ACTIVIDAD SEMANA 3 En esta tercera semana revisamos lo relacionado con la seguridad social en salud, ese contenido permitir el buen

desarrollo de las actividades que encontrarn a continuacin, as que adelante: 1. Elabore un organigrama en el que identifique los integrantes del sistema y sus funciones. 2. En un cuadro identifique cuales son las diferencias existentes entre rgimen contributivo y subsidiado teniendo en cuenta: afiliacin, beneficiarios, POS y POSS. 3. A partir del ejemplo de Pedro, quien trabaja en una fbrica de calzado, recibiendo un sueldo de $800.000 pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 das, determine cules son los porcentajes y responsables correspondientes al pago de la seguridad social en salud, quin queda a cargo del pago de la incapacidad y cul es el porcentaje y valor percibido por la incapacidad.

R/ Este sistema

rene de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los

cuales podrn tener acceso las personas y la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que este acorde con la dignidad humana

ORGANIGRAMA

R/ DIFERENCIAS CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

REGIMEN CONTRIBUTIVO CARACTERSTICAS

REGIMEN SUBSIDIADO CARACTERSTICAS

Vinculacin de los individuos y Personas sin capacidad de pago y su ncleo familiar al sus familias al Sistema General de sistema general de seguridad social en salud, cuando Seguridad Social en Salud, cuando esta afiliacin se hace a travs del pago total o parcial sta se hace a travs del aporte econmico trabajador del afiliado si de la unidad de pago por capitacin subsidiada, con

es recursos fiscales o de solidaridad. o

independiente

pensionado, o en concurrencia de ste con el empleador cuando existe una relacin laboral. MECANISMO DE AFILIACIN Este rgimen se caracteriza por regular la vinculacin de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando sta se hace a travs del aporte econmico del afiliado si es trabajador independiente o pensionado, o en concurrencia de ste con el empleador cuando existe una relacin laboral. En la empresa los trabajadores debern inscribirse a la Entidad MECANISMO DE AFILIACIN Las entidades territoriales de las direcciones departamentales, municipales o distritales convocaran a los potenciales beneficiarios del subsidio a participar del proceso de libre eleccin, la poblacin se inscribe a una EPSS que ha elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad promotora a travs de la contratacin, para luego realizar la respectiva carnetizacin de la poblacin.

Promotora de Salud (EPS.) de su preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes que componen su grupo familiar, diligenciando el formulario que suministra la respectiva EPS, adjuntando las pruebas de parentesco y dependencia econmica respectivas; al tratarse de personas vinculadas por contrato de trabajo o como servidores pblicos, el empleador, es el encargado de llevar el formulario y realizar los tramites de afiliacin directamente con la EPS

BENEFICIARIOS
Son beneficiarios del sistema el (o la) cnyuge (casados con acta de matrimonio o cuya unin sea superior a 2 aos en unin libre); los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que hagan parte del ncleo familiar y que dependan econmicamente de ste; loshijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente o aqullos con menos de 25 aos y que se encuentren estudiando con dedicacin exclusiva, dependiendo econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, e hijos con derecho, la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado que no estn pensionados y que dependan econmicamente de ste. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS

BENEFICIARIOS
Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional y su familia identificada en los niveles 1 y 2 de pobreza. Las personas de la poblacin especial, de como la las calle,

comunidades

indgenas,

habitantes

reinsertados, desmovilizados, nios del ICBF.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO - POSS

Incluye servicios como: Programas de prevencin de

Incluye servicios como: Programas y servicios sobre promocin de la salud y prevencin de la enfermedad orientados a capacitar e informar a la comunidad sobre enfermedades

enfermedades. Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atencin inmediata. Consulta mdica general y

respiratorias y diarreicas, Crear hbitos de higiene oral. Planificacin familiar. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Programas de prevencin de alteraciones sensoriales (visual y auditiva). Controles durante el embarazo. Entrega de medicamentos, entre otros. Oftalmologa y optometra incluidas gafas, ciruga de cataratas y estrabismo. Atencin de ortopedia y traumatologa.

especializada en cualquiera de las reas de la medicina. Consulta odontolgicos ortodoncia, prtesis). Exmenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalizacin todos los y ciruga en que en se y tratamientos (excluyendo periodoncia y

Atencin de enfermedades de alto costo: ciruga del corazn, sistema nervioso central, re-emplazo de rodilla y cadera, insuficiencia renal, transplante de rin, quemaduras graves, sida, cncer, Patologas cardiacas como la hipertensin arterial (HTA). Enfermedades del sistema nervioso central, unidad de cuidado intensivo, etc.

casos

requiera. Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias. Medicamentos esenciales en su denominacin genrica. Atencin integral durante la

maternidad, el parto y al recin nacido.

COTIZACIN
Para los trabajadores

COTIZACIN
Las personas afiliadas al sistema no deben realizar pagos mensuales, pero si deben realizar un aporte economico

vinculados contrato cotizacin conbase mensual en que de se el

mediante trabajo, la

denominado COPAGO, de acuerdo al nivel del SISBEN. NIVEL 1 COPAGO 0 HASTA 0 SMLV NIVEL 2 COPAGO 10 % HASTA SMLV

calcular salario aquellos

devenguen. La cotizacin al Rgimen salud es Contributivo, del 12,5% de del

ingreso o salario base de cotizacin, el cual no podr ser inferior al salario

mnimo. La cotizacin a cargo del empleador ser del 8.5% y a cargo del empleado del 4%.

COBERTURA

COBERTURA

Cobertura comparativa de los POS de Salud, por niveles y segn normas vigentes Niveles de cobertura Nivel I EL Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo, POS-C, cubre con atencin hospitalaria y ambulatoria en servicios de baja complejidad, brindados por personal de salud no especializado y equipos o recursos de baja complejidad, para todo grupo evento poblacional o y cualquier mdica caso, no condicin La cobertura en este nivel es igual a la del Rgimen Contributivo. Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado

complicada o que no requiera atencin especializada.

Incluye la atencin odontolgica que sea de baja complejidad. Se incluyen actividades, procedimientos e intervenciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, segn normas tcnicas adoptadas mediante Resolucin. 412 de 2000 y las dems que las adicionan, complementan o sustituyen. Nivel II y Nivel III Para Atencin Inicial de Urgencias, el POS-C cubre todas e las actividades, procedimientos intervenciones El POS-S tiene la misma cobertura para Atencin Inicial de Urgencias.

necesarias, en los trminos del Decreto 783 de 2000, cualquiera que sea la edad del usuario y para toda patologa o trauma que motiva la demanda de la atencin.

Nivel II y Nivel III

El POS-C cubre la atencin del nio menor de un ao con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994, incluyendo el trasplante de hgado incluido en el POS-S mediante el Acuerdo 282.

El POS-S tiene la misma cobertura para los nios menores de un ao, excepto en lo relacionado con el trasplante de hgado que no ha sido incluido en el POS-S para ningn grupo de edad.

Nivel II y Nivel III

El POS-C cubre la atencin del embarazo, parto y puerperio con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolucin 5261 de 1994. As mismo el POS-C cubre la IVE en los

El POS-S tiene la misma cobertura, siempre y cuando sea para lo pertinente relacionado con el embarazo, parto o puerperio y los riesgos relacionados. El POS-S tambin cubre casos de IVE igual que en el R. Contributivo.

casos

despenalizados

por

la

Corte

Constitucional. Nivel II y Nivel III Para atencin de casos de discapacidad, el POS-C cubre la rehabilitacin funcional o de medicina de rehabilitacin y fisiatra en servicios de mediana y alta complejidad, de las personas de cualquier edad con deficiencias, discapacidad y/ minusvala, cualquiera que haya sido la patologa actividades, del Plan causante, con todas las e Manual Salud Por lo tanto, el POS-S no cubre suministro de ayudas auditivas (audfonos) ni atencin por sicologa y psiquiatra u otras acciones diferentes a las de Fisiatra descritas en el artculo 84 de la Resolucin 5261 de 1994. casos auditivas, con y procedimientos Obligatorio de La cobertura en el POS-S es similar para casos que requieran atencin por medicina fsica o de rehabilitacin o fisiatra, siendo la excepcin la atencin para rehabilitacin de casos de discapacidad por deficiencias de tipo visual, auditiva y mental.

intervenciones contenidas en el (Resolucin 5261 de 1994). Incluye la cobertura visuales de y

deficiencias

atencin psicolgica y psiquitrica para rehabilitacin en los casos necesarios. Nivel II y Nivel III La cobertura en el POS-C incluye el suministro de prtesis y ortesis, implantes o dispositivos sealados en el artculo 12 de la Resolucin 5261 de 1994, y en general cubre los insumos o elementos mdico-quirrgicos e intervenciones. En el POS-C estn cubiertos los lentes para correccin la de defectos visual que para disminuyan agudeza para garantizar la En el POS-S no hay cobertura de dispositivos e insumos medico quirrgicos para actividades, procedimientos e intervenciones no aludidas en el Acuerdo 306 y que en general son para problemas cataratas, cataratas medio); y de sistema visual (diferentes a excepto lentes intraoculares externos); o en para calidad de las actividades, procedimientos En el POS-S la cobertura es igual para aparatos ortopdicos, ERC. dispositivos para atencin de enfermedades cardiacas y del SNC, as como de

correctores

auditivos general

cualquier edad, en adultos cada 5 aos y en nios cada ao. El POSC no cubre monturas.

(audfonos de adaptacin, prtesis de odo injertos, implantes implantes de sistema vascular perifrico, sistema gastrointestinal, urologa, ginecologa.

En

el

POS-S

tambin

se

cubren

lentes

correctores para defectos que disminuyan la agudeza visual para los menores de 20 aos, cada vez que por razones mdicas sea necesario su cambio. El POS-S incluye auxilio para la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente. Nivel II y Nivel III El POSC tiene cobertura total, para todo grupo de edad, para atencin diferente a la Atencin Inicial de Urgencias de casos y eventos, cualquier de toda patologa enfermedad de todos o de los El POS-S objetivo para nios y nias, para la atencin diagnostico o teraputico, usando

diferente a la Atencin Inicial de Urgencias, con actividades, procedimientos e intervenciones de mediana y alta complejidad o especializadas, de las descritas en el Mapipos, slo cubre la atencin integral de algunas enfermedades o casos. Igualmente, afecciones Urgencias: el con POS-S slo cubre algunas

servicios de mediana y alta complejidad, o especializados, tanto para diagnostico como para tratamiento de los descritos en trminos de actividades, procedimientos e intervenciones en la Resolucin 5261 de 1994 y las dems normas que la adicionaron o complementaron. EL POS-C cubre todos los medicamentos del vademcum del Sistema para cualquier grupo de edad y patologa.

determinados

procedimientos histerectoma, de ortopedia y

quirrgicos no usados en Atencin Inicial de apendicetoma, colecistectoma, herniorrafias (y hernioplastias con malla), procedimientos Los dems no estn cubiertos. El POS-S no cubre la atencin especializada posterior a la Atencin Inicial de Urgencias para diagnostico mentales, y tratamiento no de problemas de enfermedades cancerosas traumatologa, ciruga de cataratas y estrabismo.

sistema visual, auditivo, respiratorio y digestivo, ni del sistema urinario, afecciones de la sangre, sistema linftico y sistema endocrino y de piel o

de

ciruga

mxilofacial,

ni

del

tracto

genitourinario. EL POS-S tampoco cubre atencin de ciruga plstica a los mayores de un ao a menos que sean grandes quemaduras. El POS-S tampoco cubre la atencin no

quirrgica y el tratamiento farmacolgico de todas las enfermedades, as los medicamentos necesarios estn en el listado del Sistema. Nivel IV Los Tratamientos de Alto Costo dentro del POS-C son: 1. Transplante renal, de corazn, de mdula sea y de cornea. 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis. 3. Tratamiento intervenciones del corazn. 4. Tratamiento patologas Central. (cualquiera). 5. Tratamiento 6. Atencin servicios de quirrgico y y en alta especializado del gran quemado. especializada mediana del quirrgico Sistema de Nervioso articulares quirrgico para e enfermedades Los tratamientos de Alto Costo en el POS-S son: 1. Transplante renal y de corazn.* 2. Dilisis peritoneal y hemodilisis y toda atencin especializada de ERC. 3. Tratamiento enfermedades del quirrgico corazn y de para aorta

torcica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. 4. Tratamiento quirrgico de patologas del Sistema Nervioso Central y de la medula espinal y del canal radicular, o de patologas de origen traumtico, de la columna vertebral que involucren dao o probable dao de medula espinal. Entindase como atencin integral de estos casos toda la necesaria especfica para el tratamiento quirrgico procedimientos con e las actividades, intervenciones,

Reemplazos

complejidad de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones. 7. Quimioterapia, Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecolgica, curieterapia intersticial, braquiterapia y terapia con electrones para el Cncer. 8. Internacin de pacientes crticos

medicamentos e insumos de la res 5261/94 aplicable para el Rgimen Subsidiado. 5. Reemplazos cadera**. 6. Manejo quirrgico del gran quemado. 7. Manejo especializado de pacientes articulares de rodilla y

en

unidad

de o

cuidados en

mdicos de

infectados

por

VIH/SIDA

sus

especiales unidad otros). de

servicios

complicaciones. 8. Manejo especializado (quirrgico y no quirrgico) de pacientes con diagnostico confirmado de Cncer. 9. Internacin de pacientes crticos en unidad de cuidados mdicos especiales o en servicios de internacin especial (internacin en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros). En el POS-S para nios entre 1 y 12 aos no hay cobertura de todos los casos de trauma mayor y de enfermedades congnitas. * En el POS-S slo hay cobertura de transplante de medula sea en casos de cncer. No hay cobertura del trasplante de hgado y de crnea. ** Los dems transplantes articulares descritos en la Res. 5261/94 estn tambin cubiertos (Procedimientos de Ortopedia y traumatologa) Acuerdo 07, aunque no son considerados de alto costo.

internacin especial (internacin en cuidados de intensivos, entre de intermedios, quemados, quirrgico

9. Tratamiento edad). 10. Tratamiento trauma mayor.

enfermedades congnitas (cualquier especializado del

11. Trasplante de hgado.

R/3 Ejemplo: A Pedro el rgimen contributivo le reconocer su incapacidad por enfermedad general por un valor de 2/3 partes del salario es decir el 66.6%.

Das de incapacidad establecidos:

30 das

Nmero de das que pagar la empresa: 3 das La empresa pagar el 100% de cada da: Valor del da: 26,666 Los otros 27 das a cargo de la EPS (27 DIAS) LA EPS PAGA EL 66.66% DE LA INCAPACIDAD EPS= 27 (das) x ( (da) 26.666 x (porcentaje) 66.66%)=27 x 17.775= 479,925
Empleador (empresa): pagar los 3 primeros das de incapacidad (DI), es decir: 3 (DI) x 26,666 (da de trabajo) 53,326EPS: Los 27 das restantes, aplicando la misma formula: 27 das por 66,665: 27 das laborales equivalen a: 719,982 x 66,66% : Valor que le corresponde a la EPS 479,925: X 66,66% (porcentaje de incapacidad): $

Total devengado del trabajador Pedro 53,326 (empresa) + 479,925 (EPS) : 533,251

John Fernando Bueno C. Aprendiz SENA.