Nome_______________________________________________________Profisso_______________ Data de Nascimento____/____/_____ Idade________ Peso________ Tel.

Para contato__________________________________ Convnio__________________________ Data: ____/____/_____ Exame: ________________________________________________________

O objetivo deste questionrio identificar pacientes alrgicos ou potencialmente alrgicos que, ao realizarem exames de Tomografia Computadorizada com contraste, possam apresentar reaes alrgicas ao mesmo. O contraste iodado, administrado na veia, utilizado h muito tempo na medicina e considerado relativamente seguro. A finalidade do meio de contraste permitir uma melhor visualizao dos rgos internos, tornando mais ntidas as doenas que porventura existam. As reaes adversas, principalmente alrgicas, podem ocorrer com intensidades variveis, desde leves, moderadas e at graves. Por isso, muito importante o preenchimento correto e preciso deste questionrio, para que o mdico radiologista possa decidir sobre a utilizao ou no do contraste. Mulheres grvidas ou com suspeita de gravidez ou amamentando devem informar ao mdico ou ao operador do equipamento antes da realizao do exame. Queixa:__________________________________ Durao: ________________________________ Tratamento realizado:_______________________ Tem exames anteriores da regio: _____________ Quais? __________________________________ O Sr. (a) j foi operado? ____________________ Qual regio? _____________________________ Qual o motivo? ___________________________ J fez radioterapia ou quimioterapia? __________ Fumante? ______________ Quanto?__________ J foi internado alguma vez? _________________ Tem algum objeto metlico no corpo? _________ Tem algum comentrio ou informao importante? ______________________________

Medicamentos utilizados: ____________________________ J realizou algum exame no qual foi SIM NO

utilizado contraste iodado na veia (tomografia, urografia excretora, angiografia? ( ) ( ) O Sr. (a) apresentou algum tipo de reao ou Problema ao utilizar este contraste? ( ) ( )

O Sr. (a) j apresentou alergia a medicamentos Iodados por vias oral ou cutnea? ( ) ( ) Voc utilizou contraste iodado nas ultimas horas?____ Voc tem Asma, enfisema ou outras doenas do Pulmo?__________________________ H quanto tempo?_______ Qual tratamento?________ diabtico?_____ Utiliza alguns desses medicamentos Metiformina, Glifage, Glucaformin, Glucophage, Meguanin ou Dimefor? ________________________ Assinale se j apresentou algumas destas alergias: ( ) No ( ) Alimentos ( ) Na Famlia ( ) Urticria ( ) Medicamentos ( ) Rinite alrgica ( ) Alergia de pele ( ) Camaro, peixe, frutos do mar ( ) Outras Explique: __________________________ Voc apresenta alguma destas doenas: ( ) No ( )Insuficincia Renal ( ) Corao ( )Presso Arterial ( )Tireide ( ) Fgado ( )Mieloma Mltiplo ( ) Miastenia gravis ( ) Outras __________________ Explique: ____________________________________ Voc utiliza algum medicamento? Quais? ______________________________________________ _________________________________________ Atesto que as informaes fornecidas so verdadeiras e autorizo a realizao do exame

Por favor assinale na figura, onde sente Dor, desconforto ou formigamento.

FRENTE COSTA LADO

direito esquerdo

direito esquerdo

Observaes do setor de Tomografia: OPERADOR: MEDICO Contraste IV: SIM ( ) NO ( ) Injetora __________ Contraste oral: SIM ( ) NO ( ) Anestesia: SIM ( ) NO ( )

__________________________________________ Assinatura do paciente ou responsvel.