TUMOR DE CLULAS GIGANTES.

El tumor de clulas gigantes benigno del hueso es una lesin neoplsica de bajo grado que casi siempre aparece en la regin epifisaria o metafisaria de un hueso largo y se desarrolla a travs del proceso de osificacin encondral. La lesin normalmente es solitaria y se hace sintomtica cuando se ha destruido bastante porcin del hueso. Aunque es benigno, tiene una tendencia para la destruccin significativa del hueso, recidiva local, y de vez en cuando a dar metstasis. La historia natural del tumor de clulas gigantes vara ampliamente y puede extenderse desde la destruccin sea local, a la metstasis local, metstasis al pulmn, metstasis a los ganglios linfticos (raro), o transformacin maligna (rara). Frecuencia, edad, sexo y localizacin El tumor de clulas gigantes benigno se considera que supone aproximadamente el 19 % (460 de 2421) de tumores benignos del hueso y el 9 % (460 de 5274) de todos los tumores primarios del hueso en la revisin de Schajowicz. l tambin inform que 75 % (345 de 460) de pacientes que tienen un tumor de clulas gigantes tienen de veinte a cincuenta aos. La mayora de los tumores de clulas gigantes ocurre despus de que ha cerrado el platillo epifisario (30 aos). As, los tumores de clulas gigantes se dan ms a menudo en chicas menores de diecisiete aos que en los chicos de la misma edad. En general, hay una ligera preponderancia de las mujeres con respecto a los hombres. Hay un predominio aumentado de tumor de clulas gigantes de la columna, particularmente en las mujeres, en la segunda y tercera dcadas. Con diferencia, la mayora los tumores de clulas gigantes ocurren sobre la rodilla, en la parte proximal del hmero, y en la parte distal del radio. Manifestaciones clnicas El dolor sin una fractura patolgica obvia ha sido el sntoma presentando ms frecuente. En el resto de pacientes, se presenta con una fractura patolgica. En la mayora de los pacientes se aprecia dolor local, hinchazn, e hipersensibilidad. Los

niveles de calcio de suero son normales, a diferencia de los pacientes con tumores pardos del hiperparatiroidismo, que estn a menudo aumentados. Las quejas sistmicas son raras. Los pacientes con afectacin de la columna o sacro pueden tener signos y sntomas neurolgicos. Histopatologa La situacin es muy importante en el diagnstico de tumor gigante-celular benigno. Aunque el tumor de clulas gigantes se ha descrito histricamente como un tumor epifisario, la evidencia ms reciente ha indicado que su origen real puede estar en el lado metafisario de la epfisis. El color del tejido extirpado de un tumor giganto-celular benigno generalmente va del pardusco-marrn claro a amarillo. Las reas de hemorragia pueden ser rojo oscuras. Las reas de necrosis pueden aparecer quiste-like. Histolgicamente, un tumor giganto-celular benigno contiene predominantemente clulas gigantes osteoclastos-like y clulas del estroma fusiformes. Los ncleos de estos dos tipos celulares son redondos u ovalados y de tamao uniforme, con cromatina granular blanda y el nucleolos prominentes. Las clulas gigantes nunca muestran figuras mitticas; sin embargo, las clulas del estroma pueden mostrar cinco a diez mitosis por diez campos de gran ampliacin. No es posible predecir la conducta biolgica de un tumor particular en base a su apariencia histolgica. Los tumores de clulas gigantes exhiben una variedad ancha de actividad biolgica. Algunas lesiones actan de forma bastante benigna, permaneciendo local y no invasiva, y no haciendo metstasis, mientras otros son localmente muy destructivos o metastatizando a los pulmones. Los estudios ms sofisticados, como el anlisis citomtrico de flujo de ADN, no han sido tiles en la prediccin de si un tumor puede llegar a metastatizar. En un esfuerzo para predecir bien las actividades biolgicas de los tumores, Campanacci et al desarroll un sistema de clasificacin, modificado ms tarde, basado en una combinacin de la clnica, la radiografa, y los resultados patolgicos:

Un tumor estadio-I de clulas gigantes se define como el que causa sntomas, aparece radiogrficamente latente, con mrgenes bien definidos y cortical intacta, y tiene un modelo histolgico benigno. Un tumor estadio-II de clulas gigantes puede causar sntomas, puede tener una apariencia radiogrfica activa con mrgenes relativamente bien conservados, pero no hay margen radio opaco y la cortical est adelgazada y moderadamente expandida. No hay evidencia de metstasis, y puede tener un modelo histolgico benigno. Un tumor estadio-III de clulas gigantes causa sntomas, tiene signos radiogrficos de crecimiento rpido e invasivo con extensin extracortical y subcondral, y a menudo se acompaa por una masa de tejidos blandos. Los resultados histolgicos en el estadio III todava son benignos. Varios estudios han demostrado que este sistema es predictivo; sin embargo, no ha sido til en la planificacin del tratamiento, ya que unas lesiones en estadio-III pueden tratarse adecuadamente con curetaje local mientras otras requieren la reseccin en bloque. No se ha observado correlacin entre el sistema de graduacin y la incidencia de recidiva local o metstasis. Diagnstico diferencial Radiolgico Tumor pardo del hiperparatiroidismo, Puede recordar al TGC, pero suele estar acompaado de otras lesiones esquelticas del hiperparatiroidismo, tales como osteopenia, resorcin cortical o subperistica, resorcin en las falanges distales, o prdida de la lmina dura de los dientes. Fibroma no osificante. Ganglin intraseo. Esta lesin se acompaa de un borde escleroso. Quiste seo aneurismtico. Raramente afecta a la epfisis y los pacientes son ms jvenes. Cuando se han cerrado los platillos de crecimiento, el quiste seo

aneurismtico puede invadir la parte distal del hueso. En estos casos se puede necesitar de la ayuda de la TAC y la RM. Mieloma y metstasis lticas situadas en la parte subarticular del hueso. La edad de los pacientes puede ayudar al diagnstico diferencial. Condroblastoma. Condrosarcoma. Si se extiende a la epfisis y no posee calcificaciones puede confundirse con el TGC. Osteoblastoma. Fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, en los casos en que se presentan como lesiones lticas puras. Osteosarcoma fibroblstico. Patolgico Generalmente las lesiones grado I no tienen problemas de diagnstico diferencial. En el caso de lesiones grado II o III se deben considerar las siguientes lesiones, por que poseen clulas gigantes: Condroblastoma. Puede haber clulas gigantes. En esta lesin hay islas de cartlago que no se ven en el TGC. Histiocitoma fibroso benigno. El histiocitoma fibroso benigno puede contener clulas gigantes, y el TGC puede contener reas de tejido fibroso estoriforme mezclado con clulas gigantes similar al histiocitoma fibroso benigno, pero esta ltima capa ancha de clulas poligonales mononucleares. Condrosarcoma de clulas claras. Esta lesin posee grupos de clulas claras grandes que no posee el TGC.

Fibroma no osificante y defecto fibroso cortical. En el caso de que la lesin que contiene clulas gigantes se localiza en la metfisis y el platillo de crecimiento permanece abierto. El carcter histioctico de estas lesiones lo distingue fcilmente del TGC. Quiste seo aneurismtico. Las clulas gigantes son ms pequeas, y sus espacios, que estn bordeados por clulas delgadas indiferenciadas, contienen sangre. Granuloma reparador de clulas gigantes. Este tumor pose clulas gigantes y tiene un componente slido que recuerda la variante fusocelular del TGC. Puede ayudar al diagnstico el hecho de que el tamao de los grupos de clulas gigantes es ms pequeo. Fibroma condromixoide. Se diferencia por la presencia de grandes reas de caractersticas mixoides. Tumor pardo del hiperparatiroidismo. Las clulas gigantes son ms pequeas y poseen una distribucin en grupos de caractersticas benignas. Osteosarcoma rico en clulas gigantes. La inspeccin cuidadosa del espcimen completo es obligatoria para dejar fuera todas las posibilidades de osteosarcoma. Histiocitoma fibroso maligno. Puede incluirse en el diagnstico diferencial cuando est presente la configuracin irregular de las clulas gigantes, generalmente ms pequeas, y la hipercromasia nuclear. Osteosarcoma telangiectsico. En estos tres ltimos tumores puede ayudar al diagnstico diferencial su localizacin metafisaria. Carcinoma metastsico si contiene clulas gigantes, tales como el tiroides, mama y pncreas. La inmunohistoqumica determina la naturaleza epitelial de estos tumores y la produccin de tiroglobulina en el caso de carcinoma de tiroides. Tratamiento

El tratamiento del tumor de clulas gigantes es polmico, y la literatura es confusa. Hay varias opciones de tratamiento descritas en la literatura actual, incluyendo el siguiente:

Curetaje, Curetaje e injerto de hueso, Curetaje e insercin del polimetilmetacrilato (PMMA), Crioterapia despus del curetaje de la cavidad, Curetaje y un coadyuvante (fenol, alcohol de cloruro de cinc, y agua oxigenada) y fresado a alta velocidad previo a la insercin de PMMA o injerto seo,

Reseccin primaria Radioterapia Embolizacin de los vasos que lo alimentan. Tradicionalmente, el tumor de clulas gigantes se ha tratado con curetaje o reseccin intralesional, que han producido una tasa muy elevada de recidivas con un rango de 35 % - 42 % segn las series. Estas cifras hacen pensar en la insuficiencia del procedimiento local, por lo que ltimamente se est cambiado a un abordaje ms extenso que incluye la reseccin en bloque, consiguiendo reducir la proporcin de repeticin local a aproximadamente 10%. La reseccin en bloque es un procedimiento mayor que normalmente implica el uso de autoinjerto masivo. Mientras la proporcin de repeticin asociada con esta tcnica es bastante baja, las complicaciones como la infeccin, resorcin, colapso, y fractura producen una proporcin acumulativamente alta de complicaciones (trece [24 %] de cincuenta y cinco en un estudio y trece [65 %] de veinte en otro ). Esto quiere decir que hay sopesar el riesgo repeticin con el curetaje contra el riesgo de complicaciones y un resultado funcional pobre asociado con la reseccin en bloque. El problema con el curetaje simple es que un tumor de clulas gigantes forma cavidades contiguas de tumor en el hueso medular y cortical; esto crea un margen irregular y mal definido. El curetaje simple normalmente deja evidencia microscpica residual de enfermedad. Varios autores han informado de la utilizacin de adyuvantes locales ( fenol,

nitrgeno lquido, y lseres de dixido de carbono) para destruir estos focos microscpicos residuales. Aunque tiene algn sentido para intentar extender el margen localmente con estas varias modalidades, el efecto real de fenol y lseres del dixido de carbono es incierto. La cauterizacin con el nitrgeno lquido extiende el margen por la necrosis circunferencial; sin embargo, las complicaciones de quemaduras de la piel y retardo de consolidacin de fracturas patolgicas son bastante frecuentes con esta tcnica.

Aunque los procedimientos intralesionales siguen siendo el tratamiento de eleccin para la mayora de tumores de clulas gigantes, la reseccin amplia en bloque ofrece la tasa ms baja de repeticin y se recomienda para las lesiones en ciertas localizaciones. En el peron proximal, se puede practicar la reseccin amplia sin reconstruccin. De la misma manera, tumores de clulas gigantes en el radio distal se pueden resecar en bloque y reconstruir con autoinjertos o aloinjertos. Sin embargo, en los huesos largos, la reseccin hace necesario la reconstruccin prosttica o con aloinjertost (Clohisy, 1994; Kocher, 1998; Mankin, 1982; Mankin, 1976). En lesiones del grado III, sta puede ser la mejor opcin quirrgica, pero la reseccin y la reconstruccin se asocia a morbosidad quirrgica y funcional considerable.

La meta bsica en el tratamiento local de tumor de clulas gigantes es quitar el tejido adecuado sin desestabilizar el rea o crear la necesidad de una reconstruccin mayor. Durante la ltima dcada, una tcnica que combina la escisin local con el uso de cemento de polimetilmetacrilato, o deinjertos oseos se ha convertido en una manera popular de lograr esta meta.

La tcnica del curetaje para la extirpacin de un tumor de clulas gigantes comprende la decorticacin amplia, o "windowing", de todo el lecho del hueso en el rea del tumor. Esto permite la visualizacin directa de toda la cavidad del tumor. Varios autores han agregado la tcnica del fresado de alta velocidad de la cavidad despus del curetaje simple intralesional. Una ventana cortical grande es necesaria exponer el tumor y la cavidad enteros del tumor, permitir curetaje cuidadoso y el remover las rebabas de la

cavidad. Se ha demostrado que el fresado a alta velocidad reduce la tasa de recidivas a 12-25% (Leeson, 1993; Blackley, 1999). El fresado de alta velocidad agregan no slo un componente termal a la extirpacin del tumor sino tambin permiten una extirpacin ms cuidadosa del tumor. Al fresado de alta velocidad de la cavidad se puede asociar con un producto qumico o un coadyuvante y un relleno con polimetilmetacrilato o injerto seo.

Cuando se ha completado la reseccin, no debe ser visible ningn recoveco, solo el hueso cortical y medular normal. Es importante un lavado minucioso. La cavidad se llenar de cemento seo de metilmetacrilato para lograr la estabilidad inmediata. Inicialmente, se pensaba que el calor de polimerizacin del metilmetacrilato extenda los mrgenes de la reseccin local. Sin embargo, ste sigue siendo controvertido. De hecho, el calor que se genera puede causar necrosis del hueso subcondral y del cartlago articular inmediatamente adyacente; por consiguiente, las superficies articular adyacentes deben irrigarse con una solucin salina refrescada mientras el cemento est endureciendo para prevenir necrosis por calor del cartlago articular. Despus de que el cemento ha endurecido, la ventana cortical se injerta o cubre con matriz sea desmineralizada para estimular la restauracin de lmites corticales fuertes. A menos que crea un problema despus, el cemento no se retira.

La tcnica de cementado con polimetilmetacrilato, comparado con el injerto de hueso, ofrece las ventajas de la carencia de la morbosidad del sitio donante, una cantidad ilimitada, estabilidad estructural inmediata, bajo costo, y facilidad de empleo. Adems, el bario contenido en el metilmetacrilato da lugar a una sustancia radio opaca que contrasta agudamente con el hueso circundante. Las recidivas locales son ms fcilmente detectables que en los casos en los cuales se utiliza injerto de hueso.

Las desventajas de usar el cemento incluyen dificultad en quitarlo cuando es necesaria la revisin y la posibilidad de que el cemento subcondral puede predisponer a la articulacin a una artrosis degenerativa temprana, aunque esto no est probado.

Las terapias adyuvantes a la reseccin intralesional incluyen el nitrgeno lquido, el fenol, H2O2, o la coagulacin con rayos de argon. todos tiene ventajas y desventajas. Sin embargo, todos ofrecen un mtodo para la extirpacin de la enfermedad microscpica. Muchos autores sugieren que el fenol es el medio eficaz de disminuir el ndice de recurrencia local de los tumores de clulas gigantes (Gitelis, 1993; O'Donnell, 1994; Quint, 1998; Capanna, 1985; Durr, 1999; Roca, 1990. Despus de que se realice el curetaje y todas las perforaciones en el hueso se sellan, el fenol se vierte en la cavidad. Esto da lugar a una muerte celular en una profundidad de aproximadamente 1-2 milmetros (quint, 1998). La concentracin de fenol debe ser al 5%.

Las tasas de recurrencia con curetaje y fenol y relleno con polimetilmetacrilato o injertos del hueso son 5-17% (Gitelis, 1993; O'Donnell, 1994; Quint, 1998; Capanna, 1985; Durr, 1999; Roca, 1990). El fenol es sistmicamente txico. La prevencin de la exposicin a los tejidos blandos circundantes mientras y al mismo tiempo permitir la exposicin de la cavidad cureteada es difcil. Puede causar una quemadura qumica seria, y tambin se absorbe fcilmente a travs de la piel y de la mucosa. El fenol tiene un efecto peligroso en el sistema nervioso, corazn, riones, e hgado. Daa la DNA, coagula las protenas, y causa necrosis celular. Varios autores han sugerido que el fenol se puede absorber a travs de los huesos trabecular.

La crioterapia puede tener un lugar en el tratamiento de tumores del sacro; aunque las races nerviosas del sacro pueden ser congeladas durante el proceso, pueden regenerarse.

La mayora de los autores ha estado de acuerdo que la radioterapia debe evitarse en el tratamiento del tumor de clulas gigantes, ya que hay una alta prevalencia de degeneracin sarcomatosa. Sin embardo estudios ms recientes han indicado que las tcnicas de radiacin modernas pueden usarse para tratar el tumor giganto-celular benigno del hueso ms eficazmente, estos estudios estn en una fase temprana y el periodo de seguimiento es demasiado corto para evaluar adecuadamente el

predominio de degeneracin sarcomatosa secundaria. La radioterapia debe reservarse para pacientes en quienes la reseccin completa es imposible.

Las metstasis pulmonares se han tratado con reseccin amplia, quimioterapia, radioterapia, e interfern alfa. Cuando es posible, la reseccin quirrgica amplia es el tratamiento de eleccin.

CETECMA - MENISCECTOMAS POR ARTROSCOPIA, OPERACIN DE MENISCO La artroscopia de rodilla es un mtodo que consiste en la introduccin en la rodilla, a travs de una pequea incisin una sonda con sistema ptico (artroscopio). Una aguja de drenaje se introduce para asegurar el lavado permanente, por otra incisin se introduce un gancho palpador, puede ser sustituido por diversos instrumentos que permiten llevar a cabo la ciruga. La artroscopia prcticamente no necesita hospitalizacin, aunque si requiere anestesia. El procedimiento no entraa prdida importante de la marcha y el paciente podr dejar la clnica en unas horas. No obstante habr que respetar un reposo relativo de 1 a 3 das. El plazo de reanudacin de la actividad depende de la intervencin realizada a travs de la artroscopia, en caso de mesistectomia unos 8 das para actividades laborales y alrededor de 15 para actividades deportivas. La meniscectoma se realiza por una lesin de menisco, normalmente se produce con una compresin o traccin a la que sumamos una rotacin de la pierna que soporta el peso del cuerpo. El menisco interno es lesionado ms frecuentemente. Los esguinces, desgarros, traumatismos reiterados pueden llevar a un bloqueo. Aparecer una hidrartrosis, dolor intenso y atrofia refleja en los cudriceps. El tratamiento conservador se basa en una reduccin manual en caso de bloqueo e inmovilizacin. Cuando el bloqueo de rodilla es evidente y no puede reducirse, o existen dolores, tumefaccin permanente o recidivas, puede ser recomendable una meniscectoma. Fases del tratamiento Preoperatorio

Cuando no se aplico tratamiento conservador previo comprender masaje tonificante, fortalecimiento de cudriceps, isquiotibiales y crural de manera esttica (dinmica puede ser lesiva y dolorosa), Electroterapia (analgsica, trfica, y de estimulacin muscular). Postoperatoria 1) Periodo de preparacin a) 1 - 2 da: masaje, tcnicas contra la hipotona de cudriceps, fisioterapia respiratoria, corrientes para tratar dolor e inflamacin, Kinesiotapping para cicatrizacin. b)3 al 8 da: sumamos fortalecimiento muscular isomtrico, movilizaciones activas resistidas de otras articulaciones, movilizacin pasiva de la rtula, cambios posicionales activos del paciente pero con la rodilla inmovilizada (cerrojo). c) 8 al 15 da: marcha con apoyo progresivo, trabajo de fortalecimiento en pequeas amplitudes (resistencia directa progresiva e isomtrica). Kinesio articular. 2) Periodo de readaptacin (15-30 das) a) Marcha con apoyo total: reeducacin y ejercicios funcionales progresivos. cool.gif Masaje circulatorio y cicatricial, fibrlisis diacutnea. c) Fortalecimiento muscular (ejercicios, electroterapia, kinesio de fortalecimiento) d) Restablecimiento de las amplitudes articulares: movilizaciones, autoposturas, osteoptia, estimulacin propioceptiva. 3) Periodo de readaptacin para el esfuerzo y la actividad deportiva

Los procedimientos son los mismos pero ms intensos e insistiendo en posibles dficits, algias residuales, limitaciones articulares, ms fortalecimiento, ejercicios globales con objetivo funcional, reanudacin del entrenamiento deportivo

RAZN PARA EFECTUAR EL PROCEDIMIENTO El procedimiento de meniscectoma se usa para extirpar cartlago lesionado o daado de la articulacin de la rodilla; tambin se usa para aliviar sntomas (hipersensibilidad articular, dolor de rodilla, y trabadura recurrente de rodilla). En contraste con la escisin parcial del menisco, la reparacin de menisco puede lentificar la inevitable artritis postraumtica que aparece despus de un desgarro de menisco, y protege tambin a los ligamentos de la rodilla. El objetivo de una meniscectoma es aliviar sntomas. CMO SE EFECTA EL PROCEDIMIENTO En la meniscectoma artroscpica, despus de que se anestesia al paciente, el cirujano inserta un endoscopio para visualizacin (artroscopio) que tiene alrededor del grosor de un lpiz, y uno o dos instrumentos en la articulacin de la rodilla a travs de incisiones pequeas (cortes o entradas). Se inyecta lquido en la rodilla para expandir la articulacin de modo que puedan observarse las

estructuras y el cartlago. El cirujano examina primero la rodilla para encontrar cualquier desgarro u otro dao. Los desgarros a lo largo de la curva interna del menisco, en especial los que son de tipo irregular, degenerativo, se tratan con mayor frecuencia al extirpar la parte daada del menisco. En una reparacin de menisco artroscpica, los desgarros cerca del anillo externo del menisco donde est localizado el aporte sanguneo, se pueden reparar con puntos de sutura. Cualquier fragmento avascular de cartlago se extirpa. La intervencin quirrgica concluye al extraer el artroscopio y los instrumentos, y cerrar las aberturas pequeas con puntos de sutura. En una meniscectoma o reparacin de menisco convencional, despus de anestesiar al individuo, se entra al rea afectada mediante una incisin en la articulacin de la rodilla. Al igual que en el procedimiento de artroscopia, se examina la rodilla por si hubiera desgarros u otro dao. Los desgarros a lo largo de la curva interna del menisco, en especial los de tipo irregular, degenerativo, se tratan con mayor frecuencia al extirpar la parte daada del menisco. Los desgarros cerca del borde externo del menisco donde est localizado el aporte de sangre, se reparan con puntos de sutura. Cualquier fragmento avascular de cartlago se extirpa por medio de pinzas o aspiracin. Si se visualizan lesiones adicionales, las estructuras lesionadas se reparan. La intervencin quirrgica concluye con el cierre de la piel con puntos de sutura y clips que por lo general se pueden retirar alrededor de una semana despus de la operacin. PRONSTICO El resultado predicho de un procedimiento de meniscectoma es bueno. La mayora de los individuos en quienes se efecta meniscectoma puede esperar mejora importante sin complicaciones. Debe permitirse que transcurran alrededor de 6 a 12 semanas para recuperacin luego de la intervencin quirrgica. El pronstico es peor si ambos meniscos en la misma rodilla estn lesionados y requieren meniscectoma (en contraposicin con reparacin). El pronstico

tambin es peor si la rodilla tiene otras lesiones (p. ej., inestabilidad por lesin de ligamento) o si la rodilla tiene artritis preexistente significativa. REHABILITACIN El cuadro anterior representa un rango del nmero aceptable habitual de visitas para casos no complicados. Proporciona un marco basado en la duracin del tiempo de cicatrizacin del tejido y la prctica clnica estndar. Nota acerca de pautas cuando se efectu intervencin quirrgica (reparacin de menisco): en una reparacin de menisco pueden requerirse hasta cuatro meses para que el tejido cicatrice, y los ejercicios finales no se pueden empezar sino hasta que los tejidos hayan sanado. Es probable que los individuos regresen a cierto trabajo antes de que haya ocurrido cicatrizacin completa, pero tal vez necesiten rehabilitacin continua. HALLUX VALGUS (JUANETES) El hallux valgus es la desviacin de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando un ngulo abierto hacia afuera. El juanete es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano a consecuencia de diversas causas, tales como higroma, osteofito, quiste sinovial, metatarso varo, etc. Suele acompaar al hallux valgus, pero tambin se puede presentar aislado. El hallux valgus es la deformidad ms frecuente del pie y de todas las deformidades esquelticas. En estado natural (es decir, en individuos que nunca han usado zapatos), el dedo gordo sigue la direccin del primer metatarsiano, y se conserva as un discreto aspecto en abanico del antepi. En los individuos que usan zapatos, el dedo gordo adopta una posicin valga, es decir hay un hallux valgus fisiolgico, en el cual el dedo gordo forma un ngulo de menos de 8 con el eje del pie, y menor de 15 la desviacin en varo del primer metatarsiano. Pero solo en el caso de que la angulacin sea excesiva se le aplicar la denominacin de hallux valgus La prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano aparece cuando el

ngulo entre el primer y el segundo radio supera los 10 con ms de 18 de hallux valgus

Factores causales Los o factores estructurales que favorecen el desarrollo del hallux valgus son: el metatarso primus varus (ngulo intermetatarsiano (mayor o igual que 14). Considerada comnmente como la deformidad bsica, puede se congnita o adquirida. Congnita. La afeccin es a menudo bilateral el primer metatarsiano est en rotacin, suele estar asociado a un pie pronado con aplanamiento del arco longitudinal medial. Adquirida. En la edad media de la vida y con el aumento de peso, el antepi se ensancha, por lo que el primer metatarsiano se dispone en varo ms acentuado.

la laxitud ligamentosa, la pronacin del antepi, la contractura del tendn de Aquiles y el calzado inadecuado. Los zapatos no son causa por si mismos de la deformidad de metatarso varo: pero cuando existe dicha deformidad, pueden ser causa de que el dedo gordo se disponga en varo, debido a que ningn zapato moderno permite que el dedo contine en la direccin del primer metatarsiano varo. Se ha discutido mucho la importancia del calzado como causa de hallux valgus, lo que si es innegable es su importancia en la causalidad de los sntomas.

El hallux valgus juvenil difiere del del adulto por la desviacin menos pronunciada del hallux, la menor prominencia medial y la presencia de deformidad rotacional del primer dedo slo en los pacientes con deformidad grave. Se debe prestar atencin especial a las caractersticas articulares de las articulaciones tarsometatarsiana y metatarsofalngica (hipermovilidad proximal, ngulo articular metatarsiano distal, congruencia articular, hallux valgus interfalngico).

Anatoma patolgica

La manifestacin ms evidente de la deformidad es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano. Esta prominencia anormal obedece a varios factores: En el hallux valgus se pueden presentar las siguientes alteraciones, aunque no necesariamente tienen aunque presentarse todas en el mismo paciente: 1. Aumento de la anchura del antepi, con la difisis del primer metatarsiano separndose hacia dentro del segundo; 2. El metatarsiano aparece corto, desviado en varo con un ngulo mayor de 15 y puede tener un cierto grado de pronacin. La cabeza del metatarsiano desarrolla una bolsa protectora (juanete) en donde roza con el zapato, puede tener una exostosis y osteofitos. 3. La falange proximal del dedo gordo se inclina lateralmente hacia el segundo dedo, el cual est apiado y puede llegar a deformarse. 4. La articulacin metatarso falngica est subluxada, con distensin de los ligamentos externos y acortamiento de los internos. Puede haber cierto grado de artrosis. 5. Desviacin de los sesamoideos al espacio intermetatarsiano. En el interespacio entre la primera y segunda cabezas metatarsianas, el tendn largo del dedo gordo y los sesamoideos estn desplazados hacia fuera; una vez que se ha producido esta desviacin, el efecto de incurvacin tiende a aumentar la deformidad del dedo. Esto acarrea unas consecuencias: a) suprimen el principal apoyo del antepi, b) se modifica la accin de los msculos que se insertan en los mismos y c) impiden la correccin en varo del primer metatarsiano. 6. Desequilibrio muscular por accin del desplazamiento de los sesamoideos.

7. Alteraciones en la parte proximal del primer metatarsiano, que en algunos casos es la causa de la desviacin del primer metatarsiano y en otros es la consecuencia. 8. Alteraciones circulatorias del primer dedo. El dedo gordo es el peor irrigado del pie. En el hallux valgus esto empeora ya que las arterias se hacen ms tortuosas. 9. Alteraciones de los dedos vecinos como consecuencia de la insuficiencia del primer radio. 10. Alteraciones de las partes blandas: hiperqueratosis, higromas, ua encarnada, etc. Manifestaciones clnicas Con frecuencia no existen sntomas, aun en el caso de hallux valgus acentuado. La deformidad puede ser la nica manifestacin. El dolor, si existe, puede obedecer a:

al juanete inflamado a metaarsalgia del primer rado por sobrecarga, a metatarsalgia de los restantes metatarsianos por insuficiencia del primer radio, a artrosis secundaria de la primera articulacin metatarsofalngica, a una ua encarnada.

El hallux valgus es comnmente bilateral y es ms comn en la sexta dcada de la vida y en mujeres. Existe una variedad, notoriamente familiar y en forma alguna rara, que se presenta en adolescentes. Inspeccin. El antepi est ensanchado. El dedo gordo presenta el metatarso varo, con la cabeza prominente y sobre la cual existe una bolsa; la falange proximal est en valgo y a menudo en rotacin. Puede observarse el tendn extensor en forma de una banda tensa. El segundo dedo puede cabalgar al primero o situarse por debajo de ste, o existir dedo en martillo. Debajo de las cabezas metatarsianas suelen presentarse callosidades.

Palpacin. Es importante la localizacin de la sensibilidad, que debe apreciarse meticulosamente, ya que puede influir en el tratamiento. Puede estar localizada: a) sobre el juanete; b) en la articulacin, o e) entre los metatarsianos. Movimiento. La articulacin metatarsofalngica, a pesar de la deformidad, presenta comnmente una buena amplitud de movimiento indoloro.

Radiografa. En la proyeccin dorsoplantar se observan claramente el primer metatarsiano varo y la desviacin lateral de los huesos sesamoideos. Puede medirse el ngulo entre el primero y segundo metatarsianos. En la proyeccin de perfil se muestra el estado de la articulacin metatarsofalngica y cuneometatarsiana. Tratamiento El dolor es un indicativo habitual para la intervencin quirrgica; en este sentido, la evaluacin clnica inicial debe centrarse en la bsqueda de la causa del dolor Adolescentes. La mayor parte de los pacientes peditricos y adolescentes con hallux valgus son asintomticos y no precisan tratamiento, pero la madre est ansiosa para evitar que llegue a ser tan grave como la suya propia. El tratamiento del pie plano asociado con una plantilla que soporte el arco, resuelve el dolor del en la mayora de los casos. En ocasiones, un nio o un adolescente con dolor o deformidad inaceptable desde el punto de vista esttico puede ser tratado con una frula termoplstica durante el descanso nocturno, aunque los resultados no son muy espectaculares. Las indicaciones para la intervencin quirrgica son el dolor moderado, la deformidad y la limitacin en el uso de calzado. En muy pocos casos la indicacin es la esttica Cualquier tcnica elegida debe tener en cuenta los siguientes componentes estructurales: 1. La desviacin en valgo del dedo gordo (hallux valgus).

2. La desviacin en varo del primer metatarsiano. 3. La pronacin del dedo gordo, del primer metatarsiano o de ambos. 4. El hallux valgus interfalngico. 4. La artritis y la limitacin de la movilidad de la primera articulacin metatarsofalngica. 5. La longitud del primer metatarsiano en relacin con los restantes metatarsianos. 6. La movilidad excesiva u oblicuidad de la primera articulacin metatarsocuneiforme. 7. La eminencia medial (juanete Aunque existen muchas tcnicas quirrgicas descritas para la correccin del hallux valgus se pueden dividir genricamente en osteotomas proximales o distales del primer metatarsiano. No existen series, comparativas y controladas de ambos procedimientos quirrgicos. En los ltimos estudios publicados, la osteotoma metatarsal distal parece tener mejores resultados globales que las osteotomas proximales en los adolescentes.

Los pacientes con ngulos intermetatarsianos ligeramente elevados y hallux valgus moderado pueden tratarse mediante una tcnica sobre partes blandas y osteotoma metatarsiana distal de chevron.

en los casos con deformidades ms graves est indicada una intervencin sobre las partes blandas distales y una osteotoma metatarsiana proximal o una osteotoma doble del primer metatarsiano. Se puede practicar una osteotoma de la falange proximal para resolver el hallux valgus interfalngico o, en combinacin con otras tcnicas, para corregir todos los componentes de una deformidad en hallux valgus. Tambin se puede utilizar en pacientes con una deformidad en valgo asintomtica del primer dedo que presente sntomas en el segundo dedo.

La correccin quirrgica en adolescentes tiene una alta tasa de recidivas cuando los resultados son comparados con los aceptados en el adulto. El riesgo de recurrencia es ms alto cuando existe un pie plano asociado (56%). Por otro lado, el porcentaje de recidivas tras la correccin quirrgica tambin est relacionado

inversamente con la edad del nio y puede acercarse al 50 % antes de alcanzar la madurez esqueltica. A veces, las complicaciones asociadas con la correccin quirrgica del hallux valgus son frecuentes; entre ellas, cabe citar la hipercorreccin, la recidiva de la deformidad, la rigidez, la lesin de la placa de crecimiento proximal del primer metatarsiano, la consolidacin viciosa o la no unin, la necrosis avascular y la rigidez. Adultos. Todos los pacientes afectados de hallux valgus pueden gozar de comodidad gracias a una meticulosa atencin al calzado. El zapato debe ser ancho y blando en su parte superior. Pueden usarse almohadillas para proteger el juanete o el dedo en martillo. Son tiles los ejercicios del pie y un tipo de soporte de plataforma anterior en el caso de pie ensanchado con metatarsalgia. Existen mltiples operaciones para la correccin del hallux valgus del adulto: 1. Sobre partes blandas:

Liberacin del tendn del aductor y de la cpsula lateral Liberacin o escisin de los sesamoideos Imbricacin de la cpsula medial Alargamiento del tendn extensor del primer dedo Etc.

2. Sobre hueso y tejidos blandos

Artroplastia de reseccin del tercio proximal de la falange proximal (operacin de Keller). Osteotomas metatarsianas:`proximales y distales Osteotoma de la falange proximal. Artrodesis metatarsofalngica

En adultos de edades comprendidas entre 20 y 50 aos, el dedo gordo puede enderezarse por una osteotoma vara de la falange proximal, por osteotomas

metatarsianas o combinadas junto con operaciones sobre partes blandas. En los pacientes ancianos, la operacin ms simple es la artroplastia de escisin de la articulacin metatarsofalngica.Operacin de Keller. Es la operacin que goza de mayor popularidad.

Pie bot

El pie bot es una enfermedad en que genticamente se produce durante el embarazo una alteracin en el desarrollo de uno o los dos pies, que se manifiestan en el recin nacido como un pie deforme ("torcido" hacia adentro) que no corrige espontneamente y que de no ser tratado determina invariablemente una vida de incapacidad. Mltiples tratamientos han sido propuestos pero solo uno ha demostrado resultados satisfactorios, el mtodo del Dr. Ponseti (Iowa, USA) con ya ms de 50 aos de seguimiento recin se populariz en Chile y el mundo hace una dcada, con tal xito que cualquier otra forma de tratar el pie bot en la actualidad se considera absolutamente excepcional.

El metdo de Ponseti se inicia precozmente en el recin nacido y consiste en: -Manipulaciones y cambio semanal de yesos que incluyen muslo, pierna y pie (4 a 6 en promedio) -Ciruga mnima sobre el tendn de Aquiles, 3 semanas con el mismo yeso -3 meses de uso continuo de la frula de Ponseti ( zapatos especiales unidos por una barra metlica) -3-4 aos de uso de la frula mientras el nio duerme El seguimento estricto de este protocolo por el traumatlogo y la familia son responsables de cifras superiores al 90% de xito a largo plazo, cifra que baja a menos de 10 % sobretodo cuando no se respetan los tiempos de uso de la frula. Si bien el pie afectado siempre ser de un menor tamao, funcionalmente el nio (y futuro adulto) no tendr ningn otro inconveniente para realizar una vida absolutamente normal.

CAUSAS

Hay diversas causas para el pie equinovaro:

Sndrome de Edwards, un defecto gentico con tres copias del cromosoma 18 Causas genticas con una tasa de incidencia alta cuando diversos miembros de la familia poseen la condicin. Influencias externas tales como compresin intrauterina por oligohidroamnios (falta de lquido amnitico) o por sndrome de banda amnitica. Puede estar asociado con otros defectos de nacimiento tales como espina bfida qustica. Esta malformacin congnita est relacionada con el uso de MDMA (xtasis) durante el embarazo.

TRATAMIENTO El pie equinovaro es tratado con manipulacin de un cirujano ortopedista, pediatra o fisioterapeuta. Seguido a la manipulacin se fija. El mtodo francs de fisioterapia usa la fijacin para mantener la postura correcta. Las manipulaciones del pie comienzan en una o dos semanas posteriores al nacimiento. Incluso con un tratamiento exitoso, el pie afectado (o ambos) puede ser ms pequeo que el otro, y ese detalle puede ser evidente en comparacin a una talla normal. Al aplicar la terapia el fisioterapeuta puede estirar mltiples veces el pie y fijarlo con una frula o enyesarlo a medida que el tratamiento prosigue el mdico puede cambiar la medida del enyesado o la frula a fin de lograr un estiramiento paulatino de los tendones. Para evitar una recidiva puede recurrirse al uso de los mtodos anteriores hasta la edad de 4 aos usando un

LA AMPUTACIN: Es el corte y separacin de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (tambin llamado avulsin) o ciruga. Como una medida quirrgica, se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la extremidad afectada, por ejemplo un tumor

maligno o una gangrena. En ciertos casos, se la realiza en individuos como una ciruga preventiva para este tipo de problemas. Tipos Se reconocen los siguientes tipos de amputacin: Pierna - Amputacin de dedos - Amputacin parcial de pie (Chopart, Lisfranc) - Desarticulacin del tobillo (Syme, Pyrogoff) - Amputacin debajo de la rodilla (transtibial) - Amputacin en la rodilla (desarticulacin de la rodilla) - Amputacin arriba de la rodilla (transfemoral) - Rotacin de Van-ness (Rotacin del pie y reimplantacin de forma que la articulacin del tobillo se utiliza como rodilla) - Desarticulacin de la cadera - Amputacin en la pelvis

Brazo - Amputacin de dedos - Amputacin metacarpiana - Desarticulacin de mueca - Amputacin del antebrazo (transradial) - Desarticulacin del codo - Amputacin arriba del codo (transhumeral) - Desarticulacin del hombro y posterior amputacin

Dientes - La avulsin de dientes, ya sea por un proceso patolgico, o con fin ortodontico.

Hemicorporectoma, o amputacin en la cintura, es el tipo de amputacin ms radical.

La modificacin y mutilacin de genitales puede comprender el corte de tejido (por ejemplo en la circuncisin), aunque no necesariamente como consecuencia de una herida o enfermedad.

Como regla general se prefiere realizar amputaciones parciales que permiten mantener la funcin de la articulacin, aunque en ciruga oncolgica se prefiere la desarticulacin.

Razones para una amputacin

Tumores cancergenos en huesos (por ejemplo: osteosarcoma, osteocondroma) Heridas graves en las extremidades, en las que no se puede salvar el miembro, o donde los intentos de salvar el miembro han sido fallidos Problemas de circulacin sangunea Deformidades de los dedos o extremidades Cncer avanzado Gangrena Infeccin en los huesos (osteomielitis) Amputacin traumtica (La amputacin tiene lugar en la escena del accidente, la extremidad puede haber sido parcial o totalmente seccionada) Amputacin en el tero (Amniotic band) Mastectoma (amputacin de la mama) por cncer de mama

El primer paso es ligar la arteria y vena que cruzan la zona, para prevenir hemorragia. Los msculos son cortados, y finalmente se corta el hueso con una sierra oscilante. La piel y los trozos de msculos son luego armados sobre la zona del muon, ocasionalmente se insertan elementos para posibilitar la fijacin de una prtesis Las amputaciones, en general, deben ser realizadas manteniendo la mayor cantidad de miembro posible, as por ejemplo es deseable en un amputacin de miembro inferior que esta sea por debajo de la rodilla a que sea por encima de esta, lo que se decide de acuerdo con la severidad de la enfermedad que causa la indicacin del procedimiento, el pronstico del miembro afectado y los exmenes paraclnicos.

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