La Fibrilacin Auricular como predictor de muerte hospitalaria en el paciente con Insuficiencia Cardiaca MsC. Dra.

Natascha Mezquia de Pedro Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar. MsC. Dr. Elmo Fernndez Gonzlez Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Profesor Asistente. MsC. Dra. Carmen Martha Vzquez Cruz Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar Dr. Omar L. Valds Snchez Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. MsC. Dr. Ricardo Hernndez Leyva. Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario Miguel Enrquez. Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses. Resumen Se realiz un estudio de revisin de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnstico de Insuficiencia Cardiaca en el ao 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario Miguel Enrquez. La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar quedando constituida por 241 pacientes, a los que presentaron en el electrocardiograma fibrilacin auricular se les lleno una encuesta con las variables a estudiar, estas fueron: edad, sexo, antecedentes patolgicos personales, grado funcional segn la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA), etiologa del sndrome de Insuficiencia Cardiaca y estado al egreso. No existieron diferencias significativas en cuanto a la distribucin por sexo ni en el total de pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca ni en los portadores de fibrilacin auricular, en ambos grupos el mayor porcentaje de pacientes tena ms de 75 aos y fueron clasificados como clase funcional IV, la prevalencia de fibrilacin auricular en la poblacin estudiada fue alta (17,84%) Se concluye que pacientes con fibrilacin auricular e Insuficiencia Cardiaca tienen un alto riesgo de morir (OR 4.55 IC 95%.) Palabras clave: fibrilacin auricular, Insuficiencia Cardiaca, factor predictivo. Introduccin La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% segn la poblacin en estudio y alcanza el 8% para los mayores de 80 aos. En el estudio Framingham se seal una prevalencia de fibrilacin auricular del 12% en los mayores de 70 aos en comparacin con el 5% entre los 60 y 70 aos. A cualquier edad, la incidencia de fibrilacin auricular es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer. La extrapolacin del estudio de Framingham sugiere una incidencia en hombres de 3 por 1.000 personas ao a la edad de 55 aos, que aumenta a 38 por 1.000 personas ao a los 94 aos. En mujeres, la incidencia fue de 2 por 1.000 personas ao, a la edad de 55 aos, y de 32,5 por 1.000 personas ao a los 94 aos. La prevalencia de fibrilacin auricular oscil entre 0,5% para las personas entre 50 y los 59 aos de edad y 9% en personas de 80 a 89 aos de edad. Entre los ingresos hospitalarios por urgencias mdicas agudas en el Reino Unido, 3% a 6% de los pacientes presentan fibrilacin auricular y cerca de 40% tienen diagnstico reciente. Entre los ingresos hospitalarios por causas agudas en Nueva Zelanda, 10% presentaban fibrilacin 1 auricular.

La incidencia de fibrilacin auricular aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia 1 2 3 cardaca, pero su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible. La insuficiencia cardiaca avanzada est siendo el sndrome mdico ms costoso; an excluyendo los gastos relacionados con intervenciones, procedimientos quirrgicos y terapias farmacolgicas, el costo anual de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada puede 4 alcanzar los 22.000 dlares. Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la poblacin general, con una incidencia 4 5 anual que tambin aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 aos constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronstico es comparable al de las enfermedades neoplsicas. El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educacin de la poblacin general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores mtodos diagnsticos y la utilizacin cada vez ms creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del IMA son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento 4 5 en cuanto a su incidencia y prevalencia, situacin esta de la que no escapa nuestro pas, que como es conocido, viene enfrentando tambin el envejecimiento de su poblacin, en un estudio de prevalencia de insuficiencia cardiaca realizado en el municipio Centro Habana se 6 encontr una prevalencia de 10,8% en mayores de 65 aos, la cual fue considerada alta. La fibrilacin auricular coexiste con la insuficiencia cardaca en un 15% a un 30% de los casos. A medida que la insuficiencia cardaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia, segn algunos estudios tiene valor predictivo independiente de mortalidad cuando la insuficiencia cardaca es moderada, con fraccin de eyeccin mayor del 35% y presin capilar pulmonar menor de 16 mmHg, cuando la disfuncin cardaca es severa, el pronstico lo marca el grado de compromiso hemodinmico, la persistencia de la fibrilacin auricular podra producir remodelacin elctrica de la aurcula y silencio endocrino, por incapacidad de producir pptido natriurtico auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardaca. La fibrilacin auricular y la insuficiencia cardaca frecuentemente coexisten en el mismo paciente. Ambas patologas son responsables de morbilidad y de mortalidad. Estos pacientes pertenecen a una poblacin problemtica porque todava no se sabe definitivamente de qu manera se interrelacionan ambos procesos y, por ende, existen dudas sobre su manejo clnico. La insuficiencia cardaca es uno de los predictores ms fuertes de fibrilacin auricular y aumenta su riesgo hasta seis veces. Se encuentra en el 9% de los pacientes mayores de 80 aos, la prevalencia de fibrilacin auricular aumenta con la clase funcional, o sea que a mayor gravedad de la insuficiencia cardaca mayor es la incidencia de esta arritmia. Dados los efectos negativos de la fibrilacin auricular, es importante saber si la misma agrava el pronstico de la insuficiencia cardaca, es decir, si tiene valor predictivo independiente. Hasta ahora este tpico 7 8 9 era controvertido as, las series de Carson y colaboradores , Mahoney y colaboradores , 10 11 Crijins y colaboradores y Stevenson , que reunieron un total de 2.461 pacientes, no encontraron valor predictivo independiente de mortalidad para la fibrilacin auricular en pacientes con insuficiencia cardaca severa. Por otra parte, las series de Middlekauff y 12 13 14 colaboradores , Dries y colaboradores y Mathew y colaboradores , que reunieron a 8.127 pacientes, s encontraron valor predictivo independiente de la fibrilacin auricular para 15 mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca moderada. Pai y colaboradores quienes compararon fraccin de eyeccin y mortalidad, encontrando que cuando la fraccin de eyeccin es menor del 35% la fibrilacin auricular no tiene valor predictivo independiente y s lo tiene cuando es mayor del 35%. Es decir que el valor pronstico de la fibrilacin auricular depende de la gravedad de la insuficiencia cardaca, en una relacin inversa. Se podra explicar este concepto sobre la base del mecanismo fisiopatolgico subyacente. La insuficiencia cardaca severa a menudo se caracteriza por fisiologa restrictiva, lo cual implica que la disfuncin diastlica es mayor y la contribucin de la aurcula a las presiones de 16 llenado ventricular izquierdo est restringida . En estos casos, el pronstico est dado por la gravedad hemodinmica ms que por la presencia de la arritmia. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la insuficiencia cardaca es moderada; en estos casos la presencia de fibrilacin 15 auricular deteriora hemodinmicamente al ventrculo izquierdo, impactando en el pronstico.