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Ahora que ya recordamos qu es citologa podemos decir que el CAAF es un mtodo diagnstico que consiste en el estudio de las Caractersticas celulares de los tejidos corporales, con el propsito de establecer la naturaleza benigna o maligna de las enfermedades o lesiones, a travs de la aspiracin con aguja fina. Realmente el CAAF es un excelente mtodo de diagnstico, que lastimosamente es subutilizada en nuestro medio y por esto es que se da el tema. Es un mtodo que no es nuevo, en el pas, pues tendr por lo menos 20 aos de ser impulsado pero se origin alrededor de los aos 30, comenzando a implementarse en Estados Unidos y Europa hasta por los aos 60
Sinnimos de CAAF
En Internet o en otros libros de patologa pueden encontrar sinnimos como los siguientes:
La biopsia nos da mas informacin que el CAAF. El CAAF no es una biopsia, puesto
que una biopsia saca un fragmento de tejido para su estudio, mientras que en el CAAF no sacamos un fragmento de tejido, sino lquido donde se encuentran las clulas. No importa que le llamen as (Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina) no lo es.
Qu es el CAAF?
Hay que aclarar tambin que hay biopsias que se hacen con aguja, las biopsias por puncin. En stas se ocupan agujas tru-cut llamadas as por que se meten y cortan el tejido estando dentro, sacando un pedacito de tejido. En CAAF solamente estamos sacando las clulas. Podemos comparar el CAAF y la biopsia, con una radiografia normal y un TAC respectivamente, o sea que el CAAF nos da informacin pero no tanta como la que se puede obtener con una biopsia. Como ya habamos dicho en la histologa (biopsia) vemos en el tejido el conjunto de clulas, las relaciones entre ellas, cmo estn colocadas, cules son maduras, etc.; mientras que en la citologa (CAAF) no vemos todo eso, sino las clulas individuales, microscpicas, viendo solamente forma, tamao, citoplasma y ncleo. El CAAF es un procedimiento de Tamizaje (Screening o filtro). Con la ventaja que se puede aplicar a grandes poblaciones, con costes minimos. Lo que queremos es detectar son las lesiones benignas o malignas, filtrar la totalidad para que queden slo las malignas. Es excelente para ello al igual que su hermanita la Citologa exfoliativa vaginal o Papanicolau, donde se buscan cambios malignos o premalignos en las clulas del aparato reproductor femenino. Si se le toma biopsia en lugar de la citologa saldra muy costoso econmicamente hablando. EXISTEN CITOLOGIA DOS TIPOS DE
Es el caso del CAAF este mtodo diagnstico consistente en el estudio de las caractersticas celulares de los tejidos corporales, con el objetivo de establecer la naturaleza benigna o maligna de una enfermedad o lesin a travs de la aspiracin con aguja fina. Para comprender mejor esta diferencia, podemos ver (DIAPO) un corte histolgico de epitelio plano estratificado como se relacionan las clulas, si son iguales, del mismo tamao, con el mismo patrn de crecimiento, etc. En un estudio citolgico (DIAPO) solo se puede observar un conjunto de clulas escamosas y solo se puede concluir si las clulas que se estn estudiando son normales o anormales; sin poder determinar otras caractersticas.
Desde el momento en que se hace la puncin hasta que se da la respuesta pueden pasar como mnimo 30 minutos. En el hospital se toman y se estudian, dndose la respuesta hasta el da siguiente (24 horas). La biopsia lleva 2 3 das, que pueden ser semanas.
Es
confiable.
Es ambulatorio. Para una biopsia se necesita ingresar al paciente, gastando recursos, en cambio en el CAAF no se requiere ingresar al paciente para realizarlo.
1. Citologa exfoliativa:
Que recoge material desprendido espontneamente o en forma inducida de la superficie de los rganos ejemplo: Citologa cervico-vaginal Citologa de liquido (pericrdico, pleural, peritoneal) Cepillados: como la broncoscopia Esputo y orina
Bajo costo.
Seguro. son pocas las asociadas a su realizacin, ya veremos algunas. Mnimamente invasivo. Slo se hace una puncin equivalente a la de una inyeccin intramuscular.
2. Citologa aspirativa
material que se extrae se puede hacer inmunohistoqumica, para ver la naturaleza, para ver el tejido donde se origin la neoplasia. Puede verse si es sarcoma, linfoma, etc.; otros como citometra de flujo, pueden tambin usarse.
Diseminacin del tumor. Se refiere a que el paciente presente metstasis despus del CAAF, pero queda la duda origin el CAAF la metstasis o ya estaba dada? Estos ya no son riesgos para el paciente, sino desventaja de tcnica por as decirlo:
Permite determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesin antes de un procedimiento mayor. Si
tenemos un ndulo en tiroides o mama, le hacemos CAAF y ya el cirujano sabe que si es maligno va a hacer una tiroidectoma o mastectoma, si es benigno va a hacer una tumorectoma (slo la lesin), o slo una parte del rgano. En el H.N.R. los pacientes que van por una neoplasia tiroidea se les hace CAAF antes de ir a sala. Para mama se hace CAAF y se confirma el diagnstico.
Hemorragia. Ya al introducir
una aguja en el cuerpo podemos perforar un vaso y producir hemorragia, pero es el mismo riesgo que se corre con una inyeccin intramuscular.
Muestreo. Es un problema que da cuando se hace sin una gua de tcnica de imagen (ultra). Como se va al tanteo, palpando el ndulo y pinchando, no sabemos dnde est la punta de la aguja, siendo posible que no lleguemos a la lesin y aspiremos clulas sanas, no una muestra adecuada. Es poco frecuente siendo ms frecuente en lesiones pequeas (carcinoma de 0.5cm en un bocio gigante).
en 15 aos de hacerlo en el Hospital Rosales, o sea en unos 15,000 CAAF. Uno en 5,000 no se oye mal, esto se da sobre todo en ganglios supraclaviculares por la cercana con los vrtices pulmonares.
Embolia gaseosa. En el Hospital Rosales no se han tenido casos, y no tendra en realidad que darse por que no se inyecta, sino que se aspira. Estos otros son discutidos en la literatura, no se sabe si sern ciertos:
que al sacar la aguja despus de puncionar un cncer pueden venirse clulas tumorales y quedarse en el trayecto diseminndolo. Son contados los casos en los que se han probado.
homogenizar refraccin.
Medios
Pistola (opcional). Es un
artefacto que permite manipular la jeringa, o sea puncionar y aspirar al mismo tiempo y con una sola mano, de manera que con la otra mano podemos sostener el rea de puncion.
Examen fsico.
Esto se hace para determinar las caractersticas de la lesin (tamao, si est fija o mvil a planos profundos, etc.)
Puncin.
Se toma la jeringa como si fuera un lpiz y se introduce calculando que quede dentro de la regin, sin aspirar.
Succin.
Ya cuando la aguja est adentro. No es necesario aspirar todo el contenido de la jeringa.
Muestreo.
Se refiere a cambiar la orientacin de la aguja, algunas veces se sugiere muy suavemente y de forma lenta, no es a agarrarlo como un picahielo, es a cambiar la orientacin de la aguja de
Lmina
cubreobjeto.
Para
proteger el material.
tal forma que podamos obtener una mejor muestra del lugar. Se introduce, se aspira, se saca un poquito la aguja, se cambia de inclinacin y se vuelve a introducir. Una cosa de hacer notar es que la aguja mientras se hace esto nunca se extrae fuera de la piel por qu? por que si la sacan de la piel se va a llenar de aire. Entonces esos movimientos los tienen que hacer en forma lenta, y suave.
esto? por que el ao pasado estaba en una conferencia que dio un radilogo donde deca miren nosotros mandamos como 10cc de lquido y reportan que ah no hay nada pues s lo que se mand fueron 10cc de sangre, entonces eso no quiere decir que por que son 10cc ah se ver mejor la anomala, no. Entonces no es tanto la cantidad sino la calidad.
material
Retirar succin.
Despus de eso sin sacar la punta de la piel, retiran la presin negativa, es decir sueltan el mbolo y el mbolo regresa otra vez. La pregunta que me hacen siempre mire y cunto tengo que sacarle? muchas veces no es ni siquiera necesario sacarle medio cc, muchas veces hacemos diagnstico con el lquido que queda dentro de la aguja o el que queda en la ampolla de la aguja 0.1cc; una o dos gotas, muchas veces es suficiente, entonces no se emocionan hasta que llenen la jeringa de sangre.
Luego de que se depositan las gotas sobre la lmina realizan el extendido, el frotis; se fija el material con el etanol o metanol y se va a teir.
Coloracin preliminar.
Nosotros en patologa, cuando sacamos la muestra y hacemos el extendido, hacemos una tincin preliminar para ver la muestra en el momento; se hace el extendido, se fija, se hace una coloracin preliminar y en ese momento, menos de 1 minuto despus de haber hecho la tincin estamos viendo al microscopio si hay clulas, o algun material valorable en la muestra. Si hay entonces yo decido las medidas adecuadas para la lesin, pero si no hay que ir a hacer otra puncin para ir a buscar el material a estudiar.
Extraer la aguja.
Retiraron la succin, sacan la jeringa con la aguja, le quitan la punta a la jeringa y queda el mbolo y luego
lmina. Utilizando la presin del aire aspirado antes. Entonces no es tanta la cantidad de lquido que tienen que sacar, es la calidad de la muestra que tienen que sacar Por qu les digo
Tincin.
Puede hacerse con Giemsa, Hematoxilina Eosina, Papanicolau. Hay alguna mejor que otra? NO, todo depende en cul tincin ha sido entrenado el patlogo; en el Hospital Rosales utilizamos Hematoxilina Eosina yo (el Dr. puntito Aparicio) estoy acostumbrado a ver CAAF en Hematoxilina Eosina. En otros lugares por ejemplo en Espaa utilizan Papanicolau, entonces si a mi me ponen a usar papanicolau probablemente mis diagnsticos no van a ser tan certeros como cuando uso Hematoxilina Eosina, yo fui entrenado aqu, hay doctores que fueron entrenados en Espaa (como el Dr. Reyes) pero no hay una mejor que la otra siempre y cuando la persona est entrenada en la coloracin que utiliza, no hay ningn problema.
Al realizar el examen fsico y al realizar el estudio de las caractersticas clnicas de la lesin, nosotros nos podemos orientar mentalmente si estamos ante una lesin benigna o una lesin maligna. No es lo mismo un ganglio mvil, blando, pequeo, doloroso, que un ganglio grande, fijo a planos profundos, no doloroso; en el primero voy a pensar en algo inflamatorio o algo reactivo, en el segundo voy a pensar en algo neoplsico, y voy a tener ms cuidado al momento de realizar la puncin para poder encontrar esto, en cambio si ustedes no me dan esos datos, si solo me mandan una boleta que dice paciente de 52 aos con un ndulo cervical de 3 das de evolucin! Cmo era ese ndulo? no s, entonces estoy perdiendo informacin que necesito para el diagnstico.
Como habamos mencionado anteriormente en la tcnica, se tiene que hacer una coloracin preliminar para saber si lo que estoy analizando es material valorable o no. Entonces como el equipo est disponible en muchos consultorios mdicos, si lo hace otra persona, lo puede hacer perfectamente pero no podr determinar si es un material valorable o no como lo hara un patlogo. Otra pregunta que me hacen es: mire doctor y cuntas punciones le tengo que hacer al paciente? les podra decir que en promedio se hace dos a tres punciones, en promedio, probablemente por ejemplo yo con todo lo que les dije sobre historia, examen fsico sospecho que eso es maligno y sin embargo con la coloracin preliminar que hago no sale un material, no hay clulas, no puedo hacer diagnstico y entonces lo que hago es volver a pincharlo; o algunas veces incluso en esta coloracin preliminar me es imposible
Por qu?
Conocimiento de la historia clnica
Recordemos que para dar un diagnstico, debemos hacerlo travs de una historia clnica con presente enfermedad, con antecedentes personales, examen fsico; etc, todo esto nos orienta a un diagnstico. Entonces si nosotros hemos visto al paciente, hemos hablado con l y le hemos preguntado lo que nos interesa, nos va a ayudar a nuestra capacidad de hacer diagnstico; en cambio si recibimos una lmina
tener una idea si eso va a ser benigno o maligno, si yo pienso que es maligno y lo que me sale es maligno, lo vuelvo a pinchar otra vez (dependiendo del caso) para poder definitivamente descartar la sospecha de malignidad. Entonces por eso se recomienda que el patlogo lo haga, lo puede hacer el clnico en su clnica para hacer el diagnstico pero muchas veces lo que saca es sangre y la sangre no me sirve para el diagnstico, sino que son clulas que me van a decir la naturaleza de la lesin.
Quiere decir que en aquellas clulas que se estudiaron no se encontraron criterios citolgicos de malignidad.
Positivo a malignidad
En el material celular que se extrajo hay cambios citolgicos de malignidad.
Sospechoso de malignidad
Quiere decir que hay algunos criterios que son sugestivos, pero que no son concluyentes de malignidad. Entonces est en me parece que es sospechoso, pero no ha sido posible determinar la malignidad como en el Positivo a malignidad. ESTE RESULTADO ES SINONIMO DE TUMOR, YA HAY QUE HACER BIOPSIA!!! (P.E.)
Muchas veces logran sacar el material pero al hacer el frotis lo hacen de manera que lo estn haciendo a la carrera o muy bruscamente y aplastan las clulas, o no lo meten lo suficientemente rpido en alcohol y entonces la clula presentan defectos en su formacin y entonces ya no se puede hacer el diagnstico. Nosotros en el hospital cuando se comenz a hacer el CAAF, se vio que el CAAF que haca el clnico en su consulta externa el 75% de las muestras llegaban con defectos en su preservacin, o los haban aplastado o haban dejado que el material se deteriorara y entonces no se poda hacer el diagnstico, se poda ver que haban clulas pero no se podan estudiar. Ahora en las estadsticas se ve que es alrededor del 1%.
Inadecuado
Qu quiere decir esto? que no puede hacerse estudio citolgico ah por qu? Por diferentes razones como: Ausencia de material: En la lmina no hay nada. Puede ser por no haber aspirado material de la zona de la lesin o a veces en tumores con fibrosis donde slo se saca estroma. Material con defectos de fijacin o preservacin Hicieron la puncin, lo dejaron secar al aire y las clulas sufrieron autlisis descomponindose. Presencia de contaminantes como exudado inflamatorio o sangre. Los eritrocitos no dejan ver la clula. El exudado tambin puede no dejarlas ver.
de de
Recuerden el objetivo fundamental del CAAF es determinar la benignidad o malignidad de las lesiones, entonces podemos obtener los siguientes resultados.
Algunas veces ustedes van a ver que despus del negativo, positivo, sospechosos, etc. pueden ver unas palabras entre parntesis; eso es una apreciacin personal del mdico de qu es lo que puede tener el paciente:
Negativo
malignidad
Resultado.
Negativo a malignidad.
(bocio). Si sospechamos un Carcinoma de tiroides y extraemos coloides, sangre, clulas foliculares normales, entonces eso es incompatible con malignidad.
Sospechoso a malignidad.
No se le agrega ms.
Positivo
(linfoma).
malignidad
Es importante diferenciar el linfoma del epitelial, pues si es epitelial hay que buscar el primario, lo que hay que quitar, mientras que el linfoide es tratamiento mdico. Se necesita confirmacin histolgica.
Datos epidemiologicos Desde Febrero de 1991 a Diciembre de 2000 se tiene: Benigno 66.76% Maligno 18.61% Inadecuado 13.79% Sospechoso 0.85% Es decir que con un CAAF, en el 85% (18 + 66) de pacientes se pudo establecer la benignidad o malignidad de una lesin mediante este examen. Los CAAF ms frecuentes son de tiroides, mama y ganglios linfticos. Se tiene una categora donde entran todos los dems que estn accesibles a una aguja. Antes el porcentaje de inadecuados eran del 75%, pero hoy es mucho menor. Podemos realizar el CAAF en tejidos que permita la puncion, si no son muy duros o fibrosos Al inicio les deca que el CAAF es un mtodo confiable Por qu hablamos de confiable? Contra quin comparamos el CAAF? Aqu El estndar de oro o norma contra la que se compara el CAAF es con la biopsia del estudio histopatolgico. Qu quiere decir eso? si el CAAF es positivo a malignidad, pero la biopsia dice que ah no hay nada maligno, quien manda es la Biopsia; siempre y cuando estemos hablando del mismo
Inadecuado
De esta manera, colocamos en los parntesis una impresin diagnostica de lo que el patlogo piensa, y que para ser confirmada, debe realizarse el estudio histopatolgico (biopsia)
Ncleos Cromatina
hipercromticos: grumosa:
Nucleolo prominente Alteracin de la relacin ncleo/citoplasma. Pleomorfismo nuclear o celular. Variacin en las formas
de las clulas.
tejido. Si al hacer el CAAF sale malignidad pero en la biopsia no hay malignidad entonces eso es negativo; igual a la inversa, si se puncion, sali que era negativo y despus en la biopsia dice que es positivo quien manda siempre es la biopsia. Entonces el estudio histopatolgico o Biopsia siempre es el que tiene la ltima palabra, siempre est arriba del CAAF. HOSPITAL NACIONAL ROSALES SERVICIO DE PATOLOGIA / UNIDAD DE CAAF FEB/91 DIC/00
Radiacin.
Si es una paciente con cncer de tiroides en donde el tratamiento puede ser por radiacin, entonces la radiacin puede darnos algunos cambios que parecen malignos pero que no lo son. Entonces si no ponen ese dato de que la paciente fue radiada, puede ser malinterpretado esos cambios como que fuera maligno.
Frmacos.
Sensibilidad: 86.59%
La sensibilidad del CAAF en 9 aos es del 86.59% qu quiere decir eso? la sensibilidad mide la proporcin de sujetos con la enfermedad que son identificados Positivos por la prueba, es decir que si hay pacientes que tienen cncer y se les hizo CAAF se pudo diagnosticar la malignidad en el 86.59%. La sensibilidad es entonces la capacidad de la prueba de salir positiva cuando se le aplica a un grupo de enfermos, en este caso a un grupo de pacientes con cncer. No es ms alto este porcentaje por que la lesin puede ser pequea, no encontrarse con la aguja, etc.
Tenemos a la Amiodarona que en las clulas foliculares de la tiroides producen cambios que simulan malignidad y no lo son. Asi, la especificidad es la capacidad de una prueba de salir negativa cuando se le aplica a un grupo de no enfermos. Por eso, como no estamos hablando del 100% necesita muchas veces la confirmacin histopatolgica (biopsia)
Especificidad: 97.7%
Es mucho ms alta que la sensibilidad. Mide la proporcin de sujetos libres de la enfermedad que son identificados como Negativos por la prueba; es decir que de 100 personas sanas sin cncer al realizarse el CAAF, el 97.7% van a salir negativas o sea que no tienen cncer. Por qu no es el 100%? por que pueden haber falsos positivos cules son los falsos positivos?
Biopsia.
Inflamacin.
Si hay inflamacin, las clulas que se encuentran cerca de la inflamacin, se van a defender de la agresin y puede presentar cambios que algunas veces son muy sugestivos o prcticamente igualmente a lo que se observa en una neoplasia maligna.