Monitorizacion hemodinamica

Porque monitorizar?
Flujo Presin Metabolismo y estado energtico celular Funcin orgnica Interrelacin orgnica Diagnstico Guiar el tratamiento
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Transporte de O2 y CO2 Ventilacin Microcirculacin Circulacin pulmonar

CO2
Demanda O2
Prod CO2 Organos VO2 Flujo O2 Circulacin Flujo CO2 Espirado Pulmones Inpirado

O2

Dilatacin y reclutamiento
Respuestas
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FCO2

VS

VC

FO2

FC

FR

Relacin DO2 - VO2

VO2 EO2

DO2

DO2

DO2 crtico 4 .5 ml.kg.min. Ronco, Fenwick, et al. JAMA 270:1724-1730, 1993

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Determinantes fisiolgicas del transporte y consumo de O2

DO2 = GC x CaO2 ml O2 . min VO2 = GC/ (CaO2 - CvO2) mlO2.min (ecuacin de Fick) EO2 = VO2 /DO2 (Tenney y Mithoefer, 1982) Gases espirados (Otis, 1964)
La relacin VO2 -DO2 es un interjuego por medio del estado de energa de las clulas. Respiracin celular-Fosf. oxidativa- Indice potencial de fosforilacin (PP) Transporte de electrones Citocromo c Oxidasa Adapatacin microcirculatoria Como resultado la relacin DO2-VO2 es independiete hasta un nvel crtico.. Distribucin del flujo sanguneo entre diferentes rganos Modificaciones en la afinidad de la Hemoglobina.
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Monitorizacin cardiovascular
Clnica Presin venosa central Presin arterial sistmica Monitorizacin de actividad elctrica continua ECG de 12 derivaciones Presin arterial pulmonar Gasto cardiaco Estado de la perfusion tisular Transporte de oxigeno Metabolismo celular Estado de la volemia
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17/04/2009

17/04/2009

17/04/2009

17/04/2009

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Monitorizacin
Clnica Parmetros vitales Variables de perfusin sistmica no invasiva Variables de hemodinamia no invasiva Variables de hemodinamia invasiva Variables de perfusin tisular Variables del metabolismo del oxgeno

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Monitorizacin
Objetivo: diagnsticar el tipo de alteracion Objetivo: como tratar y dirigir el tratamiento Objetivo: duracin del tratamiento y monitoreo

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Monitorizacin de shock e hipoperfusin

Clnica Presin arterial PVC FC Monitorizacin de act. electrica cardaca Electrocardiograma Gasometra Saturacin de hemoglobina Oximetra de pulso Temperatura Diuresis Balance de agua Radiologa de torax

Lactato/Piruvato pHi P(g-a)CO2 NIR C.S.G. Peso Ecocardiograma Doppler Capnografa NO exhalado Impedancia elctrica torcica GC por Doppler
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Valoracin clnica del sistema cardiovascular

Historia clnica
Dolor torcico Dolor lumbar o dorsal Pericarditis Dolor torcico no cardaco: TEP, RGE, UGC, espasmo, NTX, hernias diaf., pancreatitis, dolor heptico no congestivo, msculo esqueltico, infeccioso

Palpitaciones Disnea Tos Sntomas cerebrales

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Valoracin clnica del sistema cardiovascular-Examen

Inspeccin general
Estado de conciencia Piel color y temperatura (GC alto en sepsis o GC bajo) Cianosis central o perifrica Palidez o sudoracin Posicin del paciente Estmulo adrenrgico Edemas

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Examen cardaco
Inspeccin y palpacin del precordio Auscultacin
Primer ruido Segundo ruido Tercer ruido Cuarto ruido Otros ruidos diastlicos Sonidos sistlicos:
Ejectivos Click mediosistlicos Sonidos regurgitantes

Roce pericrdico Sonidos prostticos

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Valoracin clnica del sistema cardiovascular

Signos vitales
Bradi o taquicardia Taquicardia sinusal (causas: Taquipnea Presin arterial sistemica Fiebre o hipotermia

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Valoracin clnica del sistema cardiovascular-Pulso

Pulso anormal
Coartacin de aorta Diseccin Parvus y tardus Pulsus alternants Hiperdinmico Pulsus bisferiens Pulso paradojal

Frmitos
Fstulas Obstruccin arterial

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Pleuropulmonar
Tirajes Respiracin paradojal Estertores Derrames Hiperinsuflacin

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Extremidades
Edema Hipoperfusin Frialdad Livideces Relleno capilar lento Obstruccin vascular, trombosis, s. compartimental (dolor) Dedos en palillo de tambor-Hipocratismo digital Elementos de endocartiditis infecciosa Embolias o fenmenos autoinmunes Flebitis Flictenas hemorrgicas

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Presin venosa central

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Valoracin clnica del sistema cardiovascular-Pr. Venosa Yugular

PVC (5 a 8 cm de agua por encima de la AD) RHY: utilidad funcional para comprobar tratamiento de depleccin de volumen Ondas Venosas

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Ondas venosas en yugular

a c v y
x
Fibrilacin auricular
a gigantes a en can
17/04/2009 v regurgitante

a: contraccion auricular; c: ascenso de la valvula tricuspide durante la contraccion ventricular; x: relajacin auricular; v: llenado auricular en sistole ventricular; y: apertura de la valvula tricuspide y llenado del ventriculo derecho

25

 Fibrilacin auricular, desaparece la onda a

a gigantes: estenosis tricspide, hipertensin pulmonar a en can: BAVC v regurgitante y desaparicin de el descenso y: insuficiencia tricspide X e y prominentes: pericarditis constrictiva Disminucion o borramiento del descenso y: taponamiento cardaco

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Ondas venosas- Pericarditis constrictiva

a c v y
x

a
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y
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Ondas venosasTaponamiento cardaco

v y

x
a
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y
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Monitorizacin cardiovascularPresin venosa central

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Monitorizacin cardiovascular-PVC

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Monitorizacin cardiovascular -PVC

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Presin Venosa Central

Valores normales en cm de agua: valores normales en mm Hg.: Como medirla? Errores en la medida Cambios funcionales en relacin al tratamiento Variacin con el ciclo respiratorio

Retorno venoso

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34

17/04/2009

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Curvas de funcin cardiaca y retorno venoso

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Presin arterial sistmica

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Monitorizacin cardiovascular
Presin arterial sistmica Tcnica Mtodo Controles Patrones de onda Pulsos y PAM Sitios de puncin arterial Sistema de presurizacin Transducer limites
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Presin Arterial Sistmica

Chequeo del sistema de presurizacin Errores en la medida Relacin con el ciclo respiratorio Variacin de Presin de Pulso Medida no invasiva

La presin arterial sistlica en la que tiene mayor fidelidad en la medida no invasiva de presin arterial

Pp%= 100 (Mx-Mn )

(Mx + Min)/2

PPMax
PPMn

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Presin de Pulso
PP%= 100 (PPMx-PPMn )
(PPMx +PPMin)/2

PS%= 100 (PSMx-PSMn ) (PSMx +PS Min)/2 Valores normales

Modificaciones con TS

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Presin de Pulso- Hipovolemia

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ECG

Actividad Elctrica Cardaca

ECG
Ritmo Alteraciones de la repolarizacin Remodelacin cardaca Secuelas de necrosis. ECG normal es predictor de FEVI normal en aprox. 60% de los casos Hipertensin arterial sistmica y pulmonar

Monitorizacin de activ. electrica card.

Mecanismos compensatorios SIRS Arritmias Efecto de la terapetica
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Curvas de funcin ventricular

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Curvas de Presin Volumen

Relacin Presin Volumen de Fin de Sstole (Pendiente)

Isquemia (dism. de la contractilidad cardaca)
Presin

V.S.

volumen
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Curvas de Presin Volumen

Relacin Presin Volumen de Fin de Sstole (Pendiente)

Presin

volumen
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Precarga
Longitud del carcmelo a fin de distole VDFVI Ppao (Compliance VI, presin intratorcica, limitaciones a los volmenes pericardios)& VDFVI Cambios en GC en relacin a una carga de volumen de 500 mL Mtodos de estimacin
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Determinantes de la precarga.

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Efecto del aumento del retorno venoso con funcin ventricular conservada.

Perfusin o presin?

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Catter de Swan Ganz

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17/04/2009

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17/04/2009

55

Perfil de presin durante colocacin del CAP

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Perfil de presin durante colocacin del CAP

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Trazado del CAP durante la flotacin hacia arteria pulmonar

20

VD

AP

AD

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Inflado proximal versus inflado distal

Determinacin de la PAI vs determinacin de la PCP!

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PVC y PAD

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69

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70

Paop
No es: Es alterada por:
PCWP PDFVI VDFVI

Compliance de VI Interdependencia ventricular Limitacin pericrdica

Isquemia Atontamiento

Es: presin de oposicin al flujo sanguneo pulmonar

Presin intratorcica Valvulopatia Mitral Frecuencia cardaca

Taponamiento Constriccin

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Presin de oclusion de arteria pulmonar

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17/04/2009

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Correlacin del ECG con las ondas auriculares

Onda a: intervalo PR; onda c: final del QRS; onda v: intervalo TP

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PCWP

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Onda v gigante

PA Sistemica

PA Pulmonar

PVC

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TAPONAMIENTO CARDIACO

SIGNO DE KUSSMAUL

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PCP
Presin capilar pulmonar hidrosttica

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Monitorizacin cardiovascular-Gasto cardiaco

Prediccion clinica Objetivos Tecnicas

Fick Termodilucion

Invasivas No invasivas Errores Tipos de dispositivos

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Medida del gasto cardiaco

Fick, mtodo del consumo de oxigeno y la diferencia arteriovenosa de oxigeno Steward, mtodo del indicador Hamilton, termo dilucin Frank, correccin de la fase final de la curva

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Curva de termodilucin tpica

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Recirculacin

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Como inyectar el bolo de termodilucin?

Fase del ciclo respiratorio y/o del ciclo ventilatorio Temperatura de inyeccin Cantidad de fluido a inyectar Velocidad de inyeccin Nmero de inyecciones para una medida Condiciones del paciente Cuidado de los sitios de inyeccin en el catter
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Funcin ventricular
En los primeros intentos de separar la carga de la contractilidad en la valoracin de la funcin ventricular cardiaca se utilizo la relacin de FrankStarling: por un lado, relacin entre la presin de llenado ventricular y el volumen tele diastlico de llenado del ventrculo por un lado y la actividad mecnica ventricular desarrollada desarrollada o el volumen de sangre expulsado o el producto de estas 2 variables (trabajo sistlico).

Frank - Starling
10

9
8 7

Gasto Cardaco por termodilucin

6 GC 5 4 3

2
1 0

10
PCP

15

20

Volumen en cargas de 500 ml

Medidas derivadas

FORMULAS PARA EL CALCULO DE PARMETROS HEMODINAMICOS DERIVADOS Volumen sistlico (VS)= GC / FC x 1000 lpm Indice cardaco(IC) = GC/Sup corporal L/m2 /minuto (normal 2.5 a 4.2 )

Indice de trabajo ventricular izquierdo (ITVI) = VS X (PAM - POAP) Indice de trabajo ventricular indexado (ITVII) = ITVI / Sup corporal
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FORMULAS PARA EL CALCULO DE PARMETROS HEMODINAMICOS DERIVADOS

Resistencia vascular sistmica (RVS) = ((PAM POAP)/GC) X 80 (900 1400) dinas . seg. cm-5

Resistencia vascular pulmonar (RVP) = ((PAPM - POAP) / GC) X 80 dinas . seg. cm-5 ( 150 a 250)

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ESTUDIOS CLNICOS Y META ANLISIS

Muestra una mejora de las variables hemodinmicas con el tratamiento guiado por CAP

Estudio SHOCK

57% tenan CAP

Valoracin invasiva de la falla cardaca

Valoracin invasiva de la falla cardaca con fraccin de eyeccin normal

81 aos, HTA, disnea de esfuerzo, hipertensin venocapilar efecto de la NTG (2 ug)

ARDS NETWORK

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Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper A, Doig GS, Sibbald W, Rowan K. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care .

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003408. DOI: 10.1002/14651858.CD003408.pub2.

Most of the trials identified were small, conducted in a single hospital with less than
200 patients taking part.

Most were of patients undergoing routine major surgery.

Neither group of patients studied showed any evidence of benefit or harm from a
pulmonary artery catheter.

INDICACIONES DE USO Y RECOMENDACIONES

Utilidad
De la precarga que la presin venosa central (PVC) en paciente El catter de Swan-Ganz(SG) proporciona datos hemodinmicos con una mayor sensibilidad diagnostica que los datos clnicos en la valoracin de la gravedad del fallo cardiaco Pone en evidencia datos que no pueden sospecharse desde un punto de vista clnico en la evaluacin perioperatoria en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad vascular asociada y en caso de ciruga mayor en pacientes aosos. Presenta, adems, una mayor precisin en la estimacin de la disfuncin sistlica ventricular

Cuestiones ante un paciente inestable hemodinamicamente

Indicaciones del CSG

Se han generado sobre la base de la experiencia clnica. En la actualidad, aunque no esta indicado el uso habitual, debe ir encaminada a resolver problemas complejos Responder aspectos especficos del estado hemodinmico del paciente que no pueden valorarse adecuadamente desde un punto de vista clnico o a travs de mtodos no invasivos: diferenciacin del tipo de shock (cardiognico, hipovolmico, distributivo, obstructivo)

Indicaciones del CSG

Diagnostico y mecanismo del edema pulmonar y del grado de hipertensin pulmonar. Establecer un tratamiento orientado a la causa principal de inestabilidad hemodinmica. Evaluar el grado de respuesta al tratamiento en diferentes situaciones: shock cardiognico, fallo ventricular derecho, insuficiencia cardiaca crnica descompensada, shock sptico, shock hemorrgico, miocarditis, miocardiopata periparto, intoxicacin farmacolgica, hipertensin pulmonar, trasplante cardaco

Indicaciones del CSG

Shock en tratamiento con vasoactivos Insuficiencia cardaca crnica descompensada Sepsis Fallo sistlico potencialmente reversible( miocarditis, intoxicacin farmacolgica) TEC en coma barbitrico, hipotermia Diagnstico de hipertensin pulmonar Valorar el grado de respuesta al tratamiento en HTAP en hipertensin de origen pre capilar Work up del trasplante cardiaco Evaluar hipertensin porto pulmonar en trasplante heptico

Monitoreo en IAM con elevacin del ST

7.6. Hemodynamic Disturbances 7.6.1. Hemodynamic Assessment Class I 1. Pulmonary artery catheter monitoring should be performed for the following: a. Progressive hypotension, when unresponsive to fluid administration or when fluid administration may be contraindicated. (Level of Evidence: C) b. Suspected mechanical complications of STEMI, (i.e., VSR, papillary muscle rupture, or free wall rupture with pericardial tamponade) if an echocardiogram has not been performed. (Level of Evidence: C)

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Monitoreo en IAM con elevacin del ST

2. Intra-arterial pressure monitoring should be performed for the following: a. Patients with severe hypotension (systolic arterial pressure less than 80 mm Hg). (Level of Evidence: C) b. Patients receiving vasopressor/inotropic agents. (Level of Evidence: C) c. Cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)

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Monitoreo en IAM con elevacin del ST

Class IIa 1. Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the following: a. Hypotension in a patient without pulmonary congestion who has not responded to an initial trial of fluid administration. (Level of Evidence: C) b. Cardiogenic shock. (Level of Evidence: C) c. Severe or progressive CHF or pulmonary edema that does not respond rapidly to therapy. (Level of Evidence: C) d. Persistent signs of hypoperfusion without hypotension or pulmonary congestion. (Level of Evidence: C) e. Patients receiving vasopressor/inotropic agents. (Level of Evidence: C)
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Monitoreo en IAM con elevacin del ST

Class IIb Intra-arterial pressure monitoring might be considered in patients receiving intravenous inotropic agents. (Level of Evidence: C)

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Monitoreo en IAM con elevacin del ST

Class III 1. Pulmonary artery catheter monitoring is not recommended in patients with STEMI without evidence of hemodynamic instability or respiratory compromise. (Level of Evidence: C) 2. Intra-arterial pressure monitoring is not recommended for patients with STEMI who have no pulmonary congestion and have adequate tissue perfusion without use of circulatory support measures. (Level of Evidence: C)

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SEPSIS

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SHOCK
Consenso del 2006 no recomienda CAP Recomienda lactato seriado, PAM 40 con sangrado, PAM 90 mm Hg trauma crneo, y para otros PAM mayor de 65 mmHg Carga de volumen Parmetros estticos deberan llevar a inmediata resucitacin con fluidos con monitoreo No medir gasto cardiaco
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Cundo monitorizar en la ICA?

Respuesta: por su frecuencia y elevada mortalidad debe realizarse frecuentemente o siempre en la falla cardiaca grave. Esta afirmacin tiene soporte de evidencia

Guias 2009 de ICA, AHA

Pacientes con IC refractaria o de etapa final, etapa D Colocacion de un CAP puede ser razonable en pacientes con falla cardiaca terminal y sintomas persistentes Clase Iib, nivel de evidencia C

Perfiles hemodinmicos

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Clasificacin de Forrester
Perfusin normal
normal Edema pulmonar

IC 2,2 L/min/m2 Hipoperfusion leve

Shock hipovolmico Hipoperfusin grave

Shock cardiognico

PCP 18 mm Hg
Am J Cardiol 1997

Diagrama modificado de la clasificacion de Forrester

Congestin en reposo NO SI

NO

Baja perfusin en reposo

Caliente y seca

Caliente y hmeda

SI

Fra y seca
Subsets hemodinmicos de Topol

Fra y hmeda

Tipos principales de shock

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Manejo hemodinmico combinado

PAM

Funcin ventricular
FEVI >65%, IC>5, SvO2 >80%

<60

60-100

>100

Hiperdinamia hipotensiva. Vasoconstrictores

Hiperdinamia Hiperdinamia normotensiva. hipertensiva. Observar Dolor. BB. Normal

Vasodilatad.

Hipotensin FEVI 25-65%, IC 2.5-5, SvO2 55-80% PAOP

FEVI<25%, IC<2.2, SvO2<55%

Hipoperfusin perifrica. PAOP

Hipovolemia? PAOP

Hipovolemia? PAOP

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Tipos de shock y perfiles hemodinamicos

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134

Crtical Care Medicine 2008

In medio virtus
Basados en . Proponemos que el CAP es todavia una herramienta valorable en la monitorizacion hemodinamica en donde los datos provenientes del CAP puedan cambiar el tratamiento es necesario revisar las bases del manejo hemodinmico y aplicar tres principios: I. medida correcta II. Correcta interpretacion de los datos III. Correcta aplicacin

In medio virtus
Medida frecuente, por los menos cada dos horas si esta estable Medidas muy frecuentes de acuerdo a la situacin de inestabilidad Medir y valorar la respuesta Retirar cuando no se use Cuidar estrictamente la asepsia Combinar con monitoreo no invasivo ecogrfico

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138

17/04/2009

139

Mtodos de medida del gasto cardaco

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140

MONITOREO menos INVASIVO

Contorno de la onda de pulso

Dispositivos que usan contorno de onda de pulso

PiCCO Flow trac Lidco

FLOW TRAC

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PiCCO

Clculo de PCCO Modelo

P [mm Hg]

t [s]

PCCO = cal HR
Factores de calibracin especfico del paciente determinado por termodilucin

P(t) ( + C(p) dP ) dt SVR dt

Systole

Frecuencia Area bajo la Compliance Contorno de artica cardaca curva de la curva de presin presin

Compliance artica Sstole cardaca

Corazn en fase sistlica

Elevacin de la curva de presin sangunea dependiente de la compliance de la aorta

Apertura de vlvula artica

P(t)

Compliance Artica Distole

Corazn en fase diastlica

Cada de la curva de presin sangunea dependiente de la compliance de la aorta

Cierre de vlvula artica

P(t)

Gasto cardiaco por contorno de la onda del Pulso calibrado

Determinacin de la compliance artica individual C(p)

Gasto cardiaco por contorno de la onda del Pulso corregido

Gasto cardaco, referencia obtenida por termodilucin

Presin sangunea medida (P(t), PAM, CVP)

Compliance artica individual C(p)

Clculo de PCCO Modelo

P [mm Hg]

t [s]

PCCO = cal HR
Factores de calibracin especfico del paciente determinado por termodilucin

P(t) ( + C(p) dP ) dt SVR dt

Systole

Frecuencia Area bajo la Compliance Contorno de artica cardaca curva de la curva de presin presin

Clculo de PCCO Modelo

P [mm Hg]

t [s]

PCCO = cal HR
Factores de calibracin especfico del paciente determinado por termodilucin

P(t) ( + C(p) dP ) dt SVR dt

Systole

Frecuencia Area bajo la Compliance Contorno de artica cardaca curva de la curva de presin presin

Compliance artica Sstole cardaca

Corazn en fase sistlica

Elevacin de la curva de presin sangunea dependiente de la compliance de la aorta

Apertura de vlvula artica

P(t)

Compliance Artica Distole

Corazn en fase diastlica

Cada de la curva de presin sangunea dependiente de la compliance de la aorta

Cierre de vlvula artica

P(t)

Gasto cardiaco por contorno de la onda del Pulso calibrado

Determinacin de la compliance artica individual C(p)

Gasto cardiaco por contorno de la onda del Pulso corregido

Gasto cardaco, referencia obtenida por termodilucin

Presin sangunea medida (P(t), PAM, CVP)

Compliance artica individual C(p)

Clculo de PCCO Modelo

P [mm Hg]

t [s]

PCCO = cal HR
Factores de calibracin especfico del paciente determinado por termodilucin

P(t) ( + C(p) dP ) dt SVR dt

Systole

Frecuencia Area bajo la Compliance Contorno de artica cardaca curva de la curva de presin presin

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Doppler esofgico

Respuesta rapida, no mide ni estima presiones pulmonares

Monitoreo no invasivo

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Bioimpedancia, bioreactancia

Bioimpedancia y bioreactancia

PWTT

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Pulse Wave Transit Time (tiempo de trnsito de la onda arterial)

PWTT
How It Works What is measured? PWTT is calculated for each beat from the ECG and peripheral pulse wave. The peripheral pulse wave is measured by an SpO2 probe on the finger or toe. PEP and a-PWTT PWTT includes PEP (Pre-Ejection Period) and aPWTT (Pulse Wave Transit Time in the Artery). PEP= Pre-ejection period a-PWTT: Pulse wave transit time at artery PWTT: PEP + a-PWTT

Deteccin de los cambios de PWTT en la seal de pletismografa

a-PWTT
a-PWTT is the time it takes the pulse wave to travel from the aorta to a peripheral artery. a-PWTT is directly related to blood pressure. Unfortunately, a-PWTT cannot be measured directly. We can only measure PWTT, which also includes PEP. PEP is the period just before the blood is pumped into the aorta. In general, PEP change over short periods of time is negligible in most cases so we can assume that PWTT corresponds to a-PWTT and therefore to blood pressure. However, vasoactive and other drugs can cause significant changes in PEP and affect the correlation between PWTT and blood pressure. Generally in most cases, we can say that PWTT corresponds to a-PWTT and blood pressure.
Relationship between blood pressure and pulse wave speed When the heart pumps blood into the aorta, it also generates a pressure wave that travels along the arteries ahead of the pumped blood. This is the pulse wave. The speed of the pulse wave depends on the tension of the arterial walls. When the blood pressure is high, the arterial walls are tense and hard and the pulse wave travels faster. When the blood pressure is low, the arterial walls have less tension and the pulse wave travels slower.This can also be understood by the following example. When a ping-pong ball is thrown against a hard table, the rebound is strong and fast. If the ping-pong ball is thrown against a soft blanket, the blanket absorbs the force and the rebound is weak and slow.

How PWTT detects change in blood pressure Although the actual blood pressure itself cannot be determined from the speed of the pulse wave, a change in blood pressure is indicated by change in the speed of the pulse wave. Therefore, PWTT is used to detect change in pressure. Change in PWTT indicates potential change in blood pressure. PWTT for each beat is compared to the PWTT of the last NIBP measurement. When PWTT change exceeds a threshold, it triggers NIBP measurement to measure the actual blood pressure. You can increase or decrease the PWTT threshold to respond to larger or smaller blood pressure changes and trigger less fequent or more frequent NIBP measurements.

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La onda a se inicia durante el intervalo P-R. La onda v corresponde con el final de la onda T

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Manejo hemodinmico
PAM

Funcin ventricular
FEVI >65%, IC>5, SvO2 >80%

<60

60-100

>100

Hiperdinamia hipotensiva. Vasoconstrictores

Hiperdinamia Hiperdinamia normotensiva. hipertensiva. Observar Dolor. BB. Normal

Vasodilatad.

Hipotensin FEVI 25-65%, IC 2.5-5, SvO2 55-80% PAOP

FEVI<25%, IC<2.2, SvO2<55%

Hipoperfusin perifrica. PAOP

Hipovolemia? PAOP

Hipovolemia? PAOP

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Tipos de shock y perfiles hemodinamicos

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Manejo hemodinmico
PAM

Funcin ventricular
FEVI >65%, IC>5, SvO2 >80%

<60

60-100

>100

Hiperdinamia hipotensiva. Vasoconstrictores

Hiperdinamia Hiperdinamia normotensiva. hipertensiva. Observar Dolor. BB. Normal

Vasodilatad.

Hipotensin FEVI 25-65%, IC 2.5-5, SvO2 55-80% PAOP

FEVI<25%, IC<2.2, SvO2<55%

Hipoperfusin perifrica. PAOP

Hipovolemia? PAOP

Hipovolemia? PAOP

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