Mise jour septembre 2011.

Cette question a fait lobjet dune actualisation complte.

III

Q 309

LECTROCARDIOGRAMME
Indications et interprtations Orientation diagnostique
Dr Ghassan Moubarak1, Dr Jrme Lacotte2, Pr Antoine Leenhardt1
1. Service de cardiologie, hpital Lariboisire, 75010 Paris, France 2. Unit de rythmologie, institut de cardiologie, groupe hospitalier La Piti-Salptrire, 75013 Paris, France antoine.leenhardt@lrb.aphp.fr

ARGUMENTER les principales indications de llectrocardiogramme et DISCUTER linterprtation des rsultats.

e premier lectrocardiogramme (ECG) chez lhomme a t enregistr par le physiologiste anglais Augustus Waller en 1887 laide dun lectromtre capillaire. Lenregistrement tait de pitre qualit et ne comportait que deux dflections mal individualises. Au mme moment, le mdecin hollandais Willem Einthoven amliora la technique de recueil de lactivit lectrique cardiaque en utilisant un galvanomtre corde. Il inventa le terme elektrokardiogramme en 1895 et publia ses rsultats en 1901 et 1903. Il enregistra 5 potentiels successifs pour chaque cycle cardiaque quil nomma P, Q, R, S et T. Ces travaux, qui lui valurent le prix Nobel de mdecine en 1924, furent lorigine de la description et de la comprhension des troubles du rythme cardiaque. De nos jours, le potentiel lectrique recueilli par les lectrodes poses sur la peau est amplifi, filtr, puis numris par lappareil ECG. Le trac est obtenu sur papier millimtr. Ses modalits de lecture doivent tre systmatises afin de dtecter toutes les anomalies.

sont enregistres lorsque lon veut rechercher une ischmie myocardique dans les territoires correspondants (tableau 1). En prsence dun trouble du rythme ou de la conduction, il est souvent utile dobtenir un trac prolong (classiquement en DII : DII long ) afin de mieux analyser larythmie. Linversion dlectrodes, si elle nest pas dtecte, peut tre responsable derreurs dinterprtation. Lanalyse dun trac doit toujours comprendre les points successifs suivants : frquence cardiaque, nature du rythme cardiaque, onde P, espace PR, complexe QRS, segment ST, onde T et intervalle QT. La ligne isolectrique, qui sert de rfrence lanalyse de la dviation du PR et du ST, est habituellement celle du segment TP, soit entre la fin de londe T et le dbut de londe P du cycle suivant.

OBJECTIFS

Frquence cardiaque
Lorsque la vitesse de droulement du papier est bien de 25 mm/s, la frquence cardiaque dun rythme rgulier sobtient en utilisant la rgle des 300 : on divise 300 par le nombre de gros carreaux de 5 mm sparant 2 QRS conscutifs (fig. 1). En cas de rythme irrgulier (notamment fibrillation atriale), cette rgle ne sapplique plus, et il faut alors utiliser la mthode des 6 secondes : on dtermine le nombre de cycles par intervalle de 30 carreaux de 5 mm, soit 15 cm de trac, et on multiplie ce nombre par 10 pour avoir la frquence cardiaque par minute.

lectrocardiogramme normal
La vitesse de droulement du papier est, par dfaut, 25 mm/s. En abscisse, 1 mm (1 petit carreau) quivaut 0,04 seconde. Lamplitude du signal (en ordonne) est de 1 mm pour 0,1 mV. Llectrocardiogramme enregistre lactivit lectrique du cur dans 12 drivations : 6 drivations priphriques ou frontales (DI, DII, DIII, aVF, aVR et aVL) et 6 drivations prcordiales (V1 V6). Les drivations basales (V7, V8 et V9) et droites (V3R et V4R)

Diviser 300 par le nombre de gros carreaux sparant 2 QRS.

FIGURE 1

Calcul de la frquence cardiaque.

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LECTROCARDIOGRAMME

La frquence cardiaque (ventriculaire) de repos est comprise entre 50 et 100 batt/min. En dessous, cest une bradycardie, audessus, cest une tachycardie.

Rythme cardiaque normal

Il est sinusal et rgulier. Le nud sinusal, situ dans la partie haute de la paroi de loreillette droite prs de labouchement de la veine cave suprieure, gnre de faon automatique des potentiels daction qui vont entraner des dpolarisations des cellules atriales environnantes. Cette dpolarisation va emprunter successivement le nud auriculo-ventriculaire (nud de Tawara), le faisceau de His et ses branches droite et gauche et le rseau des fibres de Purkinje pour enfin dpolariser le myocarde ventriculaire. Le rythme sinusal se dfinit ainsi : chaque onde P sinusale est suivie dun complexe QRS, lequel est prcd dune onde P. De faon physiologique, la frquence cardiaque augmente en fin d'inspiration et diminue au cours de lexpiration. Cette variation, appele arythmie sinusale respiratoire, se voit surtout chez lenfant partir de 3 ans.

FIGURE 2

Dtermination de laxe du cur.

Complexe QRS
Il correspond la dpolarisation des deux ventricules. Quatre points doivent tre analyss : la dure du QRS : mesure sur la drivation o elle est la plus longue. Elle est normalement < 100 ms ; laxe du QRS : dtermin de faon simple partir des drivations DI, aVF et DII (fig. 2), il est compris entre 30 et + 90 ; lamplitude du QRS. Pour la recherche dune hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), on calculera lindice de Sokolow (SV1 + RV5 ou V6) et lindice de Cornell (SV3 + RaVL), plus sensible. Pour la recherche dune hypertrophie ventriculaire droite (HVD), on valuera les rapports R/S en V1-V2 et V5-V6 ; la morphologie du QRS : lamplitude de londe R augmente progressivement entre V1 et V6, tandis que celle de londe S diminue. La zone o les amplitudes de R et de S sont gales, appele zone de transition, est normalement situe entre V3 et V4. Enfin, la prsence dune onde Q doit tre recherche. Elle est physiologique en aVR et V5-V6, et peut ltre en DIII.

Onde P
Du fait de la localisation anatomique du nud sinusal, londe P sinusale est la traduction dune dpolarisation atriale qui progresse de haut en bas et de la droite vers la gauche. Elle est donc positive en DII, DIII, aVF et en DI. Elle est souvent biphasique en V1, avec une positivit suivie dune ngativit. Enfin, en DII sa dure est < 120 ms et son amplitude < 0,25 mV. Lactivit des oreillettes est la mieux vue en DII et V1 : cest dans ces drivations que lon mettra le plus facilement en vidence une onde P anormale.

Espace PR
Il correspond la dpolarisation du nud auriculo-ventriculaire, du faisceau de His et du rseau de Purkinje. Il est mesur du dbut de londe P jusquau dbut du complexe QRS (soit londe Q si elle existe, et on parle alors de lespace PQ ; soit londe R, et on parle alors de lespace PR). Il est isolectrique et dure entre 120 et 200 ms.

Segment ST
Il correspond au dbut de la repolarisation ventriculaire et doit tre isolectrique. Une variante de la normale consiste en un susdcalage particulier, appel repolarisation prcoce. Particulirement visible dans les drivations V3 V5, le sus-dcalage dbute par un crochetage au point J (point de jonction entre le QRS et le ST), est concave et rejoint des ondes T amples. Cette variante se rencontre surtout chez les sujets sportifs ou de race noire.

TABLEAU 1

Territoires lectrocardiographiques
Antro-septal : V1 V3 Apical : V3 V5 Latral bas : V5-V6 Latral haut : DI-VL Infrieur : DII, DIII, VF Basal, V7 V9 Ventriculaire droit : V3R, V4R, VE

Ondes T
Traduisant la fin de la repolarisation ventriculaire, elles ont gnralement la mme polarit que le complexe QRS (positives si le rapport R/S est > 1). Les ondes T normales sont asymtriques et peuvent tre ngatives de faon physiologique, notamment dans les drivations prcordiales droites chez lenfant.

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Anomalies des signaux
Hypertrophie atriale gauche Hypertrophie atriale droite

Anomalies de londe P
Les anomalies de londe P sont de 3 types. Les modifications du site dactivation atriale initiale : dans certaines conditions, ce nest plus le nud sinusal qui commande lactivit lectrique cardiaque mais un autre foyer de loreillette droite ou provenant de loreillette gauche : soit parce quil y a une dysfonction sinusale ou un bloc sino-atrial, et on parle de rythme dchappement atrial, soit parce quil y a un foyer atrial actif et on parle de rythme atrial ectopique. Dans les deux cas, londe P de ces rythmes atriaux a alors une morphologie diffrente de londe P sinusale. Laspect dhypertrophie atriale gauche : onde P large (>120 ms en DII) en double bosse, diphasique en V1 avec une ngativit prdominante. Le mme aspect se voit en cas de bloc de conduction inter-atrial (fig. 3). Laspect dhypertrophie atriale droite : onde P ample (> 0,25 mV en DII), diphasique en V1 avec positivit prdominante (fig. 3). Dans ces deux cas, il ny a pas, le plus souvent, de corrlation entre laspect lectrique et la taille de loreillette.

DII

V1

FIGURE 3

Aspects lectrocardiographiques dhypertrophie atriale gauche et droite.

Intervalle QT
Lintervalle QT, mesur du dbut du QRS la fin de londe T, correspond la dpolarisation et la repolarisation de lensemble des fibres myocardiques ventriculaires. Cet intervalle est dpendant de la frquence cardiaque : il se raccourcit avec lacclration de la frquence cardiaque. Plusieurs formules de correction du QT (QTc) permettent dajuster le QT mesur la frquence cardiaque. La plus frquemment utilise est la formule de Bazett, propose en 1920 : QTc = QT/ RR (intervalle RR en secondes). La dure du QTc varie entre 340 et 440 ms (450 ms chez la femme).

Anomalies de lespace PR (ou PQ)

Les anomalies sont de 3 types. Sous-dcalage : cest un signe prcoce et quasi pathognomonique de la pricardite. Les autres causes de sous-dcalage de lespace PQ sont en effet beaucoup plus rares (infarctus atrial, rupture de la paroi de loreillette). PR court (< 120 ms) : le plus souvent, il traduit lexistence dune prexcitation ventriculaire par un faisceau de Kent. PR long (> 200 ms) : il sagit dun bloc auriculo-ventriculaire du 1er ou 2e degr type Mobitz I (ou Luciani-Wenckebach).

Ondes U
Inconstantes, il sagit de petites dflections suivant londe T. Gnralement positives et surtout visibles en V2-V4, elles correspondent la repolarisation des cellules mid-myocardiques (entre lpicarde et lendocarde) et du systme His-Purkinje. Les ondes U prominentes se voient chez le sportif et en cas dhypokalimie ou dhypercalcmie. La mesure de lintervalle QT ne doit pas englober londe U.

Anomalies du QRS
1. Allongement de la dure du QRS Si un des ventricules est activ anormalement en retard, il sagit alors dun bloc de branche (tableau 2). Le bloc est incomplet si la dure du QRS est comprise entre 100 et 120 ms et complet si la dure des QRS est 120 ms. Les blocs de branche peuvent saccom-

TABLEAU 2

Critres diagnostiques des blocs de branche

Bloc de branche droit Onde R large et crochete (aspect rsr, rsR ou rSR) en V1-V2 Onde S large et profonde en V5-V6 Bloc de branche gauche Onde R large et crochete (aspect R exclusif) en V5-V6 et habituellement en DI-VL Aspect rS en V1-V2 Retard la dexion intrinscode (dlai entre le dbut du QRS et le pic de la seconde dpolarisation) > 60 ms en V5-V6

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pagner de troubles de la repolarisation (changements de ST et/ou de T) non spcifiques. Si un des ventricules est activ anormalement en avance, il sagit le plus souvent dun faisceau musculaire appel faisceau de Kent qui relie directement une oreillette un ventricule. Lactivit lectrique cheminant par ce faisceau nest pas soumise au ralentissement observ dans le nud auriculoventriculaire : le ventricule correspondant commence donc tre activ rapidement (PR court), puis linflux provenant du nud auriculoventriculaire dpolarise normalement lautre ventricule. Le QRS rsulte donc de la fusion entre ces deux voies dactivation : il prsente un emptement son dbut (onde delta) et est anormalement large. La prexcitation ainsi dfinie constitue le syndrome de WolffParkinson-White. Plus rarement, laspect de PR court est attribuable des fibres de James (atrionodales). 2. Dviation axiale Les principales causes (tableau 3) sont les hypertrophies ventriculaires (attraction de laxe vers le ct hypertrophi), les squelles de ncrose (dviation de laxe du ct oppos) et les hmiblocs gauches. Devant une dviation axiale, le diagnostic dhmibloc gauche est un diagnostic dlimination, aprs avoir limin les autres causes responsables de dviation axiale. 3. Anomalies de lamplitude des QRS Critres diagnostiques dune hypertrophie ventriculaire gauche : indice de Sokolow > 35 mm ; indice de Cornell > 28 mm chez lhomme et > 20 mm chez la femme ; dans les formes svres, sous-dcalage de ST et ondes T ngatives en V5-V6 ; dviation axiale gauche inconstante. Critres diagnostiques dune hypertrophie ventriculaire droite : augmentation de lamplitude de R en V1-V2 avec R/S > 1 ; augmentation de lamplitude de SQ en V5-V6 avec R/S < 1 ; dans les formes svres, aspect S1Q3 (onde S en DI, onde Q en DIII) ; dviation axiale droite.

IDM antrieur en voie de constitution

Pricardite aigu

Hyperkalimie

V2

D2

V3

Syndrome de Brugada

Hypertrophie ventriculaire gauche

Repolarisation prcoce

V2

V2

V4

FIGURE 4

Aspects lectrocardiographiques des sus-dcalages du segment ST.

Microvoltage : Il est dfini par une amplitude des QRS < 5 mm dans les drivations frontales ou < 10 mm dans les drivations prcordiales. Cest la traduction soit de laugmentation de la distance entre le cur et la peau (par interposition dair, de liquide, de graisse), soit de la diminution relative de la masse myocardique au sein de lpaisseur paritale (remplace par de la fibrose au cours des cardiomyopathies, infiltration amylode) [tableau 4].

TABLEAU 3

Causes des dviations axiales

Axe droit (> 90 ) Hypertrophie ventriculaire droite Infarctus latral Hmibloc postrieur gauche Cur vertical (BPCO, longiligne) Faisceau de Kent gauche Inversion des lectrodes bras droit/bras gauche Axe gauche (< 30 ) Hypertrophie ventriculaire gauche Infarctus infrieur Hmibloc antrieur gauche Cur horizontal (brviligne) Faisceau de Kent droit

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lectrocardiogramme

POINTS FORTS RETENIR

La lecture de llectrocardiogramme doit tre systmatique et tenir compte du contexte clinique. Un lectrocardiogramme normal nlimine pas une cardiopathie, ni une arythmie qui peut ntre que paroxystique. La connaissance des territoires lectrocardiographiques est indispensable pour le diagnostic des ischmies et infarctus myocardiques. Une tachycardie rgulire complexes larges est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve du contraire. Il faut souvent un trac long pour diffrencier tachycardie ventriculaire et tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction. Devant une tachycardie, les manuvres vagales sont utiles pour tenter de mettre en vidence lactivit des oreillettes. En cas de trouble de la conduction, le rythme dchappement est dautant plus rapide quil est haut situ.

la variante de la normale ( repolarisation prcoce ) ; une myocardite ; un bloc de branche gauche et hypertrophie ventriculaire gauche (localis en V1-V2 ou V3) ; un syndrome de Brugada. Un sus-dcalage de ST est un signe prcoce de linfarctus du myocarde en voie de constitution. Dans cette situation, il est convexe en haut et peut englober londe T pointue (aspect donde de Pardee). Sa localisation correspond un territoire coronarien et il sassocie un sous-dcalage de ST dans le territoire anatomiquement oppos (miroir). La persistance dun susdcalage trois semaines aprs linfarctus peut tmoigner de la constitution dun anvrisme ventriculaire. Le syndrome de Brugada associe un aspect de bloc de branche droit avec un sus-dcalage du segment ST convexe en dme de V1 V3. Dorigine gntique avec une transmission sur le mode autosomique dominant, il expose le patient un risque de mort subite par tachycardie ou fibrillation ventriculaires. Devant un sous-dcalage du segment ST, on doit garder lesprit quil peut sagir de limage en miroir dun sus-dcalage dans un autre territoire au cours dun infarctus. Il peut aussi tmoigner dune ischmie myocardique (surtout sil est horizontal ou descendant dans des drivations contigus), dun trouble secondaire de la repolarisation (hypertrophie ventriculaire) ou de leffet de la digoxine ( cupule digitalique ).

4. Anomalies de la morphologie du QRS Devant une grande onde R en V1-V2, il faut toujours garder lesprit quelle peut tre limage en miroir dune onde Q en V7-V9 et donc tmoigner dun infarctus basal constitu (tableau 5). Si lamplitude de londe R augmente peu ou pas entre V1 et V3, on parle de rabotage de londe R, comme on peut lobserver dans la squelle dinfarctus antro-septal ou encore le bloc de branche gauche. Londe Q est parfois physiologique. Le complexe QS (absence donde R) en est un quivalent. Cependant, la prsence dune onde Q ou dun aspect QS doit toujours faire rechercher une squelle dinfarctus du myocarde. Londe Q dite de ncrose dure plus de 0,03 s et a une profondeur dau moins 0,1 mV dans deux drivations contigus. Londe Q peut se voir dans dautres circonstances pathologiques, notamment la cardiomyopathie hypertrophique.

TABLEAU 4

Causes de microvoltage
panchement pricardique abondant panchement pleural ou pneumothorax gauche Bronchopneumopathie chronique obstructive Obsit Hypothyrodie (myxdme) Cardiomyopathies (ischmique ou non ischmique) Inltration cardiaque : amylose, tumeur

TABLEAU 5

Causes dune grande onde R en V1-V2

Hypertrophie ventriculaire droite Infarctus basal Bloc de branche droit Faisceau de Kent (latral ou postrieur gauche) Dplacement du cur vers la droite du thorax (dextrocardie) Mauvais placement des lectrodes Variante de la normale

Anomalies du segment ST
Un sus-dcalage du segment ST (fig. 4) peut sobserver dans : linfarctus du myocarde ; le syndrome de Prinzmetal ou spasme coronarien ; la pricardite aigu : sus-dcalage diffus, concave en haut et sans miroir ;

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Anomalies de londe T
Londe T ample, pointue, sobserve surtout trs prcocement au cours de linfarctus (symtrique) et de lhyperkalimie (asymtrique). Plus rarement, il sagit dune hypertrophie ventriculaire ou dun accident crbrovasculaire. Elle peut aussi tre physiologique. Londe T ngative se rencontre aussi chez le sujet sain. Sinon, il peut sagir : dans le cas dondes T ngatives focalises : une ischmie myocardique (aigu ou post-infarctus), une hypertrophie ventriculaire, un bloc de branche, une prexcitation, une cardiopathie hypertrophique ; dans le cas dondes T ngatives diffuses : une pricardite, une hypokalimie, un traitement digitalique, une ischmie myocardique svre (lsion du tronc commun ou atteinte tritronculaire), une hmorragie intracrnienne, un phnomne de mmoire transitoire ( larrt dune tachycardie notamment).

ONDES P

ABSENTES BSA III Paralysie sinusale

PRSENTES

PR BSA II Bradycardie sinusale

PR BAV II ou BAV III

FIGURE 5

Arbre diagnostique devant une bradycardie.

Anomalies de lintervalle QT
Le QT peut tre allong de faon congnitale (syndrome du QT long congnital) ou acquise. Dans ce dernier cas, il peut tre en rapport avec une bradycardie, un trouble mtabolique (hypokalimie, hypocalcmie) ou la prise de certains mdicaments (antiarythmiques de classe Ia et III, macrolides, antipaludens, psychotropes [liste complte sur www.qtdrugs.org]). Quelle quen soit la cause, cette anomalie favorise la survenue de torsades de pointes. Le QT est plus rarement court, dans le cas dune hyperkalimie ou dune hypercalcmie, dune fivre, dun traitement par digoxine ou exceptionnellement de faon congnitale.

TABLEAU 6

Caractristiques ECG des blocs sino-atriaux et auriculo-ventriculaires

Blocs BSA II Aspects lectrocardiographiques

Une onde P absente

Anomalies du rythme
Bradycardies
On parle de bradycardie lorsque la frquence cardiaque est infrieure 50 batt/min. Les bradycardies sobservent dans 3 situations (tableau 6) : anomalie de lautomaticit du nud sinusal (dysfonction, voire paralysie sinusale) ; trouble de la conduction entre le nud sinusal et loreillette (bloc sino-atrial ou BSA) ; trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules (bloc auriculoventriculaire ou BAV). Les troubles de conduction interatriaux ou intraventriculaires ne sont pas responsables de bradycardies. Les bloc sino-atrial et les blocs auriculoventriculaires sont tudis plus en dtail dans la question 284 : Troubles de la conduction intracardiaque. Pour prciser le mcanisme de la bradycardie, il faut comparer le nombre doreillettes et le nombre de ventricules (fig. 5). Quel quil soit, la transmission dfaillante de linflux lectrique peut parfois donner lieu un phnomne dchappement dont lorigine est situe plus bas que le sige du bloc. En cas de dysfonction sinusale ou de bloc sino-atrial, lchappement peut donc tre atrial, jonctionnel (nodal ou hissien), ou ventriculaire (provenant dune des branches du His, du Purkinje ou du myocarde ventriculaire). En cas de bloc auriculoventriculaire,

Rythme dchappement QRS ns 50/min

BSA III

BAV I

PR 300 ms

Allongement du PR jusqu une 4e onde P bloque

BAV II Mobitz I

Onde P bloque sans allongement du PR

BAV II Mobitz II

Dissociation auriculo-ventriculaire complte

BAV III

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lchappement ne peut tre que jonctionnel ou ventriculaire. La dure et la frquence des QRS orientent vers le niveau de lchappement. Dune manire gnrale, plus lchappement est bas situ, plus le rythme dchappement est lent. Un QRS fin correspond forcment un chappement jonctionnel. Un QRS large correspond soit un chappement jonctionnel avec aberration de la conduction vers les ventricules (linflux emprunte une seule des branches du faisceau de His), soit un chappement ventriculaire. 1. Dysfonction sinusale Lactivit lectrique du nud sinusal ntant pas visible sur llectrocardiogramme de surface, sa traduction est une bradycardie sinusale, voire, lextrme, une paralysie sinusale. Elle peut ne se manifester que par une acclration insuffisante de la frquence cardiaque leffort, et on parle alors dinsuffisance chronotrope. 2. Blocs sino-atriaux Ils sont de 3 types. Bloc sino-atrial du premier degr : simple allongement de la conduction entre le nud sinusal et loreillette, il na pas de traduction sur llectrocardiogramme et nest pas responsable de bradycardie. Bloc sino-atrial du deuxime degr : existence dun blocage intermittent de la conduction sino-atriale ; certaines ondes P sont absentes. Si lintervalle PP encadrant londe P absente est gal 2 fois le cycle PP normal, on parle de bloc sino-atrial de type Mobitz II. Si cet intervalle est plus court que le double du cycle PP, on parle de type Mobitz I. Bloc sino-atrial du troisime degr : existence dun blocage complet de la conduction sino-atriale ; il ny a aucune onde P. Le rythme cardiaque est donc un rythme dchappement. On parle de syndrome bradycardie-tachycardie ou de maladie rythmique auriculaire lorsquun patient prsente, sans relation de cause effet, une bradycardie supraventriculaire (bradycardie sinusale, paralysie sinusale, bloc sino-atrial) et une tachycardie dorigine atriale (fibrillation, flutter ou tachycardie atriale).

TABLEAU 7

Caractristiques lectrocardiographiques des tachycardies supraventriculaires

Aspects lectrocardiographiques Frquence Fibrillation atriale 350-600 batt/min Auriculogrammes Morphologie Polymorphe, anarchique Conduction auriculoventriculaire Variable, irrgulire

Flutter atrial

250-350 batt/min

Monomorphe, ondes F en dents de scie ou en toit dusine, sans segment isolectrique

Souvent rgulire, par ordre de frquence en 2/1 puis 4/1

Tachycardie atriale

120-300 batt/min

Monomorphe, aspect dpendant du site dorigine, avec segment isolectrique

Rgulire 1/1, 2/1

Tachycardie jonctionnelle par rentre intranodale Tachycardie jonctionnelle orthodromique sur voie accessoire

140-250 batt/min

P rtrogrades colles au QRS ( 70 ms)

Rgulire 1/1

140-250 batt/min

P rtrogrades, la distance au QRS dpend de la localisation de la voie accessoire

Rgulire 1/1

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3. BAV On en distingue 3 types. Bloc auriculoventriculaire du premier degr : simple allongement fixe de lespace PR, il nest pas responsable de bradycardie. Il ny a jamais donde P bloque. Bloc auriculoventriculaire du 2e degr : existence dondes P bloques de faon intermittente, soit prcdes dun allongement progressif de lespace PR (Mobitz I ou Luciani-Wenckebach) soit pas (Mobitz II). En cas de BAV 2/1, il est donc impossible de trancher entre un Mobitz I et un Mobitz II, puisquil est impossible de dterminer sil y a eu un allongement du PR avant londe P bloque. Compte tenu de ses proprits lectrophysiologiques (conduction dcrmentielle), le nud auriculoventriculaire est quasi exclusivement le sige des blocs auriculoventriculaires de type Mobitz I. Dans le cadre du Mobitz II, il sagit en gnral d'une atteinte du tronc et/ou des branches du faisceau de His. Cependant, seule une exploration lectrophysiologique endocavitaire peut prciser avec certitude le sige anatomique du bloc grce lenregistrement du potentiel hissien. Bloc auriculoventriculaire du 3e degr : toutes les ondes P sont bloques et lactivit ventriculaire est sous la dpendance dun rythme dchappement. Les QRS sont donc rgulirement espacs, avec une dissociation auriculoventriculaire complte, et les oreillettes sont plus rapides que les ventricules.

D1

D2 D3

VR

VL

VF

FIGURE 6

Torsade de pointes.

Tachycardies
On parle de tachycardie lorsque la frquence cardiaque est suprieure 100/min. Elles sont schmatiquement classes en : tachycardies supraventriculaires (TSV), au sein desquelles on distingue les tachycardies atriales (fibrillation, flutter et tachycardie) et les tachycardies jonctionnelles ou rythme rciproque (soit par rentre intranodale, soit sur une voie accessoire type faisceau de Kent) ; tachycardies ventriculaires (TV). 1. Tachycardies supraventriculaires (tableau 7) La fibrillation atriale : cest larythmie la plus frquente chez lhomme ; elle est due la dpolarisation anarchique rapide des oreillettes (cf. question II-236 Fibrillation auriculaire ). Cette dpolarisation peut rsulter de la transmission loreillette de lactivit de foyers ectopiques, souvent situs au niveau des veines pulmonaires, et/ou de lexistence de multiples circuits de micro-rentre au sein du tissu atrial. Le nud auriculoventriculaire filtre cette activit atriale extrmement soutenue, mais la rponse ventriculaire reste rapide et surtout irrgulire. Le flutter atrial : dans sa forme typique, il sagit dun circuit de macro-rentre tournant 300/min dans loreillette droite. Le circuit descend le long de la crista terminalis et de la paroi latrale de loreillette droite, passe par listhme cavo-tricuspide, remonte le long du septum interatrial, parcourt le toit de loreillette droite avant de redescendre. La conduction auriculoventriculaire est le plus souvent rgulire en 2/1. La tachycardie atriale : elle correspond la propagation de linflux lectrique originaire dun foyer atrial autre que le nud sinusal. Lorsquelle est relativement lente, le nud auriculoventriculaire conduit en 1/1 aux ventricules. La tachycardie jonctionnelle par rentre intranodale : le nud auriculoventriculaire comprend 2 voies ayant des proprits lectrophysiologiques diffrentes. La voie dite rapide est celle normalement emprunte par linflux lectrique, et sa priode rfractaire est

Extrasystoles
Une extrasystole est une dpolarisation survenant prmaturment par rapport la dpolarisation prvue par le cycle cardiaque normal. Elle peut provenir des oreillettes (extrasystole auriculaire ou ESA), de la jonction auriculoventriculaire (extrasystole jonctionnelle ou ESJ) ou des ventricules (extrasystole ventricualire ou ESV). Extrasystoles auriculaires : leur morphologie dpend de leur foyer dorigine et est diffrente de londe P sinusale. Selon leur prcocit, elles sont conduites (aux ventricules) ou bloques. Extrasystoles jonctionnelles : elles ne sont pas visibles sur llectrocardiogramme de surface, qui ne montre que leurs ventuelles conductions, rtrograde vers les oreillettes et/ou antrograde vers les ventricules. Extrasystoles ventricualires : ce sont des complexes ventriculaires larges prmaturs, non prcds dune onde P. Leur morphologie dpend de la rgion ventriculaire (droite ou gauche) dont elles proviennent. Les extrasystoles peuvent tre : bigmines (1 extrasystole pour 1 cycle normal) ou trigmines (1 extrasystole pour 2 cycles normaux) ; isoles, en doublet, en triplet ou en salve ; monomorphes ou polymorphes (au moins 3 morphologies diffrentes). Elles peuvent jouer un rle important dans le dclenchement de troubles du rythme (v. infra).

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longue. La voie dite lente a une priode rfractaire courte. Si une extrasystole atriale survient de faon suffisamment prcoce, elle peut trouver la voie rapide en priode rfractaire et descendre uniquement par la voie lente. La voie rapide a alors le temps de sortir de sa priode rfractaire et est dpolarise par voie rtrograde. Linflux peut nouveau redescendre par la voie lente, perptuant un circuit de rentre au sein du nud auriculoventriculaire. Loreillette est donc active par voie rtrograde (do une onde P ngative en DII-DIII-aVF) et le ventricule de faon antrograde habituelle. La tachycardie jonctionnelle sur voie accessoire : la voie accessoire est congnitale et relie le plus souvent une oreillette un ventricule (on parle alors de faisceau de Kent). En tachycardie, linflux descend des oreillettes aux ventricules par la voie de conduction normale (les QRS sont donc fins) puis remonte loreillette par la voie accessoire : cest une tachycardie orthodromique. Les ondes P rtrogrades sont dautant plus proches du QRS que la voie accessoire est situe prs de la voie de conduction normale. Plus rarement, linflux descend par la voie accessoire et remonte par la voie de conduction normale : les QRS sont alors larges et la tachycardie est qualifie dantidromique. Ces tachycardies sont bnignes, sauf dans le cas dune fibrillation auriculaire qui se transmettrait rapidement aux ventricules par la voie accessoire, avec un risque de fibrillation ventriculaire.
Complexe de capture Complexe de fusion Dissociation auriculoventriculaire

FIGURE 8

Aspects pathognomoniques de tachycardie ventriculaire.

FC 100 batt/min

QRS irrguliers Fibrillation atriale Fins

QRS rguliers

Larges

Tachycardie supraventriculaire

Prsence de dissociation auriculoventriculaire complexe de capture et de fusion Tachycardie ventriculaire NON

Tenir compte de morphologie des QRS effet des manuvres vagales (v. texte) Tachycardie ventriculaire Tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche

2. Tachycardies ventriculaires Ce sont des tachycardies : constitues dau moins 4 complexes ventriculaires ; rgulires ; QRS larges ; de frquence comprise entre 100 et 250 batt/min (en dessous, on parle de rythme idioventriculaire acclr ou RIVA ; au-dessus, de flutter ventriculaire) ; soutenues (par convention, de dure > 30 secondes) ou non soutenues ; monomorphes ou polymorphes. En gnral, elles surviennent sur une cardiopathie sous-jacente qui comporte le substrat ncessaire leur dclenchement et leur entretien : squelle dinfarctus, cardiomyopathie dilate, dysplasie ventriculaire droite arythmogne (DVDA) ou encore des anomalies des canaux ioniques cardiaques (syndromes de Brugada et du QT long congnital). Certaines tachycardies ventriculaires peuvent aussi survenir sur cur apparemment sain : tachycardies ventriculaires infundibulaires (naissant au niveau de linfundibulum pulmonaire, dans le ventricule droit) et tachycardies ventriculaires fasciculaires (naissant au niveau du rseau de Purkinje gauche). Les torsades de pointes constituent une forme particulire de tachycardie ventriculaire polymorphe. Leur aspect lectrocardiographique est caractristique, rendant le diagnostic ais : la pointe des QRS est tantt au-dessus, tantt en dessous de la ligne isolectrique (fig. 6). Rappelons quelles sont favorises par un allongement du QT quelle quen soit la cause.

Orientation diagnostique devant une tachycardie rgulire QRS larges (fig. 7)

Il peut sagir soit dune tachycardie ventriculaire, soit dune tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche (prexistant ou induit par la tachycardie). On peut saider dlectrocardio-

FIGURE 7

Arbre diagnostique devant une tachycardie.

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LECTROCARDIOGRAMME

grammes antrieurs retrouvant un bloc de branche prexistant ou des extrasystoles ventriculaires de mme aspect que les complexes de la tachycardie. Une tachycardie rgulire QRS large, notamment en cas de cardiopathie sous-jacente, est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve du contraire. Le risque immdiat de la tachycardie ventriculaire est sa transformation en fibrillation ventriculaire (activit rapide anarchique des ventricules) entranant un arrt cardiocirculatoire. Il faut donc rechercher avec soin des lments orientant vers une tachycardie ventriculaire en ralisant un trac de longue dure (fig. 8) : dissociation auriculoventriculaire : les ondes P sont moins nombreuses que les complexes QRS et elles sont leur frquence propre. Ceci est pathognomonique dune tachycardie ventriculaire ; complexes de capture : au milieu de la tachycardie, cest un QRS fin prcd dune onde P sinusale (linflux sinusal sest immisc entre deux complexes de tachycardie, donnant un QRS fin) ; complexes de fusion : au milieu de la tachycardie survient un QRS de morphologie intermdiaire entre le complexe QRS sinusal (fin) et le complexe QRS de la tachycardie ventriculaire (large). Il tmoigne de la dpolarisation des ventricules en partie par la tachycardie ventriculaire et en partie par un influx sinusal intercal. La prsence de captures ou de fusions est pathognomonique dune tachycardie ventriculaire. Leur absence na aucune valeur. Les manuvres vagales (massage sino-carotidien, manuvre de Valsalva) et linjection dadnosine ou Striadyne ralentissent transitoirement la conduction auriculoventriculaire. En cas de tachycardie supraventriculaire, elles peuvent interrompre la

tachycardie si elle est jonctionnelle ou la ralentir si elle est atriale, permettant alors de voir lactivit des oreillettes entre deux QRS devenant plus espacs. La ngativit de ces manuvres ne permet aucune conclusion diagnostique. Le plus souvent, le diagnostic diffrentiel na pu tre tabli ce stade, et on saide alors de critres morphologiques. Schmatiquement, plus la morphologie des QRS se rapproche dun bloc de branche droit ou bloc de branche gauche classique, et plus la probabilit quil sagisse dune tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction est grande. linverse, plus la morphologie des QRS est inhabituelle, et plus il risque de sagir dune tachycardie ventriculaire. Certains critres simples orientent vers une tachycardie ventriculaire : largeur des QRS > 140 ms (et encore plus si > 160 ms) ; largeur entre le dbut de londe R et le nadir de londe S >100 ms ; concordance des QRS (tous positifs ou tous ngatifs) de V1 V6.

Indications de llectrocardiogramme
Parmi les indications communment admises pour la ralisation dun lectrocardiogramme, on peut retenir : diagnostic positif de cardiopathie devant des symptmes (douleur thoracique, dyspne, palpitations, lipothymie ou syncope) ou des signes physiques vocateurs (insuffisance cardiaque, souffle, tachycardie) ; suivi dune cardiopathie, surtout en cas de changement du statut clinique ; valuation de leffet dun traitement (efficacit et/ou tolrance : par exemple pour les -bloquants, frquence cardiaque au repos < 60 batt/min sans apparition de trouble conductif) ;

Quest-ce qui peut tomber lexamen ?

Un ECG peut vous tre propos dans de nombreux dossiers de cardiologie ou de vasculaire. Il est important danalyser le trac de manire systmatique, mais en se demandant toujours quelles sont les hypothses diagnostiques voques par le contexte clinique, par exemple : sil sagit dun accident artriel embolique, la brillation auriculaire est voque en priorit ; sil sagit dun infarctus du myocarde en tat de choc, penser au bloc sino-auriculaire ou au bloc auriculoventriculaire complet en cas de bradycardie et la tachycardie ventriculaire en cas de tachycardie ; sil sagit dune douleur thoracique fbrile, rechercher les signes de la pricardite, etc. Linterprtation de llectrocardiogramme peut conditionner la suite de la prise en charge. Dans un dossier, il est peu probable que vous ayez un trac trs difcile. Llectrocardiogramme propos peut mme tre normal et alors servir exclure un diagnostic. Enn, on peut vous demander dvaluer lefcacit ou la tolrance dun mdicament travers son retentissement sur le rythme cardiaque.

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dpistage de cardiopathie chez des sujets > 40 ans avec au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire ; recherche dhypertrophie ventriculaire gauche dans le bilan initial dune hypertension artrielle (inclus dans le bilan de lOrganisation mondiale de la sant) ; valuation du retentissement cardiaque de maladies extracardiaques (insuffisance rnale, diabte, hypothermie), de troubles lectrolytiques ou de traitements potentiellement cardiotoxiques ; un lectrocardiogramme annuel est obligatoire chez les sportifs inscrits sur la liste des sportifs de haut niveau ; bilan propratoire : dans le cadre des rfrences mdicales opposables, il ny a pas lieu de faire un lectrocardiogramme avant une chirurgie courante chez un homme avant 40 ans ou une femme avant 50 ans, en labsence d'antcdents pathologiques prcis, de facteurs de risque ou d'anomalies de l'examen clinique. Dans le cas contraire, et notamment en cas de chirurgie lourde, llectrocardiogramme est indispensable. Llectrocardiogramme est un acte technique simple sans danger, indiqu, comme on la vu ci-dessus, dans de nombreuses situations. Le corollaire de cette utilisation large est le risque derreur dinterprtation avec des diagnostics manqus ou ports par excs. Pour rduire ce risque, il faut donc bien retenir les quelques principes suivants : la lecture de llectrocardiogramme doit tre systmatique, en analysant les diffrents segments et ondes successivement ; llectrocardiogramme na pas toujours une sensibilit parfaite. Deux exemples : 1) une anomalie peut ntre que transitoire ; 2) lchographie est plus sensible que llectrocardiogramme pour dtecter une hypertrophie ventriculaire gauche ; llectrocardiogramme na pas toujours une spcificit parfaite. Par exemple, une onde T ngative peut se voir dans de multiples circonstances, et parfois de faon physiologique : sa spcificit pour dtecter une ischmie myocardique est faible ; llectrocardiogramme doit toujours tre interprt en fonction de la clinique ; le mauvais placement ou linversion dlectrodes est une source frquente derreurs ; personne nest infaillible ! Ne pas hsiter demander un avis spcialis en cas dlectrocardiogramme inhabituel, et ne pas se fier aveuglment linterprtation automatise du trac telle quelle peut tre fournie par certains appareils.
A. Leenhardt dclare navoir aucun conit dintrts. G. Moubarak et J. Lacotte nont pas fourni de dclaration de conits dintrts.

POUR EN SAVOIR

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Maladie des artres coronaires

Rev Prat 2008; 58(14):1519-72

RFRENCES UNIVERSITAIRES Qualit de pratique et recertification B Mningites et mningo-encphalites B Automdication B Prescrire un rgime dittique B Crise dangoisse aigu et attaque de panique B Troubles hydro-lectrolytiques et acido-basiques DE MMOIRE DE MDECIN Aration contre miasmes hospitaliers
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Rev Prat 2004; 54(3):247-310

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