REVISIN

Tratamiento neuroquirrgico en la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial

P. Miranda-Lloret, B. Pascual-Martn, I. Arrese-Regan, A. Prez-Nez, R. Alday-Anzola, R. Dez-Lobato
NEUROCHEMICAL TREATMENT OF PARKINSONS DISEASE AND ESSENTIAL TREMOR Summary. Introduction. Recent technological advances along with new neuroimaging techniques and progress in neuromonitoring have provided us with new therapeutical options from the neurosurgical point of view in the management of movement disorders. Deep brain stimulators become more and more frequently used in the last few years since they have reversible effects, are easily implantable and have shown good initial results. However, only now we start knowing the clinical effects in the middle run. Aim. To review the main neurosurgical options in Parkinsons disease and tremor. Development. We reviewed the articles considering ablative or stimulating neurosurgical treatments in these diseases, and we grouped the results according to the technique performed and the time of follow-up. Conclusion. Clinical results are often similar despite the use of different techniques. However, the side-effects are critical in deciding which technique should be used once medical therapy has been considered insufficient. [REV NEUROL 2004; 39: 978-83] Key words. Clinical trial. Essential tremor. Neurochemical treatment. Neurostimulation. Parkinsons disease.

ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza clnicamente por alteraciones en el funcionamiento del sistema motor extrapiramidal, en el que son sntomas cardinales el temblor de reposo caractersticamente a una frecuencia de 4-7 Hz, la rigidez en rueda dentada y la bradicinesia. Otros sntomas frecuentes son la inestabilidad postural, la inestabilidad para la marcha, la facies hipommica o la micrografa. Desde el punto de vista teraputico y pronstico, es importante diferenciar la EP de otros parkinsonismos secundarios por el uso de neurolpticos, el efecto txico del MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), el manganeso o el cobre, el parkinsonismo por isquemia en los ganglios basales o el secundario a traumatismo, como sucede en la demencia pugilstica, as como de otros parkinsonismos englobados bajo el trmino de parkinsonismo-plus atrofia olivopontocerebelosa, degeneracin estriatongrica, parkinsonismo-demencia de Guam, disautonoma familiar, parlisis supranuclear progresiva y otros. La EP se presenta frecuentemente en la edad adulta tarda a una media de edad de 60 aos, aunque no son raros los casos que comienzan antes de los 40 aos. Diferentes factores se han implicado en su patogenia: genticos, txicos, fallo enzimtico respiratorio mitocondrial, exceso de radicales libres, y otros; sin embargo, la patogenia es en buena medida desconocida. El sustrato anatomopatolgico de esta enfermedad es la prdida de neuronas dopaminrgicas en la sustancia negra, asociada a la presencia de inclusiones intraneuronales llamadas cuerpos de Lewy. La degeneracin de la sustancia negra disminuye las aferencias dopaminrgicas al estriado. Esta disminucin de dopamina desinhibe al globo plido interno (GPi) por dos vas diferentes:
Recibido: 12.05.04. Recibido en versin revisada: 19.07.04. Aceptado: 26.07.04. Servicio de Neurociruga. Hospital 12 de Octubre. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dr. Pablo Miranda. Servicio de Neurociruga. Hospital 12 de Octubre. Avda. Andaluca, s/n. E-28041 Madrid. E-mail: pablo12octubre @hotmail.com 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Por la va directa: hay una disminucin de la actividad de las neuronas gabrgicas estriadas D1 (GABA-sustancia P), inhibidoras del plido. Por la va indirecta: aumenta la actividad de las neuronas gabrgicas D2 (GABA-encefalina), inhibidas normalmente por dopamina. Al activarse, inhiben las neuronas gabrgicas del globo plido externo, que, a su vez, ejerce una accin inhibitoria disminuida sobre el subtlamo; el subtlamo queda as libre para excitar al GPi mediante glutamato. La va final comn es el aumento de la actividad en el GPi, lo cual disminuye la actividad talmica, y sta, a su vez, la de las cortezas motora y premotora. El tratamiento inicial de la EP es farmacolgico y se basa en agonistas dopaminrgicos (levodopa/carbidopa, cabergolina, bromocriptina), anticolinrgicos y, ocasionalmente, inhibidores de la monoaminoxidasa, como la selegilina. La levodopa es el tratamiento ms eficaz, en especial para el control de la bradicinesia y el temblor. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones, como son el desarrollo de tolerancia farmacolgica lo cual se traduce clnicamente como deterioros de fin de dosis y los conocidos fenmenos on-off, o la aparicin de efectos secundarios como hipotensin ortosttica, vmitos y, especialmente, discinesias. El tratamiento quirrgico de la EP se reserva para los casos en los que no se consigue un buen control clnico con el tratamiento farmacolgico, o en aquellos pacientes que precisan dosis teraputicas muy elevadas y padecen efectos secundarios limitantes derivados de su medicacin. Las opciones quirrgicas aceptadas en el tratamiento de la EP incluyen la palidotoma, la subtalamotoma y la estimulacin profunda del subtlamo y del GPi. La estimulacin profunda talmica e, incluso, la talamotoma, tambin pueden considerarse alternativas teraputicas en casos seleccionados, si bien se considerarn con mayor detenimiento en el apartado correspondiente al temblor esencial (TE). La terapia gnica y el trasplante celular se encuentran todava en vas de experimentacin.

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Tabla I. Coordenadas anatmicas estereotcticas habituales en el tratamiento neuroquirrgico de la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial. Anteroposterior Tlamo VIM 2-3 mm posterior al punto medio IC Lateral 14 mm lateral a la lnea media Vertical 2-3 mm sobre el plano IC

43%, y bradicinesia, 18%), mientras que en los perodos on lo significativo fue la reduccin de las discinesias (superior al 70%).

Estimulacin profunda del globo plido interno La estimulacin del GPi ejerce un efecto beneficioso sobre el control de la EP avanzada. Kumar et al [6] Globo plido interno 2-3 mm anterior 19-21 mm lateral 4-5 mm inferior al punto medio IC a la lnea media al plano IC analizaron en un estudio multicntrico una cohorte y 17 ,5 mm lateral de 22 pacientes consecutivos con EP avanzada trataa la pared lateral dos mediante estimulacin profunda del GPi sensitidel III ventrculo vomotor. Se sometieron a procedimientos bilaterales Subtlamo 3 mm posterior 12 mm lateral al 4 mm inferior al 17 pacientes, y otros 17 a unilaterales. A diferencia al punto medio IC punto medio IC punto medio IC de la palidotoma, no se observ una mayor tasa de VIM: ncleo ventral intermedio; IC: intercomisural. complicaciones en el grupo tratado bilateralmente. A los seis meses de seguimiento, los pacientes con estimulacin bilateral mostraban una mejora notable en Palidotoma en la enfermedad de Parkinson las puntuaciones de la UPDRS, examinados tanto en la fase off La palidotoma posteroventral medial controla de manera im- como en la on. La mejora de la puntuacin motora de la UPDRS portante las discinesias por levodopa y mejora los sntomas car- en la fase off con estimulacin fue de un 39%, con un incremendinales de la EP. to del 31% en la puntuacin de independencia para las AVD. En la tabla I se resumen las coordenadas estereotcticas ms Durante el perodo on, la reduccin de las discinesias fue del habituales en el tratamiento neuroquirrgico de la EP y el TE. La 66%, y la mejora en la puntuacin de las AVD, del 32%. Los diana para la lesin de la palidotoma posteroventral corresponde resultados del grupo tratado unilateralmente no fueron signifial lmite inferior del territorio motor del GPi, inmediatamente su- cativamente diferentes. De manera interesante, aunque el efecto perior al tracto ptico. Las coordenadas ms aceptadas son: 5 mm de la estimulacin es claro, y reversible cuando se desconecta, inferior al plano intercomisural (IC), 2 mm anterior al punto IC y la simple insercin del electrodo produjo beneficios clnica19-22 mm lateral a la lnea media. Otros autores [1] proponen una mente significativos, incluso en ausencia de estimulacin (efeccoordenada lateral a 17,5 mm de la pared del tercer ventrculo, to de palidotoma): a los seis meses de seguimiento, se observ argumentando que las coordenadas de un punto fisiolgico con- una mejora del 44% en las discinesias del perodo on en ausencreto del GPi varan en funcin del tamao del tercer ventrculo. cia de estimulacin. Sin embargo, las dosis de equivalentes de El registro por microelectrodos permite, en teora, una precisin levodopa no fueron significativamente distintas antes y despus submilimtrica al identificar patrones de descarga caractersticos de la ciruga, hecho que haba sido documentado por otros grude diferentes grupos neuronales y localizar subterritorios motores pos [7]. Las complicaciones en los 34 pacientes incluyeron tres al modularse las descargas neuronales en respuesta a movimien- infecciones operatorias, dos roturas del sistema de implantacin tos especficos [2]; sin embargo, el riesgo de hemorragia intracra- y tres fallos permanentes de la fuente de energa. neal es significativamente mayor que en los casos en los que se Subtalamotoma emplearon nicamente tcnicas de macroestimulacin. En 2001, Alkhani y Lozano [3] revisaron 85 artculos refe- A pesar de que la estimulacin profunda es el mtodo preferido rentes a la palidotoma en la EP (publicados entre 1992 y 1999) de tratamiento de la EP cuando se tiene por diana el ncleo subque comprendan un total de 1.959 pacientes. A un ao, las talmico [8], la lesin subtalmica representa para algunos automejoras ms significativas se centraban en la mejora motora res una alternativa segura, econmica y tcnicamente ms sencidurante los perodos off observaron un incremento medio del lla [1]. Sin embargo, dado que el nmero de pacientes comuni45% en la puntuacin motora de la UPDRS (del ingls, Unified cados en la literatura no es grande, y que se trata de un procediParkinson Disease Rating Scale), y en la reduccin de las dis- miento irreversible y no exento de riesgos, lo cierto es que no se cinesias durante el perodo on (descenso medio del 86%). La la considera habitualmente entre las tcnicas estndares. mortalidad global fue del 0,4%, y los efectos secundarios graPatel et al [9] publicaron recientemente un estudio prospecves (hemorragia intracraneal, hemiparesia y dficit visuales) tivo sobre 21 pacientes tratados con subtalamotoma dorsolateaparecieron en el 5,3% de los casos. Es importante recordar que ral unilateral por radiofrecuencia. De ellos, 17 tenan una clnilos procedimientos bilaterales se han asociado frecuentemente a ca predominantemente tremrica y unilateral, mientras en los defectos de la cognicin y del lenguaje, motivo por el cual se cuatro restantes la enfermedad era bilateral y se complement la han abandonado [4]. subtalamotoma con la estimulacin profunda del subtlamo Respecto a la evolucin a largo plazo, Fine et al [5] encon- contralateral. Todos los pacientes mejoraron significativamente traron que los resultados beneficiosos se mantenan en el tiem- del temblor, la rigidez y la bradicinesia contralateral, tanto en po: estudiaron a 40 pacientes con EP tratados con palidotoma off como en on. Este beneficio se mantuvo tras perodos de seposteroventral unilateral, de los cuales 20 se siguieron una me- guimiento de dos aos. La reduccin media de las dosis de levodia de 4,5 aos; la puntuacin alcanzada en las escalas de inde- dopa fue cercana al 40%, con la consiguiente mejora sobre las pendencia para las actividades de la vida diaria (AVD) y para la discinesias. Sin embargo, la puntuacin motora en la UPDRS funcin motora de la UPDRS fue en la ltima revisin casi un no fue significativamente mejor tras el primer ao desde el pro20% mejor que las puntuaciones prequirrgicas. Al igual que en cedimiento. Los tests psicomtricos, en su mayor parte, no se la revisin de Alkhani y Lozano [3], la mejora de los sntomas modificaron o mejoraron. Todas las lesiones se localizaron cocardinales apareci en los perodos off (temblor, 65%; rigidez, rrectamente en el ncleo subtalmico dorsolateral en la reso-

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nancia magntica (RM) de control, y se observ que en 19 casos la lesin se extenda adems a las fibras palidofugales del campo H2 de Forel y a la zona incierta. Como nicas complicaciones, presentaron el desarrollo de una crisis generalizada en un paciente epilptico conocido, y un caso de discinesias posoperatorias en un paciente con lesin aislada del ncleo subtalmico, que mejor al implantar un estimulador profundo en el rea de la la zona incierta y el campo H2 de Forel. Otros autores han publicado resultados semejantes [10]. Su et al [11] trataron ocho pacientes con EP avanzada mediante subtalamotoma unilateral o bilateral (cuatro pacientes en cada grupo). Encontraron que todos los sntomas cardinales mejoraron significativamente a los seis meses, tanto en los perodos off como en los on. La mejora se mantuvo a los 12 y a los 18 meses, salvo para la puntuacin del temblor. La puntuacin motora de la UPDRS tambin mejor significativamente en los perodos off y on a lo largo de todo el estudio. Las dosis de levodopa disminuyeron en un 66% en el grupo con tratamiento unilateral y en un 38% en el bilateral. La principal ventaja de los procedimientos bilaterales fue la mejor evolucin en los sntomas motores axiales y en la marcha, sin que se comunicara una mayor tasa de efectos secundarios. Respecto a las complicaciones, tres enfermos desarrollaron hemibalismo; de ellos, dos mejoraron espontneamente y uno falleci por una neumona aspirativa. Estimulacin subtalmica Ante la posibilidad de causar efectos secundarios irreversibles mediante la subtalamotoma, y con la experiencia de la seguridad, aunque con beneficio limitado, de la estimulacin talmica en el tratamiento de la EP, el grupo de Benabid comenz a estudiar clnicamente los efectos de la estimulacin subtalmica como alternativa teraputica [12]. Hoy en da existen numerosas publicaciones de diversos centros que demuestran la seguridad y la eficacia de la estimulacin crnica de alta frecuencia del subtlamo, que ha generado un gran inters como diana quirrgica en la EP. Sin embargo, y a pesar de su eficacia, seguimos sin conocer en buena medida el mecanismo por el que la estimulacin profunda es til en el tratamiento de los movimientos anormales: la teora mas aceptada es que produce un bloqueo de la descarga neuronal y semeja los efectos producidos por lesin directa, pero de forma controlada y reversible. Abosch y Lozano, en una revisin reciente del papel de la neurociruga estereotctica en el tratamiento de los movimientos anormales, han resumido los resultados de las principales series publicadas de estimulacin subtalmica en la EP [13]. El beneficio en la puntuacin motora de la UPDRS fue significativo, tanto en los perodos off (media: 60%), como en los on (32%). El descenso medio de las dosis de levodopa fue del 4065% en los casos de estimulacin bilateral. Respecto a los sntomas cardinales, el temblor y la rigidez mejoraron tanto en los perodos off como en los on. La bradicinesia y los sntomas axiales slo mejoraron significativamente en los perodos off. La mejora en las discinesias fue muy variable, y se llegaron a alcanzar reducciones cercanas al 70%. En 1999, Kumar et al [14] compararon los efectos de la estimulacin subtalmica unilateral y bilateral en 10 pacientes, y encontraron que los resultados con la estimulacin bilateral eran notablemente mejores en todos los sntomas axiales; adems, la mejora en los sntomas apendiculares en los procedimientos bilaterales no fue aditiva, sino sinrgica. La estimulacin bilateral, finalmente, permite una disminucin probable-

mente mayor de las dosis necesarias de levodopa [15]. Recientemente, dos estudios han evaluado los resultados a largo plazo de la estimulacin subtalmica en la EP. Pahwa et al [16] trataron a 35 pacientes con EP avanzada (edad media: 55 aos) mediante estimulacin subtalmica bilateral, y evaluaron su evolucin a los 12 meses (n = 33) y a los 28 (n = 19). La puntuacin motora UPDRS en off a los dos aos tras la ciruga fue un 28% mejor que la preoperatoria. La dosis de equivalentes de levodopa se redujo en un 57%, y el porcentaje del da en que el paciente se encontraba en buen estado motor aument en 3872%. Sin embargo, la incidencia de complicaciones fue inesperadamente alta, en especial en los 20 primeros pacientes de la serie. Por otra parte, el grupo de Grenoble public a finales de 2003 la evolucin al cabo de uno, tres y cinco aos de un grupo de 49 pacientes tratados consecutivamente con estimulacin subtalmica bilateral por EP [17]. A los 5 aos, la mejora global de la funcin motora en off era del 54%, y la de la independencia para las AVD, del 49%. El lenguaje fue la nica funcin motora que no mejor. En los perodos on, nicamente mejoraron de forma significativa las discinesias, y se redujeron en un 70% su duracin y en un 58% el grado de incapacidad que generaban. En este sentido, las dosis de equivalentes de levodopa se redujeron en ms de un 60%. Las puntuaciones medias de las pruebas de funciones cognitivas y depresin no se modificaron, si bien tres pacientes desarrollaron demencia y uno se suicid. En los perodos on, adems, la acinesia, el lenguaje, la estabilidad postural y la marcha empeoraron entre el primero y el quinto ao. Aunque no se dispona de grupo control, estos resultados desfavorables se consideraron consistentes con la historia natural de la enfermedad. Estimulacin profunda subtalmica o del globo plido interno en la enfermedad de Parkinson El grupo de estudio de la estimulacin profunda para el tratamiento de la EP public en 2001 un estudio prospectivo, cruzado, doble ciego en pacientes con EP en los que se implantaron de forma bilateral electrodos de estimulacin en el subtlamo (96 pacientes) o en el GPi (38 pacientes) [18]. La diana se determin en cada centro de acuerdo a la preferencia y experiencia del investigador, y para su identificacin se emple una combinacin de tcnicas de imagen, estimulacin y registro por microelectrodos. Tres meses despus de la ciruga, la evaluacin cruzada y con doble ciego mostr que la estimulacin subtalmica frente a la no estimulacin mejoraba la puntuacin motora de la UPDRS en un 49%, y la del GPi, en un 37%. Entre la situacin preoperatoria y la evolucin a los seis meses, el porcentaje de tiempo al da que el paciente refera buena movilidad sin movimientos involuntarios aument en un 27-74% en la estimulacin subtalmica, y el 28-64% en la estimulacin del GPi. La incidencia de complicaciones o efectos secundarios no fue significativamente distinta. Trasplante celular Las tcnicas de trasplante de clulas dopaminrgicas homlogas o autlogas avanzan con rapidez, pero estn todava en fase de desarrollo y han mostrado nicamente beneficios muy limitados. Freed et al [19] llevaron a cabo un estudio aleatorizado y de doble ciego en 40 pacientes con EP avanzada: un grupo se someti a un implante en el putamen de neuronas dopaminrgicas de embrin humano, y el otro a un procedimiento quirrgico de tipo placebo (trpanos sin apertura dural ni implantacin

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Tabla II. Resultados de las principales series de talamotoma en el temblor esencial. N. de casos Nagaseki et al [23] Mohadjer et al [25] Goldman y Kelly [28] Jankovic et al [29] Zihr et al [30] 16 105 8 6 21 % mejora 100,0 68,7 100,0 83,0 100,0 Seguimiento (aos) 6,5 8,6 1,5 4,9 1

celular). Todos los pacientes se siguieron durante un ao. En los pacientes menores de 60 aos se observ una puntuacin significativamente mejor en las escalas de la UPDRS y de SchwabEngland (AVD) respecto al grupo placebo. En los pacientes mayores de 60 aos no se observ mejora alguna. Por otro lado, el grupo de Arjona [20] estudi seis pacientes con EP avanzada en los que se autotrasplantaron clulas dopaminrgicas del cuerpo carotdeo al estriado bilateralmente. A los seis meses, cinco enfermos mostraron una mejora en la puntuacin motora de la UPDRS del 26-76%; sin embargo, al ao el efecto beneficioso se mantuvo slo en tres enfermos (entre 24 y 52%). La edad avanzada y la escasez de clulas tirosina-hidroxilasa positivas en los glomrulos del cuerpo carotdeo donante se correlacionaron inversamente con la mejora clnica tras el autotrasplante. TEMBLOR ESENCIAL El TE se caracteriza por un temblor de baja frecuencia (4-8 Hz) que aparece con el movimiento voluntario y desaparece en reposo. Afecta fundamentalmente a las extremidades superiores y, en menor medida, a las extremidades inferiores y a la cabeza. La prevalencia estimada es superior a los 400 casos/100.000 habitantes en los mayores de 40 aos [21]. Se han descrito formas familiares con un patrn hereditario autosmico dominante con alta penetrancia; sin embargo, el origen y la fisiopatologa de esta enfermedad todava son poco conocidos. El estudio simultneo de la actividad aislada de neuronas talmicas comparada con la actividad electromiogrfica en el antebrazo ha demostrado que las clulas talmicas tienen patrones de descarga con frecuencias anormalmente altas y directamente relacionadas con el patrn electromiogrfico producido durante el temblor [22]. Adems, la lesin del ncleo ventral intermedio del tlamo (VIM) ha sido eficaz para controlar el temblor en un amplio nmero de pacientes, lo cual implica que los circuitos talamocorticales desempean un papel fundamental en la patogenia del TE. Dos tercios de los pacientes con TE se controlan actualmente con frmacos como betabloqueadores y ansiolticos, mientras que el tercio restante presenta TE incapacitante y refractario al tratamiento mdico, susceptible de tratamiento quirrgico [21]. La talamotoma y la estimulacin profunda talmica son los mtodos usados con mayor frecuencia. Talamotoma La mayora de los autores sitan la diana para la talamotoma en el tratamiento del temblor 2 mm por detrs del punto IC, 2-3 mm sobre la lnea IC y 14 mm lateral al plano mediosagital. La monitorizacin con microrregistro puede ayudar a identificar los gru-

pos celulares que responden mejor a la estimulacin somatosensorial muscular y articular, e incluso reas neuronales tremorognicas. Esta informacin, junto con la respuesta a la estimulacin, permite localizar el lugar ptimo para la lesin. Lesiones de 2-5 mm de dimetro con volmenes inferiores a 50 mm3 son generalmente suficientes para conseguir resultados beneficiosos en pacientes con TE o parkinsoniano [23,24]. La lesin se realiza con macroelectrodos de aproximadamente 1,5 3,8 mm a 80 C durante 60 s. Los ncleos talmicos afectados son el VIM y el ventrooral anterior y posterior de Hassler (tlamo ventrolateral anterior). Otros autores han sealado buenos resultados en el tratamiento del TE con la lesin aislada o combinada de la zona incierta [25,26]. En pacientes con temblor secundario (esclerosis mltiple, traumatismo, ictus), que precisan lesiones talmicas de mayor tamao y presentan un peor resultado clnico, la lesin combinada de la zona incierta podra mejorar los resultados y disminuir el tamao de la lesin [27]. Los resultados de las principales series se resumen en la tabla II. En general, la mejora es muy notable (68-100%) y sostenida en el tiempo. El principal factor que limita la aplicacin de la talamotoma es la aparicin de efectos secundarios, como la hemiparesia y la disartria. Estas complicaciones aparecen con mayor frecuencia cuando se realizan talamotomas bilaterales, y llegan a afectar al 30-60% de los pacientes [28-30]. Estimulacin talmica La diana para la estimulacin talmica es la misma que la empleada en la talamotoma, y tiene por objeto la estimulacin del VIM. Los parmetros de estimulacin propuestos por Benabid et al [31] son: 100 Hz de frecuencia, amplitud de pulso de 0,5 ms e intensidad de 1-2 V. El mecanismo por el que se produce el control del temblor no se conoce bien. Se ha sealado que existe una inhibicin de la actividad neuronal rtmica por desincronizacin o bloqueo de la neurotransmisin en las neuronas con patrn de descarga tremorognico [32,33]. Limousin et al [34] realizaron un estudio multicntrico de estimulacin talmica en TE y EP. Incluyeron 37 pacientes con TE y observaron una reduccin del 79% a los 12 meses en el temblor de las extremidades superiores, y del 64% en los miembros inferiores; adems, la estimulacin bilateral fue ms beneficiosa que la unilateral. En casos seleccionados de EP p. ej., temblor unilateral como nico o principal sntoma, la estimulacin talmica puede ser una buena alternativa teraputica. Respecto a los efectos secundarios derivados de la estimulacin, la disartria, el desequilibrio y la distona fueron moderados y reversibles con el cambio de los parmetros de estimulacin. Otros autores, como Benabid, han comunicado resultados similares con tiempos de seguimiento superiores al ao [35]. Este mismo grupo [36] ha sealado que en ciertos pacientes puede desarrollarse tolerancia a la estimulacin talmica: habitualmente, se trata de pacientes en los que la situacin del electrodo no es ideal y necesitan altas intensidades de estimulacin desde el inicio, progresivamente crecientes: la recolocacin del electrodo beneficia a estos pacientes. Sin embargo, hay otro subgrupo de enfermos con tolerancia crnica en los que la situacin del estimulador es correcta: en estos casos, puede considerarse la talamotoma unilateral como tratamiento de rescate. Talamotoma frente a estimulacin talmica Tasker et al [37] analizaron retrospectivamente la tasa de complicaciones relacionadas con la talamotoma (n = 35) y la estimulacin talmica del VIM (n = 20) para el tratamiento del tem-

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blor, y encontraron un ndice de complicaciones del 42 y del 26%, respectivamente. Schuurman et al [38] llevaron a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado comparando la talamotoma frente a la estimulacin talmica del VIM como tratamiento para el temblor grave en un grupo de 68 pacientes (45 con temblor parkinsoniano, 13 TE y 10 con temblor por EMS). La diana se determin mediante estudios de ventriculografa y sobre la base de las coordenadas descritas por Schaltenbrand, con macroestimulacin, pero sin microrregistro. El temblor se control de forma completa o casi completa en 27 de los 34 pacientes sometidos a talamotoma y en 30 de los 33 del grupo de estimulacin talmica. Aunque ambos mtodos se mostraron muy efectivos en el control del temblor resistente al tratamiento mdico, el grupo de estimulacin subtalmica tuvo un resultado funcional significativamente mejor, debido a una menor incidencia de efectos adversos. CONCLUSIONES La estimulacin subtalmica en la EP y la estimulacin talmi-

ca del VIM son los dos tratamientos neuroquirrgicos ms utilizados actualmente en estas enfermedades. Los sistemas de estimulacin implantable presentan, en general, una menor tasa de efectos adversos y permiten realizar procedimientos bilaterales con mayor seguridad, como se ha demostrado en los ensayos clnicos controlados. Con todo, la principal ventaja de la estimulacin cerebral profunda es su reversibilidad. Los resultados son buenos en ms de dos tercios de los pacientes correctamente seleccionados, y se ha demostrado que dicho beneficio se mantena en los seguimientos a medio plazo. Sin embargo, las tcnicas ablativas pueden ser una alternativa en situaciones concretas, ya que son mucho ms econmicas, precisan menos intervenciones a largo plazo, al no requerir recambios de batera, y no necesitan un seguimiento tan estrecho, al obviar los ajustes de la programacin. La posibilidad de tratamiento quirrgico inicial de estos trastornos del movimiento no se ha evaluado actualmente. Se precisa un mayor nmero de ensayos controlados bien diseados para definir el papel ptimo de los tratamientos neuroquirrgicos en el manejo global de este amplio espectro de enfermedades.

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PARKINSON Y TEMBLOR

TRATAMIENTO NEUROQUIRRGICO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y EL TEMBLOR ESENCIAL Resumen. Introduccin. Los recientes avances tecnolgicos, la revolucin de la neuroimagen y el progreso de la neuromonitorizacin han abierto nuevas opciones teraputicas en el tratamiento neuroquirrgico de los trastornos del movimiento. El uso de los sistemas de estimulacin profunda programables se ha multiplicado en los ltimos aos debido a la sencillez de su implantacin, a la reversibilidad de su accin y a los buenos resultados iniciales obtenidos. Sin embargo, slo ahora comenzamos a conocer cul es el resultado clnico a medio plazo que brindan estas nuevas tecnologas. Objetivo. Revisar las principales opciones teraputicas neuroquirrgicas en la enfermedad de Parkinson y el temblor, a la luz de los ltimos resultados conocidos. Desarrollo. Revisamos los artculos de la literatura que consideran el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y del temblor, bien con mtodos ablativos, bien con sistemas de neuroestimulacin, separando los resultados disponibles tanto por la tcnica empleada como por la diana anatmica escogida y el tiempo de seguimiento. Conclusin. Aunque los beneficios a medio plazo son, en general, similares independientemente de la tcnica empleada, a menudo el patrn de efectos secundarios va a definir qu opcin neuroquirrgica es la ms adecuada, una vez que se considera insuficiente el tratamiento mdico. [REV NEUROL 2004; 39: 979-83] Palabras clave. Enfermedad de Parkinson. Ensayo clnico. Neuroestimulacin. Temblor esencial. Tratamiento neuroquirrgico.

TRATAMENTO NEUROCIRRGICO NA DOENA DE PARKINSON E NO TREMOR ESSENCIAL Resumo. Introduo. Os recentes avanos tecnolgicos, a revoluo da neuroimagem e o progresso da neuromonitorizao abriram novas opes teraputicas no tratamento cirrgico das perturbaes do movimento. A utilizao dos sistemas de estimulao profunda programveis multiplicou-se nos ltimos anos devido simplicidade da sua implantao, reversibilidade da sua aco e aos bons resultados iniciais obtidos. Contudo, s agora comemos a conhecer qual o resultado clnico a mdio prazo que estas novas tecnologias proporcionam. Objectivo. Rever as principais opes teraputicas neurocirrgicas na doena de Parkinson e no tremor, luz dos ltimos resultados conhecidos. Desenvolvimento. Revimos os artigos da literatura que consideram o tratamento da doena de Parkinson e do tremor, quer com mtodos ablativos, quer com sistemas de neuroestimulao, separando os resultados disponveis, tanto pela tcnica utilizada, como pelo alvo anatmico escolhido e o tempo de seguimento. Concluso. Embora os benefcios a mdio prazo so em geral similares independentemente da tcnica utilizada, o padro de efeitos secundrios o que amide vai definir que opo neurocirrgica a mais adequada, uma vez que se considera insuficiente o tratamento mdico. [REV NEUROL 2004; 39: 979-83] Palavras chave. Doena de Parkinson. Ensaio clnico. Neuroestimulao. Tratamento neurocirrgico. Tremor essencial.

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