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O R G AN I ZAC I O N M U N D IAL D E L A SALU D
GUIS
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
Organizacin Mundial de la Salud
GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS Organizacin Mundial de la Salud. Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 1.Enfermedades sexualmente transmisibles - diagnstico 2 Enfermedades sexualmente transmisibles terapia 3.Agentes antiinfecciosos 4.Pautas prcticas I.Consulta sobre Cmo Mejorar el Tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual (2001 : Ginebra, Suiza) II.Ttulo. ISBN 92 4 354626 0 (Clasificacin NLM:WC 142.)
Organizacin Mundial de la Salud 2005 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La OMS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin. Printed in
CONTENIDO
PREFACIO 1. INTRODUCCIN
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Antecedentes Fundamentos de las recomendaciones estandarizadas de tratamiento Manejo de casos Manejo sindrmico Factores de riesgo para la cervicitis asociada a ITS Seleccin de medicamentos vii
1
1 2 2 3 4 5
iii
CONTENIDO
2. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

2.1. 2.2. Descarga uretral Descarga uretral persistente o recurrente lceras genitales lceras genitales e infeccin por VIH Bubn inguinal 2.3. 2.4. Inamacin escrotal Flujo vaginal Infeccin cervical Infeccin vaginal 2.5. 2.6. Dolor abdominal bajo Conjuntivitis neonatal
6
6 9 11 11 16 18 21 22 23 27 31
3.
3.1
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

Infecciones gonoccicas Infeccin anogenital no complicada Infeccin gonoccica diseminada Oftalma gonoccica
33
33 33 34 34 36 36 37 37 38
3.2
Infecciones por Chlamydia trachomatis (a excepcin del linfogranuloma venreo) Infeccin anogenital no complicada Infeccin por clamidia durante la gestacin Conjuntivitis neonatal por clamidia Neumona infantil
3.3 3.4
Linfogranuloma venreo Slis Resumen de la presentacin clnica Slis e infeccin por VIH Slis en el embarazo Slis congnita Slis temprana Slis tarda latente Neuroslis Slis congnita
38 39 39 41 41 42 43 43 44 46 46 47 48 48 49 49 51 53 53 53 54 54 56 56 57 58 58 58 59 59 60 62
iv
3.5 3.6 3.7
Chancroide Granuloma inguinal (donovanosis) Infecciones por herpes genital Herpes en el embarazo Herpes y coinfeccin por VIH Tratamiento supresivo
CONTENIDO
3.8
Verrugas genitales (condilomas) Verrugas vaginales Verrugas cervicales Verrugas uretrales y en el meato uretral
3.9 3.10
Infecciones por Trichomonas vaginalis Trichomoniasis en el embarazo Vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana en el embarazo Vaginosis bacteriana y procedimientos quirrgicos
3.11
Candidiasis Candidiasis vulvovaginal Candidiasis vulvovaginal en el embarazo Candidiasis vulvovaginal e infeccin por VIH Balanopostitis
3.12 3.13
Escabiosis (sarna) Pediculosis pbica
4. CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

4.1 Eleccin del rgimen antimicrobiano Ecacia Seguridad Costo Cumplimiento y aceptabilidad Disponibilidad Infecciones concomitantes Riesgo de reduccin de la ecacia de los frmacos para otras indicaciones
63
63 63 64 64 65 65 65 66
4.2
Comentarios sobre frmacos individuales Cefalosporinas Macrlidos Sulfonamidas Quinolonas Tetraciclinas
66 66 67 68 69 70 70 71
4.3 4.4
Resistencia antimicrobiana de la N. gonorrhoeae Resistencia antimicrobiana de la H. ducreyi
5. CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

5.1 5.2 Paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica para la prevencin y el control de las ITS Manejo integral de casos de ITS Identicacin del sndrome Tratamiento antimicrobiano del sndrome Educacin del paciente Suministro de condones Consejera Noticacin y tratamiento de las parejas sexuales 5.3 Acceso a los servicios
73
73 73 74 75 75 75 76 77 79
v
CONTENIDO
6. NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

6.1 Evaluacin para la deteccin de infecciones de transmisin sexual Examen inicial Examen a las 12 semanas de la agresin Tratamiento presuntivo Susceptibilidad y presentacin clnica de las ITS en nios y adolescentes Infecciones cervicales Sndrome de lcera genital Verrugas anogenitales Infeccin vaginal
81
82 83 84 84 84 85 86 86 76
APNDICE 1. LISTA DE PARTICIPANTES, MAYO DE 1999 APNDICE 2. LISTA DE PARTICIPANTES, NOVIEMBRE DE 2001 COMENTARIOS SOBRE LA TERMINOLOGA
87 89
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el reemplazo del trmino enfermedad de transmisin sexual (ETS) por infeccin de transmisin sexual (ITS). En 1999 se adopt el trmino infeccin de transmisin sexual, puesto que tambin incluye a las infecciones asintomticas. Adems, un gran nmero de publicaciones y sociedades cientcas lo adoptaron. Las infecciones del tracto reproductivo se clasican en tres grupos principales de infecciones, especcamente en mujeres y ocasionalmente en hombres. Estos grupos comprenden infecciones endgenas del tracto genital femenino (por ejemplo, candidiasis y vaginosis bacteriana), infecciones iatrognicas que pueden contraerse mediante prcticas culturales, personales y mdicas sin esterilizacin, y algunas ITS tradicionales. Dado que las infecciones endgenas no se transmiten principalmente por va sexual, es posible que las acciones clnicas y de salud pblica recomendadas para las ITS no sean relevantes. Dadas las condiciones actuales en cuanto al conocimiento y la comprensin de estas infecciones que no se transmiten por va sexual, el tratamiento de las parejas no se recomienda como prctica de salud pblica de rutina. El apoyo y la educacin del paciente son fundamentales teniendo en cuenta la naturaleza de estas infecciones.
PREFACIO
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) se encuentran entre las principales causas de enfermedad del mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran repercusin en muchos pases. La aparicin y la diseminacin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han tenido un impacto significativo sobre el manejo y control de las ITS. Simultneamente, ha aumentado la resistencia de varios agentes patgenos transmitidos sexualmente a los agentes antimicrobianos, agravando los problemas teraputicos. En 1991, la OMS public las recomendaciones para el manejo integral de los pacientes con ITS dentro del contexto ms amplio de los programas de control, prevencin y atencin de las ITS y la infeccin por VIH. En mayo de 1999, la OMS celebr la Reunin del Grupo consultivo sobre el Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual (Advisory Group Meeting on Sexually Transmitted Diseases) para revisar y actualizar las recomendaciones sobre el tratamiento en funcin de los hallazgos ms recientes (consulte el Apndice 1). En Ginebra, en noviembre de 2001, la OMS llev a cabo una consulta a especialistas sobre cmo mejorar el manejo de las ITS (consulte el Apndice 2). La reunin se centr en los sndromes de lcera genital y flujo vaginal. Se escogi el tema del sndrome de lcera genital porque se observa un incremento del virus herpes simplex tipo 2 (VHS2) como causa principal de las lceras genitales en pases en vas de desarrollo, y, en segundo lugar, se escogi el tema del flujo vaginal por su carcter complejo y polmico como punto de partida para el manejo de las infecciones cervicales por gonococo y clamidia. Las recomendaciones que surgieron de esta consulta sirvieron de base para las revisiones que se incluyen en esta publicacin y que comprenden las dos reas del manejo sindrmico de la lcera genital y el flujo vaginal.
vii
PREFACIO
1. INTRODUCCIN
1.1 ANTECEDENTES Las infecciones de transmisin sexual (ITS) continan siendo un problema de salud pblica de gran importancia en la mayora de los pases del mundo. Se considera que la incidencia de las ITS agudas es alta en muchos pases. Las fallas en el diagnstico y el tratamiento de las ITS en estadios tempranos pueden ocasionar graves complicaciones y secuelas, entre las que se incluyen la infertilidad, la prdida fetal, el embarazo ectpico, el cncer anogenital y la muerte prematura, as como infecciones en recin nacidos y lactantes. Los costos de la atencin de una ITS, tanto a nivel individual como nacional, pueden ser considerables. Con la aparicin del VIH y del SIDA, el control de las ITS comenz a atraer ms atencin. Existe una fuerte correlacin entre la diseminacin de las ITS convencionales y la transmisin del VIH, y se ha demostrado que tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de transmisin sexual del VIH. La aparicin y diseminacin de la infeccin por VIH y SIDA tambin han complicado el manejo y control de otras ITS. Por ejemplo, el tratamiento del chancroide es cada vez ms difcil en zonas de alta prevalencia de infeccin por VIH debido a la inmunosupresin relacionada con el VIH. La resistencia antimicrobiana de varios agentes patgenos transmitidos sexualmente est aumentando, por lo que algunos tratamientos no son eficaces. Aunque se dispone de nuevos agentes como las cefalosporinas de tercera generacin y las fluoroquinolonas, para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes, su costo contina siendo elevado. Sin embargo, el alto costo inicial debe compararse con los costos de un tratamiento inadecuado, incluidas las complicaciones, la recidiva y la continuacin de la transmisin.
INTRODUCCIN
1.2 FUNDAMENTOS DE LAS RECOMENDACIONES ESTANDARIZADAS DE TRATAMIENTO El manejo efectivo de las ITS es la base para su control, ya que previene el desarrollo de complicaciones y secuelas, reduce la diseminacin de las infecciones en la comunidad y brinda una oportunidad nica para educar a la poblacin sobre la prevencin del VIH. Por lo tanto, el tratamiento apropiado de las ITS en el primer contacto entre los pacientes y los prestadores de salud es una importante medida de salud pblica. En el caso de pacientes adolescentes1, existe la posibilidad de ejercer una influencia sobre los futuros comportamientos sexuales y las conductas tendientes a la bsqueda de un tratamiento durante un estadio crtico del desarrollo. Se recomienda totalmente que los pases establezcan y utilicen protocolos nacionales de tratamiento estandarizados para las ITS. De esta manera, estos protocolos podran asegurar que todos los pacientes recibieran tratamiento adecuado en los distintos niveles de los servicios de salud. Adems, los protocolos pueden facilitar la capacitacin y supervisin de los prestadores de salud y contribuir a la reduccin del riesgo de desarrollo de resistencia a los agentes antimicrobianos. Por ltimo, una lista estandarizada de agentes antimicrobianos puede facilitar la obtencin de frmacos. Se prev que las recomendaciones contenidas en este documento ayudarn a los pases a desarrollar protocolos estandarizados adaptados a perfiles epidemiolgicos locales y de sensibilidad antimicrobiana. Se recomienda que las guas nacionales para el manejo efectivo de las ITS se desarrollen en forma conjunta con los expertos locales en salud pblica y en ITS. 1.3 MANEJO DE CASOS El manejo de casos de ITS consiste en la atencin de una persona que presenta un sndrome asociado a una ITS o una prueba positiva para una o ms ITS. El manejo de casos incluye: anamnesis, examen fsico, diagnstico correcto, tratamiento temprano y efectivo, consejera sobre comportamientos sexuales, campaa de promocin y suministro de condones, notificacin y tratamiento de la pareja, informe de casos y seguimiento clnico cuando corresponda. Por lo tanto, el manejo efectivo de casos comprende el tratamiento antimicrobiano para obtener la curacin y reducir la
1 La OMS dene a los adolescentes como personas de entre 10 y 19 aos de edad, y a la juventud, como al grupo comprendido entre los 15 y los 24
INTRODUCCIN
aos de edad. La categora gente joven es una combinacin de estos dos grupos superpuestos que comprende el rango de edad de entre los 10 y los 24 aos (A picture of health? A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1995 [WHO/FHE/ADH/95.4]).
infectividad, as como el cuidado y la atencin integral de la salud reproductiva del paciente. 1.4 MANEJO SINDRMICO El diagnstico etiolgico de las ITS constituye un problema para los prestadores de salud en distintos lugares. Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta los costos y reduce el acceso al tratamiento. Adems, la sensibilidad y especificidad de las pruebas comercialmente disponibles pueden variar en forma significativa, lo cual afecta de manera negativa la confiabilidad de las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnstico de las ITS. En las instituciones en que se disponga de un laboratorio, ste debe estar a cargo de personal con la capacitacin y experiencia adecuadas para realizar procedimientos de gran complejidad tcnica; asimismo, es obligatoria la implementacin del control de calidad externo. Muchos establecimientos de salud de los pases en vas de desarrollo carecen del equipamiento y personal capacitado para el diagnstico etiolgico de las ITS. Para superar este problema, en muchos pases en va de desarrollo se ha establecido y estimulado el manejo sindrmico para el tratamiento de los pacientes con ITS. El manejo sindrmico se basa en la identificacin de grupos uniformes de sntomas y signos fcilmente reconocibles (sndromes) y la administracin del tratamiento que aborde a la mayora de los microorganismos, o a los ms peligrosos, responsables del desarrollo de este sndrome. La OMS ha diseado una herramienta simplificada (un diagrama de flujo o algoritmo) como gua para los prestadores de salud en la implementacin del manejo sindrmico de las ITS. El manejo sindrmico de la descarga uretral en hombres, y de las lceras genitales en hombres y mujeres, ha demostrado ser vlido y factible. El resultado ha sido el tratamiento adecuado de un gran nmero de personas infectadas; y adems es econmico, simple y muy eficaz en relacin con el costo. Sin embargo, informacin reciente indica que, en los pases en vas de desarrollo, el virus del herpes simplex tipo 2 (VHS2) se est convirtiendo rpidamente en la causa ms frecuente de sndrome de lcera genital (SUG), lo que podra afectar negativamente el resultado del tratamiento del SUG, si no se administra un tratamiento antiviral adecuado. La herramienta genrica y simplificada de la OMS incluye diagramas de flujo para las mujeres con sntomas de flujo vaginal y dolor abdominal bajo. Si bien los diagramas de flujo para el dolor abdominal son bastante satisfactorios, existen limitaciones en los diagramas para el flujo vaginal, especficamente en el tratamiento de las infecciones cervicales (gonoccica y por clamidia). Como regla general, pero especialmente en
INTRODUCCIN
lugares de baja prevalencia y en las adolescentes, la principal causa de flujo vaginal es la vaginitis endgena y no una ITS. Han fracasado todos los intentos de aumentar la sensibilidad y especificidad del diagrama de flujo vaginal para el diagnstico de la infeccin cervical, mediante la introduccin de una evaluacin de riesgo especfica a la situacin. Algunas de las preguntas para la evaluacin del riesgo sobre la base de factores demogrficos, como la edad y el estado civil, tienden a incluir un nmero excesivo de adolescentes en el grupo de riesgo de infeccin cervical. Por lo tanto, es necesario identificar a los principales factores de riesgo asociados a las ITS en adolescentes de la poblacin local y adaptar consecuentemente la evaluacin de riesgo. Sera preferible, especialmente en el caso de los adolescentes, que los factores de riesgo se basaran en los patrones de comportamiento sexual. Para obtener ms informacin sobre las recomendaciones para el tratamiento mediante un abordaje sindrmico, consulte la seccin 2. 1.5 FACTORES DE RIESGO PARA LA CERVICITIS ASOCIADA A ITS Los diagramas de flujo que se utilizan actualmente para el tratamiento de la infeccin cervical, mencionados en la seccin 1.4, distan, por lo tanto, de ser ideales. Inicialmente, se consideraba que el signo de flujo vaginal era un indicador de infeccin vaginal y cervical. Sin embargo, ahora es evidente que, aunque el flujo vaginal indica la presencia de infeccin vaginal, no es suficiente para predecir una infeccin cervical (gonoccica o por clamidia), especialmente en las adolescentes. Aparentemente, algunos signos clnicos estn asociados ms frecuentemente con la presencia de infeccin cervical. En las publicaciones, se descubri que las observaciones clnicas frecuentemente asociadas con la infeccin cervical son la presencia de mucopus cervical, erosiones, friabilidad y sangrado cervicales entre los ciclos menstruales y durante las relaciones sexuales. Tambin se han asociado diversos factores de riesgo demogrficos y conductuales con la infeccin cervical. Entre los factores predictivos de infeccin cervical encontrados en algunos lugares se incluyen: 21 aos o menos (25 en algunos lugares); estado civil soltero/a; ms de una pareja sexual en los ltimos tres meses; una nueva pareja en los ltimos tres meses; pareja actual que padece una ITS; pareja que recin ha comenzado a utilizar condones. Sin embargo, dichos factores de riesgo suelen ser especficos del grupo poblacional para el cual han sido identificados y validados, y no pueden extrapolarse fcilmente a otras poblaciones o a otros lugares. La mayora de los investigadores concuerda con que es importante obtener ms de un factor de riesgo demogrfico en cada paciente especfico.
INTRODUCCIN
La incorporacin de estos signos y de la evaluacin de riesgo al diagrama de flujo para el flujo vaginal aumenta su especificidad y, en consecuencia, su valor predictivo positivo; ste, sin embargo, permanece bajo cuando el diagrama de flujo se aplica a poblaciones con tasas de infeccin relativamente bajas. 1.6 SELECCIN DE MEDICAMENTOS La resistencia antimicrobiana de varios agentes patgenos sexualmente transmitidos est aumentando en muchas regiones del mundo, por lo que en algunos tratamientos de bajo costo se ha reducido la eficacia. Las recomendaciones de que se utilicen frmacos ms efectivos suelen ser motivo de preocupacin en cuanto al costo y al posible uso inadecuado. La poltica de suministro de medicamentos en dos niveles, con medicamentos menos efectivos al primer nivel de atencin y medicamentos ms efectivos, y generalmente ms costosos, nicamente al nivel de referencia, puede originar una tasa inaceptable de fracasos del tratamiento, complicaciones y referencias, y deteriorar la confianza en los servicios de salud. No se recomienda este abordaje. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de las ITS en todos los establecimientos de salud deben tener una eficacia de al menos un 95%. En el recuadro que aparece a continuacin se enumeran los criterios para la seleccin de medicamentos.
Criterios de seleccin de medicamentos para el tratamiento de las ITS Los medicamentos seleccionados para el tratamiento de una ITS deben cumplir con los siguientes criterios: I alta ecacia (de al menos un 95%) I bajo costo I tolerancia y toxicidad aceptables I poca probabilidad o probable retraso para el desarrollo de resistencia de los microorganismos I dosis nica I administracin oral I sin contraindicaciones para gestantes o mujeres que dan de lactar. Los medicamentos adecuados se deben incluir en la lista o petitorio nacional de medicamentos esenciales bsicos y, al elegir un medicamento, se deben tener en cuenta las habilidades y la experiencia del personal de salud.
INTRODUCCIN
2. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

En esta seccin se analiza el tratamiento de los sndromes clnicos ms frecuentes causados por agentes transmitidos sexualmente. Se presentan adems diagramas de flujo para el manejo de cada sndrome.
6
En todas estas enfermedades (a excepcin de la vaginitis), tambin se debe examinar a la o las parejas sexuales de los pacientes para la deteccin de una posible ITS, en cuyo caso se instaurar el tratamiento inmediato para la o las mismas enfermedades que la del paciente ndice. El xito del tratamiento de las ITS exige que los miembros del personal de salud traten a pacientes con respeto, dejando de lado todo juicio de valor. El examen clnico debe realizarse en un ambiente adecuado, donde se garantice la privacidad y confidencialidad. Al tratar con adolescentes, el prestador de salud debe ser capaz de tranquilizarlos, tener experiencia y conocimiento acerca de los cambios anatmicos y fisiolgicos que se asocian con las diferentes etapas del desarrollo, por ejemplo, la menarquia en las nias y las poluciones nocturnas en los varones. En ciertas situaciones, ser necesario capacitar a los prestadores de salud con el objeto de que superen sus propias susceptibilidades y puedan tratar temas relativos a la sexualidad y las ITS de manera abierta y constructiva. 2.1 DESCARGA URETRAL Los pacientes de sexo masculino que consultan por descarga uretral o disuria deben ser examinados para evidenciar descarga. En caso de no observar secrecin, se debe masajear suavemente la uretra desde la parte ventral del pene en direccin al meato. Si se dispone de un microscopio, es probable que el anlisis del frotis uretral manifieste un aumento en el nmero de leucocitos polimorfonucleares y que la tincin de Gram demuestre presencia de gonococos. En el hombre, el hallazgo de ms de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo de alta potencia (1000 x) indica uretritis. La Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) son los principales patgenos que causan descarga uretral. En el abordaje sindrmico de un paciente con descarga uretral, el tratamiento debe proporcionar cobertura adecuada de estos dos microorganismos. En las instituciones en las que se dispone de un laboratorio
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS
confiable, es posible identificar a cada uno de estos microorganismos e instituir el tratamiento especfico.
Tratamiento sindrmico recomendado
I
tratamiento para gonorrea no complicada (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.1)
MS
tratamiento para clamidia (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)

7
Nota
I
Debe recomendarse a los pacientes que realicen una nueva consulta si los sntomas persisten a los 7 das de haber iniciado el tratamiento.
RESUMEN Descarga uretral
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2

Opciones de tratamiento para gonorrea Ciprooxacina Ceftriaxona Cexima Espectinomicina Alternativas Amoxicilina Eritromicina (en caso de que la Tetraciclina est contraindicada) Ooxacina Tetraciclina Nota
I
Opciones de tratamiento para clamidiasis Doxiciclina Azitromicina
La OMS recomienda el uso de tratamientos con una nica dosis cuando sea posible.
FIGURA 1. DESCARGA URETRAL
El paciente consulta por descarga uretral o disuria
Realice la anamnesis y analice la secrecin uretral si es necesario
Se confirm la secrecin?
NO
Alguna otra enfermedad genital? SI
NO
I I I
SI
TRATAMIENTO PARA LA INFECCIN GONOCCICA Y CHLAMYDIA TRACHOMATIS

I I I I
Usar el diagrama de flujo adecuado
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias. Si los sntomas persisten vuelva a evaluar
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Controle y trate a la pareja Ofrezca consejera y pruebas para VIH sidispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 das si los sntomas persisten
DESCARGA URETRAL RECURRENTE O PERSISTENTE Es probable que la persistencia o recurrencia de los sntomas de uretritis se deba a la farmacoresistencia, al no cumplimiento por parte del paciente o a la reinfeccin. En algunos casos puede haber infeccin por Trichomonas vaginalis (T. vaginalis). En algunas regiones, la nueva evidencia sugiere una alta prevalencia de T. vaginalis en hombres con descarga uretral. Si despus del tratamiento adecuado para gonorrea y clamidia los sntomas persisten o recurren en el paciente ndice y la o las parejas, se debe instaurar el tratamiento para T. vaginalis si el perfil epidemiolgico local as lo indica. En caso de que los sntomas persistan durante el seguimiento, el paciente deber ser derivado. Para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.9.
FIGURA 2. DESCARGA URETRAL PERSISTENTE / RECURRENTE EN HOMBRES
El paciente consulta por disuria o descarga uretral persistente / recurrente
10
Realice la anamnesis y analice la secrecin uretral si es necesario I Eduque y d consejera I Suministre y fomente el uso de condones I Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias
Se confirm la secrecin?
NO
NO
SI
Use el diagrama de flujo adecuado La anamnesis confirma reinfeccin o mal cumplimiento? NO
SI
Repita el tratamiento para la descarga uretral
TRATAMIENTO PARA TRICHOMONAS

I Eduque y d consejera I Suministre y fomente el uso de condones I Controle y trate a la pareja I Solicite al paciente que regrese en 7 das si los sntomas persisten I Eduque y d consejera I Suministre y fomente el uso de condones I Ofrezca consejera y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias
Mejor?
SI
NO
Derive al paciente
Nota. Este diagrama de ujo asume que el paciente ha recibido y cumplido con el tratamiento efectivo para gonorrea y clamidia antes de la consulta.
2.2 LCERAS GENITALES La prevalencia relativa de los agentes causantes de SUG vara considerablemente en distintos lugares del mundo y puede cambiar en forma significativa con el transcurso del tiempo. El diagnstico clnico diferencial de las lceras genitales es inexacto, especialmente en aquellos lugares donde es comn encontrar diferentes etiologas. La presencia de una infeccin por VIH tambin puede alterar las manifestaciones clnicas y los patrones de SUG. Despus de confirmar mediante examen la presencia de ulceracin genital, se debe instaurar el tratamiento adecuado segn las etiologas y los patrones de sensibilidad antimicrobiana locales. Por ejemplo, en las zonas donde la sfilis y el chancroide son prevalentes en el momento de la primera consulta, los pacientes con lceras genitales deben recibir un tratamiento que aborde ambas patologas para asegurar el tratamiento adecuado en caso de prdida durante el seguimiento. Por la misma razn, en las regiones donde el granuloma inguinal o linfogranuloma venreo son prevalentes, se debe incluir un tratamiento para una o ambas patologas. Los ltimos informes publicados sobre regiones de frica, Asia y Amrica Latina indican que el SUG es, con mucha frecuencia, el resultado de infecciones por VHS2. Este hecho puede afectar la eficacia del manejo sindrmico del SUG si no se tiene en cuenta el tratamiento antiviral especfico para VHS2. En zonas de alta prevalencia de VIH / SIDA, la presentacin clnica de estas lceras por VHS2 no coincide con las descripciones clsicas. El diagrama de flujo del SUG que se presenta en esta seccin propone, cuando corresponda, un tratamiento especfico para VHS2. En la primera visita, el diagnstico diferencial mediante pruebas de laboratorio raramente resulta til, dado que las infecciones mixtas son frecuentes. En zonas de alta prevalencia de sfilis, es posible que una prueba serolgica reactiva slo sea el reflejo de una infeccin previa y que, por lo tanto, d lugar a una interpretacin incorrecta de la enfermedad actual del paciente, mientras que una prueba negativa no excluye necesariamente una lcera de sfilis primaria, ya que pueden transcurrir entre 2 y 3 semanas hasta que se manifieste la seroreactividad. LCERAS GENITALES E INFECCIN POR VIH Son muchos los informes anecdticos publicados que sugieren que la historia natural de la sfilis puede estar alterada como resultado de la infeccin concomitante por VIH. Algunos informes han destacado presentaciones atpicas de lesiones de sfilis primaria y
11
secundaria. Otros advierten un incremento en las tasas de fracaso al tratamiento en pacientes con sfilis temprana tratados con una dosis nica de penicilina. En el caso del chancroide, se ha reportado sobre lesiones atpicas en individuos con infeccin por VIH. Las lesiones tienden a ser ms extensas, o pueden formarse lesiones mltiples que en ocasiones estn acompaadas por manifestaciones sistmicas, como fiebre y escalofros. Algunos mdicos han observado lesiones rpidamente agresivas. Este hallazgo acenta la necesidad de un tratamiento precoz, especialmente en individuos infectados por VIH.
12
La evidencia sugiere que es probable que la infeccin por VIH aumente las tasas de fracaso al tratamiento del chancroide, especialmente cuando se administran tratamientos con dosis nica. Es necesario que se realicen ms investigaciones con el objeto de confirmar estas observaciones. En individuos inmunocomprometidos, las lesiones por herpes simplex pueden presentarse como lceras mltiples y persistentes que requieren atencin mdica, en contraposicin con las lceras y vesculas autolimitadas que se observan en individuos inmunocompetentes. Por lo tanto, en dichos casos el tratamiento antiviral es especialmente importante, ya que al administrarse con fines teraputicos o profilcticos puede dar alivio al paciente. Adems, el paciente debe recibir una educacin adecuada que le permita comprender la naturaleza y el objetivo del tratamiento, y que evite las falsas expectativas de curacin.
Tratamiento sindrmico recomendado
I
tratamiento para sfilis (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.4)

MS UNO DE LOS SIGUIENTES
tratamiento para chancroide donde es prevalente (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.5)
O
tratamiento para granuloma inguinal donde es prevalente (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.6)
O
tratamiento del linfogranuloma venreo donde es prevalente (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.3)
O
tratamiento para la infeccin por VHS2 cuando corresponda (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.7)
RESUMEN Sndrome de lcera genital
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.3 a 3.7

Medicamentos para slis chancroide Bencilpenicilina benzatnica Alternativas Bencilpenicilina procana Ciprooxacina Eritromicina Azitromicina Ceftriaxona granuloma inguinal Azitromicina Doxiciclina linfogranuloma venreo Doxiciclina Eritromicina herpes genital Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
13
Eritromicina Tetraciclina Tetraciclina Trimetoprima /sulfametoxazol
Alergia a la penicilina y no gestante Doxiciclina Tetraciclina Nota

I
La decisin sobre el tratamiento del chancroide, granuloma inguinal o linfogranuloma venreo depender del perfil epidemiolgico local de las infecciones. Se recomienda el tratamiento especfico del herpes genital por sus beneficios clnicos para la mayora de los pacientes sintomticos. La consejera y la educacin para la salud en relacin con la naturaleza recidivante de las lesiones por herpes genital, la historia natural, la transmisin sexual, la probable transmisin perinatal de la infeccin y los mtodos disponibles para reducir la transmisin son todos parte integral del tratamiento del herpes genital (consulte la seccin 3.7).
14
Tratamiento del sndrome de lcera genital I Instaure el tratamiento para la slis y, segn el perl epidemiolgico local, el chancroide, el granuloma inguinal o el linfogranuloma venreo I Realice puncin por aspiracin de todos los ganglios uctuantes (evite las incisiones quirrgicas) I Eduque y d consejera sobre la reduccin del riesgo I Ofrezca pruebas serolgicas para slis y VIH cuando existan las instalaciones necesarias y consejera cuando se disponga del mismo Constate si la lesin no se cur por completo a los 7 das I Suministre y fomente el uso de condones
I
Tratamiento del herpes simplex I Brinde consejera sobre el cuidado bsico de la lesin (mantngala limpia y seca) I Proporcione o prescriba tratamiento antiviral especco para herpes segn la poltica local Eduque y d consejera sobre el cumplimiento, la reduccin del riesgo y la historia natural de la infeccin por VHS2 I Ofrezca pruebas serolgicas para slis y VIH cuando existan las instalaciones necesarias y consejera cuando se disponga del mismo I Suministre y fomente el uso de condones I Recomiende al paciente que regrese en 7 das si la lesin no se ha curado por completo y antes de esa fecha si empeora clinicamente, en cuyo caso deber instaurar un tratamiento para otras causas de SUG, conforme a las guas
FIGURA 3. LCERAS GENITALES
El paciente consulta por una llaga o lcera genital
Realice la anamnesis y el examen fsico

15
I I
Slo presenta vesculas?
NO
Presenta llaga o lcera?
NO
SI
SI
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias
TRATAMIENTO PARA VHS2 TRATAMIENTO PARA SFILIS SI EST INDICADO1
TRATAMIENTO PARA SFILIS Y CHANCROIDE TRATAMIENTO PARA VHS22
I I I I
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 das
Cicatriz la lcera?
NO
Mejor la lcera?
NO
Derive al paciente
SI
SI
I I I I
Eduque y d consejera sobre reduccin del riesgo Suministre y fomente el uso condones Controle y trate a la pareja Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias
Contine con el tratamiento por 7 das ms
Indicaciones para el tratamiento de la sfilis: - Serologa reagnica (RPR) positiva y - El paciente no recibi tratamiento para sfilis en los ltimos das. Instaure el tratamiento para VHS2 en los casos en que la prevalencia sea del 30% como mnimo, o adptelo a las condiciones locales.
BUBN INGUINAL
Los bubones inguinales y femorales son el aumento de tamao localizado de los ganglios linfticos inguinales, que son dolorosas y pueden ser fluctuantes. Suelen estar asociadas con el linfogranuloma venreo y el chancroide. En muchos casos de chancroide, se observa una lcera genital asociada. Las infecciones locales y sistmicas no transmitidas sexualmente (por ejemplo, las infecciones del miembro inferior o linfadenopata tuberculosa) tambin pueden causar la hinchazn de los ganglios linfticos inguinales.
16
Manejo sindrmico recomendado

I
ciprofloxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 3 das

Y
doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das

O
eritromicina, 500 mg por va oral, cuatro veces al da durante 14 das
Nota
I
En algunos casos, el tratamiento puede ser ms prolongado que el que aqu se recomienda, de 14 das. Se debe realizar una puncin aspirativa de los ganglios linfticos fluctuantes, a travs de la piel sana. La incisin y drenaje o la escisin de los ganglios linfticos pueden retardar la cicatrizacin, por lo que no se deben realizar dichos procedimientos. En los casos dudosos o cuando fracase el tratamiento, se aconseja derivar para una biopsia diagnstica.
FIGURA 4. BUBN INGUINAL
El paciente consulta por hinchazn inguinal

I I
Presenta bubn inguinal / femoral? SI
NO
NO
17
Use el diagrama de flujo apropiado
Presenta lcera/s?
SI
Use el diagrama de flujo de lceras genitales
NO
TRATAMIENTO PARA EL LINFOGRANULOMA VENREO Y EL CHANCROIDE

I I I I I I I
Si es fluctuante, realice puncin aspirativa a travs de la piel sana Instruya sobre el cumplimiento del tratamiento D consejera sobre la reduccin del riesgo Suministre y fomente el uso de condones Controle y trate a la pareja Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese para una revisacin en 7 das, y contine el tratamiento si mejor o dervelo si empeor
2.3 INFLAMACIN ESCROTAL La inflamacin del epiddimo (epididimitis) se manifiesta habitualmente por dolor e hinchazn testicular unilateral de comienzo agudo, frecuentemente acompaada de dolor con la palpacin del epiddimo y el conducto deferente, y en ocasiones con eritema y edema de la piel suprayacente. Los microorganismos transmitidos sexualmente son la causa ms frecuente de este trastorno en los hombres de hasta 35 aos de edad, en comparacin con los hombres de ms de 35 aos. Cuando la descarga uretral es concomitante con la epididimitis, el origen probablemente est relacionado con un patgeno transmitido sexualmente, generalmente N. gonorreae o C. trachomatis. Los testculos adyacentes tambin suelen estar inflamados (orquitis), lo que origina una orquiepididimitis. En hombres de mayor edad, en quienes una infeccin de transmisin sexual es poco probable, el origen puede estar relacionado con otras infecciones generales, como, por ejemplo, la infeccin por Escherichia coli, Klebsiella spp. o Pseudomonas aeruginosa. La orquitis tuberculosa, acompaada generalmente por epididimitis, es siempre secundaria a lesiones en otras localizaciones, especialmente pulmonares y seas. En la brucelosis, generalmente causada por Brucella melitensis o Brucella abortus, la orquitis suele ser clnicamente ms evidente que la epididimitis. En nios prepberes de sexo masculino, la etiologa habitual es infeccin por pseudomonas, coliformes, o por el virus de la parotiditis. La orquiepididimitis de la parotiditis se detecta, por lo general, dentro de la primera semana de la presentacin del crecimiento parotideo. Se debe tener en cuenta otras causas no infecciosas de inflamacin escrotal, como el traumatismo, la torsin testicular y los tumores. La torsin testicular, de la cual se debe tener sospecha cuando el dolor escrotal es de comienzo sbito, constituye una emergencia quirrgica de derivacin inmediata del patiente. Si no se instaura un tratamiento efectivo, la epididimitis asociada a ITS puede producir infertilidad.
Manejo sindrmico recomendado
I
18
tratamiento para la gonorrea no complicada (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.1)
MS
tratamiento para clamidia (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)
RESUMEN Inamacin escrotal

Opciones de tratamiento para gonorrea Ciprooxacina Ceftriaxona Espectinomicina Cexima Opciones de tratamiento para la clamidiasis Doxiciclina Azitromicina
19
Alternativas Amoxicilina Ooxacina Eritromicina (si est contraindicada la tetraciclina) Tetraciclina Complementos del tratamiento
Reposo en cama y uso de un soporte escrotal hasta que disminuyan la inflamacin local y la fiebre.
FIGURA 5. INFLAMACIN ESCROTAL
El paciente consulta por inflamacin / dolor escrotal

20
Se ha conrmado la inamacin / el dolor? SI
NO
I I I I
Tranquilice y eduque al paciente Administre analgsicos si es necesario Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias
Torsin o elevacin testicular, o antecedentes de traumatismo? SI
NO

I I I I I
Derive al paciente para consulta quirrgica
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Controle y trate a la pareja Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Revselo en 7 das o antes si es necesario; si empeora, dervelo
2.4 FLUJO VAGINAL La presentacin sbita de flujo vaginal anormal (en cuanto a cantidad, color y olor) frecuentemente se debe a una infeccin vaginal. En casos excepcionales, puede estar causada por cervicitis mucopurulenta asociada a una ITS. Las causas ms comunes de infeccin vaginal son T. vaginalis, C. albicans y la vaginosis bacteriana (VB). La N. gonorrhoeae y la C. trachomatis causan infeccin cervical. La deteccin clnica de una infeccin cervical es difcil debido a que en una gran cantidad de mujeres la infeccin cervical gonoccica o por clamidiasis es asintomtica. El sntoma de flujo vaginal anormal es altamente indicativo de infeccin vaginal, aunque es un mal predictor de infeccin cervical. Por lo tanto, todas las mujeres que presentan flujo vaginal deberan recibir tratamiento para trichomoniasis y vaginosis bacteriana. Entre las mujeres con flujo anormal, se podra intentar identificar a aqullas que presentan mayores probabilidades de estar infectadas por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Por lo tanto, podra ser til realizar una evaluacin del nivel de riesgo de la mujer para identificar a aquellas con mayor riesgo, especialmente cuando los factores de riesgo se adaptan a la situacin local. Dado que la microscopa exige una capacitacin especial, demanda mucho tiempo y no aporta demasiada informacin en relacin con el tiempo y los recursos necesarios, en general esta tcnica no se recomienda a nivel de la atencin primaria de la salud. Sin embargo, en aquellos lugares donde se puede realizar una tincin de Gram de manera eficiente, como una clnica de referencia, puede intentarse la identificacin de diplococos Gram negativos intracelulares o de T. vaginalis. Para tomar la decisin de instaurar el tratamiento para la infeccin cervical, es importante conocer cul es la prevalencia local de la N. gonorreae o la C. trachomatis en mujeres que presentan flujo vaginal. Cuanto mayor sea la prevalencia, mayor ser la justificacin para comenzar un tratamiento. Las mujeres con una evaluacin de riesgo positiva tienen ms posibilidades de desarrollar una infeccin cervical que aqullas con riesgo negativo. Por lo tanto, se debe ofrecer tratamiento para la cervicitis gonoccica y por clamidia a mujeres con secrecin vaginal y evaluacin de riesgo positiva. Cuando se dispone de los recursos necesarios, se debe tener en cuenta el uso de pruebas de laboratorio para tamizar a mujeres con flujo vaginal. Dicho tamizaje podra aplicarse a todas las mujeres con flujo anormal o, de manera selectiva, a aquellas con flujo anormal y evaluacin de riesgo positiva.
21
En algunos pases, los diagramas de flujo del manejo sindrmico se han utilizado como una herramienta de tamizaje para la deteccin de infeccin cervical en mujeres sin motivo de consulta por problema genital (por ejemplo, en consultas de planificacin familiar). Aunque estos diagramas pueden ayudar a detectar algunas mujeres con infecciones cervicales, es probable que conlleve el riesgo de un sobrediagnstico.
INFECCIN CERVICAL Manejo sindrmico recomendado
22
tratamiento para la gonorrea no complicada (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.1)
MS
tratamiento para clamidiasis (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)
RESUMEN Infeccin cervical

Opciones de tratamiento para gonorrea Ciprooxacina Ceftriaxona Cexima Espectinomicina Alternativas Amoxicilina Ooxacina Eritromicina (si est contraindicada la tetraciclina) Tetraciclina Nota
I
Opciones de tratamiento para la clamidiasis Doxiciclina Azitromicina
Las tetraciclinas estn contraindicadas en la gestacin.
INFECCIN VAGINAL Manejo sindrmico recomendado

I
tratamiento para T. vaginalis (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.9)

MS
tratamiento para vaginosis bacteriana (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.10)
Y, CUANDO CORRESPONDA,
tratamiento para C. albicans (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.11)

23
RESUMEN Infeccin vaginal
Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.9 a 3.11

Medicamentos para vaginosis bacteriana Metronidazol Medicamentos para T. Vaginalis Metronidazol Tinidazol Medicamentos para la candida Miconazol Clotrimazol Fluconazol Alternativas
Alternativas Clindamicina Metronidazol en gel Clindamicina crema vaginal Nota

I
Nistatina
Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol que eviten el consumo de alcohol. No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de gestacin a menos que los beneficios superen los riesgos potenciales.
FIGURA 6. FLUJO VAGINAL
La paciente consulta por flujo vaginal anormal, prurito o sensacin urente vulvar
Realice la anamnesis y el examen fsico Evale el riesgo

24
Flujo anormal o eritema vulvar?
NO
I I
NO
I
SI Use el diagrama de flujo adecuado en caso de tratamiento adicional Dolor con la palpacin abdominal baja? NO Use el diagrama de flujo para dolor abdominal bajo
SI
Existe un entorno de alta prevalencia de GC / CT1 o una evaluacin de riesgo positiva? NO
SI
TRATAMIENTO PARA LA INFECCIN GONOCCICA, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y TRICHOMONAS VAGINALIS
TRATAMIENTO PARA LA VAGINOSIS BACTERIANA Y LA RICHOMONAS VAGINALIS
Se observa edema vulvar / secrecin similar a la leche cuajada, eritema, escoriaciones?
SI
TRATAMIENTO PARA CANDIDA ALBICANS
NO
I I I
Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin especfica. 1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.
FIGURA 7. FLUJO VAGINAL: EXAMEN BIMANUAL Y CON ESPCULO, CON O SIN MICROSCOPIO
Realice la anamnesis y el examen fsico (externa, con espculo y bimanual) Evale el riesgo Realice examen microscpico en fresco de la muestra vaginal para identificar levaduras y TV (opcional)
25
Presenta dolor con la palpacin abdominal baja o con la palpacin y el movimiento del cuello uterino? NO
SI
Use el diagrama de flujo para el dolor abdominal bajo
Se observa mucopus cervical o erosiones cervicales, o alta prevalencia de GC / CT1 o evaluacin de riesgo positiva? NO
SI
TRATAMIENTO PARA LA INFECCIN GONOCCICA, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, VAGINOSIS BACTERIANA Y TRICHOMONAS VAGINALIS
TRATAMIENTO PARA LA VAGINOSIS BACTERIANA Y TRICHOMONAS VAGINALIS
Se observa edema vulvar o secrecin similar a la leche cuajada, eritema vulvar o excoriaciones, o levaduras en el examen microscpico? NO
SI
TRATAMIENTO PARA LA CANDIDA ALBICANS
I I I I I
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Controle y trate a la pareja si hay presencia de mucopus cervical Controle y trate a la pareja si en el examen microscpico se observa TV
Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin especfica. 1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.
FIGURA 8. FLUJO VAGINAL: EXAMEN BIMANUAL, CON ESPCULO Y CON MICROSCOPIO

Realice la anamnesis y el examen fsico (externa, espculo y bimanual) Evale el riesgo
26
Siente dolor con la palpacin abdominal baja o con la palpacin y el movimiento del cuello uterino? NO
SI
Use el diagrama de flujo para el dolor abdominal bajo
Se observa mucopus o erosiones cervicales, o alta prevalencia de GC / CT1 o evaluacin de riesgo positiva? NO

SI
MS infeccin vaginal segn los hallazgos del examen con espculo y microscopio
Realice examen microscpico en fresco o tincin de Gram de la muestra vaginal
Trichomonas mviles
Presencia de clulas clave ms pH>4,5 o KOH positivo
Replicacin de levaduras o pseudohifas
Sin hallazgos anormales
TRATAMIENTO PARA TRICHOMONAS VAGINALIS
TRATAMIENTO PARA VAGINOSIS BACTERIANA
TRATAMIENTO PARA CANDIDA ALBICANS
I I I I I
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Controle y trate a la pareja Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que realice una nueva consulta si es necesario
Los factores de riesgo deben adaptarse a la situacin social, conductual y epidemiolgica de la regin especca. 1 A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.
2.5 DOLOR ABDOMINAL BAJO Se debe realizar una evaluacin cuidadosa a todas las mujeres sexualmente activas que presentan dolor abdominal bajo con el objeto de detectar la presencia de salpingitis o endometritis -elementos de la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Adems, se debe efectuar un examen bimanual y abdominal de rutina a todas las mujeres en quienes se sospecha la presencia de una ITS, ya que algunas pacientes con EPI o endometritis no consultarn por dolor abdominal bajo. Las mujeres con endometritis pueden presentar flujo vaginal, hemorragia o dolor a la palpacin uterina en el examen plvico. Los sntomas que sugieren presencia de EPI incluyen dolor abdominal, dispareunia, flujo vaginal, menometrorragia, disuria, fiebre y en ocasiones nuseas y vmitos. El diagnstico de EPI es difcil debido a sus variadas manifestaciones clnicas. Es altamente probable cuando, en una mujer con dolor con la movilizacin de los anexos uterinos, evidencia de infeccin del tracto genital inferior y sensibilidad a la palpacin cervical, se observa uno o ms de los sntomas mencionados.Tambin se puede constatar un aumento de tamao o induracin de una o ambas trompas de Falopio, una masa plvica dolorosa y dolor directo con la palpacin o signo de Blumberg. La temperatura de la paciente puede aumentar, pero en muchos casos se trata de un signo normal. En general, es preferible que el mdico sobrediagnostique y trate los casos en los cuales sospecha presencia de patologa. Debe considerarse la hospitalizacin de las pacientes con EPI aguda cuando: I el diagnstico es incierto; I no pueden excluirse emergencias quirrgicas como la apendicitis o el embarazo ectpico; I se sospecha la presencia de un absceso plvico; I la gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio; I la paciente est gestando; I la paciente no puede cumplir o tolerar un rgimen teraputico ambulatorio; o I la paciente no respondi al tratamiento ambulatorio. Muchos expertos recomiendan que todas las pacientes con EPI deben ser hospitalizadas para su tratamiento. Los agentes etiolgicos incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias anaerobias (Bacteroides spp. y cocos grampositivos).Tambin incluyen bacilos gramnegativos facultativos y Mycoplasma hominis. Dado que la diferenciacin de estos agentes es clinicamente imposible y el diagnstico microbiolgico preciso es difcil, el rgimen de
27
tratamiento debe ser efectivo para este amplio rango de agentes patgenos. El rgimen recomendado que se presenta a continuacin se basa en este principio.
TRATAMIENTO AMBULATORIO Manejo sindrmico recomendado
I
tratamiento con dosis nica para la gonorrea no complicada (consulte la seccin 3.1. La dosis nica de ceftriaxona ha demostrado ser efectiva; otros regmenes con dosis nica no han sido evaluados formalmente como tratamientos para la EPI)
MS
28
doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da, o tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 14 das
MS
metronidazol, 400 a 500 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das
Nota
I
Se debe advertir a los pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo de alcohol. Las tetraciclinas estn contraindicadas en la gestacin.
Complementos del tratamiento: extraccin del dispositivo intrauterino (DIU)
Si la EPI se presenta en pacientes que tienen un DIU, la EPI se debe tratar con los antibiticos adecuados. No existe evidencia de que la extraccin del DIU ofrece algn beneficio adicional.2,3,4 Por tanto, si la paciente desea continuar usndolo, no es necesario extraerlo. Si no desea conservarlo, se recomienda la extraccin del DIU despus de comenzar el tratamiento antimicrobiano. Cuando se extrae el DIU, es necesario brindar consejera sobre anticoncepcin.
Seguimiento
Las pacientes ambulatorias con EPI deben controlarse durante 72 horas y es necesario hospitalizarlas cuando no mejoran.
2 3
Soderberg G. and Lindgren S. Inuence of an intrauterine device on the course of an acute salpingitis. Contraception, 1981. 24(2): 137-43.
Teisala K. Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inammatory disease. Ann Med, 1989. 21(1):63-5. 4 Larsson B. and Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic inammatory disease. Contraception, 1977. 15(2):143-9.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
Opciones de tratamiento sindrmico que se recomiendan para la EPI
1.Ceftriaxona 250 mg por va intramuscular, una vez al da

MS
I
doxiciclina, 100 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o tetraciclina, 500 mg por va oral 4 veces al da
MS
metronidazol, 400 a 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o cloranfenicol, 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces al da 2.Clindamicina, 900 mg por inyeccin intravenosa, cada 8 horas
I
29
MS
gentamicina, 1,5 mg / kg por inyeccin intravenosa cada 8 horas 3.Ciprofloxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da, o espectinomicina 1 g por va intramuscular, 4 veces al da
I
MS
I
doxiciclina, 100 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da metronidazol, 400 a 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, dos veces al da, o cloranfenicol, 500 mg por va oral o por inyeccin intravenosa, 4 veces al da
MS
I
Nota
I
Para los tres regmenes, el tratamiento debe continuarse hasta por lo menos dos das despus que la paciente haya mejorado y luego continuar con doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da durante 14 das, o tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da, durante 14 das. Se debe advertir a las pacientes que toman metronidazol que eviten el consumo de alcohol. Las tetraciclinas estn contraindicadas en la gestacin.
FIGURA 9. DOLOR ABDOMINAL BAJO
La paciente consulta por dolor abdominal bajo
30
Realice anamnesis (incluida la ginecolgica) y examen fsico (abdominal y vaginal)
Presencia de alguno de los siguientes signos?

I Falta / atraso menstrual I Parto / aborto / aborto espontneo recientes I Rebote abdominal o signo de Blumberg I Sangrado vaginal anormal I Masa abdominal
NO
Dolor con la movilizacin cervical, o dolor con la palpacin abdominal baja y ujo vaginal?
NO
Se constat alguna otra enfermedad? SI
SI Tratamiento para EPI Revisar en 3 das
Administre el tratamiento apropiado
SI
Derive a la paciente para una opinin y evaluacin quirrgica o ginecolgica Antes de la derivacin, prepare una va IV y aplique medidas de resucitacin de ser necesario
Mejor la paciente?
NO
Derive
SI
Contine con el tratamiento hasta completar

I I I
Eduque y d consejera Suministre y fomente el uso de condones Ofrezca consejera y pruebas para VIH si dispone de las instalaciones necesarias Pdale al paciente que regrese si es necesario
2.6 CONJUNTIVITIS NEONATAL La conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatal) puede provocar ceguera cuando la causa es N. gonorrhoeae y se retarda el tratamiento. N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los agentes patgenos de transmisin sexual ms importantes como causa de oftalmia neonatal. En los pases en vas de desarrollo, N. gonorrhoeae es responsable entre el 20% y el 75% y C. trachomatis entre el 15 y el 35% de los casos que se presentan para la atencin mdica. Otras causas comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp. y Pseudomonas spp. Los recin nacidos son llevados a la consulta mdica generalmente por enrojecimiento e inflamacin de prpados u ojos pegados, o por la presencia de secrecin en uno o ambos ojos. Debido a la semejanza en las manifestaciones clnicas y posibles complicaciones de las infecciones por gonococo y clamidia en condiciones donde es imposible diferenciar estas dos infecciones, el tratamiento que se administra debe cubrir a ambas infecciones. Dicho abordaje incluir el tratamiento con dosis nica para gonorrea y tratamiento con dosis mltiples para clamidia.
RESUMEN Conjuntivitis neonatal
31

Opciones de tratamiento para gonorrea ceftriaCeftriaxona Alternativas Kanamicina Espectinomicina Opciones de tratamiento para la clamidiasis Eritromicina
FIGURA 10. CONJUNTIVITIS NEONATAL
Recin nacido con secrecin ocular
32
Realice anamnesis y examen fsico
Inamacin bilateral o unilateral de prpados con secrecin purulenta? SI
NO
I I
Tranquilice a la madre Aconseje regresar si es necesario
TRATAMIENTO PARA GONORREA Y CLAMIDIA

Tratamiento a la madre y la/s pareja/s para gonorrea y chlamydia
I I I
Eduque a la madre D consejera a la madre Aconseje regresar en 3 das
Mejor?
NO
Derive
SI
I I
Contine el tratamiento hasta completar Tranquilice a la madre
3. TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

3.1 INFECCIONES GONOCCICAS Una gran proporcin de los gonococos aislados en todo el mundo han desarrollado resistencia a las penicilinas, tetraciclinas y otros agentes antimicrobianos tradicionales. Por tanto, estos frmacos no se pueden recomendar para el tratamiento de la gonorrea. Es importante monitorizar la susceptibilidad local in vitro y la eficacia clnica del rgimen recomendado. En general, se recomienda la administracin de un tratamiento concomitante contra la clamidia a todos los pacientes con gonorrea, tal como se describe en la seccin 3.2, debido a que la coinfeccin es frecuente. Esta recomendacin no se aplica a los pacientes en quienes se ha excluido el diagnstico especfico de C. trachomatis mediante una prueba de laboratorio.
INFECCIN ANOGENITAL NO COMPLICADA Rgimen recomendado
I
33
ciprofloxacina, 500 mg por va oral, como dosis nica

O
ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular, como dosis nica

O
cefixima, 400 mg por va oral, como dosis nica

O
espectinomicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica
Nota
I
La ciprofloxacina est contraindicada en la gestacin y su uso no se recomienda en nios y adolescentes. Existen variaciones en la actividad antigonoccica de las quinolonas individuales y es conveniente utilizar slo las ms efectivas.
INFECCIN GONOCCICA DISEMINADA Rgimen recomendado

I
ceftriaxona, 1 g por va intramuscular o endovenosa, una vez al da durante 7 das (quizs sea necesario administrar cefalosporinas de tercera generacin como alternativa teraputica cuando no se dispone de ceftriaxona, aunque la administracin deber ser ms frecuente)
O
I
34
espectinomicina, 2 g por va intramuscular, dos veces al da durante 7 das. Los reportes sugieren que un tratamiento de 3 das es adecuado
Nota
I
Para la meningitis y la endocarditis gonoccicas se administran las mismas dosis pero la duracin del tratamiento para la endocarditis debe prolongarse a 4 semanas.
OFTALMIA GONOCCICA
La conjuntivitis gonoccica es una grave enfermedad que exige tratamiento sistmico, tanto como irrigacin local con solucin salina u otras soluciones apropiadas. La irrigacin es especialmente importante cuando no se dispone del rgimen teraputico recomendado. Es muy importante el lavado de manos del personal responsable de los pacientes infectados.
A. Conjuntivitis gonoccica del adulto Rgimen recomendado
I
ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular, como dosis nica

O
espectinomicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica

O
ciprofloxacina, 500 mg por va oral, como dosis nica
Nota
I
Es probable que este rgimen sea efectivo a pesar de la falta de datos publicados sobre su uso en la oftalmia gonoccica.
Rgimen alternativo cuando no se dispone de los agentes recomendados

I
kanamicina, 2 g por va intramuscular, como dosis nica.
Seguimiento
Es importante la supervisin cuidadosa de la evolucin clnica.

B. Conjuntivitis gonoccica neonatal Rgimen recomendado
I
ceftriaxona, 50 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 125mg
Rgimen alternativo cuando no se dispone de ceftriaxona

I
kanamicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg

O
35
espectinomicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg
Nota
I
Las dosis nicas de ceftriaxona y kanamicina son de probada eficacia. No se ha documentado el beneficio de la administracin concomitante de la tetraciclina como ungento oftlmico.
Seguimiento
Los pacientes deben ser reevaluados a las 48 horas.

Prevencin de la oftalmia neonatal
La prevencin de la oftalmia neonatal gonoccica se basa en la profilaxis oftlmica oportuna. Debe realizarse una limpieza cuidadosa de los ojos del recin nacido inmediatamente despus del parto. Se recomienda aplicar solucin de nitrato de plata al 1% o un ungento de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los recin nacidos en el momento del nacimiento como medida profilctica. Sin embargo, la profilaxis ocular brinda una proteccin deficiente contra la conjuntivitis por C. trachomatis. Los recin nacidos de madres con infeccin gonoccica debe recibir tratamiento adicional.
Rgimen recomendado para recin nacidos de madres con infeccin gonoccica
I
ceftriaxona, 50 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 125 mg
Rgimen alternativo cuando no se dispone de ceftriaxona

I
kanamicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg

O
espectinomicina, 25 mg / kg por va intramuscular, como dosis nica, hasta un mximo de 75mg
36
3.2 INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (A EXCEPCIN DEL LINFOGRANULOMA VENREO)

INFECCIN ANOGENITAL NO COMPLICADA Rgimen recomendado
I

O
azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica
Rgimen alternativo
I
amoxicilina, 500 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das

O
eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

O
ofloxacina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das
Nota
I I
La doxiciclina y otras tetraciclinas estn contraindicadas en la gestacin y la lactancia. La evidencia actual sugiere que el tratamiento con 1 g de azitromicina como dosis nica es eficaz contra la infeccin por clamidia. La evidencia indica que la prolongacin del tratamiento ms all de los 7 das no implica una mejora en la tasa de curacin de la infeccin por clamidia no complicada. La eritromicina no debe ingerirse con el estmago vaco.
Seguimiento
Es crucial el cumplimiento del rgimen de 7 das. No se ha observado resistencia de la C. trachomatis al rgimen de tratamiento recomendado.
INFECCIN POR CLAMIDIA DURANTE LA GESTACIN Rgimen recomendado
I

O
amoxicilina, 500 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das
37
Nota
I
La doxiciclina (y otras tetraciclinas) y la ofloxacina estn contraindicadas en la gestacin. Los reportes preliminares sugieren que el uso de azitromicina en la gestacin es seguro.5,6 Sin embargo, el nmero de mujeres incluidas en los ensayos clnicos demasiado escaso hasta el momento como para evaluar la seguridad de su uso en la gestacin, ya que es poco probable que se detecten efectos adversos inusuales. El estolato de eritromicina est contraindicado en la gestacin por la hepatotoxicidad relacionada con el medicamento. Por lo tanto, slo debe utilizarse la eritromicina bsica o el etilsuccinato de eritromicina.
CONJUNTIVITIS NEONATAL POR CLAMIDIA
Todos los recin nacidos afectados por conjuntivitis deben recibir tratamiento para N. gonorrhoeae y C. trachomatis debido a la posibilidad de una infeccin mixta.
Rgimen recomendado
I
eritromicina en suspensin, 50 mg / kg diarios por va oral, divididos en 4 dosis durante 14 das
Rgimen alternativo
I
40 mg de trimetoprima con 200 mg de sulfametoxazol por va oral, dos veces al da durante 14 das
5 Adair CD et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol, 1998, 91:165-168. 6 Wehbeh HA et al. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J Reprod Med, 1998, 43:509-514.
Nota
I
No hay evidencia que indique que el tratamiento adicional con un agente tpico ofrece algn beneficio adicional. Si la conjuntivitis de inclusin recidiva despus de haber completado el tratamiento, debe reinstituirse el tratamiento con eritromicina durante 2 semanas.
NEUMONA INFANTIL Rgimen recomendado

38
eritromicina en suspensin, 50 mg / kg diarios (por va oral en 4 dosis) durante 14 das
Nota
I
La duracin ptima del tratamiento no se ha establecido pero debe ser de 14 das como mnimo.
3.3 LINFOGRANULOMA VENREO Los reportes publicados sobre el tratamiento del linfogranuloma venreo son limitados. Las recomendaciones de tratamiento se basan en la opinin de expertos y se ha publicado un estudio comparativo en el Boletn de la OMS de 1963.7
Rgimen recomendado
I

O
Rgimen alternativo
I
Nota
I I
Las tetraciclinas estn contraindicadas en la gestacin. Debe realizarse una puncin por aspiracin de los ganglios linfticos fluctuantes a travs de piel sana. La incisin y drenaje o la escisin de los ganglios linfticos puede retardar la cicatrizacin. Algunos pacientes con enfermedad avanzada quizs necesiten
Greaves AB. The frequency of lymphogranuloma venereum in persons with perirectal abscesses, stulae-in-ano, or both. Bulletin of the World Health Organization, 1963, 29:797-801.
el tratamiento por un perodo mayor a los 14 das, y quizs se deba recurrir a la ciruga para corregir secuelas como estenosis o fstulas.
3.4. SFILIS
RESUMEN DE LA PRESENTACIN CLNICA
La sfilis es una enfermedad sistmica desde el inicio, y su agente etiolgico es la espiroqueta Treponema pallidum (T. pallidum). La infeccin puede clasificarse como congnita (transmitida de madre a hijo in utero) o adquirida (transmitida por va sexual o transfusional). La sfilis adquirida se divide en sfilis temprana y tarda. La sfilis temprana comprende los estadios primario, secundario y latente precoz. La sfilis tarda se refiere a la sfilis latente tarda, gomatosa, neurolgica y cardiovascular. La sfilis primaria se caracteriza por el desarrollo de una lcera o chancro en el sitio de la infeccin o inoculacin. Las manifestaciones de la sfilis secundaria incluyen erupcin cutnea, condilomas planos, lesiones mucocutneas y linfadenopata generalizada. Como su nombre lo indica, la sfilis latente no presenta manifestaciones clnicas. La sfilis latente precoz es la infeccin de menos de dos aos de duracin. La infeccin de ms de dos aos de duracin sin signos clnicos de infeccin treponmica se conoce como sfilis latente tarda. La OMS ha basado esta clasificacin en la infectividad de la sfilis y su respuesta al tratamiento. Los estadios tempranos son de mayor infectividad pero la respuesta al tratamiento es mejor. Es probable que las pruebas de cardiolipina / no treponmicas, tales como la prueba del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba de reagina plasmtica rpida (RPR) sean negativas en los primeros estadios de la sfilis primaria. Por lo tanto, su negatividad no debe interpretarse como ausencia de infeccin sifiltica.
Consideraciones teraputicas
39
Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos en el suero y el lquido cefalorraqudeo (LCR) para brindar un tratamiento efectivo de la sfilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 das en la sfilis temprana y por un perodo mayor en la sfilis tarda. La bencilpenicilina benzatnica de accin prolongada, en dosis de 2,4 millones de
unidades proporciona una penicilinemia treponemicida por un perodo de hasta tres semanas y se recomienda para el tratamiento de la sfilis tarda. En lugar del tratamiento por va oral se prefiere el tratamiento con penicilina parenteral ya que esta va garantiza una biodisponibilidad adecuada y permite la supervisin del tratamiento. Se necesitan ms datos antes de recomendar el uso generalizado de la ceftriaxona o la azitromicina oral. La azitromicina tiene la ventaja de ser efectiva contra C. trachomatis, H. ducreyi y gonococos.
40
El tratamiento de los pacientes con sfilis cardiovascular debe incluir una consulta con el cardilogo. Los pacientes con sfilis cardiovascular y neurosfilis deben ser controlados por muchos aos. El seguimiento debe incluir la exploracin clnica, el anlisis serolgico y del LCR y, en funcin de la evaluacin clnica individual del paciente, es probable que algunos casos ameriten estudios radiolgicos.
Seguimiento de los pacientes tratados por slis
El seguimiento de los pacientes tratados por sfilis debe basarse en la disponibilidad de los recursos y servicios mdicos. Se debe evaluar el estado clnico de los pacientes y se deben intentar detectar la reinfeccin durante el primer ao posterior al tratamiento. Los pacientes con sfilis temprana que recibieron tratamiento con dosis apropiadas y preparaciones de bencilpenicilina benzatnica deben ser evaluados clnica y serolgicamente, mediante una prueba no treponmica, despus de tres meses, para evaluar los resultados del tratamiento. Se debe realizar una segunda evaluacin despus de seis meses y, si los resultados lo indican, otra evaluacin a los 12 meses para volver a evaluar su estado y detectar una posible reinfeccin. En cualquier estadio de la enfermedad, se debe considerar la repeticin del tratamiento cuando: I los signos o sntomas clnicos de sfilis activa persisten o recurren; I existe un aumento confirmado en los ttulos de una prueba no treponmica. Antes de repetir el tratamiento se debe realizar el anlisis del LCR a menos que se pueda establecer la presencia de reinfeccin y el diagnstico de sfilis temprana. Debe repetirse el tratamiento con los esquemas recomendados para la sfilis de ms de dos aos de duracin. En general, se indica un nico ciclo de retratamiento porque los pacientes que reciben un tratamiento adecuado mantienen estables los ttulos bajos en las pruebas no treponmicas.
SFILIS E INFECCIN POR HIV
Se debe alentar a los pacientes con sfilis a someterse a pruebas para detectar infeccin por VIH debido a la alta frecuencia de la coinfeccin y sus consecuencias para la evaluacin y manejo. En las personas infectadas por VIH se debe tener en cuenta la neurosfilis al realizar el diagnstico diferencial de una enfermedad neurolgica . En casos de sfilis congnita, se debe alentar a la madre a que se someta a pruebas para detectar VIH; y si la prueba es positiva, el recin nacido debe ser derivado para su correspondiente control y seguimiento. El tratamiento que se recomienda para la sfilis temprana en pacientes infectados por VIH no difiere del de los pacientes no infectados por VIH. Sin embargo, algunos especialistas aconsejan el anlisis del LCR o un tratamiento ms intensivo con un rgimen adecuado para todos los pacientes con coinfecciones por T. pallidum y VIH, independientemente del estadio clnico de la sfilis. En todos los casos, es necesario realizar un seguimiento meticuloso para garantizar un tratamiento adecuado.
SFILIS EN LA GESTACIN
41
Las gestantes deben ser consideradas como un grupo aparte, ya que requieren una vigilancia rigurosa, en especial para detectar una posible reinfeccin despus de haber administrado el tratamiento.Tambin es importante tratar a la o las parejas sexuales. Las gestantes, en cualquier trimestre la gestacin, que no sean alrgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con penicilina segn las pautas posolgicas recomendadas para el tratamiento de pacientes no embarazadas en estadios similares de la enfermedad. La efectividad de la eritromicina en todos los estadios de la sfilis y su capacidad de prevenir los estigmas de la sfilis congnita son altamente cuestionables; son muchos los fracasos de tratamiento que se han reportado. Su eficacia en la neurosfilis probablemente sea baja. A pesar de la falta de datos, quizs se deba considerar la administracin de un ciclo prolongado de una cefalosporina de tercera generacin a las gestantes cuya alergia a la penicilina no se manifieste por anafilaxia. La desensibilizacin de las gestantes con sfilis exige que el procedimiento se realice en un ambiente hospitalario. No es posible realizar este procedimiento en centros de atencin primaria de salud y no se puede recomendar como procedimiento de rutina.
Seguimiento
Despus del tratamiento, se deben realizar pruebas serolgicas cuantitativas no treponmicas mensualmente hasta el parto; el tratamiento deber repetirse si hay evidencia serolgica de reinfeccin o recidiva.
SFILIS CONGNITA
La sfilis congnita se divide en precoz (durante los primeros dos aos de vida) y tarda (se manifiesta a una edad mayor).
42
Es factible prevenir la sfilis congnita. Los programas deberan poner en prctica estrategias de deteccin efectivas de sfilis en el embarazo. El tamizaje para sfilis debe realizarse en la primera visita prenatal. Algunos programas encontraron que es beneficioso repetir las pruebas a las 28 semanas de gestacin y en el momento del parto en poblaciones con alta incidencia de sfilis congnita. La sfilis congnita puede aparecer si la madre embarazada padece sfilis, pero el riesgo es mnimo si recibe penicilina durante el embarazo.Todos los nios que nacen de madres seropositivas deben ser examinados en el momento del nacimiento y a intervalos mensuales por tres meses hasta que se confirme la negatividad y la estabilidad de las pruebas serolgicas. Los anticuerpos transmitidos de madre a hijo generalmente desaparecen durante los tres primeros meses despus del nacimiento. En los casos en donde se disponga de esta tecnologa, la serologa especfica para IgM puede ayudar al diagnstico. Los recin nacidos de madres seropositivas deben recibir tratamiento con una nica dosis por va intramuscular de 50.000 UI / kg de bencilpenicilina benzatnica, aunque la madre haya o no sido tratada durante el embarazo (con o sin penicilina). Se recomienda la hospitalizacin de todos los recin nacidos sintomticos de madres seropositivas. Los recin nacidos sintomticos y asintomticos con LCR anormal (de hasta dos aos de edad) deben recibir tratamiento para sfilis congnita precoz. Por lo general, la sfilis congnita precoz responde bien al tratamiento, tanto clnica como serolgicamente, si se administran dosis adecuadas de penicilina. La recuperacin puede ser lenta en nios gravemente enfermos con gran compromiso cutneo, seo, visceral y de la membrana mucosa. Es probable que los nios cuyo estado nutricional sea deficiente desarrollen infecciones concomitantes, como la neumona.
Sinnimos de bencilpenicilina benzatnica: penicilina G benzatnica; benzatina bencilpenicilina; penicilina benzatnica.
RGIMEN DE TRATAMIENTO PARA LA SFILIS SFILIS TEMPRANA
(sfilis primaria, secundaria, o latente menor de dos aos de duracin)

Rgimen recomendado
I
bencilpenicilina benzatnica,8 2,4 millones UI por va intramuscular, en una dosis nica. Debido al volumen, habitualmente esta dosis se administra en dos inyecciones en sitios diferentes.
43
Rgimen alternativo
I
bencilpenicilina procana,9 1,2 millones UI por va intramuscular, diariamente durante 10 das consecutivos
Rgimen alternativo para pacientes no gestantes alrgicas a la penicilina

I

O
Rgimen alternativo para pacientes gestantes alrgicas a la penicilina

I
SFILIS TARDA LATENTE
(infeccin de ms de dos aos de duracin sin signos de infeccin treponmica)

Rgimen recomendado
I
bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular , una vez por semana por 3 semanas consecutivas
Rgimen alternativo
I
bencilpenicilina procana, 1,2 millones UI por va intramuscular , una vez por da por 20 das consecutivos

I
Sinnimos de bencilpenicilina procana: penicilina G procana.
O
I
Rgimen alternativo para pacientes gestantes alrgicas a la penicilina

I
NEUROSFILIS Rgimen recomendado

44
bencilpenicilina acuosa,10 12 a 24 millones UI por inyeccin endovenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada 4 horas durante 14 das.
Rgimen alternativo
I
bencilpenicilina procana, 1,2 millones UI por va intramuscular, una vez al da, y probenecid, 500 mg por va oral, 4 veces al da, ambos agentes deben administrarse durante 10 a 14 das
Este rgimen slo debe utilizarse en pacientes en quienes se tenga la certeza de que cumplirn con el rgimen ambulatorio.
Nota
I
Algunas autoridades en la materia recomiendan agregar bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, en 3 dosis consecutivas una vez por semana, despus de completar este rgimen, aunque no existen datos que apoyen este abordaje. La bencilpenicilina benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, no alcanza niveles teraputicos adecuados en el LCR.

I

O
Nota
I
Las alternativas a la penicilina para el tratamiento de la neurosfilis mencionadas anteriormente no se evaluaron en estudios sistemticos. Aunque su eficacia todava no
10 Sinnimos de la bencilpenicilina acuosa: bencilpenicilina potsica; bencilpenicilina sdica, penicilina cristalina, penicilina G potsica; penicilina G
sdica.
est bien documentada, las cefalosporinas de tercera generacin podran ser tiles para el tratamiento de la neurosfilis. El sistema nervioso central puede estar comprometido en cualquier estadio de la sfilis. La presencia de signos clnicos de compromiso neurolgico (por ejemplo, sntomas oftalmolgicos o auditivos, o parlisis de los pares craneales) obliga al anlisis del LCR. Sin embargo, este anlisis tambin est indicado en todos los pacientes con sfilis de ms de dos aos de duracin, o de duracin incierta, para evaluar la posible presencia de neurosfilis asintomtica. Algunos especialistas recomiendan consultar al neurlogo cuando se trate a un paciente con neurosfilis. Es fundamental el seguimiento meticuloso.
45
SFILIS CONGNITA A. Slis congnita precoz (hasta 2 aos de edad) Y nios con LCR anormal Rgimen recomendado
I
bencilpenicilina acuosa 100.000 a 150.000 UI / kg / da administradas como 50.000 UI / kg / dosis EV cada 12 horas durante los primeros 7 das de vida y luego cada 8 horas por un total de 10 das
O
bencilpenicilina procana, 50.000 UI / kg por va intramuscular, como nica dosis por 10 das
Nota
I
Algunos especialistas tratan a todos los nios con sfilis congnita como si los hallazgos del LCR fueran anormales. No se recomiendan otros antibiticos a excepcin de la penicilina (por ejemplo, eritromicina) para la sfilis congnita excepto en casos de alergia a la penicilina. Las tetraciclinas no se deben usar en nios pequeos.
B. Slis congnita de 2 o ms aos Rgimen recomendado

I
bencilpenicilina acuosa, 200.000 a 300.000 UI / kg / da por va intramuscular o endovenosa, administrada como 50.000 UI / kg / dosis cada 4 a 6 horas por 10 a 14 das.
Rgimen alternativo para pacientes alrgicos a la penicilina, despus del primer mes de vida
I
eritromicina, 7,5 a 12,5 mg / kg por va oral, 4 veces al da durante 30 das.
CHANCROIDE
46
El microorganismo causal es el H. ducreyi, un bacilo anaerobio facultativo gramnegativo. La infeccin es frecuente en muchas partes del mundo como frica, el Caribe y el sudeste asitico. No se recomienda el uso de tetraciclinas o penicilinas para el tratamiento del chancroide debido a la resistencia antimicrobiana generalizada en todas las regiones geogrficas. Se prefieren tratamientos con dosis nica de antibiticos eficaces para mejorar el cumplimiento.
Tratamiento de las lesiones
No requieren tratamiento especial. Las lesiones ulcerosas deben mantenerse limpias. Debe realizarse una puncin por aspiracin de los ganglios linfticos fluctuantes a travs de la piel sana circundante. La incisin y drenaje o la escisin de los ganglios linfticos puede retardar la cicatrizacin por lo que dichos procedimientos no se recomiendan.
Seguimiento
Todos los pacientes deben controlarse hasta que se manifiesten signos evidentes de mejora o curacin. El tratamiento puede parecer menos efectivo en pacientes infectados por VIH, pero esta situacin puede ser el resultado de una coinfeccin por herpes genital o sfilis. Debe realizarse el seguimiento semanal de los pacientes hasta que se observen signos evidentes de mejora, ya que la infeccin por chancroide y VIH estn ntimamente relacionadas y probablemente el fracaso teraputico se observe cada vez con ms frecuencia.
Rgimen recomendado
I
ciprofloxacina, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 3 das

O
eritromicina base, 500 mg por va oral, 4 veces al da durante 7 das

O
azitromicina, 1 g por va oral, como dosis nica.
Rgimen alternativo
I
ceftriaxona, 250 mg por va intramuscular, como dosis nica.
3.6 GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) La donovanosis est causada por una bacteria gramnegativa intracelular, la Klebsiella granulomatis (previamente conocida como Calymmatobacterium granulomatis). La enfermedad se manifiesta clnicamente en forma de lesiones ulcerosas, progresivas e indoloras sin linfadenopata regional. Las lesiones tienen una alta vascularizacin y pueden sangrar fcilmente al tacto.
El tratamiento debe continuar hasta lograr la epitelializacin completa de todas las lesiones.
47
Rgimen recomendado
I
azitromicina, 1 g por va oral el primer da, luego 500 mg por va oral, una vez al da
O
doxiciclina, 100 mg por va oral, dos veces al da
Rgimen alternativo
I
eritromicina, 500 mg por va oral, 4 veces al da

O
tetraciclina, 500 mg por va oral, 4 veces al da

O
trimetoprima 80 mg / sulfametoxazol 400 mg, 2 comprimidos por va oral, dos veces al da por un mnimo de 14 das
Nota
I
Se debe tener en cuenta el agregado de un aminoglucsido parenteral como la gentamicina para el tratamiento de pacientes infectados por VIH.
Seguimiento
Los pacientes deben ser controlados clnicamente hasta que hayan desaparecido los signos y sntomas.
3.7 INFECCIONES POR HERPES GENITAL La infeccin por el virus del herpes simplex tipo 2 (VHS2) es la principal causa de herpes genital. La infeccin tiene una alta prevalencia en poblaciones humanas de muchas regiones y es la causa ms frecuente de SUG en el mundo. La principal razn de su importancia a nivel de la salud pblica radica en el rol potencial del VHS2 para facilitar de la transmisin del VIH. Se desconoce la cura del herpes genital pero la evolucin de los sntomas se puede modificar si se inicia el tratamiento sistmico con aciclovir o sus anlogos tan pronto comienzan los sntomas. El tratamiento puede reducir la formacin de nuevas lesiones, la duracin del dolor, el tiempo necesario hasta la resolucin de las lesiones y la eliminacin viral. Sin embargo, no parece modificar la historia natural de la enfermedad recurrente. No se recomienda el tratamiento tpico con aciclovir ya que slo produce un acortamiento mnimo de la duracin de los episodios sintomticos.
Infecciones recurrentes
48
La mayora de los pacientes con un primer episodio de infeccin por herpes genital presentar episodios recurrentes de las lesiones genitales. El tratamiento antiviral episdico o supresivo acortar la duracin de las lesiones genitales. Muchos pacientes se benefician al recibir el tratamiento antiviral por lo tanto, se deben analizar con todos los pacientes las opciones de tratamiento antiviral. Muchos pacientes con enfermedad recurrente se benefician al recibir tratamiento episdico si se inicia el tratamiento durante el perodo prodrmico o dentro del primer da de aparicin de las lesiones. Si se opta por el tratamiento de los episodicos recurrentes, se deber suministrar al paciente el tratamiento antiviral o una receta para obtener el medicamento de manera que se inicie el tratamiento ante el primer signo de lesiones genitales o el prdromos.
HERPES EN LA GESTACIN
Tratar con aciclovir oral durante el primer episodio clnico de herpes genital. El parto vaginal en mujeres que desarrollan herpes genital primario inmediatamente antes del parto expone al beb al riesgo de contraer herpes neonatal. Los bebs nacidos de madres con enfermedad recurrente presentan un riesgo muy bajo. Los cultivos genitales que se realizan en los ltimos meses del embarazo son malos predictores de la infectividad durante el parto vaginal. Una historia clnica y examen fsico meticulosas sirven como gua para determinar la necesidad de realizar una operacin por cesrea en madres con lesiones por herpes genital.
HERPES Y COINFECCIN POR VIH
En las personas con un sistema inmune deficiente, pueden aparecer ulceraciones mucocutneas graves o persistentes que frecuentemente afectan amplias superficies de la piel perianal, escrotal o peneana. Las lesiones pueden ser dolorosas y atpicas, lo que dificulta el diagnstico clnico. Puede haber alteraciones en la historia natural de las llagas herpticas. La mayora de las lesiones de herpes en personas infectadas por VIH responde al aciclovir pero quizs sea necesario aumentar la dosis y administrar el tratamiento por un perodo ms prolongado que el recomendado. Los pacientes pueden beneficiarse posteriormente con el tratamiento crnico supresivo. En algunos casos los pacientes pueden seleccionar cepas mutantes con deficiencia de timidinaquinasa para los que el tratamiento antiviral estndar se vuelve ineficaz.
TRATAMIENTO SUPRESIVO
49
El tratamiento supresivo diario reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes genital en ms del 75% de los pacientes con recurrencias frecuentes (seis o ms por ao). Se ha documentado la seguridad y eficacia en pacientes que reciben tratamiento diario con aciclovir por perodos de hasta seis aos, y con valaciclovir y famciclovir de hasta un ao. El tratamiento supresivo no est asociado con la aparicin de resistencia clnicamente significativa al aciclovir en pacientes inmunocompetentes. El tratamiento supresivo con aciclovir reduce, aunque no totalmente, la eliminacin viral asintomtica. Por lo tanto, se desconoce el grado de prevencin de la transmisin del VHS que ofrece el tratamiento supresivo.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA HERPES GENITAL Rgimen recomendado para el primer episodio clnico
I
aciclovir, 200 mg por va oral, 5 veces al da durante 7 das

O

O
I
50
valaciclovir, 1 g por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
famciclovir, 250 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das
Rgimen recomendado para la infeccin recurrente

I

O

O
aciclovir, 800 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

O
valaciclovir, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das

O
valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da durante 5 das

O
famciclovir, 125 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das
Rgimen recomendado para el tratamiento supresivo

I
aciclovir, 400 mg por va oral, dos veces al da, como tratamiento permanente
O
valaciclovir, 500 mg por va oral, una vez al da

O
valaciclovir, 1000 mg por va oral, una vez al da

O
famciclovir, 250 mg por va oral, dos veces al da
Nota
I
Algunos especialistas recomiendan interrumpir la administracin del aciclovir despus de un ao de uso continuo con el objeto de volver a evaluar la tasa de recurrencia. La
dosis continua ms baja que suprimir las recurrencias en un individuo slo puede determinarse empricamente.
Rgimen recomendado para la enfermedad grave
I
aciclovir, 5 a 10 mg / kg EV, cada 8 horas por 5 a 7 das o hasta obtener la resolucin clnica
Rgimen recomendado en lesiones graves de herpes simplex con coinfeccin por VIH
I
aciclovir, 400 mg por va oral, 3 a 5 veces al da hasta obtener la resolucin clnica

51
Rgimen recomendado para neonatos

I
aciclovir, 10 mg / kg por va endovenosa, 3 veces al da por 10 a 21 das
3.8 VERRUGAS GENITALES (CONDILOMAS) El agente causal de esta frecuente ITS es el virus del papiloma humano (VPH). Las verrugas genitales son indoloras y no derivan en complicaciones serias, excepto cuando causan obstruccin especialmente en las gestantes. La extirpacin de la lesin no significa que la infeccin est resuelta. Ningn tratamiento es completamente satisfactorio. En la mayora de las situaciones clnicas se utiliza podofilina, podofilotoxina o cido tricloroactido (ATC) para el tratamiento de verrugas genitales y perianales externas. Muchos mdicos prefieren la crioterapia con nitrgeno lquido, dixido de carbono slido o criosonda cuando se dispone de estas tcnicas. La crioterapia no es txica, no necesita anestesia y, si se realiza adecuadamente, no deja cicatrices. Se debe examinar a la o las parejas sexuales para detectar la presencia de verrugas. Adems, se debe informar a los pacientes con verrugas anogenitales que dichas lesiones son contagiosas para sus parejas sexuales. Se recomienda el uso de condones para reducir la transmisin. Los tipos especficos de VPH pueden originar un carcinoma invasivo del cuello uterino. Se recomienda examinar el cuello uterino de todas las pacientes con una ITS y obtener muestras por frotis cervical en forma peridica para una prueba de Papanicolau. Sin embargo, un alto porcentaje de frotis obtenidos de adolescentes pueden dar resultados falso positivos. Los tratamientos disponibles para las verrugas anogenitales visibles son: aplicacin del tratamiento por parte del paciente (podofilotoxina o imiquimod), que evita la necesidad de realizar visitas frecuentes al hospital; o aplicacin del tratamiento por parte del
prestador. La solucin de podofilotoxina al 0,5% puede aplicarse con un hisopo de algodn. El gel puede aplicarse con el dedo.
Rgimen recomendado para verrugas genitales A. Qumico Autoaplicado por el paciente
I
52
solucin o gel de podofilotoxina al 0,5%, dos veces al da durante 3 das, seguido de 4 das sin tratamiento, con repeticin del ciclo hasta 4 veces (el volumen total de podofilotoxina no debe exceder los 0,5 ml diarios)
O
imiquimod al 5% en crema aplicada con el dedo antes de acostarse, hasta el da siguiente, 3 veces por semana hasta 16 semanas. La superficie tratada debe lavarse con jabn y agua entre 6 y 10 horas despus de la aplicacin. Las manos se deben lavar con agua y jabn inmediatamente despus de la aplicacin.
Nota
I
No se ha establecido la seguridad de la podofilotoxina y el imiquimod en la gestacin.
Aplicado por el prestador

I
podofilina entre el 10 y el 25% en tintura de benju compuesta, aplicada cuidadosamente sobre las verrugas, preservando el tejido normal. Las verrugas genitales externas y perianales deben lavarse profusamente de 1 a 4 horas despus de la aplicacin de la podofilina. Cuando este medicamento se aplica a las verrugas que se encuentran sobre las superficies epiteliales de la vagina o el ano se deben dejar secar antes de retirar el espculo o el anoscopio. El tratamiento debe repetirse semanalmente se recomienda el uso de podofilotoxina al 0,5%, uno de los componentes activos de la resina de podofilina, en los casos en que est disponible. Su eficacia es igual a la de la podofilina, pero es menos txica y causa menos erosin algunos especialistas recomiendan no usar la podofilina para el tratamiento de las verrugas genitales. No se debe usar podofilina en grandes cantidades, ya que es txica y de fcil absorcin. Su uso en la gestacin y la lactancia est contraindicado
O
ATC al 80 a 90%, aplicado cuidadosamente sobre las verrugas, preservando el tejido normal, seguido de la aplicacin de talco o bicarbonato de sodio sobre la superficie tratada para eliminar el cido no reactivo. La aplicacin debe repetirse semanalmente.
B. Fsico
I
crioterapia con nitrgeno lquido, dixido de carbono slido o criosonda. Las aplicaciones se deben repetir semanal o quincenalmente.
O
electrociruga
O
escisin quirrgica
VERRUGAS VAGINALES
53
Rgimen recomendado
I
crioterapia con nitrgeno lquido

O
podofilina entre el 10 y el 25% Se debe dejar secar antes de retirar el espculo

O
ATC entre el 80 al 90%
VERRUGAS CERVICALES
El tratamiento de las verrugas cervicales no debe iniciarse hasta conocer los resultados del frotis cervical. La mayora de los especialistas recomienda no usar podofilina o ATC para el tratamiento de las verrugas cervicales.
Recomendaciones para el tratamiento de verrugas cervicales
I I I
el manejo debe incluir la consulta con un especialista frotis de pap No usar ATC o podofilina
VERRUGAS URETRALES Y EN EL MEATO URETRAL
Las verrugas en el meato uretral que son accesibles se pueden tratar con podofilina entre el 10 y el 25% en tintura compuesta de benju, o podofilotoxina al 0,5%, si est disponible. Se debe tener sumo cuidado y garantizar que la superficie tratada est seca antes de que entre en contacto con las superficies epiteliales normales contrarias. Se reportan bajas tasas de xito con la podofilina. Es necesario realizar una uretroscopa para el diagnstico de verrugas intrauretrales, aunque en hombres con verrugas recurrentes del meato uretral se debe sospechar su presencia. Algunos especialistas prefieren la escisin electroquirrgica. La aplicacin
intrauretral de fluorouracilo o tiotepa al 5% en crema puede ser efectiva, pero ninguna de las dos sustancias se han evaluado adecuadamente. No se debe usar la podofilina.
Tratamientos recomendados
I
Crioterapia
O
podofilina entre el 10 y el 25%
54
3.9 INFECCIONES POR TRICHOMONAS VAGINALIS El protozoario flagelado T. vaginalis se transmite casi exclusivamente por va sexual en adultos. La infeccin puede ser asintomtica. La trichomoniasis sintomtica se manifiesta por secrecin vaginal ftida y prurito vulvar en mujeres, y por uretritis en hombres.
Manejo de las parejas sexuales
Se debe notificar y tratar a la o las parejas sexuales y aconsejar a los pacientes que eviten las relaciones sexuales hasta que se trate al paciente ndice y a su o sus parejas. La trichomoniasis suele ser asintomtica en hombres, pero cada vez ms se la reconoce como causa de uretritis sintomtica no relacionada con gonococos ni con clamidia.
TRICHOMONIASIS EN LA GESTACIN
Se ha demostrado una asociacin entre T. vaginalis y resultados adversos en el embarazo, como la ruptura prematura de membranas, el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Esta asociacin es importante en mujeres sintomticas. Es necesario realizar estudios adicionales para demostrar el efecto del tratamiento de la trichomoniasis en la prevencin de los resultados adversos en el embarazo. Aunque no se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de gestacin, se lo debe administrar cuando el tratamiento precoz tiene mayores posibilidades de prevenir los resultados adversos en el embarazo. En este caso, se debe utilizar una dosis ms baja (2 g como dosis nica por va oral en lugar de un ciclo prolongado). Los estudios y metanlisis no han demostrado una asociacin constante entre el uso de metronidazol en la gestacin y los efectos teratognicos o mutagnicos en los recin nacidos.
Seguimiento
Se debe solicitar a los pacientes que realicen una nueva consulta a los siete das si los sntomas persisten. Adems, se debe garantizar que no exista una reinfeccin. Los
pacientes que no logran la cura despus del tratamiento inicial suelen responder favorablemente a la repeticin del tratamiento con el rgimen de siete das. Se ha informado que puede haber resistencia a los 5-nitroimidazoles, la cual puede ser la causa del fracaso del tratamiento. Los pacientes que no logran la cura con la repeticin del ciclo de metronidazol pueden recibir un tratamiento que consiste en la administracin de 2 g de metronidazol diarios por va oral, ms 500 mg aplicados por va intravaginal todas las noches durante 3 a 7 das. Las preparaciones de metronidazol para uso vaginal estn disponibles en muchos pases, pero slo se recomiendan para el tratamiento de las infecciones refractarias y no como tratamiento primario de la trichomoniasis. Un rgimen alternativo consiste en la administracin de 400 mg o 500 mg de metronidazol11 por va oral, dos veces al da durante siete das.
Rgimen recomendado para las infecciones vaginales
I
55
metronidazol, 2 g por va oral, en dosis nica

O
tinidazol, 2 g por va oral, en dosis nica
Nota
I
La tasa de curacin que se registra para las mujeres vara entre el 82% y el 88% pero puede aumentar al 95% si las parejas sexuales reciben tratamiento simultneo.
Rgimen alternativo
I
metronidazol, 400 mg o 500 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
tinidazol, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das
Nota
I
Otros 5-nitroimidazoles tambin son efectivos, tanto en regmenes con dosis nica como con dosis mltiples. Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas despus de la ltima dosis. Por lo general, no se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de embarazo (segun lo mencionado anteriormente).
11 El metronidazol se puede obtener en cpsulas de 200 mg o 250 mg.
Las mujeres con trichomoniasis asintomticas deben recibir tratamiento con el mismo rgimen que las mujeres sintomticas.
Rgimen recomendado para las infecciones uretrales

I

O
tinidazol, 500 mg por va oral, dos veces al da durante 5 das
Rgimen recomendado para las infecciones neonatales

56
metronidazol, 5 mg / kg por va oral, 3 veces al da durante 5 das
Nota
I
Los lactantes con trichomoniasis sintomtica o con colonizacin urogenital que persiste despus del cuarto mes de vida deben recibir tratamiento con metronidazol.
3.10 VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana (VB) es un sndrome clnico que se origina por el reemplazo del Lactobacillus sp. productor del perxido de hidrgeno normal, por altas concentraciones de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. An no se comprende la causa de esta alteracin microbiana en su totalidad. Mientras que la trichomoniasis es una ITS, la vaginosis bacteriana es una infeccin endgena del tracto reproductivo. No se ha demostrado beneficio alguno con el tratamiento de las parejas sexuales. Se recomienda la disminucin o erradicacin de factores predisponentes como el uso de preparaciones vaginales antispticas y antibiticas o las duchas vaginales. Es necesario realizar estudios adicionales para confirmar la relacin que existe entre la alteracin de la microflora vaginal y la infeccin por VIH.
VAGINOSIS BACTERIANA EN LA GESTACIN
Existe evidencia de una asociacin entre la vaginosis bacteriana y un aumento en la incidencia de resultados adversos en el embarazo (por ejemplo, ruptura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer). Las gestantes sintomticas deben recibir tratamiento y debe realizarse el tamizaje de aquellas que tengan antecedentes de parto prematuro para la deteccin de infecciones asintomticas. Se debe repetir el
tratamiento de las gestantes con sntomas recurrentes. No se recomienda el tamizaje de embarazadas asintomticas sin antecedentes de parto prematuro. No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre de gestacin, aunque se lo puede utilizar en el segundo y tercer trimestres. Si es necesario instaurar un tratamiento durante el primer trimestre, se recomienda el uso de dosis bajas para reducir el riesgo de desarrollar un efecto adverso.
VAGINOSIS BACTERIANA Y PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Las mujeres con vaginosis bacteriana en quienes se ha programado una ciruga del tracto reproductivo o un aborto teraputico deben recibir tratamiento con metronidazol.
Rgimen recomendado para la vaginosis bacteriana
I
57
Nota
I
Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol que eviten el consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas despus de la ltima dosis.
Rgimen alternativo
I
metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica

O
clindamicina vaginal al 2% en crema, 5 g por va intravaginal, antes de acostarse, durante 7 das

O
metronidazol al 0,75% en gel, 5 g por va intravaginal, dos veces al da durante 5 das

O
clindamicina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das
Seguimiento
Se debe aconsejar a los pacientes que realicen una nueva visita si los sntomas persisten, ya que es probable que se deba repetir el tratamiento.
Rgimen recomendado para gestantes
I
metronidazol, 200 o 250 mg por va oral, 3 veces al da durante 7 das, despus del primer trimestre metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica, si el tratamiento es obligatorio durante el primer trimestre de gestacin (conforme a lo expresado anteriormente)
Rgimen alternativo
I
metronidazol, 2 g por va oral, como dosis nica

O
clindamicina, 300 mg por va oral, dos veces al da durante 7 das

O
metronidazol al 0,75% en gel, 5 g por va intravaginal, dos veces al da durante 7 das
3.11 CANDIDIASIS
58
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
En la mayora de los casos, la Candida albicans (C. albicans) es la causa de la candidiasis vulvovaginal. Hasta el 20% de las mujeres afectadas por la infeccin pueden ser asintomticas. Cuando los sntomas se manifiestan, pueden presentarse como prurito vulvar, dolor y flujo vaginal no ftido, que puede tener aspecto de leche cuajada. El examen clnico puede revelar la presencia de eritema vulvar (enrojecimiento) o excoriaciones relacionadas con el rascado y el edema vulvar. Por lo general, la candidiasis vulvovaginal no se transmite a travs de las relaciones sexuales. Aunque no se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales, es probable que se lo instaure en el caso de mujeres con infeccin recurrente. Una minora de las parejas de sexo masculino puede presentar balanitis, que se caracteriza por eritema del glande o inflamacin del glande y el prepucio (balanopostitis). El tratamiento comprende, generalmente, la aplicacin tpica de cualquiera de los imidazoles (por ejemplo, miconazol, clotrimazol, econazol, butoconazol, terconazol) o nistatina. Aunque los imidazoles suelen ser ms costosos, el ciclo de tratamiento es ms corto y parecen ser ms efectivos que la nistatina.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL EN LA GESTACIN
Aunque en la actualidad existen algunos tratamientos efectivos de una dosis nica por va oral, se desconoce si son seguros o eficaces. Por lo tanto, para el tratamiento de las gestantes slo se deben utilizar los azoles tpicos. De los tratamientos evaluados para las gestantes, los ms efectivos son: miconazol, clotrimazol, butoconazol y terconazol.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL E INFECCIN POR VIH
La candidiasis en mltiples localizaciones, inclusive la vulva y la vagina, mantiene una estrecha relacin con la infeccin por VIH. Por lo general, es bastante grave y presenta recidivas frecuentes. Habitualmente, es necesario un tratamiento prolongado y con frecuencia se utiliza un tratamiento crnico supresivo.
RECURRENCIAS
Se recomienda la disminucin o erradicacin de los factores predisponentes, como el uso de antibiticos, de preparaciones vaginales antispticas y antibiticas o de duchas vaginales. El tratamiento simultneo de un foco rectal con nistatina o fluconazol oral no es til para la prevencin de recurrencias. Otros factores subyacentes en la candidiasis vulvovaginal recurrente comprenden la diabetes mellitus no controlada, la inmunosupresin y el uso de corticosteroides.
BALANOPOSTITIS
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La balanopostitis es la inflamacin del glande y el prepucio. Cuando la causa es la C. albicans, por lo general se manifiesta en hombres con enfermedad inmunosupresora subyacente o diabetes mellitus no controlada.
Rgimen recomendado para la candidiasis vulvovaginal
I
miconazol o clotrimazol, 200 mg por va intravaginal, una vez al da durante 3 das

O
clotrimazol, 500 mg por va intravaginal, como dosis nica

O
fluconazol, 150 mg por va oral, como dosis nica
Rgimen alternativo
I
nistatina, 100.000 UI por va intravaginal, una vez al da durante 14 das
Rgimen de aplicacin tpica recomendado para la balanopostitis

I
clotrimazol al 1% en crema, dos veces al da durante 7 das

O
miconazol al 2% en crema, dos veces al da durante 7 das
Rgimen alternativo
I
nistatina en crema, dos veces al da durante 7 das
3.12 ESCABIOSIS (SARNA) El caro causal es el Sarcoptes scabiei, que se transmite por contacto corporal directo prolongado. En adultos, la transmisin suele ser por contacto sexual. Sin embargo, existen situaciones en las que la sarna se transmite por contacto corporal directo no relacionado con la actividad sexual. Estas situaciones pueden presentarse en mbitos cerrados, en los que varias personas conviven o comparten muchas horas del da, como escuelas, viviendas hacinadas e instituciones tales como geritricos y hospitales psiquitricos. Para prevenir la estigmatizacin social, no se debe denominar a la Escabiosis (sarna) como una ITS cuando la causa probable es el contacto corporal. Adems, las recomendaciones con respecto al manejo son diferentes cuando se trata de pacientes con Escabiosis (sarna) adquirida por va sexual. En brotes de Escabiosis (sarna) relacionada con el contacto corporal no sexual, es crucial que se trate a todas las personas involucradas. Los caros pueden alojarse en la piel de una persona dentro de la primera hora de contacto con una persona afectada. Las proteasas (enzimas) en la materia fecal del caro provocan una hiperreactividad que da lugar al sntoma caracterstico de prurito (comezn), que por lo general se desarrolla entre 2 y 6 semanas despus de la infestacin.
Consideraciones especiales
60
Muchas veces, el prurito persiste durante varias semanas despus de un tratamiento adecuado. Quizs sea necesario repetir el tratamiento por una nica vez si no se observa mejora clnica despus de una semana. Se debern administrar tratamientos semanales adicionales solamente si se demuestra la presencia de caros vivos. Si se asegura la ausencia de reinfeccin y el cumplimiento del paciente, se puede tener en cuenta el tratamiento antiinflamatorio tpico, ya que una reaccin alrgica puede ser la causa de la manifestacin clnica. Las prendas de vestir o la ropa de cama que el paciente pudo haber contaminado los dos das previos al comienzo del tratamiento deben lavarse y secarse bien, o limpiarse en seco.
Tratamiento de la Escabiosis (sarna) en adultos, adolescentes y nios mayores Rgimen recomendado
I
lindano al 1% en locin o crema, con la aplicacin de una capa delgada por todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo, que se deber enjuagar minuciosamente despus de 8 horas
O
permetrina al 5% en crema
O
benzoato de bencilo al 25% en locin, aplicada en todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo por 2 noches seguidas. Los pacientes pueden tomar un bao antes de volver a aplicar la sustancia y deben repetir el bao 24 horas despus de la ltima aplicacin
O
crotamiton al 10% en locin, aplicada en todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo por 2 noches seguidas, que se deber enjuagar minuciosamente 24 horas despus de la segunda aplicacin; en algunos lugares geogrficos es necesario administrar 5 noches de tratamiento (el crotamiton tiene la ventaja de ser antiprurtico)
O
61
azufre precipitado al 6% en petrolato, aplicado en todo el cuerpo desde el cuello hacia abajo por 3 noches seguidas. Los pacientes pueden tomar un bao antes de volver a aplicar el producto y deben repetir el bao 24 horas despus de la ltima aplicacin
Nota
I I
No se recomienda el uso de lindano para gestantes o mujeres que dan de lactar. Se ha observado resistencia al lindane en algunas regiones.
Tratamiento de la sarna en recin nacidos, nios menores de 10 aos, gestantes o mujeres que amamantan Rgimen recomendado
I
crotamiton al 10%, conforme a lo indicado anteriormente

O
azufre precipitado al 6% en petrolato, conforme a lo indicado anteriormente

O
permetrina al 5% en crema, aplicada de la misma manera que el rgimen de azufre descripto anteriormente
Contactos
Las parejas sexuales y las personas que conviven en un mismo mbito deben recibir el tratamiento descripto anteriormente.
3.13 PEDICULOSIS PBICA El piojo, Phthirus pubis, es la causa de la pediculosis pbica. Generalmente, se transmite por contacto sexual. Los pacientes suelen realizar una consulta mdica a causa del prurito.
Rgimen recomendado
I
62
lindano al 1% en locin o crema, que se debe masajear suave pero minuciosamente sobre la superficie afectada y las superficies pilosas adyacentes, y enjuagar a las 8 horas. Como alternativa, se puede utilizar lindano al 1% en champ, que se aplicar durante 4 minutos y luego se enjuagar minuciosamente
O
piretrinas ms butxido de piperonilo, que se debe aplicar en las superficies afectadas y pilosas adyacentes, y enjuagar luego de 10 minutos. Se indica un segundo tratamiento si despus de 7 das se descubren piojos o se observan liendres en la unin entre la piel y el cabello. Las prendas de vestir o la ropa de cama que el paciente pudo haber contaminado los dos das previos al comienzo del tratamiento deben lavarse y secarse bien, o limpiarse en seco.
O
permetrina al 1%, conforme a lo indicado anteriormente
Nota
No se recomienda el uso de lindano para gestantes o mujeres que dan de lactar.

Consideraciones especiales
Si las pestaas estn infestadas, se debe aplicar diariamente una pomada oftlmica oclusiva en los mrgenes de los prpados durante 10 das para provocar la sofocacin de piojos y liendres. La pomada no debe entrar en contacto con los ojos.
4. CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

4.1 ELECCIN DEL RGIMEN ANTIMICROBIANO
EFICACIA
63
La eficacia es el criterio ms importante para la eleccin de un rgimen teraputico. El tratamiento debera, en el mejor de los casos, lograr la curacin de por lo menos el 95% de los individuos que sufren una ITS bacteriana. Los regmenes con bajas tasas de curacin se deben utilizar con cuidado, ya que, en una poblacin con patrones de sensibilidad inestable, es probable que seleccionen cepas resistentes y limiten rpidamente su propia utilidad. Se debe utilizar este criterio en los regmenes cuyas tasas de curacin varan entre el 85% y el 95%. Un rgimen con tasas de curacin an ms bajas es inaceptable. Para disminuir el riesgo de desarrollo y transmisin de cepas resistentes de patgenos sexualmente transmitidos hacia la poblacin general, se deben disear programas especiales para el manejo efectivo de casos en grupos de alto riesgo, como trabajadoras sexuales y sus clientes. El rgimen de tratamiento para estos grupos debe tener una efectividad de aproximadamente el 100%, y se debe fomentar la adopcin de conductas saludables en estas poblaciones, preferentemente mediante el uso de un enfoque de participacin con educadores y proveedores de salud de pares. Los datos sobre la eficacia no se pueden transferir confiablemente de una poblacin (o, en algunos casos, de una subpoblacin) a otra. Por lo tanto, las evaluaciones deben estar basadas en estudios correctamente diseados y realizados en las poblaciones en las que se aplicar el tratamiento. Como consecuencia de las alteraciones que se producen en el perfil epidemiolgico local de agentes resistentes como N. gonorrhoeae y H. ducreyi, la eficacia teraputica contra estas infecciones cambia con el transcurso del tiempo. Se recomienda la vigilancia peridica de la eficacia clnica y/o de la sensibilidad in vitro. Si se desconocen los niveles de resistencia y las tasas de curacin en una regin determinada, el rgimen utilizado debe ser aquel que pueda producir tasas de curacin aceptables en las condiciones ecolgicas ms adversas. Son pocos los ensayos clnicos comparativos lo suficientemente grandes como para definir pequeas diferencias en la eficacia entre los distintos regmenes antimicrobianos de alta efectividad.
CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS
Nota
I
Se advierte a los mdicos que no deben usar dosis menores a las recomendadas para garantizar la eficacia del tratamiento.
SEGURIDAD
64
La toxicidad ocupa el segundo lugar entre los principales factores del tratamiento de las ITS, debido a la frecuencia de reinfeccin entre los pacientes y la exposicin a ciclos repetidos de antimicrobianos. Adems, el tratamiento de los microorganismos resistentes muchas veces exige que se logren niveles sricos elevados de antimicrobianos y, en algunos casos, durante perodos de siete o ms das. El tratamiento combinado aumenta el riesgo de sufrir efectos adversos a los medicamentos. El embarazo, que es relativamente frecuente en grupos sexualmente activos con alta incidencia de ITS, representa una situacin especial en la cual es importante evaluar otros aspectos de la seguridad fetal. La seguridad de las fluoroquinolonas en adolescentes y gestantes es incierta, por lo que su uso se ve restringido en estos grupos. La doxiciclina no se usa en determinadas reas debido al peligro de fotosensibilidad. El uso de las tetraciclinas est contraindicado en la gestacin y en nios menores de ocho aos. La importancia de las cefalosporinas de tercera generacin en los rgmenes teraputicos recomendados se debe a la combinacin de una alta eficacia, aun contra microorganismos relativamente resistentes, y una baja toxicidad.
COSTO
El costo es un factor limitante significativo en todos los pases. Por ejemplo, en algunos pases en desarrollo, se prefiere la kanamicina en lugar de la espectinomicina para el tratamiento de la gonorrea, debido a su bajo costo. Sin embargo, cuando se calcula el costo total de diversos regmenes, es importante ponderar los costos asociados con los tratamientos menos efectivos: repeticin del tratamiento, mayor transmisin de la infeccin, complicaciones y seleccin de resistencia microbiana. La eleccin del tratamiento ms adecuado se basa en un anlisis formal. A veces, los anlisis de sensibilidad pueden compensar las incertidumbres que se observan en los datos primarios.
CUMPLIMIENTO Y ACEPTABILIDAD
El cumplimiento del paciente con el rgimen teraputico de una ITS constituye un problema que afecta seriamente la efectividad de los regmenes con dosis mltiples, como los que incluyen la eritromicina y las tetraciclinas. Por lo tanto, se debe instaurar un rgimen con dosis nica o de muy corta duracin. Se ha demostrado que la educacin y la consejera en materia de salud mejora el cumplimiento y debe ser parte del manejo clnico. Es necesario dedicar esfuerzos adicionales para mejorar el cumplimiento de los pacientes adolescentes, ya que suelen presentar una menor tolerancia a los efectos secundarios. Adems, es posible que deseen ocultar que reciben tratamiento. Los prestadores de salud deben asegurarse de que los pacientes comprendan las instrucciones claramente (en especial si se trata de varios regmenes), inclusive las consecuencias que surgirn si no cumplen con el tratamiento. En algunas sociedades, se prefieren los medicamentos orales a los inyectables mientras que otros grupos, los inyectables son la nica forma de tratamiento aceptable. Ante la aparicin y diseminacin de la infeccin por VIH, se debe dar preferencia a un tratamiento oral para reducir los riesgos asociados con los pinchazos (piquetes) de aguja. Se debe incluir la educacin del paciente sobre la eficacia de los medicamentos orales en el manejo de una ITS.
DISPONIBILIDAD
65
La distribucin geogrca y la disponinilidad de los medicamentos varan considerablemente. La disponibilidad regional de algunos excelentes medicamentos podra mejorar con la inclusin de listas o petitorios nacionales de medicamentos esnciales.
INFECCIONES CONCOMITANTES
Cuando varias ITS son prevalentes en una poblacin determinada, es frecuente la aparicin de coinfecciones. Desafortunadamente, debido a que la N. gonorrhoeae ha desarrollado resistencia a las tetraciclinas, se ha reducido la capacidad de tratar las coinfecciones comunes con un nico medicamento. En la mayora de los casos, es necesario administrar un tratamiento con dos medicamentos para las infecciones simultneas por gonococo y clamidia. La concomitancia de chancroide y sfilis exige un rgimen con mltiples medicamentos. La enfermedad causada por diversos patgenos transmitidos sexualmente (por ejemplo, el virus herpes simplex, H. ducreyi,T. pallidum) puede agravarse en la infeccin por VIH y SIDA, por lo que se debe intensificar y prolongar el tratamiento.
RIESGO DE REDUCCIN DE LA EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS PARA OTRAS INDICACIONES
Los medicamentos ms efectivos y ms costosos no deben restringirse a los centros de referencia. Con el uso de un rgimen menos efectivo a nivel de la atencin primaria, los pacientes se sienten desmotivados y no utilizan los medios de atencin ms accesibles y rpidos, por lo que aumenta la transmisin de la infeccin y el riesgo de desarrollar resistencia antimicrobiana a los antibiticos seleccionados.
66
El tratamiento simultneo con varios agentes se ha utilizado para la prevencin de la aparicin de resistencia en individuos que reciben tratamiento para la tuberculosis. Se desconoce la eficacia de esta tcnica en la prevencin de la aparicin de resistencia en poblaciones con ITS. Desafortunadamente, a veces la N. gonorrhoeae desarrolla resistencia a varios antimicrobianos en forma simultnea. El manejo con mltiples medicamentos se utiliza y recomienda ampliamente para el tratamiento de procesos polimicrobianos (por ejemplo, la EPI) o para probables infecciones simultaneas (por ejemplo, el uso de tetraciclina para el tratamiento de la coinfeccin por clamidia en casos de gonorrea).
4.2 COMENTARIOS SOBRE MEDICAMENTOS INDIVIDUALES

CEFALOSPORINAS
Varias cefalosporinas de tercera generacin han demostrado ser efectivas para el tratamiento de la gonorrea. La cefixima tiene la ventaja de ser una preparacin oral. Es probable que tambin sea efectiva contra el chancroide pero su uso an no ha sido evaluado para esta enfermedad. La eficacia de la ceftriaxona en el tratamiento de la gonorrea y el chancroide se ha documentado convenientemente. Existe una fuerte correlacin positiva entre las concentraciones inhibitorias mnimas de las penicilinas y las cefalosporinas. Adems del tratamiento de la gonorrea anogenital no complicada, la dosis nica de ceftriaxona es efectiva para la oftalmia neonatal gonoccica, la conjuntivitis y la infeccin farngea. A causa de su costo, es conveniente utilizar dosis de ceftriaxona inferiores a 125 mg. Sin embargo, este hecho probablemente acelere el desarrollo de resistencia y por lo tanto no se recomienda dicho rgimen.
MACRLIDOS
La azitromicina es un antibitico azlido, relacionado estructuralmente con la eritromicina.Tiene una potencia levemente menor que la eritromicina contra algunos microorganismos grampositivos, pero demuestra una actividad superior contra una amplia variedad de microorganismos gramnegativos, entre los que se incluyen los siguientes: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenza y Haemophilus ducreyi. Se caracteriza por un espectro de actividad ms amplio y una incidencia menor de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Alcanza una baja concentracin en plasma pero una concentracin celular y tisular elevada y prolongada, que origina una gran distribucin tisular y acumulacin intracelular. Estas caractersticas convierten a este medicamento en un antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones en tejidos profundos. Sobre la base de su prolongada vida media tisular, se recomienda una nica dosis oral de 1 g para el tratamiento de la infeccin genital por C. trachomatis. Aunque la azitromicina oral administrada en dosis de 2 g es efectiva contra N. gonorrhoeae, actualmente, la OMS no la recomienda para el tratamiento de rutina de esta infeccin, debido a la mayor intolerancia gastrointestinal del medicamento administrado a esta dosis. Adems, los estudios realizados en Brasil y en tres pases del Caribe (Trinidad, Guyana y St.Vincent) y en los EE.UU. han registrado la aparicin de cepas aisladas de N. gonorrhoeae con una menor sensibilidad a la azitromicina.12,13,14 Este medicamento tambin ha demostrado ser efectivo contra otras ITS, como chancroide, donovanosis y sfilis temprana, pero es necesario recolectar ms datos antes de realizar recomendaciones generales con respecto a su uso para estas infecciones. Los datos preliminares indican que la azitromicina es segura en la gestacin, aunque, el nmero de mujeres incluidas en los ensayos clnicos ha sido bajo y la duracin del seguimiento, no fue prolongado. El medicamento se clasifica actualmente en la Categora B de riesgo el embarazo.15 Los estudios aleatorios que comparan el uso de una dosis nica de azitromicina con eritromicina para el tratamiento de la infeccin por
67
12
Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades. Fluoroquinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae, Hawaii, 1999, and decreased susceptibility to azithromycin in N. gonorrhoeae, Missouri, 1999, JAMA 2000 Oct 18; 284(15): 1917-9
13
Young H, Moyes A, Mcmillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment with azithromycin. IntJSTDAIDS, 1997, 8:299-302.
14
Dillon R, Li H, Sealy J, Ruben M. The Caribbean GASP Network, Prabhakar P. Antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates from three Caribbean Countries: Trinidad, Guyana and St. Vincent. Sex Transm Dis, 2001, 28(9): 508-14
15
Categora B de riesgo en el embarazo - segura en estudios animales y sin datos en humanos.
68
clamidia en gestantes encontraron que la azitromicina no slo mejoraba significativamente las tasas de curacin sino que tambin reduca el desarrollo de efectos secundarios asociados con el uso de ciclos estndar de eritromicina.16 En un estudio, se observaron efectos secundarios gastrointestinales significativamente menores en el grupo con azitromicina que en el grupo con eritromicina (11,9% versus 58,1%, P < 0,01), mientras que la azitromicina y la eritromicina tuvieron una eficacia teraputica similar (88,1% versus 93,0%, P > 0,05). Ante la ausencia de datos sobre la presencia de azitromicina en la leche materna, el medicamento debe administrarse a las mujeres que dan de lactar slo en aquellos casos en los que no se cuenta con alternativas adecuadas. Los datos disponibles sobre la seguridad de la azitromicina sugieren que se la puede administrar aun en el primer nivel de atencin, siempre que se instruya adecuadamente a los prestadores de salud para que aconsejen los pacientes sobre los potenciales efectos adversos leves del medicamento.
SULFONAMIDAS
Las sulfonamidas fueron los primeros medicamentos antibacterianos sistmicos efectivos que se utilizaron en seres humanos. Son bacteriostticas y principalmente actan interfiriendo con la sntesis bacteriana de cido flico. Se metabolizan en el hgado y se excretan por va renal. Se administran generalmente por va oral, por lo que se las utiliza con mayor frecuencia que otros antibacterianos. Sin embargo, con el aumento de la resistencia bacteriana a estos medicamentos, su rol e importancia han disminuido y han sido reemplazados por otros antibacterianos de mayor efectividad y menor toxicidad. Con la incorporacin de trimetoprima a las sulfonamidas se obtiene un medicamento combinado17 de mayor efectividad debido a la accin sinrgica de los dos componentes. La combinacin tambin ayuda a disminuir la resistencia bacteriana inhibiendo simultneamente dos pasos secuenciales del metabolismo bacteriano. Sin embargo, esta combinacin ya ha alcanzado el mximo de su utilidad en el tratamiento de ciertas ITS, como la infeccin por clamidia o gonorrea. Aunque esta combinacin todava se utiliza en algunos pases para el tratamiento de las infecciones gonoccicas, no es el agente antimicrobiano ideal para esta infeccin. No se recomienda el uso de sulfonamidas en el ltimo trimestre del embarazo, ya que pueden inducir ictericia neonatal, ni para el tratamiento de las infecciones en neonatos y mujeres que dan de lactar debido a la inmadurez del sistema de enzimas hepticas en los neonatos.
16 17
Wehbeh HA et al. Single dose azithromycin for chlamydia in pregnant women. J Reprod Med, 1998, 43:6509. La combinacin ms comnmente conocida de este tipo es trimetroprima / sulfametoxazol (antes conocida como cotrimoxazol).
QUINOLONAS
No se recomienda el uso de los primeros agentes, como la rosoxacina. No obstante, algunas de las nuevas fluoroquinolonas son promisorias como medicamentos orales para el tratamiento de la gonorrea. Su uso est contraindicado en la gestacin y no se recomienda en nios y adolescentes, a pesar de que en Dinamarca se ha autorizado el uso de ciprofloxacina en dosis nica para la profilaxis de la enfermedad meningoccica en los nios. La actividad in vitro de las fluoroquinolonas individuales contra la N. gonorrhoeae vara considerablemente. Hay evidencia de un aumento de las concentraciones inhibitorias mnimas en cepas aisladas despus del tratamiento con agentes menos activos. La ciprofloxacina es considerada como el agente con mayor actividad contra la N. gonorrhoeae. La N. gonorrhoeae resistente a las quinolonas (NGRQ) es frecuente en muchas regiones de Asia y el Pacfico. En 1996, las proporciones de gonococos resistentes a las quinolonas que se registraron en estas reas oscilaron entre menos del 1% en Nueva Zelanda y el 15% en la Repblica de Corea, el 24% en la Regin Administrativa Especial de Hong Kong de la Repblica Popular China, el 53% en Camboya y el 66% en las Filipinas. En EE.UU., la NGRQ es cada vez ms frecuente en las regiones del oeste. Las quinolonas ya no se recomiendan como tratamiento para la gonorrea en el estado de Hawaii, y deben usarse con precaucin en California.18 La resistencia de la N. Gonorrhoeae a las quinolonas continuar aumentando en todo el mundo. Es crucial que se refuerce la vigilancia de la resistencia antimicrobiana para orientar las recomendaciones de tratamiento. Existe escasa experiencia en cuanto al tratamiento con fluoroquinolonas para la infeccin por C. trachomatis. De los agentes que se estudian en la actualidad, la ofloxacina tiene el mayor potencial cuando se la administra en dosis de 300 mg dos veces por da durante siete das. Este tratamiento es efectivo para la gonorrea y la clamidiasis, pero la utilidad del rgimen est restringida tanto por la duracin del tratamiento, que puede afectar negativamente el cumplimiento, como por el alto costo del medicamento.
TETRACICLINAS
69
Se dispone de varias tetraciclinas de igual eficacia. Dichos medicamentos pueden sustituirse por doxiciclina y tetraciclina, segn corresponda.
18
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR, 2002, 51(RR-6):1-80
4.3 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE LA N. GONORRHOEAE La N. gonorrhoeae presenta dos tipos principales de resistencia antimicrobiana: I la resistencia cromosmica comprende las penicilinas y un amplio rango de otros agentes teraputicos, como las tetraciclinas, la espectinomicina, la eritromicina, las quinolonas, el tianfenicol y las cefalosporinas; I la resistencia mediada por plsmidos afecta a las penicilinas y las tetraciclinas. La N. gonorrhoeae con resistencia mediada cromosmicamente, los gonococos productores de penicilinasa y las cepas con resistencia a las tetraciclinas mediada por plsmidos continan aumentando y han tenido un gran impacto sobre la eficacia de los regmenes tradicionales de tratamiento de la gonorrea. En la dcade de 1930, con la introduccin de las sulfonamidas, se observ resistencia cromosmica de la N. gonorrhoeae. Su importancia actual radica en el hecho de que las cepas con resistencia mediada cromosmicamente suelen ser resistentes a diversos agentes antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la gonorrea.Tambin existe resistencia cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Esta tendencia es alarmante, aunque todava no es significativa en relacin con el uso clnico de la ceftriaxona. La alta resistencia a la espectinomicina que se ha registrado espordicamente en gonococos tambin est mediada por cromosomas. La efectividad y utilidad de la vigilancia actual de la resistencia gonoccica son limitadas y es necesario desarrollar un instrumento simple para su monitoreo y evaluacin. La falta de estandarizacin de la metodologa para la evaluacin de la sensibilidad an constituye un problema. Se deben utilizar mtodos estndar que incluyan un conjunto de cepas de referencia. La prueba de sensibilidad con difusin en disco an no se ha estandarizado correctamente, debido, entre otras causas, a la limitada disponibilidad de discos antimicrobianos con el contenido correcto.
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4.4 RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DEL H. DUCREYI Las dificultades tcnicas en la realizacin de pruebas de sensibilidad complica la vigilancia de la sensibilidad de H. ducreyi a los antimicrobianos. Muy pocos centros proporcionan datos. La H. ducreyi ha desarrollado resistencia a diversos antibiticos y, a excepcin de dos cepas aisladas en Singapur a principios de la dcada de 1980, no se ha registrado resistencia a la eritromicina, por lo que este medicamento sigue siendo el tratamiento recomendado. La ceftriaxona y la ciprofloxacina son alternativas posibles, ya que no se ha registrado resistencia in vitro a ninguno de ellos, aunque en un estudio realizado en Nairobi, Kenya, en 1991, se observaron frecuentes fracasos del tratamiento con ceftriaxona entre pacientes seropositivos y seronegativos para VIH. El tratamiento con dosis nicas de azitromicina parece ser otra alternativa promisoria, pero se necesita ms informacin. Se ha encontrado resistencia mediada por plsmidos contra la ampicilina, las sulfonamidas, la tetraciclina, el cloranfenicol y la estreptomicina.Todas las cepas de H. ducreyi ahora incluyen plsmidos que codifican para la betalactamasa, muchos de los cuales se han descrito. En la actualidad, la penicilina y la ampicilina no son efectivas contra el chancroide.Tambin se ha ampliado la resistencia a la tetraciclina. Al igual que en el caso de la N. gonorrhoeae, la H. ducreyi tambin puede contener un plsmido de gran tamao, capaz de movilizar plsmidos ms pequeos de resistencia no conjugada. En ausencia de plsmidos, es posible que se desarrolle resistencia a la trimetoprima y la tetraciclina. La resistencia a las sulfonamidas est diseminada, y las cepas con sensibilidad reducida a la trimetoprima son cada vez ms prevalentes en el sudeste asitico, algunas regiones de frica y Norteamrica. Cuando las cepas son sensibles a la trimetoprima, la monoterapia o la terapia combinada con sulfonamida continan siendo efectivas. Las enzimas inactivadoras de aminoglucsidos controladas por plsmidos han reducido la utilidad de estos antibiticos como tratamiento para el chancroide en el sudeste asitico. En la actualidad, esto no sucede en frica ni en ningn otro lugar.
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5. CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

5.1 PAQUETE DE MEDIDAS (INTERVENCIONES) DE SALUD PBLICA PARA LA PREVENCIN Y EL CONTROL DE LAS ITS Se puede lograr el control y la prevencin efectiva de las ITS mediante la aplicacin de una combinacin de respuestas que constituyen el denominado paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica. A continuacin se enumeran los componentes esenciales de este paquete.
Paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica para la prevencin y el control de las ITS: componentes esenciales
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CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS
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promocin de una conducta sexual segura elaboracin de programas para el uso del condn, que incluyan diversas actividades, desde la promocin del uso del condn hasta la planificacin y el manejo de insumos y su distribucin promocin de conductas tendientes a la bsqueda de la atencin sanitaria integracin de la prevencin y el manejo de la ITS en los centros de primer nivel, los centros de salud reproductiva, clnicas y otras instituciones servicios especficos para poblaciones en riesgo, como trabajadores sexuales de sexo femenino y masculino, adolescentes, conductores de camiones de larga distancia, personal militar y poblacin privada de la libertad manejo integral de casos de ITS prevencin y manejo de la sfilis congnita y la conjuntivitis neonatal deteccin precoz de infecciones sintomticas y asintomticas.
5.2 MANEJO INTEGRAL DE CASOS DE ITS Uno de los componentes esenciales del paquete de medidas (intervenciones) de salud pblica es el manejo integral de casos de ITS, que comprende la identificacin y el tratamiento antimicrobiano del sndrome, la educacin del paciente, el suministro de condones, la consejera, y la notificacin y el control de las parejas sexuales.
IDENTIFICACIN DEL SNDROME
Se debe garantizar la factibilidad de proporcionar un manejo de casos de ITS en cualquier centro de atencin de salud, tanto en el sector pblico como en el sector privado. Un componente esencial es la privacidad en la consulta. Segn el tipo de atencin, quizs sea necesario suministrar equipamiento, como una camilla o un silln para realizar el examen fsico, iluminacin adecuada, guantes, jeringas, espculo, equipo de esterilizacin e insumos de laboratorio.
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La atencin adecuada para los individuos que desean ser sometidos a una evaluacin para detectar la presencia de una ITS, cuenta con los siguientes componentes: I anamnesis, que incluya la evaluacin del riesgo mdico, demogrfico y conductual I examen fsico, en especial del rea genital, actividad que en algunos contextos debe realizarse con mayor sensibilidad y compresin I establecimiento de un diagnstico sindrmico o basado en el laboratorio I tratamiento curativo o paliativo mediante el uso del antibitico ms efectivo para el patgeno, en el primer punto de contacto con el paciente I educacin y consejera al paciente (cuando se disponga de servicios de consejera), que incluya informacin sobre: I cumplimiento I naturaleza de la infeccin I importancia de la notificacin y el tratamiento de la pareja I reduccin del riesgo y prevencin de la transmisin de la ITS I percepcin y evaluacin del riesgo de VIH I seguimiento clnico cuando corresponda y sea factible. Los cuatro componentes bsicos del control de una ITS son: I educacin de los individuos en riesgo sobre las modalidades de transmisin de la enfermedad y los medios para reducir el riesgo de transmisin I deteccin de la infeccin en sujetos asintomticos y en sujetos que presentan sntomas pero que probablemente no consulten servicios diagnsticos y teraputicos I tratamiento efectivo de los individuos infectados que acuden a consulta I tratamiento y educacin de las parejas sexuales de individuos infectados. La prevencin de las ITS se basa principalmente en el cambio de las conductas sexuales que exponen a las personas a un riesgo y en la promocin del uso de condones.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DEL SNDROME
Un requisito fundamental es la disponibilidad y el uso de antibiticos efectivos, independientemente del mtodo de diagnstico utilizado (diagramas de flujo o pruebas de laboratorio). Los medicamentos deben estar disponibles en el primer punto de contacto con el paciente que sufre una ITS. Adems, debe haber un tratamiento efectivo que se utilice en el sector privado.
EDUCACIN DEL PACIENTE
Se debe informar a los pacientes sobre la naturaleza de la infeccin y la importancia del cumplimiento del ciclo completo de tratamiento. La consulta por una ITS es una oportunidad singular para proporcionar educacin sobre la prevencin del VIH y las ITS a las personas que, por definicin, estn expuestas al riesgo de contraer estas infecciones. Los adolescentes son un grupo prioritario e importante para la prevencin primaria debido a que tienen por delante una larga vida sexual y reproductiva. Adems, tienen menor percepcin del riesgo de contraer una ITS. Los clnicos y especialistas que tratan a los pacientes con ITS deben garantizar la provisin de recursos para la promocin de comportamientos sexuales seguros. La evaluacin del comportamiento es parte integral de la anamnesis en las ITS y debe instruirse a los pacientes sobre las medidas para reducir el riesgo de contraer ITS y VIH, entre los que se cuenta la abstinencia, la seleccin cuidadosa de las parejas y el uso del condn. Todas los establecimientos de salud que brinden servicios para las ITS deben disponer de condones.Tambin se debe instruir a los pacientes sobre el uso correcto de los mismos. Aunque los condones no ofrecen proteccin absoluta contra todas las infecciones, reducen el riesgo de contraerlas si se usan correctamente. Adems, se debe tratar el tema de la prevencin del embarazo y enfatizar la doble proteccin. Se debe instruir a los adolescentes sobre donde podran recibir consejera sobre anticoncepcin y suministro de condones.
SUMINISTRO DE CONDONES
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Es necesario que las autoridades garanticen el suministro adecuado de condones de buena calidad y a un bajo costo en los establecimientos de salud y en otros puntos de distribucin en la comunidad con el objeto de promover el uso del condn. Otra manera de mejorar el acceso a los condones es a travs del mercadeo social.
CONSEJERA
La consulta sobre una ITS ofrece al prestador de salud la oportunidad de analizar y explorar, junto con el paciente y en forma individual, los factores de riesgo para VIH / ITS y otros temas relacionados con la prevencin y el tratamiento. Generalmente, la consejera consiste en brindar informacin sobre las ITS y su prevencin, el uso del condn y la notificacin a la pareja. Se trata de educar al paciente para la prevencin, y es una parte esencial de la consulta por una ITS.
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Sin embargo, proporcionar informacin por lo general no basta para que los pacientes evalen en forma adecuada su propio riesgo de infeccin, enfrenten los desafos de notificar su estado a su o sus parejas, prevengan infecciones futuras, o superen las complicaciones de las ITS. Durante la consulta por una ITS pueden surgir situaciones que provoquen reacciones emocionales en el paciente. Por lo tanto, adems de instruccin, es necesario brindar consejera. En este documento, se define a la consejera como un proceso confidencial interactivo en el que el prestador de salud ayuda al paciente a reflexionar sobre temas relacionados con las ITS y a analizar las posibles vas de accin. Muchas veces, es necesario desarrollar facultades y adoptar conductas diferentes. Para ello, es probable que se realicen mltiples visitas. Los prestadores de salud responsables de la consejera deben dedicar ms tiempo que si utilizaran medios tradicionales para aportar informacin, y, adems, deben tener ms empata y comprensin sobre la situacin social y econmica del paciente, poseer la facultad de superar sus propias actitudes y abstenerse de emitir juicios. Una sesin de consejera debe abarcar los siguientes temas: I la informacin a la o las parejas o cnyuge sobre el diagnstico de la ITS (opciones: a cargo del paciente o del prestador de salud) I la evaluacin del riesgo del paciente de contraer una infeccin por VIH y la decisin de someterse a una prueba para VIH I el conocimiento, y la aceptacin, de las complicaciones ms serias de las ITS, como la infertilidad y la sfilis congnita I la manera de enfrentar una ITS incurable, como el herpes genital, que puede transmitirse a la o las parejas o cnyuge I la prevencin de infecciones futuras, que incluye estrategias para analizar e introducir el uso del condn con la o las parejas o cnyuge I confidencialidad, revelacin de la noticia y riesgo de reacciones violentas o estigmatizantes por parte del cnyuge, la/s pareja/s, la familia o los amigos
la posibilidad de que los pacientes sean responsables de sus propias vidas y de sus obligaciones para la prevencin de la enfermedad.
Antes de ofrecer consejera a los pacientes con una ITS, el prestador de salud necesita: I identificar las necesidades del paciente, que puede estar preocupado sobre un aspecto especfico de la ITS o tener un motivo especial para que se realice una evaluacin confidencial del riesgo y la planificacin para reducirlo I tener la facultad de dar consejera, la privacidad y el tiempo (generalmente, entre 15 y 20 minutos), incluyendo la disponibilidad para realizar consultas de seguimiento, segn corresponda. En general, estos recursos no estn disponibles en una clnica ambulatoria general o una clnica de ITS con un gran nmero de pacientes. Por lo tanto, se sugiere que, al identificar una necesidad de consejera, el paciente sea derivado a un servicio de consejera prximo, si se cuenta con este recurso. De lo contrario, se puede designar a un prestador de salud o social para que ofrezca consejera. Esta persona debe estar capacitada y contar con el tiempo y espacio necesarios para brindar consejera. Aunque no todos los adolescentes debern ser derivados para recibir consejera, reconocern la necesidad que sienten de hablar con alguien en quien puedan confiar y que posea la capacitacin pertinente. Si se mantiene un vnculo con los grupos de apoyo locales que trabajen con jvenes, se refuerza la consejera clnica recibida y se alienta a los pacientes a que regresen en el futuro, si es necesario. En muchos pases en vas de desarrollo, donde los recursos de salud son escasos, no siempre se dispone de servicios de consejera. Sin embargo, se admite que algunas de las cualidades necesarias para la consejera la compasin, la sensibilidad y la capacidad de comunicacin son cualidades que muchos prestadores de salud ya poseen y utilizan diariamente en la interaccin con los pacientes. Aun en ausencia de una capacitacin formal sobre consejera, se debe alentar a los prestadores de salud a invitar a sus pacientes al dilogo sobre las ITS para analizar la evaluacin del riesgo y las opciones personales de comportamiento, e identificar a quienes necesiten mayor apoyo emocional cuando se cuente con este recurso.
NOTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LAS PAREJAS SEXUALES
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Los elementos esenciales de cualquier programa de control de una ITS son: establecer contacto con las parejas sexuales de los pacientes que sufren una ITS, persuadirlos para que se presenten en un centro que ofrezca servicios de consejera sobre las ITS y instaurar un tratamiento en forma inmediata y efectiva. Sin embargo, estas acciones se deben llevar
a cabo con sensibilidad, teniendo en cuenta los factores sociales y culturales para evitar problemas ticos y prcticos, tales como el rechazo y la violencia, especialmente contra las mujeres. Es probable que las parejas sexuales de pacientes con una ITS estn infectadas y, por lo tanto, se les debe ofrecer un tratamiento. La transmisin y la reinfeccin de las ITS se pueden prevenir mediante la referencia de las parejas sexuales para su diagnstico y tratamiento. Las parejas de sexo femenino de pacientes de sexo masculino que sufren una ITS pueden ser asintomticas; por lo tanto, la notificacin y el tratamiento de la pareja ofrece la oportunidad de identificar y tratar a personas que, de otra manera, no recibiran tratamiento alguno. Cada vez que se diagnostica una ITS, se debe tener en cuenta la notificacin a la pareja independientemente del lugar en el que se brinda la atencin. La notificacin puede realizarse por medio del paciente o el prestador. En el primer caso, se alienta al paciente infectado a que notifique a la o las parejas de su posible infeccin sin la participacin directa de los prestadores de salud mientras que en el segundo, los prestadores de salud u otros trabajadores del rea notifican a la o las parejas del paciente. La notificacin a la pareja debe realizarse de tal manera que toda la informacin sea confidencial. El proceso debe ser voluntario y no coercitivo. El objetivo es asegurar que las parejas sexuales de los pacientes con ITS, incluso aquellos sin sntomas, sean derivados para su evaluacin. El tratamiento de las parejas sexuales se basa en el conocimiento del diagnstico del paciente ndice (sindrmico o especfico). Las tres estrategias que se mencionan a continuacin pueden adoptarse para el tratamiento de las parejas: I ofrecer tratamiento epidemiolgico inmediato (tratamiento basado nicamente en el diagnstico del paciente ndice) sin pruebas de laboratorio I ofrecer tratamiento epidemiolgico inmediato, pero obteniendo muestras para la confirmacin posterior en el laboratorio I retardar el tratamiento hasta que se cuente con los resultados de las pruebas definitivas de laboratorio. La estrategia seleccionada depender de: I el riesgo de infeccin I la gravedad de la enfermedad I la disponibilidad de pruebas diagnsticas efectivas I la probabilidad de que una persona regrese para el seguimiento I la infraestructura disponible para el seguimiento de los pacientes I la disponibilidad de un tratamiento efectivo
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la probabilidad de diseminacin si no se administra un tratamiento epidemiolgico.
Nota
I
La OMS recomienda que se administre el tratamiento epidemiolgico (con el mismo rgimen de tratamiento utilizado para el paciente ndice) a todas las parejas sexuales.
5.3 ACCESO A LOS SERVICIOS La prestacin de servicios efectivos, aceptables y accesibles es importante para el control de las ITS. En la mayora de los pases en vas de desarrollo e industrializados, los pacientes podrn elegir el servicio en el que sern atendidos por una ITS. Los servicios posibles se encuentran en el sector pblico, el sector privado y el sector informal. Con el propsito de garantizar el acceso universal a programas de ITS adecuados, se debe reconocer que los pacientes buscan atencin en distintos servicios. En muchos pases, la mayor parte de la atencin de las ITS se obtiene fuera del sector pblico. Un programa integral y equilibrado quizs requiera reforzar todos los prestadores de salud que pueden prestar servicios para la atencin de las ITS Con frecuencia se sostiene que la atencin de alta calidad para las ITS debe estar a cargo de personal clnico calificado que trabaje en las clnicas especializadas en ITS. Sin embargo, por razones de inaccesibilidad, inaceptabilidad y teniendo en cuenta la gran cantidad de recursos humanos y econmicos que se necesitan, este mtodo de prestacin de servicios es poco prctico para el pblico en general. Se recomienda que los servicios de ITS de rutina se integren a la atencin primaria de salud. Las clnicas que se especializan en el tratamiento de las ITS pueden ser especialmente tiles para la prestacin de la atencin primaria en centros urbanos para grupos especficos como trabajadores sexuales y sus clientes, trabajadores temporarios, camioneros y cualquier otro grupo con acceso deficiente a la atencin de salud. Debido a la gran concentracin de experiencia en el campo de las ITS, estas clnicas pueden tambin ofrecer servicios de referencia a servicios de atencin primaria, departamentos ambulatorios de hospitales, mdicos privados, etc. En unos pocos casos seleccionados, las clnicas especializadas se deben consolidar como centros de referencia para capacitar a los prestadores de salud en el tratamiento de las ITS, ofrecindoles informacin epidemiolgica (por ejemplo, la prevalencia de los agentes etiolgicos en los distintos sndromes y la sensibilidad antimicrobiana) y la investigacin operacional (por ejemplo, estudios sobre viabilidad y validez de los manejos sindrmicos).
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Los adolescentes habitualmente carecen de informacin sobre los servicios existentes, por ejemplo, dnde se encuentran, en qu horarios funcionan, cul es su costo, etc. Aun cuando conocen estos servicios, son con frecuencia renuentes a la bsqueda de ayuda para el diagnstico y tratamiento. Se sienten a menudo avergonzados y preocupados por la estigmatizacin social. Adems, temen reacciones negativas de los prestadores de salud y la falta de confidencialidad. En muchos pases hay iniciativas en proceso para lograr que los servicios de salud sean ms accesibles para los adolescentes y ms adecuados a sus necesidad particulares.
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6. NIOS(AS),19 ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

En la dcada pasada, la agresin y el abuso sexual de nios y adolescentes se han reconocido como graves problemas sociales; estos problemas ameritan la atencin de los hacedores de polticas, educadores y una amplia gama de profesiones que prestan servicios sociales y de salud. A medida que los investigadores comienzan a documentar los graves efectos del abuso sexual sobre la salud fsica y mental de estes grupos poblacionales, el manejo de las vctimas emerge como un aspecto importante de la atencin de salud del nio y el adolescente tanto en pases industrializados como en pases en vas de desarrollo. Es importante el abordaje estandarizado para el manejo de las ITS en nios y adolescentes que se piensa han sido vctimas de abuso sexual debido a que la infeccin puede ser asintomtica. Una ITS que no se diagnostica ni se trata puede dar lugar a una complicacin imprevista en estadios tardos y existe la posibilidad de transmisin. Los prestadores de salud no siempre han sido concientes de la relacin entre el abuso sexual y las ITS en nios. Anteriormente, los nios en los que se tena la sospecha de abuso sexual no eran estudiados, de rutina, en busca de ITS. No se investigaba el origen de la infeccin en nios en los que se diagnosticaba una ITS y se asuma que sta se haba contrado por vas no sexuales, como el uso de una toalla contaminada o a travs del contacto con una persona infectada en habitaciones hacinadas. La identificacin de un agente patgeno de transmisin sexual en un nio despus del perodo neonatal sugiere, en la mayora de los casos, abuso sexual. Sin embargo, hay excepciones: por ejemplo, la infeccin rectal o genital con C. trachomatis en nios jvenes puede originarse a partir de una infeccin contrada en el perodo perinatal que puede persistir hasta los tres aos. Adems, se han identificado vaginosis bacteriana y micoplasma genital en nios sometidos y no sometidos a abuso sexual. Las verrugas genitales, aunque sugieren una agresin, no son especficas de abuso sin otra evidencia. Cuando la nica evidencia de abuso es el aislamiento de un microorganismo o la deteccin de anticuerpos contra un agente de transmisin sexual, los hallazgos se deben confirmar y evaluar cuidadosamente.
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NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
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La OMS dene a los nios como personas entre las edades de 0 y 9 aos
Los casos de abuso sexual en nios y adolescentes de ambos sexos son probablemente ms comunes de lo que habitualmente se reconoce. La mayora de los casos involucra a familiares, amigos u otros adultos que estn en contacto cercano y legtimo con el nio o el adolescente. Puede ser difcil identificar al autor del abuso. Los prestadores de salud que sospechan un abuso deben tener en cuenta las opciones disponibles con respecto a la consejera especializada, el apoyo social y la reparacin del dao. Se debe enfatizar que deben incluirse los servicios de apoyo social y psicolgico para el abordaje integral de estos pacientes.
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6.1 EVALUACIN PARA LA DETECCIN DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Se debe realizar el examen de nios(as) y adolescentes para determinar si hubo abuso o agresin sexual de forma que se minimice el trauma posterior adicional. La decisin para evaluar a un individuo con el fin de determinar la presencia de una ITS debe adoptarse segn el caso individual. Los prestadores de salud que trabajan con nios(as) y adolescentes deben mostrar el debido respeto y mantener la confidencialidad del caso. Deben ser capacitados para obtener una buena historia clnica y sexual y para saber cmo superar el miedo de la paciente al examen plvico. Las situaciones que comprenden un alto riesgo de ITS y una indicacin slida para la realizacin de pruebas y anlisis incluyen: I conocimiento que el presunto agresor sufre una ITS o un alto riesgo de contraer una ITS I signos y sntomas de una ITS al realizar la exploracin fsica. Se debe tener especial cuidado en la recoleccin de las muestras necesarias con el objeto de evitar traumas psicolgicos y fsicos al paciente. Las manifestaciones clnicas de algunas ITS pueden ser diferentes en nios y adolescentes en comparacin con las de los adultos. Algunas infecciones son asintomticas o permanecen indetectables. Raramente se necesita, si es que se necesita alguna vez, un espculo peditrico en el examen de vctimas prepberes de una agresin sexual. De hecho, la habilidad, sensibilidad y experiencia son ms importantes en estas situaciones que cualquier tecnologa especialmente desarrollada. Los mdicos que realizan la exploracin fsica y la toma de
muestras deben estar especialmente capacitados en la evaluacin de la agresin o el abuso sexual a nios(as) y adolescentes. La programacin de los exmenes se debe basar en los antecedentes de la agresin o el abuso. Si el contacto inicial es reciente, ser necesario realizar una consulta de seguimiento aproximadamente una semana despus del ltimo contacto para repetir la exploracin fsica y recolectar muestras adicionales; de esta manera, transcurrir suficiente tiempo para permitir la incubacin de los agentes infecciosos. De manera similar, tambin es necesario realizar una consulta de seguimiento adicional aproximadamente a las 12 semanas despus del ltimo contacto sexual para tomar muestras de suero y permitir que transcurra el tiempo suficiente para que se desarrollen anticuerpos. Si el nio o el adolescente sufri abusos por periodos prolongados o el ltimo episodio de presunto abuso ocurri algunos das antes de la consulta medica, quizs sea suficiente realizar un solo examen. La recomendacin para la programacin de exmenes que se ofrece a continuacin es una gua general.
EXAMEN INICIAL
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El examen inicial y cualquier examen posterior debe incluir: I Cultivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis de muestras recolectadas de la faringe y el ano en ambos sexos, la vagina en las mujeres, y la uretra en los varones. No se deben obtener muestras cervicales en el caso de nias prepberes. Ante la presencia de descarga, en los varones, la muestra de descarga uretral que se toma en el meato es un sustituto adecuado a la muestra por hisopado intrauretral. Para el aislamiento de N. gonorrhoeae se deben usar solamente los sistemas de cultivo estndar. I Examen microscpico en fresco de una muestra obtenida por hisopado vaginal para la infeccin por T. vaginalis. La presencia de clulas clave en una nia con flujo vaginal sugiere presencia de vaginosis bacteriana. El significado de las clulas clave u otros indicadores de vaginosis bacteriana como indicador de exposicin sexual en presencia o ausencia de flujo vaginal es incierto. I Cultivo de tejidos para virus del herpes simplex (cuando est disponible) y microscopa de campo oscuro o pruebas directas de anticuerpos fluorescentes para T. pallidum de una muestra recolectada de vesculas o lceras en nios de cualquier edad y en adolescentes. I Toma de una muestra de suero que deber almacenarse para anlisis subsiguientes en caso de que las pruebas serolgicas que se realizan durante el seguimiento sean positivas. Si el ltimo contacto sexual ocurri ms de 12 semanas antes del examen
inicial, se deber analizar el suero de inmediato para detectar la presencia de anticuerpos contra agentes transmitidos sexualmente. Se dispone de pruebas adecuadas para T. pallidum,VIH y virus de la hepatitis B. La eleccin de agentes para las pruebas serolgicas se debe realizar segn el caso individual.
EXAMEN A LAS 12 SEMANAS DE LA AGRESIN
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Se recomienda un examen aproximadamente a las 12 semanas posteriores a la ltima exposicin sexual para permitir el desarrollo de anticuerpos contra los agentes infecciosos. Se deben tener en cuenta las pruebas serolgicas para los siguientes agentes: T. pallidum,VIH y virus de la hepatitis B. La prevalencia de infecciones por los agentes patgenos mencionados anteriormente vara ampliamente entre las distintas comunidades. Es importante conocer los factores de riesgo presentes en el agresor. Los resultados de las pruebas para el virus de la hepatitis B se deben interpretar con cuidado ya que este microorganismo puede transmitirse tanto por va sexual como no sexual. Una vez ms, la pruebas deben elegirse segn el caso individual.
TRATAMIENTO PRESUNTIVO
Son pocos los datos a partir de los cuales es posible establecer el riesgo de que un nio contraiga una ITS como resultado del abuso sexual. Se cree que, en la mayora de los casos, el riesgo es bajo; sin embargo, la documentacin que apoya esta postura es inadecuada. No se recomienda el tratamiento presuntivo para nios(as) sometidos(as) a una agresin o abuso sexual ya que las mujeres jvenes parecen tener un riesgo ms bajo de infeccin ascendente que las mujeres adolescentes o adultas y se puede garantizar un seguimiento peridico. Sin embargo, algunos(as) ninos(as) o sus padres o tutores pueden mostrar gran preocupacin por la posibilidad de contraer una ITS, incluso si el mdico percibe que el riesgo es bajo. En algunos casos, atender las preocupaciones del paciente es una indicacin apropiada para el tratamiento presuntivo.
SUSCEPTIBILIDAD Y PRESENTACIN CLNICA DE LAS ITS EN NIOS Y ADOLESCENTES
La epidemiologa de las ITS presenta diferencias entre los adolescentes y los adultos y aunque las presentaciones clnicas son similares, se considera que, desde el punto de vista biolgico, los adolescentes son ms susceptibles a una infeccin y tienen un mayor riesgo de morbilidad. Algunas de estas diferencias han sido opacadas por la prctica
frecuente de incluir a los adolescentes (10 a 19 aos) en la misma categora que los jvenes (15 a 24 aos) y por no prestar atencin a las mujeres jvenes que estn casadas y embarazadas. En la mayora de los casos, la presentacin de las ITS es similar a la observada en adultos. En la pubertad y la adolescencia, el tracto genital femenino sufre cambios en respuesta al aumento de los niveles de las hormonas ovricas. Adems de los cambios anatmicos y fisiolgicos, el epitelio vaginal comienza a secretar moco. En la joven adolescente, la secrecin de moco origina el desarrollo de una secrecin vaginal blanquecina que es fisiolgica. En consecuencia, el flujo vaginal, por lo general, no es un buen predictor de presencia de infeccin por gonococo o clamidia.
Susceptibilidad
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En nias prepberes, el epitelio columnar se extiende del canal endocervical al orificio uterino. Este ectropin cervical, presente normalmente entre el 60% y el 80% de las adolescentes sexualmente activas, se asocia con un riesgo aumentado de infeccin por C. trachomatis. Adems, la N. gonorrhoeae, que infecta el epitelio columnar, rpidamente coloniza esta superficie expuesta. La exposicin a agentes patgenos oncognicos, como el virus del papiloma humano, aumenta el riesgo de displasia y carcinoma a una edad temprana. Adems, el riesgo de complicaciones es mayor en la adolescente inmadura expuesta a una infeccin en contraposicin con la mujer fsicamente madura; esta diferencia se debe a la ausencia de inmunidad humoral y produccin de moco cervical hasta que se inicia la ovulacin. En consecuencia, la infeccin ascendente y la EPI subsecuente son ms frecuentes en las adolescentes prepberes sexualmente activas y en el inicio de la pubertad.
INFECCIONES CERVICALES
Aproximadamente el 85% de las mujeres con infeccin gonoccica no presenta sntomas. Sin embargo, puede haber prurito vulvar, secrecin leve, uretritis o proctitis. En nias prepberes, puede presentarse una vulvovaginitis purulenta. De manera similar, la infeccin por C. trachomatis es asintomtica en la mayora de casos. Los sntomas que pueden aparecer en la adolescente son sangrado intermenstrual, sangrado postcoital y aumento de las secreciones vaginales.
SNDROME DE LCERA GENITAL
La sfilis se presenta de la misma manera en adolescentes y adultos. Los estadios de chancro primario, sfilis secundaria, sfilis latente y respuestas serolgicas son los mismos en ambos grupos.
VERRUGAS ANOGENITALES
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Las verrugas se presentan como lesiones condilomatosas, papulosas o planas, su presentacin es similar a la que se observa en los adultos.
INFECCIN VAGINAL
Las tres causas ms frecuentes de flujo vaginal anormal son: T.vaginalis, candidiasis y vaginosis bacteriana. T. vaginalis se transmite por va sexual y causa una secrecin maloliente molesta con dolor e irritacin vulvar.Tambin puede ser totalmente asintomtica. C. albicans es poco frecuente en adolescentes antes de la pubertad. Cuando est presente, la adolescente puede presentar flujo, prurito vulvar, dispareunia, dolor perianal o una fisura en el introito. Los ataques de vulvitis candidisica pueden ser cclicos y corresponderse con la menstruacin. La vaginosis bacteriana no provoca vulvitis y la adolescente no manifestar prurito o dolor.
APNDICE 1
LISTA DE PARTICIPANTES
REUNIN DEL GRUPO CONSULTIVO SOBRE EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL REALIZADO EN GINEBRA, DEL 11 AL 14 DE MAYO DE 1999
Dra. Hilda Abreu, Departamento de Enfermedades de Transmisin Sexual, Ministerio de Salud Pblica, Uruguay Prof. Michel Alary, Centre hospitalier affili l'Universit Laval, Canad Dr. Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health,Tailandia Dr. Ron Ballard, South African Institute for Medical Research, University of Witwatersrand, Sudfrica Dra. Rohani binte Ali, Disease Control Division (STD/AIDS), Ministry of Health, Malasia Dra. Ilze Jakobsone, State Centre of STD, Letonia Dr. Maina Kahindo, Family Health International, Kenia Prof. Ahmed Latif, Medical School, University of Zimbabwe, Zimbabwe Dra. Elisabeth Madraa, National AIDS/STD Control Programme, Ministry of Health, Uganda Dr. J.E. Malkin, Institut Alfred Fournier, Francia Dr. Evaristo Marowa, AIDS Coordination Programme, NACP, Zimbabwe Prof. A. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Blgica Dr. F. Moherdaui, Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissiveis e AIDS, Ministerio da Saude, Esplanada dos Ministerios, Brasil Dr. Ibra Ndoye, Union Africaine contre les Maladies Vnriennes et les Trponmatoses, Centre des MST, I nstitut d'Hygine, Senegal Dra. Beatriz Orozco, Clnica las Amricas, Colombia
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Dra. Carolyn Ryan, Division of STD/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, EE.UU. Dra. Barbara Suligoi, Istituto Superiore di Sanita, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Centro OperativoAIDS, Italia Dr. R.O. Swai, National AIDS Control Programme,Tanzania Dr.Tram Thinh,Venereology-Dermatology Hospital,Vietnam Dr. Johannes van Dam, Horizons,Washington, DC, Oficinas regionales en EE.UU.
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OFICINAS REGIONALES
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AFRO: Dr. Mamadou Ball, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD AMRO: Dr. Fernando Zacarias, Regional Coordinator, HIV/AIDS/STD EMRO: Dr. Puru Shrestha, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD EURO: Dr. Alexander Gromyko, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD SEARO: Dr. Jai Narain, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD WPRO: Dr. Gilles Poumerol, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD
SECRETARA DE LA OMS
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Dr. Antonio Gerbase,WHO/Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI) Dr. Francis Ndowa, UNAIDS/Department of Policy, Strategy & Research (PSR) Dr. Kevin O'Reilly,WHO, Reproductive Health and Research (RHR) Dr.V. Chandra-Mouli, Child and Adolescent Health (CAH) Dr.Ya Diul Mukadi,WHO, Communicable Disease (CDS) Dr. Monir Islam,WHO, Reproductive Health and Research (RHR) Sra. Bidia Deperthes, STP,WHO, Reproductive Health and Research (RHR) Sra.Vivian Lopez, STP,WHO, Initiative on HIV/AIDS and STD (HSI)
APNDICE 2
CONSULTA SOBRE CMO MEJORAR EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL REALIZADA EN GINEBRA, PALAIS DES NATIONS, DEL 20 AL 28 DE NOVIEMBRE DE 2001
Dra. Iyanthi Abeyewickreme, National STD/AIDS Control Programme, Department of Health Services, Colombo, Sri Lanka Dr. Kamal Alami, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Public Health, Marruecos Prof. Michel Alary, Unit de Recherche en Sant des Populations, Hpital du StSacrement, Canad Dr. Georg M. Antal, Suiza Prof. Ron Ballard, Syphilis & Chlamydia Branch, CDC, EE.UU. Dra. Adele Schwartz Benzaken, Governo do Amazonas, Instituto de Dermatologia Tropical e Venerologia, Brasil Dr. Xiang-Sheng Chen, National Center for STD and Leprosy Control, Institute of Dermatology, CAMS, China Dr. Chitwarakorn Anupong,Venereal Disease Division, Department of Communicable Diseases Control, Ministry of Public Health,Tailandia Dra. Nadine Cornier, Mdecins sans frontires, Suiza Dra. Gina Dallabetta,Technical Support/Prevention, Family Health International, EE.UU. Sra. Kate Flore, EE.UU. Dr. Grard Gresenguet, Centre national de Rfrence des MST/SIDA, Repblica de frica Central Dr. Heiner Grosskurth, HIV/STI Prevention and Care,The Population Council, India Dr. Pushpa Gupta, Department of Preventive and Social Medicine, University College of Medical Sciences, GTB Hospital, Shahadara, India Dra. Sarah Hawkes, Population Council, India
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Dr. Anatoli Kamali, Medical Research Council, Research Programme on AIDS, Uganda Dr. Fred Kambugu, STD Control Unit, STD/AIDS Control Programme, Ministry of Health, Uganda Prof. Gunta Lazdane, Department Obstetrics and Gynaecology, Medical Academy of Latvia, Letonia Dr. K.B. Manneh, Disease Control, Department of State of Health and Social Welfare, Medical Headquarters, Gambia Dr. Philippe Mayaud, Clinical Research Unit, Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), RU Prof. Andr Z. Meheus, Epidemiology and Community Medicine, University of Antwerp, Blgica Dra. Julitta Onabanjo, HIV/AIDS Cluster Team,TSD, UNFPA, EE.UU. Dr. A.B.M. Mafizur Rahman, STD Programme, Botswana Dra. Caroline Ryan, International Activities National Centre for HIV, STD and TB Prevention, CDC, Division of STD Prevention, EE.UU. Dr. Phal Sano, NCHADS STD Unit National Center for HIV/AIDS Dermatology and STD, Camboya Dr. Pachara Sirivongrangson,Venereal Disease Division, Ministry of Public Health, Tailandia Dr. Johannes van Dam, Horizons Program, Population Council, EE.UU. Dra. Bea Vuylsteke, STI Unit Projet RETRO-CI, Costa de Marfil Dr. Qian-Qiu Wang, National Center for STD and Leprosy Control, China Dra. Beryl West, MRC Laboratories, Gambia Dr. Htun Ye, Reference Centre for STD Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Institute for Medical Research, Sudfrica Dr. K.Yeboah, National AIDS Control Programme, Ghana
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OFICINAS REGIONALES I AFRO: Dr. Mamadou Ball, STI Focal Point

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EMRO: Dr. Jihane Tawilah, Regional Adviser, HIV/AIDS/STD EURO: Dr. Ulrich Laukamm-Josten, STI Task Force Secretariat WPRO: Dr. Nguyen Thi Thanh Thuy, HSI Focus
SECRETARA DE LA OMS I Dra. Isabelle de Zoysa, Director, HIV/Prevention (HIV)

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Dr. Francis Ndowa, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI) Dr. Antonio Gerbase, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI) Dr. David Mabey, HIV/Prevention (HIV) Dr. Kevin O'Reilly, HIV/Prevention (HIV) Dra. Sibongile Dludlu, HIV/Prevention, STI Unit (HIV/STI) Dr. George Schmid, HIV/Prevention (HIV) Dr.V. Chandra-Mouli, Child and Adolescent Health (CAH) Dr. Monir Islam, Reproductive Health and Research (RHR) Dra. Nathalie Broutet, Reproductive Health and Research (RHR) Sra. Bidia Deperthes, Reproductive Health and Research (RHR) Dr. Mark Perkins, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) Dra. Rosanna Peeling, Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) Dr. Robert Scherpbier, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB) Dr. Salah-Eddine Ottmani, Communicable Diseases/Tuberculosis (CDS/TB) Dra. Annapaola De Felici, Communicable Disease Surveillance & Response (CSR/DRS) Dra. Paula Munderi, Essential Drugs and Medicines Policy (EDM)
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Para obtener ms informacin, comunquese con el: Departamento de Salud Reproductiva e investigacines Conexas Organizacin Mundial de la Salud 20 Avenue Appia , CH-1211 Ginebra 27, Suiza Fax: +41 22 791 4189 Correo electrnico: reproductivehealth@who.int Sitio web: http://www.who.int/reproductive_health

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O R G AN I ZAC I O N M U N D IAL D E L A SALU D

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

Organizacin Mundial de la Salud

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

3.5 3.6 3.7

Escabiosis (sarna) Pediculosis pbica

4. CONSIDERACIONES BSICAS SOBRE LOS TRATAMIENTOS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Comentarios sobre frmacos individuales Cefalosporinas Macrlidos Sulfonamidas Quinolonas Tetraciclinas

Resistencia antimicrobiana de la N. gonorrhoeae Resistencia antimicrobiana de la H. ducreyi

5. CONSIDERACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE CASOS DE ITS

6. NIOS(AS), ADOLESCENTES E INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2. TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

tratamiento para clamidia (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.2)

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

RESUMEN Descarga uretral

Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.1 y 3.2

Opciones de tratamiento para clamidiasis Doxiciclina Azitromicina

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 1. DESCARGA URETRAL

El paciente consulta por descarga uretral o disuria

Realice la anamnesis y analice la secrecin uretral si es necesario

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

Alguna otra enfermedad genital? SI

TRATAMIENTO PARA LA INFECCIN GONOCCICA Y CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Usar el diagrama de flujo adecuado

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 2. DESCARGA URETRAL PERSISTENTE / RECURRENTE EN HOMBRES

El paciente consulta por disuria o descarga uretral persistente / recurrente

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

Alguna otra enfermedad genital? SI

Use el diagrama de flujo adecuado La anamnesis confirma reinfeccin o mal cumplimiento? NO

Repita el tratamiento para la descarga uretral

TRATAMIENTO PARA TRICHOMONAS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

tratamiento para sfilis (para obtener ms informacin, consulte la seccin 3.4)

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

RESUMEN Sndrome de lcera genital

Para obtener ms informacin, consulte las secciones 3.3 a 3.7

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

Eritromicina Tetraciclina Tetraciclina Trimetoprima /sulfametoxazol

Alergia a la penicilina y no gestante Doxiciclina Tetraciclina Nota

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES ASOCIADOS A LAS ITS

GUAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

FIGURA 3. LCERAS GENITALES