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HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

AGOSTO 2012

POSTULACION AL IX ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD 2012

CATEGORIA: II NIVEL DE ATENCION

SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

ENERO - JUNIO 2012

TABLA DE CONTENIDOS

TABLA DE CONTENIDOS

Pagina

Informacin General de la Organizacin.. Organigrama. Trmino de Aceptacin. Perfil del Proyecto.... Glosario de trminos y abreviaciones. Respuesta a los Criterios y Subcriterios...

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Anexos.

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I.- INFORMACION GENERAL DE LA ORGANIZACIN

A.- Informacin del establecimiento.-

HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ DIRECCION: AVENIDA SAENZ PEA CUADRA 6 PUENTE PIEDRA TELEFONO: 5481020 - 204 RUC: 20203531550 CORREO: calidad.hcllh@gmail.com

www.hospitalpuentepiedra.gob.pe

B.- Categora a la que postula.SECTOR PBLICO

C.- Tamao de la organizacin.RECURSOS HUMANOS Administrativo Asistencial TOTAL N 268 823 1091 PORCENTAJE 25% 75% 100%

RECURSOS HUMANOS NOMBRADOS Funcionarios 3 N de Mdicos 87 Profesionales Asistenciales 143 Profesionales Administrativos 9 Tcnicos Asistenciales 161 Tcnicos Administrativos 48 Personal de Servicio TOTAL 451 Fuente: Ofic. Recursos Humanos HCLLH 2012

CONTRATADOS 67 202 7 159 130 75 640

TOTAL 3 154 345 16 320 178 75 1091

D.- Aspectos importantes de la organizacin.1.- Servicios que ofrece: SERVICIOS FINALES Consulta Externa Atencin Prenatal Atencin de Puerperio Atencin del Parto Atencin Inmediata del recin Nacido Hospitalizacin Obsttrica Atencin Ginecolgica Ecografa Ginecologa y obsttrica Consulta Externa de Pediatra Hospitalizacin de Pediatra Atencin de Neonatologa Hospitalizacin neonatologa Atencin especialidades de Medicina Hospitalizacin especialidades de Medicina Atencin especialidades de Ciruga Hospitalizacin especialidades de Ciruga Atencin de Emergencias especialidades Camas de observacin adultos y nios Tpico de emergencia Unidad de Cuidados Intensivos Consulta externa Curaciones y exodoncias Crecimiento y Desarrollo Inyectables Inmunizaciones Rayos X Ecografa Tomografa Laboratorio Clnico Banco de Sangre

OBSTETRICIA

CENTRO OBSTETRICO

GINECOLOGIA

PEDIATRIA

MEDICINA CIRUGIA

EMERGENCIA

ODONTOESTOMATOLOGIA ENFERMERIA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

LABORATORIO

CENTRO QUIRURGICO APOYO AL TRATAMIENTO

Anatoma Patolgica Sala de Operaciones Central de Esterilizacin Psicologa Nutricin Farmacia Servicio Social

2.- Relacin de principales grupos de usuarios: Mujeres en edad frtil Nios menores de 01 ao Nios entre 01 y 12 aos Adolescentes entre 14 y 19 aos Jvenes entre 19 y 30 aos Adultos entre 30 y 60 aos Adultos mayores de 60 aos Purperas y Gestantes Trabajadores sexuales Pacientes del Club del Asma Pacientes portadores de TBC Recin Nacidos Pacientes portadores de VIH Modulo de Atencin de Maltrato Infantil y Adolescente en Salud Club de Adulto Mayor Programa Integral de Nutricin

E.- Representante Oficial de la Organizacin.Dr. Hernn Sols Verde Director Ejecutivo Telfono 548-1020 anexo 110-109-113 Correo: hsolis1@hotmail.com Dr. Pedro Pittar Arias Jefe del Departamento de Ciruga Responsable del proyecto de mejora Telfono 548-1020 anexo 139 Correo: pittararias@hotmail.com

F.- Miembros de la Alta Direccin.NOMBRES HERNAN SOLIS VERDE JOSE LUIS TORRES QUINTANA JAVIER TSUKAZAN KOWASHIKAWA CARGO DIRECTOR EJECUTIVO DIRECTOR ADJUNTO DIRECTOR ADMINISTRATIVO DNI 08747741 06671012 08206474

G.- Firma

H.- Equipo de Mejora: NOMBRES Dr. Pedro Pittar Arias Dr. Jos Bolarte Espinoza Dra. Ana Castro Villacorta Dr. Freddy Valentn Vivanco Sr. Cesar Ortiz Daz Lic. Luz Yony Silva Espinoza Lic. Mara Quiones Negreiros Sr. Manuel Silva Asencio CARGOS Jefe del departamento de Ciruga Jefe de la Unidad de Epidemiologia Jefe de la Unidad de Gestin de la Calidad Medico Auditor - UGC Miembro UGC Miembro UGC Miembro UGC Informtico

II.- ORGANIGRAMA

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ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

rgano de Control Institucional

DIRECCIN EJECUTIVA

Oficina de Planeamiento Estratgico Oficina de Administracin Unidad de Estadstica e Informtica Unidad de Apoyo a la Docencia e Investigacin Unidad de Seguros Unidad de Epidemiologa y Salud Ambiental Unidad de Gestin de la Calidad Unidad de Personal Unidad de Economa Unidad de Logstica Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento

Dpto. de Medicina

Dpto. de Ciruga

Dpto. de Pediatra

Dpto. de Gineco Obstetricia

Dpto. de Odontoesto matologa

Dpto. de Enfermera

Dpto. de Emergencia y Cuidados Crticos

Dpto. de Anestesiologa y Cuidados Intensivos Quirrgicos

Dpto. de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica

Dpto. de Diagnostico por Imgenes

Dpto. de Apoyo al Tratamiento

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III.- TERMINO DE ACEPTACION

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TERMINO DE ACEPTACIN

Declaramos que conocemos las Bases del IX Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento de la Calidad en Salud, correspondientes al ao 2012 y al presentar nuestra postulacin nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Asimismo, aceptamos el carcter inapelable de las decisiones de la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Declaramos que son ciertos la informacin y los datos proporcionados en el informe de Postulacin. Entendemos que la postulacin ser revisada por los miembros del jurado evaluador. Si nuestra organizacin fuera seleccionada para presentar el Proyecto de Mejora durante el IX Encuentro Nacional de Experiencias Exitosas en Mejoramiento de la Calidad en Salud , aceptamos preparar una presentacin en power point y un panel de exposicin del proyecto de acuerdo a las indicaciones dadas por la Direccin de Calidad en Salud

Si nuestra organizacin resulta ganadora aceptamos la difusin de nuestro proyecto si el Ministerio de Salud asi lo estima conveniente.

. Representante Legal

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IV.- PERFIL DEL PROYECTO

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PERFIL DEL PROYECTO.Informes publicados en los ltimos aos, sobre las causas y la magnitud de los eventos adversos relacionados con la atencin de salud han generado una mayor importancia al problema, incorporando objetivos de seguridad a los planes estratgicos de mejora de las organizaciones de salud. Sin embargo, a partir del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human en 1999, es que el tema de la seguridad de los pacientes ha captado de forma muy acentuada, la atencin de las organizaciones de atencin en salud. Uno de los estudios en los que se bas el informe fue el realizado en Harvard en los aos 80, en el que se concluy que casi un 4% de los pacientes sufre algn tipo de dao durante su ingreso hospitalario, de los que el 70% provoc dao temporal y el 14% acab en muerte para el paciente. El informe del Institute of Medicine estim que entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada ao en los hospitales a causa de los eventos adversos, cifras que superan la mortalidad en los accidentes de automvil, el cncer de mama o el SIDA. La gran mayora de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la poblacin est sometida a un mayor riesgo asociado a la atencin hospitalaria. Lo que no excluye que se puedan producir en otros mbitos de la atencin de la salud. En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, los antecedentes que se conocen son los consignados en forma aislada por el Departamento de Apoyo al Tratamiento, Servicio de Farmacia, registrando en el ao 2008, 23 casos y en el primer semestre del 2009, 15 casos de RAMS. La Unidad de Epidemiologa en el primer semestre del 2009 registr en neonatos con peso entre 1500 y 2500 gramos infeccin en el torrente sanguneo asociado a catter venoso central una densidad de incidencia de 6.5%. En Ginecologa se registraron infecciones de herida operatoria relacionados a parto por cesrea una incidencia de 0.4%, endometritis relacionado a parto vaginal una incidencia de 0.7%. El Departamento de enfermera registr en el 2008 ,17 casos de Ulcera de Decbito y en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decbito y 5 casos de cadas de pacientes. En el 2009 se realizo una capacitacin al personal dando cumplimiento al Plan Nacional de Seguridad del Paciente, Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA que aprob el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008, orientando a unificar criterios de identificacin de eventos adversos, como resultado de dicha capacitacin la Unidad de Gestin de la Calidad elabora una ficha de recoleccin de datos previa validacin del Comit de Seguridad del Paciente y a partir de entonces los datos se registraron en un sistema informatizado en plataforma de acces. En el ao 2010 se registraron con el formato de hojas 36 casos de eventos adversos, en el ao 2011 se ingresaron al aplicativo informtico 20 casos de eventos adversos y en los primeros meses del ao 2012 antes de implementar el nuevo sistema se ingresaron 08 casos de eventos adversos. En el tratado sobre el Sistema de Registro y Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa se menciona que se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos. En el estudio IBEAS PERU se seala la prevalencia por rea de Hospitalizacin: Obstetricia 24.9%, Cuidados Intensivos y Afines 21.4%, Pediatra 10.2%, Especialidades Quirrgicas incluyendo Ginecologa 9.6% y Especialidades Medicas 11.6%, en el Per de acuerdo al estudio existe una prevalencia de eventos adversos del 11.6%. En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el ao 2010 hubieron 7,481 egresos y los das de estancia hospitalaria fueron 20,641, en el ao 2011 hubieron 7,430 egresos y los das estancia hospitalaria fueron 22,133 y en el primer semestre del ao 2012 hubieron 4,014 egresos y 11,135 das de estancia hospitalaria, por lo tanto en el ao 2010 hubo una prevalencia EA de 0.48%, en el ao 2011 fue de 0.27% y en el primer semestre 0.20% de prevalencia de eventos adversos en hospitalizacin.

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En base a estas consideraciones el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz decide desarrollar un proyecto a fin de mejorar la recoleccin de datos sobre la ocurrencia de eventos adversos, y en el primer semestre del ao 2012 la Unidad de Gestin de la Calidad con el propsito de mejorar el registro y anlisis de la ocurrencia de eventos adversos migra el sistema a la plataforma de Excel y cambia el sistema de recoleccin de datos de hoja a registros, ubicados en diferentes reas del Hospital con responsables designados oficialmente previamente sensibilizados en la prevencin de riesgo en la atencin de nuestros pacientes. As mismo la prevalencia como resultado se increment a 1.72% para el primer semestre. El Equipo de Mejora dise un aplicativo en plataforma de Excel, con el fin de utilizar los grficos integrados en ofimtica. As mismo se redise el sistema de registro y notificacin utilizando la misma organizacin estructural de la Institucin, sin cambios ni aumento de personal y colocando libros de registro en reas predeterminadas y partir de la implementacin del sistema la informacin de la ocurrencia de eventos adversos increment en relacin a los aos anteriores El registro en el primer semestre del ao 2012, aument a 69 casos, de los cuales segn el grafico de Pareto el 77% de los casos corresponden a Infeccin de Herida Quirrgico 30%, Ulcera de Decbito 21%, Fractura de Clavcula en Neonatos 15% y Endometritis 11% El SINREA-HCLLH propone articular esfuerzos en torno a mejorar los cuidados y la seguridad del paciente de una manera sistemtica y organizada, busca identificar la naturaleza de los eventos en cada uno de sus servicios, los cuales debern ser capaces de analizarlos, formular propuestas de mejora, socializar sus intervenciones e implementar buenas prcticas para la seguridad del paciente tratando de involucrar a los usuarios en el proceso. PROBLEMA IDENTIFICADO.Insatisfaccin del paciente en los proceso de atencin por ocurrencia de eventos adversos; la institucin no cuenta con un sistema adecuado de registro de eventos adversos que facilite la implementacin de las intervenciones de mejora a fin de mitigar la ocurrencia de dichos eventos OBJETIVO.Recolectar y proporcionar informacin referente a la ocurrencia de eventos adversos en las reas hospitalarias con el propsito de disminuir los riesgos que puedan ocasionar daos a los pacientes en los procesos de atencin de salud. En el Hospital Carlos Lanfranco la Hoz hasta el ao 2009 en el anlisis de problemas a partir de los informes de Rondas Medicas se verifica que el sistema de registro de eventos adversos se realiza de forma manual y cada servicio manejaba un criterio particular, generando subregistros y a la vez diversidad de conceptos en la identificacin de los eventos adversos. A partir del ao 2010 se implementa un sistema de registros basado en el llenado de una hoja de datos y procesados en un aplicativo en plataforma de acces. Dicho sistema no satisfaca las expectativas de contar con una informacin que recoja con fidelidad la ocurrencia de eventos adversos en las reas de atencin hospitalarias, por consiguiente a partir del proyecto de mejora Sistema de Notificacin y Registro de Eventos Adversos SINREA, se programo desarrollar un sistema que facilite la recoleccin de datos referidos a la ocurrencia de eventos adversos en las diferentes reas hospitalarias que brindan atencin PERIODO DE EJECUCION.En el primer semestre del ao 2012 se programo desarrollar el proyecto de mejora, que consiste en la migracin del aplicativo a Excel utilizando como base de datos acces y el sistema de la hoja

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de recojo de informacin se cambia por un sistema en base a registros ubicados en distintas reas del hospital. DIAGNOSTICO INICIAL.El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz cuenta con un sistema inadecuado de registro de eventos adversos que no facilita la recoleccin de informacin referida a la ocurrencia de eventos adversos. Considerando que en los servicios hospitalarios la poblacin est sometida a un mayor riesgo asociado a la atencin hospitalaria, la falta de informacin de registro y notificacin se convierte en un serio problema para el desarrollo de polticas orientadas a la mitigacin de la ocurrencia de los eventos adversos. METODOLOGIA DEL PROYECTO.La metodologa est basada en la Gua para la Elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad aprobada mediante Resolucin Ministerial N 095/2012/MINSA PRICIPALES ACTIVIDADES.Las principales actividades para el desarrollo del proyecto fueron: Conformacin del equipo de mejora Obtencin de datos basales Diseo del proyecto de mejora Reuniones con los integrantes de los servicios hospitalarios Diseo de un aplicativo informtico Elaboracin de grficos de resultados Capacitacin al equipo operativo Recoleccin de datos, con la participacin de los integrantes de las reas hospitalarias Coordinacin con los encargados de los Departamentos Mdicos a fin de realizar intervenciones de mitigacin de los eventos adversos Involucramiento de la Alta Direccin en las actividades de Seguridad del Paciente

RESULTADOS. Sensibilizacin del personal: teniendo en cuenta que la cultura de la seguridad es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de compromiso que tiene nuestra organizacin para minimizar el dao al paciente Monitoreo de ocurrencia de eventos adversos: Al obtener informacin de la ocurrencia de eventos adversos facilita la adopcin de planes de intervencin a fin de mitigar la ocurrencia de dichos eventos durante los procesos de atencin Comunicacin: La comunicacin entre los integrantes de los equipos de atencin de ha fortalecido habida cuenta que la ocurrencia de un evento adverso interviene en ms de una rea hospitalaria Compromiso de la Alta Direccin: La Alta Direccin ha fortalecido su participacin consolidando polticas de abastecimiento logstico y financiero hacia las reas asistenciales Fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente: El monitoreo de eventos adversos a contribuido a mejorar la cultura de seguridad del paciente por cuanto el personal ahora tiene mayor celo en la ejecucin en los procesos de atencin

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V.- GLOSARIO DE TERMINOS

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Seguridad del Paciente: Reduccin y Mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de los ptimos resultados para el paciente. Comit de Seguridad del Paciente: Es el Comit cuyas funciones estn orientadas a apoyar en los aspectos tcnicos necesarios para establecer y desarrollar, acciones Institucionales tendientes a reducir significativamente el nmero de riesgos, daos y eventos adversos que afectan a los pacientes dentro del proceso de atencin en salud. Y elaborar e implementar el Plan Institucional de Seguridad del Paciente. Cultura de la Seguridad.- Es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de compromiso que tiene nuestra organizacin para minimizar los riesgos y el dao al paciente. Donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar, ms que como fallos que deben ser escondidos Comit de Eventos Centinela.- Es el Comit que documenta el anlisis de los Eventos Adversos Graves (centinelas) y realiza los anlisis de causa raz de los factores o causas que contribuyeron a la aparicin de dichos eventos. Proponiendo las acciones a adoptar, rediseando los procesos que han sido identificados como causas. Evento Adverso: Una lesin, complicacin, incidente, o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud. (Lista elaborada por el Ministerio de Salud) Eventos Graves.- Aquellos con resultado de muerte inesperada o comprometen la seguridad del paciente de tal forma que le ocasiona dao y requieren tratamiento adicional y/o le causa prdida de funcin no relacionada con el curso natural de la enfermedad. Eventos Leves.- Aquellos con resultado que no le ocasiona dao al paciente y no termina en muerte Infeccin Intrahospitalaria.- Infeccin que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso. Adems, tericamente, no se deben contabilizar como IIH aquellas que se estaban incubando en el momento del ingreso y s, en cambio, las que se manifiestan al alta del paciente. Factores Contribuyentes: Factores sistmicos que contribuyen a la ocurrencia de un evento adverso Factores Humanos: Ratio de personal-pacientes, turnos, capacitacin, inadecuados, fatiga. Factores del Proceso: Anlisis de los fallos de algn(os), pasos del proceso. Equipamiento: Mantenimiento reactivo, no proactivo, obsolescencia. Factores ambientales: Ruido, espacio, mobiliario, inadecuado. Gestin de la Informacin: Dficit de la comunicacin intra y extra equipo. Liderazgo: Falta de Liderazgo de Cultura de la Organizacin con respecto a la seguridad. Supervisin: Inadecuada. SINREA- HCLLH.- Sistema de Notificacin y Registro de Eventos Adversos del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, consiste en el procedimiento para la recoleccin de datos, aplicativo informtico, anlisis y elaboracin de informes

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VI.- RESPUESTA A LOS CRITERIOS

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RESPUESTA A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS 1.- Liderazgo y compromiso de la Alta Direccin 1.1 Organizacin de Soporte para Promover el trabajo en Equipo 1.1.1 El Hospital Carlos Lanfranco la Hoz, es un Hospital de nivel II -2, que promueve el trabajo en equipo, desde hace aos viene conformando equipos multidisciplinarios a fin de mejorar los procesos de atencin de salud. Siguiendo estos lineamientos en el presente ao se ha conformado el Comit de Proyectos de Mejora, mediante la Resolucin Directoral N 059-03/2012DE-HCLLH/SA de fecha 06 de marzo del 2012, as mismo se emiti la Resolucin Directoral N 061-03/2012-DE-HCLLH/SA, que conforma el Equipo de Gestin de la Calidad, y la Resolucin Directoral N 22-06/2012-DE-HCLLH/SA, que conforma el Comit de Gestin Institucional 1.1.2 La Alta Direccin participa en la elaboracin de los diferentes planes de los servicios a fin de poner en prctica las polticas de trabajo en equipo, dentro de ellos los de mayor importancia son el Plan Operativo Institucional aprobado mediante Resolucin Directoral N 098-032012_DE_HCLLH/SA, Plan de Gestin de la Calidad con Resolucin Directoral N 164-05/2012DE-HCLLH/SA, en cuyas actividades se programan reuniones de trabajo involucrando al personal en todos los niveles 1.1.3 Los integrantes de la Alta Direccin lideran los diferentes equipos de trabajo, participando activamente en las reuniones ordinarias y extraordinarias, registradas en los libros de actas. Y a su vez el personal participa desarrollando funciones operativas y administrativas a fin de lograr los objetivos institucionales 1.2 Facilidades otorgadas a los Equipos de Proyectos de Mejora 1.2.1 La Alta Direccin del Hospital Carlos Lanfranco la Hoz ha otorgado facilidades para promover y hacer viable el trabajo del equipo del proyecto de mejora, que a continuacin se detalla: Designando al Equipo del proyecto de mejora mediante memorndum N 348-07/2012UGC-HCLLH Brindando facilidades administrativas al equipo de proyectos para el desarrollo de sus actividades, autorizando horas adicionales de labor, memorndum N 356-07/2012-DE Brindando apoyo logstico, en la dotacin de materiales de escritorio y prstamo de computadora, fotocopias, acceso a internet, uso de la sala de reuniones de la Direccin, uso del auditrium Coordinacin con los dems servicios para facilitar el trabajo del Equipo de Mejora Facilidades para coordinacin con los niveles superiores como DISA y MINSA Indumentaria de trabajo para el Equipo de Mejora Partida presupuestal para movilidad local, refrigerio e incentivos

1.2.2 La comunicacin entre la Alta Direccin y los miembros del equipo de proyecto de mejora se establece mediante reuniones ordinarias y reuniones extraordinarias. As mismo la Direccin realizo la presentacin de los integrantes del equipo a los Jefes de servicios y personal en general a efectos de brindarle todas las facilidades concernientes al desarrollo del proyecto de mejora

1.3 Apoyo de la Alta Direccin en la Implantacin de las Propuestas de Solucin

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1.3.1 La Alta Direccin a fin de la implantacin de las propuestas de solucin participo dando soporte en base a: Documentos: Publicacin de Resoluciones Directorales, Memorandums, referidos a la implementacin del proyecto de mejora Reuniones: Con los Jefes de servicios y Departamentos a fin de comprometerlos con el proyecto Logstico: Aseguro la utilizacin de pginas web y correos electrnicos Capacitaciones: Brindando facilidades al personal para la asistencia a capacitaciones Financiero: Brindando apoyo para el traslado de los miembros del equipo de mejora a otras instituciones 1.4 Reconocimiento a los Equipos de Proyectos de Mejora 1.4.1 El reconocimiento a los diferentes equipos que contribuyeron a las mejoras de las actividades sobre recopilacin, anlisis e informes de resultados sobre eventos adversos fueron: - Resolucin Directoral N 0323-09/2011-HCLLH/SA reconocimiento al Equipo de Calidad - Resolucin Directoral N 241-07/2012-DE-HCLLH/SA reconocimiento a los integrantes del equipo de calidad - Resolucin Directoral N 287-08/2012-DE-HCLLH/SA reconocimiento y felicitacin al Equipo del Proyecto de Mejora 1.4.2 As mismo, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz a travs de la Unidad de Recursos Humanos elabora anualmente desde aos anteriores el Plan de Incentivos; en el ao 2012 se emiti la Resolucin Directoral N 140-05/2012-DE-HCLLH/SA que aprueba el Plan de Incentivos documento en el que se detalla la poltica de reconocimiento a todo el personal, normando y estimulando su participacin en las actividades de mejora en los procedimientos administrativos y asistenciales, entendiendo que dicha mejora contribuye a la calidad en la atencin. En el mismo sentido anualmente la Alta Direccin aprueba la Directiva de Incentivos Econmicos orientada al reconocimiento de los integrantes de los equipos de trabajo a quienes se les entrega incentivos por resultados. Para tal fin emiti la Resolucin Directoral N 028-02/2012-DEHCLLH/SA que aprueba la Directiva Administrativa N 002/2012-DOA-HCLLH/SA

2.- Identificacin y Seleccin del Proyecto de Mejora 2.1 Anlisis de la estrategia de la Organizacin y de Oportunidades de Mejora 2.1.1 El Ministerio de Salud es el encargado de sealar las polticas nacionales de salud a nivel nacional dentro de su jurisdiccin, dentro de ese encargo promulgo la Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA aprobando el Plan Nacional de Seguridad del Paciente 2006 2008, y cuyo Objetivo General es Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema nacional de salud contribuyendo a hacer los servicios de salud lugares seguros para la atencin de los pacientes as mismo en los Objetivos Especficos seala 1.- Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 70% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel. 2.- Fortalecer competencias tcnicas en el anlisis de los eventos adversos y propuestas de mejoras correctivas en los Hospitales seleccionados. 3.- Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevencin y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados. 4.- Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prcticas de Atencin en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud segn su nivel de complejidad con la finalidad de prevencin. 5.- Lograr la participacin de los usuarios del sistema Mediante Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA aprueba el documento tcnico Poltica Nacional de Calidad en Salud, y en la Octava Poltica seala Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, implementen mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la atencin de salud y en las estrategias menciona la implemen tacin de mecanismos de informacin sobre la ocurrencia de incidentes y eventos adversos y la

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implementacin de planes de seguridad para la gestin de la reduccin y mitigacin de los riesgos de la atencin En el Plan de Seguridad del Paciente ao 2012, del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el Objetivo Especifico N 4 seala Implementar el Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el estudio IBEAS Per y en las actividades se programa el diseo de un sistema de reduccin de eventos adversos En este contexto las oportunidades de mejora se multiplican por cuanto se aprueban normas que facilitan la participacin de los equipos de mejora, disminuyendo las barreras de tipo normativo y delimitando un escenario ms amplio de intervencin 2.1.2 Tomando en consideracin que el Ministerio de Salud muestra preocupacin por la ocurrencia de eventos adversos y exhorta a los establecimientos de salud pblica a poner nfasis en la gestin de riesgos para prevenir la ocurrencia de eventos adversos, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz por intermedio de la Unidad de Gestin de la Calidad viene elaborando sus Planes de Seguridad del Paciente con nfasis en la implementacin de mecanismos para la prevencin de eventos adversos, es as que en el ao 2012 se aprueba el Plan Anual de Seguridad del Paciente cuya finalidad es Estandarizar prcticas que brinden mayor seguridad y menores errores en los procesos de atencin de salud, difundiendo el conocimiento y estimulando la investigacin, y el Objetivo General propone Desarrollar una cultura de seguridad del paciente, logrando que los servicios del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz sean lugares seguros para la atencin, disminuyendo el riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de eventos adversos promoviendo actividades concatenadas con los Objetivos Especficos 1. Promover y fortalecer una cultura de seguridad del paciente orientada hacia la reduccin de riesgos en el Hospital 2.- Promover la participacin de los usuarios internos y externos estableciendo una alianza con el paciente y su familia 3.- Difundir las practicas seguras de atencin y fomentar el desarrollo de la investigacin y gestin del conocimiento en seguridad del paciente 4.- Implementar el Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el estudio IBEAS Per El Equipo de Proyecto de Mejora al evaluar el sistema de seguridad del paciente en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz evidencio que el sistema de notificacin y registro de eventos adversos no contribua de manera adecuada a fortalecer las polticas de gestin de riesgos, comprobando que los eventos adversos ocurridos no eran notificados en su totalidad y que adems muchos no eran registrados por falta de mecanismos que faciliten la actividad. En el ao 2011 se registraron 64 quejas y reclamos y en el primer semestre del ao 2012 se registraron 23. En la evidencia de quejas, insatisfaccin y reclamos de los pacientes se encuentra intrnseco el malestar por la ocurrencia de eventos adversos, muchos de estos incluso ponen en riesgo la vida de los pacientes, por lo que el Equipo de Proyectos de Mejora considero de suma urgencia la revisin del sistema de notificacin y registro de eventos adversos, a fin de mejorar la calidad en los procesos de atencin y mitigar los niveles de temor y en algunos casos rechazo a los procedimientos asistenciales 2.1.3 Relacin entre el proyecto de mejora y las estrategias institucionales Resultados financieros: Los eventos adversos forman parte de los problemas de la institucin, el resolverlos contribuye a mejorar la imagen institucional y refuerza la voluntad del paciente de asistir a recibir asistencia ante la necesidad, esto facilita la promocin de oferta de los servicios. El aumento de los atendidos y de las atenciones es sustento para solicitar el incremento presupuestal institucional, esto se demuestra en el incremento anual del presupuesto institucional que otorga el Ministerio de Economa y Finanzas anualmente y en el apoyo presupuestal ocasional para equipamiento o mejora de la infraestructura hospitalaria Mejora de procesos internos: El procedimiento de registro de eventos adversos contribuye a que el personal se encuentre alerta en todos los procesos de atencin observando los protocolos de atencin y evitando en lo posible la ocurrencia de eventos adversos Desempeo del personal: El proyecto a contribuido a mejorar la comunicacin entre el personal de las diferentes reas hospitalarias, ya que la ocurrencia de un evento adverso en una determinada rea puede ser evidenciado en otra rea motivando la sugerencia respectiva por parte

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del personal de turno, en resumen la comunicacin entre los integrantes de los equipos de atencin se ha visto fortalecida con el desarrollo del proyecto Satisfaccin del cliente: La satisfaccin del usuario externo se ha visto fortalecida por la mitigacin de eventos adversos en los procesos de atencin, ello se refleja en la disminucin de quejas y reclamos por parte de pacientes o familiares

2.2 Estimacin del Impacto en los Resultados de la Organizacin 2.2.1 La insatisfaccin del usuario externo respecto a la atencin y la probabilidad de la ocurrencia de eventos adversos compromete al Hospital Carlos Lanfranco La Hoz como institucin, en todos sus aspectos, por cuanto la ocurrencia puede ser producida en cualquiera de las reas hospitalarias, por consiguiente producen siempre un impacto en el desempeo de la organizacin. Costos: La ocurrencia de un evento adverso puede contribuir a la larga estancia, esta condicin compromete recursos del paciente y de la institucin de manera no prevista. Calidad: Para estimar el impacto en las dimensiones de calidad se revisaron indicadores que miden los diferentes componentes como son personal, estructura, equipamiento. La mitigacin de la ocurrencia de eventos adversos contribuye a mejorar los procesos de atencin en todos los servicios hospitalarios, de tal manera que en los indicadores hospitalarios se recogen el mejoramiento en la gestin de riesgos ante la ocurrencia de eventos adversos. Participacin en el mercado: El usuario externo decide su asistencia a un determinado centro de atencin de salud por la imagen que este tiene entre la poblacin. El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz cuenta con una oficina de Defensora de Salud, que registra quejas y reclamos, en el primer semestre los indicadores de quejas han disminuido lo que demuestra una mejor imagen de la Institucin en la poblacin Clima Laboral: La ocurrencia de eventos adversos contribuye a crear un ambiente negativo entre el personal que interviene en los procesos de atencin al paciente, por cuanto produce altercados ante la eventualidad de reclamos o quejas por parte del usuario, esto crea un clima organizacional negativo que se traduce en las encuestas aplicadas. Cuando la ocurrencia de un evento adverso ya no contribuye a destruir el clima organizacional la percepcin de satisfaccin en el centro laboral cambia entre los integrantes de una institucin de salud. El proyecto de mejora a contribuido que el personal entienda la naturaleza de la ocurrencia de los eventos adversos disminuyendo el temor y fortaleciendo la comunicacin entre los integrantes de los equipos de atencin 2.2.2 El Equipo de Proyecto de Mejora teniendo en cuenta que la ocurrencia de eventos adversos es un grave problema que afecta la salud de los pacientes, produce altercados entre los equipos encargados de la atencin e influye negativamente en la imagen de la institucin entre los potenciales usuarios y al revisar el sistema de notificacin y registro de eventos adversos evidencio que el sistema era inadecuado Por consiguiente lo que se busco fue mejorar la identificacin de los eventos adversos, registrarlos de manera adecuada, analizar las causas de ocurrencia y establecer acciones correctivas, fortaleciendo la cultura de prevencin por la seguridad del paciente

3.- Mtodo de Solucin de Problemas y Herramientas de Calidad 3.1 Mtodo de Solucin de Problemas 3.1.1 Para enfocar la solucin del problema el Equipo de Mejora, utiliz como herramienta el mtodo de los siete pasos, sealada en la Gua para la elaboracin de Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad aprobada por Resolucin Ministerial N 095/2012/MINSA: 1.- Identificacin del problema, 2.- Anlisis del problema, 3.Desarrollo de soluciones, 4.- Seleccin de la mejor solucin, 5.-Diseo de un Plan de Accin, 6.Implementacin del proyecto y 7.- Evaluacin de los resultados

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3.1.2 A continuacin se detalla el desarrollo de las etapas: Identificacin del problema: En el Plan Anual de Seguridad del Paciente se haba programado el diseo de un nuevo sistema de recoleccin de datos sobre la ocurrencia de eventos adversos, no obstante con el fin de identificar el problema el equipo de mejora utilizo como herramienta la lluvia de ideas, luego del listado de problemas utilizo como herramienta la priorizacin del problema con el voto participativo de los integrantes del equipo de mejora Anlisis del problema: La ocurrencia de eventos adversos compromete la imagen institucional, la seguridad del paciente, conflictos entre el personal, adems en los estudios realizados tanto en el Per como en otros pases se concluye que la ocurrencia de eventos adversos es un problema de salud publica Desarrollo de soluciones: Previamente se revisaron sistemas de otros pases, y el Equipo de Mejora llego a la conclusin que era imprescindible el diseo de un sistema que abarque las etapas de ocurrencia de eventos adversos, registro de los mismos, notificacin a las instancias superiores, anlisis de la causa raz e intervenciones para corregir y disminuir la ocurrencia de los eventos adversos Seleccin de la mejor solucin: El Equipo de Mejora consider que era muy importante la utilizacin de un aplicativo informatizado, que adems luego del ingreso de datos se obtuvieran grficos que contribuyan a las intervenciones de correccin o disminucin de eventos adversos Diseo de un Plan de Accin: En el plan de accin se programaron todas las actividades, tanto de tipo administrativo como de tipo asistencial, y se sealaron responsables de cada actividad, es as que para el diseo del aplicativo intervinieron especialistas en informtica, anlisis de proceso y Mdicos especialistas Implementacin del proyecto: Para la implementacin del sistema se comprometi a la Alta Direccin y al personal operativo a fin de facilitar el desarrollo de las actividades programadas, en ningn caso hubo resistencias ya que se informo que la filosofa del sistema es que si se registra un evento adversos facilitara la intervencin de mejora, en ningn caso se adoptara sanciones por tanto el lema fue ayuda a que te ayuden Evaluacin de resultados: El aplicativo permite obtener grficos de resultados que facilitan las actividades de intervencin, la obtencin automtica de grficos fue el resultado de anlisis del Equipo de Mejora respecto a un sistema adecuado, recoleccin de datos en todos los servicios hospitalarios, fcil ingreso al aplicativo, grficos automticos por tanto procesamiento de la informacin en tiempo real entregada a los servicios y la Alta Direccin. 3.2 Recoleccin y Anlisis de la Informacin 3.2.1 El Equipo de Mejora en primer lugar reviso los datos que se encontraban en el sistema de registro de eventos adversos cuya base de datos se encontraba en el equipo de computo del rea de Mejoramiento de la Calidad en la plataforma de acces, luego visito las diferentes reas del Hospital verificando el procedimiento utilizado para la identificacin de los eventos adversos y posteriormente confronto los informes y el mtodo de anlisis En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, los antecedentes que se conocen son los consignados en forma aislada por el Departamento de Apoyo al Tratamiento, Servicio de Farmacia, registrando en el ao 2008, 23 casos y en el primer semestre del 2009, 15 casos de RAMS. La Unidad de Epidemiologa en el primer semestre del 2009 registr en neonatos con peso entre 1500 y 2500 gramos infeccin en el torrente sanguneo asociado a catter venoso central una densidad de incidencia de 6.5%. En Ginecologa se registraron infecciones de herida operatoria relacionados a parto por cesrea una incidencia de 0.4%, endometritis relacionado a parto vaginal una incidencia de 0.7%. El Departamento de enfermera registr en el 2008 ,17 casos de Ulcera de Decbito y en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decbito y 5 casos de cadas de pacientes. En el 2009 se realizo una capacitacin al personal dando cumplimiento al Plan Nacional de Seguridad del Paciente, Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA que aprob el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008, orientando a unificar criterios de identificacin de eventos adversos, como resultado de dicha capacitacin la Unidad de Gestin de la Calidad elabora una ficha de recoleccin de datos previa validacin del Comit de Seguridad del Paciente y a partir de entonces los datos se registraron en un sistema informatizado en plataforma de acces.

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En el ao 2010 se registraron con el formato de hojas 33 casos de eventos adversos, en el ao 2011 se ingresaron al aplicativo informtico 13 casos de eventos adversos y en los primeros meses del ao 2012 antes de implementar el nuevo sistema se ingresaron 08 casos de eventos adversos. En el tratado sobre el Sistema de Registro y Notificacin de Incidentes y Eventos Adversos editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa se menciona que se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos. En el estudio IBEAS PERU se seala la prevalencia por rea de Hospitalizacin: Obstetricia 24.9%, Cuidados Intensivos y Afines 21.4%, Pediatra 10.2%, Especialidades Quirrgicas incluyendo Ginecologa 9.6% y Especialidades Medicas 11.6%, en el Per de acuerdo al estudio existe una prevalencia de eventos adversos del 11.6%. En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el ao 2010 hubieron 7,481 egresos y los das de estancia hospitalaria fueron 20,641, en el ao 2011 hubieron 7,430 egresos y los das estancia hospitalaria fueron 22,133 y en el primer semestre del ao 2012 hubieron 4,014 egresos y 11,135 das de estancia hospitalaria, por lo tanto en el ao 2010 hubo una prevalencia EA de 0.48%, en el ao 2011 fue de 0.27% y en el primer semestre 0.20% de prevalencia de eventos adversos en hospitalizacin. 3.2.2 Del anlisis del procedimiento para la recoleccin de datos se dedujo que el sistema que se utilizaba no contribua a obtener una basal que poda ayudar a mitigar la ocurrencia de eventos adversos, por cuanto muchos eventos ocurridos dejaban de ser registrados por diversos motivos El Equipo de Mejora por consiguiente determino que el nuevo sistema en primer trmino deba recolectar la mayor cantidad de datos y que esos datos en trminos cuantitativos no constituyen una base grande, y utilizando la propia organizacin de la institucin sin agregar ni quitar personas ni areas simplemente diseando procesos de recoleccin de datos se poda alcanzar a recolectar datos en todos los servicios y viendo que no habra barreras por parte del personal como conflicto por niveles jerrquicos, reorganizacin de servicios ni aumento de actividades se opt por disear un sistema de recoleccin de todos los eventos adversos ocurridos en cada uno de los servicios hospitalarios 3.2.3 El Equipo diseo una estructura que fuera capaz de facilitar el flujo de datos tanto hacia los niveles superiores como hacia los niveles operativos de menor nivel, para el efecto sin reorganizar las reas y utilizando la actual estructura se sealaron determinadas reas en las cuales se colocaron registros en los que se consignaran todos los eventos adversos que pudieran ocurrir en esas reas, es as que se determinaron las reas de 1.- Hospitalizacin Medicina y Ciruga, 2.Hospitalizacin Pediatra,3.- Hospitalizacin Ginecologa 4.- Centro Obsttrico, 5.- Centro Quirrgico, 6.- Neonatologa, 7.- Emergencia, 8.- UCI, 9.- Laboratorio Es decir reas de atencin medica al paciente, sin embargo la identificacin de un evento adverso puede producirse en cualquier rea hospitalaria incluso administrativa por lo tanto se determino que en el caso que cualquier profesional que identifique un evento adverso producido en una determinada rea registre el evento en el libro del rea en la que se produjo, ejemplo, si un Qumico farmacutico identifica una reaccin adversa al medicamento en un paciente atendido en consultorios externos entonces deber dirigirse a la encargada del registro de consultorios y solicitar el registro del evento, otro ejemplo si un evento como fractura de clavcula en el recin nacido es identificado en neonatologa el evento ser registrado en el libro ubicado en Centro Obsttrico

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Retroalimentacion de la Informacion

Analisis de la Informacion

DIRECCION EJECUTIVA

COMIT DE SEGURIDAD - UGC

Primer nivel de control, ejecutado por la encargada del registro

Nivel de registro de los eventos adversos por area determinada

Emergencia Hospitalizacion Ginecologia Neonatologia

Hospitalizacion Medicina -Cirugia UCI Centro Obstetrico Centro Quirurgico

Hospitalizacion Pediatria Consultorios

Laboratorio Clinico

3.2.4 Uno de los aspectos ms importantes en la recoleccin de datos de eventos adversos es la identificacin, por cuanto una mala identificacin podra ser causa de rencores entre el personal y hasta puede llegar a ocasionar conflicto entre gremios profesionales, as como tambin puede prestarse a que personal inescrupuloso registre eventos adversos de dudosa identificacin ocasionando malestar entre el personal y sesgos en el anlisis de los mismos. Adems podra darse el caso que de manera adrede se carguen eventos a determinada rea por rencores entre el personal de diferentes reas Por lo tanto el equipo de mejora diseo fases de control y verificacin de eventos adversos ocurridos, de tal manera que el primer nivel de control se encuentra en la misma rea en la cual se produce el evento; la encargada del libro al momento de registrar verificara la ocurrencia del evento exigiendo el detalle de la ocurrencia, luego identificara de acuerdo a la lista que se adjunta al libro y que es la misma que el Ministerio de Salud ha difundido, si descubre cierta duda el evento no ser registrado. El segundo nivel de control se encuentra en la Unidad de Gestin de la Calidad antes de que los datos se ingresen al aplicativo informtico, all el Medico Auditor dar conformidad a la idoneidad de los datos, si encontrara incompatibilidad entonces los datos no se ingresaran al sistema 3.2.5 Al anlisis de los datos anteriores al proyecto, se evidencio la debilidad en la informacin, y la contradiccin entre lo que informaba el personal operativo y el resultado del sistema, eso motivo la decisin de revisar el sistema y disear uno nuevo que fortalezca la recoleccin de datos referente a la ocurrencia de eventos adversos El usuario externo tiene la percepcin que en los establecimiento de salud pblica se producen ms eventos adversos que en otro tipo de instituciones, lo que le ocasiona cierto temor de ser atendido en un establecimiento de salud pblico, todo paciente tiene la esperanza y la expectativa de que dicha situacin cambie, en las conversaciones sostenidas con algunos pacientes manifiestan un deseo de cambio y tienen algn tipo de conocimiento sobre el significado de evento adverso sealando que si el establecimiento de salud pblica les garantiza que en los procesos de

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atencin el riesgo de la ocurrencia de eventos es mnimo ellos asistiran con gusto a dicho establecimiento Por otro lado el personal desea desarrollar sus actividades en un ambiente agradable de trabajo, sin ningn tipo de rencilla con sus compaeros, la ocurrencia de un evento adverso produce por lo general enfrentamientos basado en el temor de que puedan ser sancionados o en el peor de los casos enjuiciados y terminaran perdiendo el puesto de trabajo y hasta el ttulo profesional Por lo tanto el monitoreo de la ocurrencia de eventos adversos contribuye a disminuir el temor de pasar un mal rato y adems fortalece la comunicacin y el buen clima organizacional, es por esta razn que los profesionales se encuentran comprometidos en el desarrollo de este tipo de actividades Al anlisis el Equipo de Mejora considera, que en general una institucin de salud que disminuya la ocurrencia de eventos adversos ser vista como una organizacin saludable en la que la atencin se preste con la confianza que el usuario requiere, as mismo el personal asistir a trabajar sin el peso de los conflictos. En tal sentido mientras sigan ocurriendo eventos adversos de determinada magnitud crearan una brecha entre lo optimo que es un centro en el que la cantidad de ocurrencia de eventos adversos sea mnima con otro en la que la prevalencia se constituya en fuente de temores y conflictos

3.3 Herramientas de la Calidad 3.3.1 En la Gua para la elaboracin de Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad aprobada por Resolucin Ministerial N 095/2012/MINSA, se sealan diversas herramientas para la elaboracin de los proyectos de mejora, el Equipo de Mejora escogi alguno de ellos que a continuacin se detallan: LLUVIA DE IDEAS.Se elige como moderador al Dr. Pedro Pittar Arias, as mismo se comunica a los integrantes del equipo de mejora que el problema sobre el que se realizara la lluvia de ideas es concerniente al sistema de Seguridad del Paciente, y el tipo es de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar. El problema se enfoco desde el punto de vista de causas: Insatisfaccin del usuario externo en seguridad del paciente en los servicios hospitalarios Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas Registro manual de eventos adversos Notificacin parcial de infecciones intrahospitalarias Dficit de Recursos Humanos Desabastecimiento de insumos Larga estancia del paciente en hospitalizacin

Luego de obtener el listado de problemas se procedi a la priorizacin con la participacin de los integrantes del Equipo de Mejora quienes asignaron una valoracin cuantitativa a cada problema de acuerdo a la metodologa establecida por el Ministerio de Salud MATRIZ DE SELECCION.Equipo de 06 personas que intervinieron en los puntajes por criterio, sobre problemas detectados en los procesos de atencin Problemas de Inters 1.- Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente 2.- Observaciones a los servicios Frecuencia 20 22 Importancia 20 20 Factibilidad Total 24 26 64 68

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hospitalarios no subsanadas 3.- Registro manual de eventos adversos 4.- Notificacin parcial de infecciones Hospitalarias 5.- Dficit de Recursos Humanos 6.- Desabastecimiento de insumos 7.- Larga estancia del paciente en hospitalizacin

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26 24 18 24

24 20 16 20

76 72 54 64

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As mismo se utilizo la matriz del porqu a fin de obtener la causa raz del problema y definir las hiptesis de cambio PORQUE ? Por qu no hay un sistema de notificacin y control de Eventos Adversos? I.- Porque 1. Falta una poltica institucional sobre notificacin y control de eventos adversos Porque 1.1 La notificacin de eventos adversos no est actualizada Porque 1.1.1 Cada servicio realiza informacin individual no sistematizada Porque (I.- CAUSA RAIZ) a. No existe un sistema de notificacin adecuado de EA II.- Porque 1. Falta una poltica institucional sobre notificacin y control de eventos adversos Porque 1.2 Los servicios hospitalarios no realizan evaluacin del comportamiento de EA Porque 1.2.1 Falta un sistema que facilite el anlisis de EA Porque (II.- CAUSA RAIZ) a. Faltan protocolizar el anlisis de eventos adversos Para la obtencin de resultados se utilizan grficos lineales, creados automticamente en el aplicativo que utiliza la plataforma de Excel, as tenemos entre ellos el grafico de Pareto que muestra la frecuencia de los eventos adversos en el primer semestre del ao 2012 en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz:

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DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Ttulo del eje
120 100 80 60 40 20 0

Infe Ulc Frac End Acci Rea Des Cef Cai cci era tura om den ccio garr alea das n de de etri te nes os pos del de de cl tis co ad pe t pa Frecuencia
Porcentaje 21 30. 30 15 21. 52 11 15. 68 8 11. 80 4 5.8 86 2 2.9 89 2 2.9 92 2 2.9 95 1 1.4 96

Fug Rea Imp a de cci resi paci n cin en an en

1 1.4 97 1 1.4 98 1 1.4 99

Pareto

3.4 Concordancia entre el Mtodo y las Herramientas 3.4.1 Las herramientas utilizadas facilitaron que el Equipo de Mejora no gaste demasiado tiempo en mtodos que garanticen la obtencin de un listado priorizado de problemas: Lluvia de ideas: El tipo de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar facilito abarcar todos los posibles problemas que tenan que ver con los sistemas de registro de la Institucin. Adems fortaleci la intervencin de los integrantes del Equipo de Mejora Matriz de Seleccin: Esta herramienta fue fundamental para priorizar el problema, ya que probablemente si el Equipo de Mejora se hubiera dedicado a la obtencin del problema priorizado desde el punto de vista subjetivo y ante la eventualidad de dos problemas de igual prioridad se hubiera encontrado con una barrera difcil, por tanto la utilizacin de la matriz de seleccin facilito el trabajo del Equipo de Mejora Matriz del Porqu: Esta herramienta fue de gran utilidad por cuanto permiti llegar a las causas raz del problema y a partir de ah definir las hiptesis de cambio

4.- Gestin del Proyecto y Trabajo en Equipo 4.1 Criterios para la conformacin del Equipo de Proyecto 4.1.1 La Unidad de Gestin de la Calidad, luego de analizar la posibilidad de realizar un proyecto de mejora referido a los registros mdicos, dise criterios de seleccin de los integrantes del equipo de mejora. Se determin que en el equipo deba participar personal de la parte asistencial y personal del rea administrativa, por cuanto se necesitaba un equipo multidisciplinario. Los criterios fueron: Personal Asistencial: Mdicos y Profesionales de la Salud con conocimiento bsicos en el manejo de las herramientas de bioestadstica y con experiencia en la elaboracin de guas de prctica clnica, manuales de procedimientos e informes. As mismo de preferencia haber desempeado un cargo de confianza condicin que le otorga una mayor perspectiva de la organizacin Personal Administrativo: Con experiencia profesional en los actos administrativos, conocimientos bsicos de las herramientas de bioestadstica, conocimiento de las normas de estadstica manejo en la elaboracin de proyectos, manuales de procedimientos, elaboracin de planes e informes. As mismo con experiencia en el desempeo de cargos de confianza con el fin de aprovechar su experiencia.asi mismo se integro al equipo un experto en informtica teniendo en cuenta que el sistema deba contar con un aplicativo

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4.1.2 A los criterios generales se agregaron las condiciones de tipo personalizado de los integrantes, para el efecto se convoco al Jefe del Departamento de Ciruga teniendo en cuenta su amplia experiencia en el campo de la salud y conocimiento tanto del Departamento de Ciruga como del Departamento de Centro Quirrgico, asimismo se invito al Jefe de la Unidad de Epidemiologia profesional con amplia experiencia en el campo y manejo de las herramientas de proyectos, se incluyo en el equipo a un Medico Auditor a fin de aprovechar sus conocimientos en el campo de la auditoria medica y la seguridad del paciente. A todos ellos se sumaron los integrantes del equipo de calidad de la Unidad de Gestin de la Calidad, profesionales con amplia experiencia en el manejo de herramientas de bioestadstica, elaboracin de planes, elaboracin de informes y con experiencia en el desempeo de cargos de confianza en la institucin 4.1.3 A la experiencia y conocimientos en el campo profesional se aseguro que entre los integrantes del equipo de mejora exista cierto grado de afinidad y empata, que los integrantes tengan disponibilidad de tiempo, que demuestren compromiso con el desarrollo del proyecto 4.2 Planificacin del Proyecto 4.2.1 Luego de varias reuniones el equipo determino que uno de los problemas de mayor impacto en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz es el que tiene que ver con la seguridad del paciente, y al analizar los diferentes componentes de la seguridad del paciente se lleg a la conclusin que el mayor problema se encontraba en el registro de eventos adversos; el anlisis de las causas de ocurrencia y la intervencin, con el propsito de mitigar la ocurrencia de eventos 4.2.2 El equipo de mejora una vez que defini el objetivo del proyecto, diseo una estrategia con el propsito de determinar las posibles barreras, tuvo en consideracin no entrar en contradiccin con la estructura organizacional a fin de no tener confrontacin con el personal, as mismo consider realizar el proyecto utilizando la estructura de cargos en la institucin con el fin de comprometer a los jefes en actividad. Seguidamente program reuniones de sensibilizacin y reuniones de difusin con los diferentes servicios hospitalarios sealando las bondades del proyecto tanto para el personal como para la institucin 4.2.3 En la planificacin de actividades se determin que tales actividades se registren en los libros de actas, y en cuanto se inici el proyecto se plasmaron en las matrices del plan de accin, elaborndose as mismo el diagrama de Gant Cronograma del Plan de Accin:

MESES ACTIVIDAD Elaboracin del Plan Elaboracin de plantilla de registros Diseo de software Aprobacin del Plan Recoger aportes del personal RESPONSABLE Enero Equipo de Proyecto Equipo de Proyecto Equipo de Proyecto Director Ejecutivo Equipo de Proyecto Febrero Marzo Abril Mayo Junio

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Difusin de actividades Capacitar al personal Reuniones con personal para monitoreo y evaluacin del Plan

Imagen Institucional Equipo de Proyecto Equipo de Proyecto

Cronograma por Etapas del Proyecto:

ACTIVIDAD Etapa de Estudios Etapa de Implementacin Etapa de Operacin Etapa de Evaluacin Etapa de Institucionalizacin

RESPONSABLE Equipo de Mejora

Enero

Febrero

MESES Marzo Abril

Mayo

Junio

Direccin Ejecutiva Jefes de Departamentos/ Servicios y Unidades Equipo de Mejora Direccin Ejecutiva

4.2.4 El proyecto de mejora involucra prcticamente a toda la institucin, de tal manera que era imprescindible contar con la colaboracin del personal de las distintas areas de atencin, para lo cual se conformo un equipo de colaboradores integrados por los responsables de los registros en cada rea hospitalaria pre sealada. Plazo de ejecucin: El nuevo diseo del sistema de notificacin y registro de eventos adversos deba tener una duracin de seis meses y en el diagrama de Gant se sealo en tiempos cada etapa del proyecto y los responsables de cada actividad, adems al equipo de colaboradores se le encarg reforzar la difusin y facilitar el proceso de recoleccin de datos Responsabilidades: Se acudi al espritu de colaboracin de cada integrante a efectos de que cada uno seale en cul de las actividades se compromete, entonces con su consentimiento se le determino sus responsabilidades; a los miembros del equipo colaborador se les persuadi con el propsito de comprometer su colaboracin entendiendo que el proyecto de mejora es la oportunidad para trabajar en aspectos que respalden su trabajo diario y se disminuyan los riesgos de posibles procesos administrativos o judiciales Recursos: El equipo de mejora era consciente que la solicitud de recursos probablemente retardara la ejecucin del proyecto, adems considerando el espritu de la ejecucin de proyectos de mejora en la que se sugiere apuntar a un bajo costo de ejecucin y dentro de la metodologa de no comprometer a la organizacin consider pertinente solicitar nicamente incentivos a los

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integrantes del equipo del proyecto y a los integrantes del equipo de colaboradores, trabajando con los recursos logsticos que la institucin contaba sin cargos adicionales

4.3 Gestin del Tiempo 4.3.1 A fin de que los plazos establecidos sean cumplidos el equipo de mejora consider determinar tiempos de ejecucin adecuados, es decir en este caso particular tiempos cortos, teniendo en cuenta no agregar tiempo adicional de trabajo a los integrantes del equipo de mejora ni al personal que interviene en el proceso de recoleccin de datos 4.3.2 La meta que se propuso el equipo de mejora fue la de contar con un sistema que facilite la recoleccin de datos de los eventos adversos ocurridos en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, comprometiendo la participacin de los integrantes del equipo de proyectos y los integrantes del equipo de colaboradores Comunicacin: Se solicit a cada integrante su correo electrnico a fin de estar al tanto con los detalles del proyecto, as mismo se comunic al Director Ejecutivo que se le pondra al corriente del avance del proyecto y las probables barreras que se puedan producir, a travs de su correo electrnico como herramienta directa de comunicacin, envindole electrnicamente copia de los documentos. Adems se realizaron reuniones de trabajo en las que se incidi en el espritu del proyecto y en el sistema de recoleccin de datos, luego de realizarse cada reunin los miembros del equipo de mejora acudan a cada servicio a fin de verificar que los conceptos evaluados se apliquen adecuadamente con el propsito de evitar los sesgos o corregir aquellos conceptos aplicados de manera inadecuada Acuerdos: Se defini la participacin de cada uno de los miembros del equipo de mejora y con el fin de reforzar la ejecucin de sus actividades se propuso que en la ejecucin de las tareas participe ms de un integrante, de tal manera que si cualquiera de los integrantes por algn motivo no asistiera a realizar la tarea en determinada fecha no habra motivo para no realizarla puesto que se contara con al menos un integrante, habindose determinado que en la fecha programada se deba informar del avance de las actividades. Este mtodo ayud a que la ejecucin de tareas se cumpla en los plazos establecidos y no tener que reprogramar las actividades Cumplimiento: El equipo de mejora era consciente que el tiempo sealado para la ejecucin del proyecto no era muy grande por tanto se deba tener mucho cuidado en que las tareas se ejecuten en el tiempo programado de no ser as habra retrasos que haran reprogramar las actividades y por consiguiente retrasar el proyecto A fin de cumplir con el proyecto en el tiempo establecido se tuvo cuidado en que las reuniones no comprometan demasiado tiempo favoreciendo no el tiempo en cada reunin sino la sntesis de las actividades y su efectividad, adems se comprometi al equipo de colaboradores a participar de las reuniones de tal manera que el flujo de informacin corra fcilmente entre los miembros del equipo de mejora, integrando al Director Ejecutivo y por supuesto al personal operativo; el objetivo fue establecer un mecanismo de retroalimentacin que contribuya a mantener la informacin actualizada y el resultado de los anlisis del avance de metas 4.4 Gestin de la Relacin con Personas y reas Clave de la Organizacin

4.4.1 El proyecto est orientado a respaldar las actividades del personal de salud en general, la ocurrencia de un evento adverso implica la probabilidad de una queja o denuncia por mal trato que podra derivar en un proceso administrativo o judicial. Personas: En este contexto se oriento a los colaboradores la importancia de su participacin mencionando a cada uno de ellos que actualmente la poltica nacional de salud est orientada hacia la gestin de riesgos en la ocurrencia de eventos adversos, que el objetivo no es determinar culpabilidad en los integrantes de los equipos de atencin sino levantar informacin de los eventos a fin de determinar la causa raz de la ocurrencia y propiciar intervenciones correctivas segn los factores que hayan contribuido, se incidi en este aspecto explicando que en la ocurrencia de un evento adverso intervienen factores humanos, factores del proceso, factores de equipamiento,

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factores ambientales y gestin de la informacin, el propsito era despersonalizar la ocurrencia de un evento adverso y fortalecer la decisin de informacin. Se planteo como filosofa la frase ayuda a que te ayuden, entregar informacin al equipo, luego analiza las causas raz y realiza la intervencin sin nimo de sancin sino con el valor agregado de aprender de los errores y evitar que se vuelvan a producir los eventos. Areas: Se informo a los integrantes de cada rea hospitalaria que el trabajo en equipo es fundamental en los procesos de atencin de la salud, por consiguiente es fundamental la entrega de informacin sobre eventos adversos que ocurran en cada rea. Se hizo nfasis en que lo que se buscaba con el proyecto era fortalecer reas saludables, es decir lugares de trabajo en los cuales se brinde atencin de salud previniendo la ocurrencia de eventos adversos 4.5 Documentacin 4.5.1 Para la gestin del proyecto se utilizaron los libros de actas, como el proyecto interviene en todas las reas y compromete la participacin de todo el personal se registraron reuniones con cada uno de los comits de calidad enfocando en fortalecer las actividades particulares de cada comit, por cuanto los eventos adversos ocurren en cualquier rea en los proceso de atencin de salud. As mismo se recurri a informes de los diferentes comits de calidad y los informes de las reas asistenciales para saber el estado situacional en lo referente a la prestacin del servicio a fin de determinar el tipo de factor contribuyente 4.5.2 El criterio para el manejo de la documentacin consisti en solicitar copia de estudios o informes, y en otros casos se encarg a que algunos integrantes del comit de mejora se apersonen a los servicios a chequear los registros o informes que por razones expuestas no podan ser entregados al comit de mejora, debiendo llevar un archivo de los documentos mas importantes. 4.5.3 En la conformacin del equipo al inicio de las actividades se tuvo en consideracin la participacin de personal con experiencia en la redaccin de informes, entonces la redaccin del proyecto se encarg a dichos integrantes, de igual manera se solicit que el personal de la Unidad de Calidad integrante del comit de mejora se encargue del mantenimiento de la documentacin cuidando de que en los casos de informes o documentos prestados sean devueltos en las condiciones tal como se recibieron Los integrantes del comit de mejora son personal con amplia experiencia en el manejo de documentos, por lo que se les encarg el diseo de los libros de registro para la recopilacin de datos. As mismo tomando en cuenta que el sistema cuenta con un aplicativo informtico se incluy en el equipo a un experto en informtica a efectos de manejar adecuadamente los elementos del aplicativo y en la medida de la estructura de hardware y software aplicar la integracin con otros aplicativos

5.- Capacitacin 5.1 Programa de Capacitacin del Equipo 5.1.1 El equipo de mejora est integrado por personal con amplio conocimiento y experiencia, sin embargo personalmente cada uno de los miembros mostraba debilidades en los campos que no eran de su competencia, por lo tanto en primer lugar se hicieron reuniones a fin de que los conocimientos de cada uno sean expuestos a manera de capacitacin a los otros integrantes, y reuniones a fin de aclarar conceptos en las diferentes materias que se tocaran en el transcurso del proyecto. As mismo se solicit que cada integrante manifieste su deseo de capacitacin y en que materias 5.1.2 Para abordar el proyecto, lo primero que hizo el equipo de calidad fue revisar la metodologa sealada en la Gua para la elaboracin de Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la Gestin de la Calidad aprobada mediante Resolucin Ministerial N

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095/2012/MINSA, as mismo se revis informacin emitida por el Ministerio de Salud respecto a elaboracin de proyectos de mejora, se revis el documento tcnico Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobado mediante Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, el Manual para la Mejora Continua de la Calidad aprobado por Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA, el Plan Nacional para la Seguridad del Paciente aprobado mediante Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA. Como el proyecto cuenta con un aplicativo en plataforma de excel se revis la complejidad de los grficos ofrecidos con el propsito de seleccionar algunos de ellos que grafiquen explcitamente los resultados deseados. El equipo de calidad tambin revis herramientas de bioestadstica y de estadstica con el fin de proponer grficos de resultados. En el mismo sentido se solicit el apoyo al Ministerio de Salud y otorg dos cupos para dos participantes al curso de Elaboracin de Proyectos de Mejora de la Calidad realizado en el Instituto Peruano de Administracin de Empresas 5.1.3 Como en toda actividad acadmica la participacin activa permite abordar diversos temas que van a ser integrados en el conocimiento personal, este caso no es la excepcin desde el inicio de las actividades cada uno de los integrantes se enriqueci con las experiencias y los conocimientos que se iban adquiriendo, al final el equipo se ha visto fortalecido en el campo acadmico por cuanto es la primera vez que el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz participa en un concurso sobre proyectos de mejora y adems los integrantes ahora tienen un conocimiento ms definido sobre las actividades de los procesos de atencin de salud y sobre la estructura de la organizacin, adems estn conscientes que la voluntad es fundamental para emprender cualquier actividad a pesar de contar con pocos recursos econmicos 5.2 Evaluacin e Impacto de las Actividades de Capacitacin 5.2.1 Para evaluar el impacto de las capacitaciones de los miembros del equipo se solicit la participacin personalizada en el enfoque a fin de formular la estructura del proyecto y los miembros que acudieron al curso participaron en la evaluacin de los criterios del proyecto, adems a fin de evaluar la capacitacin de los miembros del equipo de colaboracin se solicito peridicamente la entrega de informacin de la ocurrencia de eventos adversos evaluando la coherencia de los datos. 5.2.2 De acuerdo a la experiencia del equipo de mejora lo que consider de mayor impacto fue la capacitacin de los miembros del equipo de colaboradores, tomando en cuenta los procesos de capacitacin a personas adultas, por tanto el monitoreo de sus nuevos conocimientos se realiz de manera personalizada como parte de un mayor apoyo hacia el personal que evidenciaba debilidades, y mostrando preocupacin porque interiorice las recomendaciones. El equipo de mejora considera como experiencia que este mtodo si bien es cierto requiere de mucho compromiso, durante el desarrollo entrega seguridad en el aprendizaje y lgicamente en los resultados que se quieren obtener 6.- Innovacin 6.1 Amplitud en la bsqueda de Opciones y Desarrollo de Alternativas 6.1.1 El Equipo de Mejora oriento sus objetivos hacia la notificacin y registro de eventos adversos luego del anlisis de priorizacin de problemas; as mismo la poltica nacional de salud est orientada a la evaluacin de la ocurrencia de eventos adversos, tomando en cuenta que es un problema serio que afecta los procesos de atencin de salud y compromete adems al personal de salud, convirtindose en un problema de salud pblica y en una urgencia en afrontarlo buscando alternativas de solucin. Lo que se requiere es un sistema que recoja informacin de manera fidedigna y facilite el diseando de intervenciones de mejora con el propsito de mitigar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin de salud 6.1.2 El equipo de mejora tomo en consideracin que los proyectos de mejora deben ser ejecutados teniendo como una de sus caractersticas el bajo costo, luego del anlisis del problema

35

y las propuestas de solucin se determino no solicitar presupuesto adicional, sino utilizar el presupuesto establecido en el Plan Operativo Institucional y consignados para la ejecucin de las actividades de atencin de salud en las diferentes reas Las alternativas de solucin se elaboraron en base a las causas raz del problema: Primera causa raz del problema.- No existe un sistema adecuado de notificacin y registro de eventos adversos Hiptesis de cambio.- La implementacin de un sistema adecuado de notificacin y registro de eventos adversos, permitir obtener informacin respecto a la ocurrencia y la incidencia en cada rea hospitalaria en las que ocurren, facilitando la implementacin de estrategias de mitigacin. No requiere de presupuesto adicional, solamente se utilizaran los recursos programados en el Plan Operativo Institucional Segunda causa raz del problema.- Falta protocolizar el mtodo de intervencin a fin de mitigar la ocurrencia de los eventos adversos Hiptesis de cambio.- El mtodo de intervencin con el fin de mitigar la ocurrencia de eventos adversos estandarizara intervenciones de mejora y correcciones a fin de disminuir los riesgos en los procesos de atencin de salud, sin incrementar personal ni recursos financieros. 6.2 Originalidad de la Solucin Propuesta 6.2.1 El Equipo de Mejora visit otras instituciones de salud a fin de verificar el monitoreo de la ocurrencia de eventos adversos, adems busc literatura a travs de internet y no encontr mtodos que faciliten el registro de eventos adversos, por lo tanto opt por desarrollar un sistema que abarque desde el momento de la ocurrencia de un evento adverso, el registro y su notificacin, el anlisis de datos, hasta los procesos de intervencin. Todo este proceso tiene como caracterstica el bajo costo, sin comprometer recursos adicionales ni intervenir en cambios en la organizacin sino por el contrario fortalecerla 6.2.2 Una de las opciones con las que el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz contaba consista en un sistema de registro va la utilizacin de una hoja de registro, este sistema contaba con algunas debilidades: - Las hojas no estaban disponibles en algunas reas debido a que se perdan o se traspapelaban - No todos los eventos identificados eran reportados - Haba confrontacin entre profesionales por la identificacin de algunos eventos adversos - No se informaba oportunamente al jefe del servicio sobre la ocurrencia de eventos en el rea bajo su responsabilidad - No todas las hojas de reporte de eventos eran remitidas a la Unidad de Gestin de la Calidad El nuevo sistema propone un cambio y agrega beneficios, en este contexto integra el sistema de registro de eventos adversos con los distintos servicios hospitalarios facilitando un anlisis en conjunto y a la vez permitiendo que cada servicio utilice sus herramientas propias 6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo Costo y Alto Impacto 6.3.1 A fin de asegurar una adecuada implantacin de la solucin, el Equipo de Mejora elabor un documento tcnico denominado Metodologa para la Notificacin y Registro de Eventos Adversos en dicho documento se detallan las caractersticas del sistema, con el propsito de empoderar al personal brindndole la seguridad en el sentido de que el registro de los eventos adversos servirn nicamente para actividades de mejora de calidad en la atencin sin involucrarlos en posibles acciones punitivas que comprometan su estabilidad laboral, haciendo hincapi en que la poltica institucional apunta a aprender de los errores mitigando a la vez la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin Es muy importante tener en cuenta una combinacin adecuada de las caractersticas para conseguir un buen sistema de registro y notificacin de eventos adversos. Caractersticas del sistema: No punitivo: Los profesionales que notifican estn libres del miedo a represalias o castigo como resultado de la notificacin.

36

 Confidencial: La identificacin del paciente y notificador no se anotan en el registro y la institucin nunca debe solicitarlo. Independiente: El sistema es independiente de cualquier autoridad con poder para castigar a la organizacin o al notificante. Obligatorio: El profesional que identifica un evento adverso est en la obligacin moral de notificarlo Anlisis por expertos: Los informes son evaluados por expertos que conocen las circunstancias clnicas y estn entrenados para reconocer las causas Anlisis a tiempo: Los informes son analizados pronto y las recomendaciones rpidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves. Orientacin sistmica: Las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema ms que hacia la persona. Capacidad de respuesta: El servicio que recibe los informes debe ser capaz de difundir las recomendaciones. 6.3.2 A fin de garantizar que la solucin implementada es de bajo costo y alto impacto, el sistema basa sus intervenciones en aspectos importantes: soporte de informacin, soporte de registro, impacto social e impacto institucional Soporte de informacin: Los integrantes del Equipo de Mejora manifestaron su preocupacin en la plataforma informtica a ser utilizada, habida cuenta que un sistema informatizado de alto rendimiento requerira un sistema de soporte de ltima generacin lo que acarreara altos costos, de tal manera que se opt por uno de los componentes de ofimtica que es el Excel y utilizando como base de datos acces, esta caracterstica facilitara que el aplicativo corra en cualquier equipo de computo con cualquier sistema operativo Esta condicin permite el ahorro de gastos en equipamiento y por consiguiente el ahorro en contratacin de personal Soporte de registro: El Equipo de Mejora desde el inicio de las actividades del proyecto siempre tuvo presente que el sistema se deba implementar en los servicios tal y como se encontraban en infraestructura y organizacin, por cuanto si se diseaba un sistema que requera cambios probablemente demorara mucho tiempo y tal vez no se implementara por problemas de costos, entonces lo que se hizo fue estructurar las reas del procedimiento de registro de eventos adversos sin solicitar incremento de personal lo cual hizo viable el proyecto, as mismo el material utilizado deba tener el ms bajo costo de tal manera que para ello se diseo que los libros de registros sean los que haban en el almacn y el rayado se hizo a mano, con ello se garantiza que en el futuro no habr ningn problema en cuanto a la reposicin de libros y adems se utilizo la misma estructura organizacional asegurando que cualquier cambio o modificacin a nivel de cargos no afecte el sistema y como las actividades de registro estn dentro de las actividades normales de trabajo no se recarga labor adicional al personal lo que garantiza que no habr oposicin del personal por ningn motivo Impacto social: La ocurrencia de un evento adverso en los procesos de la atencin de la salud comprometen seriamente al paciente en muchos aspectos, en primer lugar en el aspecto econmico porque un dao adicional producido en el proceso de atencin significa comprometer sus recursos de manera no prevista, adems compromete la estancia en el Hospital o el retorno obligado para la atencin ese dao adicional. De tal manera que la mitigacin en la ocurrencia de eventos adversos en una tarea primordial en los establecimientos de salud por cuanto el paciente ahorra tiempo, recursos econmicos y problemas laborales. Impacto institucional: Los eventos adversos son motivo de un problema serio en las organizaciones de salud, porque crean enfrentamientos entre el personal y entre los equipos encargados de la atencin de la salud, baja estima entre sus integrantes, preocupacin ante la eventualidad de procesos administrativos o penales o preocupacin ante el cambio de puesto de trabajo, adems de crear un impacto negativo en la comunidad, percepcin de mala atencin, de personal no comprometido y probablemente de solicitudes de reorganizacin de la institucin Los eventos adversos son hechos transversales que involucran a todos los servicios y a todo el personal de la institucin por tanto en fundamental la mitigacin de su ocurrencia La preocupacin de las autoridades a todo nivel es brindar atencin de calidad en los establecimientos, en este contexto la Alta Direccin del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz no es

37

ajena, su preocupacin por mejorar es latente por lo que se encuentra comprometida en el presente proyecto por cuanto tiene claro las implicancia que tiene la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de la atencin de salud y ha visto con buen nimo el presente proyecto que apunta a contribuir en la mitigacin de la ocurrencia de los eventos adversos como poltica institucional y seguramente nacional 7.- Resultados 7.1 Resultados de Orientacin hacia el Cliente Interno/externo 7.1.1 El proyecto de mejora sobre el sistema de notificacin y registro de eventos adversos tiene resultados orientados tanto al paciente como al personal: Cliente externo: El paciente con el desarrollo del proyecto se ha visto beneficiado en la medida que el personal de salud ha mejorado la cultura de seguridad del paciente, de esta manera tiene mayor cuidado en la gestin de riesgos durante los procesos de atencin, as mismo el personal est comprometido en mitigar la ocurrencia de eventos adversos lo que mejorara cualitativamente la atencin al usuario externo Cliente interno: El personal de salud se ha visto beneficiado con el proyecto de mejora por cuanto la ocurrencia de cualquier evento es motivo de rencillas entre los integrantes de los equipos de atencin, adems de la posibilidad de procesos administrativos o judiciales, por tanto el hecho de saber que uno de los mayores problemas es tratado de manera confidencial y sin nimo de sanciones contribuye al fortalecimiento de un clima organizacional saludable 7.2 Resultados Financieros 7.2.1 Al analizar los gastos que la institucin realiza por la atencin hospitalaria de los pacientes con complicaciones de Infeccin de Herida Quirrgica, se han obtenido datos de gastos consignados en el Plan Operativo Institucional. Segn el POI, para el ao 2012 se han asignado recursos financieros en el rubro de Hospitalizacin de pacientes de Atencin Especializada y Atencin del Parto Complicado y siendo la unidad de medida Da Cama el monto estimado es de 112 soles diarios. Teniendo en cuenta que un paciente con Infeccin de Herida Quirrgica prolonga su estada por un promedio de 7 das y habiendo tenido 21 casos el costo total equivale a S/. 16,465 que la institucin compromete como adicional para la atencin de pacientes que complican su estancia hospitalaria por la ocurrencia de un evento adverso

7.3 Resultados de la Eficiencia Organizacional 7.3.1 El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz por intermedio de su personal est mejorando la eficiencia en los procesos de atencin a partir del anlisis de resultados de la ocurrencia de eventos adversos La Unidad de Gestin de la Calidad monitoriza la ocurrencia de eventos adversos utilizando el aplicativo producto del proyecto de mejora y a la vez entregando dichos resultados tanto a los servicios hospitalarios como a la Alta Direccin Adems con el fin de fortalecer el proceso de acreditacin del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz que en el 4 Macroproceso Manejo del Riesgo de la Atencin exige Evaluar si el Establecimiento realiza acciones para controlar Infecciones y Eventos Adversos Entre los grficos que se obtienen del aplicativo tenemos:

38

FRECUENCIA POR MES

16 14 12 10 8 6 4 2 0

14
12 11 11 8

Setie Novi Dicie Ener Febr Mar May Juni Agos Octu mbr emb mbr Abril Julio o ero zo o o to bre e re e 6 12 7 11 8 14 11 0 0 0 0 0

Frecuencia

Muestra la frecuencia absoluta mensual de eventos adversos ocurridos, como se aprecia en el grafico en el mes de junio del ao 2012, ocurrieron la mayor cantidad de eventos adversos

FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS POR SERVICIO

25
20

Ttulo del eje

15 10 15
5 0

21

0 2 0 Cefalea post puncin de dura madre

0 1 0

0 1 0 1

Reaccio Impresi nes cin en adversa diagnos sa tico medica clnico mentos

11 8 4 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Acciden te con objeto Fractura Infecci Caidas Ulcera Desgarr Reacci de n de Fuga de punzoco del de os n Endome clavicul pacient herida rtante pacient decbit perineal tritis anafilc es en a en el quirurgi es o es tica persona neonato ca l de salud
4 1 15

EMERGENCIA
DIAGNOSTICO POR IMAGENES LABORATORIO

0 0 0
2 0

0 0 0
1 0

0 0 0
1 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

APOYO AL TRATAMIENTO CENTRO QUIRURGICO ENFERMERIA

ODONTOLOGIA GINECOLOGIA

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 1

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 0 0
0 0

0 2 0
0 0

0 8 0
0 0

0 11 0
0 0

0 1 0
0 0

0 21 0
0 0

0 1 0
0 0

PEDIATRIA CIRUGIA MEDICINA

En el servicio de Ginecologa se produjo la mayor cantidad de eventos adversos y como se observa en el grafico fue Infeccin de Herida Quirrgica y en el 2 lugar aparece el servicio de Emergencia con Ulcera de Decbito

39

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Ttulo del eje
120 100 80 60 40 20 0

Infe cci n de Frecuencia 21

Porcentaje 30.

Ulc era de de
15 21. 52

Frac End Acci Rea Des tura om den ccio garr de etri te nes os cl tis co ad pe
11 15. 68 8 11. 80 4 5.8 86 2 2.9 89 2 2.9 92

Cef alea pos t

2 2.9 95

Cai das del pa

1 1.4 96

Fug Rea Imp a de cci resi paci n cin en an en

1 1.4 97 1 1.4 98 1 1.4 99

Pareto

30

En el grafico se muestra que el 77% de los eventos adversos estn compuestos por Infeccin de Herida Quirrgica, Ulcera de Decbito, Fractura de Clavcula en Neonatos y Endometritis

FRECUENCIA POR SEXO

70

60
50 40

58

30
20 10 11

0
Frecuencia

Masculino

Femenino

11

58

En el presente grafico se muestra que la mayor ocurrencia de eventos adversos fue en el paciente femenino

40

FRECUENCIA DE EVENTO ADVERSO POR ETAPA DE VIDA

25

20

Ttulo del eje

15 10 5 0 0 1 0 Impresi cin en diagnos tico clnico

21

0 0 0 2 0 0 2 0 8 15

11 0 4 0 0 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Acciden te con Cefalea Reaccio Fractur objeto Infecci post Reacci Desgarr nes Caidas Ulcera a de n de Fuga de punzoc punci clavicul n os del adversa de Endom herida pacient ortante pacient decbit a en el n de anafilc perinea etritis sa es en quirurgi dura medica neonat tica les es o person ca madre mentos o al de salud 0 0
21

ADULTO MAYOR ADULTO JOVEN

ADOLESCENTE

0 0
1

0 2
0

0 0
1

0 0
0

0 0
8

0 0
1

0 4
0

0 0
1

0 0
2

15 0
0

0 0
0

0 0

0 0

0 0

0 0

2 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 11

NIO

En las etapas de vida el grupo que sufri la mayor cantidad de eventos adversos fue el Joven, seguida del Adulto Mayor

QUE EVENTO SUCEDIO

25 20 15 10 5 0 21

15
8 1 2 1 2 1 4 1 2 11

Impr esici n en dia Frecuencia

Infec cin de heri da

Cefal ea post punc in

Reac cin anafi lcti ca

Desg Fuga Acci Caid arro Endo de dent as s metr paci e del peri itis ente con paci ne s obj ent

Reac Ulce Fract cion ra ura es de de adve dec clavi rsa bito cul

21

15

11

En el grafico se muestra que el primer evento sucedido en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz es Infeccin de Herida Quirrgica, seguido de Ulcera de Decbito

41

GRADO DE INTENSIDAD
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 68

Leve
68

Grave
1

Frecuencia

En el grafico nos muestra que los eventos adversos que ocurrieron fueron en mayor cantidad Leves

COMO SUCEDIO?
60 50 40 30 20 10 0 17 52

Como un Hecho Inadvertido

Como un Hecho Advertido

No marco/No lleno/no ndico

Frecuencia

52

17

52 eventos adversos sucedieron como hechos inadvertidos y 17 eventos adversos como hechos advertidos

42

FACTORES CONTRIBUYENTES
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40
29

No marco/ Factore Factore Factore Gesti No s s del Equipa s n de Lideraz Supervi lleno/n go sin Human Proces mento ambien Inform o os o tales acin ndico

Frecuencia

40

29

Entre los factores contribuyentes se aprecia que fueron los Factores Humanos, seguidamente de los Factores del Proceso

QUE PROFESIONAL REGISTRA?

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41 27

QUE PROFES Quimic Cirujan Trabaja IONAL Medico Enferm Obstetr o o Psicolo dor(a) era iz REGIST Farmac Dentist go(a) Social RA eutico a

Series1

41

27

En el grafico se muestra que los profesionales que registraron la mayor cantidad de eventos adversos fueron las enfermeras y las obstetras

43

Utilizando los grficos del aplicativo tambin se pueden realizar anlisis comparativos, como por ejemplo utilizando el grafico de Pareto:

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Ttulo del eje
120 100 80 60 40 20 0

2010

Infecci n de herida quirur Frecuencia

Porcentaje 30 83.33 83

Endome tritis
2 5.56 89

Reaccio nes adversa s a

1 2.78 92

Reingre sos menore s de 7

1 2.78 95

Lesin de rgano durante el 1 2.78 98

Flebitis en sitios de veno puncin 1 2.78 101

Pareto

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Ttulo del eje
120 100 80 60 40 20 0 Infeccin de herida quirurgica

2011

Lesin de rgano durante el procedimien to 3 15 80

Reacciones adversas a medicament os 2 10 90

Cefalea post puncin de dura madre 2 10 100

Frecuencia
Porcentaje

13 65 65

Pareto

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Ttulo del eje
120 100 80 60 40 20 0

2012

Infe Ulc Frac End Acci cci era tura om den n de de etri te de de cl tis co Frecuencia 21
Porcentaje 30. 15 21. 52 11 15. 68 8 11. 80 4 5.8 86

Rea Des Cef Cai Fug Rea Imp ccio garr alea das a de cci resi nes os pos del paci n cin ad pe t pa en an en
2 2.9 89 2 2.9 92 2 2.9 95 1 1.4 96 1 1.4 97 1 1.4 98 1 1.4 99

Pareto

30

En el comparativo de los aos 2010, 2011 y 2011 segn los grficos de Pareto, se puede apreciar que el primer tipo de evento adverso es la Infeccin de Herida Quirrgica, en el ao 2010 hubieron 2,893 intervenciones, en el ao 2011 hubieron 2,484 intervenciones y en el

44

primer semestre del ao 2012 hubieron 1,917 intervenciones, con lo que se tiene la incidencia para el ao 2010 de 1.04%, ao 2011 es de 0.52% y para el 1 semestre ao 2012 es de 1.1%

8.- Sostenibilidad 8.1 Sostenibilidad y Mejora 8.1.1 Anlisis de peligros en el mantenimiento de la mejora: Desmotivacin del personal: El peligro que el personal se desmotive por falta de informacin y llegue a la conclusin que el hecho de registrar los eventos adversos termine en sanciones, lo que se constituira en un peligro para la sostenibilidad del proyecto. Carga de Trabajo: As mismo el hecho de de que el personal considere carga adicional de trabajo lo que terminara en una barrera para la recoleccin de datos en el nivel operativo. Impacto negativo institucional: El peligro de que la Alta Direccin considere que el registro de eventos adversos contribuya a comprometer la imagen institucional y no brinde el apoyo necesario para la continuidad de las actividades. Impacto organizacional: El peligro de que el sistema deje de funcionar por cambio en los niveles Directivos, por cambio en las Jefaturas de servicio o por cambios en el nivel operativo y el nuevo personal no contine con las actividades del registro y notificacin de los eventos adversos. 8.1.2 El proyecto de mejora est diseado para su implementacin en toda la institucin, el registro de eventos adversos se debe realizar en todas los servicios hospitalarios encargados de la atencin de salud de los pacientes que acuden al hospital. Es un sistema de tipo general, compromete tanto a las reas como al personal que labora en cada una de ellas, se ha tenido en consideracin que el sistema funcione aun en situaciones de reorganizacin institucional o cambio de personal, as mismo tampoco se vera afectado por el cambio de funcionarios por cuanto el sistema es ejecutado desde el nivel operativo. En lo que se refiere a la etapa de registro en el aplicativo informtico la plataforma est desarrollada en excel de fcil digitacin de tal manera que cualquier trabajador con conocimientos mnimos de informtica pueda ejecutar la digitacin y ya que los grficos que sirven para el anlisis de la informacin se producen automticamente con el solo hecho de presionar el botn de grficos, tampoco existe la posibilidad de no obtener dichos grficos por falta de conocimiento o pericia Sin embargo teniendo en cuenta que ningn sistema es perfecto queda abierta la posibilidad de mejorarlo en base a la utilizacin de la misma plataforma o la opcin de escoger la que se crea conveniente, lo que si se seguir usando es el procedimiento de recoleccin de datos a partir del rea en la que se produce un evento adverso, as mismo se debe garantizar la confidencialidad, no punitivo y obligatorio lo que facilita la obtencin de datos y a partir de all todo el proceso siguiente 8.1.3 El sistema en la fase de intervencin articula actividades de otras reas utilizando sus propias normas, de tal manera que aparte de los indicadores que se han establecido tambin se deben utilizar los indicadores de cada rea, como a continuacin se detalla: Infecciones intrashospitalarias: Uno de los eventos adversos son las infecciones intrahospitalarias, entonces luego de las coordinaciones con la Unidad de Epidemiologia se ha establecido que cuando se trate de registrar una infeccin intrahospitalaria debe participar el personal que realiza la vigilancia epidemiolgica, de esta manera la informacin tendr consistencia al estar homogenizada cuantitativamente en los diferentes registros, el hecho de que el personal de epidemiologia registre en el libro de eventos adversos no incrementara sus horas de trabajo y permitir utilizar los indicadores de infecciones intrahospitalarias para evaluar adems la ocurrencia de eventos adversos, fortaleciendo el control de la vigilancia epidemiolgica: Indicadores: Incidencia de infecciones intrahospitalarias: N de infecciones/ de Intervenciones quirrgicas Reacciones Adversas al Medicamento: Otro de los eventos adversos son las reacciones adversas al medicamento, en este sentido se ha solicitado al personal profesional de farmacia su

45

participacin en el registro de tales casos tambin como eventos adversos , de igual manera el servicio de Farmacia contara con los mismos datos con que cuenta el registro de eventos adversos y adems se podr utilizar los indicadores propios de farmacia en lo que se refiere a reacciones adversas al medicamento Indicadores: N de casos/Atenciones Larga Estancia: Los registros sobre larga estancia deben provenir del propio sistema de registro de hospitalizacin de la Unidad de Estadstica, garantizando que la informacin de manera cuantitativa coincida con el registro de eventos adversos, adems se puede utilizar los indicadores del servicio de estadstica referidos a larga estancia y fortalecer a la vez el seguimiento de los pacientes hospitalizados con exceso en su estancia hospitalaria Indicador: N de pacientes con larga estancia/Total de egresos Diagnostico errado: Indica el numero de diagnsticos errados por departamento Prevalencia de eventos adversos: Indica la prevalencia de eventos adversos por rea hospitalaria como Emergencia, Hospitalizacin y Consultorios Externos En general la meta establecida es reducir la ocurrencia de eventos adversos tomando como base los Departamentos Mdicos, a fin de comprometer a los Jefes de Departamentos en mitigar la ocurrencia de eventos adversos, consideramos que esta es la manera ms efectiva de intervenir por cuanto establecer metas generalizadas a nivel de institucin no facilita las actividades de intervencin, adems as se particulariza y las intervenciones se realizan con la participacin del Jefe y personal de un determinado Departamento

COMPARATIVO PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

0.48% 0.27%

ao 2010
ao 2011 1 sem. 2012 2012 c/R

1.72%

0.20%

INCIDENCIA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

1.10%

1.04% ao 2010 ao 2011 0.52% 1 sem. 2012

46

VII.- ANEXOS

47

ANEXO 1: Cuadro de Costos por Casos de Infecciones Intrahospitalarias

COSTO ADICIONAL DE CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

CONCEPTO MATRICES POI atencion en hospitalizacion atencion del parto complicado TOTAL

Presupuesto asignado 2012 666,244 410,643

Presupuesto por Presupuesto por Costo adicional dia cama /100 por 7dias 1,825 1,125 18 94 112 128 656 784

Costo adicional por 21 casos 2,683 13,782 16,465

Identificacin del problema dentro del proceso critico identificado ANEXO 2: Lluvia de Ideas Se elige como moderador al Dr. Pedro Pittar Arias, as mismo se comunica a los integrantes del equipo de mejora que el problema sobre el que se realizara la lluvia de ideas es concerniente al sistema de Seguridad del Paciente, y el tipo es de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar. El problema se enfoco desde el punto de vista de causas: Insatisfaccin del usuario externo en seguridad del paciente en los servicios hospitalarios

Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas Registro manual de eventos adversos Notificacin parcial de infecciones hospitalarias Dficit de Recursos Humanos Desabastecimiento de insumos Larga estancia del paciente en hospitalizacin

48

Identificacin del problema dentro del proceso critico identificado ANEXO 3: Mapa Global de Procesos.- Sistema de Notificacin y Registro de Eventos Adversos

SERVICIO/AREA PERSONAS

INICIO

SERVICIO HOSPITALARIO

SERVICIO HOSPITALARIO

UGC

UGC

FIN

Evento adverso ocurrido

1
Evento adverso informado Se registra en cuaderno

PROFESIONAL DE TURNO

3 4
Se notifica mediante hoja

2
PROFESIONAL DE TURNO

5
Se ingresa EA al sistema Se emite informe

PERSONAL UGC

RESPONSABLE AREA UGC

PRODUCTO

EVENTO ADVERSO REGISTRADO

EVENTO ADVERSO NOTIFICADO

INFORME EMITIDO

49

Priorizacin del problema ANEXO 4: Matriz de Seleccin

Problemas de Inters 1.- Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente 2.- Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas 3.- Sistema deficiente de registro y notificacin de eventos adversos 4.- Notificacin parcial de infecciones hospitalarias 5.- Dficit de Recursos Humanos 6.- Desabastecimiento de insumos 7.- Larga estancia del paciente en hospitalizacin

Frecuencia 20 3+5+1+5+5+1 22 3+3+5+3+3+5 26 3+5+5+5+3+5 28 3+5+5+5+5+5 20 3+3+5+3+3+3 20 3+3+5+3+3+3 26 5+3+5+5+3+5

Importancia 20 5+1+3+3+3+5 20 3+5+3+5+3+1 26 3+5+5+5+3+5 24 3+5+3+5+3+5 18 3+5+3+3+3+1 24 3+5+5+3+3+5 24 3+5+3+5+3+5

Factibilidad 24 3+3+5+5+5+3 26 3+5+3+5+5+5 24 3+5+3+5+5+3 20 5+3+3+1+5+3 16 3+3+3+1+3+3 20 3+5+3+5+1+3 20 3+5+3+1+5+3

Total 64

68

76

72 54 64 70

50

Identificacin de Causas Raz del Problema

ANEXO 5:

Por qu, Por qu?

Problema: Ocurrencia de Eventos Adversos

Por qu?

Porque

Porque

Porque (Causa Raz)

1.1 Insuficientes actividades en los Planes relacionadas a la seguridad del paciente 1. Falta una poltica institucional sobre notificacin , registro y mitigacin de la ocurrencia de eventos adversos

1.1.1 Falta de Liderazgo, Capacitacin y Sensibilizacin al personal

a. Deficiente Cultura de Seguridad del Paciente

1.2 Los procedimientos no estn protocolizados

1.2.1 Falta sistematizar el registro de eventos adversos

a. Falta de anlisis e intervencin para mitigar la ocurrencia de Eventos Adversos

1.3 Falta un Plan Maestro de equipamiento

1.3.1 Falta Plan de mantenimiento y calibracin de equipos

a. Existencia de equipos obsoletos

51

Identificacin de Causas Raz del Problema ANEXO 6: Diagrama de Causa y Efecto

INFORMACION

PROCEDIMIENTOS
NO OPORTUNA

DESACTUALIZADO DEFICIT COMUNUICACION COMPLEJO

Insatisfaccin del paciente por ocurrencia de eventos adversos

FALTA PERSONAL INFORMACION DESACTUALIZADA SISTEMA MANUAL FALTA CAPACITACION

REGISTROS

PERSONAS

52

ANEXO 7: OTROS DOCUMENTOS SUSTENTAORIOS

1. Conformacin del Comit de Mejora Continua del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz y la Red de Salud Lima Norte IV.

2. Conformacin del Equipo de la Unidad de Gestin de la Calidad del HCLLH para el Ejercicio 2012

53

3. Aprobacin del Plan Operativo Institucional 2012 de la Direccin de Res de Salud Lima Norte IV

4. Aprobacin del Plan de Gestin de la Calidad 2012 del HCLLH y establecimientos de la Red de Salud Lima Norte IV

54

5. Memorandum que informa al Director Ejecutivo

del Equipo Responsable del Proyecto SINREA 2012 l

Memorandum que informa al Director Ejecutivo de las actividades que se realizan fuera del horario normal

6.

Agradecimiento y Felicitacin al Equipo de Trabajo del UGC por su participacin y valiosos aportes brindados en el Proceso de Mejora del Instrumento y Aplicativo para el Estudio de Clima
Organizacional

55

7. Reconocimiento y Felicitacin por su motivacin y compromiso en la implementacin de la Unidad de Gestin de la Calidad.

8. Aprobacin de las Normas y Procedimientos para la Asignacin de Incentivos Laborales AETA y productividad.

56

9. Apruebla la Directiva Administrativa sobre Otorgamiento y Rendicin de Asignaciones de Movilidad Local por Responsabilidad Funcional y Trabajo Especializado en las Unidades Orgnicas de Apoyo y de Asesora del HCLLH

57

ANEXO 8:

LIBROS DE REGISTROS DE EVENTOS ADVERSOS 1.- Cuadernos de Registros de eventos adversos 2008 al 2010

58

2.- Libros de registro de Eventos Adversos ACTUALES

59

60

3.- Registro de Actas de reuniones del Equipo de Mejora

61

4.- Campaas y Capacitaciones sobre Seguridad del Paciente y Eventos Adversos

62

5.- Acta de Reuniones del Equipo de Mejora

63

64