Anatomia y Fisiologia de Aparato Reproductor Femenino

I.S.T.
FUTSUR EL CARMEN
INTRODUCCIN
En este trabajo conceptualizamos lo que se entiende por aparato reproductor femenino, sus estructuras que lo forman y como operan dentro de un organismo femenino. El aparato reproductor femenino consta de un sistema de rganos que pueden agruparse por su funcin: los ovarios, las trompas uterinas de Falopio, el tero, la pgina, la vulva y las glndulas mamarias. Aqu trataremos del aparato reproductor femenino, estructuras y funcin de ellas como adems del ciclo menstrual, el proceso de regulacin hormonal, fecundacin e implantacin del embrin en el tero. Vemos que todas estas estructuras estn relacionadas entre s y poseen secuencias que difieren entre s. Estos cambios son importantes para poder explicarlos. Cuanto ms los estudiamos nos acercamos a descubrir los principios de la anatoma que estudia el cuerpo humano.
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I.S.T. FUTSUR EL CARMEN
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
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APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Las Matronas estamos encargadas a nivel primario del control ginecolgico y lo que es pesquisa de cncer cervico uterino y de mamas (a travs de la toma de PAP y el examen fsico de mamas). Para conocer mejor estos procedimientos, y a la vez todo lo relacionado con los mtodos anticonceptivos, debemos comenzar por conocer bin nuestro aparato genital y sus funciones. ORGANOS GENITALES FEMENINOS INTERNOS:
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OVARIOS En las caras laterales de la pelvis De color rosado, de hasta 8 gr de peso 4 ligamentos lo sostienen: Lumboovrico Uteroovrico Mesovario Tuboovrico
Irrigacin: Arteria Ovrica Venas uteroovricas (izquierda en vena renal) Inervacin: Ganglios mesentricos superiores y prearticos TROMPAS UTERINAS 10-12cm de longitud; dimetro de 2-4mm en extremo uterino y de 8mm en ovrico Se distinguen 4 porciones: a.Intersticial 1cm de largo, unida al tero b. Istmo 3-4 cm de largo, 3-4mm dimetro c. Ampolla 7-8cm de largo, 7-8mm dimetro d. Pabelln Irrigacin: Arterias tubarias internas y externas. Venas desembocan en uteroovricas
UTERO Nulpara: 7cm de long por 4 de ancho en cuerpo y 2cm en cuello; 2.5cm de espesor Multpara: 8cm long por 5 de ancho y 3 de espesor; pesa hasta 70 g Su posicin normal es centrado, con anteflexin y anteversin Sostenido por 3 pares de ligamentos: Anchos del borde del tero a la pelvis Redondos de ngulos laterales del tero a conducto inguinal y pelvis Uterosacros Hocico de Tenca porcin intravaginal del cuello del tero Virgen: cnico, circular
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Primpara: se alarga transversalmente Multpara: ancho, 2.5cm y limitado por labios que presentan desgarraduras Irrigacin Arteria uterina; Vena uteroovrica Inervacin Plexo de Frankenhuser (del plexo sacro). Nervio erector (4o y 5o nervios sacros) VAGINA Presenta una concavidad hacia atrs En estado de vacuidad se encuentra aplanada La longitud promedio es de 8 cm, puede dilatarse hasta 4 o 5 cm ms Irrigacin Arteria vaginal (hipogstrica) Inervacin Ganglio hipogstrico para la parte superior de la vagina y y del pudendo interno para la parte inferior. VULVA Son los rganos genitales externos de la mujer LABIOS MAYORES Separados del muslo por el surco genitocrural y de los labios menores por el surco intelabial De color oscuro y con escasa vellosidad Se extienden hacia delante unindose y formando el Monte de Venus Al unirse por detrs forman la horquilla Irrigacin Arterias pudendas externas (femoral) y perineal superficial (pudenda interna) Inervacin Pudendo interno y abdominogenitales LABIOS MENORES Se encuentran por dentro de los labios mayores Por delante se dividen en dos porciones: la anterior que se llama prepucio del cltoris y la posterior llamada frenillo del cltoris Por detrs, se pierden en la cara interna de los labios mayores MONTE DE VENUS Saliente que est por delante de la snfisis del pubis de 2-8 cm de espesor Irrigado por las arterias pudendas externas; los nervios proceden de los abdominogenitales VESTIBULO
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Por delante del orificio de entrada de las vas genitales De color rosado Limitado por los labios menores, cltoris y meato urinario MEATO URINARIO En la lnea media por detrs del vestbulo HIMEN Tabique perforado con alta vascularidad Separa conductos vulvar y vaginal CLITORIS Homlogo al pene en el hombre Se divide en tres porciones: Cuerpo unin de los cuerpos cavernosos a la altura de la snfisis pubiana Rodilla Glande semejante al glande del cltoris Irrigacin Arteria pudenda interna Venas dorsales profunda y superior desembocan en la femoral y en Plexo de Santorini. Inervacin Pudendo interno GLANDULAS URETRALES Y PERIURETRALES Ms numerosas en la parte anterior Se encuentran en la pared inferior VULVOVAGINALES O DE BARTHOLIN 1 a cada lado del orificio vulvovaginal Segregan un lquido incoloro lubricante ESTIMULO SEXUAL A cualquier situacin que provoca una respuesta sexual en un ser humano se le denomina Estmulo Sexual Efectivo (ESE) Los estmulos pueden ser: Reflexognicos Psicognicos
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Interoceptivos Exteroceptivos REFLEXOGNICOS (reflejos) Participan vas aferentes y eferentes que llegan al centro erector inferior de la mdula espinal a la altura de S-2, S-3 y S-4 *Aferente: Pudendos *Eferente: Ramas parasimpticas de estos sectores (nervios Erigentes o Erectores) Exteroceptivos: Estimulacin de genitales Interoceptivos: Ereccin matutina (estmulo de la vejiga urinaria llena sobre los nervios pudendos) PSICOGNICOS Provienen de centros cerebrales y provocan la respuesta por medio de las vas eferentes Exteroceptivos: se perciben por rganos de los sentidos Interoceptivos: Se originan en los centros superiores, como recuerdos, sueos y fantasas. Existe un segundo centro medular para la ereccin a nivel de T-12 y L-1; las fibras simpticas de estos niveles contienen fibras adrenrgicas (vasconstrictoras) y colinrgicas (vasodilatadoras)
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MEDIOS DE FIJACION
MEDIOS DE FIJACION DE LOS OVARIOS LIG. INFUNDIBULOPELVIANO, SUSPENSOR DEL OVARIO: Est formado por un meso que contiene los vasos principales del ovario. Y lo fija a la fosa ilaca arriba y atrs. MESO TUBARIO: desde el borde anterior del ovario hacia el infundbulo de anterior del ovario al ngulo del tero donde se inserta por detrs y por encima de la trompa de Falopio. ESOOVARIO: formado por la hoja parietal posterior del lig. Ancho al que une el ovario.
El ovario es un rgano intraperitoneal no tapizado por peritoneo, esta en contacto con los rganos abdominales tapizados de peritoneo MEDIOS DE FIJACION DE LAS TROMPAS DE FALOPIO Las trompas estn contenidas dentro del ligamento ancho. Esta formacin esta tendida de la pared pelviana al borde lateral del tero. Las lminas anterior y posterior forman el mesoslpinx. MEDIOS DE FIJACION DEL UTERO PERITNEO: se adhiere a la excavacin rectouterina, a la cara anterior y a la cara posterior del cuerpo uterino. Al llegar a los bordes laterales, las laminas anterior y posterior quedan separadas y se prolongan hasta las paredes laterales de la pelvis, formando de esta manera los lig. Anchos.
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LIG. REDONDO: Amarra el tero a la pared abdominal anterior. Sale de cada lado del rgano, por delante y debajo de la trompa de Falopio, alcanza el orificio profundo del conducto inguinal y emerge por el orificio superficial, para fijarse al tejido graso y a la dermis del monte de Venus, en el pubis y en la fascia del ms. Pectneo. LIG. UTEROSACRO, UTEROLUMBARES Y VESICOUTERINOS.
ORGANOS INTERNOS Y EXTERNOS

RGANOS INTERNOS
Ovarios: son los rganos productores de gametos femeninos u ovocitos, de tamao variado segn la cavidad, y la edad; a diferencia de los testculos, estn situados en la cavidad abdominal. El proceso de formacin de los vulos, o gametos femeninos, se llama ovulognesis y se realiza en unas cavidades o folculos cuyas paredes estn cubiertas de clulas que protegen y nutren el vulo. Cada folculo contiene un solo vulo, que madura cada 28 das, aproximadamente. La ovulognesis es peridica, a diferencia de la espermatognesis, que es continua.
Los ovarios tambin producen estrgenos y progesteronas, hormonas que regulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como la aparicin de vello o el desarrollo de las mamas, y preparan el organismo para un posible embarazo.
Tubos uterinos o trompas de Falopio: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el tero y tienen como funcin llevar el vulo hasta l para que se produzca la fecundacin. En raras ocasiones el embrin se puede desarrollar en una de las trompas, producindose un embarazo ectpico. El orificio de apertura de la trompa al tero se llama ostium tubrico. tero: rgano hueco y musculoso en el que se desarrollar el feto. La pared interior del tero es el endometrio, el cual presenta cambios cclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario, los estrgenos.
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Vagina: es el canal que comunica con el exterior, conducto por donde entrarn los espermatozoides. Su funcin es recibir el pene durante el coito y dar salida al beb durante el parto.
La irrigacin sangunea de los genitales internos est dada fundamentalmente por la arteria uterina, rama de la arteria hipogstrica y la arteria ovrica, rama de la aorta. La inervacin est dada por fibras simpticas del plexo celaco y por fibras parasimpticas provenientes del nervio plvico.
RGANOS EXTERNOS En conjunto se conocen como la vulva y estn compuestos por:

Cltoris: rgano erctil y altamente ergeno de la mujer y se considera homlogo al pene masculino, concretamente al glande. Labios: En nmero de dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel salientes, de tamao variables, constituidas por glndulas sebceas y sudorparas e inervados. Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la snfisis pbica, cubierto de vello pbico y provista de glndulas sebceas y sudorparas. Vestbulo vulvar: Un rea en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glndulas de Bartolino y las glndulas parauretrales de Skene.
La forma y apariencia de los rganos sexuales femeninos vara considerablemente de una mujer a otra.
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GESTACION
Se denomina gestacin, embarazo o gravidez (del latn gravitas) al perodo que transcurre entre la implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto. Comprende todos los procesos fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno, as como los significativos cambios fisiolgicos, metablicos e incluso morfolgicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la interrupcin de los ciclos menstruales, o el aumento del tamao de las mamas para preparar la lactancia. En la especie humana las gestaciones suelen ser nicas, aunque pueden producirse embarazos mltiples. La aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida est haciendo aumentar la incidencia de embarazos mltiples en los pases desarrollados.1 El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer da de la ltima menstruacin o 38 desde la fecundacin (aproximadamente unos 9 meses). El primer trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontneo; el inicio del tercer trimestre se considera el punto de viabilidad del feto (aquel a partir del cual puede sobrevivir extratero sin soporte mdico).
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Definicin y tipos En 2007 el Comit de Aspectos ticos de la Reproduccin Humana y la Salud de las Mujeres de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) defini al embarazo como la parte del proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del conceptus en la mujer. El embarazo se inicia en el momento de la nidacin y termina con el parto. La definicin legal del embarazo sigue a la definicin mdica: para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina la implantacin, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus de la fecundacin). Entonces el blastocito atraviesa el endometrio uterino e invade el estroma. El proceso de implantacin finaliza cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidacin, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los das 12 a 16 tras la fecundacin. Se denomina embarazo ectpico o extrauterino al que se produce fuera del tero, por una implantacin anmala del vulo fecundado (habitualmente en alguna de
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las dos trompas de Falopio) y con mucha menos frecuencia en la cavidad peritoneal (embarazo abdominal) y otros sitios.
Caractersticas generales El embarazo se produce cuando un espermatozoide alcanza y atraviesa la membrana celular del vulo, fusionndose los ncleos y compartiendo ambos su dotacin gentica para dar lugar a una clula huevo o cigoto, en un proceso denominado fecundacin. La multiplicacin celular del cigoto dar lugar al embrin, de cuyo desarrollo deriva el individuo adulto. La embriologa es la parte de la medicina que estudia el complejo proceso de desarrollo embrionario desde el momento de la fecundacin hasta la formacin del feto, que es como se denomina al organismo resultante de este desarrollo cuando an no ha tenido lugar el parto. Dentro del tero, el feto est flotando en el lquido amnitico, y a su vez el lquido y el feto estn envueltos en el saco amnitico, que est adosado al tero. En el cuello del tero, se forma un tapn de mucosidad densa durante el embarazo para dificultar el ingreso de microorganismos que provoquen infeccin intrauterina. Este tapn ser expulsado durante el inicio del trabajo de parto. Mientras permanece dentro, el cigoto, embrin o feto obtiene nutrientes y oxgeno y elimina los desechos de su metabolismo a travs de la placenta. La placenta est anclada a la pared interna del tero y est unida al feto por el cordn umbilical. La expulsin de la placenta tras el parto se denomina alumbramiento. Calendario De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres meses cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes estados de desarrollo del feto. Durante el primer trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del embrin o feto). Esto tiene mayor incidencia en embarazos conseguidos mediante fecundacin in vitro, ya que el embrin implantado podra dejar de desarrollarse por fallos en los cromosomas heredados de los gametos de sus progenitores. Durante el segundo trimestre el desarrollo del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado. El tercer trimestre marca el principio de la viabilidad aproximadamente despus de la semana 25 que quiere decir que el feto podra llegar a sobrevivir de ocurrir un parto prematuro, parto normal o cesrea. Fecha probable de parto Los clculos para determinar la fecha probable del parto se realizan usando la fecha de la ltima menstruacin o por correlaciones que estiman la edad gestacional mediante una ecografa. La mayora de los nacimientos ocurren entre la semana 37 y 42 despus del da de la ltima menstruacin y solo el 5% de
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mujeres dan a luz el da exacto de la fecha probable de parto calculada por su profesional de salud. Usando la fecha de la ltima menstruacin, se le aade siete das y se le resta tres meses, dando la fecha probable de parto. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 26 de noviembre de 2007, producir una fecha probable de parto para el 3 de septiembre de 2008 -se usa el ao siguiente al ao de la ltima regla. Si la fecha de la ltima menstruacin cae en los primeros dos meses, se mantiene el ao en curso, en todos los dems meses, se usa el ao subsiguiente. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 12 de enero de 2008, produce una fecha probable de parto para el 19 de octubre de 2008 -el ao se mantiene.
Deteccin y fecha de fecundacin El principio del embarazo puede ser detectado de diferentes maneras, incluyendo varias pruebas de embarazo que detectan hormonas generadas por la placenta recin formada. Pruebas clnicas de orina y de sangre detectan el embarazo desde los 6 a 10 das despus de la concepcin. Las pruebas de embarazo caseras son pruebas de orina personales, que normalmente no pueden detectar un embarazo sino hasta 12-15 das despus de la fecundacin. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la mujer est o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo. Signos presuntivos del embarazo Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del perodo menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos ms que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vmitos matutinos, somnolencia, alteracin en la percepcin de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes notar a partir del segundo al tercer mes de la concepcin.
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Fatiga Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten renovada energa, la mayora confesaran sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del da, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueo. Nunca se ha encontrado una explicacin a este extrao deseo de dormir. Es un sntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada produccin de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnticos.4 En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo. Interrupcin de la menstruacin Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundacin se notar la ausencia de menstruacin. El cese de la menstruacin en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestacin. Adems del embarazo son causas de la amenorrea una enfermedad fsica, algunas de cierta gravedadtumores del ovario, trastornos de la glndula tiroides y muchos otros un choque muy fuerte, anorexia, el efecto de un viaje en avin, una operacin, estrs o la ansiedad pueden retrasar la menstruacin.
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En ocasiones, despus de la concepcin, se observan uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruacin y se confunden con ella. Es denominado signo de Long-Evans y es ms frecuente en multparas que en primigestas. Gustos y antojos El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es comn el rechazo a ciertos alimentos, bebidas y olores como el humo de los cigarrillos.5 A menudo se describe un sabor metlico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. No satisfaga antojos con alimentos de alto contenido calrico, cuyo poder nutritivo sea bajo. Deseos frecuentes de orinar A medida que se extiende el tero, oprime la vejiga. Por tanto, sta trata de expulsar pequeas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepcin; quizs necesiten ir al cuarto de bao cada hora. Esto tambin se debe al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante de msculo liso,6 (que es el msculo del cual est formado la vejiga, el tero y otros rganos) lo cual sirve para manterner al tero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario que consulte al mdico. Hacia las 12 semanas, el tamao del tero aumentar, de modo que subir y saldr de la cavidad pelviana. Esto reducir la presin sobre la vejiga y la frecuencia de la miccin por lo que la vejiga se va hacia un lado. Cambios en las mamas Ocurre congestin y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparicin del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestacin por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven ms sensibles e hiperpigmentadas.7 Manifestaciones cutneas Existe una hiperpigmentacin de ciertas reas de la piel durante el embarazo. Aparecen tambin en algunas embarazadas estras abdominales y a nivel de las mamas. En otras pacientes se nota la aparicin de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colgeno, mientras que las estras son tambin un signo en el sndrome de Cushing.8 Mucosa vaginal Como consecuencia del aumento en la vascularizacin de la vagina y el cuello del tero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio
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azulado de la mucosa vaginal y del cuello del tero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier.7 Signos de probabilidad Son signos y sntomas fundamentalmente caractersticos del embarazo que aportan un alto nivel de probabilidad al diagnstico del embarazo. Determinaciones hormonales La presencia de la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) en el plasma materno y su excrecin por la orina son la base de los estudios hormonales del embarazo. La produccin de esta hormona por el sincitiotrofoblasto comienza muy temprano en el embarazo. Las pruebas sensibles pueden detectar a la hormona hCG en el plasma materno o en la orina 9 o 10 das despus de la ovulacin.9 Esta hormona es la base de la mayora de las pruebas de embarazo, aunque pueden usar tcnicas diferentes, como el radioinmunoensayo, anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia y las pruebas caseras que usan el principio de hemaglutinacin. Otras hormonas que aumentan con el embarazo incluyen a los estrgenos, en especial el estriol, y la progesterona. Tamao abdominal Por lo general, hacia las doce semanas de la gestacin se hace posible palpar el tero por encima de la snfisis pbica o monte de venus. Desde ese momento, el tero contina aumentando gradualmente hasta el final del embarazo. El aumento del tamao abdominal puede tambin deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario, ascitis, etc. Formas del tero
Signo de Noble-Budin
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A partir de las ocho semanas de la gestacin la presin del producto de la gestacin hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unin de la vagina con los lados del cuello uterino.9 De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del tero al explorar los lados profundos del cuello uterino. Signo de Hegar A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del tero se siente blando en exceso, pastoso y elstico en especial el istmo del tero10 en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino. Signo de Piskacek Al realizar la exploracin fsica del tero, en especial si la implantacin del embrin ocurri cercano a uno de los orificios de las trompas de Falopio, se percibe una asimetra con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantacin.10 Es un signo que puede observarse tambin con el uso de anticonceptivos orales.9 Signo de Goodell Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales.9 Se hace la analoga de sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sera el tocarse la punta de la nariz.10 Contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 17 de gestacin, se perciben leves contracciones uterinas, endurecindose por momentos con la finalidad de facilitar un mejor flujo sanguneo hacia la placenta, el endometrio y el feto.11 Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el tero, comenzando en la parte superior y extendindose gradualmente hacia abajo y tienden a ayudar a que el tero crezca.12 Se diferencian de las contracciones de parto porque suelen ser sin dolor e irregulares.13 Peloteo fetal Durante la segunda mitad del embarazo, entre el cuarto y quinto mes se puede palpar partes fetales a travs del tacto vaginal. Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separacin del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posicin inicial en contacto con el dedo del examinador. Es un signo que en raras ocasiones puede sentirse en tumores voluminosos del ovario concomitante con ascitis.8 Palpacin del feto Aproximadamente a partir del quinto mes del embarazo es posible para un examinador experimentado sentir las partes fetales a travs de la pared abdominal materna, maniobra que es ms exitosa hacia el trmino del embarazo. Partes similares pueden ser palpables ante tumores intraabdominales, algunos miomas
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subserosos pueden, por ejemplo, llegar a tener el mismo tamao y consistencia que la cabeza fetal, causando errores en el diagnstico.8 Signos de certeza de un embarazo Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imgenes radiolgicas. Actividad cardaca fetal La identificacin de pulsaciones cardacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografa Doppler. El latido cardaco fetal es rpidoentre 120 y 160 latidos por minutoy puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.8 Rastreo ecogrfico En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografa transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatmicas como el saco vitelino.
Factores de riesgo
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Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo: Antecedentes de preeclampsia o eclampsia. Consumo habitual de alcohol y tabaco despus de las primeras semanas de embarazo. Edad menor a 14 aos o mayor a 35 aos. Embarazos mltiples. Enfermedades anteriores o durante el embarazo: anemia, alcoholismo, diversas cardiopatas, diabetes, hipertensin, obesidad, diversas enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales. Hemorragia durante la segunda mitad del embarazo en embarazo anterior. Hijos anteriores con alguna malformacin. Intervalo entre embarazos inferior a 2 aos. Peso corporal menor de 45 kg o mayor a 90 kg (vara de acuerdo a talla) Problemas en un embarazo previo. Talla menor a 140 cm.
Riesgos alimenticios: Los pescados con alto contenido de mercurio deben ser evitados, como el tiburn, pez espada, carita, blanquillo y algunos atunes. Otros alimentos como el camarones, salmn, bacalao y bagre, no deben ingerirse ms de una vez por semana por tener un bajo contenido de mercurio.14 Embarazos de cuidado especial Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un seguimiento especfico. En ellos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos que deben ser atendidos pronta y profesionalmente para evitar colocar a la madre o al beb en situacin de riesgo. Embarazos en adolescentes El 40% de mujeres en pases en vas de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20 aos. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por las adolescentes. Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y embarazos tempranos, o son resultado de adolescentes a las que se les neg libre acceso a anticonceptivos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del embarazo ser muy probablemente desfavorable. Una razn es biomdica. La nia adolescente embarazada es ms propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporcin cefalo-plvica cuando los
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huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente. y tiene ms probabilidades de tener un beb con bajo peso de nacimiento. Otro tipo de consecuencias a largo plazo son las fstulas obsttricas, que a consecuencia del trabajo de parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual causa que la mujer padezca de incontinencia crnica. Este padecimiento afecta a ms de dos millones de nias y mujeres en todo el mundo y se estima que cada ao se agregan entre 50.000 y 100.000 nuevos casos. Anemia El estado de anemia ya existente no es obstculo para el embarazo: un 20% de las mujeres pueden estar algo anmicas antes de concebir. La forma ms comn de anemia se debe a la prdida de sangre durante la menstruacin, y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100 ml de sangre). Antes de concebir sera conveniente consultar al mdico, quien podr corregir fcilmente la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento especfico. Tambin podr aumentar la ingestin de alimentos ricos en hierro. Hemorragia preparto Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Despus, el feto se considera viable, es decir que podra sobrevivir fuera del tero materno. La hemorragia tras las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas principales proceden de la placenta. Desprendimiento de placenta Si la placenta se desprende del tero, se producir hemorragia. La sangre se acumula hasta derramarse por el cuello del tero, y va acompaado de dolor intenso y contracciones uterinas. Se considera una urgencia obsttrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesrea de urgencia. Placenta previa Cuando la placenta est adherida a la parte inferior de la pared del tero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulacin sangunea del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarn en el hospital y el nio nacer mediante cesrea. Diabetes Si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situacin antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo ms altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad de insulina durante el embarazo por lo cual debe realizarse un seguimiento mdico estricto, para el seguimiento del bienestar fetal, monitoreo de los niveles de glicemia y manejo diettico.
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Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrolla slo durante el embarazo y que suele desaparecer poco despus del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina; con reducir la ingesta de azcar suele ser suficiente. La complicacin principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosoma fetal (nios con peso mayor de 4 kilos) Embarazo ectpico El embarazo ectpico se desarrolla fuera del tero, por lo general en una de las trompas de Falopio, pero puede ser tambin en los ovarios, en el cuello uterino, o en rganos intraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrin en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desgraciadamente, es difcil diagnosticar un embarazo ectpico y todava hay mujeres que mueren como consecuencia de ello.
Hay una serie de condicionantes que favorecen el aumento de riesgo de padecer embarazos ectpicos. Entre ellos, una historia anterior de infeccin plvica, el uso de un dispositivo intrauterino contraceptivo (aunque no la espiral de Mirena) y un embarazo ectpico previo. Las mujeres que renan alguno de los condicionantes referidos son controladas de inmediato en un centro maternal para asegurarse de que el desarrollo del embarazo es normal. El embarazo ectpico debe ser tratado mediante ciruga o con un frmaco. Las operaciones consisten en ciruga laparoscpica o abierta, dependiendo de las circunstancias y de las condiciones de la madre, y suelen conllevar la extirpacin de la trompa afectada. Suelen causar una reduccin de la fertilidad. Cardiopata La mayora de las mujeres con problemas cardiolgicos llevan un embarazo perfecto, aunque a veces deban recurrir a los antibiticos para proteger sus arterias en el momento de dar a luz. Si padece alguna cardiopata importante, el cardilogo se encargar de comunicrselo. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazn y otra operacin coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades musculares deben consultarlo antes de quedarse embarazadas. Hipertensin Hipertensin gestacional, es la aparicin de hipertensin por encima de 140/90 mmHg, en una gestante sin diagnstico previo, despus de las 20 semanas de embarazo.15 Si existe hipertensin previa al embarazo, requiere chequeo mdico
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y tratamiento antes de la gestacin. Posiblemente requiera cambio de frmacos y un seguimiento de la funcin renal. Con el seguimiento adecuado es factible tener un embarazo y porto normales. Si durante el embarazo desarrolla hipertensin gestacional, puede requerir tratamiento ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la severidad. En ocasiones se requiere adelantar el parto, mediante induccin o cesrea, para prevenir complicaciones para la madre y el feto. Un aumento de la presin arterial al final del embarazo puede ser sntoma de preeclampsia, una afeccin que potencialmente amenaza la vida de la gestante y el recin nacido. Datos importantes Entre las semanas 18 y 20 se comienza la percepcin de los movimientos fetales. En la semana 38 de embarazo el mdico podr realizar un diagnstico de estrechez plvica. En la semana 20 el corazn fetal tendr un ritmo cardaco de entre 110-160 |ppm el cul se percibir a travs de estetoscopio. Cambios fisiolgicos durante el embarazo La mujer embarazada se encuentra en un estado hipervolmico crnico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retencin de sal y agua por los riones. Esta mayor cantidad de agua ocasiona dilucin de la sangre, lo que explicara la anemia fisiolgica propia del embarazo que persiste durante todo el embarazo. El aumento del volumen sanguneo causa un aumento en el gasto cardiaco, el volumen urinario y el peso materno. La accin de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatacin y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminucin en la depuracin de creatinina, y otros metabolitos. El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del feto, el peso del lquido amnitico, placenta y membranas ovulares, el incremento del tamao del tero, la retencin de lquidos maternos y el inevitable depsito de grasa en tejidos maternos. El metabolismo de la madre tambin incrementa durante el embarazo. La frecuencia cardaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por minuto. La tensin arterial se mantiene constante o a menudo levemente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazn tiende a aumentar de tamao, condicin llamada hipertrofia ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas despus del alumbramiento. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatacin en oposicin a los vasoconstrictores fisiolgicos angiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presin arterial normal. La hipertensin y la aparicin de edema son por lo general signos de alarma en el embarazo. La tasa o ndice de filtrado glomerular y la perfusin del rin aumentan a expensas del aumento del gasto cardaco y la vasodilatacin renal. Ello causa un
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leve aumento de los valores de creatinina en sangre por disminucin del aclaramiento de creatinina e igualmente de nitrgeno ureico. La disminucin de la presin parcial de dixido de carbono en la sangre materna causa un aumento en la excrecin renal de bicarbonato.
FECUNDACION
El proceso de fecundacin se inicia con el contacto entre los gametos, encuentro que ocurre en las trompas de Falopio del aparato genital femenino, habitualmente en la regin de la ampolla uterina. Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelcida. Esto da origen a la reaccin acrosmica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelcida. Tanto la cola del espermatozoide como enzimas de la mucosa tubrica contribuyen con la hialuronidasa acrosmica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelcida. Adems de la hialuronidasa, otras enzimas del acrosoma pueden contribuir a la penetracin de la zona pelcida: ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuroaminidasa.
El proceso culmina con la singamia y la fusin de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide o proncleos. Finalmente el espermatozoide logra penetrar el ovocito II, lo que iniciar su activacin. Una vez que el primer espermatozoide penetra a travs de la zona pelcida, se disparan una serie de reacciones que alteran las propiedades de la superficie del huevo y la vuelven impermeable a otros espermatozoides. La unin del espermatozoide queda bloqueada por una primera reaccin rpida y transitoria que consiste en la entrada masiva de iones de sodio al interior celular, lo que
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despolariza la clula y altera la superficie; en segundo lugar, se liberan al espacio perivitelino vesculas con enzimas que endurecen la zona pelcida.
Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meitico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelcida y toma contacto con la membrana plasmtica del ovocito II, se produce una intensificacion del metabolismo respiratorio de esta clula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una clula ms pequea y sin material gentico, producto de la conclusin del proceso meitico. A partir del momento de la fecundacin se restablece el nmero cromosmico y se define el sexo del embrin, segn si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos slo pueden llevar un cromosoma X). Es comn la idea de que para fecundar a un nico ovocito se necesita un solo espermatozoide. Se sabe que es necesaria la aportacin de varios espermatozoides para poder fecundar un ovocito. La hialurasa se secreta solamente si el espermatozoide llega a la zona plucida, pero a veces hay espermatozoides que llevan a cabo la reaccin acrosmica antes de tiempo, de forma que van degradando el cido hiarulnico que rodea al ovocito, van despejando el camino a otros espermatozoides. As pues, se necesitan varios espermatozoides para llegar a fecundar un nico ovocito. Adems, el movimiento hiperactivo conjunto se cree que tambin ayuda en la penetracin en el ovocito. Otra duda que podra surgir es si las mitocrondias y la cola del espermatozoide entran al citoplasma del ovocito, ya que se conoce que las mitocondrias del individuo adulto proceden de la madre. Se sabe que tanto las mitocondrias como la cola entran en el ovocito pero, una vez dentro, tiene lugar la degradacin activa
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de las mitocondrias paternas y la eliminacin del flagelo. Existen casos en los que algunas mitocondrias del espermatizoide no son eliminadas y quedan presentes en algunos tejidos del feto, esto conduce a raras enfermedades genticas.
CRECIMIENTO, DESARROLLO Y FISIOLOGIA FETAL

DESARROLLO FETAL El periodo de desarrollo humano desde cigoto hasta el nacimiento consta de aproximadamente 266 das que comprenden cuatro periodos: 1. Periodo de citogenia primaria. Primera semana del desarrollo que se corresponde con el periodo de segmentacin y migracin tubrica y el blastocisto libre en la cavidad uterina. 2. Periodo de histogenia primaria. 2 y 3 semanas del desarrollo. Segunda semana caracterizada por la consumacin de la implantacin del blastocisto y el desarrollo del trofoblasto y la tercera que coincide con la semana que sigue al primer periodo menstrual ausente. Es el comienzo de un periodo de seis semanas, de desarrollo rpido del embrin, a partir de un disco embrionario que se form en la segunda semana. 3. Periodo de morfogenia, de la 4 a la 8 semana y organogenia de la 4 semana al 3 mes. Es un periodo muy importante del desarrollo porque aparecen los inicios de todas las principales estructuras externas e internas, al final de la 8 semana todos los principales sistemas de
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rganos han iniciado su desarrollo, aunque su funcin en la mayor parte de ellos es mnima. 4. Periodo de histogenia y citogenia secundaria, desde el 3 mes hasta el nacimiento que se corresponde con el periodo fetal. Se va a caracterizar por un desarrollo del cuerpo y diferenciacin de los tejidos y rganos que se formaron durante el periodo embrionario. Se producen un crecimiento lento de la cabeza con respecto al resto del cuerpo.
1. DESARROLLO DEL FETO. El desarrollo del feto consta de tres fases: periodo preimplantatorio o germinal: desde la fecundacin hasta al decimocuarto da. periodo embrionario: desde el da decimocuarto hasta la semana decimosegunda. periodo fetal: desde la semana decimosegunda hasta el nato. Tambin existen tres periodos: diferenciacin, crecimiento y aumento de peso. * Periodo de diferenciacin: Comienza con la concepcin y finaliza cuando termina la formacin de estructuras orgnicas fetales (dcima semana postconcepcin), aunque es difcil establecer porque no todas las estructuras tardan lo mismo en generarse. Durante la organognesis, los agentes teratgenos son ms peligrosos que cuando los rganos ya estn formados. Estos son los periodos en los cuales los rganos son ms vulnerables: sistema nervioso central: 9-24 semanas sistema cardiovascular: 20-40 semanas ptico: 24-42 semanas extremidades: 24-40 semanas
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genitales: (hembras y varones) 30-35 semanas
* Periodo de crecimiento rpido: Entre las semanas 10 y 28, debido a la proliferacin celular de los rganos. A partir de la 25 semana es ms lento y hay hipertrofia celular. El crecimiento del feto es de 5 cm/mes durante el tercero, cuarto y quinto mes, creciendo ms el cuerpo que la cabeza, aunque siga la desproporcin. * Periodo de aumento de peso o de hiperplasia: Esto ocurre desde la semana 28 hasta el final de la gestacin. Aumenta el peso 700g/mes en los ltimos dos meses de embarazo, tambin hay la maduracin funcional de los sistemas orgnicos.
2. Crecimiento fetal Se engloba la talla y el peso, es ms especifico (por ultrasonidos) la talla que el peso, que es bajo hasta la semana 24, a partir de aqu aumenta el peso hasta la semana 36 donde se alcanza el peso mximo (semana 20: 500g; semana 28:1000g; nato: 3200g (con variaciones individuales). El crecimiento fetal est regulado por tres tipos de factores: Maternos Placentarios: hCG y hPL (favorece el paso de la glucosa al feto por aumento de resistencia a la insulina en la madre, aumenta la sntesis proteica materna y el aporte de aminocidos al feto). Fetales: GH, IGF (fetal: encargada de poner en marcha el sistema de retroalimentacin), IGF (materna: controla el aporte de sustratos), insulina.
3. Desarrollo del plumn fetal Hay tres fases (anatmicas) Fase pseudoglandular: desde que aparecen los esbozos pulmonares en la zona del intestino anterior (da 26-28) hasta la semana 17. Los
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bronquios estn recubiertos por epitelio cubico y aspecto glandular. Fase bronquial (semana 18 a la semana 24): los bronquios terminales se canalizan y las paredes que limitan la luz se alargan y se recubren de epitelio. Se desarrolla un plexo capilar en los bronquios terminales: sistema de intercambio. Fase alveolar (semana 24 hasta nacimiento): los bronquiolos terminales se dividen en 3 o 4 bronquiolos respiratorios (sacos terminales del pulmn fetal). Los alvolos pequeos aparecen en los sacos terminales al final del embarazo y aumenta su nmero hasta los dos aos de vida. * Diferenciacin funcional: El agente tensioactivo pulmonar es el que la produce, ya que recubre los alvolos y disminuye la tensin superficial de la interfase aire-tejido. Los neumocitos tipo I y II (vierten grnulos eosinfilos al alvolo que es el agente tensioactivo) aparecen en la semana 32 a 34. Los movimientos respiratorios del feto obedecen a estmulos del sistema nervioso central. En fetos sin cerebro, estos movimientos no existen.
4. Madurez fetal El feto es maduro cuando sus sistemas orgnicos permiten una adaptacin a la vida extrauterina sin ningn riesgo. El rgano ms importante es el pulmn. La madurez pulmonar est determinada por el agente tensioactivo alveolar, el cual se puede determinar en el lquido amnitico por los fosfolpidos del agente, principalmente por fosfatidilglicerol (PG), esfingomielina (E) y lecitina (L). Si la proporcin esfingomielina / lecitina (L/E) es mayor o igual que 2,5: no suele haber distress respiratorio salvo cuando hay una madre diabtica; aparece fosfatidilglicerol (PG). Segn los valores de los fosfolpidos hay tres tipos: Proporcin esfingomielina / lecitina (L/E) Pulmn inmaduro ---- menor de 2,5 Madurez incompleta - mayor de 2,5 Madurez completa --- mayor de 2,5 Fosfatidilglicerol (PG). Pulmn inmaduro ---- ausente Madurez incompleta - ausente Madurez completa --- presente
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El desarrollo del pulmn est favorecido por un factor renal. La sntesis del agente tensioactivo esta favorecida (por corticoides, betamimticos y tiroxina; preeclampsia y roturas de membranas) y est inhibida por (diabetes; eritroblastosis fetal Rh dependiente.
5. Riones. El rin del recin nacido no est totalmente formado al nacer y el sistema glomerular como la corteza se desarrolla durante semanas despus del nacimiento. Rpidamente se instaura la capacidad para concentrar la orina, en el feto es la placenta la que controla el equilibrio cido - base. La funcin renal ms importante en el feto es la produccin de orina, ya que contribuye en ms del 80% a la produccin de liquido amnitico. 6. Cpsula suprarrenal. En el feto son histolgicamente diferentes las del nio y del adulto. La cpsula suprarrenal tiene como principal funcin la produccin de estrgenos, la formacin de cortisol a dosis crecientes, el cual se cree estar interrelacionado con la madurez pulmonar al actuar sobre neumocitos hipo II. 7. Aparato digestivo. Muy pronto el feto ya deglute (liquido amnitico) y tiene peristaltismo intestinal. El feto no defeca, expulsa a travs del rin. Las malformaciones obstructivas de los tramos altos del aparato digestivo suelen producir hidramnios, mientras que los tramos bajos no repercuten sobre la cantidad de lquido amnitico. 8. Circulacin fetal. Las caractersticas son:
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placenta (oxigenacin del feto recibe el 40% del total del gasto cardaco). la sangre oxigenada circula por los mismos vasos que la no oxigenada. la circulacin fetal es un paralelo: la sangre oxigenada de los pulmones se mezcla con la sangre no oxigenada de las cavas.
La sangre oxigenada procedente de la placenta a travs de la vena umbilical nica llega a la pared abdominal del feto por el anillo umbilical. Despus de un trayecto intraabdominal penetra en el hgado, donde la mayor parte de la sangre pasa a la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio y el resto, al parnquima heptico del lbulo izquierdo, que despus drenar tambin en la cava inferior por la vena heptica izquierda. En la vena cava inferior hay dos corrientes de sangre que no se mezclan: una poco oxigenada del abdomen y extremidades inferiores y otra ms oxigenada del conducto venoso y vena heptica izquierda. La sangre de la vena cava inferior llega a la aurcula derecha y desemboca en el foramen oval, cuyo borde orienta la columna de sangre oxigenada hacia el foramen, pasando directamente a la aurcula izquierda, mientras que la columna de sangre poco oxigenada, junto con la sangre de la cava superior, pasan directamente de la aurcula derecha al ventrculo derecho a travs de la tricspide. Desde el ventrculo izquierdo la sangre bien oxigenada pasa a la aorta ascendente y de ah a los vasos que irrigan la masa enceflica. La sangre del ventrculo derecho, menos oxigenada, pasa en su mayor parte a travs del ductus arterioso a la aorta descendente y una pequea porcin va a irrigar el parnquima pulmonar. La mezcla de sangre de ambos ventrculos al desembocar el ductus en la aorta descendente hace que la irrigacin de la mitad inferior del feo sea con sangre menos oxigenada que la que irriga la zona superior que incluye el cerebro. Adaptacin a la vida extrauterina: instauracin respiracin pulmonar al estimularse el centro respiratorio instauracin circulacin en serie. cierre del ductus arteriosus (hasta la semana 16-20) disminuye la presin arterial pulmonar y tambin la resistencia pulmonar: aumenta el flujo sanguneo pulmonar y disminuye el flujo del ductus que se cierra. aumenta la presin de aurcula izquierda que se iguala a la presin de la aurcula derecha.
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9. El feto a trmino Peso aproximado 3200 y 3600 g Talla aproximada 48-52 cm ndice ponderal: g/cm3 por 100 (aproximadamente 2,73) Aspecto externo: piel sonrosada y recubierto de unto sebceo. aumenta la grasa subcutnea. en el dorso hay un vello suave (lanugo). uas. glndulas mamarias abultadas. genitales bien desarrollados.
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Cabeza: sutura sagital o biparietal sutura frontal o metpica sutura coronaria o parietofrontal sutura lambdoidea o parietooccipital fontanela mayor o bregma fontanela menor o lambda fontanela lateral anterior o plerion fontanela lateral posterior o asterion vrtice: sobre la sutura sagital detrs de la fontanela menor. occipucio: detrs de la sutura lambdoidea sincipucio: delante de la fontanela mayor banda cartilaginosa: detrs del agujero occipital dimetros: occipitofontral (OF): 12 cm, fontanela menor: nariz suboccipitobregmtico (SOB): 9,5 cm, suboccipital o fontanela mayor occipitomentoniano (OM): occipucio y mentn: 13,5 cm biparietal (BP) 9,5 cm, eminencia parietal a dem. bitemporal (BT):8 cm, dos fosas temporales permetros occipitofrontal: 34 cm suboccipitobregmtico: 32 cm occipitomentoniano:35 cm
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Cintura escapular: el cuello es muy resistente y elstico permitiendo giros de 180. dimetro biacromial: 12 cm, aunque en el parto es de 9-9,5 cm permetro biacromial: 33 cm Cintura pelviana: dimetro bitrocantreo: 9,5 cm
10. Placenta. rgano muy especializado, que interviene en la nutricin del feto, regulacin de su crecimiento y metabolismo, as como su actividad endocrina. Circulacin placentaria: Maternoplacentaria: las arterias espirales del tero penetran en el espacio intervelloso. Esas arterias se denominan ahora uteroplacentarias e inyectan la sangre oxigenada materna en el espacio intervelloso, de ah va a la placa corinica y sale por las venas de los tabiques intercotiledneos. Presin arterial: 70mmHg. Presin venosa: 8mmHg. Circulacin fetoplacentaria: La sangre del feto llega a la placenta por las arterias umbilicales, llegan a la placa corinica donde se ramifican. El sistema venoso por el que retorna la sangre al feto es paralelo al arterial terminando en la vena del cordn umbilical. En el cotiledn fetal hay dos sistemas capilares: El sistema capilar endovelloso (SCV): responsable del metabolismo materno fetal. Red paravascular (RP): alrededor de las arterias y las venas formando anastomosis arteriovenosas que se relacionan con el sistema capilar endovelloso. Presin arterial umbilical: 55mmHg. Presin capilar: 35mmHg. Presin venosa umbilical: 30mmHg
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Funciones de la placenta: 1. Placenta = barrera placentaria: en la mujer hay cuatro capas (sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto, tejido conectivo (trofoblasto), endotelio capilar fetal. Funciones de la barrera placentaria: separacin de circulaciones sanguneas materna y fetal. controla la transferencia placentaria evita el paso libre de las molculas.
2. Transferencia placentaria: transferir el oxigeno y los principios nutritivos desde la madre al feto y el dixido de carbono y productos metablicos del feto a la madre.
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Mecanismos de transporte: difusin simple difusin facilitada transporte activo pinocitosis paso directo de elementos corpusculares por solucin de continuidad de la membrana placentaria
El intercambio viene determinado por: caractersticas de la membrana de intercambio presin hidrosttica y presin osmtica flujo sanguneo placentario fetal y materno concentracin de sustancias metabolismo placentero
Intercambio de agua, electrolitos y otras molculas: Agua: regulada por la diferencia de presin osmtica entre la sangre materna y la fetal. (aumento de presin osmtica: aumento de atraccin del agua) Electrolitos: dependen de la presin osmtica a ambos lados, est en relacin al tamao de las molculas y de la carga inica. Na +: difusin pasiva (fcil) I, Fe, Ca, Cu y P: mecanismo de transporte activo.
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Hidratos de carbono: el paso se realiza a favor de gradiente y no requiere gasto energtico. La glucosa la necesitan principalmente el cerebro y el corazn del feto. ([glucosa] fetal < [glucosa] madre) Aminocidos: transporte activo por la membrana en contra de gradiente. Se usan los aminocidos para la sntesis de protenas y para el metabolismo energtico.(concentracin de aminocidos fetal > concentracin de aminocidos madre) Lpidos: transporte por difusin aunque con disminucin de permeabilidad se puede producir por un transportador plasmtico (albmina) o por la creacin de un estado intermedio de esterificacin de loa cidos grasos libres en 3G y en PL en la placenta.([colesterol] feto < [colesterol] madre) Vitaminas: transporte activo (vitamina C, A, D, E, K y B12)
Funcin respiratoria Es el primer pulmn fetal aunque con menor capacidad que el pulmn. El oxgeno y el dixido de carbono atraviesan la barrera placentaria por mecanismos de difusin simple. La sangre fetal tiene caractersticas diferentes a la materna que favorecen la captacin de oxgeno. Presin hidrosttica fetal (17g/dl) mayor que presin hidrosttica madre (11g/dl) La hemoglobina (Hb) fetal tiene mayor afinidad para captar el oxgeno que la hemoglobina materna. La sangre materna transfiere oxgeno a la fetal de los capilares vellositarios al tiempo que el feto transfiere dixido de carbono y otros metabolitos produciendo una disminucin de la presin hidrosttica del lecho materno. As se produce un desplazamiento de su curva de disociacin hacia la derecha, lo que asegura el paso de oxgeno al feto. El dixido de carbono pasa 20 veces ms rpidamente a travs de la membrana placentaria que el oxgeno lo hace en su forma gaseosa (efecto Haldene) Funcin endocrina: molculas de estructura proteica progesterona, estradiol, estrona, estriol. protenas especficas del embarazo. hCG: glucoprotena con dos subunidades. Se encarga de mantener el cuerpo lteo en las primeras semanas del embarazo, induce la sntesis
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de esteroides, en el varn estimula la secrecin de testosterona y en la mujer es similar a la FSH. hPL: es polipeptdica, similar al GH (85%). Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Su funcin es asegurar un suministro constante de glucosa para el feto: desencadena lipolisis, disminuye la sensibilidad a insulina, aumenta el flujo placentario de aminocidos y parece relacionado con la preparacin de las glndulas mamarias para la lactancia. hCC o ACTH placentaria: se desconoce su significado fisiolgico. hCT, TRH, LHRH.
* Productos originados por la placenta humana: hormonas: hCG, hPL, hCC, hCT, hCTSH, hCFSH... factores de liberacin y crecimiento nervioso. enzimas: diaminooxidasa, fosfatasa alcalina termoestable. miscelnea: somatostatina, protenas plasmticas asociadas embarazo.
al
FISIOLOGIA FETAL
ETAPAS DEL DESARROLLO FETAL: Blastognesis: Ocupa las dos primeras semanas postfecundacin : Preimplantacin Implantacin Postimplantacin Blstula. En este perodo la alta vulnerabilidad conduce a abortos (ley de todo o nada). Perodo embrionario : De las semanas 2 a la 10 (8 postfecundacin) : desde gstrula hasta la organognesis. En este perodo de embriognesis, tambin muy vulnerable, se producen las malformaciones. Perodo fetal : Desde la semana 11 al nacimiento : Crecimiento y maduracin.
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CRECIMIENTO FETAL: El embarazo en la especie humana tiene una duracin de 38 semanas (266 das) postfecundacin o de 40 semanas (280 das 10 meses lunares) tras fecha de ltima regla. Consideramos embarazo a trmino entre las 37-42 semanas postltima regla, <37 semanas sera el perodo pretrmino y >42 semanas el posttrmino. Durante el embarazo la poblacin celular del feto a trmino se ha multiplicado hasta 42 veces (en el adulto ya slo lo har hasta 46), lo que representa un aumento de hasta 17.000 veces su dimetro y ms de 25 millones de veces su masa. Este crecimiento fetal sigue una curva sigmoidea o exponencial, siendo lento hasta las semanas 15-16, acelerado hasta la 38 y nuevamente enlentecido hasta la 42. Se produce en dos perodos : Perodo de crecimiento rpido en talla : Se da entre las semanas 10 y 28, en el que domina la proliferacin celular, con escasa variacin en el peso. Entre los meses 3 a 5 llega a aumentar un promedio de 5 cm/mes. Perodo de aumento de peso : Desde la semana 28 al final. Domina la hiperplasia celular. En los dos ltimos meses gana unos 700 g/mes. Y, an con grandes variaciones los pesos medios fetales oscilan alrededor de :
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500 g a la semana 20. 1000 g a la semana 28. 3200 g a trmino. Biometra del recin nacido: La normal a trmino ser: Talla : Alrededor de 50 cm (una regla, aunque no exacta, de evaluar la talla fetal a lo largo de la gestacin sera : n 2 hasta el 5 mes lunar, y nx5 del 6 al 10 mes lunar). Peso : 2500-4500 g (media general de 3200 g; siendo para las nias Tema O-1/2 unos 150 g inferior).
Si pesa <2500 g, se habla de RN de bajo peso (prematuro o retraso de crecimiento). Si pesa 4500 g, se habla de macrosomas. Factores de crecimiento fetal : 1) Control gentico : Es el principal hasta las semanas 22-24. Alteraciones cromosmicas cursan con alteraciones del crecimiento. Los gonosomas juegan tambin su papel ante el hecho de que, por trmino medio, los nios pesen unos 150 g ms que las nias. Esta influencia gentica del desarrollo representa el 15% (2% de los gonosomas). 2) Control exgeno : 2.1 Factores maternos : Estimulantes : En condiciones patolgicas : Diabetes materna Hipertrofia pancretica fetal. Hipertiroidismo : A travs del LATS. Acromegalia : A travs de la somatomedina. Restrictivos o constrictivos : Son los responsables del crecimiento intrauterino retardado : Perfusin intrauterina : La curva ideal de crecimiento slo se ha visto en poblacin sueca. Normalmente sufre una disminucin alrededor de la semana 34 (36 en gemelos). Tabaquismo : Retraso de crecimiento alrededor de la semana 32. Malformaciones uterinas. Desnutricin severa. Mal de altura, hipooxigenacin, etc.. Tema O-1/3 2.2 Factores placentarios :
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hCG : Efecto poco conocido y discutible. HPL : Aumento de resistencia materna a la insulina. Aumento de sntesis proteica materna (aminocidos). 2.3 Factores fetales : Suelen ser estimulantes, salvo en condiciones patolgicas, y de particular importancia a partir de las 24 semanas : Insulina Macrosomas en diabticas. Somatomediana C o IGF-1 : Estimulada por la somatomedina materna actuando sobre receptores placentarios. GH : No parece tener efecto. Tiroxina. Sndromes malformativos. P.ej. en el Sdr. de Potter el sistema reninaangiotensina, que es deficitario, dificulta la perfusin tisular. Oligoamnios.
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO La fisiologa fetal viene marcada por los mecanismos desarrollados para adaptarse a las condiciones de hipoxia de la vida intrauterina. Entre estos mecanismos adaptativos destacan los de tipo circulatorio y hematolgico. Las grandes diferencias entre la circulacin fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmn, existiendo adems una serie de cortocircuitos fisiolgicos, que aseguran un mayor aporte sanguneo a los rganos vitales para el feto (placenta, corazn, cerebro, suprarrenales) : -El conducto venoso de Arancio. -El foramen oval. -El ductus arteriosus de Botal. La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que desemboca en el hgado, pero un 50% de su flujo se desva a la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio: As pues en la cava inferior se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa procedentes de la porcin caudal del feto, siendo a este nivel la saturacin de oxgeno inferior a la de la vena umbilical, pero superior a la de la cava superior.
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A nivel de las aurculas la crista dividens separa la sangre procedente de la cava superior hacia la aurcula derecha y la de la cava inferior a travs de la vlvula del foramen oval a la aurcula izquierda de forma preferencial, aunque una pequea porcin de la sangre de la cava inferior se mezcla con la de la superior. La sangre pues de la cava inferior, de la aurcula izquierda pasa a ventrculo izquierdo y de l a la aorta ascendente, irrigndose preferencialmente dos rganos vitales : corazn y cerebro. La sangre de la cava superior, mezclada con una pequea cantidad de la de la cava inferior, pasa a aurcula y ventrculo derechos, donde es impulsada a travs de la arteria pulmonar hacia el pulmn, pero, como ste no es funcional, a penas recibe la sangre que necesita para su nutricin, desvindose el mayor caudal a travs del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. La circulacin del Tema O-1/4 ducto y pulmonar se hallan influidas recprocamente por la pO2, de tal suerte que en caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulacin pulmonar. Una porcin de la sangre de la aorta descendente de distribuye para irrigar los rganos abdominales y miembros inferiores, en tanto que la mayor parte se rene en las dos arterias umbilicales que, a travs del cordn umbilical, alcanzan la placenta. El cordn umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada, y dos arterias con sangre venosa. Gasto cardaco fetal : Su volumenminuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir unas 3 veces el del adulto. Esto lo consigue a travs de : -El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160 lpm). -Trabajo en paralelo de ambos ventrculos. Caracteres de la circulacin fetal : -El gasto cardaco destinado al pulmn es slo de un 3-7%, en comparacin del 50% en el adulto. -Las resistencias perifricas son menores. -Con el avance de la gestacin y el aumento del volumen corporal fetal aumenta el porcentaje de flujo sanguneo destinado al cuerpo, mientras disminuye el destinado a la placenta. Circulacin tras el nacimiento : La interrupcin de la circulacin umbilical en el parto, junto a la expansin pulmonar y vasodilatacin de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca el cierre de los cortocircuitos fisiolgicos, que se colapsan. El aumento de la tensin de oxgeno conduce tambin al cierre del
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ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se establece as una circulacin como en el adulto.
HEMATOLOGA FETAL: Hematopoyesis fetal : Acontece en distintos puntos a lo largo del embarazo : Primeros dos meses : En el mesnquima perivitelino. 1.5 a 7 meses : En el hgado. 3.5 a 9 meses : En la mdula sea, como en el adulto. Tema O-1/6 Hemates fetales : A pesar del bajo nivel de pO2 circulante, la sangre fetal es capaz de transportar grandes cantidades de oxgeno desde la placenta a diversos rganos fetales, merced a los siguientes cambios adaptativos : -Poliglobulia (efecto Everest intrauterino) : El hematocrito fetal es de 60-65%, con hemates inicialmente nucleados, con menor dotacin enzimtica y vida media corta. -Tipos de hemoglobina : A lo largo de la vida intrauterina el feto posee distintas formas de hemoglobina : Hb de Gower, de produccin predominante en saco vitelino durante los dos primeros meses; presenta dos tipos : I : Posee cuatro cadenas polipeptdicas cortas (). II : Posee 2 cadenas y 2 cadenas . HbF (fetal) : 2 cadenas + 2 cadenas . Es alcalino resistente. De produccin predominante en hgado. HbA (adulta) : 2 cadenas + 2 cadenas , De produccin predominante en mdula sea y linfticos. Al nacimiento su concentracin es de un 75% de HbF (que puede an persistir hasta el ao de vida) y un 25% de HbA (frente al adulto que es de un 95% de HbA). La hemoglobina de los hemates del feto tiene mayor afinidad por el oxgeno, an con valores de pO2 muy bajos, por lo que se halla muy saturada del mismo. La curva de disociacin de la oxihemoglobina fetal se halla desplazada a la izquierda respecto a la de la madre : la menor concentracin de 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) en los eritrocitos fetales, determina menor disociacin de la hemoglobina, pudiendo transportar mayor cantidad de oxgeno. Tema O-1/7
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Factores de coagulacin : Estn disminuidos respecto al adulto, debido en parte a un dficit fisiolgico de vitamina K, por no estar an desarrollada la flora intestinal. Protenas plasmticas : -La albmina posee una concentracin aproximadamente la mitad que en el adulto. -Respecto a las inmunoglobulinas : La IgG pasa la placenta y su concentracin es similar a la del adulto. Normalmente carece de IgA e IgM, pues, de existir en cantidad importante, seran indicativas de infeccin intrauterina. En el feto adems persisten semanas e incluso meses tras el estmulo antignico, al revs que en el adulto donde a penas persisten unas pocas semanas.
MADURACIN PULMONAR: Mientras que a partir de la semana 12 casi todos los rganos y sistemas fetales son funcionales, aunque inmaduros, la diferenciacin pulmonar es relativamente tarda, aconteciendo en tres fases : Fase pseudoglandular : Del da 26-28 a la semana 17. Fase de canalizacin bronquial : Semanas 18 a 24. Fase alveolar : La formacin de los alvolos pulmonares se inicia tardamente a partir de la semana 24 y contina hasta los dos aos de vida. Existen dos tipos de clulas alveolares : Neumocitos tipo I : En cargados del intercambio gaseoso. Neumocitos tipo II : Productores del surfactante; agente Tema O-1/8 tensoactivo que disminuye la tensin superficial en la interfase aire / lquido del alvolo, impidiendo el colapso de los alvolos de menor dimetro durante la inspiracin. El surfactante pulmonar est compuesto fundamentalmente por fosfolpidos (7080%, sobre todo del tipo de las lecitinas, fosfatidilcolina y algo de fosfatidilglicerol). La maduracin funcional pulmonar depende de la produccin del surfactante, proceso lento que se produce en alrededor de 10 semanas, por lo que no se alcanza completamente hasta las semanas 34-36. Los glucocorticoides fetales intervienen en la maduracin y diferenciacin de los neumocitos II, por lo que su administracin exgena es una posibilidad teraputica para prevenir la llamada enfermedad de la membrana hialina en los prematuros. El feto realiza movimientos respiratorios intrauterinos, que le sirven para ejercitar la musculatura respiratoria, a la vez que facilitan el flujo del lquido pulmonar, sintetizado en el epitelio bronquioloalveolar, esencial para el normal desarrollo pulmonar.
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APARATO DIGESTIVO FETAL: Tubo digestivo : El feto comienza a deglutir lquido amnitico a partir de la 12 semana (por lo que en caso de atresias digestivas se producir un polihidramnios), apareciendo adems peristaltismo intestinal. A la semana 20 posee cido clorhdrico y todos los enzimas digestivos, aunque en escasa cantidad. En el interior del tubo digestivo aparece una pasta verdosa conocida como meconio, formada por pigmentos biliares, productos de secrecin y descamacin del tubo digestivo y restos deglutidos del lquido amnitico. Normalmente se expulsa tras el nacimiento, salvo en ocasiones en que el feto puede defecar intrauterinamente, siendo la ms frecuente por hipoxia, si bien todos los lquidos meconiales no indican siempre situaciones patolgicas. Pncreas : Presenta una discreta funcin exocrina y de produccin de bicarbonatos. Hgado : Pese a su mayor tamao relativo, es insuficiente, aunque posee todos sus enzimas, pero en escasa cantidad, requiriendo la detoxicacin, sobre todo de la bilirrubina, por parte de la madre. Su funcin es ms hematopoytica. De ah la tendencia a la ictericia de los neonatos. La produccin de bilis colorea el meconio.
RIN FETAL: El rin comienza a producir orina a partir de la semana 12, pero sta es poco concentrada (hipostenuria), como expresin de una funcin inmadura. Realmente su funcin es poco importante, pues dispone de la placenta para la eliminacin de terminadas sustancias. Tema O-1/9 A partir de la semana 18 la orina fetal constituye la principal fuente del lquido amnitico, por lo que las malformaciones nefrourolgicas cursan con oligoamnios. La diuresis de un feto a trmino oscila alrededor de 400 cc/da. El aclaramiento de creatinina en lquido amnitico puede ser una buena prueba de madurez fetal, como muestra de la maduracin progresiva de la funcin renal hacia trmino. El sistema renina-angiotensina y la eritropoyetina son ya funcionales alrededor de la semana 20.
ENDOCRINOLOGA FETAL:
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La casi totalidad de las hormonas fetales pueden ser ya detectadas a partir de la semana 12. La testosterona induce la diferenciacin genital masculina. Los estrgenos son similares en los fetos de ambos sexos. Las hormonas tiroideas son necesarias para el normal crecimiento y maduracin fetales. Funciona independiente de la madre, como demuestra el nacimiento de fetos cretinos. La maduracin del eje hipfiso-tiroideo no se da hasta el mes de vida, contribuyendo al problema de la termorregulacin del neonato. Hay un gran desarrollo de las glndulas suprarrenales en el feto, se ha descrito en la corteza incluso una zona fetal X dominante, que desaparece tras el nacimiento. La actividad del cortisol interviene en la maduracin pulmonar y desencadenamiento del parto. Dependen de la hipfisis fetal, siendo independientes de la madre, por eso en la anencefalia hay atrofia suprarrenal. La adenohipfisis fetal tambin tiene un funcionamiento independiente de la madre. Alrededor de la 12 semana se producen ya gonadotrofinas y a lo largo del embarazo madura el feed-back negativo. Tambin sintetiza prolactina y el resto de hormonas hipofisarias : ACTH, -MSH, CLIP (corticotropin-like intermediate lobe peptide), TSH, etc..
METABOLISMO FETAL: La principal fuente de energa del feto es la glucosa, que proviene de la madre a travs de difusin facilitada por la placenta. En condiciones normales el feto realiza una glucolisis aerobia, recurriendo slo a la va anaerobia como fuente terminal de energa en condiciones patolgicas de extrema hipoxia. El pncreas endocrino fetal es independiente de la madre. Ante la hiperglucemia de las madres diabticas el feto tiene un aumento de produccin insulnica (incluso hipertrofia de los islotes de Langerhans), lo que justificara las macrosomas y las crisis hipoglucmicas de los recin nacidos de estas madres diabticas. La produccin de glucagn es por el contrario menor.
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SISTEMA NERVIOSO FETAL: A la 8 semana ya se aprecia actividad elctrica cerebral, pero no madura Tema O-1/10 hasta alrededor de los 13 aos tras el nacimiento. A la 10 semana ya realiza movimientos espontneos. La mielinizacin se inicia en el segundo trimestre y se completa tras el nacimiento.
Su inmadurez viene reflejada por : -Hipotona, con predominio flexor. -Positividad de los reflejos extrapiramidales, expresin del control de mdula y mesencfalo sobre el crtex : Babinsky, Moro (semana 26). -Sumacin de estmulos y reflejos. Tiene a trmino bien desarrollados los reflejos de succin y puntos cardinales. Tiene desarrolladas las sensaciones de : -Olfato. -Gusto (ms all de la semana 12). -Auditiva (semanas 24-26) -Vista : Reflejo pupilar (semana 30) y orientacin a la luz (semana 35). -Sensibilidad trmica.
PIEL FETAL:
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Tiene un color rosado, algo ms rojiza vinosa en la raza negra, siendo inicialmente muy fina y transparente hasta la semana 16, luego aparece ya progresivamente el tejido celular subcutneo. Est cubierta por lanugo y un unto sebceo conocido como vernix caseosa. A las 25 semanas aparece pelo en la cabeza. Las glndulas sebceas se hacen funcionales (contribuyen a la vernix) y hacia trmino se desarrollan cejas, pestaas y uas.
LIQUIDO AMNIOTICO
Se origina del ectodermo, donde surge la cavidad amnitica hacia los doce das de la fecundacin. Es un lquido turbio al presentar partculas de la piel y mucosas fetales y del epitelio amnitico. Es incoloro. Volumen: al termino del embarazo de unos 800ml, aunque la normalidad va desde 400ml a 1500ml. 10 semana: 30ml. 20 semana: 300ml. 30 semana: 600ml. Composicin: densidad: 1010. pH: 7. El 99% es agua con osmolaridad menor a la del plasma materno o fetal. Sodio (Na+): 130 mmol/L. Urea: 3-4 mmol/L. Protenas: 3 g/L. Lecitina: 30-100 mg-L. Alfafetoprotenas: 0,5-5 mg/L. Circulacin: al principio del embarazo es una secrecin del amnios; ms tarde est formado principalmente por la difusin del agua y solutos a travs de la piel fetal, que pierde su solubilidad aproximadamente a la 20 semana al queratinizarse, y ahora es el rin quien lo regula.
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Eliminacin: por absorcin a travs del amnios hacia el plasma materno por deglucin fetal por reabsorcin del intestino
Funciones del lquido amnitico: protege al feto y cordn de traumatismos generaliza la presin ejercida por las contracciones uterinas libertad de movimientos fetales dilata el cuello del tero actividad antibacteriana
PARTO
El parto humano, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del beb del tero materno. Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos en el cuello uterino. El proceso del parto humano natural se categoriza en tres fases: el borramiento y dilatacin del cuello uterino, el descenso y nacimiento del beb y el alumbramiento de la placenta. Aunque el parto puede verse asistido con medicamentos como oxitcicos (la oxitocina sirve para provocar el parto ante la decisin de ciertos ginclogos debido a cualquier prisa que surja o ante complicaciones de retraso grave de alumbramiento) y ciertos anestsicos y una posible episiotoma, todo
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esto no debe hacer nunca de manera rutinaria, el parto ms seguro es el que evoluciona espontneamente y en el que no se interviene innecesariamente. En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado para la madre o el feto, el nacimiento ocurre por una cesrea que es la extraccin del beb a travs de una incisin quirrgica en el abdomen, en vez del parto vaginal. En la mayora de casos el parto es un proceso natural que la mujer desarrolla con o sin apoyo de otras mujeres experimentadas, entre las que se encuentran las llamadas, comadronas o parteras,[cita requerida] o por profesionales del rea de la salud como las matronas. La participacin de mdicos especialistas en obstetricia suele verse cuando aparece alguna complicacin del embarazo o del parto (ya sea cesrea o el uso de frceps). Tipos de parto Recin nacido vivo femenino nacido a trmino justo antes de cortar el cordn umbilical durante un parto simple. Existen diversas modalidades por la que nace el beb al final del trmino del embarazo, o en algunos casos, antes de las 40 semanas o 9 meses de gestacin: Parto vaginal espontneo En el parto natural, el beb nace cruzando por la vagina de la madre, siguiendo las indicaciones del profesional de salud, con la asistencia de poca tecnologa o ninguna y sin la ayuda de frmacos.2 En la mayora de los centros asistenciales el parto vaginal ocurre en una posicin ginecolgica, con la gestante en posicin decbito dorsal, es decir, acostada sobre su espalda y sus pies sostenidos a la altura de los glteos con el objetivo de favorecer la comodidad del personal mdico. Se conoce con el nombre de posicin de litotoma,3 ha sido usada durante aos como rutina en el nacimiento. Sin embargo, es una posicin controvertida, pues el parto puede ocurrir naturalmente en posicin vertical por ejemplo agachada en el cual la gravedad ayuda a la salida natural del nio. En la litotoma existe ms probabilidad de descensos lentos, expulsivos prolongados, sufrimiento fetal y desgarros perineales maternos. Idealmente, el entorno de la madre en el momento del parto debera ser de tranquilidad, sin prisas, intimidad y confianza: luz suave, pocas personas y pertenecientes a su entorno ntimo, una posicin cmoda elegida por ella, tal vez msica o flores o aromas si a ella le gustan. Tambin existe el parto en agua caliente, en el propio hogar, en hospitales o en centros privados. El parto de un beb negro es ms fcil debido a su tamao de la cabeza ms pequea. Parto vaginal con frceps Ocasionalmente el parto vaginal debe verse asistido con instrumentos especiales, como el frceps o pinza obsttrica que prensa la cabeza del recin nacido con la finalidad de asirlo y jalar de l fuera del canal de parto. Se indica con poca frecuencia en ciertos partos difciles. Parto abdominal
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Cerca del 20% de los partos en pases desarrollados como los Estados Unidos, se realizan quirrgicamente mediante una operacin abdominal llamada cesrea.4 No todas las cesreas son por indicacin mdica en casos de partos de alto riesgo, un porcentaje de ellos son electivos, cuando la madre elige por preferencia que su beb no nazca vaginal. Inicio del parto Se espera que el parto de una mujer ocurra entre las semanas 37 y 42 completas desde la fecha de la ltima menstruacin. El inicio del trabajo de parto vara entre una mujer y otra, siendo las signos ms frecuentes, la expulsin del tapn mucoso cervical, la aparicin de leves espasmos uterinos a intervalos menores de uno cada diez minutos, aumento de la presin plvica con frecuencia urinaria, la ruptura de las membranas que envuelven al lquido amnitico con el consecuente derramamiento del voluminoso lquido con indicios de secreciones con sangre.5 Aunque no existen evidencias cientficas que lo apoyen, es frecuente or que las madres sienten una urgencia de limpiar el nido, poco antes del franco trabajo de parto, o dar los ltimos toques al cuarto del beb, afirmando hasta levantarse de madrugada con tales faenas.6 (Aunque sera muy fcil obtener pruebas cientficas de que las madres digan que sienten la urgencia de limpiar el nido, u obtener pruebas cientficas de que las madres no dicen que sienten la urgencia de limpiar el nido.) Trabajo de parto falso La aparicin de contracciones uterinas breves e irregularestanto en intervalo como en duracinsin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los das finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparicin de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia.6 Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Adems de ser contracciones leves, son espordicas, no tienen un patrn definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posicin, baos tibios y la hidratacin.6 Es importante realizar un correcto diagnstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no son necesarias. Etapas del parto Se desconocen cules son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre o el feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son probablemente la causa de la aparicin del trabajo del parto.
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Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del cervix) y la dilatacin del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino.
Prodrmico o preparto Es un periodo excluido del trabajo del parto el cual no tiene un inicio definido, comienza con la aparicin progresiva de un conjunto de sntomas y signos que le servirn a la madre para darse cuenta que se aproxima el momento del parto, aunque no siempre en forma inmediata. Este periodo puede durar hasta dos semanas y finaliza con la dilatacin del tero. No todas las embarazadas perciben que estn pasando por la etapa del preparto, por tanto, comienzan directamente con las contracciones rtmicas caractersticas del trabajo de parto. Durante este periodo se produce un incremento progresivo de la frecuencia e intensidad de las contracciones, se expulsa a veces el tapn mucoso y se incrementan las molestias a nivel de la pelvis. Dilatacin
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El primer perodo del trabajo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello uterino.6 Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duracin de 30 s o ms cada una y de una intensidad creciente.5 Las contracciones son cada vez ms frecuentes y ms intensas, hasta una cada dos minutos y producen el borramiento o adelgazamiento y la dilatacin del cuello del tero, lo que permite denominar a este perodo como perodo de dilatacin. La duracin de este periodo es variable segn si la mujer ha tenido trabajos de parto anteriores (en el caso de las primerizas hasta 18 horas) La etapa termina con la dilatacin completa (10 centmetros) y borramiento del cuello uterino. planos de Hodge.
Nacimiento o expulsin Tambin llamada perodo expulsivo o perodo de pujar y termina con el nacimiento del beb. Es el paso del recin nacido a travs del canal del parto, desde el tero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas contracciones abdominales o pujos maternos. En el perodo expulsivo o segundo perodo distinguimos dos fases: la fase temprana no expulsiva, en la que la dilatacin es completa, y no existe deseo de pujar ya que la presentacin fetal no ha descendido y la fase avanzada expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta esta sensacin, para no interferir con el normal desarrollo del parto. Alumbramiento
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Madre y recin nacido con su cordn umbilical an unido, en una baera en la posicin de Fowler. Comienza en la expulsin de la placenta, el cordn umbilical y las membranas; esto lleva entre 5 y 30 minutos.5 El descenso del cordn umbilical por la vulva despus del parto es una indicacin del desprendimiento final de la placenta, cuanto ms sale el cordn, ms avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordn umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld. El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unin tero-placentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unin tero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continan durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad despus del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard. Para muchos autores en el alumbramiento termina el perodo del parto, pero otros consideran un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata y que finaliza dos horas despus del alumbramiento. En este perodo denominado "puerperio inmediato", la madre y el nio deben estar juntos para favorecer el inicio de la lactancia, la seguridad del nio y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del beb en el mismo cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del alumbramiento.
MECANISMO DEL PARTO
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Durante la mecnica del parto, los dimetros menores del feto pasan por los dimetros mayores de la pelvis materna. Con el fin de no quedar encajado en algn punto durante su trayectoria fuera del tero, el neonato pasa por una serie de movimientos naturales que constituyen el mecanismo del parto. Descenso: ocurre por accin de la gravedad una vez dilatado el cuello uterino, as como de las poderosas contracciones uterinas y de los msculos abdominales maternos. El descenso tiende a ser lentamente progresivo basado en la estructura plvica materna. Flexin: la cabeza del feto se flexiona, de modo que el mentn fetal hace contacto con su pecho, al encontrarse el primer punto de resistencia del piso plvico. Encajamiento: el dimetro de la cabeza del feto que va desde un hueso parietal al opuesto, llamado dimetro biparietal, alcanza el estrecho superior de la pelvis a nivel de las espinas isquiticas. Por lo general ocurre en la fase tarda del embarazo, justo al iniciarse el trabajo de parto. Rotacin interna: ocurre en el estrecho medio de la pelvis, cuando el feto, al continuar su descenso, hace una rotacin de 90 en el sentido contrario a las agujas del reloj, de modo de adaptarse a la configuracin romboidal de los msculos del piso plvico, entre el msculo elevador del ano y los ileocoxgeos. As, la cara del beb est dirigida mirando hacia el recto materno. Extensin: la cabeza del feto atraviesa el canal del parto, se extiende de tal manera que la frente se desplaza primero el orificio vulvar. La cabeza est por debajo de la snfisis pbica y ha distendido al mximo el perineo. Rotacin externa: una vez que ha salido la cabeza, se gira 45 para restaurar su posicin original antes de la rotacin interna y quedar en posicin normal en relacin con los hombros. Se denomina por ella la restitucin, haciendo el paso de los hombros ms factible. Expulsin: el hombro pbico tiende a salir primero, seguido por el hombro perineal. El resto del cuerpo sale por s solo con una leve impulsin materna. Estos movimientos son todos debido a la relacin que existe entre la cabeza sea y hombros del feto y el anillo seo de la pelvis materna.
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Fisiologa del parto El inicio de las contracciones uterinas puede que se deba a un aumento de la concentracin de ciertas prostaglandinas y del aumento en el nmero de receptores para la oxitocina. Los amnios y el corin producen fosfolpidos que son metabolizados en cido araquidnico, del cual se sintetizan los eicosanoides prostaglandina I (PGI) y F (PGF), los cuales aumentan durante el parto humano. En total, los cambios bioqumicos que anteceden al trabajo de parto tienen como finalidad liberar al miometrio de los elementos inhibitorios presentes durante el embarazo, como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, lactgeno placentario humano y el xido ntrico. A su vez, el tero es activado o estimulado por otras protenas asociadas a la contraccin muscular, como la oxitocina y otras prostaglandinas estimuladoras.
Control del trabajo de parto Los centros asistenciales equipados con salas de parto tienen diferentes procedimientos y protocolos en la atencin del parto. Entre los ms frecuentes usados para el monitoreo de la madre y su beb, estn: Auscultacin: de la frecuencia cardaca fetal (FCF) usando un estetoscopio o con ultrasonido. En algunos centros se acostumbra imprimir el control de los
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latidos del feto, y en otros son apuntados en un partograma por el personal de atencin al parto. Se recomienda auscultar la FCF de forma intermitente, durante 60 segundos como mnimo, cada 15 minutos en el periodo de dilatacin y cada 5 minutos en el periodo de expulsi vo. La auscultacin intermitente deber interrumpirse y sustituirse por la monitorizacin continua cuando aparezcan alteraciones en la FCF o en la evolucin del parto. Dinmica uterina: el control de las contracciones uterinas puede ser realizado de manera mecnica, usando un manmetro y ocasionalmente un catter de presin intrauterino el cual brinda lecturas ms precisas de las contracciones uterinas y de los latidos fetales. Control de signos vitales: tales como el pulso, la Presin arterial y la frecuencia respiratoria de la madre durante el trabajo de parto. Todos estos valores son registrados en un partograma que dura mientras dure el trabajo de parto. El tacto vaginal es el mtodo ms aceptado para valorar el progreso del parto. El nmero de tactos debe limitarse a los estrictamente necesarios. stos suelen ser experimentados por las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invaden su privacidad e intimidad. Siempre que sea posible deben ser realizados por la misma matrona, ya que se trata de una medida con un componente de subjetividad. La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal para la madre y el recin nacido.12 El estudio de la frecuencia cardiaca fetal constituye el mtodo ms utilizado actualmente para conocer el estado de oxigenacin del feto. El control de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el parto puede realizarse de manera intermitente mediante el estetoscopio de Pinard o utilizando ultrasonidos (Doppler) en las mujeres de bajo riesgo y con una evolucin normal del parto.
Lesiones del canal blando del parto En el momento del parto es frecuente que la zona perineal sufra daos que pueden ser ms o menos importantes. Existen una serie de factores que pueden influir en su aparicin: el masaje perineal prenatal, la paridad, la posicin en el expulsivo, el profesional que asiste el parto, la prctica o no de episiotoma, la macrosoma fetal, el tiempo de duracin del expulsivo y la analgesia epidural. Tambin son ms frecuentes las lesiones si se trata de un parto instrumental, particularmente si se usan frceps. La posicin en el expulsivo determina en gran medida el posible trauma perineal: En la posicin lateral se consiguen ms perins intactos (66,6%). Se practican ms episiotomas en la posicin semisentada o en decbito supino que en cualquier otra posicin, sobre todo en mujeres nulparas. En las posiciones verticales (de pie y cuclillas) se producen menos episiotomas, aunque esto se encuentra contrarrestado, en parte, por un aumento de los
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desgarros perineales de segundo grado, as como de laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se producen escasos desgarros de tercer grado, y de los que aparecen, existe una incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas, rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos). Una mayor cantidad de traumatismos perineales (>53%) y la tasa ms baja de perins intactos (<42%) se dan en la posicin de cuclillas para las nulparas. Tambin en nulparas se produce la tasa ms alta de desgarros de tercer grado (3,2 comparado con el 0,9% del total). Por tanto, las posiciones menos lesivas para el perin en el expulsivo son la posicin lateral o las posiciones verticales con apoyo. Sin embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son concluyentes, se debe dejar a la mujer elegir la postura en la que se encuentre ms cmoda. La episiotoma Segn la OMS (1996), el uso indiscriminado de episiotomas tiene efectos perjudiciales y, por tanto, se aconseja su uso restringido en el parto normal. Un porcentaje del 10% de episiotomas sin que se produzcan lesiones en la madre o el beb sera un buen objetivo a alcanzar. Entre los beneficios de esta prctica se encuentra el hecho de que previene el traumatismo perineal de la zona anterior, y entre sus inconvenientes1: Mayor lesin perineal y sus secuelas. No previene la debilidad de la musculatura del suelo plvico y sus secuelas. No protege al feto de la asfixia intraparto. Aumenta la prdida sangunea de la mujer. Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores. Aumenta el riesgo de lesin al esfnter anal. Incrementa los problemas de cicatrizacin y el dolor en los primeros das posparto.
En funcin de los datos anteriores, se recomienda el uso restrictivo de la episiotoma nicamente en las indicaciones maternas o fetales siguientes: Riesgo de prdida del bienestar fetal. Parto vaginal complicado. Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado anteriores mal curados Apoyo y alivio del dolor en el parto Todas las mujeres deben contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto. El apoyo proporcionado por la pareja, u otra persona elegida por la mujer, complementa el que prestan los profesionales. Todas las mujeres tendran que poder elegir la persona que les proporcionar apoyo social durante el parto; ya sea la pareja, otro miembro de la familia o una amiga. Se debe respetar los deseos de las mujeres y proporcionarles apoyo fsico y emocional. El apoyo continuo de la mujer durante el parto ha demostrado tener beneficios, como son una menor utilizacin de analgesia farmacolgica y del nmero de partos vaginales
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instrumentales y cesreas; asimismo, las mujeres se sienten ms satisfechas con su experiencia del parto. En los programas de educacin maternal se debe ofrecer a las gestantes instrumentos y estrategias para afrontar el dolor y el estrs en el trabajo de parto. El alivio del dolor durante el parto contribuye a aumentar el bienestar fsico y emocional de la gestante y debe de ocupar un lugar prioritario en los cuidados. Debe proporcionarse informacin a las mujeres en la gestacin y el parto sobre los mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Algunas de las tcnicas complementarias no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto que se utilizan son: Deambulacin y cambios de posicin durante la dilatacin y el expulsivo. Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensacin dolorosa. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se acorta el tiempo de la primera fase del parto. Adems, la verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis. Apoyo continuo de la gestante. Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la experiencia. Uso del agua como analgsico. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin, y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatacin sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y el bienestar neonatal Inyecciones de agua estril. Esta forma de analgesia consiste en la administracin de agua estril mediante inyeccin intracutnea (0,1-0,5 ml) se forman unas ppulas de agua que estimulan los receptores de presin. La transmisin de estos estmulos hacia el cerebro interrumpe la transmisin de los estmulos dolorosos a travs de los nervios espinales. Las inyecciones deben ponerse a ambos lados de la base de la columna vertebral dentro del rea comprendida por el rombo de Michaelis. Existen varios estudios con buena calidad metodolgica en los que se demuestra su efectividad analgsica TENS, acupuntura, tcnicas de relajacin y masajes.
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Son otras tcnicas no farmacolgicas de alivio del dolor en el parto sobre las que no existe evidencia cientfica demostrada, aunque algunos ensayos clnicos recomiendan su utilizacin.
Papel de la pareja en el parto Cada vez es ms evidente que la participacin de la pareja de la mujer durante el nacimiento conduce a mejores partos y tambin afectan de manera positiva los resultados postparto.13 Las investigaciones tambin muestran que las mujeres que tuvieron apoyo continuo durante el parto, como un miembro de la familia de la paciente, tienen resultados significativos en trminos de reduccin en la tasa de cesrea, partos instrumentalizados (como el uso de frceps), menos anestesia, episiotoma, uso de oxitocina y mayor tiempo de apego,14 as como una reduccin de la duracin del trabajo de parto y el beb nace con una mayor puntuacin Apgar (Dellman 2004, Vernon 2006). La pareja puede proporcionar apoyo fsico y emocional: ayudando a la mujer a que comprenda cmo progresa el parto, apoyarla en las contracciones, las respiraciones adecuadas, etc.15 Un estudio espaol demostr cierto alejamiento de los hombres con respecto al proceso de embarazo, parto y posparto y que la vivencia del padre en el proceso de nacimiento es corporalmente mediado, que los desplaza a un segundo plano e
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imposibilita participar en ciertas actividades y vivencias.16 Por lo general, el padre no muestra tanto una actitud proactiva, sino que ms bien quedan a la espera, finalmente frustrada en muchos casos, de que los servicios sanitarios les asignen un espacio y un papel que desempear. Anestesia epidural Consiste en la administracin de diferentes frmacos analgsicos a travs de un catter colocado en el espacio epidural de la mdula espinal.
Complicaciones del parto Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del parto y requieren de una intervencin rpida y eficaz para evitar el dao en la madre y en su beb. La no progresin del parto puede deberse a contracciones uterinas muy dbiles o irregulares que no producen la dilatacin cervical y se trata generalmente con oxitocina sinttica intravenosa o con prostaglandina en gel tpico cervical. Tambin puede deberse a una desproporcin feto plvica debido a macrosoma fetal o a estrechez del canal plvico. El sufrimiento fetal es la aparicin de signos que indican el deterioro biofisico del feto. El trmino de sufrimiento fetal est ltimamente cayendo en desuso en la bibliografa clnica, y se estn usando los de sospecha de prdida de bienestar fetal o prdida definitiva de bienestar fetal. Los signos a los que hacamos
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antes referencia son bsicamente la alteracin del patrn normal del ritmo cardaco fetal. Para ello se monitoriza a la madre con una tococardiografa fetal la cual establece cierta relacin de dos variables que son, la frecuencia cardaca fetal y la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. A su vez otro signo que hace pensar en la prdida de bienestar fetal, es la aparicin de lquido amnitico de color verde o teido de meconio (heces fetales),5 el cual es expulsado cuando el feto circunstancialmente o de forma crnica tiene un dficit en el aporte de oxgeno. Tanto la no progresin del parto como el sufrimiento fetal se tratan acortando el periodo de dilatacin, ya sea mediante frceps, vacuum extractor o practicando una cesrea de emergencia. La fiebre puerperal ha sido en el pasado una causa importante de muerte materna, debido a la deficiente asepsia durante el parto, as como a la mayor susceptibilidad a las infecciones por la madre si tiene anemia o desnutricin. Para que el parto transcurra en la forma ms fisiolgica posible tanto la parturienta como su pareja deben de estar suficientemente preparados para la "prueba" a la que se enfrentan.
Aspectos sociales del parto El parto, que en la mayora de las ocasiones ocurre sin incidencias, se ha convertido en un proceso mdico de alta tecnologa, que ocurre en paritorios de grandes hospitales, con un equipo sanitario multidisciplinar compuesto por obstetra, matrona, anestesista, pediatra, etc. En la mayora de las culturas del planeta, el nacimiento es considerado el comienzo de la vida de un individuo y su edad definida relativo a la fecha del parto. Placenta Placenta humana, lado fetal hacia arriba, comestible en ciertas tradiciones. Algunas familias ven a la placenta como una parte especial del nacimiento por motivo de su rol en la nutricin y soporte vital por tantos meses. Algunos tienden a querer ver o tocar al rgano, en otras culturas es costumbre enterrar a la placenta
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y sobre ella se planta un rbol, el da del nacimiento del infante. En otras culturas la placenta es ingerida por los familiares del neonato, de manera ceremonial, un hbito denominado placentofagia.17 La placenta es usada tambin con fines cosmticos. Cesrea En la sociedad occidental de los pases desarrollados el nacimiento de un nio se ha medicalizado hasta extremos peligrosos, donde el nfasis se sita en obtener un beb sano a cualquier precio y donde se tiende a la prctica cada vez ms frecuente de nacimientos por cesrea. El parto es concebido por ciertos elementos de la sociedad como un proceso doloroso, casi como una enfermedad, cuando es un proceso fisiolgico en el que puede aparecer el dolor. Existe tanto pnico al dolor, que la raquianestesia (anestesia epidural) es un acto mdico cada vez ms frecuente en los partos del mundo occidental. Participacin de familiares En el parto, donde los principales protagonistas son la madre y el nio que nace, tradicionalmente se ha privado al padre de la presencia y colaboracin en el parto. En algunas sociedades el parto est vetado a todos los varones. En las ltimas dcadas del siglo XX, el padre cada vez tiene una presencia ms activa.
Orgasmos durante el parto Aunque la discusin de ste fenmeno se encontraba ausente en la literatura mdica y cientfica, algunos grupos feministas se han interesado en recopilar informacin sobre mujeres que experimentan orgasmos durante el parto. Existen eventos similares durante un orgasmo y el dar a luz, ambos implican contracciones involuntarias de muchos msculos comunes. El orgasmo libera endorfinas, los cuales ayudan a mediar el dolor, as como la hormona oxitocina, el cual juega un papel importante en el parto y en el apego materno-infantil. Algunos autores indican que el orgasmo durante o poco antes del parto puede ser interpretado como un evento doloroso por razn de la expectativa de las contracciones durante la dinmica uterina. En la literatura mdica y cientfica, las nicas asociaciones entre el orgasmo y el dar a luz se fundamentan en la manera
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en la que las nuevas madres experimentan sus orgasmos despus del parto en comparacin con sus experiencias antes de su primer parto.23 Esta relacin pre- y post-parto de la experiencia del orgasmo puede poner en relieve alguna etiologa de la dispareunia y orgasmos inhibidos despus del embarazo.
HEMORRAGIAS EN EL PARTO Una hemorragia en el embarazo se entiende por todo sangrado vaginal que eventualmente se produzca mientras se est embarazada. Antes de resumirte las principales causas de las hemorragias durante el embarazo, te aconsejamos seriamente que ante cualquier sangrado vaginal que se presente en el embarazo DEBES IR URGENTEMENTE A VER AL MEDICO, tanto por tu salud como la del beb. Es de vital importancia que se te diagnostique cuanto antes la causa del sangrado para prevenir posibles incidentes mayores. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos grandes grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad. Hemorragias de la primera mitad del embarazo:
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Las causas ms comunes son:

Aborto espontneo Amenaza de aborto espontneo Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica. Es una enfermedad en la que un tejido anormal crece rpidamente dentro el tero. Lesiones a nivel de la vagina o a nivel del cuello uterino. En los casos de aborto o posible aborto, lo mismo que en el embarazo ectpico, suele sentirse dolor abdominal, mientras que en la enfermedad trofoblstica hay sangrado pero sin dolor. Puede haber otras causas, pero estas no implican ningn riesgo ni para la madre ni para el feto, por lo tanto no son tan importantes como las anteriores. Estas son: Implantacin del embarazo. En el proceso de fijacin del embarazo en el tero puede darse una pequea perdida de sangre amarronada. Puede ir acompaada de un pequeo dolor abdominal. Cambios hormonales. Es comn que la mujer, en el primer mes de embarazo, tenga un sangrado similar a la menstruacin en la fecha en la que debera menstruar, es por esto que muchas mujeres sospechan de un embarazo recin en el segundo mes del mismo. Hematomas interdeciduotrofoblsticos. A veces, entre el tero y el tejido del embarazo se forman pequeos lagos sanguneos o hematomas, y puede producir pequeos sangrados sin dolor. Suelen desaparecer espontneamente. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: Las causas ms comunes son: Placenta previa. Suele ser un sangrado de sangre roja, fresca, sin dolor. Desprendimiento prematuro de placenta. Es una sangre oscura, acompaada de molestias o dolor. Vasa previa. Se rompen algunos vasos sanguneos del cordn umbilical. No se presenta dolor. Traumatismos en el cuello del tero. A veces el cuello del tero se congestiona por la mayor irrigacin sangunea y por la presencia de grmenes vaginales. Puede suceder que luego de una relacin sexual, se presente una hemorragia pequea. Ruptura uterina. Se produce un desgarro en el tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz. Parto prematuro. Hacia finales del embarazo se puede tener una pequea hemorragia debido a:
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Expulsin del tapn mucoso. Es comn que en la etapa final del embarazo se desprenda el tapn mucoso. Por lo general se ve como un flujo amarronado, pero a veces puede ir acompaado de un leve sangrado. Dilatacin del cuello uterino. Cuando se empieza a dilatar el cuello del tero, ya sea en el trabajo de parto o previamente (prdromos del trabajo de parto), puede producirse un sangrado. Estos ltimos dos casos no son de seriedad.
MALFORMACIONES CONGENITAS Las malformaciones congnitas son alteraciones en la estructura de un rgano o parte del cuerpo; debidas a trastornos en su desarrollo durante la gestacin, causados por factores genticos o ambientales, provocando adems alteracin del
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funcionamiento del rgano afectado. Su importancia radica en tratarse de un problema frecuente (15 de cada 1.000 recin nacidos) y grave; ya que puede comprometer a rganos vitales, causando la muerte y en aquellos que logran sobrevivir, requerir tratamientos largos y costosos. Toda pareja al integrarse suea con una familia ideal, donde los hijos cumplan las expectativas y deseos paternos (Se parecer a ti...?). Una de las preocupaciones principales de los padres ante la llegada de un beb es que nazca sano. Para ello, es importante tomar algunas precauciones antes y durante los meses de gestacin. El desarrollo intrauterino se divide en el periodo embrionario que ocupa las primeras 9 semanas y el periodo fetal que finaliza al nacimiento. En el periodo embrionario es donde se produce la organognesis fundamentalmente por el crecimiento y maduracin de los rganos con una notable disminucin de la susceptibilidad a agentes teratgenos en los perodos mas tardos. Los tres primeros meses de embarazo son los ms sensibles, debido a que se estn formando los rganos del beb. Durante este tiempo, cualquier tipo de agresin (consumo de alcohol, tabaco o medicamentos) puede provocar serios daos en el embrin y en la formacin de sus rganos. Ms adelante, el feto ya tiene todas sus partes bien formadas, es ms resistente y slo est aumentando de tamao. Un golpe cruel a la fantasa de los padres, es el nacimiento de un nio con una malformacin congnita. Pues una malformacin congnita es una alteracin del desarrollo anatmico que se presenta durante la vida intrauterina. Puede ser causada por diversos factores entre los cuales podemos mencionar: Factores de origen gentico, Factores de origen ambiental.
EMBARAZO MULTIPLE Definicin: un embarazo mltiple es aqul, en el que dos o ms bebs se desarrollan simultneamente en el tero. La especie humana es unpara por excelencia, por eso todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico.
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Los siguientes son algunos de los nombres incluidos en esta categora: Mellizos - 2 bebs Trillizos - 3 bebs Cuatrillizos - 4 bebs Quintillizos - 5 bebs Sextillizos - 6 bebs Septillizos - 7 bebs Frecuencia: la incidencia normal es de 1 a 2 por cada 100 nacimientos, sin embargo, con los tratamientos de infertilidad que involucran medicamentos para estimular los ovarios y la fertilizacin in Vitro, la frecuencia aumenta.. Por ello se entiende la importancia de la nutricin adecuada, evitar drogas, alcohol y el cigarrillo y el considerar la contaminacin ambiental como una fuente importante de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de afectar negativamente al beb. El nmero creciente de gestaciones mltiples trae preocupacin debido a que las mujeres que esperan ms de un beb tienen un margen de riesgo mayor de sufrir complicaciones durante el embarazo: parto prematuro (antes de completarse las 37 semanas de embarazo), hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia (toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina.
TIPOS DE EMBARAZOS MLTIPLES Hay dos tipos: Bivitelinos: bicigotos (provienen de la fecundacin de dos vulos distintos) Univitelinos: monocigotos (tienen su origen en un slo vulo).
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Bivitelinos: (gemelos desiguales o fraternos: mellizos) Se originan de la salida de dos vulos en el mismo ciclo menstrual, frecuentemente es porque dos folculos produjeron 2 vulos, ocasionalmente se da que 1 folculo produzca los dos. Los vulos pueden ser fecundados en un mismo coito o en dos coitos diferentes. Caractersticas de los mellizos bivitelinos: Comparten el 50% de su informacin gentica Pueden ser de sexo diferente Pueden presentar enfermedades genticas diferentes Cada uno tiene sus membranas propias: 2 cavidades amniticas, tabique con 2 corion y 2 amnio La circulacin de cada uno es diferente. Etiologa: Existe predisposicin hereditaria. Estas madres tienen de 2 a 4 veces ms posibilidades de repetir este fenmeno. Es frecuente en la raza negra y muy raro en la amarilla. Univitelinos: (gemelos idnticos o monocigotos). Se origina de la separacin de un solo vulo fertilizado en dos masas de material embrionario. La separacin incompleta da origen a los siameses. Caractersticas de los gemelos univitelinos: Son del mismo sexo Tienen similitudes entre s fsica y psquicamente Sin embargo, estos nios tienen personalidades diferentes y son individuos diferentes. Serologa idntica
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Pueden tener 1 2 placentas, 1 2 bolsas amniticas (segn la edad embrionaria en la que se produzca la separacin. Etiologa: Los gemelos UNIVITELINOS aparecen en todas las razas y son independientes de la herencia.
CAUSAS DE UN EMBARAZO MLTIPLE Existen muchos factores relacionados con un embarazo mltiple. Entre los factores naturales se puede incluir: Herencia: Los antecedentes de embarazos mltiples en la familia aumentan las probabilidades de tener mellizos. Edad madura: Las mujeres mayores de 30 aos tienen ms probabilidades de una concepcin mltiple. En la actualidad muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el resultado es la concepcin de mellizos. Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o ms embarazos previos, en especial un embarazo mltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo mltiple. La raza: Las mujeres afroamericanas son ms propensas a tener mellizos que cualquier otra raza. Las mujeres asiticas y americanas nativas tienen las tasas
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ms bajas de embarazos mltiples. Las mujeres caucsicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 aos, tienen la tasa ms elevada de embarazos mltiples de ms de dos fetos (trillizos o ms). Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos mltiples en los ltimos aos incluyen tecnologas reproductivas, como por ejemplo: Medicamentos que estimulan la ovulacin como el citrato de clomifeno y la hormona folculo estimulante (FSH) que facilitan la produccin de vulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebs mltiples. Las tecnologas de reproduccin asistida como la fertilizacin in vitro (FIV) y otras tcnicas que pueden ayudar a las parejas a concebir. Estas tecnologas suelen usar medicamentos que estimulan la ovulacin para la produccin de vulos mltiples que luego se fecundados y se emplazan nuevamente en el tero para su desarrollo.
SNTOMAS DEL EMBARAZO MLTIPLE A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del embarazo mltiple. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas del embarazo mltiple pueden incluir:

El tero es ms grande de lo esperado para las fechas del embarazo Aumento de las nuseas matutinas Aumento del apetito Aumento de peso excesivo, en especial al comienzo del embarazo Movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo.
DIAGNSTICO DEL EMBARAZO MLTIPLE
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El diagnstico temprano es el factor ms importante para mejorar el pronstico en embarazo mltiple. Muchas mujeres sospechan que estn embarazadas de ms de un beb, en especial si ya han estado embarazadas. El diagnstico de fetos mltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, en especial si se han utilizado tecnologas reproductivas. Adems del examen y la historia mdica completa, el diagnstico puede realizarse con lo siguiente: Prueba en sangre para diagnstico de embarazo: Los niveles de gonadotropina corinica humana (hCG) pueden ser bastante elevados en los embarazos mltiples Ultrasonido: La va vaginal es la mejor opcin para el diagnstico y despus ser necesario realizarlo con frecuencia hasta establecer que los embriones estn bien formados y con latidos cardiacos presentes. Es necesario desde el inicio establecer si cada embrin viene en su propio saco, o si los dos comparten el mismo, ya que los embarazos en donde hay un saco y dos o ms embriones son ms propensos a desarrollar complicaciones. Los embarazos mltiples son emocionantes y suelen ser un acontecimiento feliz para muchas parejas
COMPLICACIONES
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Los embarazos mltiples son emocionantes y suelen ser un acontecimiento feliz para muchas parejas. Sin embargo, en un embarazo mltiple existe mayor riesgo de complicaciones. Entre las complicaciones ms frecuentes se incluyen las siguientes: Trabajo de parto y nacimiento prematuros: Cerca de la mitad de los mellizos y casi todos los nacimientos mltiples de ms de dos fetos son prematuros (nacidos antes de las 37 semanas). Cuanto mayor es el nmero de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de nacimiento prematuro. Los bebs prematuros nacen antes de que sus cuerpos y sistemas de rganos hayan madurado por completo. Estos bebs suelen ser pequeos, tienen un peso bajo al nacer (menos de 2500 gramos), y pueden necesitar asistencia para respirar, comer, combatir las infecciones y mantener la temperatura corporal. Los bebs muy prematuros, aquellos que nacen antes de las 28 semanas, son ms vulnerables. Sndrome de los gemelos transfusor transfundido: se desarrolla en los gemelos idnticos que comparten la placenta, los vasos sanguneos se conectan dentro de la placenta y desvan la sangre de un feto al otro. Sucede en casi el 15 por ciento de los mellizos que comparten la placenta. Hasta hace poco, los casos ms severos terminaban con la prdida de ambos bebs. Estudios recientes, sin embargo, sugieren que el uso de amniocentesis para eliminar el exceso de lquido amnitico puede salvar alrededor del 60% de los bebs afectados. La eliminacin del exceso de lquido amnitico parece mejorar el flujo sanguneo en la placenta y reduce el riesgo de partos prematuros. Estudios recientes tambin han determinado que el uso de ciruga con lser para sellar la conexin entre los vasos sanguneos puede salvar una proporcin similar de bebs. La ventaja de la ciruga con lser es que se necesita un solo tratamiento, mientras que la amniocentesis generalmente se debe repetir ms de una vez.
Hipertensin inducida por el embarazo: Las mujeres con fetos mltiples son tres veces ms propensas a desarrollar presin sangunea alta debido al embarazo.
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Este trastorno suele desarrollarse ms precozmente y es ms severo que en los embarazos de un solo beb. Tambin puede aumentar la probabilidad de desprendimiento de placenta (el desprendimiento temprano de la placenta). Anemia: La anemia es dos veces ms frecuente en los embarazos mltiples que en los simples. Defectos congnitos: Los bebs de embarazos mltiples tienen el doble de riesgo de anormalidades congnitas (presentes en el nacimiento) incluidos los defectos del tubo neural (como la espina bfida), gastrointestinales y defectos cardacos. Aborto espontneo: Un fenmeno llamado sndrome del gemelo evanescente donde uno de los fetos desaparece (o se aborta espontneamente), en general durante el primer trimestre. Esto puede estar acompaado o no de hemorragia. El riesgo de prdida de embarazo aumenta tambin en los dems trimestres. Cantidades anormales de lquido amnitico: Las anormalidades del lquido amnitico son ms frecuentes en los embarazos mltiples, en especial para los mellizos que comparten una placenta. Parto por cesrea: Las posiciones fetales anormales aumentan las probabilidades de un nacimiento por cesrea. Hemorragia posparto: En muchos embarazos mltiples, la amplia zona placentaria y el tero muy distendido ponen a la madre en riesgo de sangrado luego del parto. CUIDADOS Y TRATAMIENTO El control de un embarazo mltiple ser determinado por el mdico basndose en: La edad de la madre, su estado general de salud y su historia mdica La cantidad de fetos La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolucin del embarazo La opinin o preferencia de la embarazada. Nutricin: A las mujeres con peso normal que esperan mellizos se les aconseja aumentar de 15 a 20 kilos. Las mujeres que esperan trillizos probablemente deberan aumentar de 22 a 27 kilos. El aumento debe ser durante las primeras 20 a 24 semanas de embarazo es particularmente importante para las mujeres con embarazos mltiples. Un buen aumento de peso al principio del embarazo puede resultar particularmente importante en el caso de gestaciones mltiples dado que estos embarazos suelen ser ms cortos que los de un solo beb. Ayuda al desarrollo de la placenta, posiblemente mejorando su capacidad para pasar los nutrientes a los bebs.
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Tambin deben tomar las vitaminas prenatales recomendadas por su mdico, que deben contener por lo menos 30 miligramos de hierro. La anemia por deficiencia de hierro es comn en el caso de gestaciones mltiples y puede aumentar el riesgo de parto prematuro. Consultas prenatales ms frecuentes: Las mujeres que esperan varios bebs generalmente necesitan realizar una visita a su obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo beb para ayudar a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor frecuencia en una gestacin mltiple. Los mdicos generalmente recomiendan dos visitas por mes durante el segundo trimestre y una vez por semana (o ms) durante el tercer trimestre. Mayor reposo: Los embarazos mltiples de ms de dos fetos suelen demandar reposo en cama a partir de la mitad del segundo trimestre. Incluso si una mujer embarazada que espera mellizos no presenta ningn sntoma de parto prematuro, su mdico puede recomendarle que reduzca sus actividades diarias entre la 20 y la 30 semana de embarazo. Es posible que deba reducir sus actividades incluso antes, y descansar varias veces por da si espera ms de dos bebs. Es posible que su mdico recomiende reposo absoluto en el hospital y posiblemente, un tratamiento con medicamentos que ayuden a postergar el trabajo de parto. Si el especialista estima que no lograr postergar el trabajo de parto y si es probable que los bebs nazcan antes de la 34 semana de gestacin, posiblemente recomiende que la mujer embarazada se someta a un tratamiento con medicamentos denominados corticoesteroides. Estos medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducen la probabilidad y la gravedad de los trastornos respiratorios u otros problemas que podran presentarse durante el perodo inmediatamente posterior al nacimiento.
Pruebas maternas y fetales: Control regular de la presin arterial de la mujer embarazada para determinar la presencia de preeclampsia. Exploraciones por ultrasonido regulares para controlar el ritmo de crecimiento de los bebs, y tambin para determinar si existen diferencias de crecimiento entre ellos. Pruebas que verifiquen el bienestar del feto (como, por ejemplo, la prueba de estrs, que mide el ritmo cardaco del feto cuando est en movimiento). Cerclaje cervical:
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El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar el orificio cervical) se utiliza para aquellas mujeres con un cuello uterino incompetente. Es un trastorno en el cual el cuello es fsicamente dbil y no puede mantenerse cerrado durante el embarazo. Algunas mujeres con embarazos mltiples de ms de dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo. PARTO EN EMBARAZO MLTIPLE El parto de bebs mltiples depende de muchos factores incluidos las posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos.: En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posicin ceflica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede realizar un parto por va vaginal. Si el primer feto se encuentra en posicin ceflica, pero el segundo no, el primer feto puede parirse por va vaginal, y luego el segundo feto es sometido a versin externa o nace en posicin podlica (de nalgas). Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordn umbilical (cuando el cordn umbilical se desliza hacia abajo a travs del orificio cervical). Puede ser necesario un nacimiento por cesrea de emergencia para el segundo feto. El parto por va vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de parto por cesrea. El parto por cesrea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en posiciones anormales, por ciertos trastornos mdicos de la madre y por sufrimiento fetal. La mayora de los mdicos tratando de prever eventualidades indican cesrea en casi todos los embarazos con ms de un feto.
HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL PARTO Se denomina as a las prdidas de sangre por genitales en embarazadas que han superado las 20 semanas de gestacin. Hay dos entidades nosolgicas principales, prcticamente sinnimos de la patologa, el Desprendimiento de Placenta Normo Inserta (DPNI) y la Placenta Previa (PP), pero tambin se anotan en esta clasificacin a la Rotura Uterina y a tumores benignos o malignos del tracto genital inferior, coincidente con embarazo. Desprendimiento normo placentario Definicionest-decoration: none"> Definiciones
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Se denomina as a separacin de la placenta normalmente insertada antes de tiempo, desde su adherencia al endometrio. La placenta se desprende siempre despus del nacimiento en el perodo de alumbramiento. Son sinnimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI), desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de Baudelocke, este ltimo reservado para los casos graves o severos. El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categora, el desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestacin. Los que se producen antes as de gestacin. Los que se producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. Incidencia: Es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1 en 270 partos. El desprendimiento completo es raro y solo se d en 1 en 500 partos. Tiene tendencia a la reiteracin en partos posteriores. Factores asociados: siendo de etiologa desconocida, se mencionan los factores que habitualmente se asocian con el DPNI: Hipertensin crnica Hipertensin proteinrica o preeclampsia Alta paridad Desprendimiento anterior Descompresin brusca del tero Traumatismo externo Cordn umbilical desusadamente corto Oclusin de la vena cava inferior Tabaquismo durante el embarazo Amniocentesis traumtica
Fisiopatologa: El inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra mas gruesa al miometrio. Ello lleva a la formacin de un hematoma de la decidua que termina con una separacin, compresin y destruccin de la porcin involucrada de la placenta. Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal. Con el desprendimiento puede haber extravasacin de sangre hacia el miometrio, con diseccin haciacia el miometrio, con diseccin hacia la superficie peritoneal. Si
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adems afecta a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, se produce la apopleja uteroplacentaria de Couvelaire.
Clnica: Puede ser tan leve que no d sntomas y solo se reconozcan en el examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, tero sensible y contrado y ausencia de latidos fetales. La hemorragia vaginal l; color: black">La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la prdida hemtica, porque grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del tero, y los signos de shock pueden no estar en relacin con la hemorragia visible. El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el crvix hacia la vagina (sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o hematoma retroplacentario ) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado externo e interno, por lo que la sangre que se observa es solo parte del sangrado total. No est bien determinada la causa de la hipertona uterina. Dos teoras hablan de; una disminucin de la progesterona, por el sbito desprendimiento placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberacin de prostaglandinas a partir de la decidua. Clasificacin: 1. Abruptio placentae leve: desprendimiento marginal o muy pequeo, que provoca escasa prdida sangunea .El dolor es escaso a nulo, aunque las maniobras de Leopold son dificultosas porque en cada intento de maniobra se puede producir contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales. 2. Abruptio placentae moderada: cuando la separacin placentaria es de un 25%. La iniciacin de los sntomas puede ser gradual o rpido con sbito dolor r gradual o rpido con sbito dolor abdominal continuo, seguido de sangrado vaginal oscuro. Hay contracciones que llegan a ser tetnicas, con ausencia de relajacin entre ellas. El dolor es permanente, los LCF son casi imposibles de
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escuchar. El sangrado es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto. 3. Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke: la superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria . De iniciacin repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el tero tiene una consistencia leosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sintomatologa de shock y se producen graves trastornos de la coagulacin, con gran consumo de fibringeno, queonsumo de fibringeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clnico puede coincidir con el tero apopljico de Couveilare, que imposibilita la recuperacin contrctil del tero, luego de la extraccin fetal y placentaria. Ecografa: A diferencia del diagnstico de la Placenta Previa, en la que se determina una ubicacin anmalaue se determina una ubicacin anmala de la placenta, aqu se puede establecer que la placenta est normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de clivaje entre la decidua y la placenta, representativo de hematoma retroplacentario.
Tratamiento: El manejo clnico del DPNI lo determina el estado del feto. Hospitalizacin Control de signos vitales Transfusin y reposicin de lquidos Control de dt; font-family: Arial; color: black"> Control de diuresis para evaluacin renal Estudios de coagulacin, en especial fibringeno.
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Amniotoma, para reducir la hipertensin uterina, posibilitar la salida de sangre oculta. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno o cuando se valora que la terminacin ser inminente. Cesrea, cuando la paciente se agrava, cuando la terminacin se considera tarda, cuando hay feto vivo, cuando se sospecha apopleja uterina de Couvelaire. Complicaciones Trastornos de la coagulacin Insuficiencia renal Muerte fetal Muerte materna Histerectoma por apopleja uterina -size: 11.0pt; font-family: Arial; color: black"> Placenta Previa Se denomina as a la anormal insercin de la placenta en el segmento inferior del tero. Clnicamente se caracteriza por hemorragias de intensidad variable. Frecuencia: 1 de cada 200 o 300 embarazos. Mas frecuente en multparas y en mujeres de mayor edad. Clasificacin: Lateral: cuando se inserta Arial; color: black"> Lateral: cuando se inserta a menos de 10 centmetros del orifico cervical interno. Marginal: el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical interno. Oclusiva parcial: el reborde placentario cubre parcialmente al orificio cervical interno Oclusiva total: la placenta ocupa totalmente al orificio cervical interno. Factores asociados: Cirugas previas, cesreas, miomectomas y curetajes uterinos. Multiparidad Edad avanzada Defectos de vascularizacin de la decidua en grandes multparas. Diagnstico: El sntoma fundamental es la hemorragia. La sangre es lquida, roja y rutilante. No hay dolor, es intermitente y aparece en general durante el sueo.
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Como consecuencia de la ubicacin de la placenta, se producen presentaciones distcicas del feto. La ecografa es un mtodo con gran especificidad y sensibilidad y detecta la patologa con una precisin del 98%. Diagnstico diferencial: Con las otras hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Tratamiento: depende de la importancia del sangrado y de la edad gestacional y/o madurez fetal. Cuando el sangrado es muy abundante, con pronstico de deterioro de la calidad de vida de la embarazada, por anemia aguda y shock, se deber hacer operacin cesrea, sin importar la edad gestacional. Si la hemorragia es moderada y no pone en peligro la salud materna, se debe lograr que el feto llegue a las 36 semanas de gestacin. Hasta las 34 semanas se practicar maduracin del surfactante puticar maduracin del surfactante pulmonar fetal con betametasona e inhibicin de la contractilidad uterina y reposo. Hay casos en que el parto vaginal es posible. Ello ocurre cuando se llega a 4 centmetros de dilatacin y no se observa hemorragia, en los casos de placenta previa lateral o marginal.
Rotura Uterina Definicin: es un accidente del trabajo de parto, excepcionalmente del embarazo, que consiste en un desgarro de las fibras musculares uterinas. En las roturas espontneas las causas predisponentes son: las cirugas previas, especialmente cesreas anteriores, miomectomas y dilatacin y curetaje. Las roturas provocadas accidentales, pueden ser por traumatismos externos, como cadas o golpes directos en el abdomen o iatrognicas, por perforaciones con curetas, amniotomas, forceps altos, maniobras de Kristeller y otras.
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Tambin suceden en el parto obstruido, en ocasin de presentaciones viciosas, sobre todo la de hombros, o con presentaciones normales pero en una pelvis estrecha, incompatible con parto vaginal. La multiparidad, la hipoplasia y las malformaciones uterinas, son otras causas predisponentes en la rotura uterina. La rotura del segmento inferior puede ser completa o incompleta. Por la primera el desgarro comprende todas las capas del tero y en la incompleta queda una cubierta de peritoneo ntegro sobre las partes musculares desgarradas. Por ltimo existe tambin un desgarro o rotura complicada, cuando se prolonga mas all del segmento inferior y abarca al cuerpo del tero, o a rganos vecinos, vejiga, rectos o vasos importantes. Excepcionalmente ocurren roturas uterinas corporales. Ello cuando existe como antecedente una cesrea corporal anterior, hecho poco frecuente. Casi siempre son completas y cuando ocurre, el feto cae a la cavidad abdominal. La rotura uterina corporal incompleta es excepcional. Clnica. Amenaza de rotura uterina: 1. Dolor intenso 2. Signo de Bandl, que consiste en una elevacin del anillo de Bandl, fcilmente palpable, hasta ubicarse cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es inminente. 3. Signo de Frommel, que consiste en una tensin de los ligaue consiste en una tensin de los ligamentos redondos, los que se pueden palpar como dos cordones estirados y muy dolorosos y que partiendo del tero se dirigen hacia las fosas ilacas. 4. Dificultad para palpar al feto y para escuchar LCF. 5. Signo de Pinard, consistente en una hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro. 6. Sntomas generales, taquicardia, temblores, ansiedad, facie de dolor, angustia.
Rotura uterina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cese de las contracciones Desaparicin de dolor Desaparicin de los Signos de Bandl y Frommel Hemorragia abundante por va vaginal de color claro Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad del feto Ausencia de LCF Palpacin de un tumor duro a un costado del abdomen, consistente en el tero vaco.
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8.
Sindrome de shock hipovolmico.
Si la rotura es incompleta, el feto an puede permanecer en el tero, y aqu el sntoma cardinal sigue siendo la hemorragia. Tratamiento El hecho mas importante en este sindrome es diagnosticar precozmente a la inminencia de rotura uterina. Una vez diagnosticada existe un solo mtodo teraputico que es la cesrea inmediata. Si la rotura se ha producido, realizar laparatoma, extraccin del feto y la placenta, sutura o histerectoma segn la gravedad de la lesin uterina. Reposicin de sangre y lquidos.
MALFORMACIONES DE LA PLACENTA
ANOMALAS DE LA PLACENTA La placenta puede tener diferentes tipos de anomalas o producir alteraciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.
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Pueden existir alteraciones en el sitio de implantacin, en el grado de penetracin, en la forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el contrario dificultades para su expulsin o alumbramiento. 1.-Placenta Previa Puede haber complicaciones serias debido a la implantacin baja de la placenta. Normalmente la placenta se implanta hacia el fondo de la cavidad uterina y generalmente predomina hacia alguna de las paredes del tero: anterior, posterior o laterales. Se le llama placenta previa cuando de plano llega a obstruir la salida del tero, es decir, cuando se implanta sobre el orificio cervical interno; cuando lo cubre totalmente se le llama placenta previa central total, cuando lo cubre slo en parte se le llama previa parcial o marginal. Aunque la placenta previa se implanta anormalmente desde el inicio del embarazo, se considera una complicacin de la segunda mitad del embarazo, pues es cuando el cuello empieza a tener modificaciones por las contracciones, como son el borramiento, la formacin del segmento y finalmente la dilatacin, que al ocurrir en el sitio de la insercin placentaria producen la ruptura de vasos sanguneos o despegamiento placentario que puede ocasionar hemorragias graves con funestas consecuencias no slo para el beb sino para su mam. Por otra parte, la placenta del primer trimestre del embarazo es muy extensa y abarca, al final del trimestre, ms de la mitad de la cavidad uterina, rea que se reducir importantemente al final del embarazo, a cerca de una quinta parte de la cavidad uterina. La placenta no " camina" pero el hecho de que su crecimiento sea proporcionalmente menor al del tamao de la cavidad uterina, hace que el borde placentario se aleje paulatinamente de un punto de referencia, por ejemplo, del cervix. El sntoma que hace sospechar la presencia de una placenta de insercin baja o previa es la hemorragia silenciosa, es decir, la presencia de hemorragia fresca, roja, brillante, en la segunda mitad del embarazo, indolora y sin otros sntomas acompaantes. El ultrasonido es el mtodo ideal, y prcticamente nico, para detectar esta patologa, y de hecho, es una de las razones por lo que el mdico considera indispensable la realizacin de un ultrasonido al menos en el tercer trimestre en todos los embarazos. De otra manera es imposible detectarlo y el intentar un parto o, incluso, realizar una cesrea sin conocer que existe una placenta previa expone a la madre y a su beb a un riesgo grave de muerte por hemorragia, al no estar preparados para esta complicacin. Dentro de las 3 principales causas de muerte materna se encuentra la hemorragia, junto con la enfermedad hipertensiva y las infecciones; y dentro de las causas hemorrgicas la placenta previa es una de las ms importantes. En estos casos el embarazo debe resolverse por cesrea, se debe tener un mayor reposo, evitar las contracciones y todo lo que pueda provocarlas, (por ejemplo, las relaciones sexuales), se debe tener sangre disponible para transfundir y tener acceso pronto a un hospital con los recursos necesarios para una cesrea de
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urgencia, para ciruga mayor (histerectoma), con terapia intensiva neonatal y materna y con banco de sangre.
2.-Placenta Acreta El acretismo placentario se refiere a la invasin o penetracin de la placenta ms all de la superficie endometrial del tero hacia su pared muscular o incluso hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar rganos vecinos como la vejiga. Esta grave complicacin no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesrea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta. Dependiendo del grado de penetracin (acreta, percreta o increta) y de la extensin (toda la placenta o slo un segmento) generalmente se tiene que realizar histerectoma, es decir, extirpar el tero completo evitando tratar de despegar toda la placenta pues esto slo producir mayor hemorragia y agravar el problema. -Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio. -Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio. -Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.
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Por su extensin se reconocen tres tipos: a) Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta; b) Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso; c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida. Incidencia y factores de riesgo En un estudio realizado en Mxico por Lira y cols (2), se encontr que en 210 casos de placenta previa, en 37 (17,6%) se presento acretismo placentario; de los casos de acretismo en 26 (70,2%) se tuvo el antecedente de cesrea: con una cesrea fue de 21,1% y con dos o ms cesreas el 50%. La edad media de las pacientes fue de 31 aos, y el grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos con 26% de acretismo placentario Afortunadamente es una complicacin poco frecuente y que se presenta principalmente en los casos de placenta previa; por lo que toda paciente con placenta previa debe saber que existe el riego de esta penetracin anormal de la placenta que obligue a quitarle el tero durante la cesrea. Placenta acreta Placenta increta 3.-Restos Placentarios Se presentan casos en los que sin existir un problema de penetracin excesiva de la placenta o acretismo, hay retencin de lbulos o de fragmentos placentarios lo cual ocasiona hemorragias severas despus del parto. Esto se previene o se resuelve mediante la revisin manual cuidadosa de toda la cavidad uterina despus del alumbramiento. 4.-Placenta Circumbalada o Circunmarginada Esta placenta puede predisponerse a la separacin marginal prematura y sangrado del 2do trimestre, las multparas de edad avanzada tienen mayor predisposicin. 5.-Lbulos Accesorios La placenta puede presentar un cotiledn accesorio o lbulos satlites, con conexiones vasculares al cuerpo placentario. Estos lbulos no siempre son expulsados durante el alumbramiento y ocasionan hemorragia post-parto. 6.-Placenta Bipartida o Bilobulada La placenta est dividida en dos lbulos separados pero unidos entre s por los vasos primarios y por las membranas, este tipo es una variedad rara, la retencin de un lbulo despus del parto producir complicaciones hemorrgicas y de infecciones.
7.-Insercin Marginal del Cordn Umbilical o Placenta de Raqueta El cordn umbilical puede insertarse en la placa corinica en cualquier punto.
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8.-Desprendimiento Prematuro de la Placenta La placenta normalmente inicia su desprendimiento hasta despus de la expulsin del feto cuando al disminuir bruscamente el volumen del tero y producirse mayores contracciones uterinas se disminuye bruscamente el rea uterina en donde estaba insertada la placenta. En este momento se producen rupturas de vasos sanguneos y formacin de un hematoma, o coleccin de sangre, entre la placenta y el tero lo que favorece y aumenta su desprendimiento hasta que finalmente se expulsa, lo que conocemos como alumbramiento, que puede ser espontneo o dirigido cuando se tracciona el cordn umbilical o se despega manualmente, para acelerar el proceso. Ocasionalmente ocurren desprendimientos parciales o totales de la placenta durante el trabajo de parto o an durante el embarazo sin que conozcamos la causa que lo precipita, aunque sabemos que esto ocurre con mucho mayor frecuencia en mujeres con presin alta o preeclampsia o en casos de traumatismo abdominal.
Los sntomas pueden ser poco claros cuando el desprendimiento es mnimo, pero a mayor grado de desprendimiento se vuelven ms evidentes. Generalmente se presenta dolor abdominal an entre contracciones, endurecimiento del abdomen (hipertona uterina) a manera de una contraccin sostenida, contracciones ms frecuentes de las normales sin haber usado estimulantes de la actividad uterina, sangrado transvaginal de color oscuro. Evidentemente esta complicacin pone en grave riesgo al beb y dependiendo del grado de desprendimiento el beb puede tener una afectacin mnima, sufrimiento fetal " leve" (taquicardia fetal) o ms grave (bradicardia), e incluso, la muerte en unos cuantos minutos, cuando el desprendimiento es severo. Es una complicacin que no puede predecirse ni prevenirse, sino slo detectarla lo ms pronto posible para actuar en consecuencia. La cardiotocografa (registro grfico de la frecuencia cardiaca fetal) es de utilidad para valorar la repercusin fetal del problema y para valorar la actividad uterina (contracciones). El ultrasonido, cuando el caso lo permite, puede en ocasiones detectar un hematoma o coleccin de sangre entre la placenta y la pared del tero y darnos idea de su extensin. La resolucin de esta complicacin requiere la extraccin inmediata del beb, por parto vaginal si ste est muy avanzado, o por cesrea urgente en caso contrario, o si no hay trabajo de parto. Esta complicacin sigue siendo una urgencia obsttrica grave an despus de la muerte del beb pues si se retrasa la resolucin del embarazo se presentan complicaciones de la coagulacin produciendo severas hemorragias que pueden llegar a ser mortales, o la infiltracin de sangre en la pared del tero, que se conoce como tero de " Couvalliere" que obliga a la extirpacin del tero o matriz (histerectoma).
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Anatomia y Fisiologia de Aparato Reproductor Femenino

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