UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

TTULO Um estudo da validade e confiabilidade da Escala de Depresso Geritrica verso reduzida em um ambulatrio geral

Emylucy Martins Paiva Paradela

Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva, Curso de Ps-graduao em Sade Coletiva rea de concentrao em epidemiologia do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Orientador: Renato Peixoto Veras Rio de Janeiro Ano 2002

EPGRAFE

... na velhice daro ainda frutos, sero cheios de seiva e de verdor, para anunciar que o Senhor reto. Ele a minha rocha e nele no h injustias Salmos 91: 14,15

DEDICATRIA

Aos meus pais que se dedicaram tanto e me fizeram ser gente s minhas irms Sheyla e Geyza por serem to presentes mesmo na distncia Ao meu marido Clvis que me incentivou e apoiou

AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Ulisses Gabriel Vasconcelos Cunha e Dr. Arlindo Maciel, pelas instrues iniciais nos caminhos da geriatria Ao Dr. Roberto Alves Loureno, pelas constantes orientaes Ao Prof. Renato Veras, pela orientao nesta dissertao equipe do CIPI (cuidado integral pessoa idosa): Irene Moreira, Cludia Capito, Dra Margarida, Flvio Storino, Maria Anglica Sanches e Darci, sem os quais no conseguiria realizar este trabalho Profa. Sylvia Braga pela reviso ortogrfica amiga Kamile pelo apio Dra. Slvia Freitas pela ajuda na ltima hora A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realizao deste trabalho.

NDICE
INTRODUO 1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL ................................................................................................. 7 1.2. AVALIAO GERITRICA AMPLA................................................................................................. 8 1.3. INSTRUMENTOS DE AVALIAO FUNCIONAL.............................................................................10 2. DEPRESSO EM IDOSOS............................................................................................... .........................12 3. ESCALAS DE DEPRESSO ......................................................................................................................21 4. A ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA.............................................................................................25 5. PROGRAMA DE INVESTIGAO...........................................................................................................30 6.JUTIFICATIVAS.........................................................................................................................................30 7. OBJETIVOS ......................... ......................... ......................... ......................... .....................................32 8. MATERIAL E MTODOS......................... ......................... .................................... ......................... 32

9. RESULTADOS.............................................................................................................................................39 10. DISCUSSO ..............................................................................................................................................45 11. LIMITAES DO ESTUDO...................................................................................................................... 48 12. CONCLUSES.......................................................................................................................................... 49 13. CONSIDERAES FINAIS...................................................................................................................... 49 14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....... ....................................................... ......................... ...............51 TABELAS: 1. PATOLOGIAS ASSOCIADAS COM DEPRESSO... ......................... ......................... ...........................15 2. MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU DESENCADEAR DEPRESSO EM IDOSOS............16 3. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS DOS INDIVDUOS ESTUDADOS NA VALIDAO DA VERSO EM PORTUGUS DA ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA COM 15 ITENS EM UM AMBULATRIO GERAL (N=217) ................................................................................................................38 4. DETALHES DA SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, OS CLASSIFICADOS CORRETAMENTE COM SEUS RESPECTIVOS INTERVALOS DE CONFIANA 95%, DOS POSSVEIS PONTOS DE CORTE DA EDG-15............................................................................... ...............................................................................39 5. VALORES ABSOLUTOS DOS CASOS DIAGNOSTICADOS PELA ESCALA E PELO PADRO-OURO.. ............................................................................... .............................................................................................41 6. VALORES OBSERVADOS E ESPERADOS PARA O COEFICIENTE KAPPA...... ...............................42 7. APRESENTAO DA EDG-15 E AS MEDIDAS DE CONCORDNCIA DE TESTE-RETESTE PARA CADA UM DOS ITENS........ ......................... ......................... ......................... ......................... ........................43

GRFICO 1: CURVA ROC... ......................... .................................................... ......................... ......................40 ANEXOS : 1. INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO ESTADO EMOCIONAL ......................... ......................... ..........64 2. GERIATRIC DEPRESSION SCALE 30 ITENS.........................................................................65 3. GERIATRIC DEPRESSION SCALE SHORT VERSION 15 ITENS..........................................67 4. ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA 15 ITENS - VERSO EM PORTUGUS. ........................68 5. MANUAL DE APLICAO DA EDG-15........ ...................................................................................................69 6. AVALIAO DO HUMOR. .... ......................... ......................... ............................. .............. .................70 7. TERMO DE CONSENTIMENTO.......... ......................... ................................. .............. .............. ............73 8. CONSULTA GERITRICA..... ......................... ......................... ......................... ......................... ...........74

1. INTRODUO 1.1. ENVELHECIMENTO POPULACIONAL O envelhecimento da populao mundial e o aumento da expectativa de vida do cidado motivo de pesquisas e debates em vrias reas da cincia. Os censos vm demonstrando um aumento expressivo da populao maior de 65 anos em todo o mundo. Esta realidade j bem conhecida dos pases ricos e mais recentemente, tambm, nos pases mais pobres. No Brasil o crescimento da populao idosa rpido e inexorvel; hoje a populao idosa brasileira j passa dos 14 milhes, evidenciando assim a importncia deste contigente populacional em nosso pas. O processo de envelhecimento da populao brasileira vem sendo ultimamente enfatizado, particularmente no que se refere s suas implicaes sociais e em termos de sade. A faixa etria com 60 anos ou mais passar de 5% da populao total, em 1960, para 14% em 2025, quando ento o Brasil figurar com uma proporo de idosos semelhante ao que hoje registrado em pases desenvolvidos (Ramos, 1987; Veras et al., 1987). A longevidade, porm, no significa necessariamente velhice sadia nem avano simultneo e eficiente da qualidade de vida e da autonomia para boa parcela das pessoas idosas. Estas so, na atualidade, grandes preocupaes dos governos e das populaes dos pases, ainda no totalmente adaptados a essa nova realidade (Monteiro & Alves, 1995). O processo de envelhecimento que sofre a populao dos pases do terceiro mundo, em particular o Brasil, distingue-se daquele dos pases mais adiantados porque: "... ainda que muitos milhes de pessoas continuem vivendo em graus absolutos de pobreza por todo o mundo menos desenvolvido, as conquistas tecnolgicas da medicina moderna, ao longo dos ltimos cinqenta anos, conduziram a meios que tornam possvel prevenir ou curar muitas das doenas fatais do passado " (Kalache et al.,1987). No obstante o claro crescimento demogrfico da populao nesta faixa etria, a pesquisa social e biomdica espera, ainda, amplas polticas de fomento que gerem dados significativos. No Brasil, um jovem pas de cabelos brancos (Veras, 1994), as questes referentes terceira idade apenas comeam a ser pontuadas. O delineamento de polticas

especficas para pessoas idosas vem sendo apontado como altamente necessrio, sendo imprescindvel o conhecimento das necessidades e condies de vida desse segmento etrio. Diferente da populao mais jovem, os idosos costumam ter mais queixas e quase sempre mais de uma patologia, por isso, a avaliao clnica direcionada a procurar apenas um diagnstico para explicar todas as queixas, nessa faixa etria, comumente mostra-se ineficaz. Ao avaliar um idoso notamos que nem sempre as suas queixas so apenas de ordem fsica, mas tambm psquica e social. Por tudo isto a avaliao destes indivduos deve ser abrangente o bastante para ser capaz de detectar as alteraes existentes e, at mesmo os sinais de risco iminente de alguma perda funcional, com conseqente perda da autonomia. Dentre as opes para uma boa avaliao em idosos, a literatura vem descrevendo a avaliao geritrica ampla realizada no somente pelo mdico, mas tambm por outros profissionais da rea de sade, como uma delas. Descreveremos a seguir, rapidamente, o conceito e objetivos dessa avaliao.

1.2. AVALIAO GERITRICA AMPLA A Avaliao Geritrica Ampla (AGA), reconhecida por alguns como a nova tecnologia geritrica, tem sido proposta amplamente como um mtodo para avaliao e tratamento de idosos, na busca de evidncias de fragilizao destes indivduos (Epstein et al.,1987). Trata-se de um processo diagnstico interdisciplinar e multidimensional cujo objetivo determinar o perfil clnico, psicossocial e funcional do idoso suspeito de fragilizao, de maneira a desenvolver um planejamento para tratamento e acompanhamento de longo prazo (Rubenstein, 1995; Williams & Williams, 1986). A AGA um conjunto de tcnicas, procedimentos e ambientes operacionais onde se associam as operaes habituais de vrias disciplinas de sade avaliao funcional abrangente. A maior parte dos estudos mostrou efeitos positivos destas tcnicas, enquanto outros no evidenciaram qualquer benefcio, embora nenhum tenha mostrado que este tipo de interveno seja deletria.

Uma meta-anlise recente, aps busca sistemtica na literatura e de referncias de especialistas, encontrou 120 trabalhos que tratavam da aplicao da AGA em diferentes populaes e diferentes ambientes (Stuck et al.,1995). Dos 120 trabalhos encontrados, apenas 28 eram realmente estudos controlados, critrio de incluso utilizado pelos autores. Podiam ser agrupados em funo das suas principais caractersticas em programas intra-institucionais - Unidades de Avaliao e Acompanhamento Geritrico (UAAG), Servios de Pareceres Geritricos Intra-Hospitalares (SPGI) e Servios de Acompanhamento Ps-Hospitalares (SAPH), e programas extrainstitucionais - Servios de Avaliao Preventiva Domiciliar (SAPD) e Servios de Avaliao Ambulatorial (SAA). Verificar se a AGA realmente melhora os resultados da interveno em pacientes geritricos e quais caractersticas destes programas esto associadas com aumento de eficcia, foram as principais questes abordadas. Ainda, o controle sobre a implementao das recomendaes sugeridas, o acompanhamento de longo prazo em ambulatrio, a excluso de indivduos com boa sade ou bom estado funcional, e a excluso daqueles com mau prognstico, foram as quatro caractersticas dos programas que, hipoteticamente, os autores assumiram como responsveis por aumento na eficincia dos mesmos. Na comparao dos resultados com os grupos controles, os autores analisaram a mortalidade, a sobrevivncia domiciliar, a readmisso hospitalar, a melhora nas funes fsica e cognitiva. Analisando os resultados, os autores evidenciaram que os indivduos acompanhados nos UAAG apresentaram uma diminuio de 35% na mortalidade; aqueles acompanhados nos SPGI apresentaram resultados significativamente melhores apenas em relao melhora na funo cognitiva; o risco de morte nas SAPD foi significativamente reduzido em 15%, e o de permanecer vivendo em casa e no ser internado em uma instituio de cuidados foi aumentado tambm, de forma significativa, em 20%; a interveno entre os SAPH resultou em um risco estatisticamente significativa de permanecer vivendo em casa, quando comparada ao grupo controle; e, finalmente, no caso dos SAA nenhum efeito significativo combinado foi encontrado (Stuck et al.,1995). Stuck e colaboradores concluem que o efeito das UAAG impressionante, sugerindo que isto, provavelmente, se deve a fatores como o controle exercido por este tipo de programa sobre as recomendaes apresentadas, pelo tipo de ambiente onde se desenvolve

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(unidades hospitalares) que permitem um trabalho multidisciplinar, e pelo fato de manter os pacientes sob acompanhamento durante um longo perodo. Em relao s unidades SPGI acreditam que no foram verificados efeitos benficos importantes, muito provavelmente pela falta de controle que esse tipo de programa tem sobre as recomendaes de interveno sugeridas, e a ausncia de equipes multidisciplinares que implementem tais recomendaes. J no ambiente ambulatorial, os programas estruturados para o domiclio so os que apresentam os melhores resultados otimizando a avaliao geritrica e o acompanhamento individual. Por outro lado, pouco pode ser dito sobre os outros programas extra-institucionais j que h, ainda, um pequeno nmero de trabalhos, necessitando-se de mais informaes. Finalizando, os autores acreditam que embora a meta-anlise tenha ajudado a responder algumas questes referentes eficcia dos modelos de interveno baseados na AGA, outras questes, tais como a relao custo-efetividade, permanecem por serem respondidas, aguardando ensaios clnicos controlados que coloquem essas questes como pontos importantes a serem esclarecidos (Stuck et al.,1993). A observao direta e/ou os questionrios auto-aplicados ou administrados por um entrevistador, sistematizados atravs de uma srie de escalas que aferem os principais componentes da sade fsica, psicolgica e social, so os mtodos habituais de se realizar uma avaliao funcional (Rubenstein et al.,1989). Tais escalas so chamadas de instrumentos de avaliao funcional e sero tratadas a seguir.

1.3. INSTRUMENTOS DE AVALIAO FUNCIONAL

Hoje est bastante clara a necessidade da avaliao funcional geritrica ser efetuada atravs de instrumentos formais e abrangentes. Isto tem sido demonstrado, atravs de estudos, que monstraram o impacto dessa abordagem na melhora da sobrevida, na reduo do tempo de permanncia hospitalar e em casas de sade de longa permanncia, na reduo dos custos mdicos e da melhora no estado funcional dos indivduos envolvidos nesse tipo de avaliao com suas muitas intervenes (Fleming et al.,1995). As razes pelas quais se deve praticar a avaliao funcional geritrica como parte da rotina de avaliao em sade, na opinio de um comit de especialistas do American College

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of Physicians, podem ser classificadas em cinco categorias: 1) para a deteco, quantificao e identificao da origem de doenas e perdas funcionais; 2) para fornecer uma medida do resultado de intervenes funcionais ao longo do tempo; 3) para orientar tratamentos e outras intervenes; 4) para avaliar a necessidade de recursos comunitrios; 5) para melhorar a previso do curso de doenas crnicas (Health and Public Policy Committee, American College of Physicians, 1988; Hedrick, 1995; Rubenstein et al., 1989). Em outros pases desenvolveram-se e validaram-se numerosas escalas para avaliao das principais reas funcionais, tais como aquelas que aferem as atividades do cotidiano, a mobilidade, o equilbrio e a marcha, as funes das extremidades, os distrbios afetivos e de cognio. Alm disso, os esquemas abrangentes de avaliao funcional sempre buscam avaliar, em nvel primrio, a viso e a audio, assim como estabelecem rotinas de busca da presena de incontinncias esfincterianas, de algias e de distrbios nutricionais e avaliam a posio do indivduo na rede de proteo social. O desenvolvimento de novos instrumentos e/ou a validao dos j existentes se torna extremamente importante como primeiro passo na formulao de trabalhos que busquem evidncias da eficcia da aplicao das tcnicas de avaliao geritrica ampla, em diversas circunstncias clnicas e em diferentes ambientes operacionais. Naturalmente, a execuo de tal tarefa deve ser compreendida como parte de um programa de investigao ligado rea do envelhecimento populacional, particularmente a construo, validao e determinao de eficincia de instrumentos, tcnicas e ambientes operacionais utilizados na avaliao, estratificao e planejamento de aes de sade para a populao idosa. Os instrumentos de avaliao para a descrio ou triagem de domnios funcionais talvez sejam os mais utilizados no mundo todo, principalmente aqueles destinados a identificar idosos suspeitos de fragilizao (Applegate et al.,1990). Faltam a eles a acurcia, sensibilidade e especificidade presentes na maior parte dos testes clnico-laboratoriais refinados, de maneira que tais instrumentos so mais teis na coleta de dados e estabelecimento de estratos de risco, deixando a deciso final para o julgamento clnico posterior. Para serem aceitveis para a prtica clnica ou de pesquisa, os instrumentos de avaliao funcional devem ter validade testada, isto , devem comprovadamente avaliar aquelas qualidades desejadas; alm disso, precisam ter confiabilidade inter-aferidor e de

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teste-reteste, isto , apresentarem os mesmos resultados quando aplicados por diferentes entrevistadores, e no mesmo indivduo em diferentes ocasies, respectivamente (Streiner & Norman, 1994; Applegate et al.,1990). Por outro lado, importante determinar se tais instrumentos so confiveis em populaes com diferentes nveis educacional e scio-econmico. Em nosso meio, a questo da instalao e expanso de programas voltados para o desenvolvimento de instrumentos de coleta de informao mais complexa, pois, alm de todas as mincias requeridas, h a necessidade de lidar com o fato de que, muitas vezes, o instrumento no nasce aqui e, portanto, requer mais estudos para poder ser usado na lngua portuguesa. No contexto de programas de investigao epidemiolgica sobre avaliao funcional geritrica, pelas caractersticas desta dimenso, a utilizao de instrumentos que permitam mensurar reas funcionais pode ser extremamente proveitoso e permitir ampliar conhecimentos sobre diversos aspectos que envolvem essa avaliao. Uma das reas funcionais de fundamental importncia na avaliao do indivduo idoso o afeto, e neste contexto o distrbio do humor mais comum a depresso e, este ser o objeto deste trabalho.

2. DEPRESSO EM IDOSOS

2.1. INTRODUO

Os transtornos do humor so uma das desordens psiquitricas mais comuns em idosos, dentre estes a depresso um problema freqentemente relacionado perda da autonomia e agravamento de quadros patolgicos preexistentes. Esses idosos tendem a ter mais incapacidades fsicas e cognitivas que os no deprimidos (Blazer,1999; Jette & Branch,1981; Turner & Mclean, 1989).

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O diagnstico de depresso em idosos est associado com maior risco de morbidade e mortalidade, utilizao aumentada dos servios de sade, negligncia no auto-cuidado, aderncia reduzida aos regimes teraputicos e maior risco de suicdio (Gurland et al.,1997; Johnson et al.,1992; Wayne & Mark, 1990). Os sintomas depressivos so freqentemente no reconhecidos tanto pelos idosos quanto pelos profissionais de sade que os atendem, por isso no so tratados, causando grande sofrimento entre os pacientes e seus familiares (Lyness et al.,1995; Prestidge & Lake, 1987). A presena de outras patologias clnicas e as alteraes prprias do envelhecimento podem confundir os sintomas depressivos levando ao subdiagnstico da depresso nesse grupo etrio. Muitos idosos deprimidos aceitam seus sintomas como sendo comuns ao envelhecimento, no os relatam aos profissionais de sade ou no procuram auxlio especializado, protelando assim o diagnstico e tratamento (Katona et al.,1997; Rocha, 1993). Vrios fatores contribuem para tornar a deteco da depresso em idosos difcil, dentre outros podemos citar: mltiplas patologias, isolamento social, incio insidioso dos sintomas, dficit cognitivo, alteraes prprias do envelhecimento tais como declnio da funo sexual, retardo psicomotor, distrbios do sono, alteraes do hbito intestinal tendendo constipao, e sintomas subjetivos de perda da memria. Em alguns casos h ausncia de sintomas bvios de baixa de humor (Herrmann et al.,1989; Guimares & Cunha, 1989; Cunha et al., 2002). A presena de comorbidades a regra na populao geritrica, gerando a utilizao de vrios medicamentos e tornando, tanto o diagnstico quanto o tratamento dos distrbios do humor, mais complexos. Os sintomas depressivos podem iniciar-se, apenas, com uma recusa em participar de atividades sociais anteriormente prazerosas. Como a apresentao das doenas nessa faixa etria, o incio dos sintomas no agudo e sim de difcil aprazamento, levando a demora na percepo por parte dos familiares ou dos profissionais de sade. A lentido no raciocnio e nos movimentos, lapsos de memria, diminuio das atividades intelectuais, so sintomas, tanto nos distrbios do humor quanto em quadros demnciais (Guimares & Cunha, 1989).

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2.2. CONCEITO E DEFINIO Depresso um termo usado h muito na histria da medicina e da psiquiatria, com mltiplos significados que se modificaram ao longo do tempo. A falta de marcadores biolgicos especficos para a doena, ou seus sintomas, torna o termo depresso, expresso de conceitos que evoluem e se modificam ao longo do tempo. O termo depresso utilizado desde a antigidade referindo-se a uma doena, a um afeto (ou qualidade do afeto) ou ainda a um estado fisiolgico (por ex: depresso imunolgica). Na psiquiatria, a evoluo do conceito e a necessidade de adequ-lo prtica mdica fez com que depresso fosse definida como sndrome. Sintomas depressivos so aqueles mais fortemente relacionados a essas sndromes (Stoppe et al., 1998). As definies utilizadas atualmente so baseadas na Classificao Internacional de Doenas, dcima edio (WHO, 1992).

2.3. PREVALNCIA

A prevalncia dos sintomas depressivos na populao geral varia amplamente dependendo da metodologia, dos critrios para o diagnstico e das definies utilizadas. Estudos epidemiolgicos indicam taxas de prevalncia de sintomas depressivos que variam de 1 a 16% entre idosos vivendo na comunidade (Copeland et al.,1987; Lindesay et al., 1989; Livingston et al., 1990; Veras & Coutinho, 1991). Em 1300 adultos vivendo em comunidade com 60 anos ou mais, 2% sofriam de distimia, 1,2% de transtornos mistos de depresso e ansiedade, e 0,8% de depresso maior, de acordo com o DSM-III-R (Blazer et al., 1987). Em um recente estudo feito para determinar a prevalncia de depresso em uma populao de idosos acima de 80 anos residentes na comunidade em um municpio semi-rural no sul do Brasil, os resultados foram um percentual de 7,5% com episdio depressivo maior, 12,1% apresentaram episdio depressivo menor e 4,5% distimia, segundo os critrios de DSM-IV (Xavier et al., 2001). Em indivduos portadores de doenas clnicas as taxas so ainda mais elevadas. Por exemplo, at 45% dos pacientes com doena coronariana apresentam sintomas depressivos

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graves, (Aromaa et al.,1994; Carney et al.,1995). Taxas semelhantes so descritas em associao com uma srie de doenas clnicas tpicas do idoso, como doena de Parkinson, (Tom & Cummings, 1998), doena cerebrovascular (Lyness et al.,1998) e doena de Alzheimer (Burns et al., 1990). As estimativas de prevalncia de depresso em pacientes institucionalizados so significativamente maiores. Koenig et al. encontraram 11,5% de depresso maior e 23% de sintomas depressivos clinicamente significativos (Koenig et al., 1988). ORiordan et al. em unidades de atendimento geritrico para casos agudos detectaram 4,5% de depresso maior, 3,6% de distimia, e 10,8% de sintomas depressivos clinicamente significativos (ORiordan et al.,1989). Parmelee et al. estimaram a prevalncia de depresso maior em 12,4%, e de sintomas depressivos clinicamente significativos em 30,5% em idosos em casas de repouso (Parmelee et al., 1992). Em idosos hospitalizados, Cunha & Costa encontraram uma taxa de prevalncia de 8,9% de episdio depressivo maior em idosos internados em enfermarias gerais (Cunha & Costa, 1990). Apesar disso, a presena de sintomas depressivos apenas ocasionalmente reconhecida pelo paciente e profissionais de sade, causando sofrimento desnecessrio queles que no recebem tratamento, dificuldades para os familiares do paciente, e elevado custo econmico sociedade (Prestidge & Lake, 1987; Cunha & Costa, 1990).

2.4. FATORES DE RISCO

Alguns fatores de risco para os episdios depressivos j esto bem estabelecidos como idade avanada, sexo feminino (Roberts et al., 1997), patologias crnicas, ansiedade (Wetherell et al., 2001), alguns medicamentos, predisposio gentica (Lafer

&Vallada,1999), falta de vnculos e de suporte social, e prtica de atividade fsica. (Sato et al., 1998; Parker et al., 1995; Beekman, 1995; Van Ojen, 1995; Thomas et al., 1992). Os eventos estressantes de vida como uma viuvez recente ou outras perdas importantes, dores crnicas e estar vivendo sozinho so, tambm, fatores que aumentam o risco de sintomas depressivos (Lepine & Bouchez, 1998; Horwath, 1992).

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Fatores como etnia, educao ou rendimentos no parecem estar associados com a prevalncia aumentada da depresso (Del Porto, 1997; Lehtinen & Joukamaa,1994; Katon & Schulberg, 1992). A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que em 1990 a depresso maior, unipolar, foi a principal causa de anos vividos com incapacidade em pases desenvolvidos e que, em 2020, esta ser, tambm, sua maior causa em pases em desenvolvimento. (OMS,1996). A tabela 1 mostra algumas patologias que podem estar associadas depresso em idosos (Gordilho, 2002). TABELA 1- PATOLOGIAS ASSOCIADAS COM DEPRESSO

Cardiovasculares
Insuficincia cardaca congestiva Angina IAM

Metablicas
Desidratao Alt. do equilbrio c.base Uremia Hipxia Hipo e Hipernatremia Hipo e hiperglicemia Hipo e hipercalemia

Neoplsicas
Carcinoma de pncreas Neoplasias do sistema nervoso central Neoplasias pulmonares Neoplasias hematolgicas

Endcrinas
Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidis Hipercortisolismo Doenas de Addis Diabetes Mellitus

Neurolgicas
Infarto cerebral Doena de Parkinson Doena de Huntington Demncias Esclerose lateral amiotrfica Esclerose mltipla

Outros
Dores crnicas Anemia Doenas reumticas

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A tabela 2 mostra algumas drogas com potencial para causar sintomas depressivos em idosos (Gordilho, 2002).

TABELA 2 - MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU DESENCADEAR DEPRESSO EM IDOSOS

Anti-hipertensivos
Propranolol Metildopa Guanetidina Reserpina Hidralazina Clonidina Bloq. canais de clcio Diurticos

Psicotrpicos
Benzodiazepnicos Neurolpticos Barbitricos

Analgsicos
Indometacina Morfina Codena Meperidina Propoxifeno

Drogas de abuso
Maconha Cocana lcool Sulfonamida

Outras
Corticosterides Quimioterpicos Digitlicos Levodopa Isoniazida Cimetidina

2.5. DIAGNSTICO Nos atuais cdigos de diagnstico, as sndromes depressivas so definidas como um transtorno do humor e classificadas de acordo com suas caractersticas em subtipos como depresso maior, depresso menor ou distimia, reao de ajustamento e outros. Utilizam-se critrios baseados em caractersticas clnicas para cada um desses diagnsticos; de forma geral, os transtornos depressivos so um grupo heterogneo de sndromes caracterizadas pela presena de humor predominantemente depressivo e/ou irritvel e anedonia (diminuio da capacidade de sentir prazer ou alegria). Existe uma sensao subjetiva de diminuio de energia (cansao, fadiga), desinteresse, lentificao, pensamentos pessimistas e idias de runa. Podem ocorrer delrios ou alucinaes congruentes com o humor. Em geral, esses sintomas so acompanhados de modificaes no sono e apetite, prejuzo cognitivo, alteraes comportamentais e sintomas fsicos (Blazer,1999; Yesavage,1992).

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Os sintomas clssicos da depresso afetam trs domnios: 1. Afeto: choro, tristeza, apatia; 2. Cognio: desesperana, culpa, sentimentos de inutilidade e menos valia, idias de morte; 3. Somticos: falta de energia, dores difusas, alteraes no sono, apetite e hbito intestinal e diminuio da libido. Porm, vrios idosos no deprimidos costumam ter estas mesmas queixas. A sintomatologia na populao idosa diferencia-se da populao mais jovem, enquanto nestes a presena de queixas de baixa de humor so freqentes, naqueles os sintomas somticos e queixas gerais so a regra (Herrmann et al.,1989; Del porto, 1997; Van Den Berg et al., 2000). Os critrios diagnstico mais amplamente utilizados em pesquisas so do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders em sua quarta edio (DSM-IV-WHO, 1994). Embora esses critrios possam at ser criticados por algumas escolas, no deixam de constituir importante contribuio para a sistematizao diagnstica.

2.6. EXAMES COMPLEMENTARES

No foram identificados achados laboratoriais diagnsticos de um episdio depressivo maior ou menor, entretanto, diversos achados laboratoriais anormais foram encontrados em indivduos com depresso, em comparao com sujeitos de controle. Anormalidades do EEG podem aparecer de 40% a 60% em pacientes ambulatoriais e em at 90% dos internados com episdio depressivo maior. Os achados associados mais freqentes da polissonografia incluem: 1) perturbaes na continuidade do sono, tais como latncia de sono prolongada, despertares intermitentes aumentados e despertar nas primeiras horas da manh; 2) reduo dos estgios 3 e 4 (sono de ondas lentas) do sono de movimentos oculares no-rpidos (NREM), com um deslocamento da atividade de ondas lentas para longe do primeiro perodo NREM; 3) latncia REM diminuda (isto , menor durao do primeiro perodo NREM); 4) maior atividade REM fsica (isto , o nmero de movimentos oculares presentes durante o sono REM); 5) maior durao do sono REM no incio da noite. Algumas evidncias sugerem

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que essas anormalidades do sono, s vezes, persistem aps a remisso clnica ou podem preceder o incio do primeiro episdio depressivo maior (DSM-IV, Washington, 1994). Os neurotransmissores implicados na fisiopatologia da depresso incluem norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina e cido gama-aminobutrico. As evidncias implicando esses neurotransmissores incluem medies de seus nveis no sangue, lquor ou urina e funcionamento dos receptores plaquetrios. Outros testes laboratoriais que podem estar alterados em indivduos deprimidos incluem o teste de supresso da dexametasona, potenciais evocados e EEG de viglia; testes utilizados em pesquisa e pouco teis no dia-adia da prtica clnica. A avaliao geral do idoso deprimido em busca de alteraes endcrinas, doenas metablicas ou outras patologias fundamental. Orienta-se uma rotina bsica de sangue que inclua: hemograma, ons, escrias, glicemia, hormnios tireoidianos, cido flico, vitamina B12, funo heptica, sorologia para sfilis, urinlise, radiografia de trax e

eletrocardiograma. A utilizao da neuroimagem vem ganhando terreno nas patologias psiquitricas. A tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica so teis no diagnstico diferencial com tumores, doenas degenerativas, hemorragias intracranianas etc. (Greenwald et al., 1996; Soares & Mann, 1997; Novaretti, et al., 2001). Os exames de imagem para avaliao de funo como o PET e SPECT scan no so recomendados nessa rotina, embora pesquisadores os tm utilizado no diagnstico diferencial com diversos tipos de demncia. (Soares & Mann, 1997; George & Ketter, 1993). Apesar do vasto arsenal propedutico atualmente disponvel, o diagnstico da depresso persiste sendo essencialmente clnico (Stoppe et al.,1996; Rocha, 1993).

2.7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial mais importante deve ser feito entre a depresso e as demncias. Estas duas patologias so muito prevalentes nessa populao, podendo estar superpostas, dificultando o tratamento e piorando o prognstico. A Pseudodemncia

depressiva uma entidade clnica que atribui os sintomas cognitivos depresso que, se tratada adequadamente, reverteria o quadro cognitivo. H evidncias de que a depresso poderia ser o incio de um quadro demencial (Copeland et al.,1992; Kay et al.,1985).

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O estado pr-mrbido pode ajudar a diferenciar entre um episdio depressivo e um processo demencial. Nesse, existe geralmente uma histria anterior de declnio das funes cognitivas, ao passo que indivduos deprimidos esto muito mais propensos a ter um estado pr-mrbido relativamente normal e um abrupto declnio cognitivo associado aos sintomas depressivos (Turner, 1988; Cunha, 1990; Lamberty & Bieliauskas, 1991). Diferenciar a depresso de tristeza tambm fundamental, pois perodos de tristeza so aspectos inerentes experincia humana. Esses no devem ser confundidos com um transtorno depressivo, a menos que sejam satisfeitos os critrios diagnsticos.

2.8. PROGNSTICO E TRATAMENTO

A mortalidade geral, por todas as causas est aumentada em adultos deprimidos quando comparados populao geral da mesma idade (Murphy, 1983; Murphy, 1988; Fredman et al., 1989; Saz & Dewey, 2001). Um estudo de seguimento aninhado ao estudo da rea de Captao Epidemiolgica do Instituto Nacional de Sade Mental nos Estados Unidos, ECA-NIMH, uma grande pesquisa epidemiolgica, de base populacional, objetivando acompanhar indivduos com depresso maior ou distimia, e com sintomas de depresso menor, durante um ano, mostrou que pessoas com depresso maior ou distimia apresentam cerca de cinco vezes mais alguma forma de incapacidade do que indivduos assintomticos. J aqueles com sintomas de depresso menor apresentam um excesso de 50% de risco (Robbins & Regier., 1991). Outros estudos mostram que as pessoas deprimidas apresentam prejuzo no funcionamento social e fsico (Johnson, et al., 1992; Black et al., 1987). Apesar de serem crnicos, os transtornos depressivos so condies tratveis, e as opes teraputicas tm crescido enormemente nos ltimos 25 anos, (Hay et al.,1998; Herrmann et al.,1997; Souza, 1999; Lima, 1999 ). Vrias condutas teraputicas eficazes tm sido utilizadas, incluindo antidepressivos com poucos efeitos colaterais, seguros e bem tolerados nessa populao e em casos selecionados a eletroconvulsoterapia, (Mittmann, 1997; Lebowitz et al., 1997; Rocha & Cunha,1992; Cunha,1993; Wilson et al., 2001).

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2.9. SUICDIO

O suicdio um final trgico para a existncia humana. Nos Estados Unidos a taxa entre idosos 50 % maior que na populao geral, em 1988 foi de 12.4 por 100.000 na populao, 21.0 por 100.000 naqueles acima de 65 anos de idade e de 26.5 por 100.000 nos maiores de 80 anos (Blazer, 1986; Rousseau, 1995). A maioria dos indivduos que cometeram suicdio procuraram um mdico no ms anterior expressando seus sintomas de ansiedade e depresso. Por isso a avaliao do risco de suicdio obrigatria e deve ser feita com extremo cuidado. Nos casos mais graves no se pode prescindir da vigilncia ininterrupta que, por vezes, torna-se necessria a internao hospitalar (Stoppe et al., 1998). Dentre os principais fatores de risco para o suicdio est a depresso, especialmente quando associada agitao, excesso de culpa, auto-reprovao e insnia, mas tambm a aposentadoria recente, problemas financeiros, doenas incapacitantes, dores crnicas, e abuso de drogas como o lcool. As pessoas mais velhas so mais passveis de terem sucesso ao cometerem suicdio quando comparadas com pessoas mais jovens. Suspeita-se que os homens mais velhos usem mtodos mais violentos e, portanto, potencialmente fatais em suas tentativas quando comparados aos mais jovens. Por exemplo, o homem mais velho mais propenso a usar uma arma de fogo ou tentar enforcamento, enquanto a mulher mais velha propensa a usar uma superdosagem de medicamentos (Beekman et al.,1995).

3. ESCALAS DE DEPRESSO

Como j exposto anteriormente, existem muitas dificuldades na caracterizao adequada dos sintomas depressivos em idosos, por isso entendemos que o uso sistemtico de instrumentos, pode facilitar a deteco desses distrbios na prtica clnica. As escalas para rastreamento de sintomas depressivos so um destes instrumentos e iremos discuti-las a seguir. Atualmente muitas escalas esto disponveis para a avaliao de sintomas depressivos, algumas j foram validadas e so confiveis. O anexo 1 mostra um conjunto desses instrumentos com algumas de suas caractersticas. A seguir descreveremos

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brevemente algumas das escalas para o rastreamento de sintomas depressivos mais citadas na literatura mdica e as suas caractersticas principais.

3.1. ESCALAS UTILIZADAS PARA RASTREAMENTO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS

A) INVENTRIO DE DEPRESSO DE BECK O Inventrio de Depresso de Beck foi descrito em 1961. Foi desenvolvido baseado nas observaes de duas amostras de pacientes deprimidos, uma composta por 226 pessoas e a outra com 183. So 21 itens divididos em categorias, cada uma delas descreve uma manifestao comportamental especfica dos indivduos deprimidos observados, (Beck et al.,1961). Gorenstein et al., estudaram as propriedades psicomtricas da verso em Portugus deste inventrio em um grupo de estudantes (N=1.080, 845 mulheres e 235 homens), a confiabilidade foi estimada pelo coeficiente alfa de Cronbach e mostrou-se alta para o total da amostra, =0,86 (Gorenstein et al.,1999) . A validao da verso em portugus do inventrio de Beck foi conduzida pelo mesmo autor em 270 estudantes universitrios, onde 117 tinham sndrome do pnico e 30 eram deprimidos. A consistncia interna foi 0,81 no total da amostra e 0,88 nos deprimidos (Gorenstein et al.,1996). Pelo fato desse inventrio apoiar-se em sintomas somticos, para a caracterizao dos distrbios depressivos, ele no muito utilizado na populao idosa. Nos bancos de dados pesquisados, livros e consulta aos especialistas no encontramos trabalhos de confiabilidade e/ou validade das escalas descritas a seguir na lngua portuguesa.

B)

ESCALA DE DEPRESSO DE ZUNG

A Escala de Depresso de Zung foi desenvolvida em 1965. Foram utilizados critrios clnicos para diagnosticar as desordens depressivas. Tem 20 itens, cada um deles com 4 possveis respostas, a saber: nunca ou poucas vezes, algumas vezes, boa parte do tempo e a maioria do tempo. auto aplicvel ou por um entrevistador, simples e breve, como no caso do inventrio de Beck, apoia-se em sintomas somticos.

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Steven et al., estudaram a validade de critrio dessa escala em pacientes oncolgicos. Sessenta pacientes com idade mdia de 58,3 anos preencheram a escala e depois foram avaliados por um mdico que utilizou o Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) como padro-ouro. Eles avaliaram a sensibilidade e a especificidade da escala no ponto de corte >48, considerando depresso moderada, a sensibilidade encontrada foi 57,58% e especificidade de 92,6% para depresso ou desordem de ajustamento, quando o ponto de corte aumentava para >56, depresso grave, a sensibilidade encontrada foi 24,24% especificidade de 100% (Steven et al., 2001). e

C)

INVENTRIO DE DEPRESSO DE HAMILTON

O Inventrio de Depresso de Hamilton foi desenvolvido em 1967, consiste em 17 itens, a saber: humor deprimido, sentimentos de culpa, ideao suicida, atividades, insight, retardo ou agitao, insnia, ansiedade, sintomas gastrointestinais, sintomas gerais, perda da libido, hipocondria e perda de peso. amplamente usada e inclui componentes cognitivos e comportamentais da depresso, tambm avalia queixas somticas como as anteriores. til para avaliar a gravidade dos quadros depressivos, aplicada por um entrevistador (Hamilton, 1967). Brink et al., num trabalho de validao de outra escala, a escala de depresso geritrica, tambm estudo o inventrio de Hamilton e encontrou uma sensibilidade de 86% e especificidade de 80% no ponto de corte 10/11 (Brink et al.,1982).

D)

ESCALA

DE

DEPRESSO

DO

CENTRO

DE

ESTUDOS

EPIDEMIOLGICOS A Escala de Depresso do Centro de Estudos Epidemiolgicos foi desenvolvida em 1977 por Radloff et al. So 20 itens com uma ampla variedade de questes sobre o humor, auto aplicvel, no distingue entre os efeitos emocionais de uma doena e a depresso. Beekman et al. estudaram a validade de critrio dessa escala em uma amostra de 487 idosos habitantes dos pases baixos, com idade entre 55-85 anos, que viviam na comunidade. Na primeira fase do estudo, presena de depresso foi avaliada pelo Diagnostic Interview Schedule (DIS) e depois a escala foi aplicada nos casos positivos. Sua sensibilidade foi 100%

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e a especificidade 88%. O valor preditivo positivo foi 13,2%, os autores concluem que a validade de critrio desta escala para depresso maior foi satisfatria. (Beekman et al.,1997). Thomas et al., aplicaram essa escala em 179 mulheres de baixa renda, com idade entre 20e 77 anos. O diagnstico de depresso foi avaliado pela entrevista clnica do DSM-IV. Com o ponto de corte de 16, a sensibilidade encontrada foi 95% e a especificidade 70% para o diagnstico de depresso maior. (Thomas et al., 2001). Lewinston et al., estudaram a eficcia dessa escala como um teste de rastreamento para depresso em uma amostra de 1.005 adultos residentes da comunidade, com idade entre 50 e 96 anos. A presena de depresso foi determinada por uma entrevista clnica. Os resultados revelaram que idade, sexo, perdas cognitivas, incapacidades fsicas, ou patologias no tiveram um efeito negativo significativo nas propriedades psicomtricas da escala, apesar de o fato destas alteraes no serem prevalentes na populao estudada. (Lewinston et al., 1997).

E)

PERFIL DE ESTADOS DE HUMOR

O Perfil de Estados de Humor foi desenvolvido por Gallagher em 1987, avalia amplamente o estado de humor, particularmente til em pacientes psiquitricos, faltam dados normativos para idosos.

F)

BREVE ESCALA DE CUIDADOS

A Escala Breve de Cuidados foi desenvolvida por Gurland et at., parte de um instrumento multidimensional, The Comprehensive Assessment and Referral Evaluation (CARE) aplicado por um entrevistador, envolve questes em mais de um domnio sendo til para avaliao fsica, emocional e cognitiva. A confiabilidade inter-aferidor encontrada pelos autores foi de 0,94; 0,76, e 0,91, respectivamente para depresso, demncia e incapacidades fsicas (Gurland et al.,1984).

G) ESCALA PARA DEPRESSO EM DEMENTES DE CORNELL Esta escala foi desenvolvida por Alexopoulos et al. em 1988, avalia alteraes de humor, comportamento e distrbios fsicos e de ideao em pessoas com prejuzo cognitivo. Tem 19 itens, aplicada pelo entrevistador ao paciente e ao cuidador, requer duas entrevistas.

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Vida et al., estudou a performance dessa escala em 34 indivduos com diagnstico de doena de Alzheimer de grau moderado. Para o ponto de corte 11/12 (no caso/caso), a sensibilidade encontrada foi 91% e a especificidade 75%. Os autores discutem que apesar do pequeno nmero de indivduos estudados, sugerem o uso desse instrumento para a avaliao de depresso em idosos com grau moderado de doena de Alzheimer. A confiabilidade interaferidor foi 0,67 e a consistncia interna pelo coeficiente alfa 0,84 (Vida et al., 1994). 3.2. A ESCOLHA DA ESCALA

A escolha da escala vai depender de uma srie de fatores como sua capacidade de detectar os casos, sua sensibilidade para monitorar mudanas ao longo do tempo, a consistncia de suas medidas, e a facilidade com a qual ela pode ser administrada. Estes instrumentos tm sido utilizados com propsitos diversos: pesquisa e avaliaes clnicas de sintomas depressivos; dentre as muitas escalas propostas, a escala de depresso geritrica, ser o objeto deste trabalho.

4. A ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA

A escala de depresso geritrica, (EDG), foi descrita na lngua inglesa por Yesavage et al., em 1983, anexo 2, a escala original tem 30 itens e foi desenvolvida especialmente para avaliar distrbios de humor em idosos, com perguntas que evitam a esfera das queixas somticas, por serem comuns nessa populao. O propsito da EDG servir como um instrumento para o rastreamento de sintomas depressivos na populao idosa. Suas vantagens incluem a pequena variao das respostas: sim/no, diferente de outras que comportam mltiplas opes, de simples aplicao, no necessita de um profissional da rea da sade mental para sua aplicao, pode ser auto-aplicada ou por um entrevistador treinado e as perguntas so fceis de serem entendidas, (Van Marwijk et al., 1995; Montorio & Izal, 1996; Chiu et al.,1994; Dunn & Sacco, 1989). O estudo de confiabilidade e validao da EDG-30, (Yesavage et al.,1983), envolveu dois grupos de idosos, o primeiro grupo tinha 40 pessoas, sem histria prvia ou atual de doena psiquitrica e viviam independentes na comunidade, o outro grupo tinha 60 idosos

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com diagnstico de depresso dado pela avaliao clnica,

utilizando os critrios

do

Research Diagnostic Criteria, (Spitzer et al.,1978). Os critrios utilizados durante a entrevista clnica envolviam oito sintomas, a saber: perda de peso, distrbios do sono, perda de energia, retardo psicomotor, perda de interesse ou prazer em atividades comumente prazerosas, sentimentos de auto-reprovao ou culpa, dificuldade de concentrao e idias de morte ou suicdio. Eram necessrios cinco destes oito sintomas para o diagnstico de depresso. Todos os sujeitos foram entrevistados por um clnico que tambm aplicava o inventrio de depresso de Hamilton, depois os sujeitos preenchiam outros dois instrumentos, a escala de depresso de Zung e a EDG-30 que estava em estudo. Os entrevistadores foram os prprios autores. Para aqueles indivduos que eram incapazes de completar as escalas auto-aplicveis, os entrevistadores os auxiliavam lendo as perguntas e anotando as suas respostas. Resultados: o coeficiente alfa de Cronbach para o inventrio de depresso de Hamilton foi 0,90 e a confiabilidade pelo mtodo Split-half 0,82. Para a escala de depresso de Zung, o coeficiente alfa encontrado foi 0,87 e a confiabilidade pelo mtodo Split-half 0,81. A EDG-30 obteve um coeficiente alfa de 0,94 e a confiabilidade pelo mtodo Splithalf de 0,94. Nesta escala foi feito o estudo de confiabilidade pelo mtodo teste-reteste em 20 indivduos, uma semana aps a primeira avaliao. Uma correlao de 0,85 foi encontrada (p<0.001), sugerindo uma boa estabilidade do instrumento. No estudo de validao realizado pelos mesmos autores, o resultado da EDG-30 foi comparado ao diagnstico de depresso pelos critrios do Research Diagnostic Criteria. Como um teste de hiptese, a anlise da varincia foi conduzido e obteve o seguinte resultado: F (2,97) = 99.48, p<0.001). Os autores concluram que a EDG-30 era uma medida confivel e vlida para o diagnstico de depresso em idosos. Brink et al., j havia analisado a EDG-30 em sua sensibilidade e especificidade. No ponto de corte 10/11 (no caso/caso), a sensibilidade encontrada foi 84% e a especificidade de 95%. A partir desses achados os autores sugeriram que a escala era boa para avaliar sintomas depressivos na populao idosa (Brink et al.,1982).

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4.1. ESTUDOS COM A ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA COM 30 ITENS (EDG-30)

A EDG-30 j foi traduzida para vrios idiomas: Indiano, Chins, Alemo, Francs, Holands, Hebraico, Italiano, Japons, Portugus, Romeno, Russo, Espanhol, diche (lngua das populaes Israelitas do oriente europeu) e Grego. Vem sendo utilizada em vrios pases com resultados consistentes em diferentes culturas, (Sheikh et al.,1991; Madianos et al.,1992; Montorio & Izal, 1996; Stiles & McGarrahan, 1998; Baker & Espino, 1997; Carpiniello et al.,1995; Chan,1996 e Ganguli et al., 1999). Fernandez et al., estimaram o valor preditivo dessa escala na verso em Espanhol, com 30 itens em 192 idosos acima de 64 anos de idade. Todos os indivduos completaram a EDG-30, o MEEM e um questionrio sobre sade e dados socio-demogrficos. Posteriormente, foram entrevistados por um mdico usando o Geriatric Mental Schedule (GMS), considerado o padro-ouro. A partir da o grupo foi dividido em caso e no-caso de depresso. Os resultados mostraram 60 casos, o ponto de corte mais efetivo foi 9/10, obteve uma sensibilidade de 86,7% e especificidade de 63,1%. O valor preditivo positivo 50,2% e negativo 91,.7%. O coeficiente alfa de Cronbach foi 0,82. Os autores concluram que a EDG-30 era uma escala vlida para o diagnstico de depresso naquela populao e o ponto de corte mais efetivo de 9/10 foi mais baixo que o original em ingls de10/11 (Fernandez et al., 2002). Lyness et al., avaliaram a validade da EDG-30 para o diagnstico de depresso em idosos atendidos em 3 ambulatrios gerais em New York. Um total de 130 indivduos maiores de 60 anos foram testados e posteriormente atendidos pelo clnico-geral que utilizou o The Structured Clinical Interview for the DSM-III R, estabelecido como o padro-ouro, para o diagnstico de depresso maior ou distimia. Para o ponto de corte 10/11, a sensibilidade encontrada foi 100% e a especificidade de 84% (Lyness et al.,1997). Os autores concluem que essa escala, em sua verso original, tem boas propriedades como instrumento de rastreamento de sintomas depressivos em idosos. Apesar das vantagens desta escala, a verso original com 30 itens tem sido substituda atualmente pelas verses reduzidas.

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4.2. A ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA VERSO REDUZIDA

A verso original da EDG possui 30 itens, (anexo 2), porm outras verses reduzidas vm sendo propostas por vrios autores, com 15 (Sheikh & Yesavage, 1986), anexo 3; 12, 10, 4 e 1 item. A consistncia interna e validade dessas verses foram analisadas por diversos estudos, todos indicando que a EDG-15 e EDG-10 (e em menor grau a EDG-4 e 1 item) apresentam boa performance na deteco de casos de depresso em idosos (Alden et al.,1989; Lesher & Berryhill,1994; D'Ath et al., 1994; Hoyl et al.,1999; Almeida & Almeida,1999). As verses reduzidas so atrativas para o uso em ambientes de triagem e ambulatrios gerais, pois o tempo necessrio para sua administrao menor (Burke et al. 1991; Katona,1997; Shah et al., 1997). Lyness et al., avaliaram a validade da EDG-15 para o diagnstico de depresso em idosos atendidos em 3 ambulatrios gerais em New York. Um total de 130 indivduos maiores de 60 anos foram testados e posteriormente atendidos pelo clnico-geral que utilizou o The Structured Clinical Interview for the DSM-III R, estabelecido como o padro-ouro, para o diagnstico de depresso maior ou distimia. O ponto de corte 5/6, mostrou uma sensibilidade de 92% e especificidade de 81%. Os autores concluem que essa escala, tanto em sua verso original quanto reduzida, tem boas propriedades como instrumento de rastreamento de sintomas depressivos em idosos (Lyness et al.,1997). Lim et al., estudaram a acurcia diagnstica da EDG-15, em idosos chineses. Noventa e oito idosos sem diagnstico prvio de depresso, vivendo ativos na comunidade foram comparados a 75 pacientes com diagnstico de depresso. O ponto de corte mais adequado foi 4/5, com sensibilidade de 84% e especificidade de 85,7%, os autores sugerem que esse instrumento seja vlido para o diagnstico de depresso nessa populao e o ponto de corte 4/5 inferior ao sugerido por outros autores de 5/6 (Lim et al., 2000). Fountoulakis et al., estudaram a EDG-15 na Grcia. Os indivduos tinham mais de 65 anos e foram divididos em dois grupos, o grupo controle com 168 e o outro com 103 indivduos com diagnstico de depresso dado pela consulta clnica. Com o ponto de corte 6/7, a sensibilidade encontrada foi 92,23% e a especificidade 95,24%. A consistncia interna dada pelo coeficiente alfa de Cronbach foi 0,94. Os autores concluiram que na populao

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estudada, esta escala mostrou-se confivel e vlida para o diagnstico de depresso e o ponto de corte 6/7 superior ao sugerido por outros autores de 5/6 (Fountoulakis et al., 1999). Cwikel & Ritchie em 1989 estudaram a EDG-15 itens em uma amostra de 71 idosos em Jerusalm, com o diagnstico de depresso obtido por outro teste; o ponto de corte 5/6 comparada ao outro teste diagnstico mostrou uma sensibilidade de 72% e especificidade de 57%. Os autores discutiram que a baixa especificidade provavelmente ocorreu pelo confundimento com sndrome demencial inicial. O nico estudo feito no Brasil para a validao da EDG-15 que encontramos em nossa reviso bibliogrfica foi de Osvaldo P. Ameida e Shirley Almeida, 1999. Este estudo foi desenhado com o objetivo de avaliar a validade das verses com 15 e 10 itens da Escala de Depresso Geritrica comparado ao diagnstico de episdio depressivo maior ou distimia de acordo com os critrios do DSM-IV e CID-10. Foram selecionados 64 indivduos com 60 ou mais anos de idade atendidos de forma consecutiva nos ambulatrios da Unidade de Idosos do Departamento de Sade mental da Santa Casa de So Paulo entre fevereiro e maio de 1998. Todos preenchiam critrios para o diagnstico de transtorno depressivo (em remisso ou atual) de acordo com a CID-10 e apresentavam escores maiores do que 10 no Mini-Exame do Estado Mental (Almeida & Almeida, 1999). Os autores demonstraram que as verses brasileiras da EDG-15 e EDG-10 oferecem medidas vlidas para o diagnstico de episdio depressivo maior de acordo com os critrios da CID-10 e DSM-IV. O ponto de corte 5/6 (no caso/caso) para a EDG-15 produziu ndices de sensibilidade de 85,4% e especificidade de 73,9% para o diagnstico de episdio depressivo maior de acordo com o CID-10. Os valores preditivos positivo e negativo foram respectivamente 85,3% e 73,9%. De forma semelhante, taxas de 90,9%, 64,5%, 73,2% e 86,9% foram respectivamente produzidas para o diagnstico de depresso maior de acordo com os critrios do DSM-IV. Os autores sugerem que o mesmo estudo seja repetido em um ambulatrio geral. A verso reduzida com 15 itens desenvolvida por Sheikh &Yesavage em 1986 e traduzida por Almeida & Almeida ser a verso estudada nesse trabalho.

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4.3.

ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA VERSO PARA O

PORTUGUS - TRADUO

Mais de uma verso tem sido utilizada em nosso meio. Uma delas foi traduzida a partir do original em ingls e, posteriormente, vertida novamente para o ingls por um tradutor independente. A verso traduzida ento, foi comparada com o instrumento original. Este trabalho foi realizado por Osvaldo P. Ameida e Shirley Almeida do departamento de sade mental da Santa casa de So Paulo em 1998 (Almeida & Almeida, 1999). Essa verso foi a escolhida para ser utilizada nesse trabalho, anexo 4. Apesar dessa traduo no ter sido acompanhada por uma adaptao nossa populao, entendemos que seria til repetirmos o processo de validao da EDG-15, em uma amostra diferente da populao estudada por Almeida & Almeida, utilizando a mesma verso, para uma posterior comparabilidade dos dados.

5. PROGRAMA DE INVESTIGAO

Um programa de investigao para um estudo de validao e confiabilidade de instrumentos de avaliao neuropsiquitricos em geriatria est em desenvolvimento no servio de Cuidado Integral Pessoa Idosa (CIPI), uma unidade que funciona nas dependncias da Policlnica Piquet Carneiro (PPC).

6. JUSTIFICATIVAS

Na rea de avaliao funcional, no obstante a percepo de que um nmero importante de idosos est desenvolvendo formas diversas de dficits funcionais, permanece tanto nos consultrios clnicos, quanto nas poucas e jovens unidades de avaliao geritrica existentes, sobretudo em algumas universidades, o uso assistemtico de instrumentos que cobrem reas variadas das funes humanas. Portanto, imprescindvel que se desenvolvam nos centros de pesquisa do pas algumas experincias com esses modelos de interveno em sade do idoso, buscando verificar se a eficincia demonstrada em realidades diversas da nossa se repete, quando tais intervenes so aplicadas nas circunstncias especficas do pas,

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tentando, ainda, responder algumas questes ainda no solucionadas pela experincia internacional e formulando objetivos adequados nossa especificidade. No entanto, tais necessidades tm sido mal dimensionadas em nosso meio, de tal forma que hoje nos faltam, mesmo, as condies primrias para a observao metodologicamente rigorosa de tais ambientes operacionais. Tais deficincias podem ser resumidas na falta de recursos humanos treinados na rea gerontolgica, no pequeno nmero de unidades de avaliao funcional existentes, no baixo investimento feito em sade do idoso e na precariedade do instrumental de observao utilizado, entre os quais destacamos a ausncia de instrumentos de avaliao funcional adequadamente validados. Por isso, a validao de um instrumento para rastrear sintomas depressivos na populao idosa se torna extremamente importante como primeiro passo na formulao de trabalhos que busquem evidncias da eficcia da aplicao das tcnicas de avaliao geritrica ampla, em diversas circunstncias clnicas e em diferentes ambientes operacionais. A questo da confiabilidade torna-se importante para a avaliao da qualidade das informaes prestadas em investigaes epidemiolgicas. No contexto de uma aferio feita atravs de uma escala, com a interferncia de um entrevistador no processo da aferio, procura-se avaliar a reprodutibilidade das informaes por sua estabilidade, ou seja, a capacidade de o instrumento produzir os mesmos resultados em diferentes momentos. E ainda, na maioria das vezes, o primeiro atendimento aos idosos realizado pelo clnico geral, uma pequena porcentagem de deprimidos diagnosticada nessa primeira consulta, por isso desejvel que haja instrumentos breves, simples, confiveis e vlidos que contribuam para o diagnstico dessa patologia nessa populao. Cutler & Heiser em 1978 j recomendavam que todos os idosos fossem rotineiramente avaliados quanto aos sintomas depressivos. O diagnstico da depresso em idosos tarefa de todos os que se propem tratar essa parcela da sociedade, no somente os profissionais da rea da sade mental.

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7. OBJETIVOS 7.1. Estudar a validade concorrente da verso em portugus da Escala de

Depresso Geritrica, verso reduzida com 15 itens em uma amostra de idosos atendidos em um ambulatrio geral, de acordo com os critrios do DSM-IV, para o episdio de depresso maior ou distimia. 7.2. Determinar a confiabilidade teste-reteste dessa mesma verso em uma amostra

da populao estudada

8. MATERIAL E MTODOS

8.1. TIPO DE ESTUDO

Confiabilidade teste-reteste pelo mesmo aferidor, com um intervalo de at 7 dias entre as duas aferies. Validade de critrio, tipo concorrente com um padroouro definido pelo pesquisador.

8.2.

LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi feito na Policlnica Piquet Carneiro (PPC). A PPC uma unidade ambulatorial produto do convnio assinado entre o Ministrio da Sade e a Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), onde desenvolvem-se variados projetos de sade. A Universidade Aberta da Terceira Idade, um ncleo voltado para assuntos do envelhecimento ligada Subreitoria de Extenso e Cultura da UERJ, instalou nas dependncias da PPC uma unidade de cuidados geritricos, o servio de Cuidado Integral Pessoa Idosa (CIPI). A captao dos idosos foi realizada na PPC, porm a avaliao dos mesmos deu-se nas dependncias do CIPI.

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8.3.

POPULAO FONTE

Os indivduos de 65 anos de idade ou mais que procuravam atendimento na clnica mdica da Policlnica Piquet Carneiro.

8.4.

POPULAO DE ESTUDO

Utilizamos uma amostra da populao fonte, para a testagem do instrumento em estudo.

8.5. mdica

CRITRIOS DE INCLUSO

Pessoas com 65 anos ou mais Procurar a policlnica Piquet Carneiro para marcao de consulta na clnica

Assinar o consentimento (anexo 6) Serem capazes de ouvir e entender o suficiente para responderem s perguntas

8.6.

CRITRIOS DE EXCLUSO

Surdos Mudos Distrbios cognitivos que impedissem o entendimento das perguntas

8.7.

FLUXO: A DINMICA DO ESTUDO

Uma amostra de 217 idosos que procuraram a Policlnica Piquet Carneiro (PPC) no perodo entre 08 de abril a 30 de maio, para marcao de consulta na clnica mdica, foi encaminhada para o estudo. Um funcionrio da recepo da PPC foi instrudo a marcar um nmero pr-determinado de idosos a cada dia, de tal maneira que o primeiro e os mltiplos de

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5 fossem escolhidos, at completar o nmero de senhas para aquele dia. Exemplo: na quartafeira, 4 senhas eram liberadas para o estudo, ento o funcionrio da recepo da PPC marcava para a pesquisa o primeiro, o quinto, o dcimo e o dcimo-quinto para serem avaliados na parte da manh. O assistente de pesquisa (AP1) explicava o objetivo da pesquisa a todos os indivduos selecionados, aqueles que concordavam em participar e preenchiam os critrios de incluso, eram alocados para o estudo, os outros recebiam uma consulta mdica e eram encaminhados para outros setores da PPC. O AP1 orientava os indivduos a assinarem o termo de consentimento e aplicava a EDG-15. O resultado da EDG-15 era colocado em um envelope e vedado. Em seguida o indivduo era encaminhado para uma consulta mdica com o geriatra.

8.8.

COLETA DOS DADOS

A coleta dos dados foi realizada em duas etapas, a primeira foi feita por um assistente de pesquisa que aplicou a escala em estudo e a segunda pelo mdico geriatra. Todos os indivduos participaram destes dois momentos da avaliao. A prpria pesquisadora participou do estudo como geriatra na consulta mdica.

8.9.

A APLICAO DA ESCALA

A EDG-15 foi aplicada no momento da entrada no estudo pelos assistentes de pesquisa, a saber, uma assistente social e um terapeuta ocupacional com experincia profissional no atendimento e aplicao de testes em idosos. Caso o indivduo estivesse acompanhado, pedia-se para que o acompanhante o deixasse sozinho e retornasse quando ele fosse consulta mdica. Com este procedimento tentamos impedir a interferncia do acompanhante nas respostas s perguntas e/ou uma possvel modificao da resposta do respondente devido a presena de um familiar ou amigo. Cada uma das perguntas foi lida em voz alta, de forma que os indivduos no alfabetizados ou com deficincia visual pudessem ser includos no estudo. Os dois assistentes de pesquisa foram treinados pelo pesquisador de tal maneira que procedessem da seguinte forma:

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1. Antes da aplicao da escala informar que estariam fazendo perguntas a respeito dos sentimentos do indivduo na ltima semana. 2. As respostas deveriam ser dadas como SIM ou NO de tal maneira que no houvesse talvez, mais ou menos, dentre outras opes. 3. Os indivduos que se recusaram a responder qualquer pergunta, mesmo depois de trs tentativas foram excludos da anlise, mas receberam o atendimento mdico. 4. Se algum indivduo chorasse durante a aplicao da escala, a avaliao deveria ser interrompida, e era perguntado ao idoso(a): O(a) Sr(a) deseja continuar? Se a resposta fosse positiva, a avaliao continuava, se fosse negativa, a avaliao era interrompida e uma nova avaliao era marcada. 5. O comentrio a respeito das perguntas ou das respostas dadas deveria ser feito no final da aplicao da escala.

8.10. PADRO-OURO

O Padro-ouro utilizado foi a consulta realizada por dois mdicos com formao de dois anos em clnica geral e no mnimo dois anos em geriatria. Esta consulta incluiu uma parte de um instrumento estruturado para o diagnstico de transtornos do eixo I do DSM-IV (SCID-I/Verso clnica/Parte). O formulrio utilizado constava de seis partes, (anexo 9) a saber: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificao Anamnese Exame Fsico Avaliao do Humor (anexo 10) Avaliao Cognitiva (anexo 11) Concluses

A avaliao do humor foi baseada no The Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID) dos autores Michael B. First, Robert L. Spitzer, Janet B. W. William e Mirian Gibbon, desenvolvido e revisado posteriormente para atender aos critrios do DSM-IV (First et al., 1994). A SCID uma entrevista semi-estruturada para a realizao dos diagnsticos maiores do Eixo I e do Eixo II do DSM-IV. Sua aplicao deve ser feita por um clnico ou

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por um profissional de Sade Mental treinado, familiarizado com a classificao e os critrios diagnsticos do DSM-IV. Os sujeitos podem ser pacientes psiquitricos, pacientes clnicos em geral, ou indivduos no identificados como pacientes, tais como sujeitos num estudo comunitrio de doena mental, ou em membros da famlia de pacientes psiquitricos. Como na SCID cada classe diagnstica maior focalizada em mdulos separados, possvel adaptar qualquer verso para um estudo em particular, atravs da eliminao de mdulos diagnsticos irrelevantes, diagnsticos individuais, ou atravs da mudana da ordem dos mdulos. Os usurios da SCID so encorajados a modificar o instrumento para acomodlo s exigncias de um estudo em particular, por exemplo, atravs da adio de alguns itens, como escalas de avaliao de gravidade. Embora o entrevistador esteja fazendo questes estruturadas, as pontuaes so dos critrios diagnsticos, e no necessariamente das respostas dadas s questes. O entrevistador deve fazer um julgamento clnico se o critrio diagnstico preenchido. Se o entrevistador estiver convencido de que um sintoma em particular est presente, ele no deve permitir que uma negao de um sintoma pelo sujeito passe sem ser questionada. Quando o entrevistador comea a perguntar sobre um possvel perodo de depresso maior, a primeira tarefa determinar se houve um perodo de duas semanas de humor deprimido e/ou perda de interesse, que ocorreu no ltimo ms (ou persistiu at o ltimo ms). No caso da distimia o distrbio deve persistir por no mnimo dois anos. A verso utilizada nesse trabalho foi a traduzida e adaptada para o portugus realizada por Cristina Marta Del Ben, Antnio Waldo Zuardi, Jos Antnio Alves Vilela e Jos Alexandre de Souza Crippa do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo em 1998 (Del Ben et al., 1998). O diagnstico de episdio depressivo maior foi feito em caso de : Cinco ou mais dos seguintes sintomas presentes durante o perodo de duas semanas que representassem uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas necessariamente deveria ser (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex: sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito) ou (2) interesse ou prazer acentuadamente

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diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros). (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em um ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. (4) insnia ou hipersonia quase todos os dias. (5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer) ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio. Os sintomas deveriam estar causando um sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. O diagnstico do episdio depressivo menor ou distimia foi feito baseado nos seguintes critrios: A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por

relato subjetivo ou observao feita por outros por, pelo menos, dois anos. B. (1) (2) (3) (4) (5) C. Presena, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caractersticas: apetite diminudo ou hiperfagia insnia ou hipersonia baixa energia ou fadiga baixa auto-estima fraca concentrao ou dificuldade em tomar decises Durante o perodo de dois anos de perturbao, jamais a pessoa esteve sem os

sintomas dos critrios A e B por mais de 2 meses a cada vez.

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D.

Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. E. O paciente usualmente sofre com a presena desses sintomas mas,

provavelmente, ser capaz de desempenhar a maior parte das atividades Os critrios acima foram baseados no DSM-IV. A avaliao do Humor (anexo 10) que fazia parte da consulta mdica serviu como um roteiro com o qual os mdicos se orientavam e perguntavam objetivamente cada sintoma descrito. Nos casos onde havia 3 ou 4 possibilidades de resposta, a presena de uma resposta positiva poderia significar que o sintoma estava presente, por exemplo: alteraes do sono, foi caracterizada por uma ou mais das seguintes alteraes a) Dificuldades para pegar no sono recentemente; b) Acordar mais cedo pela manh do que o habitual (considerando despertar precoce se for 2 horas antes do usual); c) Acordar freqentemente durante a noite e no conseguir dormir novamente (descartando doenas clnicas que pudessem estar causando este distrbio, como por exemplo polaciria, devido a sintomas prostticos); d) Dormir em excesso durante o dia mais que o habitual. A impresso clnica durante a consulta e as informaes dadas pelos acompanhantes, serviram para corroborar o diagnstico.

8.11. ANLISE ESTATSTICA

Para avaliar a validade da EDG-15, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade tomando-se como referncia a consulta mdica associada Entrevista Clnica Estruturada (SCID-1/parte). Utilizou-se a curva ROC para avaliar o melhor ponto de corte Os dados foram digitados por um profissional tcnico contratado e as anlises estatsticas foram realizadas atravs do programa estatstico Stata for Windows, verso 7.0 (Stata Corporation, 2000).

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9. RESULTADOS

9.1. Caractersticas socio-demogrficas da amostra estudada: Duzentos e dezessete indivduos foram avaliados, sendo 160 (71,43%) mulheres. A idade variou de 65 a 94 anos (mdia 73). A escolaridade foi medida pelo nmero de anos estudados no ensino formal, 26,6% no tinham estudado, 45,5% tinham at 4 anos e somente 3,2% (8 indivduos) tinham mais de 9 anos de estudo formal. Em relao ao estado civil, 35,4% eram casados ou viviam em unio e 39,7% estavam vivos. Estes dados se assemelham a outros estudos que mostram uma freqncia maior de mulheres idosas em relao aos homens, com baixa escolaridade, casadas ou vivas. (Almeida et al., 1998; Ramos, 1993). A tabela 3 mostra as caractersticas socio-demogrficas da amostra estudada. Tabela 3- Caractersticas sociodemogrficas dos indivduos estudados na validao da verso em Portugus da Escala de Depresso Geritrica com 15 itens em um ambulatrio geral (n=217)

Sexo Idade

Escolaridade (anos de estudo formal)

Estado civil

Masculino Feminino 65-69 70-74 75-79 >80 Nenhuma 1-4 5-8 >9 Casado(a)/vive em unio Separado(a) Vivo(a) Solteiro(a)

Freqncia 57 160 71 67 51 28 58 101 50 8 82 26 94 15

% 28,57 71,43 32,7 30,8 23,6 12,9 26,6 45,5 23,2 3,2 35,4 11,8 39,7 8,0

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9.2. Resultados do estudo da validade concorrente da EDG-15: Os clculos realizados para conhecermos a sensibilidade e a especificidade da escala para vrios pontos de corte possveis mostraram que, o ponto de corte 4/5 obteve uma sensibilidade de 86,49% e especificidade de 63,33%, estes valores demonstram que esse corte pode ser til quando o objetivo for utilizar a escala como rastreamento de sintomas depressivos, pois neste caso mais importante considerarmos a sensibilidade que a especificidade. O ponto de corte 5/6 obteve uma sensibilidade de 81,08% e especificidade de 71,11% demonstrado uma diminuio pequena na sensibilidade quando comparada ao ponto de corte 4/5 mas com elevao na especificidade. Este o ponto de corte proposto pelos autores da EDG-15 (Sheikh &Yesavage, 1986). A tabela 4 mostra todos os pontos de corte possveis para a EDG-15, com suas respectivas sensibilidades e especificidades, assim como a taxa de classificao correta e os respectivos intervalos de confiana com um alfa de 95%.

Tabela-4 Detalhes da sensibilidade, especificidade, os classificados corretamente com seus respectivos intervalos de confiana 95%, dos possveis pontos de corte da EDG-15.

Ponto de corte (0/1) (1/2) (2/3) (3/4) (4/5) (5/6) (6/7) (7/8) (8/9) (9/10) (10/11) (11/12) (12/13) (13/14) (14/15)

Sensibilidade 100.00% 100.00% 100.00% 94.59% 86.49% 81.08% 72.97% 59.46% 54.05% 37.84% 18.92% 10.81% 5.41% 5.41% 2.70%

Especificidade 8.89% 22.78% 36.67% 53.33% 63.33% 71.11% 78.33% 85.56% 91.11% 93.89% 97.78% 99.44% 99.44% 100.00% 100.00%

Classificados corretamente 24.42% 35.94% 47.47% 60.37% 67.28% 72.81% 77.42% 81.11% 84.79% 84.33% 84.33% 84.33% 83.41% 83.87% 83.41%

LR+ 1.09 1.29 1.58 2.03 2.35 2.80 3.36 4.11 6.08 6.19 8.51 19.45 9.72 0.94 0.97

LR0.00 0.00 0.00 0.10 0.21 0.26 0.34 0.47 0.50 0.66 0.83 0.89 0.95

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A relao entre a sensibilidade e a especificidade foi expressa graficamente pela curva ROC (Receiver Operator Characteristic), no grfico 1, para que atravs do clculo da rea sob a curva, avaliarmos o poder discriminatrio da escala. O valor da rea sob a curva foi 0,85 demostrando uma boa discrimanao da escala.

Grfico 1 Curva ROC

Area under ROC curve = 0.8461 1.00

0.75

Sensitivity

0.50

0.25

0.00 0.00 0.25 0.50 1 - Specificity 0.75 1.00

Curva ROC Obs 217 Area 0.8461 Std. Err. 0.0305 [Intervalo de confiana = 95%] 0.78625 0.9059

Os casos de sintomas depressivos detectados pela escala, aps sua categorizao no ponto de corte 5/6, foram de 82 (37,8%). E os casos de episdio depressivo maior ou distimia diagnosticados na consulta mdica foram de 37 (17%).

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A tabela 5 mostra a disposio destes valores. Tabela-5 Valores absolutos dos casos diagnosticados pela escala e pelo padro-ouro, n=217

Depresso Caso

EDG-15 No caso Total

Caso No caso Total

30 52 82

7 128 135

37 180 217

A tabela acima demonstra que 52 indivduos foram classificados pela EDG-15 como positivos (ponto de corte 5/6), mas no eram caso pelo padro-ouro. Esses foram os falsopositivos e 7 indivduos foram classificados pela EDG-15 como negativos, porm eram casos, esses foram os falso-negativos.

9.3. Resultados da confiabilidade: Para o estudo da confiabilidade, uma subamostra de 72 idosos, 33% da populao estudada foi submetida a uma segunda entrevista pelo mesmo entrevistador at sete dias aps a primeira, pois os sintomas se referiam ltima semana do entrevistado. O valor estatstico Kappa de Cohen (Cohen,1960) foi utilizado para medir a

concordncia entre os resultados totais das escalas do aferidor 1 e aferidor 2 na condio de teste-reteste. Para isto os valores totais do teste foram categorizados em 5/6 (Morgenstern, 1989). Segundo Landis e Koch (1977), os valores de Kappa de 0,00, apontam para uma correlao pobre; 0,01 a 0,20, fraca; 0,21 a 0,40 apontam para uma correlao regular; 0,41 a 0,60, moderada; 0,61 a 0,80, substancial; e >0,80 quase perfeita. O valor do Kappa de Cohen encontrado nessa amostra foi 0,59, apontando para uma correlao moderada entre os valores totais da escala, categorizados. A tabela 6 mostra os valores do Kappa na amostra estudada.

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Tabela 6 Valores observados e esperados para o coeficiente kappa

Concordncia observada

Concordncia esperada

Kappa

81,54

54,79

0,59

4,87

0,00

A confiabilidade foi avaliada tambm utilizando o coeficiente alfa de Cronbach (), a correlao entre cada item da escala, calculado pelo ndice de Kappa e para analisar a equivalncia do instrumento, utilizou-se o coeficiente de correlao intraclase (ICC). O de Cronbach encontrado foi 0,79 e mostra uma correlao adequada entre os itens da escala (Bartko, 1976). O ICC foi 0,62 (IC 95% = 0,37- 0,88). A correlao entre cada item da escala variou de 0,29 (fraco) at 0,78 (bom). A tabela 7 mostra o Kappa para cada item da escala.

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Tabela - 7 Apresentao da EDG-15 e as medidas de concordncia de teste-reteste para cada um dos itens Observada Esperada Kappa (%) 1. O Sr(a) est basicamente satisfeito com sua vida? 77.8 (%) 61.5 0.42

Perguntas

2. O Sr(a) deixou muitos de seus interesses e atividades?

66.7

49.4

0.34

3. O Sr(a) sente que sua vida est vazia?

82.0

52.1

0.62

4. O Sr(a) se aborrece com freqncia? 5. O Sr(a) se sente de bom humor a maior parte do tempo?

79.2 86.1

51.7 68.7

0.57 0.56

6. O Sr(a) tem medo que algum mal v lhe acontecer?

80.5

51.0

0.60

7. O Sr(a) se sente feliz a maior parte do tempo?

82.0

68.0

0.44

8. O Sr(a) sente que sua situao no tem sada? 9. O Sr(a) prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?

70.8 87.5

59.0 50.0

0.29 0.75

10. O Sr(a) se sente com mais problemas de memria do que a maioria? 11. O Sr(a) acha maravilhoso estar vivo?

86.1 97.2

63.9 94.6

0.61 0.48

12. O Sr(a) se sente um intil nas atuais circunstncias? 13. O Sr(a) se sente cheio de energia?

94.4 80.6

74.1 55.5

0.78 0.56

14. O Sr(a) acha que sua situao sem esperana?

88.9

72.2

0.60

15. O Sr(a) sente que a maioria das pessoas est melhor que o Sr(a)?

80.6

52.5

0.59

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10. DISCUSSO

Os transtornos do humor so uma das desordens psiquitricas mais comuns em idosos, dentre estes a depresso um problema freqentemente relacionado perda da autonomia e agravamento de quadros patolgicos preexistentes. Esses idosos tendem a ter mais incapacidades fsicas e cognitivas que os no deprimidos (Blazer, 1999; Jette & Branch 1981; Turner & Mclean 1989). Estudos epidemiolgicos indicam taxas de prevalncia de sintomas depressivos que variam de 1 a 16% entre idosos vivendo na comunidade (Copeland et al.,1987; Livingston et al., 1990; Veras, 1994). A sintomatologia depressiva na populao idosa diferencia-se da populao mais jovem, enquanto nestes a presena de queixas de baixa de humor so freqentes, naqueles os sintomas somticos e queixas gerais so a regra (Herrmann et al., 1989; Stoppe & Louz, 1996). Os sintomas depressivos so freqentemente no reconhecidos tanto pelos idosos quanto pelos profissionais de sade que os atendem, por isso no so tratados, causando grande sofrimento entre os pacientes e aos seus familiares (Lyness et al.1995; Prestidge & Lake, 1987). Na maioria das vezes o primeiro atendimento aos idosos realizado pelo clnico geral e somente uma pequena porcentagem de deprimidos diagnosticada nessa primeira consulta, por isso desejvel que haja instrumentos breves, simples, confiveis e vlidos que contribuam para o diagnstico dessa patologia nessa populao. Cutler & Heiser em 1978 j recomendavam que todos os idosos fossem rotineiramente avaliados quanto a presena de sintomas depressivos. Para o auxlio no diagnstico desses transtornos na populao idosa, entendemos que o uso sistemtico de instrumentos padronizados, pode facilitar sua deteco tanto em estudos populacionais quanto na prtica clnica. As escalas de rastreamento so um destes instrumentos. Atualmente muitas escalas esto disponveis para a avaliao de sintomas depressivos, algumas j foram validadas e so confiveis.

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A escolha da escala vai depender de uma srie de fatores como sua capacidade de detectar os casos, sua sensibilidade para monitorar mudanas ao longo do tempo, a consistncia de suas medidas e a facilidade com a qual ela pode ser administrada. Estes instrumentos tm sido utilizados com propsitos diversos: pesquisa e avaliaes clnicas de sintomas depressivos. A escala de depresso geritrica descrita por Yesavage et al., em 1983 foi desenvolvida especialmente para avaliar distrbios de humor em idosos, com perguntas que evitam a esfera das queixas somticas, por serem comuns nessa populao. O propsito da EDG servir como um instrumento para o rastreamento de sintomas depressivos na populao idosa. Suas vantagens incluem a pequena variao das respostas: sim/no, diferente de outras que comportam mltiplas opes, de simples aplicao, no necessita de um profissional da rea da sade mental para sua aplicao, pode ser autoaplicada ou por um entrevistador treinado e as perguntas so fceis de serem entendidas (Van Marwijk et al., 1995; Montorio & Izal 1996; Chiu et al.,1994; Dunn & Sacco 1989). Um estudo de validao da EDG com 15 itens j foi realizado em nosso meio por Almeida & Almeida em 1999. O objetivo era avaliar a validade de critrio da verso traduzida por eles, em um ambulatrio de sade mental com 64 idosos, com diagnstico prvio de episdio depressivo maior ou distimia de acordo com os critrios do DSM-IV e CID-10. Os autores demonstraram que a EDG-15 ofereceu medidas vlidas para o

diagnstico de episdio depressivo maior de acordo com os critrios da CID-10 e DSM-IV. Entendendo a necessidade de replicar esses achados em um ambiente operacional diferente, onde os idosos no tivessem diagnstico prvio de transtornos do humor, repetimos ento o estudo de validao da EDG-15, agora em um ambulatrio geral. Para o ponto de corte 4/5, a sensibilidade encontrada em nosso trabalho foi de 86,49% e especificidade de 63,33%. O ponto de corte 5/6 obteve uma sensibilidade de 81,08% e especificidade de 71,11%, enquanto os valores encontrados por Almeida & Almeida foram de 97%; 54,8% e 90,9; 64,5%, respectivamente. As diferenas nos valores dos dois estudos podem ser explicadas tanto pelo nmero total, quanto pelas caractersticas das populaes estudadas. Apesar de valores diferentes, os dois estudos demonstram que ao elevarmos o ponto de corte de 4/5 para 5/6, ocorre uma diminuio na sensibilidade com elevao da

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especificidade. Como o objetivo desse instrumento servir como rastreamento de sintomas depressivos, seria mais interessante considerarmos a sensibilidade que a especificidade. Com o ponto de corte em 6/7 encontramos uma sensibilidade de 72,97% e uma especificidade de 78,33% demonstrando um aumento na especificidade em detrimento sensibilidade, o que no parece interessante em se tratando de um instrumento de triagem. Os outros estudos com a EDG-15, com metodologia semelhante ao nosso trabalho foram de Lim et al., onde o ponto de corte mais adequado foi 4/5, com sensibilidade de 84% e especificidade de 85,7% (Lim et al., 2000); Fountoulakis et al., onde o ponto de corte 6/7 obteve uma sensibilidade de 92,23% e especificidade 95,24 (Fountoulakis et al., 1999) e ainda Cwikel & Ritchie onde o ponto de corte 5/6 mostrou uma sensibilidade de 72% e especificidade de 57% (Cwikel & Ritchie, 1989). O ponto de corte sugerido pelos autores Sheikh & Yesavage em 1986 de 5/6, em nosso trabalho este corte teve uma boa sensibilidade sem detrimento da especificidade, o que o torna til para ser utilizado em ambientes de triagem onde a oferta de profissionais treinados para o diagnstico definitivo de transtornos do humor em idosos limitada. No estudo da confiabilidade o valor do Kappa de Cohen encontrado foi 0,59, apontando para uma correlao moderada entre os valores totais da escala, categorizados (Landis & Koch 1977). A confiabilidade do instrumento diz respeito ao processo de aferio e no ao instrumento em si, por isto as possveis causas de variao nesse estudo poderiam ser variaes do fenmeno estudado, nos entrevistadores ou at mesmo nos sujeitos entrevistados. Como o fenmeno aferido pelo instrumento em estudo subjetivo, possvel que ocorram flutuaes no decorrer do tempo, apesar do curto perodo entre as duas aferies. Alguns indivduos dessa subamostra j estavam em uso de medicao antidepressiva no momento da segunda aferio, o que pode interferir tambm nas respostas, apesar de sabermos que estas drogas levam em mdia 4 a 6 semanas para iniciarem seus efeitos antidepressivos, porm a prpria avaliao, a ateno dada ao indivduo e o interesse demonstrado pelos avaliadores ao problema trazido, j pode ser considerado como parte da teraputica, por isso em uma segunda aferio, as respostas podem ter variado.

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A variao dos entrevistadores: dois entrevistadores trabalharam na coleta dos dados. Eles foram treinados e padronizados na aplicao do instrumento, apesar disto, sabemos que eles podem interferir na aferio conscientemente ou no. A influncia do entrevistador pode se dar atravs da entonao da voz, expresso facial ou corporal e at mesmo nos comentrios durante a entrevista. Esta variao dificilmente medida, o treinamento e padronizaes bem realizadas, tendem a minimiz-las. Variao nos sujeitos entrevistados: quando perguntas de uma escala so feitas em um ambiente de pesquisa, espera-se que as respostas sejam honestas, porm vrios pesquisadores tm demonstrado que numerosos fatores podem influenciar as respostas, tornando-as diferentes da realidade. A magnitude ou seriedade destas diferenas vo variar de acordo com a natureza do instrumento e as condies nas quais as aferies so feitas (Streiner & Norman 1994; Santana,1997).

11. LIMITAES DO ESTUDO Nosso estudo utilizou como padro de acurcia diagnstica a avaliao clnica. Apesar de termos feito uso de um instrumento estruturado para o diagnstico de transtornos do eixo I do DSM-IV (SCID-I/Verso clnica/Parte), como parte da entrevista mdica, erros na caracterizao dos casos podem ter ocorrido. O fenmeno estudado tem caractersticas subjetivas e muito pessoais, principalmente nos idosos, pois estes tendem a ter mais queixas somticas que propriamente do humor, quando comparados aos grupos etrios mais jovens (Herrmann et al. 1989; Stoppe & Louz,1996). Como o diagnstico era estabelecido na primeira consulta, a relao mdicopaciente, to necessria para a abordagem destes transtornos do humor ainda no havia sido estabelecida. A brevidade da consulta e a no formao psiquitrica dos mdicos, tambm podem ter piorado a acurcia diagnstica. Nossa amostra no foi aleatria. Alguns indivduos podem ter buscado o atendimento ao saberem da realizao deste trabalho, assim, um vis de seleo pode ter ocorrido.

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12. CONCLUSES

Os nossos resultados confirmam outros estudos e demonstraram que a verso brasileira da EDG-15 oferece medidas relativamente confiveis e vlidas para o diagnstico de episdio depressivo maior e distimia de acordo com os critrios do DSM-IV indicando que a escala pode ser utilizada na prtica clnica para o rastreamento de transtornos depressivos na populao geritrica ambulatorial. Para o ponto de corte 4/5, a sensibilidade encontrada foi de 86,49% e especificidade de 63,33%. O ponto de corte sugerido pelos autores Sheikh & Yesavage em 1986 de 5/6, em nosso trabalho este corte produziu ndices de sensibilidade de 81% e especificidade de 71%, mostrando uma boa sensibilidade sem detrimento da especificidade, o que o torna til para ser utilizado em ambientes de triagem onde a oferta de profissionais treinados para o diagnstico definitivo de transtornos do humor em idosos limitada. Sugerimos que essa escala seja utilizada e testada em outros ambientes operacionais para conhecermos como ela se comporta nesses ambientes.

13. CONSIDERAES FINAIS

Com o envelhecimento a habilidade pessoal de participar das atividades dirias pode ser impactada pelos recursos materiais, sociais e/ou estado de sade (Saz et al., 2001). A recuperao e/ou manuteno da qualidade de vida , cada vez mais, um dos objetivos mais importantes na abordagem clnica de pacientes idosos portadores de incapacidades. A histria, o exame fsico e o diagnstico diferencial tradicionais no so suficientes para um levantamento amplo das diversas funes fsicas, psicolgicas e sociais, necessrias vida diria; a prtica clnica geritrica deve, quando preocupada com a qualidade de vida, proceder a uma ampla avaliao funcional em busca de perdas provveis nessas reas (Rubenstein et al., 1989).

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No que tange a essas preocupaes com a sade do idoso houve, na verdade, uma mudana radical no paradigma do cuidado, rompendo-se com a tradio da assistncia orientada para a doena, em direo abordagem orientada para a funo. Se um idoso declina rapidamente sua funo fsica ou cognitiva com perda de habilidades, imperativo a busca de causas reversveis e tratveis para amenizar ou reverter a perda (Fleming et al.,1995). fundamental, portanto, que os profissionais de sade tenham familiaridade com as caractersticas da depresso no idoso e estejam preparados para investigar a presena de sintomas depressivos entre aqueles em contato com ele. Sob a inspirao de Sigmund Freud as doenas incurveis do esprito tm que ter seu remdio. Nesses tempos de riquezas, conhecimento e tecnologia farta, o bem-estar universal para a velhice deve ser assegurado. Programas de investigao epidemiolgica no mbito da avaliao funcional geritrica esto em ascenso e a medida que cresce o interesse e a necessidade de ampliar conhecimentos acerca do assunto, cresce tambm a necessidade de instrumentos que permitam aferies adequadas que propiciem qualidade nas informaes colhidas. Este tem sido o maior desafio. Nesse contexto, temas que possam contribuir so bem vindos. Sugerimos que esse estudo seja repetido em uma amostra maior de indivduos e em outras amostras de idosos vivendo na comunidade para obtermos dados mais consistentes para possveis inferncias quanto utilidade deste instrumento no rastreamento de sintomas depressivos. Entendemos tambm que a busca de outros instrumentos mais adaptados nossa realidade scio-cultural torna-se importante a fim de tentarmos operacionalizar conceitos to subjetivos quanto aqueles estudados nesse trabalho.

51

14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. ALDEN D.; AUSTIN C.; STURGEON R. A correlation between the Geriatric Depression Scale long and short forms. J Gerontol Jul; 44(4):p.124-5, 1989. 2. ALEXOPOULOS G.S., ABRAMS R.C., YOUNG R.C., SHAMOIAN C.A.. Use of the Cornell Scale in Nondemented Patients. J Am Geriatr Soc, 36:230-6, 1988. 3. ALMEIDA O.P.; ALMEIDA S.A. Short versions of the Geriatric Depression Scale: a study of their validity for the diagnosis of a major depressive episode according to ICD-10 and DSM-IV. Int. J. Geriat. Psychiatry 14,858-865, 1999. 4. ALMEIDA O.P.; ALMEIDA S.A. Confiabilidade da verso brasileira da Escala de Depresso em Geriatria (GDS) verso reduzida. Arq. Neuro-Psiquiatr., Junho,vol.57 no.2B, 1999. 5. ALMEIDA O.P.; GARRIDO R.; TAMAI S. Unidade para idosos do departamento de sade mental da Santa casa de So Paulo (UNID): caractersticas clnicas de idosos ambulatoriais. J. Bras. Psiquiat. 47, 291-296, 1998. 6. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes, 4rd ed. Washington, DC: American Psychiatry Association, 1994. 7. APPLEGATE W.B.; BLASS J.P.; WILLIAMS T.F: Instruments for the Functional Assessment of Older Patients. New England Journal of Medicine, 322(17): 1207-14, 1990. 8. AROMAA A.; RAITASALO R.; REUNANEN A.; et al., Depression and cardiovascular diseases. Acta Psychiatr Scand ;377:77-82,1994. 9. BAKER F.M.; ESPINO D.V. A Spanish version of the geriatric depression scale in Mexican-American elders.Int J Geriatr Psychiatry. Jan;12 (1):21-5, 1997. 10. BARTKO J.J. On various intraclass correlation reliability coefficients. Psychol. Bull. 83:762-5, 1976. 11. BECK A.T.; Ward C.; Mendelson M. et al., An Inventory for Measuring Depression. Arch Gen Psychiatry 4:561-71, 1961. 12. BEEKMAN A.T.; DEEG DJ SMIT J.H.; VAN TILBURG W. Predicting the course of depression in the older population: results from a community-based study in The Netherlands. J Affect Disord. Apr 16;34 (1):41-9, 1995.

52

13. BEEKMAN A.T., DEEG D.J., VAN LIMBEEK J., BRAAM A.W., DE VRIES M.Z., VAN TILBURG W. Criterion validity of the Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D): results from a community-based sample of older subjects in The Netherlands. Psychol Med Jan;27(1):231-5, 1997. 14. BLACK D.W.; WINOKUR G.; NASRALLAHA. Is death from natural causes still excessive in psyquiatric patients? A follow up of 1593 patients with major affective disorder. Journal of Nervous and Mental Disease: 175,674-680, 1987. 15. BLAZER D.G.; BACHAN J.R.; MANTON K.G. Suicide in late-life: Review and commentary. J. Am. Geriatr. Soc. 34:519-525, 1986. 16. BLAZER D.G.; HUGHES D.C.; GEORGE L.K. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist 27:281-287, 1987. 17. BLAZER D.G. Depresso em homens idosos. In O paciente Idoso. Clnicas Mdicas da Amrica do Norte Vol. 83, N05, Setembro, 1999. 18. BLAZER D.G. Depression. In Hazzard W.R. et al., editors: Principles of geriatric medicine and gerontology, fourth edition, New York, Mc Graw-Hill, 1999. 19. BRINK T.A.; YESAVAGE J.A.; LUM O.; HEERSEMA P.H.; ADEY M.; ROSE T.L. Screening tests for geriatric depression. Clin. Gerontologist 1,37-44, 1982. 20. BURKE W.J.; ROCCAFORTE W.H.; WENGEL S.P. The short form of the Geriatric Depression Scale: a comparison with the 30-item form. J Geriatr Psychiatry Neurol Jul-Sep;4(3):173-8, 1991. 21. BURNS A.; JACOBY R.; LEVY R. Psychiatric phenomena in Alzheimers disease: III. Disorders of mood. Br J Psychiatry 157:81-86, 1990. 22. CARNEY R.; SAUNDERS R.; FREEDLAND K.E. et al. Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease. Am J Cardiol; 76:562-564, 1995. 23. CARPINIELLO B.; CARTA M.G.; PARIANTE C.M.; RUDAS N.; REDA M.A. The Italian DAS as a screening instrument for depression in the elderly. Br J Clin Psychol. Nov;34 :577-9, 1995. 24. CHAN A.C. Clinical validation of the Geriatric Depression Scale (GDS): Chinese version. J. Aging Health. May;8(2):238-53, 1996.

53

25. CHIU H.F.; LEE H.C.; WING Y.K.; KWONG P.K.; LEUNG C.M.; CHUNG D.W. Reliability, validity and structure of the Chinese Geriatric Depression Scale in a Hong Kong context: a preliminary report. Singapore Med J. Oct;35(5):47780, 1994. 26. COHEN J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and Phsychological Measurrement 20:37-46, 1960. 27. COPELAND J.R.M.; DAVIDSON I.A.; DEWEY M.E.; et al. Alzheimers disease, other dementias, depression and pseudo-dementia: prevalence, incidence and three year outcome in Liverpool. Br J Psychiatry;191:230-9, 1992. 28. COPELAND J.R.M.; DEWEY M.E.; WOOD N. et al. Range of mental illnesses amongst the elderly in the community: prevalence in Liverpool using AGECAT. Br J Psychiatry;150:815-823, 1987. 29. CUNHA U.G.V. Depresso e demncia no idoso. Arquivos Brasileiros de Medicina, set/out., 5(64):313-316, 1990. 30. CUNHA U.G.V., COSTA I.L. Depresso maior em idosos hospitalizados em enfermarias gerais. Bol CBPTD- Supl Arq Bras Med,64 (4):239-242, 1990. 31. CUNHA U.G.V. Diagnstico e tratamento de depresso no paciente de risco: idoso e cardiopata. J Bras Psiq (supl.1):33S-37S, 1993. 32. CUNHA U.G.V., ALVES V.X.F., SCORALICK F.M., SILVA S.A. Avaliao clnica do paciente idoso. JBM vol.82,n.3, 72-78, 2002. 33. CUTLER N.R., HEISER J.F., 1978. The tricyclic antidepressants. JAMA Nov 17;240(21):2264-6. 34. CWIKEL J.; RITCHIE K. Screening for depression among the elderly in Israel: an assessment of the Short Geriatric Depression Scale (S-GDS). Isr J Med Sci; 25(3):131-7, 1989. 35. D'ATH P.; KATONA P.; MULLAN E.; EVANS S.; KATONA C. Screening, detection and management of depression in elderly primary careattenders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriatric Depression Scale (GDS15) and the development of short versions. Fam Pract Sep;11(3):260-6, 1994. 36. DEL BEN C.M.; ZUARDI A.W.; VILELA J.A.A.; CRIPPA J.A.S. Entrevista estruturada para o diagnstico de transtornos do eixo I do DSM-IV (SCID-

54

I/Verso clnica) Traduo e adaptao. Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de So Paulo, 1998. 37. DEL PORTO J.A. Transtornos depressivos. In Atualizao Teraputica, Artes mdicas, 1997. 38. DEL PORTO J.A. Conceito e diagnstico. Rev. Bras. Psiquiatr., Maio, vol.21 suppl.1, 1999. 39. DUNN V.K.; SACCO W.P. Psychometric evaluation of the geriatric depression scale and the Zung self-rating depression scale using and elderly community sample. Psychology and aging vol 4 n1, 125-126, 1989. 40. EPSTEIN A.M.; HALL J.A.; BESDINE R.; et al. The Emergence of Geriatric Assessment Units: The New Technology of Geriatrics. Ann Int Med. 106: 299303, 1987. 41. FERNANDEZ-SAN MARTIN M.I.; ANDRADE C.; MOLINA J.; MUNOZ P.E.; CARRETERO B.; RODRIGUEZ M.; SILVA A. Validation of the Spanish version of the geriatric depression scale (GDS) in primary care.Int J Geriatr Psychiatry Mar;17(3):279-87, 2002. 42. FIRST M.B.; SPITZER R.L.; GIBBON M.; WILLIAMS J.B.W. The Structured Clinical Interview for DSM-IV, clinical version. Biometrics Research

Department. New York State Psychiatric Institute. Department of Psychiatric. New York, New York, 1994. 43. FLEMING K.C.; JOANTHAN M.E.; WEBER D.C.; CHUTKA D.S. Practical Functional Assessment of Elderly Persons: A Primary-Care Approach. Symposium on Geriatrics - Part III. Mayo Clin Proc. 70: 890-910, 1995. 44. FREDMAN L.; SCHOENBACH V.J.; KAPLAN B.H.; BLAZER D.G.; JAMES S.A.; KLEINBAUM D.G.; YANKASKAS B. The association between depressive symptoms and mortality among older participants in the Epidemiologic Catchment Area-Piedmont Health Survey. J Gerontol; 44(4):S149-56, 1989. 45. FOUNTOULAKIS K.N.; TSOLAKI M.; IACOVIDES A.; YESAVAGE J.; OHARA R.; KAZIS A.; IERODIAKONOU C. The validation of the short form

55

of

the

Geriatric

Depression

Scale

(GDS)

in

Greece.Aging

(Milano).

Dec;11(6):367-72, 1999. 46. GALLAGHER D. Assessing affect in the elderly. Clin Geriatr Med 3(1):65-85, 1987. 47. GANGULI M.; DUBE S.; JOHNSTON J.M.; PANDAV R.; CHANDRA V.; DODGE H.H. Depressive symptoms, cognitive impairment and functional impairment in a rural elderly population in India: A Hindi version of the Geriatric Depression Scale (GDS-H) Int J Geriatr Psychiatry 14,807-820, 1999. 48. GEORGE M.S., KETTER T.A., POST R.M. SPECT and PET imaging in mood disorders. Journal of Clinical Psychiatry;54 Suppl:6-13, 1993. 49. GORDILHO A. Depresso, ansiedade, outros distrbios afetivos e suicdio In: Tratado de Geriatria e Gerontologia, Freitas E.V. et al., editores: cap. 25. Editora Guanabara Koogan S.A. 2002. 50. GORENSTEIN C., ANDRADE L. Validation of a Portuguese version of the Beck Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian subjects. Braz J Med Biol Res. Apr;29(4):453-7, 1996. 51. GREENWALD B.S., KRAMER-GINSBERG E., KRISHNAN R. R., ASHTARI M., AUPPERLE P.M., PATEL M. MRI signal hyperintensities in geriatric depression. The American Journal of Psychiatry Sep153,1212-1215, 1996. 52. GUIMARES R.M., CUNHA U.G.V. Sinais e Sintomas em Geriatria. In: Avaliao do paciente geritrico. Revinter, p.7-17, 1989. 53. GURLAND B.; GOLDEN R.R.; TERESI J.A.; CHALLOP J. The SHORTCARE: an efficient instrument for the assessment of depression, dementia and disability. J Gerontol Mar;39(2):166-9, 1984. 54. GURLAND B.J.; KATZ S.; CHEN J. The subjective burden of depression. Am J Geriatr Psychiatry 5:188-191, 1997. 55. HAMILTON M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J. Soc. Clin. Psychol. 6, 278-296, 1967. 56. HAY D.P.; RODRIGUES M.; FRANSON K.L. Treatment of depression in late life. Clin Geriatr Med;14:33-46, 1998.

56

57. HEALTH AND PUBLIC POLICY COMMITTEE, AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. Comprehensive functional assessment for elderly patients. Ann Intern Med. 70-72, 1988. 58. HEDRICK S.C. Comprehensive Geriatric Assessment: Assessment Techniques. In: Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. Ed: LZ Rubenstein, D Wieland e R Bernabei, Milo, Editrice Kurtis, p 27-40, 1995. 59. HERRMANN N.; BREMNER K.E.; NARANJO C.A. Pharmacotherapy of late life mood disorders. Clin Neurosci. Review;4(1):41-7, 1997. 60. HERRMANN N.; LIEFF S.; SILBERFELD M. The effect of age of onset on depression in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol. Oct-Dec;2(4):182-7, 1989. 61. HORWATH E., JOHNSON J., KLERMAN G.L., WEISSMAN M.M. Depressive symptoms as relative and attributable risk factors for first-onset majoredepression. Arch Gen Psychiatry. Oct;49(10):817-23, 1992. 62. HOYL M.T.A.U.; ALESSI C.A.A.U.; HARKER J.O.A.U.; JOSEPHSON K.R.A.U.; PIETRUSZKA F.M.A.U.; KOELFGEN M.A.U.; MERVIS J.R.A.U.; FITTEN L.J.A.U.; RUBENSTEIN L.Z. Development and testing of a five-item version of the Geriatric Depression Scale. J Am Geriatr Soc Jul;47(7):873-8, 1999. 63. JETTE A.M.; BRANCH L.G. The Framingham Disability Study. II. Physical Disability among the Aging. Am J Public Health. 71:1211-6, 1981. 64. JOHNSON J.; WEISSMAN M.M.; KLERMAN G.L. Service utilisation and social morbidity with depressive symptoms in the community. JAMA; 267: 147883, 1992. 65. KALACHE A.; VERAS R.P.; RAMOS L.R. O envelhecimento da populao mundial: um desafio novo. Revista de Sade Pblica, 21: 200-210, 1987. 66. KATON W., SCHULBERG H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry. Review. Jul;14(4):237-47, 1992. 67. KATONA C.; LIVINGSTON G.; MANELA M.; LEEK C.; MULLAN E.; ORRELL M.; DATH P.; ZEITLIN D. The symptomatology of depression in the elderly. Int Clin Psychopharmacol 7:19-23. 26, 1997.

57

68. KATONA C.L., KATONA P.M. Geriatric depression scale can be used in older people in primary care. Br Med J;315:1236, 1997. 69. KAY D.W.K.; HENDERSON A.S.; SCOTT R. et al. Dementia and depression among the elderly living in the Hobart community: the effect of the diagnostic criteria on the prevalence rates. Psychol Med;5:771-788, 1985. 70. KOENIG H.G.; MEADOR K.G.; COEHN H.J.; BLAZER D.G. Detection and tratament of depression in older medically ill hospitalised patients. Int J Psychiatr Med ;18:17-31, 1988. 71. LAFER B.,VALLADA H.P.F. Gentica e fisiopatologia dos transtornos depressivos. Rev. Bras Psiquiatr vol 21 maio 12-17, 1999. 72. LAMBERTY G.J.; BIELIAUSKAS L.A. Distinguishing between depression and dementia in the elderly: a review of neuropsychological findings. Arch Clin Neuropsychol;8:149-170, 1991. 73. LANDIS J.R.; KOCH G.G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 33:159-74, 1977. 74. LEBOWITZ B.D.; PEARSON J.L.; SCHNEIDER L.S.; et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. J Am Med Assoc.,278:1186-1190, 1997. 75. LEHTINEN V., JOUKAMAA M. Epidemiology of depression: prevalence, risk factors and treatment situation. Acta Psychiatr Scand Suppl. Review; 377:7-1, 1994. 76. LEPINE J.P., BOUCHEZ S. Epidemiology of depression in the elderly. Int Clin Psychopharmacol Sep;13 Suppl 5:S7-12, 1998. 77. LESHER E.L.A.U.; BERRYHILL J.S. Validation of the Geriatric Depression Scale-Short Form among inpatients. J Clin Psychol Mar;50(2):256-60, 1994. 78. LEWINSOHN P.M.; SEELEY J.R.; ROBERTS R.E.; ALLEN N.B. Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) as a screening instrument for depression among community-residing older adults. Psychol Aging Jun;12(2):277-87, 1997

58

79.

LIM P.P.; CHIAM P.C.; ONG P.S.; GUI F.T.; SAHADEVAN S. Validation and comparison of three brief depression scales in an elderly Chinese population. Int J Geriatr Psychiatry Sep;15(9):824-30, 2000.

80. LIMA M.S. Tratamento farmacolgico da distimia: avaliao crtica da evidncia cientfica. Rev. Bras. Psiquiatr., Junho, vol.21 no.2, 1999. 81. LINDESAY J.; BRIGGS K.; MURPHY E. The Guy s/age concern survey: Prevalence rates of cognitive impairment, depression and anxiety in an urban elderly community. Br J Psychiatry;155:317-29, 1989. 82. LIVINGSTON G.; HAWKINS A.; GRAHAM N.; et al. The Gospel Oak study: prevalence rates of dementia, depression and activity limitation among elderly residents in inner London. Psychol Med;20:137-146, 1990. 83. LYNESS J.M.; CAINE E.D.; COX C.; et al. Cerebrovascular risk factors and late-life major depression: testing a small-vessel brain disease model. Am J Geriatr Psychiatry 6:5-13, 1998. 84. LYNESS J.; COX C.; CURRY J.; CONWELL Y.; KING D.A.; CAINE E.D. Older age and the underreporting of depressive symptoms. J Am Geriatr Soc 43(3):216-221, 1995. 85. LYNESS J.M.; NOEL T.K.; COX C.; KING D.A.; CONWELL Y.; CAINE E.D. Screening for depression in elderly primary care patients. A comparison of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale and the Geriatric depression scale. Arch Intern Med; 157(4):449-54,Feb 24, 1997. 86. MADIANOS M.G.; GOURNAS G.; STEFANIS C.N. Depressive symptoms and depression among elderly people in Athens. Acta Psychiatr Scand. Oct;86(4):3206, 1992. 87. MITTMANN N.; HERRMANN N.; et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late-life depression: a meta-analysis. J Affect Disord. Dec;46(3):191-217, 1997. 88. MONTEIRO M.F,G,; ALVES M.I.C. Aspectos demogrficos da populao idosa no Brasil. In: Terceira idade: um envelhecimento digno para o cidado do futuro. Organizado por Renato Peixoto Veras, Rio de Janeiro, Relume-Dumar/UNATIUERJ, 1995.

59

89. MONTORIO I.; IZAL M. The Geriatric Depression Rating Scale: a review of its development and utility. Int Psychoageriatr;8:103-112, 1996. 90. MORGENSTERN H. Class Note Epidemiologic Methods I. PJ 211A. Los Angeles: School of Public Health, University of California. (mimeo), 1989. 91. MURPHY E. The prognosis of depression in old age. Br J Psychiatry 142:111119, 1983. 92. MURPHY E. Increased mortality rates in late-life depression. Br J Psychiatry 152:347-353, 1988. 93. NOVARETTI T.M.S., MARCOLIN M.A., MEIRA JR., et al. Hipersinais subcorticais no exame de ressonncia magntica: comparao entre idosos deprimidos e idosos normais. Arq. Neuro-Psiquiatr., Setembro, vol.59 no.3B, 2001. 94. PARKER G., HADZI P.D.,GREENWALD S.,WEISSMANM. Low parental care as a risk factor to lifetime depression in a community sample.J Affect Disord. Mar 14;33(3):173-80, 1995. 95. PARMELEE P.A.; KATZ I.R.; LAWTON M.P. Incidence of depression in longterm care settings. J.Gerontol.47(6):198-196, 1992. 96. PRESTIDGE B.R.; LAKE C.R. Prevalence and recognition of depression among primary care outpatients. J. Fam. Pract. 25(1):67-72, 1987. 97. RADLOFF L.S. The CES-D Scale. Appl Psychol Meas, 1:385-401, 1977. 98. RAMOS L.R. Growing old in So Paulo, Brazil: assessment of health status and social support of elderly people from different socioeconomic strata living in the community [dissertation]. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1987. 99. RAMOS L.R.; ROSA T.E.C.; OLIVEIRA Z.M.; MEDINA M.C.G.; SANTOS FR. Perfil do idoso em rea metropolitana na regio sudeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Rev Sade; 27:87-94, 1993. 100. RAMOS L.R., TONIOLO JN., CENDOROGLO M.S. et al. Estudo de

seguimento por dois anos de idosos residentes em So Paulo, Brasil: metodologia e resultados preliminares. Rev. Sade Pblica, Outubro, vol.32 no.5, 1998.

60

101.

ROBBINS N.; REGIER D.A. Psychiatric disorders in America: the

epidemiologic Catchment Area study. Lybrary of Congress Cataloging-inPublication Data. New York, 1991. 102. ROBERTS R.E.; KAPLAN G.A.; SHEMA S.J.; STRAWBRIDGE W.J. Does

growing old increase the risk of depression? Am J Psychiatry;154:1384-139, 1997. 103. ROCHA F.L.; CUNHA U.G.V. A eletroconvulsoterapia no tratamento da

depresso do idoso. ABP-APAL, 14(1):2-8, 1992. 104. 105. ROCHA F.L. Depresso no idoso. J. Bras. Psiq. 42 (9):483-490, 1993. ROUSSEAU P. Suicide in late life and its risk factors. Clin. Geriatr. 3(7):41-

48, 1995. 106. RUBENSTEIN L.Z. An Overview of Comprehensive Geriatric Assessment:

Rationale, History, Program Models, Basic Components. In: Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. Ed: L Z Rubenstein, D Wieland e R Bernabei. Milo: Editrice Kurtis, p 1-9, 1995. 107. RUBENSTEIN L.V.; CALKINS D.R.; GREENFIELD S.; et al. Health Status

Assessment for Elderly Patients. Report of the Society of General Internal Medicine Task Force on Health Assessment. J Am Geriatr Soc, 37: 562-569, 1989. 108. SANTANA V.S., ALMEIDA F., NAOMAR R., CRISTINA O. et al.

Confiabilidade e vis do informante secundrio na pesquisa epidemiolgica: anlise de questionrio para triagem de transtornos mentais. Rev. Sade Pblica, Dezembro, vol.31 no.6, 1997. 109. SATO T., SAKADO K., UEHARA T., NARITA T., HIRANO S., NISHIOKA

K., KASAHARA Y. Dysfunctional parenting as a risk factor to lifetime depression in a sample of employed Japanese adults: evidence for the 'affectionless control' hypothesis. Psychol Med May;28(3):737-42, 1998. 110. SAZ P.; DEWEY M.E. Depression, depressive symptoms and mortality in

persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature. Int J Geriatry Jun,16(6) 622-630, 2001.

61

111.

SHAH A.; HERBERT R.; LEWIS S.; et al. Screening for depression among

acutely ill geriatric inpatients with a short geriatric depression scale. Age Ageing;26:217-221, 1997. 112. SHEIKH J.I.; YESAVAGE J.A. A Geriatric depression scale (GDS): recent

evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol; 5:165-173, 1986. 113. SHEIKH J.I.; YESAVAGE J.A.; BROOKS J.O.; FRIEDMAN L.;

GRATZINGER P.; HILL R.D.; ZADEIK A.; CROOK T. Proposed factor structure of the Geriatric depression scale. Int Psychogeriatr;3(1):23-28, 1991. 114. SOARES J.C., MANN J.J. The anatomy of mood disorders - Review of

structural neuroimaging studies. Biological Psychiatry;41:86-106, 1997. 115. SOARES J.C., MANN J.J. The functional neuroanatomy of mood disorders.

Journal of Psychiatric Research;31(4):393-432, 1997. 116. SOUZA F.G.M. Tratamento da depresso. Rev. Bras. Psiquiatr., Maio, vol.21

suppl.1, 1999. 117. SPITZER R.L.; ENDICOTT J.; ROBINS E. Research diagnostic criteria. Arch

Gen Psychiatry, 35,773-782, 1978. 118. STEVEN D.; PASSIK.; KENNETH L.; KIRSH M.S.; KATHLEEN B.;

DONAGHYDALE E.; THEOBALD M.D.; JEREMY C.; LUNDBERG M.S.W.; ELIZABETH H.O.L.T.; SCLAW B.A.; WILLIAM M.; DUGAN J.R. An Attempt to Employ the Zung Self-Rating Depression Scale as a "Lab Test" to Trigger Follow-Up in Ambulatory Oncology Clinics Criterion Validity and Detection. Journal of Pain and Symptom Management 21, 273-281, 2001. 119. STILES P.G.; MC GARRAHAN J.F. The Geriatric Depression Scale: a

comprehensive review. J Clin Geropsychol;4:89-110, 1998. 120. STOPPE JUNIOR A.; CID C.G.; SCALCO M.Z. Preveno de transtornos

depressivos em idosos. In: Wilson Jacob Filho, Carvalho Filho ET. Promoo da sade do idoso. Lemos editorial, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, p.123-131, 1998. 121. STOPPE JUNIOR A.; LOUZ NETO M.R. Depresso na Terceira Idade

Apresentao clnica e abordagem teraputica, Lemos editorial, So Paulo, 1996.

62

122.

STREINER D.L.; NORMAN G.R. Health Measurement Scales. A Practical

Guide to their Development and Use. Oxford: Oxford University Press, 1994. 123. STUCK A.E.; SIU A.L.; WIELAND G.D.; et al. Effects of Comprehensive

Geriatric Assessment on Survival, residence, and function: A Meta-Analysis of Controlled Trials. Lancet 342:1032-1036, 1993. 124. STUCK A.E.; WIELAND D.; RUBENSTEIN L.Z.; et al. Comprehensive

Geriatric Assessment: Meta-Analysis of Main Effects and Elements Enhancing Effectiveness. In: Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. Ed: L Z Rubenstein, D Wieland e R Bernabei. Milo: Editrice Kurtis, p 11-26, 1995. 125. THOMAS C.; KELMAN H.R.; KENNEDY G.J.; AHN C.; YANG C.Y. symptoms and mortality in elderly persons. J Gerontol

Depressive

Mar;47(2):S80-7, 1992. 126. THOMAS J.L.; JONES G.N.; SCARINCI I.C.; MEHAN D.J.; BRANTLEY

P.J. The utility of the CES-D as a depression screening measure among lowincome women attending primary care clinics. The Center for Epidemiologic Studies-Depression. Int J Psychiatry Med ;31(1):25-40, 2001. 127. TOM T.; CUMMINGS J.L. Depression in Parkinsons disease:

pharmacological characteristics and treatment. Drugs & Aging;12:55-74, 1998. 128. TURNER R.J.; MCLEAN P.D. Physical Disability and Psychological

Distress. Reabilitation Psychology, 34 n4,225-242, 1989. 129. TURNER R.J.; NOH S. Physical Disability and Depression: A longitudinal

analysis. Journal of Health and Social Behavior,29 (March):23-37, 1988. 130. VAN DEN BERG M.D.A.U.; OLDEHINKEL A.J.A.U.; BRILMAN E.I.A.U.;

BOUHUYS A.L.A.U.; ORMEL J. Correlates of symptomatic, minor and major depression in the elderly. J Affect Disord Nov;60(2):87-95, 2000. 131. VAN MARWIJK H.W.J.; WALLACE P.; DE BOCK G.; et al. Evaluation of

the feasibility, reliability and diagnostic value of shortened versions of the geriatric depression scale. Br J GenPract;45:195-199, 1995. 132. VAN OJEN R., HOOIJER C., JONKER C., LINDEBOOM J., VAN

TILBURG W. Late-life depressive disorder in the community, early onset and the

63

decrease of vulnerability with increasing age. J Affect Disord Mar. 14;33(3):15966,1995. 133. VERAS R.P. Pas jovem com cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil.

Rio de Janeiro: Relume-Dumar/UERJ, 1994. 134. VERAS R.P.; COUTINHO E.S. Prevalence of depression and organic cerebral

syndrome in the elderly population, Brazil. Rev Saude Publica Jun;25(3):209-17, 1991. 135. VERAS R.P.; RAMOS L.R.; KALACHE A. Crescimento da populao idosa

no Brasil: transformaes e conseqncias na sociedade. Revista de Sade Pblica, v.21, 225-233, 1987. 136. VIDA S.; DES ROSIERS P.; CARRIER GAUTHIER. Depression in

Alzheimers disease: receiver operating characteristic analysis of the Cornell Scale for Depression in Dementia and the Hamilton Depression Scale. J Geriatr Psychiatry Neurol Jul-Sep;7(3):159-62, 1994. 137. WAYNE KATON; MARK D.S. Depression and Chronic Medical Illness. J

Clin Psychiatry 51:6(suppl):3-11,june, 1990. 138. WETHERELL J.L., GATZ M., PEDERSEN N.L. A longitudinal analysis of

anxiety and depressive symptoms. Psychol Aging Jun;16(2):187-195, 2001. 139. WILLIAMS M.E.; WILLIAMS T.F. Evaluation of Older Persons in the

Ambulatory Setting. American Journal of Geriatrics Society, 34(1): 37-43, 1986. 140. WILSON K.; MOTTRAM P.; SIVANRANTHAN A.; NIGHTINGALE A.

Antidepressants versus placebo for the depressed elderly. The Cochrane Library, 2001. 141. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The ICD-10 Classification of Mental

and Behavioural Disorders, Geneva, 1992. 142. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global burden of disease A

comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Edited by Christopher JL., Murray & Alam DL WORLD HEALTH ORGANIZATION: Geneva, 1996.

64

143.

XAVIER F.M.F.; FERRAZ M.P.T.; BERTOLLUCCI P.; et al. Episdio

depressivo maior, prevalncia e impacto sobre qualidade de vida, sono e cognio em octogenrios. Rev. Bras Psiquiatr Junho,23(2):62-7, 2001. 144. 145. ZUNG W.K. The measurement of depression. Columbus OH:Merril, 1965. YESAVAGE J.A.; BRINK T.L.; ROSE T.L.; et al. Development and

Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: a preliminary report. J Psychiatr Res, 17:37-49, 1983. 146. YESAVAGE J.A. Depression in the elderly. How to recognize masked

symptoms and choose appropriate therapy. Postgrad Med. Review. Jan;91(1):2558, 261, 1992.

65

Anexo 1
Instrumentos Inventrio

Instrumentos de Avaliao do Estado Emocional

Funo Avaliada de sintomas Sensibilidade/Extenso Administrao Vantagens Fraquezas

de de avaliao do humor a pelo paciente sintomas vegetativos

breve e validado apoia-se muito em em idosos sintomas somticos

Depresso de Beck depresso et al, 1961 Escala avaliao de Auto- sintomas de depresso

de alteraes

de

humor, pelo paciente ou curto e simples

apoia-se muito em sintomas somticos; inconfivel p/ idosos

sintomas vegetativos e entrevistador desesperana

Depresso de Zung, 1965 Inventrio Depresso Hamilton, 1967 de sintomas de depresso

de avalia o humor;

pode pelo

fornece estimativa gravidade

uma apoia-se muito em de sintomas somticos; inconfivel p/ idosos doentes

estimar a gravidade da entrevistador depresso

Escala de Depresso sintomas do Centro de depresso

de ampla

variedade

de pelo paciente

boa

medida

de no distingue entre de efeitos emocionais da doena e depresso

questes sobre o humor

sintomas depresso

Estudos Epidemiolgicos (Radloff, 1977) Perfil de Estados de ampla variedade de particularmente til para pelo Humor 1987) Escala de Depresso sintomas Geritrica (Yesavage 1983) Breve Escala de sintomas et al, depresso de ampla margem (Gallagher, estados de humor pacientes psiquitricos entrevistador

amplitude

de Faltam normativos

dados para

estados de humor

pacientes idosos de pelo paciente ou rpido; confivel; Especificidade no

questes sobre o humor; entrevistador delineado para pacientes idosos de parte de um instrumento pelo multifuncional breve entrevistador

evita excesso de avaliada entre idosos questes somticas til p/ breve Envolve questes em fsica, mais de um domnio e doentes

Cuidados et al, 1984)

(Gurland depresso

avaliao emocional cognitiva

Escala de Cornell sintomas (Alexopoulos et al, depresso 1988)

de alteraes

de

humor, pelo

apropriado com

para No

testado

comportamento,

e entrevistador ao idosos

ou amplamente; requer 2 entrevistas

distrbios fsicos e de paciente ideao cuidador

e sem demncia

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Anexo 2 Geriatric Depression Scale -30 itens

Choose tre best answer for how you felt over the past week 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Are you basically satisfied with your life?................................................................................yes/no Have you dropped many of your activities and intersts? .........................................................yes/no Do you feel that your life is empty? .........................................................................................yes/no Do you often get bored? ...........................................................................................................yes/no Are you hopeful about the future? ............................................................................................yes/no Are you bothered by thoughts you cant get out of your head? ...............................................yes/no Are you in good spirits most of the time? .................................................................................yes/no Are you afraid that something bad is going to happen to you? ................................................yes/no Do you feel happy most of the time? ........................................................................................yes/no

10. Do you often feel helpless? .......................................................................................................yes/no 11. Do you often get restless and fidgety? .......................................................................................yes/no 12. Do you prefer to stay at home, rather than going out and doing new things? ............................yes/no 13. Do you frequently worry about the future? .................................................................................yes/no 14. Do you feel you have more problems with memory than most? ................................................yes/no 15. Do you think it is wonderful to be alive now? ...........................................................................yes/no 16. Do you often feel downhearted and blue? ................................................................................yes/no 17. Do you feel pretty worthless the way you are now? ...................................................................yes/no 18. Do you worry a lot about the past? ............................................................................................yes/no 19. Do you find life very exciting? ..................................................................................................yes/no

67

20. Is it hard for you to get started on new projects? ......................................................................yes/no 21. Do you feel full of energy? ........................................................................................................yes/no 22. Do you feel that your situation is hopeless? .............................................................................yes/no 23. Do you think that most people are bettler off than you are? ....................................................yes/no 24. Do you frequently get upset over little things? .......................................................................yes/no 25. Do you frequently feel like crying? ........................................................................................yes/no 26. Do you have trouble concentrating? .......................................................................................yes/no 27. Do you enjoy getting up in the morning? ..............................................................................yes/no 28. Do you prefer to avoid social gatherings? .............................................................................yes/no 29. Is it easy for you to make decisions? ....................................................................................yes/no 30. Is your mind as clear as it used to be? .................................................................................yes/no

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Anexo 3

Geriatric Depression Scale short version (YESAVAGE & BRINK,1983)

Choose the best answer for how you felt over the past week 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Are you basically satisfied with your life?.............................................................................yes/no Have you dropped many of your activities and interests? .......................................................yes/no Do you feel that your life is empty? .......................................................................................yes/no Do you often get bored? ..................................................................................................... ...yes/no Are you in good spirits most of the time? ..............................................................................yes/no Are you afraid that something bad is going to happen to you? .............................................yes/no Do you feel happy most of the time? .....................................................................................yes/no Do you often feel helpless? ....................................................................................................yes/no Do you prefer to stay at home, rather than going out and doing new things? ........................yes/no

10. Do you feel you have more problems with memory than most? ............................................yes/no 11. Do you think it is wonderful to be alive now? ........................................................................yes/no 12. Do you feel pretty worthless the way you are now? ...............................................................yes/no 13. Do you feel full of energy? .....................................................................................................yes/no 14. Do you feel that your situation is hopeless? ...........................................................................yes/no 15. Do you think that most people are better off than you are? ..................................................yes/no

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Anexo 4

Escala de Depresso Geritrica

Instrues: Inicie dizendo: "Vou lhe fazer algumas perguntas para saber como o(a) Sr(a) vem se sentindo na ltima semana."
Traduo de Osvaldo de Almeida e Shirley de Almeida,1999 N ou S 0 ou 1
(No) (Sim) (Sim) (Sim) (No) (Sim) (No) (Sim) (Sim) (Sim) (No) (Sim) (No) (Sim) (Sim)

Perguntas
1. O Sr(a) est basicamente satisfeito com sua vida? 2. O Sr(a) deixou muitos de seus interesses e atividades? 3. O Sr(a) sente que sua vida est vazia? 4. O Sr(a) se aborrece com freqncia? 5. O Sr(a) se sente de bom humor a maior parte do tempo? 6. O Sr(a) tem medo que algum mal v lhe acontecer? 7. O Sr(a) se sente feliz a maior parte do tempo? 8. O Sr(a) sente que sua situao no tem sada? 9. O Sr(a) prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 10. O Sr(a) se sente com mais problemas de memria do que a maioria? 11. O Sr(a) acha maravilhoso estar vivo? 12. O Sr(a) se sente um intil nas atuais circunstncias? 13. O Sr(a) se sente cheio de energia? 14. O Sr(a) acha que sua situao sem esperana? 15. O Sr(a) sente que a maioria das pessoas est melhor que o Sr(a)?

Observaes: 1. Quando a resposta do paciente for igual a que est entre parnteses, junto pergunta, o item vale 1 (um) ponto. 2. Quando a resposta do paciente for diferente da que est entre parnteses o item vale 0 (zero)

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Anexo 5 Manual de aplicao da EDG-15

1. Cada pergunta deve ser lida em voz alta, se o indivduo no entender e/ou solicitar a repetio ela pode ser repetida at que ele(a) entenda. 2. Antes da aplicao da escala informar que sero feitas perguntas a respeito dos sentimentos do indivduo na ltima semana. 3. As respostas devem ser SIM ou NO de tal maneira que no haja talvez, mais ou menos, dentre outras opes. 4. Se algum indivduo chorar durante a aplicao da escala, a avaliao deve ser interrompida, depois o entrevistador deve perguntar: O(a) Sr(a) deseja continuar? Se a resposta for positiva, a avaliao deve continuar, se for negativa, a avaliao deve ser interrompida. 5. Os comentrios a respeito das perguntas ou das respostas dadas devem ser feitos no final da aplicao da escala.

71

Anexo 6

Avaliao do Humor Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID - Eixo I - parte)
Instrues: 1. Circule a melhor resposta obtida.2. Comece todas as perguntas com: "O Sr(a) ..." 3. Codificao: 8, 88, 888 no sabe/no responde 9, 99, 999 no perguntado/no se aplica Nome: 1. Humor deprimido: 1.1 Se sente triste, deprimido ou vazio? [Se a resposta for sim pergunte:] 1.2 Isto ocorre na maior parte do dia? No 0 Sim 1 8 9 ___________ Pront: Data: _____ No 0 Sim 1 8 9

2. Anedonia: 2.1 Perdeu o prazer ou interesse em fazer coisas que costumavam interess-lo ou agrad-lo?

No 0 Sim 1

8 9

[Se a resposta for sim pergunte:] 2.2 H quanto tempo o Sr(a) tem se sentido desta maneira? ............meses 999 [Pea a data aproximada do incio dos sintomas] Alteraes do sono: 3.1 Tem tido dificuldades para pegar no sono recentemente? No 0 Sim 1 3.2 Acorda mais cedo pela manh do que o habitual? No 0 Sim 1 8 9 8 9 888

[Considere despertar precoce se for 2 horas antes do usual] 3.3 Acorda freqentemente durante a noite e parece incapaz de dormir novamente? No 0 Sim 1 8 9

72

3.4 Dorme em excesso? Sim 1

No 0 9

[Assegure-se que o distrbio do sono no causado por problemas fsicos] Qual problema fsico poderia estar causando o distrbio do sono? _________________________________

4. Alteraes do apetite:
4.1 Perdeu seu apetite ultimamente? No 0 Sim 1 8 9

4.2 Perdeu peso nos ltimos meses sem estar em dieta?

No 0 Sim 1

8 9

4.3 Quanto? [Tente avaliar se houve perda de mais de 5% do peso habitual]

........kg 88 99

[Se 4.1 for negativo, perguntar:] 4.4 Tem comido muito mais que o habitual? No 0 Sim 1 8 9

5. Lentificao: 5.1. Tem tido dificuldade em pensar ou em se concentrar? 5.2 Tem sido difcil tomar decises? 5.3 Tem falado ou andado mais lentamente que o habitual? No 0 Sim 1 No 0 Sim 1 No 0 Sim 1 8 9 8 9 8 9

6. Fraqueza: "A respeito da sua disposio." 6.1 Tem se sentido cansado a maior parte do tempo? No 0 Sim 1 8 9

7.Agitao: 7.1 Esteve to agitado ou impaciente que era incapaz de ficar quieto? No 0 Sim 1 8 9

8. Sentimento de inutilidade:

73

"Como se sente sobre o(a) Sr(a) mesmo(a)?" 8.1 Sente-se intil? 8.2 Sente culpado a respeito de coisas que fez ou deixou de fazer? No 0 Sim 1 No 0 Sim 1 8 9 8 9

[Se houver indcios de sndrome depressiva prossiga ao item 9:]

9. Ideao suicida 9.1 As coisas estavam to ruins que o Sr(a) pensou muito na morte? 9.2 E quanto a pensar em se matar? [Se alguma das acima for sim pergunte:] 9.3 Fez alguma coisa para se matar? No 0 Sim 1 Obs. Anote o que considerar relevante quanto a atitude/comentrios do indivduo: 8 9 No 0 Sim 1 No 0 Sim 1 8 9 8 9

74

Anexo 7: Termo de Consentimento

Eu, ________________________________________________ declaro concordar em participar de um estudo da avaliao do estado mental chamado: Validao e Confiabilidade de Instrumentos de Avaliao Neuropsiquitricos em Geriatria que incluem a Escala de Depresso Geritrica e o Mini-exame do Estado Mental. Fui informado que responderei a vrias perguntas referentes minha sade e sentimentos atuais, serei entrevistado por trs profissionais da rea de sade. Declaro estar ciente que a minha participao neste estudo voluntria, no implicando em compromisso financeiro por qualquer das partes envolvidas. Sei que serei comunicado dos aspectos essenciais de interesse para a minha sade.

Rio de Janeiro,

de

de 2002

_______________________________________________ Assinatura do Pesquisado ou seu responsvel legal _______________________________________________ Assinatura do Pesquisador

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Anexo 8 A. Identificao

Consulta Geritrica

1. Nome: _________________________________2. Pront: ________ 3. Data: ________ 4. Data de Nascimento: __________________ 5. Situao conjugal: 6. Sexo: ( ) ( )
casado ou amigado (1) solteiro (2 ) Vivo (3) Separado (4 )

masc (1) fem (2)

7. Escolaridade: _______ anos 8. Profisso: _____________________________________________________________ 9. Trabalha atualmente: ( )

sim (1) no (2)

10. Renda pessoal mensal: R$ _____________,00 11. Aposentado: B. Anamnese 12. QP. ___________________________________________________________________ 13. HDA: ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___ Diagnsticos Prvios:
sim (1) no (2) no sabe/no lembra (8)

sim (1) no (2)

pensionista (3)

[Pergunte: "Alguma vez o mdico disse que o Sr(a) portador de alguma das doenas que eu vou citar:" ] 14. Hipertenso arterial: 15. Diabetes mellitus: 16. Derrame: 17. Infarto do miocrdio: 18. Depresso: 19. Cncer: 20. Doena de Parkinson: ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )

76

21. Medicaes em uso: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 22. Outras informaes relevantes: _____________________________________________ ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ [Aplicar Avaliao do Humor e Avaliao Cognitiva] C. Exame Fsico: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________ D. Concluses: 23. Depresso maior ? 24. Distimia ? 25. Sndrome demencial ? 26. Polifarmcia? ( ( ( ( ) ) ) )
sim (1) no (2)

[Considerar mais de 3 medicaes] 27. Outros: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ E. Condutas: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

____________________________________ Carimbo e assinatura