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DYSLIPIDMIES
Dr Malle Le Bras, Pr Bertrand Cariou
Clinique dendocrinologie, maladies mtaboliques et nutrition, hpital Guillaume-et-Ren-Lannec, Saint-Herblain, 44093 Nantes Cedex 1, France bertrand.cariou@univ-nantes.fr

DIAGNOSTIQUER les principales dyslipidmies primitives et secondaires. CONNATRE les recommandations pour la prise en charge des dyslipidmies.

pidmiologie
Les maladies cardiovasculaires reprsentent la premire cause de morbi-mortalit en Occident. De nombreuses tudes de morbi-mortalit menes ces 20 dernires annes sur de larges populations (dont ltude de Framingham) ont permis didentifier les principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Parmi ceux-ci, les dyslipidmies sont un facteur de risque extrmement frquent, puisquelles touchent environ 4 % de la population occidentale ge de plus de 30 ans. Laugmentation du risque cardiovasculaire est principalement associe une augmentation du LDL-cholestrol (LDL-c) et une diminution du HDL-cholestrol (HDL-c). Dans une moindre mesure, laugmentation des triglycrides jeun et en priode postprandiale (cest--dire hyperlipmie postprandiale) est galement associe une surmortalit cardiovasculaire.

Mtabolisme des lipoprotines

Les lipides constituent une famille htrogne de molcules hydrophobes indispensables au fonctionnement de lorganisme. Les principaux lipides sont le cholestrol (un des composants principaux des membranes cellulaires), les triglycrides (utiles en tant que substrat nergtique), les phospholipides et les acides gras libres. Ces molcules, incapables de circuler ltat libre dans le plasma, sont vhicules sous forme de macromolcules spcialises sphriques : les lipoprotines. Les lipoprotines sont composes dune partie centrale hydrophobe constitue de cholestrol estrifi et de triglycrides, et dune enveloppe amphiphile associant lipides hydrophiles (cholestrol non estrifi et phospholipides) et apolipoprotines.

On distingue cinq classes principales de lipoprotines (fig. 1). Les chylomicrons sont des particules synthtises au niveau intestinal qui transportent les lipides dorigine alimentaire ( exognes ) vers le foie : on parle de voie entro-hpatique . Les acides gras chanes moyennes sont absorbs directement dans la veine porte et sont dirigs vers le foie, o ils peuvent tre directement -oxyds. Les acides gras chanes longues, aprs un passage lymphatique, sont librs sous forme de chylomicrons dans la circulation sanguine. Ils subissent alors un appauvrissement en triglycrides sous laction de la lipoprotine lipase (LPL), dont lactivit est rgule par les apolipoprotines C-II (activatrice) et C-III (inhibitrice). Les acides gras librs sont capts par les tissus priphriques (tissu adipeux et muscle), tandis que les rsidus de chylomicrons (ayant perdu la majorit de leurs triglycrides) sont capts et purs par le foie via leur fixation au rcepteur aux LDL (LDL-R) ou LRP (LDL-R related protein). Les Very Low Density Lipoprotein (VLDL), les Intermediate Density Lipoprotein (IDL), et les Low Density Lipoprotein (LDL) ont pour rle de transporter les lipides produits par le foie vers les tissus priphriques. Ces diffrentes lipoprotines sont impliques en cascade dans une voie appele voie endogne dapport et ont comme apolipoprotine majoritaire lapoB100. Les VLDL sont synthtises et scrtes par le foie, puis transformes en IDL et en LDL sous laction respective de la lipoprotine lipase et de la lipase hpatique. Les LDL sont pures de la circulation sanguine principalement par le foie via leur fixation au LDL-R, puis catabolises en acides biliaires. Les High Density Lipoprotein (HDL) assurent le transport du cholestrol des tissus priphriques vers le foie et son excrtion biliaire : cest la voie de retour . Elles sont constitues majoritairement dapoAI et AII. Le cholestrol des HDL est estrifi par la lecithine cholesterol acyl transferase (LCAT), qui permet la formation de particules de HDL sphriques. Cette fonction dpuration du cholestrol sanguin explique le rle protecteur des HDL vis--vis de lathrosclrose.

OBJECTIFS

Diagnostic tiologique
Dyslipidmies primitives
Les dyslipidmies primitives constituent une pathologie frquente, concernant 2 % de la population gnrale. Il existe plusieurs classifications permettant de distinguer diffrents profils de dyslipidmies primitives, dtailles dans le tableau 1.

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TABLEAU 2

La classification de Frederickson repose sur les donnes de llectrophorse des lipoprotines plasmatiques et spare six phnotypes. La classification franaise simplifie de De Gennes reprend ces phnotypes et distingue trois grands types : 1. Hypercholestrolmies pures Elles correspondent au type IIa de Frederickson. Dans cette pathologie, un dfaut molculaire dans la voie du LDL-R est responsable dune diminution du catabolisme du LDL-c et donc dune lvation isole du LDL-c plasmatique. Il existe 2 formes de transmission gntique. La forme monognique est connue sous le nom dhypercholestrolmie familiale transmission autosomique dominante. Elle peut tre conscutive soit une mutation affectant les gnes codant pour le LDL-R, ou son ligand (lapoB), soit une mutation activatrice de PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9), un inhibiteur naturel du LDL-R. Dans ces trois cas, la diminution du nombre de LDL-R la surface de lhpatocyte provoque une augmentation de la dure de vie des LDL dans le plasma, ce qui facilite leur capture par les macrophages (cellules spumeuses) et le dveloppement de la plaque dathrome. La forme homozygote est exceptionnelle (1 individu sur 1 million) et se traduit par la survenue de complications cardiovasculaires ds lenfance. Dans la forme htrozygote, plus frquente (1 individu sur 500), 50 % des LDL-R sont fonctionnels ; les manifestations cliniques sont donc moins svres et surviennent gnralement aprs 40 ans. La forme polygnique, traditionnellement rvle par les erreurs dittiques, est la plus frquente. Son mcanisme est cependant mal connu. On la suspecte devant labsence dhrdit familiale mendlienne et la prsence de dpts lipidiques extravasculaires.

Principales hyperlipidmies secondaires

Hypercholestrolmies Hypothyrodie Cholestase Iatrognicit : ciclosporine, rtinodes Hyperlipidmies mixtes Syndrome nphrotique Hypercorticisme Iatrognicit : corticodes, estroprogestatifs Hypertriglycridmie Insufsance rnale chronique (clairance cratinine < 45 mL/min) Alcoolisme Syndrome mtabolique et diabte de type 2 Iatrognicit : antirtroviraux, thiazidiques

2. Hypertriglycridmies prdominantes Elles regroupent les types I, IV et V de Frederickson. Leur caractre athrogne est dbattu. Le type I correspond une hypertriglycridmie exogne dpendante des graisses avec hyperchylomicronmie exclusive. Il sagit dune affection relativement rare (1 individu sur 1 million), dcouverte dans lenfance, transmise selon un mode autoso-

TABLEAU 1

Caractristiques biologiques et physiopathologiques des diffrentes dyslipidmies

Lipoprotines leves de type LDL Cholestrol plasmatique Triglycrides plasmatiques N Aspect du srum jeun Clair Complications Athrome +++ Infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral Pancratite ++ Athrome + Pancratite + Pancratite ++ Athrome + Athrome ++ Athrome ++ Frquence 25 %

Classication de De Gennes de Frederickson Hypercholestrolmies IIa

Hypertriglycridmies

I IV V

chylomicron VLDL chylomicron et VLDL IDL VLDL et LDL

N ou N ou

Lactescent Opalescent Lactescent Opalescent Opalescent

< 1% 30 % 5% <1% 40 %

Dyslipidmies mixtes

III IIb

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mique rcessif. Elle est lie une anomalie de la lipoprotine lipase ou un dficit de son cofacteur, lapolipolipoprotine CII. Plus rcemment, dautres anomalies gntiques ont t identifies : mutations de lapolipoprotine A-V et de GPI-HBP1 (glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoproteinbinding protein 1), qui est une protine dancrage de la lipoprotine lipase au niveau des cellules endothliales. Le type IV est dfini par une lvation endogne des VLDL par augmentation de la lipogense hpatique. Dans 10% des cas, il sagit dune forme familiale autosomique dominante. La forme la plus frquente, appele forme glucido-alcoolo-phlthorodpendante, sobserve volontiers chez des sujets obses, diabtiques de type 2 avec un dsquilibre glycmique, et ayant volontiers une consommation excessive dalcool. Le type V, qui se traduit par une lvation des CM et des VLDL, associe les caractristiques des types I et IV. 3. Dyslipidmies mixtes Le cholestrol et les triglycrides sont augments dans des proportions quivalentes. Elles regroupent les types IIb et III de Frederickson. Le type IIb est une dyslipidmie frquente, dont les modalits de transmission sont encore mconnues. Cette affection haut risque cardiovasculaire est trs dpendante des mesures dittiques. Le type III correspond une mutation du gne codant pour lapolipoprotine E de transmission autosomique rcessive pour la forme classique, se traduisant par laccumulation dIDL dans le plasma. Cette pathologie est nettement plus rare (1 individu sur 10 000) et reste troitement dpendante des mesures dittiques.
TABLEAU 3

Syndrome mtabolique selon la classification IDF (International Diabetes Federation), 2009

Association de 3 des 5 critres suivants Obsit abdominale : tour de taille > 80 cm chez la femme tour de taille > 94 cm chez lhomme Hypertriglycridmie > 1,5 g/L ou traitement Taux bas de HDL-cholestrol < 0,5 g/L chez la femme < 0,4 g/L chez lhomme Hypertension artrielle ou traitement pression artrielle systolique > 130 mmHg et/ou pression artrielle diastolique > 85 mmHg Glycmie jeun > 1 g/L (5,6 mmol/L) ou traitement

Dyslipidmies secondaires
De nombreuses pathologies sont susceptibles de perturber le mtabolisme lipidique et doivent systmatiquement tre recherches avant de conclure au caractre primaire dune dyslipidmie. En effet, en cas de dyslipidmie secondaire, les traitements hypolipmiants peuvent savrer inutiles, voire dangereux, alors que le traitement vise tiologique est primordial et amliore le profil lipidique. Les causes le plus frquemment retrouves sont : la iatrognicit, notamment les corticodes, les estroprogestatifs, les antihypertenseurs (thiazidique, btabloquant), les rtinodes, la ciclosporine, les antirtroviraux ou lINF ; le diabte mal quilibr (intrt de lHbA1C) ; les endocrinopathies svres, en particulier lhypothyrodie et lhypercorticisme ; les affections rnales, savoir le syndrome nphrotique et linsuffisance rnale ; les affections hpatobiliaires lies la cholestase et la consommation excessive dalcool ; la grossesse. Ces diffrentes affections donnent des profils lipidiques varis, rsums dans le tableau 2. Les dyslipidmies peuvent galement sintgrer dans le cadre du syndrome mtabolique, une association syndromique frquente qui regroupe des perturbations clinico-mtaboliques prdisposant au dveloppement et la progression de lathrosclrose. Ces anomalies sont secondaires linsulinorsistance et sont dfinies selon les critres dtaills dans le tableau 3.

Causes Forme monognique transmission autosomique dominante = hypercholestrolmie familiale (rare) par dfaut de la voie du LDL-R (mutation du gne codant pour le LDL-R, lapoB ou PCSK9) Forme polygnique ; souvent rvle par des erreurs dittiques (frquent) Dcit en lipoprotine lipase Dcit en apo-CII, apoA-V, GPI-HBP1 Forme exogne dpendante des graisses alimentaires = glucido-alcoolo-phlthoro dpendante (frquent) Combinaison du type I et du type IV Anomalie autosomique rcessive avec dcit en apoE (gnotype E2/E2) Anomalie gntique mal connue, parfois transmission autosomique dominante (hyperlipidmie combine familiale)

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VOIE 1

Graisses alimentaires, cholestrol

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LCAT

VOIE 3

PrHDL

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INTESTINS

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Phospholipides
AI
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B 48
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Cholestrol estrifi Triglycrides

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LH
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B 100

AV

IDL TISSUS PRIPHRIQUES

A IV

CHYLOMICRONS
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LPL
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B 48
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B 100

RSIDU DE CHYLOMICRON LRP LDLR

VLDL

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FOIE

AI

limination biliaire (sels biliaires, cholestrol)

FIGURE 1 Schma gnral du transport du cholestrol. Voie 1 : Voie entro-hpatique. Voie 2 : Voie endogne dapport aux tissus priphriques. Voie 3 : Voie de retour. CETP : cholesteryl ester transfer protein ; LH : lipase hpatique ; LCAT : lecithine cholesterol acyl transferase ; LDLR : LDL rcepteur ; LPL : lipoprotine lipase ; SRB1 : scavenger receptor, class B1 ; LRP : LDL-receptor related protein.

Diagnostic positif
Modalits de ralisation et indications du bilan lipidique
Le bilan lipidique doit tre pratiqu aprs 12 heures de jene et distance dune affection aigu. Le cholestrol total, le HDL-c et les TG sont mesurs tandis que le LDL-c est calcul selon la formule de Friedwald (valable uniquement si les triglycrides sont infrieurs 3,5 g/L) : LDL-c = cholestrol total HDL-c triglycrides/5 (en g/L), (ou LDL-c = cholestrol total HDL-c triglycrides/2,2 [en mmol/L]). Les facteurs de conversion de mmol/L en g/L sont : cholestrol x 0,387 ; triglycrides x 0,875. Un bilan lipidique complet, galement dsign sous le terme dEAL (exploration dune anomalie lipidique), doit tre ralis dans les cas suivants :

chez les sujets haut risque cardiovasculaire, en prvention secondaire ou dans le cadre dune enqute familiale (dyslipidmie primitive ou antcdent cardiovasculaire prcoce chez un apparent) ; chez des sujets prsentant dj un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ; chez des sujets prsentant des stigmates cliniques dhyperlipidmies ; chez des sujets traits par un mdicament pouvant induire une dyslipidmie. Le bilan lipidique est considr normal en labsence de facteurs de risque associs si le LDL-c est infrieur 1,6 g/L, si les triglycrides sont infrieurs 1,5 g/L et si le HDL-c est suprieur 0,4 g/L. En cas de normalit et en labsence dun risque cardiovasculaire lev, un contrle tous les 5 ans suffit. En cas danomalie, une

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SRBI

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CETP

VOIE 2

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LDL

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AI

AI
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HDL

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confirmation par un 2e dosage est ncessaire. Si les anomalies lipidiques sont mineures et ne justifient pas un traitement, un contrle tous les 3 ans suffit, sauf chez les diabtiques de type 2 pour lesquels un contrle annuel simpose.
TABLEAU 4

Stigmates de lhyperlipidmie
Hypercholestrolmie majeure ( LDL-c) Arc cornen (banal aprs 50 ans ; cercle de couleur blanchtre situ la priphrie de la corne en regard de liris) Xanthlasma (dpts jaune-chamois situs langle interne des paupires) Xanthome tendineux (nodules inltrant le tendon, sigeant principalement sur le tendon extenseur de la main et le tendon dAchille) Xanthomes plans cutans (dpts intradermiques sur les faces dextension des membres et au niveau des plis de exion) Xanthomes tubreux (nodules jaune-orang localiss prfrentiellement aux coudes) Hypertriglycridmie majeure Xanthomatose ruptive (petites papules dont le centre est jaune, localises souvent au niveau fessier) Hpatomgalie statosique Pancratite aigu (le risque apparat 10 g/L et est majeur plus de 30 g/L) Hyperlipidmie de type III Xanthome linaire des plis palmaires (dpts palmaires orangs)

Interrogatoire
Il doit tre rigoureux et prcise : les antcdents familiaux de dyslipidmie (en recueillant lge de la dcouverte), dhypertension artrielle, dinfarctus du myocarde, lassociation dautres facteurs de risque ou maladies cardiovasculaires ; les antcdents personnels et en particulier les pathologies cardiovasculaires ventuelles et les pancratites aigus ; les traitements en cours, notamment ceux lorigine de dyslipidmie iatrogne ; le mode de vie, en dtaillant lalimentation, lactivit physique, la consommation thylo-tabagique ; la recherche de symptmes directement lis aux anomalies lipidiques (douleur abdominale vocatrice de pancratite, arthralgies, douleur tendineuse) ou de symptmes vocateurs dune dyslipidmie secondaire (hypothyrodie, cholestase, hypercorticisme).

Examen clinique
Il a pour but : de rechercher des stigmates dhyperlipidmie (tableau 4), dont la prsence dpend de la dure et de lintensit de la dyslipidmie. La prsence de dpts extravasculaires de cholestrol est trs en faveur dune hypercholestrolmie familiale ; dvaluer le retentissement cardiovasculaire global (auscultation cardiopulmonaire, signes dinsuffisance cardiaque, pouls priphriques, souffles sur les trajets artriels, trophicit des membres infrieurs) ; dvaluer les autres facteurs de risque cardiovasculaire, en mesurant le poids et la taille (indice de masse corporelle), le tour de taille (syndrome mtabolique) et la pression artrielle.

Examens complmentaires
En cas de dyslipidmie avre, un bilan minimal orient par la clinique doit tre ralis pour liminer une dyslipidmie secondaire et connatre les facteurs de risque associs. En pratique : une glycmie jeun la recherche dun diabte (> 1,26 g/L) ou dune hyperglycmie modre jeun ( 1,10 g/L et < 1,26 g/L) ; en cas de diabte connu, le dosage de lHbA1c est utile pour apprcier limportance du dsquilibre glycmique ; une cratininmie et une protinurie ou une bandelette urinaire la recherche dun syndrome nphrotique ou dune insuffisance rnale ; un bilan hpatique avec transaminases, gamma-GT et phosphatases alcalines la recherche dune cholestase ; un dosage de la TSH la recherche dune hypothyrodie. La ralisation dun ECG de repos est galement systmatique pour rechercher des signes dischmie myocardique.

Traitement
Moyens
1. Rgles hygino-dittiques Il sagit du traitement de premire intention, suivre scrupuleusement durant 6 mois avant linstauration dun traitement hypolipmiant et poursuivre aprs son introduction. Il permet parfois de normaliser lui seul lanomalie lipidique moindre cot et sans effets secondaires. Les objectifs dittiques doivent tre fixs de faon personnalise, aprs une enqute alimentaire soigne. On prconise : une rduction des apports caloriques en cas de surcharge pondrale associe ; une alimentation quilibre en nutriments. Les apports conseills en glucides et protides sont respectivement de 50 et 15 % de

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TABLEAU 5

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Effets et indications des diffrentes familles dhypolipmiants

Classe Statines Mcanismes daction Inhibiteurs de lHMG CoA rductase = diminution de synthse hpatique du cholestrol et augmentation des rcepteurs au LDL Nom DCI (commercial) Fluvastatine (Fractal, Lescol) Simvastatine (Zocor, Lodales) Pravastatine (Elisor, Vasten) Atorvastatine (Tahor) Rosuvastatine (Crestor) Effets biologiques Baisse des LDL ( 25 60 %) Baisse des triglycrides ( 15 20 %) Augmentation du HDL (+ 0 10 %) Baisse du LDL ( 20 %)

ztimibe

Inhibition slective de labsorption intestinale du cholestrol (inhibiteur du rcepteur NPC1L1) Activateurs de PPAR-alpha Modulent le mtabolisme des lipoprotines riches en triglycrides (augmentation de la synthse de VLDL, augmentation de la clairance des triglycrides) Augmentent la synthse de HDL Rsine changeuse dions Diminuent la rabsorption intestinale des acides biliaires Augmentent lexpression des rcepteurs au LDL Diminue la production des acides gras libres et des VLDL Augmente la production de HDL

ztimibe (Ezetrol)

Fibrates

Fnobrate (Lipanthyl, Fgnor, Scalip) Bzabrate (Bzal) Ciprobrate (Lipanor) Gembrozil (Lipur)

Baisse des triglycrides ( 20 40 %) Baisse du LDL ( 0 15 %) Augmentation du HDL (+ 5 25 %)

Rsines

Colestyramine (Questran)

Baisse du LDL ( 10 20 %) Augmentation des triglycrides (+ 25 %)

Acide nicotinique

Acide nicotinique (Niaspan)

Baisse des triglycrides ( 30 %) Augmentation du HDL (+ 25 %) Baisse du LDL ( 10 %) Baisse des triglycrides ( 10 30 %)

Acides gras omga 3

Diminuent la production des VLDL Augmentent la clairance plasmatique des triglycrides Diminuent labsorption du cholestrol par un mcanisme direct ou indirect en stimulant les transporteurs ABC-G5/G8

Acides gras omga 3 (Omacor)

Phytostrols

Alicaments (dont contenant plus de 650 mg de phytostrols par portion)

Baisse du LDL ( 5 10 %)

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TABLEAU 5

Effets et indications des diffrentes familles dhypolipmiants (suite)

Classe Statines Contre-indications Grossesse Allaitement Hpatopathies svres Effets secondaires Hpatite cytotoxique Toxicit musculaire (myalgies, lvation des CPK, rhabdomyolyse) Tolrance Transaminases 3 mois Dosage des CPK si myalgies ou situation risque Arrt si CPK > 5 N, myalgies invalidantes ou transaminases > 3 N Surveillance clinique Association possible NON RECOMMAND avec brates sauf cas particuliers POSSIBLE avec ztimibe, colestyramine et acide nicotinique POSSIBLE avec statines (eztimibe + simvastatine = Inegy) et colestyramine NON RECOMMAND avec les statines (risque accru de toxicit musculaire) sauf cas particuliers

Ezetimibe

Grossesse Allaitement

Myalgies (sans rhabdomyolyse) Douleurs abdominales Diarrhes Allergie cutane

Fibrates

Grossesse Allaitement Insufsance rnale Insufsance hpatocellulaire

Hpatite cytotoxique Toxicit musculaire (rhabdomyolyse) Pancratite Lithiase biliaire Potentialisation des antivitamines K++

Transaminases 3 mois Dosage des CPK si myalgies ou situation risque Arrt si CPK > 5 N, myalgies invalidantes ou transaminases > 3 N

Rsines

Cholestase Constipation Insufsance hpatocellulaire Hypertriglycridmie majeure

Troubles digestifs constipation mtorisme nauses Hypertriglycridmie Bouffes vasomotrices ou ushs Myalgies Insulinorsistance

Surveillance clinique

SYNERGIQUE avec tous les hypolipmiants

Acide nicotinique

Grossesse Allaitement

Surveillance clinique

POSSIBLE avec statines mais risque musculaire major

Acides gras omga 3

Grossesse Allaitement

Troubles digestifs nauses ructations Troubles digestifs mineurs

Surveillance clinique

POSSIBLE avec tous les autres hypolipmiants Non valu

Phytostrols

A priori aucune

Non valu

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Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

La question n 129 sur les facteurs de risque cardiovasculaire et la prvention est en accord avec la nouvelle version des preuves classantes nationales, car elle offre une transversalit disciplinaire.
Elle peut tre aborde la fois sur des dossiers de prvention secondaire (coronaropathies, accidents vasculaires crbraux, artriopathie priphrique) ou sur des dossiers de prvention primaire. Cest pourquoi elle fait lobjet de questions quasiment chaque anne ce concours. Les dossiers peuvent porter sur lidentication des facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que sur leur impact pathologique. Ltudiant doit connatre galement les modalits de prise en charge mdicamenteuse et non mdicamenteuse de la dyslipidmie lchelle individuelle, dtailles dans les recommandations de la HAS/Afssaps publies en 2005. De faon plus globale, une rexion sur les stratgies collectives de prvention peut tre demande.

Patient rique et/ou LDL-cholestrol > 1,6 g/L modication du mode de vie et de lalimentation OBJECTIF THRAPEUTIQUE

Haut risque cardiovasculaire

antcdents de maladie cardiovasculaire avre diabte de type 2 haut risque* risque de survenue dun vnement coronaire dans les 10 ans 20 %

3 facteurs de risque**

2 facteurs de risque**

1 seul facteur de risque**

Aucun facteur de risque**

LDL-c < 1,3 g/L

LDL-c < 1,6 g/L

LDL-c < 1,9 g/L

LDL-c < 2,2 g/L

(**) Facteurs de risque cardiovasculaire associs une dyslipidmie

LDL-c < 1,0 g/L

ge : homme de 50 ans et plus, femme de 60 ans et plus Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez le parent du premier degr de sexe masculin

infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez la mre ou chez le parent du premier degr de sexe fminin

Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans Hypertension artrielle permanente traite ou non traite : se reporter aux recommandations spcifiques.

Diabte de type 2 trait ou non trait (se reporter aux recommandations spcifiques) HDL-cholestrol < 0,40 g/L (1,0 mmol/L) quel que soit le sexe
Facteur protecteur

HDL-cholestrol 0,60 g/L (1,5 mmol/L) : soustraire alors un risque au score de niveau de risque.

(*) Diabte de type 2 haut risque atteinte rnale ou au moins deux des facteurs de risque suivants : ge, antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce, tabagisme, hypertension artrielle, HDL-cholestrol < 0,40 g/L, micro-albuminurie > 30 mg/24 h.

Selon les recommandations de la HAS Mars 2005.

FIGURE 2

Prise en charge du sujet dyslipidmique.

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lapport nergtique total. Lapport de lipides est limit 35 %, dont un tiers dacides gras saturs (viande rouge, charcuterie, fromages non crms, beurre, friture), un tiers dacides gras mono-insaturs (huile dolive, darachide, de colza) et un tiers dacides gras polyinsaturs (huiles de noix et de soja, poissons mme gras, car riches en omga 3). Les omga 3, ou acides gras polyinsaturs n-3, ont un effet hypotriglycridmiant ; leur action antiathrogne est indpendante du cholestrol ; en cas dhypercholestrolmie, un apport limit en cholestrol exogne (< 300 mg/j) : jaunes duf, ufs de poisson, fruits de mer, beurre, abats ; en cas dhypertriglycridmie, une rduction de la consommation dalcool et de glucides simples (en particulier le fructose) ; de faon plus gnrale, une alimentation riche en fibres et en vitamines antioxydantes (fruits et lgumes), une consommation modre en sel et en alcool. Lapport de phytostrols, prsents notamment dans certains produits laitiers ou margarines commerciales, peut savrer bnfique sil sintgre dans le cadre dune alimentation adapte. Leur efficacit est reconnue pour un apport quotidien minimal de 2 3 g/j. En parallle, une activit physique quotidienne, mme modre (marche pied, natation, cyclisme) doit tre mise en place, raison de 30 minutes par jour. 2. Moyens mdicamenteux Les principales caractristiques des diffrentes classes dhypolipmiants sont rsumes dans le tableau 5.
Dyslipidmies

POINTS FORTS RETENIR

Les dyslipidmies sont lies des perturbations complexes du mtabolisme des lipoprotines dont la complication essentielle est lathrosclrose. Les dyslipidmies sont dorigine primitive (anomalies gntiques mono- ou polygniques) et/ou secondaire. Les modalits de prise en charge dun patient dyslipidmique dpendent de son risque cardiovasculaire global. La mise en place des rgles hygino-dittiques reste cependant systmatique. La recherche et le traitement des facteurs de risque associs sont indispensables chez tout sujet dyslipidmique afin de rduire son risque cardiovasculaire global.

Indications
La dcision de traiter dpend directement du risque athrogne de la dyslipidmie et du niveau de risque de lindividu. Quand une thrapeutique mdicamenteuse est indique, il sagit presque toujours dune statine, sauf dans 3 cas particuliers : intolrance aux statines ; LDL-c < 1 g/L associ une hypertriglycridmie et un HDL-c bas (0,4 g/L) ; hypertriglycridmie svre isole (> 4 g/L). En cas dhypercholestrolmie LDL-c pure, les statines reprsentent le traitement mdicamenteux de premire intention. lheure actuelle, les 5 statines commercialement disponibles (pravastatine, simvastatine, fluvastatine, atorvastatine et rosuvastatine) ont montr un bnfice sur la morbi-mortalit cardiovasculaire dans des tudes prospectives grande chelle. On dbute habituellement une posologie faible, augmenter ultrieurement en fonction de lefficacit et de la tolrance, jusqu lobjectif. En deuxime intention ou en cas dintolrance aux statines, on peut utiliser lztimibe, un fibrate, lacide nicotinique ou la colestyramine. Lutilisation de fortes doses ou lassociation dhypolipmiants se discutent au cas par cas, en fonction de lefficacit, de la tolrance et de lobservance du traitement. Il nexiste pas de rel consensus concernant le choix de lassociation, mais des conseils dutilisation peuvent tre formuls (tableau 6).

En cas dhypertriglycridmie pure infrieure 4 g/L, les statines restent le traitement mdicamenteux de premire intention. Le recours aux fibrates est conseill en cas dhypertriglycridmie suprieure 4 g/L (en privilgiant le gemfibrozil pour les hypertriglycridmies svres) malgr lapplication bien conduite des rgles hygino-dittiques. On peut y associer si besoin des acides gras omga 3. Les rsines sont formellement contre-indiques (risque daggravation de lhypertriglycridmie).

Objectifs thrapeutiques
Le LDL-c est le facteur le plus reconnu sur le plan du risque cardiovasculaire. Cest pourquoi son seuil atteindre fait lobjet de recommandations prcises. Il est dfini en fonction du risque vasculaire du patient valu partir du dcompte des facteurs de risque ou des quations dvaluation du risque vasculaire absolu (fig. 2). En prvention primaire (qui sapplique des sujets indemnes de toute pathologie cardiovasculaire), la cible de LDL-c dpend du nombre de facteurs de risque associs. En prvention secondaire (qui sapplique des sujets ayant dj prsent un vnement cardiovasculaire) et de faon plus gnrale pour les patients haut risque cardiovasculaire, le seuil de LDL-c retenu est infrieur 1 g/L. Il est possible que ce seuil soit prochainement abaiss 0,7 g/L, car plusieurs tudes dintervention, avec les statines notamment, ont montr un bnfice en termes de morbi-mortalit cardiovasculaire baisser encore plus le LDL-c. Le bilan lipidique doit tre recontrl 1 2 mois aprs linstauration du traitement et aprs chaque changement de dose, puis tous les 6 mois une fois la cible lipidique atteinte. La tolrance biologique doit tre value initialement pour les constantes hpatiques. Pour les statines, le dosage des CPK nest justifi quen cas de suspicion de myopathie ou chez des patients risque.

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TABLEAU 6

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I-9

DYSLIPIDMIES

Conseils dutilisation en cas dassociation de traitements hypolipmiants

Hypolipmiants Conseils dutilisation Patient non lobjectif LDL-c sous statine Patient trait par statine, avec triglycrides levs ou HDL-c bas Patient trait par statines, avec triglycrides levs Association possible en dernier recours aprs avis spcialis (majoration du risque hpatique et musculaire) si triglycrides encore levs ou HDL-c bas Contre-indication formelle lassociation gembrozil-statine

Recherche et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire associs

La prise en charge de la dyslipidmie doit saccompagner dune lutte contre les facteurs de risque modifiables ventuellement associs, savoir le tabac, lobsit, le diabte et lhypertension artrielle.
Les auteurs tiennent remercier le Pr Michel Krempf pour la relecture attentive de ce manuscrit et ses conseils aviss.

Statine + ztimibe Statine + rsine Statine + acide nicotinique Statine + omga 3

Les auteurs dclarent navoir aucun conit dintrts.

POUR EN SAVOIR
Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique. Actualisation des recommandations de bonne pratique. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, 2005. Polycopi du Collge des enseignants dendocrinologie pour le DCEM 2007. Polycopi du Collge des enseignants de nutrition (site CEN). Site de la Nouvelle socit franaise dathrosclrose http://www.nsfa.asso.fr/

Statine + brates

e Et si ctait un ? maladie rare

Les questions
Cette rubrique est destine sensibiliser les mdecins aux maladies rares dont la prsentation clinique peut tre relativement banale.
Les rponses aux questions poses seront dveloppes avec une brve synthse de la pathologie en cause dans le prochain numro de La Revue du Praticien.
Cette chronique fait lobjet dune contribution ducative des Entreprises du mdicament (LEEM).

Ce jeune homme de 24 ans consulte pour une pistaxis faisant dcouvrir une thrombopnie 30 000/mm3 associe une splnomgalie nette. Dans ses antcdents on note, il y a 4 ans, une fracture de lhumrus lie un traumatisme minime, et, il y a 1 an, un pisode de crise douloureuse osseuse intense du genou gauche ayant dur 15 jours. Aucun antcdent familial nest trouv. Limagerie par rsonance magntique (IRM) du genou gauche (v. figure) montre une zone dinfarctus osseux ancien.

IRM genou, coupe sagittale.

Comment interprtez-vous cette IRM ? Si ctait une maladie rare, laquelle voqueriezvous en premier lieu ? Quel(s) examen(s) vous semble(nt) ncessaires ?

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