PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIN EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

SEMINARIO DE ACTUALIZACIN FARMACOTERAPUTICA

ESTANCIA: ATENCIN INTEGRAL AL INDIVIDUO, FAMILIA Y COMUNIDAD. 6to ao TTULO: TERAPUTICA DE PARASITOSIS FRECUENTES. Paso no. 1: Motivar al estudiante Resaltar la importancia de conocer el problema de salud que se aborda, el anlisis integral de la situacin clnica que se presenta y la teraputica farmacolgica y no farmacolgica para su solucin. Puede partirse
de elementos como: - Las infecciones por protozoarios y helmintos poseen una distribucin universal y cosmopolita, y son considerablemente subestimadas como problemas de salud a pesar de su morbi-mortalidad en algunas zonas del planeta, sobre todo en reas tropicales donde hay condiciones de hacinamiento y salubridad deficiente. frica, Mxico, partes de Suramrica e India tienen problemas de salud significativos asociados con estas enfermedades. - La poblacin ms afectada habitualmente es la peditrica, la cual sufre estas infecciones por tiempo prolongado y de forma severa, con consecuencias deletreas para su crecimiento, desarrollo e incluso aprendizaje especialmente en el caso de las infecciones por helmintos. - En la diseminacin de las parasitosis influyen algunos factores como son la contaminacin fecal de la tierra o el agua fundamentalmente en lugares donde no hay un adecuada disposicin de las excretas, la costumbre de no usar zapatos, la presencia de caracoles en el agua, la exposicin a insectos, la pobre higiene personal, la ingestin de carnes crudas o mal cocidas, las migraciones humanas, entre otros. - Dentro las parasitosis ms frecuentes se incluyen la amebiasis y la giardiasis. Se conoce que alrededor de 480 millones de personas sufren de amebiasis, muchos autores sealan que la giardiasis es la infeccin intestinal por protozoos ms frecuente en la poblacin mundial. La va principal de transmisin de ambas parasitosis es la fecal-oral ((de persona a persona, contaminacin de fuentes de agua y alimentos), aunque la transmisin por contacto sexual en personas que practican sexo oro-anal, es otra de las vas posibles. - Otros factores de riesgo incluyen: exposicin a un miembro de la familia con estas parasitosis, exposicin en instituciones como guarderas o asilos de ancianos, sexo anal sin proteccin, uso de corticoesteroides para inhibir el sistema inmunitario. - La infeccin por estos parsitos produce cuadros sintomticos y/o portadores sanos y existen en dos formas trofozoitos o formas mviles en desarrollo y los quistes o formas resistentes e infectantes, lo cual es de importancia conocer para el tratamiento. - Para el caso de la amebiasis las formas sintomticas de presentacin pueden ser: intestinales (disentera amebiana, colitis amebiana no disentrica, ameboma, apendicitis) y extraintestinales (amebiasis heptica aguda no supurativa absceso heptico, y menos frecuente, amebiasis en piel, cerebro y pulmones), tambin de importancia pues los frmacos para su tratamiento dependen de la localizacin de la infeccin.

Paso no. 2: Presentacin de casos clnicos reales o simulados.

Los casos a presentar pueden ser tomados de un expediente clnico, de la literatura mdica, o creados por los profesores y se recomienda su discusin en la preparacin metodolgica previa a esta actividad, para de forma colectiva abordarlos y lograr que se cumplan los objetivos propuestos y se precisen las habilidades a desarrollar por el estudiante. Ejemplo de caso clnico a desarrollar: Paciente de 11 aos de edad, aparentemente sano que vive en una zona tropical, agrcola, donde hay cra de animales y siembra de abundantes hortalizas y vegetales. Participa junto a su familia en las labores del campo desde pequeo. Su mam lo lleva al CMDI porque desde hace 2 das comenz con diarreas (4-8) que al principio fueron blandas pero han aumentado en nmero (10-15) ya son lquidas con moco y sangre, acompaadas de clicos y dolor y pujos al defecar, tiene fiebre de 38 grados centgrados. Los sntomas han ido en aumento y el nio est decado, no tiene apetito, ha vomitado en

dos ocasiones y las diarreas han aumentado en nmero y cantidad, ella le prepar una infusin con plantas medicinales pero no mejora. Cuando se profundiza en el interrogatorio la madre refiere que el nio, al igual que los otros muchachos que viven y trabajan en la zona, siempre anda descalzo, toma agua de un arroyo cercano a la casa y nunca se lava las manos porque ingiere los alimentos en el mismo lugar de trabajo, dice que ha notado que el nio no aumenta de peso y apenas crece a pesar de alimentarse adecuadamente. El mdico realiza examen fsico y observa piel y mucosas hipocoloreadas, secas y calientes, en la boca presencia de glositis. La frecuencia cardaca y respiratoria aumentada. El abdomen con ligera distensin y algo doloroso a la palpacin, a la percusin hay timpanismo. La temperatura corporal es de 38,5 grados centgrados. El mdico decide ingresar al paciente, indica hidratacin inmediata y tratamiento farmacolgico ante la sospecha de amebiasis intestinal (disentera amebiana). Sugiere una vez controlado el cuadro agudo, estudiar al paciente por la posible presencia de una poliparasitosis. Paso no. 3. Anlisis integral del caso planteado Partir de los datos relevantes que se recogen en el problema planteado sobre la base de la correcta aplicacin del mtodo clnico y epidemiolgico. Precisar en el INTERROGATORIO: . Motivo de consulta: cuadro diarreico que comenz hace dos das y que ha ido incrementndose en gravedad de los sntomas (diarreas lquidas, abundantes con moco y sangre, presencia de clicos, dolor y pujos al defecar, presencia de fiebre y mal estado general). Antecedentes patolgicos personales y familiares: no se recogen datos de patologas especficas en el nio ni en la familia pero si elementos relacionados con hbitos de vida e higiene inadecuados, y datos de prdida de peso y retardo del crecimiento que pueden contribuir al diagnstico. Sntomas y signos referidos o presentados por el paciente: diarreas lquidas, abundantes con moco y sangre, presencia de clicos, dolor y pujos al defecar, presencia de fiebre y mal estado general. Al examen fsico piel y mucosas hipocoloreadas, secas y calientes, presencia de glositis y fiebre de 38,5 grados centgrados. La frecuencia cardaca y respiratoria aumentada. El abdomen distendido, sensible a la palpacin y timpanismo. Medicamentos utilizados por el paciente para el tratamiento de enfermedades concomitantes o la actual: no se recoge antecedentes de uso de medicamentos previos al inicio del cuadro, solo la toma de infusin de plantas medicinales preparadas por la madre para el control de las diarreas. Hbitos txicos u otros elementos de inters: no se recogen datos de hbitos txicos pero si elementos relacionados con hbitos de vida e higiene inadecuados (el nio siempre anda descalzo, toma agua de un arroyo cercano a la casa, no se lava las manos antes de ingerir alimentos, adems los datos relacionados con la zona donde vive, etc.). Como otro elemento est lo referido por la madre en relacin a que ha perdido peso y no crece . Antecedentes de alergia a medicamentos: no se recogen antecedentes Precisar en el EXAMEN FSICO: . Elementos de inters que aparecen reflejados en el caso: Piel y mucosas hipocoloreadas, secas y calientes, en la boca presencia de glositis. Fiebre de 38,5 grados centgrados. Frecuencia cardaca y respiratoria aumentada. El abdomen distendido, sensible a la palpacin y con timpanismo. Al realizar valoracin nutricional se constata un retraso pondoestatural para su edad. . Elementos que no aparecen descritos y se pueden tomar en cuenta para el diagnstico presuntivo: precisar en el interrogatorio al nio si siente deseos de comer otras cosas que no son alimentos como tierra, hielo, precisar si ha tenido alguna lesin en la piel de los pies, piernas o brazos con picazn, si ha presentado algn cuadro respiratorio con tos seca (bronquitis), explorar hbitos defecatorios, uso de excretas para fertilizar la tierra que trabajan. Precisar los EXAMENES COMPLEMENTARIOS realizados y lo que aportan al caso: no hay antecedentes de exmenes complementarios realizados antes de acudir al CMDI. Precisar OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS A REALIZAR y su posible aporte al caso: Una vez ingresado el paciente se realizan estudios de laboratorio que incluyen estudios de sangre perifrica para valorar cifras de hemoglobina, hematocrito y corroborar presencia de anemia, conteo de clulas sanguneas (para corroborar proceso infeccioso agudo y eosinoflea si hay poliparasitosis), toma de muestra de heces fecales para coprocultivo y

gasometra por posible desequilibrio electroltico motivado por el cuadro clnico del paciente. Se puede indicar Rx de Trax para valorar manifestaciones pulmonares de la parasitosis crnica subyacente. Paso no. 4: Diagnstico del paciente. Es necesario este elemento para poder establecer una teraputica farmacolgica adecuada. Deben basarse primeramente en los elementos clnicos que se recogen en la historia clnica del paciente y apoyarse en los complementarios realizados. En este caso hay elementos clnicos que sustentan el diagnstico de una enterocolitis de causa infecciosa por Entoameba histolytica (amebiasis intestinal) y se sospecha adems la presencia de una poliparasitosis que una vez controlado el cuadro agudo debe corroborarse y tratarse. Paso no. 5: Tratamiento del paciente Es necesario que se precise el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico que debe prescribirse al paciente . En primer lugar se debe tener en cuenta el tratamiento del cuadro infeccioso agudo gastrointestinal y posteriormente confirmar el diagnostico de una parasitosis crnica para establecer el mejor tratamiento para el paciente, as como las recomendaciones generales (tratamiento preventivo) para evitar las reinfecciones relacionadas con los hbitos de vida e higiene personal y ambiental (revisarlas en su libro texto) Los objetivos del tratamiento de las parasitosis en general incluyen: en la fase aguda controlar los sntomas y evitar las complicaciones; lograr la curacin parasitolgica con la eliminacin de vermes, larvas o quistes, eliminar el estado de portador sano o asintomtico en aquellas personas que posean esta forma clnica, y mejorar la calidad de vida con cambios en los estilos de vida y hbitos higinico-sanitarios del paciente, la familia y la comunidad. Para este caso donde se sospecha una infeccin por Entoameba histolytica es necesario valorar el tratamiento farmacolgico pues la seleccin de uno u otro frmaco depende de la forma clnica que presente el paciente dada por la localizacin de la infeccin que puede ser intestinal (disentera amebiana, colitis amebiana no disentrica, ameboma, apendicitis) y extraintestinal (amebiasis heptica aguda no supurativa absceso heptico, y menos frecuente, amebiasis en piel, cerebro y pulmones). Debe valorarse tambin una vez tratado el cuadro agudo, el tratamiento de otras parasitosis que pueda tener el paciente (descartar una infeccin por nector o ancylostomas por la presunta presencia de anemia, malaabsorcin, no aumento de peso y talla y otros datos epidemiolgicos de inters que incluyen hbitos de vida y trabajo y condiciones higienicosanitarias. Cules son los grupos de frmacos tiles en el tratamiento de este paciente? En el caso planteado el diagnstico presuntivo es una disentera amebiana por los que sern tiles los frmacos amebicidas luminales y los mixtos. En el primer caso (luminales/intestinales) pueden utilizarse los dervidados de la 8hidroxiquinolenas (yodoquinol, clioquinol) y los derivados de la dicloroacetamida (furoato de diloxanida,teclozn, etofamida, entre otros). En el segundo caso (activos contra las formas intestinales y sistmicas de la amebiasis) se incluye el grupo de los 5-nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol, ornidazol y secnidazol). Revisar en el LT los amebicidas sistmicos o hsticos. En este caso una vez culminado el tratamiento se puede adicionar un amebicida luminar como el furoato de diloxanida (til solo en las formas intestinales) para erradicar microorganismos sobrevivientes de la luz intestinal y evitar recadas. Es un frmaco con actividad amebicida directa pero se conoce poco su mecanismo de accin, es bien tolerado. Cul sera el grupo de frmacos ms apropiado? Cul sera el frmaco ms apropiado en este paciente? Por qu? Para este caso el grupo de frmacos ms apropiado y de primera eleccin sera el de los 5-nitroimidazoles y dentro del grupo el frmaco ms utilizado es el metronidazol, pudiendo utilizarse tambin el tinidazol de eficacia similar y como alternativas el ornidazol y secnidazol. En trminos de eficacia: el metronidazol es antiparasitario y antimicrobiano (anaerobios), es un amebicida mixto til en las amebiasis intestinales y extraintestinales y se aade una accin giardicida (muchos pacientes son portadores asintomticos de esta enfermedad) y tricomicida.

 En trminos de seguridad hay que analizar: a) Cules son los efectos indeseables ms frecuentes y graves que pueden presentarse? Los efectos indeseables ms frecuentes son a nivel gastrointestinal e incluyen nuseas, vmitos y molestias abdominales. Tambin pueden producir cefalea, sabor metlico, xerostoma, glositis, estomatitis e intensificacin de candidiasis bucal y vaginal. Los efectos a nivel del sistema nervioso se consideran ms graves e implican retirada del frmaco incluyen: mareos, vrtigos y parestesias en las extremidades, raramente encefalopata, convulsiones y ataxia. b) Cules son las contraindicaciones ms importantes? Debe utilizarse con mucha precaucin en pacientes con enfermedad activa del SNC. Reajustar dosis en la insuficiencia heptica (cirrtica, obstructiva) y renal. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo y evitar durante la lactancia materna (si el beneficio es superior al riesgo, extraer la leche, desecharla y se reanuda la lactancia 24-48horas de finalizado el tratamiento). c) Cules son las interacciones medicamentosas ms relevantes? No se debe combinar con el alcohol cuando se est usando por el peligro de reaccin disulfiram (mareos, cefaleas, vmitos, dolor abodominal, etc). Se metaboliza de forma intensa en el hgado por lo que puede aumentar o disminuir sus concentraciones plasmticas cuando se combina con inhibidores e inductores del sistema microsomal heptico. En relacin a la conveniencia se debe analizar : Cul es la va de administracin recomendada en este paciente? En el caso planteado, se recomienda comenzar con la va parenteral (endovenosa) por el cuadro severo que presenta el paciente y despus de 24-48 horas pasar a la va oral Su absorcin por va oral es rpida y completa y su tiempo de vida media es de 8 horas lo cual determina su intervalo de administracin. Se distribuye ampliamente en lquidos y tejidos corporales, su metabolismo es heptico y su excrecin es renal y tambin es excretado por las heces fecales y leche materna. Es necesario tener en cuenta que en trminos de conveniencia los otros frmacos del grupo como el tinidazol, secnidazol, ornidazol, tienen vida media plasmtica ms prolongada por lo que hace posible que se empleen esquemas de tratamiento ms cortos y en algunos casos dosis nica (no en este caso), con menor nmero de efectos secundarios. En relacin al costo: En este caso, al analizar los frmacos del grupo, las diferencias ms importantes radican en la eficacia y seguridad.

Cmo explica su utilidad en el tratamiento de este caso?

Se explica a travs del mecanismo de accin de los frmacos y sus acciones farmacolgicas. El metronidazol tiene espectro antiparasitario contra amebas, giardias y trichomonas y antimicrobiano contra anaerobios como bacteroides, clostridium y helicobacter, en medios anaerobios y frente a microorganismos sensibles ocurre la reduccin del grupo nitro y su interaccin con el ADN, produciendo perdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena, inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos y muerte celular.

Qu presentacin o forma farmacutica utilizar? En qu dosis se utiliza el frmaco? Cul es la frecuencia y duracin del tratamiento?
El metronidazol se presenta en frascos para administracin EV.de 500 mg/100 ml y en tabletas de 250 mg. En este caso como es un nio la dosis a utilizar es de 30-50 mg/kg/da cada 8 horas durante 7-10 das. En caso de utilizar el Tinidazol (tabletas 500 mg) administrar 60mg/kg/da cada 12 horas, por 3-5 das. En caso de usar dosis nica no pasar de 2 gramos.

Qu informacin se debe brindar al paciente?

a) Qu debe conocer el paciente sobre el tratamiento seleccionado? Tanto el paciente como los familiares deben conocer los efectos adversos y contraindicaciones del frmaco que est utilizando. La necesidad de completar el tratamiento indicado y no suspenderlo a pesar de observar mejora clnica. Se le

dar especial importancia a la educacin sanitaria, incluyendo hbitos de vida y trabajo (uso de calzado, hervir el agua, lavarse manos antes de ingerir alimentos, etc.) para evitar las reinfecciones. Revisar tratamiento preventivo de parasitosis. b) Qu acciones debe realizar el mdico para que el paciente adquiera el frmaco indicado y sepa cmo utilizarlo? En este caso el tratamiento se realiza dentro de una unidad de salud por lo que las indicaciones se plasman en la historia clnica y son cumplidas por el personal de enfermera. En caso de darle de alta al paciente antes de completar el tratamiento y continuarlo de forma ambulatoria debe tenerse en cuenta la confeccin adecuada de la receta mdica y el mtodo con las orientaciones para el paciente. En la receta mdica debe aparecer: -Nombre y apellidos del paciente. -No. de historia clnica u otro dato que lo identifique. -Nombre del medicamento (preferiblemente el genrico), si se pone un nombre comercial aclararle al paciente que puede encontrarlo con otro nombre. -Forma de presentacin (crema, tabletas, cpsulas, suspensin). -Posologa (cantidad en miligramos) -Firma y cuo del mdico En el Mtodo debe aparecer: -Tratamiento no farmacolgico (medidas y recomendaciones generales) -Tratamiento farmacolgico especfico y de apoyo con la especificacin de: Dosis, Frecuencia de administracin, Duracin del tratamiento -Elementos de inters relacionados con interacciones con alimentos o medicamentos (pueden incluirse o no) en dependencia de tipo de paciente, relevancia de la interaccin, etc.)

Cmo supervisar el tratamiento prescrito y comprobar si ha sido efectivo?

El paciente debe volver a consulta? En este caso el paciente debe culminar su tratamiento para la amebiasis con el metronidazol, continuar con el furoato de diloxanida para erradicar microorganismos sobrevivientes de la luz intestinal y evitar recadas. Se pueden realizar tomas de muestra de heces fecales para descartar presencia de quistes de E. histolytica. Se debe completar su estudio para corroborar una posible poliparasitosis del paciente (sospecha de una infeccin por nector o ancylostoma) para en ese caso utilizar los frmacos correspondientes que incluyen en primer lugar los benzimidazoles (mebendazol y albendazol) y tambin el pamoato de pirantel (ver LT). Tratar la anemia en caso de verificarse cifras bajas de Hb y Hto. Se debe insistir en la educacin sanitaria del paciente, la familia y la comunidad para evitar reinfecciones y poliparasitosis. Al finalizar la el seminario de actualizacin teraputica el profesor dar la calificacin a los estudiantes de acuerdo al grado de participacin en la actividad y a la calidad de las respuestas. Har cualquier aclaracin pertinente y resumir los elementos esenciales del caso, recalcando la importancia de: anlisis integral del paciente, del diagnstico adecuado tomando como base el mtodo clnico y epidemiolgico y del tratamiento integral razonado incluyendo el no farmacolgico y el farmacolgico en el cual se debe seguir un algoritmo a la hora de tratar una patologa determinada. Recordar que cada caso clnico tiene sus particularidades y hay que tomarlas en cuenta a la hora de imponer tratamiento. Bibliografa: Farmacologa Clnica. Morn. Tomo II. Captulo 27. Pginas 485-530. ECIMED Farmacologa Bsica y Clnica. Velzquez. Captulo 53. Pgina 881-907 Boletn de informacin teraputica para la APS. no. 18. Ao 2004 Gua para la prctica clnica del parasitismo intestinal.