El lado oscuro de la prevencin

Dra. Denise Najmanovich La sabidura humana ha tomado muchas formas. Los proverbios constituyen una rica y extendida fuente de conocimiento. Pero cuando se convierten en eslganes o consignas, presentan tantos riesgos como posibilidades. La pereza mental suele ocultarse detrs de ellos. En relacin con la prevencin y la educacin para la salud, estamos acostumbrados a decir que un gramo de prevencin valen ms que 10 toneladas de medicacin, o que ms vale prevenir que curar, y generalmente estamos convencidos de que hombre prevenido vale por dos. El discurso preventivo siempre ha tenido un halo de santidad (es un ejemplo paradigmtico de las mejores intenciones), combinado con una buena dosis de racionalidad (somos capaces de prever porque podemos conocer cientficamente los riesgos y planificar la forma de evitarlos). En este trabajo me propongo explorar aquello de lo que no se suele hablar: el lado oscuro de la prevencin. As como pensar sus lmites y riesgos. No est de ms aclarar que no considero que los programas preventivos sean negativos per se, pero tampoco me parece adecuado suponerlos positivos en si y pienso que se ha descuidado mucho el anlisis del significado, los alcances, los lmites e incluso los peligros de la prevencin. Para explorar estas cuestiones considerar con cierto detalle un caso que podramos llamar tpico de campaas masivas de prevencin: el de la fiebre amarilla. Lo he elegido porque rene todos los ingredientes necesarios para desplegar una metodologa multidimensional que de lugar a la complejidad que la cuestin merece. Entre elementos que he de examinar se destacan: 1. Los presupuestos cientificistas que reducen las problemticas a un conjunto de variables tcnicas, supuestamente independientes y objetivas. 1

2. Los factores culturales, sociales y polticos que atraviesan las campaas masivas de prevencin. 3. Las diversas formas de gestin social de los riesgos

Como el caso de la Fiebre Amarilla no presenta algunas de las aristas ms controvertidas en relacin a la problemtica planteada, complementar el anlisis tomando en cuenta los programas eugensicos. A muchos podr llamarles la atencin el hecho de que incluya estos casos en mi anlisis ya que no suelen considerarse entre los tpicos de prevencin, aunque como veremos, comparten los mismos supuestos. La diferencia fundamental de la eugenesia con la erradicacin de la Fiebre Amarilla radica en que muchas personas no coinciden en la definicin de lo que es un riesgo o enfermedad o problema. Es justamente la borrosidad de estos conceptos lo que quiero destacar al considerar el eugenismo negativo llevado a cabo en Dinamarca.

El caso de la Fiebre amarilla: prevencin y autoritarismo

En los aos 50 la Divisin Internacional de Salud de la Fundacin Rockefeller consideraba que el mayor xito de su labor era la victoria sobre la fiebre amarilla en el

continente sudamericano1. Segn los miembros de la fundacin el xito se deba a los

avances de la investigacin cientfica en el campo de la virologa. Sin embargo, muchos investigadores sostienen que resultados de laboratorio. La fiebre amarilla es una enfermedad transmitida por un mosquito el Aedes Aegypti. Una vez que fue claramente definida la va de transmisin de la enfermedad a finales del siglo pasado, qued claro que era necesaria una poltica de interrupcin de misma. El objetivo entonces fue disminuir la densidad de los mosquitos y evitar as que estos propagasen el 2 el control social ha sido tan o ms importante que los

vector infeccioso. Aqu salimos raudamente del laboratorio y entramos de lleno en la arena social. Adems, es interesante tener en cuenta que la necesidad de combatir la Fiebre Amarilla tiene una correlacin directa con el hecho de que era considerada un obstculo para la colonizacin. La Fiebre Amarilla se propagaba de forma epidmica y afectaba a todas las clases sociales incluidos los extranjeros. La diarrea infantil o el tifus, en cambio, afectan endmicamente a las poblaciones autctonas, sobre todo a los sectores de bajos recursos, y no resultaron ser blancos de las campaas de prevencin de la misma trascendencia que la mencionada. Esto nos muestra el sesgo particular que toman las campaas de prevencin en funcin de consideraciones socio-polticas. Las

consideraciones puramente tcnicas respecto a la enfermedad estn siempre ligadas a otras de carcter econmico, poltico, tico, cultural y pragmtico, formando un complejo multidimensional que debe ser tenido en cuenta en su articulacin y dinmica. La campaa de erradicacin del mosquito comenz en 1930 y se bas en el planteo de que los habitantes de las localidades infectadas eran los responsables de la eliminacin de las larvas de los mosquitos y que los inspectores del Servicio de Fiebre Amarilla seran los encargados de vigilarlos. El Servicio tena derecho a examinar todas las casas, incluidos los dormitorios, cuartos de bao y retretes. Tambin podan reglamentar mltiples detalles de la vida cotidiana de los habitantes, llegando a constituirse en una verdadera polica sanitaria, con derecho de castigar a quienes no los obedecieran incluso con penas de reclusin -. Esto nos muestra hasta qu punto una poltica de prevencin es una cuestin delicada, en la medida en que generalmente incluye el derecho del estado de inmiscuirse en las decisiones personales, formas de vida y hbitos de todos nosotros. A tal punto que suelen arrasarse profundas creencias y valores culturales de un pueblo o sector. En el caso que estamos considerando, los inspectores estaban autorizados a realizar una viscerectoma cuando alguien mora de una fiebre sospechosa, an 3

sabiendo perfectamente que esto era considerado una profanacin por parte de los familiares. La experiencia de casi un siglo en mltiples campaas de prevencin con objetivos diversos ha mostrado que un altsimo porcentaje de las mismas se ha desarrollado desde un punto de vista supuestamente asptico que en la prctica quiere decir desde los valores del hombre (adulto de gnero masculino) blanco e ilustrado, de las metrpolis centrales -, pasando por encima de creencias, practicas culturales, valores y estilos de vida de otros pueblos, grupos sociales o culturales. La poltica sanitaria de erradicacin de la fiebre amarilla en Brasil, impulsada por la Fundacin Rockefeller, se estructur desde un modelo policial que arras con los

derechos de las minoras. Los resultados para los promotores no pudieron ser ms halageos al menos en relacin a sus estrechos intereses -: hacia finales de 1933 el xito en la erradicacin del mosquito haba superado las previsiones ms optimistas. A partir de la dcada del 40 comenz a extenderse el exitoso modelo preventivo al resto de Amrica, con los mismos resultados. El mosquito casi desapareci del continente, con una sola excepcin: los Estados Unidos de Norteamrica. A qu se debi el fracaso del programa de prevencin en la mismsima sede central de los promotores de la campaa? Pues simplemente al hecho de que el pueblo norteamericano no vea con muy buenos ojos los mtodos empleados en Amrica Latina. No crean en absoluto que inspectores sanitarios tuvieran derecho a entrar en sus casas y regimentar sus vidas. Tampoco consideraban de la misma manera que los expertos de la fundacin, los riesgos asociados a las enfermedades transmitidas por el mosquito. Los xitos de la campaa en Brasil y en el resto del continente no fueron suficientes para que los norteamericanos considerasen adecuado cambiar sus valores o formas de vida. Como en el pas del norte la gestin del riesgo no est monopolizada exclusivamente por los expertos de alguna rama particular, aunque el peso de estos es enorme, y los ciudadanos tienen algo que decir y lo hacen, aunque la voz de todos ellos no tenga la 4

misma potencia decisoria, no resulta tan sencillo imponer una campaa de prevencin sin lograr un amplio consenso social. El ejemplo anterior muestra a las claras cmo an aquellas campaas cuyo objeto especfico recibe un apoyo mayoritario de la poblacin (en la medida que no parece dudosa la ventaja de la erradicacin de mosquito y por consiguiente de la Fiebre amarilla), presentan importantsimas aristas dudosas (hay que considerar por ejemplo si el objetivo buscado se consigue con las medidas adoptadas, si estas son las nicas adecuadas, las mejores, las deseables o simplemente las pagables de entre una multitud de otras posibles). Y tambin existen aristas peligrosas, ya que la erradicacin de un mal puede traer aparejado otros peores, o diferentes (segn quin y cmo realice la categorizacin), cuando no muestran aristas completamente negativas como el

avasallamiento de derechos o la violacin de profundas creencias culturales y ticas o la imposicin de prcticas sociales por va de la imposicin (necesariamente violenta an desde la legalidad). En el prximo caso tratar las polticas eugensicas considerndolas parte de una concepcin preventiva, ya que se conciben a partir de la suposicin de que se estn evitando males (en el campo de la salud fsica o mental y en el del comportamiento individual y social). El objetivo de este nuevo apartado es destacar la peligrosidad de las creencias que suponen males o bienes absolutos y mostrar algunas de las mil caras del racismo y la discriminacin que se escondieron detrs de la nocin de prevencin para excluir, apartar, limitar los derechos, o directamente eliminar a los diferentes. Veremos tambin cmo la opinin de los expertos llev caudalosas aguas al molino de la discriminacin y la exclusin, bajo el discurso buenoide de las mejoras sociales o culturales.

La eugenesia: una poltica de prevencin de la degeneracin social?

Para los daneses el eugenismo era un conjunto de medidas

mediante las cuales se

trataba de mejorar las cualidades de la poblacin danesa 2. Esta poltica que se ha

definido como eugenismo negativo pues no trata de mejorar la raza sino de eliminar lo que consideraban como degeneraciones sociales. Las medidas implementadas fueron: la castracin, la esterilizacin y el aislamiento. Todas ellas instrumentadas y planificadas desde el Estado, legitimadas por la Ley y avaladas y promovidas por las sociedades mdicas y cientficas. Quines deban ser los beneficiarios ( o deberamos decir ms bien las vctimas?) de estos programas preventivos. Segn Christian Keller, uno de los principales artfices del eugenismo y propietario de los Institutos Keller para enfermos mentales, el programa se diriga a los hombres violentos y agresivos, susceptibles de

castracin, y las mujeres de sexualidad desbordante para las que se preconizaba la esterilizacin3.
En 1922 se aprob la primera ley danesa con connotaciones eugensicas. Los cambios polticos que poco despus llevaron al poder a los socialdemcratas no hicieron ms que profundizar estas concepciones, englobndolas dentro de la poltica global de reforma social de ese partido, que consideraba que el ser humano no tiene derecho a transmitir

sus defectos a sus descendientes ni perpetuar o multiplicar la desgracia 4. Los

razonamientos econmicos no estaban ausentes de estos debates tcnicos: la esterilizacin de los enfermos ahorrara ingentes sumas al estado (a muy pocos polticos se les ocurrira discutir las bondades del ahorro). La mayora de los propulsores de las medidas eugensicas, ya sean conservadores o socialdemcratas, consideraban que esta era una cuestin de expertos y que por lo tanto no deba llevarse a la discusin pblica general. 6

Siguiendo estos lineamientos se llevaron a cabo 8627 esterilizaciones entre 1930 y 1956. En la lista de aquellos a quienes se aplicara estas medidas estaban los esquizofrnicos, los epilpticos, los enfermos de Corea de Huntington, los alcohlicos y aquellos que tuvieran comportamientos criminales (me atrevo a suponer que fueron sumamente liberales en la aplicacin de la esterilizacin a los alcohlicos pues de otro modo deberan haber esterilizado a ms de la mitad de la poblacin de ese pas). Como podemos ver otro de los peligros que yacen en el lado oscuro de la prevencin est en qu definir es lo que consideramos un riesgo, y cmo nos parece adecuado evitarlo. Desde luego que la categora de riesgo es borrosa, tiene lmites difusos, est definida culturalmente y lograr un amplio consenso social al respecto no resulta simple, ni lineal, an en aquellos donde la percepcin de peligro es muy amplia(como vimos con la Fiebre Amarilla). La experiencia eugenista danesa nos muestra los peligros y las dificultades implcitas en la definicin de riesgos, enfermedades o problemas que una sociedad desea prevenir. El hecho de que se trate de una de las sociedades ms democrticos y que no perseguan un objetivo directamente racista, sino lo que ellos consideraban una mejora social, nos muestra cun insidiosas y sutiles pueden ser las formas en que la discriminacin se cuela detrs de las mejores intenciones preventivas. Para finalizar con este ejemplo, presentar la figura de Tage Kemp, mdico y bilogo que march a estudiar gentica con una beca de la Fundacin Rockefeller (otro smbolo de la casualidad permanente?), pasando por los principales pases de Europa incluido Alemania (luego de la guerra ayudar a reintegrarse a la comunidad cientfica a von Verschuer y Lenz, dos de los lderes de los programas eugensicos nazis). Kemp difera en algunos puntos con los alemanes, en particular l era partidario del eugenismo negativo, es decir de impedir la reproduccin de la degeneracin (la prostitucin segn Kemp tena fuertes componentes hereditarios), en cambio los nazis sostenan un eugenismo positivo propiciando una reproduccin diferencial a favor de la 7

raza aria puesto que consideraban que esto tendera a mejorar la especie. La delgada lnea que separa el eugenismo positivo del negativo fue cruzada muchas veces en ambos sentidos y mantuvo unidos a todos los expertos convencidos de las teoras de la herencia de la degeneracin (cuyo rango era caprichosamente variable), y de la necesidad de prevenirla. Estos ejemplos deberan ponernos en guardia sobre los supuestos autoritarios que convenientemente disfrazados de verdades cientficas se infiltran en muchos de los discursos preventivos. Ni siquiera el descubrimiento de las atrocidades nazis, llev a cuestionar las medidas eugensicas danesas, aunque la palabra eugenismo fue sustituida por la de higiene gentica (la limpieza ante todo). Recin en 1967 desaparecern la esterilizacin y la castracin obligatoria de las leyes y programas preventivos de una de las sociedades ms democrticas del mundo.

Es saludable una tirana de los expertos?

Uno de los mayores peligros de la mirada buenoide sobre la prevencin estriba en la consideracin unilateral tanto del riego como de la bondad. Desde una tica de aceptacin de la diversidad y la legitimidad del otro, es fundamental extremar la sutileza en los anlisis de la complejidad implicados en cada una de las campaas de prevencin antes de derramar nuestras mejores intenciones sobre la sociedad. Para ello es fundamental entender que en ningn caso son exclusivamente los tcnicos o expertos los que deben tener la palabra...ni el poder de decisin. La democratizacin de la sociedad hoy pasa por asumir colectivamente las responsabilidades que nos competen como ciudadanos de un mundo globalizado, altamente interconectado y atravesado por 8

una tecnologa de gran poder, as como asimtrico en acceso y disfrute, en capacidad de opcin y de proposicin. Es por ello que abrir las puertas a la discusin en todas las reas es una tarea clave de fin de siglo. Claude Gilbert ha sealado que el grado de proteccin frente al riesgo es proporcional a

la capacidad de suscitar inters y de movilizar actores diversificados 5.

Para finalizar, quisiera compartir una ancdota reciente que me ocurri en una Jornada de Prevencin de la Drogadiccin. Los debates haban tenido un fuerte contenido pluralista con la participacin de profesionales de diferentes reas de toda Amrica Latina y se haba generado un anlisis multidimensional muy sutil que intentaba tener en cuenta diversas aristas de la problemtica, consideraba explcitamente la imposibilidad de definiciones absolutas y reconoca el derecho de las personas a su propia idiosincrasia y de las culturas a la diversidad. En un determinado momento del debate, un mdico tomo la palabra para decir que estaba harto de tanta complejidad, que lo que l tena claro era que La droga era mala. En ese momento record otro viejo proverbio que reza as: La salud es demasiado importante para dejrsela a los mdicos. Y pens acaso los medicamentos no son drogas? no lo son el alcohol y muchas otras sustancias de circulacin y consumo legal? la nocividad est en la sustancia, en la cantidad, en el estilo de consumo o en unas combinaciones variables de todas? Y adems, debemos olvidar los estudios que sostienen que las campaas de prevencin de la drogadiccin o el alcoholismo han estimulado el consumo? La simplicidad y las mejores intenciones no alcanzan para pensar polticas preventivas, ni para controlarlas. Los expertos pueden darnos informes tcnicos pero no deben apropiarse de nuestra vida. Es hora de avanzar hacia una gestin pluralista de los riesgos en el marco del reconocimiento de la legitimidad del otro y de la necesidad de abordar las cuestiones que nos preocupan desde un enfoque multidimensional que de lugar a la 9

complejidad. De no hacerlo la prevencin perecer trivialidades.

en un mar de eslganes y

10

Bibliografa :

11

LWY, Ilana, LOS MISIONEROS DE LA FIEBRE AMARILLA. LOS MTODOS AUTORITARIOS DE LOS EXPERTOS AMERICANOS EN BRASIL . Mundo Cientfico, Vol. 183, pag. 863-867, Barcelona, Octubre 1997.
2

DROUARD, Alain UN CASO DE EUGENISMO DEMOCRTICO. CUARENTA AOS

DE HIGIENE GENTICA EN DINAMARCA Mundo Cientfico, Vol. 170, pag. 670, Barcelona, Agosto 1996.
3

Idem anterior, pag 671. Idem anterior, pag 672. GILBERT, Claude EL SENTIDO OCULTO DE LOS RIESGOS COLECTIVOS , Mundo

Cientfico, Vol. 190, Barcelona, Mayo de 1988.