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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel

La piel en el contexto de la medicina y sus especialidades

Embarazo y piel
Pregnancy and skin
rrez Gonza lez, Julio Alonso Gonza lez y Mar a Dolores Sa nchez-Aguilar Rojas Enrique Gutie
Servicio de Dermatolog a, Hospital Gil Casares, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, La Corun a, Espan a

gico de la mujer que se asocia El embarazo es un estado siolo gico, con diversos cambios en los sistemas endocrinolo lico, inmunolo gico y vascular que pueden afectar a metabo la piel de diversas formas. Las alteraciones de la piel durante gicos de el embarazo se pueden clasicar como cambios siolo la piel, cambios en las dermatosis preexistentes y dermatosis espec cas del embarazo.

innecesarias que podr an resultar potencialmente dan inas para la madre y para el feto3.

cas del embarazo Dermatosis espec

Las dermatosis espec cas del embarazo constituyen un neo de enfermedades cuta neas pruriginosas grupo heteroge n y/o el postparrelacionadas espec camente con la gestacio s reciente clasicacio n fue propuesta por to inmediato. La ma Ambros- Rudolph et al4 e incluye las siguientes entidades:

gicos Cambios siolo

Muchos de los cambios que acontecen en la piel durante el embarazo son tan comunes que habitualmente no se gicos. Estos cambios, que consideran anormales o patolo n de mujeres embarazadas, ocurren en una gran proporcio gicos de la piel durante el se conocen como )cambios siolo n y la formacio n de estr embarazo*. La hiperpigmentacio as son muy comunes durante el embarazo, apareciendo hasta en el 90% de las mujeres1,2. Los cambios vasculares incluyen n, inestabilidad y formacio n de nuevos vasos, lo que distensio se traduce en angiomas en aran a, eritema palmar, varicosidades, cutis marmorata e hiperemia o hiperplasia gingival. Algunas mujeres presentan alteraciones en el pelo (hirsutis nico o alopecia androgene tica postparto) y mo, euvio teloge lisis distal o en las un as (hiperqueratosis subungueal, onico desarrollo de surcos transversos)1. Asimismo, se produce un ndulas ecrinas y seba ceas, aumento de la actividad de las gla n apocrina se ve disminu mientras que la funcio da1,2. La mayor a de estas alteraciones regresan de manera esponta s del parto, sin embargo es importante su nea despue uticas conocimiento con el n de evitar intervenciones terape
Autor para correspondencia.

n polimo rca del embarazo Erupcio

n polimo rca del embarazo (EPE), tambie n conoLa erupcio pulas y placas urticariales pruriginosas del cida como pa xico del embarazo, exantema embarazo (PPUPE), eritema to mico del embarazo y prurigo del embarazo de inicio toxe s comu tard o, es la ma n de todas las dermatosis espec cas del embarazo. Se trata de un trastorno benigno y autolimitado que normalmente afecta a mujeres prim paras en las u ltimas semanas del embarazo o en el postparto inmediato (15%)5. Su incidencia se desconoce, pero se ha estimado que puede alcanzar hasta 1 de cada 160 partos6. La EPE se ha relacionado pido y excesivo por parte de la con el aumento de peso ra madre, y las mujeres con embarazos mu ltiples parecen ser s susceptibles a padecerla6,7. ma nesis de la EPE es desconocida. Las principales La patoge n teor as propuestas hasta la fecha se centran en la distensio gicos7. El abdominal y en factores hormonales e inmunolo n hecho de que la EPE comience en las estr as de distensio

nico: egutgon@hotmail.com (E. Gutie rrez Gonza lez) Correo electro

0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.02.004

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n abdominal, sugiere que en el momento de mayor distensio el dan o en el tejido conectivo debido al sobreestiramiento podr a jugar un papel central en el desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que previamente, estructuras inertes cter antige nico, desencadenando as desarrollar an un cara el proceso inamatorio. No han podido ser conrmados cam gicos as bios hormonales e inmunolo como tampoco la n con el incremento del peso al nacimiento o el asociacio n nacido5,8. sexo masculino del recie Como hemos comentado, la EPE t picamente comienza en pulas urticariales las estr as del abdomen (g. 1) con pa severamente pruriginosas que conuyen en placas, extend ndose a las nalgas y a la parte proximal de los muslos (g. 2). ie n permanece limitada a esas zonas, Con frecuencia la erupcio pidamente en casos graves. A pero puede generalizarse ra diferencia del pengoide gestacional, es caracter stico que la respetada. Del mismo modo, la cara, zona periumbilical este las palmas y las plantas se hallan habitualmente respetadas pulas y placas urticariales caracterizan en la EPE. Si bien las pa los estadios iniciales de la EPE, posteriormente el cuadro cl nico se vuelve polimorfo, apareciendo ves culas (pero nunca ampollas), eritema extenso y lesiones )en diana* y s de la mitad de los casos. La erupcio n eczematosas en ma habitualmente se resuelve en 46 semanas5. Aronson et al9 n de la lesio n clasicaron la EPE en 3 tipos en funcio pulas y placas urticariales predominante: 1) principalmente pa pulas o ves (tipo I); 2) eritema, pa culas no urticariales (tipo II); y 3) combinaciones de las 2 formas (tipo III). El tipo I difer a de los tipos II y III u nicamente en lo que respecta al n de las lesiones (ausencia de aspecto cl nico y a la distribucio lesiones faciales, palmares y plantares). Ni el momento de n, ni la paridad, ni los hallazgos en comienzo de la erupcio la inmunouorescencia dirieron signicativamente entre los 3 grupos. n de la La histopatolog a no es espec ca y var a en funcio n. Junto a un inltrado linfohistioc fase de la erupcio tico los en la dermis perivascular entremezclado con eosino supercial y media, se puede apreciar en biopsias tempranas rmico, mientras que biopsias ma s un prominente edema de

pulas eritematosas pruriginosas afectando Figura 2 Pa n anterior del muslo en la misma paciente que la a la regio s). a del Dr. F. Valde gura 1. (Cortes

rmicos que tard as con frecuencia revelan cambios epide incluyen espongiosis e hiper y paraqueratosis10. La inmuno n negativa en uorescencia directa e indirecta es por denicio gicas y bioqu ticas hematolo micas la EPE11. Las pruebas anal no revelan ninguna anormalidad6. Asimismo, no existe n con ningu asociacio n ant geno HLA12. stico materno y fetal es excelente, no existiendo El prono neas en el recie n nacido. La EPE tiende a manifestaciones cuta n de los no recurrir en embarazos subsiguientes, con excepcio embarazos mu ltiples10. Cuando esto ocurre, el proceso es n con frecuencia se mucho menos intenso y la erupcio ndesarrolla durante el primer o segundo trimestre resolvie dose preparto6. tico con corticosteroides to picos con El tratamiento sintoma micos habitualmente es suciente o sin antihistam nicos siste neas. En casos para el control del prurito y las lesiones cuta intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroi micos durante algunos d des siste as10,11 (tabla 1).

n ato pica del embarazo Erupcio

n ato pica del embarazo (EAP) es un trastorno La erupcio benigno espec co del embarazo, intensamente pruriginoso, que incluye lesiones eczematosas o papulosas en pacientes con una historia personal y/o familiar de atopia y/o niveles stico, las dema s dermatosis del elevados de IgE. Para su diagno rmino de embarazo deben ser previamente excluidas. El te ndose en los resultados de un estudio EAP se introdujo basa reciente4 en el que se incluyeron 505 mujeres embarazadas una superposicio n con prurito. En dicho estudio se observo gica, entre las signicativa, tanto cl nica como histopatolo mujeres embarazadas con eczema, prurigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo (que en conjunto repre a los sentaban el 50% de las pacientes). Este hecho llevo rmino de EAP. autores a agrupar estas entidades bajo el te A diferencia de las otras dermatosis espec cas del embarazo, la EAP habitualmente se presenta antes en el curso de la n (75% antes del tercer trimestre)4. gestacio nesis de la EAP esta determinada Se piensa que la patoge gicos espec por los cambios inmunolo cos del embarazo. La n de la inmunidad celular y de la produccio n de reduccio citoquinas Th1 (IL-2, interferon gamma, IL-12), contrasta con

pulas eritematosas pruriginosas que aparecen Figura 1 Pa n, respetando el a rea periumbilical, as de distensio sobre las estr n. en una embarazada durante el tercer trimestre de la gestacio s). a del Dr. F. Valde (Cortes

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n sticas principales de la erupcio Tabla 1 Caracter rca del embarazo polimo n polimo rca del embarazo Erupcio
Inicio Cl nica ltimas semanas del embarazo o U postparto inmediato n pa pulourticarial Erupcio n Comienzo sobre estr as de distensio n periumbilical Respeta regio No espec ca No espec ca No espec co No riesgo fetal picos y/o Antihistam nicos, corticoides to micos siste

Inmunouorescencia Histopatolog a Laboratorio stico fetal Prono Tratamiento

el predominio de la inmunidad humoral y el incremento de la n de citoquinas Th2 (IL-4, IL-10). De esta forma, la secrecio n de una dermatitis ato pica preexistente, as exacerbacio n de atopia en la piel, se como la primera manifestacio pueden explicar por el predominio de la respuesta inmune Th2 que es caracter stica del embarazo10. una exacerbacio n de una El 20% de las pacientes sufrira pica preexistente que se manifestara con el dermatitis ato n cl patro nico caracter stico. El 80% restante experimentara neas de atopia por primera vez o despue s manifestaciones cuta n (p.ej., desde la infancia). De de un largo per odo de remisio n cambios eczematosos ellos, dos terceras partes presentara extensos (EAP tipo E) en localizaciones t picas de atopia (cara, reas de exio n de las extremidades). El tercio cuello, escote y a lesiones papulosas (EAP tipo P) que restante presentara pulas eritematosas diseminadas por incluyen pequen as pa tronco y miembros (g. 3), as como las t picas lesiones de nea as prurigo. Es habitual encontrar una intensa xerosis cuta como la presencia de los llamados )signos menores* de atopia4,10. La existencia de lesiones papulosas puede n con la EPE. En este sentido, la dicultar la diferenciacio n con las estr n ausencia de relacio as y la presentacio s temprana en el curso de la gestacio n, signicativamente ma stico diferencial11 (g. 4). deben ser datos de ayuda en el diagno n del tipo La histopatolog a no es espec ca y var a en funcio n. La inmunouorescencia cl nico y de la fase de la erupcio directa e indirecta es negativa y las pruebas anal ticas pueden ricas elevados de IgE en el 2070% revelar concentraciones se de las pacientes4. stico materno es bueno, incluso en casos intensos, El prono pida respuesta al tratamiento de las lesiones debido a la ra neas. Como consecuencia de su trasfondo ato pico, la EAP cuta stico tiende a recurrir en embarazos subsiguientes. El prono fetal no se ve afectado, pero existe un mayor riesgo de que neas de atopia en la infancia10. desarrolle manifestaciones cuta El uso de emolientes, habitualmente con urea o aditivos antipruriginosos, es el elemento esencial del tratamiento. n de corticosteroides Esta medida, junto con la aplicacio picos durante algunos d en la mayor to as, conseguira a de pida de las lesiones. En casos los casos una mejor a ra intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroi micos y antihistam des siste nicos. La fototerapia (UVB)

pulas eritematosas que conuyen formando Figura 3 Pa placas de aspecto eczematoso, pruriginosas que aparecen n en una durante el segundo trimestre de la gestacio pica. (Cortes a paciente con antecedentes de dermatitis ato del Dr. M. Ginarte).

pulas eritematosas que se disponen en la zona Figura 4 Pa rea periumbilical de la misma abdominal, afectando el a a del Dr. M. Ginarte). paciente que la gura 3. (Cortes utica adicional considerada segura en el es un arma terape embarazo11 (tabla 2).

Pengoide gestacional
El pengoide gestacional (PG) es una enfermedad ampollosa rara que aparece de forma espec ca durante el embarazo. Antiguamente fue denominado como herpes gestationis al n con el virus de la familia Herpes haber sido puesto en relacio n de lesiones vesiculosas, aunque posteriorpor la aparicio pengoide del embarazo al demostrar su mente se denomino etiolog a autoinmune13. geno XVII El principal ant geno desencadenante es el cola (BP180) presente tanto en la placenta como en la membrana n dermoepide rmica, lo cual, unido a una basal de la unio n de las mole culas HLA II de la placenta, anormal expresio

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n sticas principales de la erupcio Tabla 2 Caracter pica del embarazo ato n ato pica del embarazo Erupcio
Inicio Cl nica n de dermatitis ato pica a) Exacerbacio preexistente n cuta nea de b) Primera manifestacio atopia 1. Tipo E 2. Tipo P Inmunouorescencia Histopatolog a Laboratorio stico fetal Prono Tratamiento No espec ca No espec ca 7Niveles elevados de IgE No riesgo fetal Emolientes, antihistam nicos, corticoides picos y/o siste micos to Antes del tercer trimestre

n de este ant n conduce a la presentacio geno y a la formacio de autoanticuerpos14,15. La incidencia, variable segu n diferentes estudios, se estima en torno a 1/50.000 embarazos4,16,17. Se presenta fundamen n ha sido talmente durante el embarazo, aunque tambie n con la mola hidatiforme, el coriocarcinodescrito en relacio ma, as como nuevos brotes en sucesivos embarazos, en los ciclos menstruales o tras el uso de anticonceptivos13,14. genos potencian Se cree que esto es debido a que los estro n la produccio n de la inmunidad humoral y as tambie autoanticuerpos8. Cl nicamente se presenta de forma inicial como un prurito n en pocos d intenso, que va seguido de la aparicio as de pulas y placas eritematoedematosas, que comienzan en la pa zona umbilical (g. 5) y posteriormente se extienden al tronco y las extremidades (g. 6), pudiendo, en raras ocasiones, rea facial y las mucosas suelen afectar palmas y plantas. El a estar respetadas. Algunas series de casos han observado que las piernas se afectan con mayor frecuencia que la zona clico umbilical14. Las lesiones pueden tomar un aspecto polic o en diana y en el transcurso de una media de 4 semanas el n de ampollas tensas sobre cuadro progresa hacia la aparicio las placas previas. La existencia de pu stulas es infrecuente. El cuadro se resuelve sin dejar cicatriz8,13,15. n se inicia generalmente en el segundo y tercer La erupcio n, sobre todo entre la semana 21 y la trimestre de la gestacio n en el primer trimestre es extremadamente 28. La aparicio rara. En torno a un 1425% pueden debutar en el postparto, ndose la erupcio n pocas horas despue s del pardesarrolla nico de la enfermedad es variable. Suele to15,18. El curso cl existir un periodo de mejor a en las semanas previas al parto, pero en torno a un 75% sufren un rebrote en el puerperio inmediato. Por norma general, el proceso remite de forma nea, incluso sin tratamiento, durante las semanas o esponta meses posteriores al parto. En sucesivos embarazos (aproximadamente el 9295%) vuelve a aparecer la enfermedad, con n ma s precoz, aunque no esta claro que con una presentacio a autoinmune, se ha mayor severidad8,15,17,18. Dado su etiolog n con otras enfermedades de esta visto asociacio ndole, s frecuentes15,17. siendo las tiroideas las ma

pulas y placas eritematoedematosas, pruriginosas Figura 5 Pa sticas del que se inician en la zona periumbilical caracter pengoide gestacional de una paciente durante el tercer trimestre del embarazo.

pulas y placas eritematosas en cara anterior de Figura 6 Pa muslo izquierdo, pruriginosas, en la misma paciente que la gura 5.

stico fetal, a pesar de la abundante Respecto al prono controversia sobre este tema en el pasado, los u ltimos stico fetal es bueno, existiendo art culos indican que el prono u nicamente riesgo de parto prematuro (aproximadamente un 20% de los casos) y de bajo peso para la edad gestacional17. Algunos autores han asociado estos efectos a los casos en los que la enfermedad se inicia en el primer o segundo trimestre o llega a formar ampollas, por lo que consideran a dichas

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gestaciones como de alto riesgo, recomendando un estrecho seguimiento19. Un 10% de los fetos de las madres afectas por n cuta nea (lesiones eritemaesta entidad nace con afectacio tosas habonosas o ves culas) por el paso de autoanticuerpos maternos, siendo en la mayor a de casos de curso leve y con n en pocas semanas. El prono stico materno es autorresolucio excelente en la mayor a de los casos18. stico, dada la variabilidad cl Para el diagno nica y similitud con neas propias del embarazo, es necesario otras erupciones cuta gico y de inmunocomplementar con un estudio histolo uorescencia (IF) de las lesiones. Estas se caracterizan por rmicas y un espongiosis eosinof lica, edema de las papilas de inltrado perivascular mixto (linfocitos, histiocitos y abundan los). Las lesiones ampollosas muestran cierto grado tes eosino rmica con de necrosis de la capa basal y una ampolla subepide los en su interior8,13,14,17. La IF un gran nu mero de eosino directa (IFD) realizada sobre piel perilesional y normal de sito lineal de C3 a lo largo pacientes con PG muestra un depo sito de IgG de la membrana basal en todos los casos y depo n puede aparecer en (IgG1) en algunos de ellos (2550%). Tambie n nacidos de madres afectas, incluso en ausencia de recie cnica ELISA puede ser u neas13,15,17. La te til para lesiones cuta medir niveles de anticuerpos anti BP180 en el caso de pacientes contraindicado realizar una en los que no se pueda o este stico en los casos en los que biopsia14. Solo tiene valor diagno stico sito de IgG en la membrana basal20. El diagno hay depo diferencial se debe hacer fundamentalmente con la EPE debido rea periumbilical), a su similitud cl nica (IF negativa, respeta a n con otras enfermedades ampollosas autoinmupero tambie tigo ampolloso y con la urticaria14. nes, con el impe La necesidad y el tipo de tratamiento vienen determinados por los s ntomas maternos, siempre teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios en el feto. El objetivo principal es n de nuevas ampollas. aliviar el prurito y prevenir la aparicio En casos leves o para los rebrotes menstruales el uso de picos de alta potencia y antihistam corticoides to nicos pueden ser sucientes para controlar el cuadro13,15. En casos micos siguen siendo moderados o graves los corticoides siste un tratamiento ecaz y relativamente seguro para el feto. Dosis de 2040 mg de prednisona al d a suelen ser sucientes para el control del brote; si en 3 d as no aparecen nuevas lesiones se recomienda mantener esa dosis durante 2 semanas para luego ir descendiendo progresivamente. Es necesario tener en cuenta el rebrote puerperal y generalmente se precisa aumentar de nuevo la dosis de corticoide en ese momento13. Los efectos adversos a largo plazo de los corticoides sobre el feto son retraso del crecimiento intrau n adrenal15. Algunos autores recomiendan su terino y supresio n empleo en cuadros graves ya que disminuye la inamacio placentaria y los efectos secundarios que esta puede tener sobre el feto19. A veces puede ser necesario recurrir al uso feresis para el de otras drogas inmunosupresoras o plasma mismo una control del cuadro13,18. El PG no es por s n de cesa rea. En las pacientes afectas esta recomenindicacio dada la lactancia materna16 (tabla 3).

sticas principales del pengoide Tabla 3 Caracter gestacional Pengoide gestacional

Inicio Cl nica Tercer trimestre y/o postparto inmediato n ves Erupcio culo ampollosa sobre n de placas eritematosas erupcio n periumbilical urticariformes Afectacio sito lineal de C3 sobre membrana Depo basal rmica Ampolla subepide Anticuerpos antiBP180 (ELISA) Parto prematuro o bajo peso para la edad gestacional picos Antihistam nicos, corticoides to micos y/o otros inmunosupresores y/o siste resis y/o plasmafe

Inmunouorescencia Histopatolog a Laboratorio stico fetal Prono Tratamiento

tica del embarazo Colestasis intrahepa

tica del embarazo (CIE) es una La colestasis intrahepa n hepa tica reversible que aparece generalmente disfuncio

durante el tercer trimestre del embarazo8. Muestra una incidencia aproximada de entre 10150 por cada 10.000 embarazos, dependiendo de las diferentes series y pa ses. La incidencia es signicativamente mayor en pa ses escandinavos y Chile (hasta un 16%). Aunque hoy se atribuye esta n a factores alimenticios, la diferencia en la freasociacio n segu tnico y la aparicio n en cuencia de aparicio n el grupo e madres y hermanas de pacientes afectas indican una n una mayor n gene tica21. Se ha visto tambie predisposicio frecuencia en embarazos gemelares18,22. y de fetos de sexo s femenino en estos casos8. La CIE es la segunda causa ma s de las hepatitis frecuente de ictericia en el embarazo despue virales. Las caracter sticas fundamentales de esta entidad son: a) prurito generalizado con o sin ictericia en ausencia de n por virus hepatotropos o exposicio n a historia de infeccio xicas, b) la ausencia de lesiones cuta neas drogas hepatoto primarias, c) alteraciones anal ticas compatibles con colestasis, n de signos y s s del parto y e) d) desaparicio ntomas despue dica recurrencia en partos sucesivos18. En la literatura me n se conoce como prurito de la gestacio n22. tambie Cl nicamente se presenta como un prurito generalizado, de inicio en el tercer trimestre del embarazo, con agravamiento n nocturno, cuya intensidad es mayor en el tronco y localizacio n. En la piel palmoplantar, que dura hasta el nal de la gestacio lo u nico que se objetivan son excoriaciones. Sin embargo hasta licas, orinas en un 50% de los casos se puede observar heces aco colu ricas e ictericia en un plazo de 24 semanas. El prurito puede variar de intensidad durante el curso de la enfermedad, sin embargo la ictericia suele mantenerse estable. Los s ntomas desparecen a las 2448 h del parto y la ictericia se resuelve en el plazo de 12 semanas. La enfermedad reaparece en el 6070% n de las gestaciones, as como es frecuente la reproduccio de los s ntomas con el uso de anticonceptivos. Fuera del periodo gestacional no se detectan alteraciones en la n hepa tica8,18,21. La CIE puede cursar con esteatorrea funcio n secundaria de la absorcio n de vitaminas y disminucio liposolubles, entre ellas la vitamina K, predisponiendo as a un mayor riesgo de hemorragia durante el parto y tras el mismo, si no se administra esta vitamina previamente16,21.

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stico, adema s de por la sospecha cl El diagno nica, puede ser cidos corroborado anal ticamente al demostrar aumento de los a biliares en sangre entre 3100 veces los valores normales. A n anal veces, esta puede ser la u nica alteracio tica21. En los casos de ictericia, aproximadamente el 10%, esta se produce a expensas de la bilirrubina conjugada que suele aparecer en un rango de 25 mg/dl. Los valores de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol no son ables durante el embarazo, sin embargo los valores de GOT generalmente aparecen cuadruplicados. s signicativas de estos valores suelen estar Alteraciones ma ticas y deben ser producidos por otras enfermedades hepa ticas resen sospechadas en ese caso23. Las alteraciones anal a n con el riesgo fetal y solo son u das no siguen una correlacio tiles stico. La ecograf tica no muestra para conrmar el diagno a hepa alteraciones signicativas y solo es u til en caso de sintomatolog a abdominal asociada. Las biopsias tanto de piel como de n indicadas, salvo en casos excepcionales18. h gado no esta stico diferencial debe establecerse con otros El diagno ticos, fundamentalmente con las hepatitis trastornos hepa gico. La presencia de lesiones virales mediante estudio serolo neas primarias o de s rganos afectados cuta ntomas de otros o stico. La falta de mejor debe hacernos considerar otro diagno a n persistente de los del prurito tras el parto o la alteracio metros de funcio n hepa tica deben orientar hacia la para n de otras pruebas, con el n principal de descartar realizacio una cirrosis biliar primaria18,21. A pesar de que s ntomas como el prurito o signos como la ictericia pueden llegar a ser muy preocupantes para las stico materno es bueno. Sin embargo la CIE pacientes, el prono puede producir sobre el feto parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto e incluso la muerte. Es muy frecuente que el tico contenga meconio, con las consecuencias l quido amnio n nacido que esto puede tener18,21. adversas para el recie En estas pacientes es recomendable un seguimiento intensi n, incluyendo un registro cardiotocogra co vo de su gestacio semanal desde la semana 34, controles anal ticos frecuentes que incluyan las enzimas hepatobiliares y tiempo de protrom n del parto en la semana 38 en casos bina, as como la induccio leves y en la semana 36 en casos severos8,21. Uno de los principales objetivos del tratamiento es disminuir los niveles cidos biliares en plasma21. Para ello se han utilizado, entre de a rmacos como el fenobarbital o la colestiramina, con otros, fa buena efectividad pero importantes efectos adversos. Hoy cido ursodesoxico lico es el medicamento ma s en d a el a n se basa en utilizado para el tratamiento de la CIE. Su accio cidos biliares en el intestino, impidiendo reemplazar a otros a s de n enterohepa tica de e stos18. Adema as la circulacio n se ha demostrado que mejora el aliviar el prurito, tambie stico fetal24. No se han documentado efectos secundaprono rios en la madre, salvo diarrea leve en algunos casos, ni n es importante aportar suplementampoco en el feto. Tambie tos de vitamina K, especialmente si se demuestra esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina. La lactancia materna contraindicada16,21 (tabla 4). no esta

sticas principales de la colestasis Tabla 4 Caracter tica del embarazo intrahepa tica del Colestasis intrahepa embarazo
Inicio Cl nica Inmunouorescencia Histopatolog a Laboratorio stico fetal Prono Tratamiento Tercer trimestre Prurito generalizado sin lesiones primarias. Lesiones de rascado No espec ca No espec ca n de a cidos biliares Elevacio (en ocasiones con ictericia) Sufrimiento fetal, prematuridad, muerte fetal cido ursodesoxico lico 7 vit K A

embarazo y su desenlace, varios estudios sen alan que en n l neas generales no se observan diferencias en comparacio con gestaciones en mujeres que no padecen ninguna enfermedad de la piel. Igualmente la posibilidad de quedar embarazada no se ve afectada por la presencia de esta dermatosis, salvo en casos de enfermedad grave25. uticos Es necesario conocer la seguridad de los agentes terape que usamos en dermatolog a y su capacidad para producir dan o n de la Food and Drug en el feto y la madre. La clasicacio s able del que Administration (FDA) es el elemento ma disponemos hasta el momento sobre la seguridad de los distintos medicamentos en el embarazo y lactancia. Divide los rmacos en 5 categor fa as (A, B, C, D y X), siendo la A aquella en la que estudios controlados han demostrado la seguridad de los n, y por el contrario etiquetados mismos durante la gestacio n formalmente contraindicados. La como X aquellos que esta n incluidos en la categor mayor a de medicamentos esta a C, que es la que incluye todos aquellos agentes sobre los que no hay n26. datos ni a favor ni en contra de su seguridad en la gestacio n Dentro de los antihistam nicos, los de primera generacio son considerados como relativamente seguros; la clorfeniramina y la hidroxicina guran como categor a B y C respecti n se vamente. Respecto a los de segunda generacio s precaucio n ya que estos llevan siendo recomienda ma utilizados mucho menos tiempo que los anteriores y los s escasos. Dentro de ellos los ma s datos de seguridad son ma recomendados son la cetirizina y la loratadina (categor a B). picos van englobados en la categor Los corticoides to a C, aunque su seguridad viene condicionada por su potencia y veh culo empleado26.

cas Otras dermatosis no espec

n, En el embarazo con frecuencia aparecen estr as de distensio sobre todo en zona abdominal y mamaria. Se presentan como lesiones de morfolog a lineal, que inicialmente presentan un ceo, que con el tiempo pierden, expericolor eritematoviola mentando posteriormente un proceso de atroa, apareciendo reas de aspecto cicatricial y con nas arrugas en su como a n de picor o supercie. En ocasiones pueden producir sensacio n, pero fundamentalmente las pacientes buscan quemazo

nea Miscela
n que pueden tener algunas enferRespecto a la repercusio n del medades de la piel, como la psoriasis, sobre la evolucio

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n este tica. Han sido mu tratamiento por su connotacio ltiples n de su aparicio n y de tratamiento los intentos de prevencio de las ya existentes, sin haber resultado ninguno de ellos de ecacia demostrada27. Otra dermatosis que aparece frecuentemente en el embarazo es el melasma, aunque no es espec co de este. Se trata de una hipermelanosis circunscrita adquirida, que aparece en culas marrona ceas la piel fotoexpuesta, caracterizada por ma que conuyen entre s formando manchas de borde geogra rmico, este se co. Si se trata de un melasma de tipo epide realza con la luz de Wood con respecto a la piel normal, cosa rmico. El tratamiento, u que no ocurre en los de tipo de til en rmicos, consiste fundamentalmente en los melasmas epide n solar intensa y en el uso de despigmenuna fotoproteccio cido ko jico28. tantes como la hidroquinona o el a
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