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Alezita Accosta [Escriba el nombre de la compaa] [Seleccione la fecha]

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MEXICO FES IZTACALA ACOSTA OLVERA ITZEL ALEJANDRA AUSCULTACION CARDIACA DRA. CAMPOS SOLORSANO MARICELA PRACTICA CLINICA III GRUPO 2468

INDICE

Auscultacin cardiaca

reas de auscultacin

Caractersticas de los ruidos cardiacos

Ruidos de friccin o roce

Pruebas usadas cuando se escuchan o sospechan anomalas

Auscultacin de soplos

Mecanismos de produccin de soplos

Caractersticas de los soplos

Clasificacin de los soplos

Auscultacin cardaca
Auscultacin cardaca. Es obvio que no es lo mismo auscultar el corazn de un preescolar con frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, que el de un lactante inquieto con 150. Por eso, en pediatra es importan- te adquirir cierta pericia en la auscultacin cardiaca, ya que la mayora de las cardiopatas se diagnostican en las primeras semanas de la vida.

En los nios ms pequeos, la auscultacin debe realizarse con la mxima comodidad para el propio nio y para sus padres .Aunque muchas veces es difcil, es conveniente que el nio est lo ms quieto y lo ms callado posible. Es importante estar atento de forma sistemtica a los componentes del ciclo cardiaco en todos los focos en los que clsicamente se hace la exploracin .Tambin hay que valorar que tanto los movimientos respiratorios como los cambios posturales y determinadas maniobras pueden ayudar y aportar importante informacin diagnstica.

reas de auscultacin Son zonas donde se perciben mejor los ruidos originados en las diferentes estructuras del corazn. El rea artica corresponde al segundo espacio intercostal derecho .El rea accesoria artica se encuentra en el tercer espacio intercostal izquierdo, parasternal (punto de Erb). El rea pulmonar se halla en el segundo espacio intercostal izquierdo .Estas tres reas de auscultacin constituyen los denominados focos de la base. El rea tricspide corresponde al borde esternal izquierdo inferior. El rea mitral se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea media clavicular. Una localizacin ms exacta se presenta en la figura 8-2, en la que se delimitan las reas de auscultacin de la arteria aorta, de la arteria pulmonar y de los ventrculos izquierdo y derecho

CARACTERISTICAS DE LOS RUIDOS CARDIACOS

RITMO Y FRECUENCIA El ritmo normal es regular, con una cadencia fija o que vara levemente con las excursiones respiratorias. En caso de irregularidad puede hablarse de arritmia, en la que se reconocen tres modalidades: a. Arritmia respiratoria o fasica b. Arritmia extrasistlica c. Arritmia completa En cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Por encima de 100 se denomina taquicardia y por debajo de 60 bradicardia.

RUIDOS DE FRICCION O ROCE

Ruidos cardacos Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las vlvulas aurculoventriculares (mitral y tricspide), al inicio de la sstole ventricular. Habitualmente es fcil de identificar, ya que la sstole (espacio entre R1 y R2) es sensiblemente menor que la distole (espacio entre el R2 y el R1).Aunque la vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricspide, el primer ruido se suele escuchar como un nico ruido. Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las vlvulas sigmoideas (aorta y pulmonar). En este ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero,

ms fuerte, corresponde al cierre artico, y el segundo, algo ms dbil ,al cierre pulmonar .Al auscultar en el foco pulmonar se suele apreciar con facilidad el desdoblamiento fisiolgico del R2 durante la inspiracin: durante la misma, se produce un aumento del llenado venoso sistmico a la aurcula derecha ,lo que provoca una prolongacin de la eyeccin del ventrculo derecho y un retraso del cierre de la vlvula pulmonar respecto del cierre artico .El desdoblamiento fijo del R2 durante el ciclo respiratorio es caracterstico de la comunicacin interauricular. Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de llenado ventricular rpido. Est presente en nios sanos, aunque suele aparecer en casos de ventrculos dilatados y poco distensibles (insuficiencia cardiaca congestiva, grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele produ- cir el llamado ritmo de galope. Cuarto ruido (R4).Se origina por la contraccin auri- cular y se sita inmediatamente antes que el R1.Es siempre patolgico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad de esta cavidad. Ruidos accesorios. Siempre implican patologa cardiaca. Chasquido o clic sistlico de apertura o eyeccin: muy cercano al R1, se ausculta en las estenosis de vlvulas sigmoideas o en la dilatacin de grandes vasos (hipertensin pulmonar, etc.). Chasquido diastlico de apertura: situado despus del R2, es clsica su auscultacin en los casos de estenosis mitral. Ruidos cardacos Ruidos fisiolgicos Primer ruido (R1). Est asociado al cierre de la vlvula mitral (M1) y de la tricspide (T1). Seala el comienzo de la contraccin ventricular. El primer ruido puede estar disminuido en situaciones de contractilidad disminuida, y aumentado en caso de estenosis mitral, estados hipercinticos y disminucin del intervalo PR. Puede aparecer desdoblado en caso de comunicacin interauricular (CIA) o enfermedad de Ebstein. Segundo ruido. Tiene dos componentes que corresponden, por este orden, a los ruidos de cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico est aumentado en la hipertensin arterial y en caso de dilatacin artica. La disminucin de su intensidad es un dato sobre el grado de estenosis de la vlvula artica El aumento de la intensidad del P2 es un dato importante de hipertensin pulmonar y disminuye en la estenosis pulmonar. Durante la espiracin se distinguen los componentes A2 y P2 con un intervalo normal de 0,03 seg; en inspiracin esta separacin es ms amplia (0,06 seg). El desdoblamiento fisiolgico en el orden A2-P2 puede ser amplio en el bloqueo de

rama derecha, cuando se encuentra aumentada la resistencia a la eyeccin desde el ventrculo derecho (estenosis pulmonar, hipertensin arterial, embolia pulmonar) o por anticipacin de A2. En caso de CIA existe un desdoblamiento amplio y fijo que no tiene variaciones con la respiracin. Se produce desdoblamiento paradjico cuando el A2 est retrasado y sigue al P2. Con la inspiracin el P2 se retrasa y, por lo tanto, se acerca al A2 (situacin inversa a la normal). Esta situacin se presenta en caso de bloqueo de rama izquierda, estenosis artica grave e insuficiencia ventricular grave. Cuando el P2 es muy dbil (tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar), puede auscultarse un segundo ruido nico en situaciones en que el P2 y el A2 sean sincrnicos (estenosis artica, comunicacin interventricular) o porque el A2 sea poco intenso (estenosis artica).

Ruidos patolgicos Ruidos diastlicos. Tercer ruido (R3). Es audible en individuos jvenes, menores de 30 aos de edad. Es un ruido de baja frecuencia; se localiza en el pex y se ausculta mejor con la campana que con la membrana y en decbito lateral izquierdo. Aparece en situaciones de flujo elevado y presin diastlica alta y puede ser el signo ms precoz de insuficiencia cardaca. Tambin aparece cuando hay dilatacin ventricular y flujo elevado, como en el caso de insuficiencia mitral. Cuarto ruido (R4). Es un ruido presistlico producido por la contraccin auricular. Se oye mejor durante la espiracin, en el rea del pex y en decbito lateral. El R4 puede ser un ruido fisiolgico, pero es infrecuente y casi nunca es audible. El R4

patolgico ocurre en la hipertrofia ventricular, por engrosamiento de las paredes ventriculares, o cuando hay alteraciones en la estructura muscular, por fibrosis o infiltracin (amiloide, infarto), rigidez o isquemia miocrdica. Chasquido de apertura mitral. En condiciones normales la apertura de la vlvula mitral no es audible; sin embargo, cuando existe estenosis mitral la apertura valvular se manifiesta por un ruido muy breve, de alta frecuencia, que ocurre entre 0,04 y 0,12 seg despus del A2. Como regla general, cuanto ms corto sea el intervalo, ms grave es la estenosis. El chasquido mitral es patognomnico de estenosis, pero puede desaparecer cuando la vlvula est muy calcificada o es muy rgida. Ruidos sistlicos. Ruido de eyeccin artica . Ocurre cuando la sangre es expulsada desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Sigue al R1, despus de un tiempo muy breve (0,02-0,14 seg). Es un ruido agudo, breve y con cualidad de clic. Si es audible en la estenosis artica indica que la calcificacin de la vlvula no es densa y que la estenosis no es grave. Ruido de eyeccin pulmonar. Es similar al artico, pero se ausculta en el foco pulmonar. Puede estar presente en la estenosis pulmonar, en la hipertensin pulmonar o en la dilatacin idioptica de la aurcula derecha. Chasquido mesosistlico. Es caracterstico del prolapso mitral.

Pruebas usadas cuando se escuchan o sospechan anomalas

Maniobra de Rivero-Carvallo. b) Sinestesia: Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estmulos recogidos por un sentido en imgenes propias de otro sentido. Un claro ejemplo es la capacidad del msico profesional de "or msica" cuando lee una partitura. De igual manera el mdico deber auscultar el corazn y "ver" cmo se cierran las vlvulas, como se generan los soplos y chasquidos; "dibujarlos" mentalmente en su forma y posicin relativa. 2 - Posiciones para la auscultacin cardiaca Posicin de Pachon: Paciente en semidecbito lateral izquierdo; de sta manera, se acerca el corazn izquierdo a la pared costal y los soplos originados en la vlvula mitral se auscultarn con mayor facilidad. Posicin Artica: Paciente en posicin sentada con los miembros superiores extendidos y elevados por encima de la cabeza; de sta manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos originados en la vlvula aorta. Posicin de Lazoulay: Paciente en decbito dorsal

con los miembros inferiores ligeramente elevados; de sta manera, se favorece el retorno venoso y se ausculta mejor R3. 3.-Respiracin La inspiracin incrementa el retorno venoso al lado derecho, por lo que aumenta el volumen sistlico y prolonga la eyeccin. Lo mismo ocurre en el lado izquierdo con la espiracin. La inspiracin profunda (incremento del volumen sistlico del ventrculo derecho) aumenta la intensidad de los soplos originados en la vlvula tricspide, tanto en el sistlico de la insuficiencia como el diastlico en la estenosis tricspide, mientras disminuyen los sistlicos mitrales y articos, los cuales se perciben mejor, lo mismo que, los diastlicos basales (artico y pulmonar), durante la apnea postespiratoria. Esta maniobra es muy til para diferenciar el soplo sistlico de la insuficiencia tricuspidea de la insuficiencia mitral 4.-Ortostatismo Reduce el retorno venoso y, por tanto, el volumen intraventricular y el gasto cardaco. 5.-Modificaciones de la longitud del ciclo Se producen espontneamente, no inducidas, en casos de fibrilacin auricular o extrasistolica. En los ciclos largos aumenta el volumen sistlico 6.-Ejercicio isomtrico Eleva la resistencia perifrica e incrementa la presin sistlica. 7.-Acuclillamiento rpido Eleva la presin sistmica y, a la vez, aumenta el retorno venoso. 8.-Posicion supina. La posicin adecuada del paciente puede ayudar a escuchar mejor los ruidos cardiacos. Para el rea de la punta, empiece la auscultacin con el paciente en posicin supina. Luego pdale que se voltee hacia el lado izquierdo y escuche con la campana para identificar los ruidos o soplos de llenado de tono bajo (como en la estenosis mitral). Esta posicin favorece la percepcin de los fenmenos acsticos fraguados en la vlvula mitral.

Finalmente, escuche la base con el paciente sentado. Para or los soplos diastlicos de tono alto (como en la insuficiencia cardiaca artica o pulmonar). Presione el diafragma firmemente contra la pared torcica mientras el paciente se inclina un poco hacia adelante. Ponga al paciente boca arriba y coloque el diafragma hacia el borde esternal izquierdo hacia el tercer espacio intercostal (EIC), punto de Erb. (Los soplos causados por disfuncin de la vlvula tricspide y los trastornos de la vlvula pulmonar se irradian hacia el punto de Erb. Luego siga hacia el segundo EIC (rea pulmonar), donde puede identificarse S1 y S2 y note el desdoblamiento fisiolgico de S2 a la inspiracin. (S2 es el ruido ms ms prominente en esta zona de la base).

9.-Nitrito de amilo Produce vasodilatacin sistmica brusca, lo que hace descender la presin arterial y, adems, provoca taquicardia. Despus, se incrementa muy marcadamente el retorno venoso al corazn derecho. Con todo ello, aumenta el gasto cardaco y aumenta la presin pulmonar.

10.- La maniobra de Valsalva (por el mdico italiano Antonio Mara Valsalva) es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas. Se conoce tambin como test de Valsalva o mtodo de Valsalva. La intencin inicial de Valsalva era crear una forma de expulsar el pus del odo medio. Una maniobra de Valsalva efectuada con la glotis cerrada tiene como resultado un drstico aumento de la presin dentro de la cavidad torcica, la parte del trax que engloba a los pulmones y al corazn. En una exhalacin normal, el diafragma se relaja, ascendiendo hacia la cavidad torcica, lo cual hace que aumente la presin en el interior de los pulmones y el aire sale expulsado. De esta forma, con la glotis cerrada el aire no puede escapar y aumenta la presin en la cavidad torcica hasta que el aire es expulsado o se vuelve a relajar el diafragma. Como efecto, se reduce el flujo sanguneo dentro de la cavidad torcica, especialmente en las venas cercanas al atrio derecho del corazn. Reduce el entorno venoso al lado derecho, lo que reduce el volumen sistlico y el periodo eyectivo del ventrculo derecho. A los pocos segundos de cesar la presin, ocurre lo mismo en el lado izquierdo.

AUSCULTACION DE SOPLOS MECANISMOS DE PRODUCCION DE LOS SOPLOS

SOPLOS Son ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con unas caractersticas acsticas comparadas por Laennec, al ruido del fuelle al avivar el fuego. Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian otros innocuos que, de ser mal valorados, pueden etiquetar a un sujeto sano de cardiopata, con las limitaciones que ello supone. El soplo es, en realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos. 1.- Orgnico: en relacin con una lesin anatmica irreparable del aparato valvular (estenosis artica o mitral). Son sistlicos, diastlicos, continuos, intensos, de timbre rudo y musical; suelen acompaarse de frmito o tril palpatorio, y se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso del tiempo, y se perciben mejor cuando aumenta la intensidad de la concentracin cardiaca con la medicacin tnica. 2- Funcionales: por dilatacin del corazn y delo anillo de insercin perivalvular; la vlvula es sana, pero insuficiente, como ocurre con la mitral en la dilatacin del ventrculo izquierdo (mitralizacin) y con la tricspide (tricuspidacin) en la del corazn derecho. Son sistlicos y rara vez diastlicos (hasta el punto de admitirse la organicidad de todo soplo diastlico mientras no se demuestre lo contrario), no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frmito. Son ms sonoros durante el trabajo corporal. Remiten al mejorar el estado del corazn. Se auscultan en los focos mitral, pulmonar y tricuspdeo.

CARACTERISTICAS DE LOS SOPLOS

Irradiacin y propagacin: Los soplos se difunden den la direccin de la corriente sangunea, aunque no con ella, pues la propagacin de las vibraciones acsticas es de mayor velocidad que dicha corriente y se hace preferentemente, a travs de tejidos de mayor capacidad vibratoria (huesos). Los soplos intensos y los ruidos musicales alcanzan mayor distancia que los dbiles, graves (Como el rumor diastlico de la estenosis mitral) o con el carcter aspirativo slo audibles en un rea determinada. Tono y timbre: Atendiendo al tono, los soplos se clasifican en graves (frecuencia vibratoria menor de 200 c/s) y agudos (entre 200-400 c/s). los primeros se recogen mejor en la cpsula sin membrana del fonendoscopio; los segundos, con la cpsula de diafragma. El mejor ejemplo de soplo grave es el perisistlico de la estenosis mitral, que, por asemejarse ms a un rumoro tronar lejano o al ruido que se oye al aplicar la palma de la mano en el odo mientras se mueven los dedos, es costumbre denominarlo con la palabra roulement, arrastre o retumbo. El timbre depende de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea y la resonancia de las cavidades vecinas, pudiendo ser aspirativo (dulce), en chorro de vapor, musical o ruido (rasposo). Los soplos diastlicos basales ca si siempre son aspirativos, mientras que los sistlicos de esta localizacin, los mitrales y triscuspdeos, suelen ser en chorro de vapor, ms o menos rudos; el roulement o arrastre es rasposo, poco soplante, como rodamiento. Los soplos musicales (piantes) suelen observase en las endocarditis vegetantes y roturas musculotendinosas. En muy importante valorar las variaciones acsticas experimentadas por los soplos en ocasin del ejercicio, de los cambios de posicin y de las diversas fases del ciclo respiratorio en la respiracin forzada, as como por la inhalacin de nitrito de amilo o de la toma de drogas vasopresoras. Grados de intensidad En la actualidad, para expresar la intensidad de los soplos se emplea una escala arbitraria de seis grados (de I a VI). Para expresar la intensidad de un soplo se indican el grado y la escala que se utiliza (p. ej., I/VI significa grado uno sobre seis). Grado I: es el soplo ms suave que puede orse. Grado II: es el soplo fcilmente audible. Grado III: soplo llamativo; casi siempre indica cardiopata. Grado IV: soplo intenso; siempre se acompaa de thrill. Grado V: soplo muy intenso con thrill; se oye con el fonendoscopio sobre el trax. Grado VI: soplo audible con el fonendoscopio separado del trax.

CLASIFICACION DE LOS SOPLOS

La clasificacin ms ampliamente aceptada divide los soplos en: a) sistlicos, que pueden ser de eyeccin, o mesosistlicos y regurgitantes o pansistlicos, b) diastlicos y c) continuos. Soplos sistlicos Soplos de eyeccin. Se producen cuando existe una dificultad para el paso del flujo a travs de una estenosis en el tracto de salida ventricular o en las vlvulas sigmoideas. El soplo comienza despus del R1, adquiere intensidad progresiva a medida que aumenta el gradiente de presiones y flujo hasta la mitad de la sstole, y luego desciende cuando disminuye dicho gradiente. Termina antes del componente R2 de la vlvula afectada. En conjunto, el soplo adopta la forma in crescendo-in diminuendo (fig. 8-3). La intensidad del soplo est relacionada con la velocidad del flujo, la que a su vez est condicionada por el volumen de eyeccin, el rea del orificio y la fuerza de aceleracin. Los soplos patolgicos incluyen la estenosis valvular artica o pulmonar, la presencia de una vlvula sigmoidea anormal sin estenosis, la dilatacin de la aorta ascendente o de la arteria pulmonar y la obstruccin no valvular en el tracto de salida derecho o izquierdo. El soplo de la estenosis artica es de carcter spero, se ausculta con mayor intensidad en el rea artica y en el tercer espacio intercostal izquierdo o punto de Erb, y se irradia a las arterias del cuello. Los datos auscultatorios de gravedad son un soplo largo o intenso, un pico mximo ms tardo, un R2 nico o paradjico y un R4. El reconocimiento de un ruido sistlico de eyeccin (clic) indica una vlvula flexible con grado moderado de estenosis.

Caractersticas principales de los soplos de eyeccin

Tipo

Caractersticas

Inocente o funcional

Protomesosistlico, nunca holosistlico Intensidad<3 Suave, sin frmito Disminuye o desaparece en ortostatismo Se oye generalmente en reas 1 2, excepto el soplo vibratorio (de Still),de timbre caracterstico en rea 4

Estenosis artica

Rudo, baja frecuencia Area 1, irradiacin a cartidas Fase creciente tanto ms prolongada cuanto ms severa Frecuente asociacin de click de eyeccin Asociacin de 4 ruido y desdoblamiento paradjico

del segundo ruido indica gravedad Miocardiopata hipertrfica Holosistlico Areas 3, 4 y 5 Cuarto ruido muy frecuente Comportamiento caracterstico ante maniobras Estenosis pulmonar Rudo, holosistlico Area 2 Fase creciente tanto ms prolongada cuanto ms severa Desdoblamiento amplio del segundo ruido Click de eyeccin sistlico muy frecuente Comunicacin interauricular Similar al funcional Desdoblamiento fijo del segundo ruido

Soplos funcionales. Los soplos inocentes o benignos son de baja intensidad (grado I), ocupan la mitad o dos tercios de la sstole y suelen desaparecer con el ortostatismo. Generalmente se oyen a lo largo del borde esternal izquierdo, entre el segundo y el cuarto espacios intercostales. Son frecuentes en nios y tienden a desaparecer con la edad, aunque pueden persistir en el 20 % de los adultos. Cuando el soplo es audible en mesocardio se denomina soplo de Still. Los soplos por aumento de flujo son funcionales y se producen en presencia de vlvulas normales. As ocurre, por ejemplo, en casos de tirotoxicosis, fstula arteriovenosa, bradicardia extrema, anemia o situaciones en que el hematcrito es inferior al 50 % del valor normal. El paradigma es el embarazo. El soplo de la esclerosis valvular artica se produce porque la fibrosis, la rigidez y el engrosamiento de la vlvula limitan su apertura. Este soplo es ms intenso que los funcionales y puede aparecer en el 50 % de las personas mayores de 50 aos. Soplos de regurgitacin. Son generados por el efecto de un prolongado gradiente de presiones entre el ventrculo y la aurcula, comienzan poco antes de abrirse la vlvula artica y se prolongan ms all de su cierre. El soplo se extiende a toda la sstole; es decir, es un soplo pansistlico u holosistlico (fig. 8-4).El soplo de regurgitacin mitral tiene una morfologa rectangular (en plateau) y se extiende durante toda la sstole. Su tonalidad es alta cuando el flujo no es cuantioso, pero ms baja si ste aumenta. Su intensidad mxima se produce en el pex, irradindose a la axila izquierda. Se asocia a la disminucin de la intensidad de R1, desdoblamiento amplio de R2 y presencia de R3 cuando la regurgitacin es voluminosa. Cuando el prolapso de la vlvula mitral se acompaa de regurgitacin la auscultacin es caracterstica: chasquido mesosistlico intenso y muy breve. El soplo se oye en la mitad de la sstole o hacia el final, siguiendo al chasquido inicial. Otras causas de soplos de regurgitacin mitral, menos frecuentes, son la calcificacin del anillo mitral, la rotura de cuerdas, la disfuncin del msculo papilar y la existencia de una hendidura mitral por defecto congnito. El soplo de regurgitacin tricspide es pansistlico, se ausculta mejor en la parte baja del borde esternal izquierdo y aumenta con la inspiracin y al elevar las piernas. Se produce cuando existe una lesin orgnica de la vlvula o en situaciones de aumento de volumen y presin que causa dilatacin del ventrculo derecho: hipertensin pulmonar primaria o secundaria, CIA y enfermedad de Ebstein. Como la mayora de los soplos que se originan en cavidades derechas, aumenta de intensidad con la inspiracin (signo de Carvallo).

Caractersticas principales de los soplos sistlicos de regurgitacin Tipo Caractersticas

Regurgitacin mitral

Se oye mejor en rea 5 y se irradia a axila Generalmente es rectangular, pero puede ser decreciente, sobre todo si es severa y aguda Tercer ruido muy frecuente Si es severa puede haber soplo diastlico mitral de llenado

Prolapso mitral

Meso-telesstole Chasquido/s en mesotelesstole precediendo al soplo

Regurgitacin tricspide Se oye mejor en rea 4 Aumenta en la inspiracin (signo de Carvallo), excepto si hay fallo derecho severo Comunicacin interven- Holosistlico rudo, en reas 3 y 4 e irradiado hacia la dereTricula recha Su longitud es tanto menor cuanto mayor hypertension pulmonar

Soplos diastlicos Pueden producirse: a) por obstruccin al llenado ventricular (estenosis mitral o tricspide); b) por aumento del flujo de llenado ventricular (insuficiencia mitral, comunicacin interventricular, CIA, y c) por incompetencia valvular (insuficiencia artica o pulmonar). El soplo de la estenosis mitral se inicia cuando se produce el chasquido de apertura mitral, poco tiempo despus del componente A2. Si existe ritmo sinusal, la contraccin auricular genera mayor gradiente de flujo al final de la distole y se produce un crescendo, que es el denominado arrastre o soplo presistlico. La frecuencia del soplo es baja, porque es producido ms por el flujo que por el gradiente. Esta baja frecuencia hace que el soplo se describa como rodante o retumbo. El soplo mitral se ausculta en el pex y en un rea delimitada; prcticamente no tiene irradiacin y es ms audible en decbito lateral. El R1 es de elevada intensidad. El chasquido de apertura es un ruido muy breve, bien diferenciado, producido en el momento de mxima apertura de la vlvula mitral, por vibracin de la parte central de las valvas, que suele ser flexible. No siempre est presente, pero si lo est define el diagnstico de estenosis mitral. sta ser leve si el soplo diastlico es corto y precoz y el tiempo entre A2 y el chasquido es largo. La estenosis ser grave si el soplo es pandiastlico con refuerzo presistlico y el tiempo entre A2 y el chasquido es breve. El soplo de la estenosis tricspide tiene su rea de auscultacin en la zona baja parasternal. El soplo es corto y generalmente tardo en la distole, aumenta con la inspiracin y es de baja frecuencia. Otros soplos diastlicos tricspides son los producidos por flujos muy aumentados a travs de la vlvula, como ocurre en una CIA o una regurgitacin tricspide. Aumentan con la inspiracin, el ejercicio y la elevacin de los miembros inferiores. El soplo de regurgitacin artica comienza con el componente artico del R2, es en general de carcter decreciente, y finaliza con el R1. Es de alta frecuencia, ya que est producido ms por gradiente que por flujo, y es de alta velocidad. Se ha comparado con el ruido que hace el aire al ser expelido por la boca (ah!). Cuando la insuficiencia artica es muy intensa y ha producido disfuncin ventricular, la presin diastlica ventricular es muy alta, y el gradiente entre la aorta y el ventrculo izquierdo decrece muy rpidamente En estas circunstancias la intensidad del soplo puede ser mnima. En pacientes con regurgitacin de moderada a grave se ausculta un soplo de eyeccin como resultado de un elevado volumen latido expulsado a travs de una vlvula deformada; esto no indica necesariamente la existencia de una estenosis asociada. El soplo de regurgitacin pulmonar ms caracterstico es el que se produce en la hipertensin pulmonar. Se conoce como soplo de Graham-Steel y es de alta frecuencia, de baja intensidad (I-II/VI), decreciente y aumenta con la inspiracin. Soplos continuos Son soplos que se auscultan durante la sstole y la distole, sin detencin. Se originan por un gradiente que persiste durante todo el ciclo cardaco, entre una

cmara de alta presin (arterial o ventricular) y otra de baja presin. Son ejemplo de ello las fstulas arteriovenosas o la persistencia del conducto arterioso.

Caractersticas principales de los soplos continuos

Tipo

Caractersticas

Persistencia del conducto arterioso

Creciente hasta segundo ruido, luego decreciente Tonalidad alta Se oye en reas 2 y 3 Porcin diastlica desaparece si hipertensin pulmonar

Zumbido venoso

Funcional Se oye en zona lateral del cuello Intensidad igual a lo largo de todo el ciclo Se oye en ortostatismo y no en decbito

Roce pericrdico

Cualidad superficial, rasposo Sincronismo con sstole auricular, sstole ventricular y llenado rpido Se oye mejor en reas 4 y 5 Influencia fases respiracin

Roces pericrdicos El roce pericrdico se atribuye al contacto de las hojas visceral y parietal del pericardio. Cuando la pleura est afectada, hay que diferenciarlo del roce pleural producido por el contacto con la hoja externa del pericardio. El roce es un ruido spero, rugoso y rasposo, que se oye muy superficialmente y parece aumentar de intensidad al ejercer mayor presin con el fonendoscopio sobre la piel. Prestando atencin pueden llegar a distinguirse tres componentes del ruido: sistlico, diastlico y presistlico.

Figura 8-4

BIBLIOGRAFIA

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