Actualizacin en Epilepsias

1. Introduccin
Pocas enfermedades ofrecen una historia tan amplia y variada como la epilepsia; con causas de lo ms diversas, desde estar posedos, endemoniados, enfermos mentales. Miles de aos antes de Cristo, las antiguas culturas hacan referencia a la sintomatologa, el diagnstico y el tratamiento de la epilepsia. En la bsqueda del origen de este desorden, cada civilizacin hizo interpretaciones que se relacionaron con la supersticin, los poderes sobrenaturales y la posesin demonaca. De hecho, la creencia, extendida en muchos pases, de considerar que lo que le suceda a quien sufra una crisis epilptica era producto de una fuerza o energa sobrenatural se reflej en el nombre otorgado a este desorden: epilepsia deriva de la palabra griega epilambanein, que significa " agarrar" o "atacar" . Puede definirse como el trastorno intermitente del sistema nervioso causado por una descarga excesiva y desordenada del tejido nervioso central sobre los msculos. Hughlings Jackson, el eminente neurlogo ingles postulo esto en 1870. La descarga ocasiona una prdida casi instantnea del conocimiento, alteraciones de la percepcin, trastornos de la funcin psquica, movimientos convulsivos, alteracin en las sensaciones o alguna combinacin de estos fenmenos. La primera crisis convulsiva solitaria puede presentarse durante la evolucin de muchas enfermedades mdicas. Indica siempre que la corteza cerebral se afecto a causa de enfermedad, ya sea de manera primaria o secundaria. Por su naturaleza si se repiten cada varios minutos las convulsiones pueden poner en peligro la vida y a su vez ser manifestaciones de una enfermedad neurolgica en evolucin.

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2. Epidemiologa
? Incidencia 50 y 100 por cada 100.000 hab./ao ? Incidencia acumulada Nacimiento y los 20 aos: 1% > 20 aos: 3 - 4% Cerca del 10% desarrollar al menos una crisis a lo largo de la vida. ? Prevalencia: 4 - 8 por cada 1.000 habitantes. ? Recurrencia luego de una primera crisis: 50% ? Remisin: 65 80% ? Recurrencia postsuspensin: 21 41 % ? Sin distincin por sexo, raza o edad ? Mayor proporcin de casos en la infancia y tercera edad

3. Fisiopatologa de la epilepsia
Las crisis epilpticas son el fenmeno clnico resultante de una hiperexcitabilidad neuronal anormal. Una crisis epilptica es un disturbio intermitente y estereotipado de la conciencia, comportamiento, emocin, funcin motora, percepcin o sensacin, derivado de una sbita, ocasional y excesiva descarga neuronal. La epilepsia es la condicin que se establece cuando estas crisis son recurrentes a lo largo del tiempo. En la actividad epilptica existe una descarga anormal e hipersincronica de una poblacin neuronal. Estas descargas elctricas se produciran por un disbalance en los mecanismos excitatorios e inhibitorios cerebrales. Este hecho podra estar asociado a una disminucin de los mecanismos inhibitorios centrales o a un aumento en la actividad excitatoria. 1) Disminucin de los mecanismos inhibitorios centrales: el GABA tiene como funcin principal regular negativamente los fenmenos excitatorios cerebrales. Hay 3 tipos de receptores: GABA a, GABA b y GABA c. El primero se encuentra postsinapticamente en las dendritas, en la membrana somtica y en el segmento inicial del axon de todas las neuronas. Este neurotransmisor contiene sitios de unin para el GABA, picrotoxina, neuroesteroides, barbitricos y benzodiazepinas y cierra un canal par el cloro. Al unirse el GABA a su sitio receptor se produce la apertura del canal y por lo tanto ingresa cloro al interior celular ocasionando la hiperpolarizacion de la membrana celular y se inhibe la descarga neuronal. El GABA b se encuentra en la membrana postsinaptica y en los terminales presinapticos y probablemente se halle acoplado a canales de K Y Ca. La activacin del receptor postsinaptico incrementa la conductancia al K produciendo un potencial inhibitorio lento. La activacin del receptor presinaptico disminuye la entrada de calcio y en consecuencia la liberacin de neurotransmisores monoaminergicos y aminocidos excitatorios. El GABA c es tambin un ionoforo al Cl pero insensible a las benzodiazepinas.
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2) Aumento de la actividad excitatoria central: hay evidencias de la existencia de alteraciones en los receptores para aminocidos excitatorios, en especial del receptor NMDA. Se trata de protena que contiene sitios de reconocimiento al Glu y a otras sustancias tales como la Gly y las poliaminas.El receptor cierra un canal para Na, K y Ca. La activacin del receptor NMDA por Glu produce la apertura del canal inico central que produce la despolarizacion y excitacin neuronal. La activacin de los receptores NMDA en el hipocampo, la corteza cerebral o en cuerpo estriado produce un patrn de descargas intermitentes que se encuentra relacionado con el paroxismo de despolarizacin del potencial de accin. Dicho patrn es similar a la actividad que se observa durante la descarga de un foco epilptico. Reorganizacin neuronal y cambios plsticos relacionados con la epilepsia Se postula que la recurrencia de las descargas podra inducir en los pacientes refractarios al tratamiento, cambios adaptativos neuronales responsables de alteraciones cognitivas y conductuales. Se ha demostrado que las crisis podran provocar cambios a largo plazo en la eficacia sinptica, potenciacin a largo plazo a travs de la activacin de receptores NMDA y aumento del Ca intracelular. Estos cambios en la reorganizacin sinptica podran ser permanentes. Recientemente se ha descripto que los frmacos antiepilpticos actuaran sobre funciones de neuroplasticidad y resilencia al interactuar con determinadas protenas.

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4. Clasificacin
Las crisis convulsivas se clasifican de diversas maneras: de acuerdo a su etiologa primaria o sintomtica secundaria, su sitio de origen, base clnica, se frecuencia o segn sus correlaciones electrofisiolgicas. Clasificacin internacional de convulsiones epilpticas (se basa en la forma clnica de la crisis y sus aspectos electroencefalogrficos) ? Generalizadas Tnicas, clnicas o tnico-clnicas Ausencias Lennox-Gastaut Epilepsia mioclnica juvenil Sme. de West Atnicas ? Parciales Simples I) Motoras (tnicas, clnicas o tnico-clnicas, jacksonianas, epilepsia benigna de la infancia, epilepsia parcial continua) II) Somatosensoriales o sensoriales III) Vegetativas IV) Psquicas Complejas I) Con trastorno del conocimiento desde el inicio II) Inicio como parcial simple y progresan con trastorno del conocimiento ? Smes. Epilpticos especiales Mioclono y crisis mioclnicas Epilepsia refleja Afasia adquirida con trastorno convulsivo Crisis febriles y de otras de la lactancia y la infancia Crisis histricas Esta clasificacin divide a las convulsiones en dos tipos: parciales en la que puede discernirse un inicio focal y generalizadas que son las que se inician en ambos lados. Las crisis focales pueden evolucionar hasta crisis tnico-clnicas generalizadas, en cuyo caso se clasifican como crisis secundariamente generalizadas. Las crisis parciales se clasifican como simples cuando el estado de conciencia no se alterado y como complejas cuando hay alteracin o perdida de la misma. Estas crisis pueden tener manifestaciones motoras, sensitivas, autnomas, vegetativas o psquicas. Cuando una de estas manifestaciones precede al progreso del ataque hasta la perdida de la conciencia se conoce como aura. En realidad el aura representa la fase inicial de una crisis focal o parcial y en algunos casos constituyen el ataque epilptico mismo.

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Las crisis generalizadas son de dos tipos: convulsivas (gran mal) y no convulsivas (pequeo mal, crisis mioclonicas, atonicas o tnicas breves)

4.1 Crisis generaliz adas 4.1.1 Crisis tnico-clnicas generalizadas (gran mal) El paciente algunas veces siente la llegada de una crisis por diversos fenmenos subjetivos (prdromo). Durante algunas horas se siente aptico, deprimido, irritable o muy extasiado. Una o mas sacudidas mioclonicas del tronco o de las extremidades mientras esta despierto anuncian que una crisis se presentara ms adelante durante el da . En ms de la mitad de los casos hay algn tipo de movimiento segundos antes de que se pierda la conciencia como la rotacin de la cabeza y de los ojos o de todo el cuerpo como sacudidas intermitentes de una extremidad. Tambin puede aparecer calambres o dolores abdominales, epigastralgia, palidez o rubor en la cara, cefalea, constipacin o diarrea como parte del estado prodrmico. Con mayor frecuencia las crisis se presentan sin aviso previo con prdida repentina de la conciencia y cada al suelo. Al inicio aparece flexin breve del tronco, abertura de la boca y de los parpados y desviacin de los ojos hacia arriba, los brazos s elevan y abducen, los codos se semiflexionan y las mano s se ponen en pronacin, a esto le sigue una fase de extensin tnica que abarca el dorso, el cuello y despus los brazos y las piernas. Se puede escuchar un grito por espasmo de toda la musculatura y el aire se emite de manera forzada a travs de las cuerdas vocales cerradas. La respiracin se interrumpe y las mucosas se tornan cianticas, las pupilas se dilatan y puede vaciarse la vejiga en esta etapa o mas adelante. Esta fase dura de 10 a 20 segundos. Luego ocurre la transicin de la fase tnica a la clnica, donde al principio hay un temblor generalizado leve, y luego aparecen espasmos flexores violentos breves, rtmicos. La cara adopta un color violceo, con gesticulaciones y mordedura de lengua. El pulso se acelera, la presin aumenta, las pupilas se dilatan, la transpiracin y salivacin son abundantes. Esta fase dura 30 segundos aproximadamente. Luego el paciente queda aturdido y confuso, sin poder recordar nada de lo sucedido. 4.1.2 Crisis idiopaticas no convulsivas (ausencia, pequeo mal) Consisten en la interrupcin repentina de la conciencia, lo que ocasiona que el paciente fije la mirada y deje de hablar por unos segundos, son notables por su brevedad, de hecho el paciente no se percata de ellas. Se produce breves movimientos clnicos de los prpados, msculos faciales, dedos de la mano o de ambos brazos. Los automatismos son comunes, el tono postural puede estar disminuido o aumentado pero no se produce cada al suelo. Estos pacientes durante la crisis pueden continuar con actos complejos como caminar, luego de 10 segundos o ms el mismo retoma su actividad. Son las crisis mas frecuentes de infancia, desde los 4 aos hasta los 15 aos, y pueden ocurrir varias veces al da. Si son frecuentes pueden trastornar la atencin y el
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pensamiento del nio ocasionando mal rendimiento escolar. Se habla de pequeo mal cuando las crisis duran horas sin intervalos de actividad cerebral normal. A menudo estas crisis desaparecen en la adolescencia o se sustituyen por crisis generalizadas.

4.1.3 Crisis moclnicas Consisten en sacudidas musculares sbitas, breves y arrtmicas. Con frecuencia afectan el cuello y las extremidades superiores, pero pueden afectar todo el cuerpo. Estas sacudidas pueden ser leves o graves, simtricas o asimtricas. La duracin es tan breve que no se altera la conciencia y el paciente es conciente de lo que le ocurre.

4.1.4 Crisis tnicas Consisten en la contractura generalizada sostenida y ms o menos simtrica, de comienzo brusco, con duracin de 10 segundos aproximadamente. Por lo general la conciencia esta alterada y la semiologia ictal varan segn el predominio de los grupos musculares afectados. Frecuentemente aparecen en la noche y ocurren varias veces al da

4.1.5 Crisis atnicas Resultan de una brusca perdida del tono postural con una duracin de 1 a 5 segundos sin alteracin de la conciencia, sin estado postictal apreciable. Si es severa el paciente pude caer al suelo y si son leves se aflojan las rodillas o se le caen objetos de la mano al paciente.

4.2 Crisis parciales o focales 4.2.1 Crisis parciales del lbulo frontal (crisis focales motoras y jacksonianas) Se atribuyen a una lesin del lbulo frontal contra lateral que produce descargas. Se produce giro de la cabeza y de los ojos hacia el lado opuesto (crisis adversivas) con contraccin tnica del tronco y de las extremidades de ese lado. A veces puede ir seguido por movimientos clnicos focales y despus generalizados. Las crisis motoras jacksonianas inicia con una contraccin tnica de los dedos de una mano, un lado de la cara o de los msculo de un pie, luego se transforma en movimientos clnicos, que pueden ser localizados o diseminarse (en marcha) hacia
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otros msculos del mismo lado del cuerpo. El foco de excitacin estn en corteza prerrolandica (rea 4 de Brodmann). Las descargas ictales que se originan en las reas corticales del lenguaje pueden producir una afasia ictal o con mas frecuencia perdida del habla. La afasia postictal es ms comn. 4.2.2 Crisis somatosensitivas, visuales y otros tipos de crisis sensitivas El foco de excitacin se localiza en la circunvolucin posrolandica en el hemisferio opuesto. Se describe como adormecimiento, prurito, sensacin de pinc hazos, sensacin de hormigueos, descargas de electricidad, comenzando en los labios, los dedos de las manos o de los pies y la diseminacin sigue un patrn de distribucin del lbulo parietal. Las crisis visuales se manifiestan como destellos de luz, que pueden ser estacionarias o mviles, incoloras o coloridas. Las lesiones ocurren en el lbulo occipital contralateral. Las alucinaciones visuales complejas se deben a un foco en la regin posterior del lbulo temporal, en contacto con el temporal. Las alucinaciones auditivas se deben a un foco en la circunvolucin temporal superior, que se pueden manifestar como un zumbido o un ruido de un motor. Las sensaciones vertiginosas puede ser el primer sntoma de una crisis. La lesin suele localizarse en la regin temporal posterosuperior, son infrecuentes. Las alucinaciones olfatorias se relacionan con lesin en las partes inferior y medial del lbulo temporal (circunvolucin parahipocampal o el gancho del hipocampo). Las alucinaciones gustativas se producen por lesin temporal, nsula y oprculo parietal. 4.2.3 Crisis parciales complejas (crisis psicomotoras, crisis del lbulo temporal) En este tipo de crisis el aura puede ser una crisis focal o una alucinacin o ilusin perceptual con trastorno de la conducta y la conciencia acerca del cual el paciente no recuerda. Las alteraciones psquicas ms frecuentes son las ilusiones sensoriales o distorsin de las percepciones, las ms comunes son las micropsias y macropsias, alucinaciones auditivas o visuales, olfatorias, gustativas o vertiginosas. Presencia de sensaciones de familiaridad (deja vu) o de extraeza (jamais vu) o incluso estado de despersonalizacin, fragmentos de memoria pasada o interrupcin de la misma, sensaciones epigstricas y abdominales. Pueden aparecer sensaciones emocionales como miedo, ansiedad, tristeza, ira, soledad, excitacin sexual y pudiendo estas experiencias constituir toda la crisis convulsiva. Dentro de las alteraciones motoras aparecen en forma de automatismos, como chasquear los labios, movimientos de masticacin o deglucin, salivacin, arrastrar los pies, movimientos torpes en miembros superiores, actos complejos que inicio el paciente antes de las crisis, presencia de risa (epilepsia gelastica), caminar de manera
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repetida en pequeos crculos (epilepsia volvular), correr (epilepsia procursiva) o vagar sin rumbo (poriomania). Pueden aparecer en cualquier etapa de la vida, pero son mas frecuentes en la adolescencia y adultez. Los automatismos duran ms de 1 o 2 minutos, aunque la confusin y la amnesia postictal pueden persistir durante mucho ms tiempo. Las posturas postictales y paresia de un brazo (parlisis de Tood) o la dificultad afsica sirven para identificar el lado en que se localiza la lesin Cerca de un tercio de los pacientes tienen antecedentes pquiatricos como enfermedad depresiva mayor, ansiedad, sntomas pscoticos. En el estado posictal puede presentarse un estado paranoide ilusorio prolongado, asimismo algunos pacientes se mantienen en una psicosis paranoide ilusoria o amnsica que dura de das a semanas. Algunos pacientes presentan trastornos de la personalidad durante el periodo interictal. A menudo son lentos, rgidos en su pensamiento, verborragicos, inclinacin al misticismo y se preocupan por ideas religiosas y filosficas ingenuas. Tambin presentan agresividad, obsesin, emocionalidad y tendencia a la paranoia. La disminucin del inters y la potencia sexual en los hombres y los problemas menstruales en las mujeres se manifiestan con frecuencia. 4.3 Crisis histricas Estas crisis no son de origen epilptico ya que no existe una descarga neuronal anormal. Son sntomas de histeria en la mujer o de la neurosis de compensacin en hombres y mujeres que fingen enfermedad. Es difcil distinguirlas ya que algunos pacientes con epilepsia tambin experimentan crisis histricas. La exhibicin motora de una seudocrisis presenta sacudidas asincrnicas y movimientos de la cabeza repetidos de lado a lado, llaman a una persona para que los contengan, la mordedura de la mano, pataleo, temblor, sacudidas plvicas, posturas arqueadas opistotonicas, alaridos y charla durante la crisis. Tienden a ocurrir en presencia de personas, desencadenadas por factores emocionales y se prolongan por muchos minutos u horas. No presentan mordedura de lengua, incontinencia, cadas traumticas, confusin postictal.

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5. Etiologa
La etiologa es muy variada, incluyendo causas genticas y adquiridas Segn su etiologa las epilepsias se clasifican en:

? Idiopticas Factores genticos: herencia polignica en sndromes epilpticos generalizados de ocurrencia frecuente. herencia monognica en sndromes epilpticos focales de rara ocurrencia ? Probablemente sintomticas (criptognicas) ? Sintomticas Malformacin del desarrollo cortical (MDC) Patologa perinatal Infecciones Tumores ACVs Malformaciones vasculares TECs Ciruga intracraneana Esclerosis hipocampal Intoxicaciones Esclerosis mltiple Degenerativas La atrofia hipocampal o esclerosis mesial temporal consiste en una deplecin neuronal en las regiones CA1, hilus y CA2 del hipocampo con una disminucin de las neuronas que contienen somatostina y neuropeptido Y. Factores adquiridos, como una convulsin febril prolongada y hereditarios parecen cumplir un papel en el desarrollo de esta. La primera descripcin de esclerosis del hipocampo fue realizada en 1825, basada en los hallazgos de autopsias realizadas a pacientes epilpticos. Desde ese primer reporte siguen una gran serie publicaciones, en las cuales la lesin ha recibido diferentes nombres. Hoy es ms correcto llamarla "esclerosis temporo mesial", dada su alta asociacin con esclerosis de la amgdala y neo-cortex temporo mesial. Diferentes autores han tratado de explicar el origen de la ETM, con resultados muchas veces contradictorios, permaneciendo hasta ahora desconocida su real etiologa. La asociacin de ETM con crisis convulsivas febriles prolongadas y/o lateralizadas ha sido comunicada. Se ha reportado mayor prdida de neuronas del hipocampo en los casos en que el paciente presenta epilepsia de larga evolucin. Esto sugiri que la ETM era consecuencia de las crisis. Este argumento ha perdido hoy validez, al encontrarse igual porcentaje de gliosis y perdida neuronal en pacientes que tienen pocos o muchos aos de epilepsia. Lo anterior hace sospechar un origen perinatal o quizs con-natal en la produccin del dao hipocampal e indicara que la ETM sera la causa y no la
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consecuencia de las crisis. Otro argumento que apoya a la ETM como lesin causal de epilepsia, es que los pacientes operados, con hallazgo histolgico de ETM, tienen mejor resultado en el control de las crisis despus de la ciruga, que aquellos casos donde no se encontr ETM.
Grfico 1

INFARTO

TUMOR

Malformacin cortical

Hemorragia

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6. Evaluacin del paciente con epilepsia

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Discriminacin (crisis epilptica o no) Tipo de crisis Sndrome epilptico Etiologa de la epilepsia EEG intercrtico Vdeo EEG TAC RNM con protocolo para epilepsia Espectroscopa por RNM Tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) Tomografa por emisin de positrones (PET) Electrodos corticales Electrodos profundos

El primer paso es la determinacin si el episodio es en realidad una crisis convulsiva, luego de que se determina la misma es identificar el patrn y la causa. Tenemos que diferenciar las convulsiones con otros eventos: 6.1 Diagnostico diferencial de la epilepsia
Sincope Sncope reflejo Postural "Psicognico" Miccional Tusgeno Valsalva Sncope cardaco Disritmias Enfermedad valvular (especialmente estenosis artica) Cardiomiopatas Shunts Fallo de perfusin Hipovolemia Sndromes por fallo autonmico Crisis psicgenas Pseudocrisis Ataques de pnico Hiperventilacin Accidentes isqumicos transitorios Migraa Narcolepsia Hipoglucemia

El interrogatorio es indispensable para el diagnostico ya que en la mayor parte los pacientes no presentan alteracin alguna en el examen fsico.
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Se deben incluir laboratorio de rutina, EEG Y RMN. La TAC es de preferencia en la urgencia y en los nios. El EEG se trata de un registro de 20-30 minutos de duracin realizado en condiciones de vigilia, en el cual se realizan habitualmente algunas maniobras encaminadas a la provocacin de eventos crticos tales como hiperventilacin (generalmente durante 3 minutos) o estimulacin luminosa intermitente a diferentes frecuencias (habitualmente entre 1-60 Hz). Estas maniobras se pueden realizar de forma ms intensiva en algunos pacientes seleccionados. El registro EEG de rutina nos va a dar informacin sobre la actividad cerebral del paciente y nos permitir registrar en algunos casos actividad epileptiforme intercrtica (puntas, ondas agudas, complejos punta-onda, polipuntas y complejos polipunta-onda).
Grfico 2

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Indicaciones EEG de rutina ? ? ? ? ? Contribucin en la tipificacin de eventos paroxsticos que clnicamente puedan corresponder con crisis epilpticas Clasificar los diferentes tipos de epilepsias y sndromes e pilpticos Utilidad pronstico en relacin a la posibilidad de recurrencia de crisis Utilidad en status

6.2 Monitorizacin EEG prolongada La monitorizacin EEG prolongada consiste en un registro electroencefalogrfico prolongado del paciente, generalmente durante varios das. La tcnica de monitorizacin prolongada ms frecuentemente utilizada es la tcnica de vdeo- EEG, que consiste en un registro simultneo de la clnica del paciente (vdeo) y la actividad electroencefalogrfica (EEG). La posibilidad de realizar un registro simultaneo de vdeo y EEG tambin suele realizarse en muchos centros en los registros de corta y media duracin. Indicaciones ? ? ? ? Clasificacin diagnstica Tipificacin de crisis y diagnstico sindrmico de epilepsia Cuantificacin de crisis y evaluacin de factores desencadenantes Evaluacin prequirrgica

La RM ocupa el primer lugar entre las indicaciones de imagen en patologa neurolgica, y sin duda la epilepsia es una de ellas; de hecho la imagen ha venido a ocupar en los ltimos aos un papel decisivo en la Unidad de Epilepsia, y uno de los principales motivos de ello es el desarrollo de las tcnicas en RM, que permiten estudiar con gran detalle la anatoma del cerebro de forma incruenta, detectando lesiones cada vez ms pequeas y tipificndolas con mayor exactitud. Gran nmero de pacientes presentan crisis refractarias y en ese grupo se incluyen lesiones como algunos tumores, malformaciones vasculares o esclerosis medial temporal, potencialmente curables con ciruga o radiociruga. Sin embargo, sabemos que algunas de estas lesiones pueden encontrarse en pacientes sin crisis o bien presentarse en pacientes con crisis pero no ser la causa de stas; incluso existen casos en los que se presenta ms de una lesin. Tambin es de sobra conocido que muchos pacientes con crisis parciales no presentan lesiones detectables macroscpicamente. La calidad de imagen en RM ha mejorado continuamente desde sus comienzos, y esto ha ido reflejndose en la literatura. El objetivo primordial en la RM en la epilepsia es la deteccin del sustrato epileptgeno. El empleo de tcnicas avanzadas, como la Difusin y la Espectroscopia para la deteccin de lesiones, ha despertado mucho inters y puede ofrecer informacin
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complementaria. Se considera el valor de la Difusin: existen numerosos trabajos que indican que la RM con secuencias de difusin puede detectar alteraciones en el coeficiente de difusin aparente (CDA) en los hipocampos de los pacientes con Esclerosis Temporal medial. Recientemente, la introduccin de nuevas tcnicas de difusin como la imagen con tensores de difusin (DTI) est haciendo posible crear mapas de anisotropa de la sustancia blanca con capacidad para detectar alteraciones no visibles con imagen estructural. Se trata de un campo con grandes posibilidades, tanto para el estudio de la esclerosis Temporal Medial como de Displasias corticales focales, ya que ambas pueden presentar alteraciones en la anisotropa de la sustancia blanca. La RM constituye hoy uno de los pilares fundamentales en la unidad de epilepsia, pero no hay que olvidar que como siempre ocurre con las tcnicas de imagen, es fundamental la valoracin del contexto clnico, as como de la informacin aportada por otras exploraciones. Cuando existen dudas diagnsticas, o cuando se consideran tratamientos como la ciruga, cada caso debe ser valorado de forma individual en la unidad de epilepsia, y decidir conjuntamente cul va a ser el prximo paso, tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico.
Grfico 3

? T1 atrofia e hipointensidad hipocampal izq. ? T2 atrofia e hiperintensidad hipocampal izq.

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6.3 SPECT (Tomografa por emisin de fotn simple): Por medio de la inyeccin de un radiofrmaco marcado con 99mTecnecio (Hexametile npropilen amino oxima o HMPAO, o ms recientemente el Etilen-cisteinato-dmero o ECD), es posible estudiar la perfusin sangunea cerebral. Durante el perodo ictal, tanto la perfusin cerebral regional como el metabolismo, 6 pueden aumentar hasta un 300%. Dadas las caractersticas tcnicas y farmacocinticas del radiotrazador utilizado (obtencin inmediata y 6 horas de vida media fsica del Tecnecio), resulta posible la realizacin de imgenes intraictales (SPECT ictal). La realizacin del SPECT ictal requiere cierta infraestructura (bsicamente igual a la de la monitorizacin por video-EEG), y una logstica especial para posibilitar la inyeccin del radiofrmaco en el instante preciso. Un estudio ictal ptimo requiere que la administracin del radiofrmaco se haga durante la crisis o en los 30 primeros segundos despus de haber finalizado; entre uno y diez minutos despus se denomina SPECT postictal. Dado que el trazador se distribuye en la sustancia gris segn el patrn de perfusin de la misma, y se m antiene por largo tiempo dentro del citoplasma de las neuronas, es posible efectuar la toma de imgenes en un segundo tiempo. Las imgenes del SPECT ictal son especialmente sensibles para detectar focos epileptgenos, que se muestran como formaciones hipercaptantes. La comparacin de las imgenes intercrticas (SPECT interictal) con las obtenidas por la inyeccin del radiofrmaco durante la crisis (SPECT ictal) tambin es til, as como la coregistracin y fusin con neuroimgenes anatmicas (RM) para determinar la localizacin precisa de la anomala. Actualmente se admite que la utilidad del SPECT interictal aislado es muy limitada, con una sensibilidad de alrededor del 50%. En grandes series de pacientes, la correcta identificacin del foco epileptgeno utilizando el SPECT ictal se logr en ms del 90% de los casos, con lateralizacin incorrecta slo en un 2%. En estudios postictales (promedio 4 minutos post crisis), la lateralizacin fue correcta en 70% e incorrecta en 2%. Existen tambin tcnicas digitales que permiten fusionar la imagen obtenida de la sustraccin del SPECT interictal - ictal con la RM, con lo que se mejora la localizacin del potencial foco epileptgeno. . 6.4 PET (Tomografa por Emisin de Positrones) El foco epileptgeno en la epilepsia parcial puede ser identificado por presentar disminucin del metabolismo en el perodo interictal, y generalmente disminucin de la perfusin, y durante el perodo crtico, hipermetabolismo e hiperperfusin. Durante el perodo intercrtico se puede localizar con el PET un rea nica de hipometabolismo entre el 65 y 80% de los casos. El radiotrazador ms utilizado para el estudio del metabolismo cerebral es la Floro-2deoxi-D-glucosa marcada con 18-Flor (18F-FDG). La distribucin de la FDG en el cerebro es directamente proporcional al flujo sanguneo y al metabolismo. La mayor
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concentracin de actividad se da en la sustancia gris cortical y en estructuras subcorticales, como los ganglios basales y tlamos. La FDG permite diagnosticar de forma muy sensible los trastornos funcionales del cerebro, ya que estos se reflejan en alteraciones del consumo de la glucosa en las reas correspondientes. Debido a que tras la administracin intravenosa de la FDG es conveniente esperar aproximadamente 40 a 45 minutos para que se produzca su mxima acumulacin en el cerebro, y a la relativamente corta vida media del Flor-18 (110 minutos), es muy difcil la realizacin de Las imgenes PET pueden ser fusionadas con la RM, obtenindose una localizacin anatmica precisa indispensable para el neurocirujano. La dificultad para obtener registros ictales, es suplida hasta cierto punto por el PET, debido a su mayor resolucin espacial con respecto al SPECT. Estudios comparativos han demostrado una mayor utilidad del PET con respecto al SPECT interictal. Comparando ambas tcnicas (SPECT ictal e interictal) y PET (interictal), si bien se ha reportado una mayor sensibilidad del SPECT ictal, su realizacin requiere una especializacin logstica difcil de lograr. No est de ms agregar que el costo de la monitorizacin continua con video-EEG ms el de los estudios SPECT ictal e interictal suele exceder al del estudio PET. El PET interictal supera ampliamente en resolucin al SPECT interictal, por lo que su capacidad para detectar el fo co epileptgeno se acerca a la del SPECT ictal. Diversos estudios comparan la utilizacin del PET interictal, el SPECT interictal y la RM para localizar el foco epileptgeno, tomando como gold standard los resultados del EEG invasivo. Fois et al demostraron que el PET es el mtodo que mayor sensibilidad y especificidad presenta en las epilepsias del lbulo temporal. Nagata y cols. compararon el PET y el SPECT (interictal) en pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento. En el 90% de ellos, el PET mostr hipometabolismo focal en las reas correspondientes con el EEG. El SPECT mostr lesiones consistentes en reas de hipoperfusin en el 60% de ellos. Igualmente podra decirse que un SPECT interictal negativo constituye indicacin para la realizacin, ya sea de un PET o de un SPECT ictal.

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Grfico 4

SPECT Tc-99

Grfico 5

Fusin SPECT y RNM

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7. Tratamiento de la epilepsia
? ? ? ? ? ? ? Inicio DAEs Manejo de los factores precipitantes Ciruga de la epilepsia Estimulacin vagal Dieta cetognia Finalizacin

Las crisis se controlan casi por completo o completo con frmacos antiepilpticos en el 70% de los casos. El porcentaje de recurrencia luego de una primera crisis es del 34% al 71%, los factores que sugieren un alto grado de recurrencia son: ? ? ? ? ? Lesin cerebral estructural Antecedentes de un hermano con epilepsia Antecedente distante de convulsin provocada Presencia de parlisis de Tood Comienzo como estado de mal epilptico

Factores que sugieren bajo grado de recurrencia son: ? Abstinencia alcohlica ? Enfermedad aguda ? TEC ? Deprivacin de sueo extrema Los pacientes que presentan una segunda crisis no provocada tienen un riesgo de recurrencia del 90%. El tratamiento por lo general se inicia con monoterapia ( Drogas de Primera Lnea ) con respuesta favorable del 50% al 75%, si la crisis continan pese a que se ha llevado al limite de toxicidad se debe suspender gradualmente y se reemplaza por drogas de segunda eleccin( Drogas de Segunda Lnea). El enfoque de monoterapia secuencial debe intentarse con 3 a 4 drogas diferentes. La monoterapia tiene las ventajas de ocasionar menos efectos adversos, es ms econmica y evita interacciones medicamentosas. Si el paciente continua con crisis se debe comenzar a combinar drogas, es decir con politerapia tratando de usar drogas con distintos mecanismos de accin, pero es frecuente que no aporten un mayor control de las crisis.

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7.1 Drogas antiepilpticas de mayor uso Frmaco Carbamacepina Fenitona Fenobarbital Ac. Valproico Oxcarbazepina Lamotrigina Topiramato Levetiracetam Dosis Nios/Adultos 5-15 mg/kg 600-1200 4-7 300-400 1-4 60-200 10-45 1000-3000 15-45 900-1200 1.5-6 200-400 3 -6 100-1000 15-45 1000-4000

7.2 Drogas Auxiliares Etosuximida Felbamato Primidona Tiagabina Vigabatrina Zonisamida Gabapentin 15-30 20-60 10-20 0.3-0.7 15-60 50-60 20-60 750-1500 1200-6000 750-1500 30-70 1000-3000 200-400 300-900

7.3 Frmacos de primera lnea ? Carbamezepina ? Sintetizada en 1952 y aprobada en 1974 ? Limita la activacin repetitiva de PA mediante el retraso en la recuperacin de los canales de Na+ a partir de su inactivacin, asociado a interaccin con canales de calcio tipo-P ? Errtica absorcin por VO ? La vida media vara entre 10 y 20 hs en tratamientos a largo plazo ? Cifras teraputicas entre 6-12 ug/ml ? Efectos adversos: Somnolencia, vrtigo, ataxia, diplopa, visin borrosa, hiponatremia, etc. ? De eleccin en pacientes embarazadas ? Fenilhidantona ? Sintetizada en 1908, descubierta como anticonvulsivante en 1938 ? Limita la actividad repetitiva de los PA mediante el retraso en la recuperacin de los canales de Na+ a partir de su inactivacin ? Absorcin lenta, a veces incompleta por VO

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? Efectos adversos: atrofia cerebelosa, trastornos de la conducta, incremento en la frecuencia de las convulsiones, sntomas GI, hiperplasia gingival, hirsutismo, anemia ? Fenobarbital ? Su utilizacin se remonta a 1912 ? Actualmente no se lo considera de primera lnea ? Incrementa el efecto inhibitorio del GABA, aumenta la conduccin postsinptica del Cl mediada por receptores GABArgicos ? Se absorbe ms del 90% por VO ? La concentracin se obtiene a las 4 hs ? La vida media es de 80-100 hs ? Efectos adversos: sedacin (en adultos), disartria ataxia, nistagmus, irritabilidad e hiperactividad (en nios), osteoporosis, hombro congelado, enf. de Dupuytren, fibromatosis plantar, artralgias, etc. ? cido valproico ? Utilizado por primera vez en 1964 y aprobado en 1978 ? No se ha establecido el mecanismo exacto de accin pero se sabe que acta como bloqueante de los canales de Na+ y levemente de los canales de Ca2+ con cierta actividad GABA ? Se absorbe con rapidez y por completo luego de la administracin oral, aunque se puede retrasar si se ingieren alimentos ? Afectos adversos: manifestacines GI, , sedacin, ataxia, temblores, incremento del peso, alopecia, trastornos de la funcin heptica ? De eleccin en ausencias y en Lennox-Gastaut ? Oxcarbacepina ? Mecanismo mltiple de accin ? Bloqueo de canales voltaje dependientes de Na+ ? Modula corrientes de Ca2+, ? Incrementa ala conductancia al K ? Absorcin prcticamente completa ? Efectos adversos: cefalea, somnolencia, mareos, nuseas, etc.

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7.4 Frmacos de segunda lnea ? Gabapentin ? ? ? ? ? Relacionado con mecanismos GABA Incrementa la sntesis de GABA Disminuye la sntesis de glutamato Acta a nivel de los canales de calcio Dosis titulables 300/600/900 cada 24 hs tres veces por da

? Lamotrigina ? Derivado triaznico ? Prolonga la inactivacin de canales sodio voltaje -dependientes ? Bloquea corrientes de calcio activadas por voltaje debido a su accin en canales de calcio del tipo N y P ? Monoterapia o asociada ? 200-400 mg/d en dos tomas diarias ? Rango teraputico 2 -20ug/ml ? Topiramato ? ? ? ? ? ? Bloquea canales de sodio Efecto antiglutamatrgico Incrementa niveles de GABA Se debe titular en forma lenta Monoterapia o asociada 25-1000 mg/d

? Leviracetam ? Inhibe moduladores alostricos como el Zinc y beta-carbolinas a nivel de receptores GABA aumentando la entrada de Cl

7.5 Tratamientos coadyuvantes ? Etosuximida ? ? ? ? nicamente efectiva en ausencias Bloquea canales de calcio tipo T (talmicos) Reduce la relacin tlamo-cortical 20-1500 mg/d
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? Felbamato ? ? ? ? Propiedades antiepilpticas y neuroprotectoras Bloquea canales de sodio Antagoniza actividad excitatoria del glutamato Bloqua receptor de glicina previniendo el influjo de calcio inducido por el NMDA ? 1200-6000 mg/d en adultos y 45mg/kg en nios ? Primidona ? Tiagabina ? Vigabatrina ? Inhibe irreversiblemente la GABA transaminasa, aumentando el GABA a nivel sinptico ? Zonisamida ? Bloquea canales de Na y Ca tipo T, leve efecto inhibidor de la anhidrasa carbnica 7.6 Tratamiento quirrgico Cuando ha fracasado el tratamiento farmacolgico se opta por la ciruga. Hablamos de paciente quirrgico potencial cuando las crisis permanecen refractarias luego de dos aos de tratamiento medico efectivo. El tratamiento medico debe haber utilizado un mnimo de 3 o 4 drogas a dosis efectivas. La ciruga esta contraindicada en las epilepsias idiopaticas, parciales o generalizadas, donde exista un componente gentico importante. Aunque la proporcin de epilepsias realmente refractarias a tratamiento parece ser hasta del 20%, no todos ameritan o son candidatos quirrgicos. Sndromes epilpticos con buena respuesta a la ciruga: ? ? ? ? ? ? ? ? Atrofia hipocampica Tumores corticales de baja malignidad Quistes poroencefalicos Displasia cortical focal Hemimegalencefalia Sndrome de Rasmussen Sndrome de Sturge Weber Esclerosis tuberosa

Tcnicas quirrgicas ? Lobectoma temporal ? Corticectomas ? Resecciones multilobulares

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? ? ? ?

Hemisferectomas Lesionectomas Callosotomas Transecciones corticales subpilaes

Evaluacin preoperatoria invasiva Esta exploracin consiste en un monitoreo de la actividad elctrica por medio de electrodos en el parnquima cerebral o implantados en la corteza. Se pueden colocar rejillas y tiras por medio de una craniotoma o bien hacerse la colocacin de electrodos de contactos mltiples por estereotaxia en forma ortogonal. Se puede asociar un registro de video al registro electrofisiolgico, con el fin de estudiar las correlaciones electroclnicas durante las crisis. Esta correlacin tiene por objeto confirmar las hiptesis formuladas anteriormente acerca de la localizacin del foco epilptico. El registro dura el tiempo necesario para captar varias crisis espontneas. La estimulacin elctrica permite realizar un mapeo cortical funcional y localizar las relaciones entre el foco y las diversas estructuras vecinas.
Grfico 6

Grafico 7

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7.7 Otros Prueba de Amytal. La inyeccin de amytal sdico intra-arterial (prueba de Wada) para lateralizacin del lenguaje y memoria es de suma importa ncia para evaluar las estructuras temporales mediales de uno y otro hemisferio independientemente y determinar dominancia hemisfrica. Est indicada en pacientes zurdos o ambidiestros cuando los estudios previos han apuntado hacia una lesin hemisfrica izquierda y/o hemiparesia derecha congnita. La ciruga permite tratar nicamente algunas epilepsias parciales o generalizadas no controladas o refractarias al tratamiento mdico. Aunque la proporcin de epilepsias realmente refractarias a tratamiento parece ser hasta del 20%, no todos ameritan o son candidatos quirrgicos. Estimulacin vagal: Es un terapia reciente que consiste en la estimulacin elctrica del nervio vago por medio de un generador de pulsos subcutneos (regin infraclavicular izquierda) programable. Se realiza la estimulacin del nervio vago izquierdo para disminuir los efectos cardiacos. La estimulacin se realiza en forma intermitente, por 30 segundos cada 5 minutos durante las 24 hs del da., adems el paciente puede iniciar una estimulacin adicional a fines de abortar una crisis en curso. Esta se considera una terapia paliativa en pacientes refractarios al tto con FAEs pero donde la ciruga no es posible.
Grfico 8

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Dieta cetogenica La dieta consiste en un alto contenido de grasas, con severa restriccin de carbohidratos y protenas. Es una terapia alternativa en pacientes con epilepsia refractaria a las terapias convencionales. Cerca del 20-30% de los pacientes presentan control de las crisis. Complicaciones: Hipoglucemia Infecciones recurrentes Hiperuricemia Nefrolitiasis Dficit de protenas

7.8 Epilepsia y embarazo Control de natalidad ? Los ACO no estn contraindicados, pero se deben usar con los niveles ms bajos de estrgeno ? Cuando la paciente e st bajo tratamiento con DAEs que aumentan la actividad microsomal heptica (fenobarbital, fenitona, CBZ, topiramato, etc.), se deben utilizar dosis ms altas de estrgenos ? Una alternativa son los anticonceptivos hormonales parenterales que solamente contienen progesterona, evitando la circulacin enteroheptica Embarazo ? Si bien conlleva a cierto riesgo para la madre y para el nio, la gran mayora progresan con normalidad ? Fundamental hacer hincapi en la educacin a la madre ? En el trabajo de sntesis de Schmidt en 2.165 embarazadas la frecuencia de crisis no cambi en el 53%, disminuy en el 23% y aument en el 24% ? Empeoran las pacientes que tiene un ataque mensual mientras que rara vez sucede en pacientes con ataques cada 9 meses ? El factor ms importa nte se debe al descenso de las concentraciones plasmticas de las DAEs ? Otro factor son los cambios hormonales, falta de sueo, stress, etc. ? Respecto de las crisis estara mayoritariamente en riesgo el feto en caso de CTCG debido a hipoxia y bradicardia ? El EME conlleva a un riesgo mayor tanto para la madre como para el feto ? La incidencia de complicaciones perinatales es aproximadamente el doble en comparacin con la poblacin general (mortalidad, retraso madurativo, malformaciones, etc.) ? El tratamiento debe apuntar a la prevencin de las crisis y evitar poner en riesgo al feto de las FAEs
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Tratamiento en gestantes ? Mujeres que no han tenido ataques durante varios aos, en particular crisis parcial, plantear la interrupcin del tratamiento. ? En la mayora se contina el tratamiento con monoterapia a dosis mnimas, aunque algunas necesitan politerapia. ? Actualmente el tratamiento de eleccin para la paciente embarazada sigue siendo la carbamacepina como droga ms segura tanto para la madre como para el feto ? Es fundamental la administracin de cido flico bsicamente durante el primer trimestre para el correcto cierre del tubo neural ? Siempre realizar dosaje preconcepcional. Tener en cuenta que en el embarazo disminuye la concentracin plasmtica de las drogas por lo tanto hacer controles cada uno o dos meses y ajustar dosis. ? Administrar FAEs VO intraparto, y dosarlas los das previos, ante la aparicin de crisis tnico-clnica administrar BDZ EV (lorazepam o diazepam) o valproato (la fenitona disminuye las contracciones uterinas y retarda el parto). Si no ceden considerar cesrea.

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8. Crisis
Prevencin de crisis Crisis pos TEC ? Inmediatas: Crisis en las primeras 24 horas que siguen al TEC ? Tempranas: Aparecen crisis en la primera semana luego del TEC ? Tardas: Tienen lugar luego de la primera semana (hasta aos despus) Relacin costo-beneficio ? ? ? ? ? ? TEC grave (GCS<=8): Aumenta15 veces (respecto de la poblacin general) TEC moderado (GCS 9-13): 2.9 TEC leve (GCS 14-15): no hay diferencias. ACV: 4% hemorragias profundas y 14.3% hemorragias Corticales. HSA: 6-8% MOC: 20-40%

Factores de riesgo para CPT tempranas ? ? ? ? ? Prdida de conocimiento prolongada o amnesia >24hs. Glasgow <10. Dficit focal, hematoma cerebral y/o contusin cortical mediano o grande. Hematoma subdural o extradural. Traumatismo abierto con herida penetrante o fractura de crneo con hundimiento. ? Crisis inmediatas. Profilaxis crisis tempranas ? TEC grave ? 14% de reduccin vs 3% de los no tratados ? FEA: Fenitona Prof. cris is tardas y epilepsia pos TEC ? Temkin y cols. 21.5% y 15.7% (tratados con DFH) de pacientes al ao de seguimiento haban presentado convulsiones ? McQueens y cols. mismos resultados 164 p acientes vs. placebo ? Brain Trauma Foundation recomienda la profilaxis en TEC grave para crisis tempranas pero no para crisis tardas o epilepsia pos TEC

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Eventos cerebro vasculares ? 5-10% presenta algn tipo de crisis ? 5% infartos (78-86% dentro de las primeras 24 hs.) ? Labovitz 0.6% infartos profundos 4% hemorragias profundas 5.6% infartos corticales 14.3% hemorragias hemisfricas HSA ? 25% presenta crisis en el momento de la hemorragia ? Riesgo acumulativo 8.2% a los 2 aos 11.5% a los 5 aos ? Rhoney 17.9% crisis antes de la admisin 4.1% despus la internacin Infecciones del SNC ? ? ? ? 22% encefalitis con crisis un tuvo recurrencias 13% meningitis con crisis un tuvo recurrencias 90% neurocisticercosis presentan crisis 11% HIV

Tumores del SNC ? 20-40% presentan crisis (primario o MTTS) ? 60% gliomas malignos

Crisis en la urgencia Status epilepticus (estado epilptico) ? Crisis que dura mas de 30 (treinta) minutos o... ? Crisis recurrentes sin recuperacin completa de la conciencia entre las mismas. ? Definicin operacional de Lowenstein: Crisis mayores de 5 minutos ? Clasificacin SEGC Tnico-clnico
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Tnico Mioclnico SENC Estupor de ausencias SE parcial complejo SE parcial simple Manejo de la crisis ? ABC ? O2 ? Acceso venoso, muestras para qumica general y toxicologa ? Tiamina y solucin glucosada. ? Diazepam 0.2 mg/Kg Tratamiento del EME ? 0-5 min. ABC, O2, acceso venoso, muestras para qumica general y toxicologa, administrar tiamina 100 mg ev. y 50 ml. solucin glucosada. ? 5-10 min. Lorazepam 0.1 mg/kg. (4 mg ev. en 2 min.)o diazepam 0.2-0.5 mg/kg. (Repetir en caso de no conseguir respuesta). ? 10-30 min. Fosfenitona 20 mg/kg a 150 mg/min. o fenitona 20 mg/kg a 50 mg/min. (Administrar 2 dosis de 5 mg/kg en caso de no conseguir respuesta). ? Ms de 30 min. IOT, fenobarbital 20 mg/kg a 50-100 mg/min. ? Si persiste la crisis EME refractario ? Cualquier estado epilptico que no responde a lo menos 2 (dos) FAE administrados a dosis ptimas ? Tratamiento: IOT MIDAZOLAM EV: Carga: 0,2 mg/Kg. Repetir 0,2 a 0,4 mg/Kg. en bolos cada 5 minutos hasta que cedan las crisis. Dosis mxima de Carga: 2 mg/ Kg. Dosis de mantenimiento Inicial: 0,1 mg/kg/hora. Rango: 0,05 a 2 mg/kg/hora. (Si continan las crisis, considerar uso de Propofol o Pentobarbital) PROPOFOL: Carga: 1-2 mg/ Kg. Repetir bolos de 1-2 mg/Kg cada 3-5 minutos hasta detener las crisis. Dosis mxima de carga: 10 mg/Kg. Se continua con goteo: Inicial: 2 mg/Kg./hora rango. 1-15 mg/ Kg./ Hora. Si continan las crisis pasar a Midazolam o Pentobarbital. VALPROATO EV: 40 mg/Kg. en 10 minutos. Se puede adicionar 20 mg/Kg. en 5 minutos. Si continua con crisis, considerar uso de Midazolam o Propofol. ? Si las crisis continan por ms de 60 minutos: PENTOBARBITAL EV. Carga: 5-10 mg/Kg. a una velocidad mxima de infusin de 50 mg/min. Repetir 5 mg/Kg. en bolos hasta detener las crisis. Goteo: Inicial: 1 mg/ Kg./ Hora. Rango: 0,5-10 mg /Kg / Hora, hasta obtener un patrn de BroteSupresin en el EEG.
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Las siguientes empresas colaboraron para la realizacin del presente Manual

Abbott Aventis Bayer Elea Lilly Merck Sharp & Domme Novartis Roche Rontag Serono Sidus

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