SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

DEDICATORIA: Dedicamos el presente trabajo, a nuestros padres por el apoyo que nos brindan da a da en cada momento de nuestra carrera profesional.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO)

I. DEFINICIN: Es un conjunto de manifestaciones clnicas determinadas por obstruccin de la va respiratoria intratorcica en nios menores de 3 aos de edad.

II. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA. Las infecciones virales constituyen la primera causa de SBO agudo en menores de 5 aos de edad. Por otra parte, las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en perodo invernal y representa el 25 a 35 % de los diagnsticos de egreso hospitalario con una mortalidad aproximada del 2% en la poblacin general, aumentando hasta un 35-40% en nios de riesgo. En lactantes y nios pequeos es la causa ms importante de bronquiolitis y neumona (mayor incidencia entre 3 y 6 meses de edad). El virus Parainfluenza (VPI) pertenece al gnero Paramyxovirus y comparte con el VRS, virus de la parotiditis y del sarampin la familia Paramyxoviridae. Se presenta en brotes

Durante los aos 1996 hasta el 2001 se observ un aumento en la prevalencia de AV en varios pases del hemisferio sur (China, Nueva Zelanda, Brasil, Uruguay, Chile y Argentina).

En este perodo se incrementaron los casos de infecciones respiratorias graves por este virus ocasionando internaciones prolongadas con necesidad de asistencia ventilatoria mecnica. Algunos cuadros fueron fatales, otros superaron la etapa aguda con el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica secuelar.

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III.

CUADRO CLNICO DE LA INFECCIN VIRAL: Suele comenzar con fiebre y sntomas respiratorios altos que preceden en varios das a la bronquiolitos o a la neumona. Es frecuente la presencia de rinorrea, faringitis, disfona y conjuntivitis. Tambin puede manifestarse con escalofros y mialgias. Generalmente la infeccin viral involucra ambos pulmones y se acompaa de signos de obstruccin bronquial (sibilancias); frecuentemente se observa tos no productiva. Se agregan progresivamente signos de dificultad respiratoria de grado variable, conformando el sndrome bronquial obstructivo (taquipnea, tiraje y sibilancias) En pacientes sin factores de riesgo, la enfermedad suele tener buena evolucin en una semana. En las formas severas, pueden observarse taquicardia, sudoracin, desasosiego, intranquilidad, shock o hipotensin, segn el estado evolutivo

IV.

CLASIFICACIN La clasificacin clnica de severidad en las infecciones virales suele estar determinada por el grado de dificultad respiratoria. Para ello, existe una escala clnica de diagnstico de severidad que evala frecuencia respiratoria, sibilancias, frecuencia cardaca y tiraje o retraccin torcica. De acuerdo con esta escala se consideran 3 grados de severidad de la dificultad respiratoria en pacientes con infeccin respiratoria aguda baja: 1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de oxgeno >95%) 2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin de O2 entre 90-95%) 3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de O2 <90%) La identificacin de grados de severidad del paciente permite objetivar la respuesta al tratamiento, la necesidad de oxigenoterapia y de hospitalizacin.

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V. COMPLICACIONES DE LA INFECCIN VIRAL Dentro de las complicaciones relacionadas con el cuadro agudo se describen: Apneas, deshidratacin y shock, paro respiratorio y muerte por insuficiencia respiratoria aguda. A mediano y largo plazo se puede presentar sobreinfeccin bacteriana, atelectasias persistentes e hiperreactividad bronquial

transitoria. En pacientes susceptibles, y ante infecciones virales, pueden desarrollarse secuelas pulmonares. Dentro de ellas: La Enfermedad Pulmonar Crnica Postinfecciosa (EPCP), se caracteriza por presentar bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, atelectasias y/o neumona intersticial; se acompaa frecuentemente de hipoxemia crnica. VI. FACTORES DE RIESGO DE SBO:

Se pueden clasificar en exgenos y endgenos.

1. EXGENOS Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus). Nivel socioeconmico o cultural bajo Hacinamiento, asistencia a sala cuna Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbn o lea) Contaminacin atmosfrica Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental baja.

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2. ENDGENO sexo masculino Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo; hiperreactividad bronquial) Respuesta inmune alterada Antecedentes de prematuridad Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias. Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alergica) en familiares de primer grado.

VII.

DIAGNSTICO

El diagnstico de infeccin respiratoria es clnico por la presencia de fiebre, tos, rinitis, taquipnea, tiraje y sibilancias. Para identificar la presencia de neumona (viral o bacteriana) debemos recurrir a la radiografa de trax. De las ltimas evidencias sobre valor predictivo de la Radiografa de trax para identificar bacterias (infiltrados focales), se deduce su recomendacin solamente para aquellos casos en los que se sospeche neumona, o complicaciones. Dicho de otra manera, ser necesario solicitar una Radiografa de trax cuando el paciente presente alguno de los siguientes signos y sntomas: Fiebre alta Mal estado general Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda Hipoxemia

- Pacientes con factores de riesgo de gravedad: menores de 3 meses, prematuros/ bajo peso al nacer, cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar crnica, inmunocomprometidos, etc

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EVALUACIN INSPECCIN: Tiraje y disnea PALPACIN: Elasticidad, expansin de bases. PERCUSIN: Sonoridad, bases descendidas AUSCULTACIN: Movimientos ventilatorios roncus, sibilancias y estertores a burbuja (bilaterales) 7.1. DIAGNSTICO ETIOLGICO No es necesario investigar diagnstico etiolgico en pacientes ambulatorios con SBO sin complicaciones. Est indicado en pacientes que requieren internacin. Los agentes infecciosos ms frecuentes, son los virus respiratorios; con menor prevalencia Mycoplasma y Chlamydias. Los mtodos utilizados para el diagnstico viral pueden dividirse en las siguientes categoras: Mtodos de aislamiento: permiten detectar partculas virales completas e infectivas y propagarlas in vitro mediante el cultivo. Requiere de una infraestructura determinada; son tcnicas relativamente costosas y necesitan tiempo para el desarrollo del virus (efecto citoptico). Mtodos rpidos: permiten la deteccin de antgenos, es decir protenas virales expresadas en las clulas infectadas. Se utiliza inmunofluorescencia (IF) directa o indirecta.

En muchos casos hay que recurrir a otras tcnicas de diagnstico (serologa) para aumentar la sensibilidad.

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Serologa: detecta la respuesta de anticuerpos que genera el husped durante la infeccin. Puede utilizarse fijacin de complemento, ELISA, IF y neutralizacin. Son poco sensibles y especficos en pediatra, por la variable respuesta inmunolgica del nio y la gran cantidad de serotipos involucrados. Por otra parte, no resuelve el problema diagnstico de inmediato ya que necesita un tiempo mnimo (2-3 semanas) para concretarse (muestras pareadas). VIII. MANEJO TERAPUTICO DEL SBO En la prctica clnica el manejo teraputico del SBO se realiza en base a una inferencia etiolgica a partir de elementos clnicos, y cuando es necesario, incorporando exmenes complementarios como la radiologa o el laboratorio. La mayora de los casos de SBO agudo en lactantes obedece a etiologa viral, por lo que el enfoque teraputico est orientado hacia medidas de sostn, y a prevenir o corregir la hipoxemia ocasionada por las alteraciones en la fisiologa respiratoria. IX. TRATAMIENTO Las controversias en cuanto a las medidas teraputicas se plantean fundamentalmente en el uso de broncodilatadores, inhaladores y corticoides sistmicos en los cuadros de infeccin viral, ya que los resultados en cuadros de asma bronquial parecen estar mejor resueltos. BRONCODILATADORES: Revisiones sistemticas han encontrado que los broncodilatadores inhalados versus placebo, mejoran

significativamente las puntuaciones clnicas generales a corto plazo en nios con SBO por infeccin viral tratados en el hospital, en los servicios de urgencias o en la consulta externa, pero no hallaron evidencias de que el uso de broncodilatadores disminuyan las tasas de ingreso hospitalario o que produzcan una mejora clnicamente importante en la saturacin de oxgeno. Los broncodilatadores podran mejorar el aspecto

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clnico del nio, a travs de un efecto estimulante general ms que por una mejora sobre la funcin respiratoria CORTICOSTEROIDES: Una revisin sistemtica y 9 Ensayos clnicos Aleatorizados (ECA) adicionales encontraron evidencia limitada y contradictoria sobre los efectos de los corticosteroides versus placebo en nios con SBO viral ANTIBITICOS (de rutina) No se encontraron evidencias que apoyen esta mocin en nios con bronquiolitis nicamente

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SINDROME PLEURAL
Las distintas afecciones pleuropulmonares determinan modificaciones en el examen fsico toracopulmonar. La combinacin de alteraciones en la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin conforman diversos Sndromes Clnicos Pulmonares, que permiten al hacer un diagnstico de la patologa de base. I. SNDROME DE DERRAME PLEURAL Derrame pleural es la acumulacin de lquido de cualquier clase en la cavidad pleural. Puede ser pequea, mediana o grande (de 200 300 CC, o de 3-4 litros). Dependiendo de la enfermedad, as sern las caractersticas del lquido en la cavidad, pudiendo el lquido ser un trasudado o un exudado: puede ser trasudado (en cuyo caso se llama hidrotrax o derrame pleural), un exudado serofibrinoso (pleuresa), un exudado purulento (empiema), o sangre (hemotrax). Los trasudados o hidrotrax son secundarios a enfermedades primarias de otros rganos diferentes de pulmn, como por ejemplo corazn o riones. Los exudados por lo general son producto de neumonas que causan un derrame y luego pus, en cuyo caso se llama empiema. II. CAUSAS MS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL A) La Insuficiencia Cardiaca Congestiva: Es la causa ms frecuente de derrame pleural. La falla cardiaca causa una sobrecarga de lquidos (se acumula agua) en pulmn, lo que causa el derrame pleural por trasudacin. El pulmn est sano, pero por la sobrecarga hdrica, hay un aumento de la presin de los vasos sanguneos, y derrame. B) Procesos infecciosos que afectan al pulmn: Por ejemplo la neumona. A las 72 horas del diagnstico de neumona, si no se trata correctamente o el agente es muy agresivo, como Klebsiella o Staphylococcus aureus, esa neumona puede llegar a causar un

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derrame paraneumnico, que puede evolucionar a un empiema. El estado general del paciente es importante para afectar o no un pulmn: neumona en alcohlico, VIH, etc. C) Neoplasia maligna de pulmn o de pleura D) Tuberculosis en inmunocomprometidos, SIDA, Diabticos. E) Tromboembolia pulmonar F) Colagenopatas: Lupus Eritematoso Sistmico, esclerodermia. III. CUADRO CLNICO Disnea (sntoma ms frecuente): leve, moderada a severa; de mximos, moderados y mnimos esfuerzos. El acumulo de lquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio fsico, y el pulmn, aunque est sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea La severidad de la disnea depende de la cantidad de lquido acumulado: No es lo mismo tener 300 CC en la cavidad pleural, que tener un derrame pleural del 100%. La disnea ir en progreso a medida que el derrame pleural progrese. La severidad de la disnea es proporcional al lquido en el parnquima pulmonar. El derrame puede ser unilateral o bilateral: Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con uremia generalmente causan derrames pleurales bilaterales. Pacientes con VIH, Tuberculosis, neumonas, neoplasias de pulmn causan derrames pleurales unilaterales. En general, las enfermedades primarias del pulmn causan derrames unilaterales. Las enfermedades secundarias al pulmn (procesos en los cuales el derrame es secundario a problemas en otros sitios) causan derrames bilaterales. Tos no productiva secundaria a una inflamacin pleural o tos productiva. Generalmente existe una tos no productiva. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame.

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La expectoracin sugiere procesos infecciosos sobre agregados (se vuelve tos productiva), por ejemplo neumona. Dolor, por la inflamacin de la pleura parietal inervada. IV. VALORACIN FSICA DE PULMN Y PLEURA Los pulmones y la pleura se evalan en posicin de pie. Mejor posicin: de pie. Si el paciente puede estar de pie, el examen fsico es idealmente hecho de pie. Si no puede estar de pie, entonces sentado es la siguiente mejor posicin. Si no, se puede hacer acostado Inspeccin Abombamiento del hemitrax correspondiente al rea localizada del derrame (necesita 1 lt ms para abombar), y disminucin de la expansin torcica, debido a que el lquido del derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmn para expandirse y le imposibilita la expansin, con la subsiguiente alteracin del intercambio gaseoso, que a su vez causa disnea. Palpacin Revela disminucin de la elasticidad y expansin, y principalmente la abolicin marcada o por completo de las vibraciones vocales (frmito vocal). Percusin Al percutir el campo pulmonar se nota matidez intensa o hdrica, cuyo lmite superior asciende desde la columna hasta la regin axilar, para luego descender hacia la cara anterior. El ruido normal a la percusin del trax es resonante, por el aire pulmonar; la matidez se debe a que el lquido del derrame rechaza al pulmn (lo colapsa) y la percusin se hace por sobre el lquido que se encuentra en el espacio pleural. La matidez de los derrames se debe percutir desde la base hacia arriba, porque los derrames progresan ascendentemente.

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La matidez depende de la cantidad de derrame acumulado; si se percute mate todo el pulmn entonces estamos ante un derrame pleural del 100% y el pulmn est totalmente colapsado por el lquido del derrame. Auscultacin Desaparicin del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame (no se oye nada). Por arriba del derrame se puede or ruido vesicular, en la parte libre del pulmn que est funcionando. V. CLASES DE DERRAMES PLEURALES Los derrames pleurales pueden ser trasudados o exudados. La

importancia de esta diferenciacin se nota apreciable porque ambos tienen tratamientos diferentes. 5.1. TRASUDADOS Los trasudados son derrames pleurales bilaterales, provocados por una enfermedad no primaria de pulmn, consecuencia entonces de enfermedades en otros sitios. Es trasudado entonces cuando es una enfermedad secundaria que afecta el pulmn por sobrecarga de volumen. Un ejemplo de enfermedad que produce trasudados como derrame pleural es la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (causa ms comn), la cual produce derrame pleural por una sobrecarga de volumen, y que se clasifica en: Insuficiencia Cardiaca grado I = no provoca derrame Insuficiencia Cardiaca grado II = no provoca derrame Insuficiencia Cardiaca grado III = derrame leve (pequeo) Insuficiencia Cardiaca grado IV = provoca derrame (generalmente cursa con) Insuficiencia Cardiaca grado V = provoca derrame (generalmente cursa con)

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5.1.1 CARACTERSTICAS Amarillo, con densidad menor o igual a 1015, protenas menores a 3 gr. presencia de leucocitos menores de 1000 cel/mm3, pH mayor a 7.1, glucosa menor a 40 mg./dL Tratamiento: mdico. Conservador. La finalidad del tratamiento es que los lquidos se reabsorban. No se coloca tubo de toracostomia.

5.2.

EXUDADOS Los exudados son pus y productos de procesos inflamatorios. 5.2.1 CARACTERSTICAS Amarillo intenso, blanco, pus, lechoso o achocolatado (color vara dependiendo de la enfermedad causante), protenas mayores a 3 gr, leucocitos mayor a 1000 cel/mm3 (a 5000-10000, dependiendo de la causa que provoc el derrame), pH menor a 7.1, glucosa mayor a 60 mg./dL. Tratamiento: mdico ms drenaje. Los exudados deben drenarse a travs de un tubo de toracostoma. Dependiendo de las caractersticas que se reporten en el laboratorio (y que definirn si estamos ante un exudado o un trasudado), el mdico le pone o no tubo de toracostoma a un paciente para drenar el pulmn (drenar el derrame de la cavidad pleural). Si se dejan pasar las caractersticas del lquido, y se piensa que se est frente a un trasudado y en realidad es un exudado, y no se le coloca tubo ni se drena la cavidad, entonces el pulmn se necrosa.

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VI. DIAGNSTICO El diagnstico de un derrame pleural es clnico y radiolgico. La sospecha clnica se confirma y demuestra con una radiografa, de lo contrario no se puede demostrar un derrame pleural. Adems, debe tomarse en cuenta que un derrame clase I sin el seguimiento debido puede evolucionar y ser tan complejo, que exista una prdida irreparable del pulmn. 6.1. RADIOGRAFA DE TRAX. Ante la presencia de un derrame pleural, en una radiografa de trax generalmente esperamos observar una Radiopacidad homognea que ocupa 1/3 medio, el 1/3 superior o todo el campo pulmonar que est afectado. Puede verse adems desplazamiento de la trquea y del mediastino hacia el lado opuesto. Adems, derrames menores de 300 ml generalmente no se observan en las radiografas. RADIOGRAFA. En las radiografas que muestran derrames pleurales, el parnquima pulmonar que todava permanece sano se observa de color negro (radiolcido), por el aire que contiene en su interior. Regularmente corresponde a la parte superior de la radiografa. CORRELACIN CON EL EXAMEN FSICO. Por arriba del nivel superior del derrame pleural, en la parte radiolcida de la radiografa (negro) se pueden escuchar ruidos normales pulmonares; por debajo de la parte radiolcida, en la parte radiopaca (blanco) que corresponde al derrame pleural, no se oye absolutamente nada (abolicin del murmullo vesicular) y va a ser una zona de matidez. NOTAS: las radiografas se toman en decbito cuando se tienen derrames menores a 300 CC, para que el lquido suba y poder confirmarlo.

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En radiografas con derrames ms pronunciados, la toma al decbito no es necesaria porque ya se tiene una radiografa postero-anterior de trax en donde se observa una opacidad homognea confirmada por el examen fsico. Las radiografas decbito lateral se envan cuando se tienen sospechas de derrame y el examen fsico no es concluyente; derrames menores de 300 ml se escapan a menudo a la radiografa corriente pero pueden hacerse evidentes en decbito lateral La extraccin de lquido para enviarlo al laboratorio se obtiene a travs de un procedimiento llamado toracocentesis. La tcnica implica asepsia entre los espacios intercostales 8vo y 9no, en la lnea axilar posterior y anestesia. Luego se saca el lquido con una jeringa. Dependiendo de las caractersticas del lquido, exudado o trasudado, se espera al neumlogo para hacer un drenaje mayor del lquido. Si el medico observa que el lquido drenado es pus franco (empiema) o sangre (hemotrax), tiene que ponerse tubo de toracostoma y se drena de inmediato. Si al extraer el lquido es un trasudado, no hay que ponerle tubo y al siguiente da drenaje. Si es pus o sangre se debe drenar de inmediato con un tubo de toracostoma. Los derrames deben drenarse entre el 8vo y 9no espacios intercostales derecho o izquierdo dependiendo de la localizacin. Por arriba de estos puntos se corre el riesgo de puncionar por arriba del derrame y no aspirar muestra.

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SINDROME PARENQUIMATOSO
Las enfermedades parenquimales pulmonares causan hemoptisis, ya sean por infeccin (TBC; neumona, aspergiloma, absceso pulmonar), desordenes inflamatorios o autoinmunes, coagulopatas (trombocitopenia o uso de anticoagulantes) iatrognica (biopsias) y miscelneas (hemorragia inducida por cocana, hemoptisis catamenial). Finalmente, con menor frecuencia como causantes de hemoptisis, encontramos a los desordenes vasculares pulmonares como el embolismo pulmonar, las malformaciones arteriovenosas, la elevacin de la presin capilar pulmonar y iatrognico. (perforacin de la arteria pulmonar por un catter de Swan Ganz). II. SNTOMAS

Dolor torcico Tos con expectoracin Sndrome febril

III. SIGNOS SIGNOS CAVIDAD CON CONDENSACION PERICAVITARIA CON BRONQUIO PERMEABLE Retraccin torcica localizada Elasticidad, Expansin Matidez si contiene lquido Soplos brnquico o cavernoso, Broncofona, Pectoriloquia, Pectoriloquia fona, estertores a burbuja CAVIDAD SIN CONDENSACION PERICAVITARIA SIN BRONQUIO PERMEABLE Retraccin torcica localizada Elasticidad, Expansin, o abolidas Timpanismo (cavidad > 6 mm) M.V abolido, tos y voz anfrica de timbre metlico

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

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IV. DIAGNOSTICO ETIOLGICO: 1-Absceso pulmonar: una infeccin pulmonar supurativa del parnquima que conduce a la destruccin de este pulmn, con formacin de una cavidad que contiene aire y material liquido. Generalmente se produce por: aspiracin de material purulento, obstruccin bronquial, embolia sptica, traumatismo pulmonar, absceso meta parenquimatoso. Se caracteriza por sntomas generales como: anorexia, astenia, fiebre con escalofros, sntomas locales como tos seca, o con expectoracin purulenta, ftida y abundante que puede ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. *Examen fsico: signos de condensacin pulmonar: crepitantes;

fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extraccin de piezas dentarias, sepsis orales severas, anestesia, epilepsia, amigdalotoma y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica. 2-Absceso metaneumnico: se caracteriza por sntomas generales como anorexia, astenia, fiebre con escalofros, tos seca o con expectoraciones purulentas, ftidas y abundantes que pueden ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. *Examen fsico: signos de condensacin pulmonar, crepitantes. Se observa con frecuencia en pacientes con extraccin de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia, amigdalotoma, y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica. 3- Bronquiectasia infectada: Tos intensa de larga fecha que se presenta en horas de la maana sobre todo y expectoracin purulenta, hemoptoica, el esputo es generalmente purulento con olor a yeso hmedo, astenia, toma del estado general, disnea y punta de costado subaguda. 4- Neoplasia de pulmn: Se observa frecuentemente en pacientes fumadores y de edad avanzada, cursa con anorexia, astenia, prdida de peso, toma del

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estado general, disnea, expectoraciones purulentas, hemoptoicas, punta de costado subaguda y deformidades seas (dedos en palillo de tambor. 5- TB. pulmonar: Se debe pensar en ella en un paciente sintomtico respiratorio con ms de 14 das, cursa con disnea, fiebre, con expectoraciones escasas, adelgazamiento, esputo hemoptoico, sudoracin nocturna, anorexia, estertores crepitantes y prdida de peso. 6- Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es secundario a un foco embolico o tromboflebitis de miembros inferiores, en pacientes con

antecedentes de postoperatorio reciente, encamamiento prolongado, que cursa con disnea, punta de costado, taquicardia, ansiedad, manifestaciones del 2do ruido y soplos. 7- Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistmica que se presenta con lesiones cutneas poliformes (placas infiltrativas,

hepatoesplenomegalia, ndulos, artropata, agrandamiento de partidas y glndulas lagrimales, adenopatas), en ocasiones sntomas generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea. 8- Bronconeumona: Se observa en pacientes de edad avanzada, expectoracin purulenta, tos, fiebre sin escalofro ni dolor torcico,

antecedentes de encamamiento. *Examen fsico: crepitantes bibasales y diseminados por todo el campo pulmonar. 9- Neumona Lobar: Es frecuente en pacientes jvenes y est dada por fiebre, tos quintosa y molesta, expectoracin mucopurulenta, escalofro y punta de costado aguda. Al examen fsico se encuentra estertores crepitantes, vibraciones vocales aumentadas.

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GRFICOS:
Los bronquios son tubos que conectan y llevan el aire hasta el fondo del pulmn.

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RADIOAGRAFIA DE TORAX EN UN SINDROME DE DERRAME PLEURAL

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CORTE PARA UN ENTOBACICIN TORACICA.

PARTES DEL PULMN

Mycobacterium tuberculosis

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GRANULOMA

CONTACTO DIRECTO

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CAVERNA TUIBERCULOSA

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Figura 06: PREVENCIN

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