Farmacia prctica

ESTUDIOS DE PROGRAMAS DE ATENCIN FARMACUTICA

Intervencin en insuficiencia renal crnica

a insuficiencia renal crnica (IRC) se caracteriza por una reduccin progresiva e irreversible del filtrado glomerular (FG). En funcin de las cifras que ste alcance, la Nacional Kidney Foundation1 ha establecido varios estadios (tabla 1). En la actualidad, la IRC es un problema de salud importante, ya que su incidencia aumenta progresivamente. La diabetes es la primera causa etiolgica, seguida de origen vascular, glomerular y tubulointersticial. La mayor parte de los pacientes con IRC presenta anemia normoctica y normocrmica, especialmente cuando el FG se sita por debajo de 30, o incluso 45 ml/min en diabticos; la disminucin de produccin de eritropoyetina (EPO) por los riones es la causa fundamental. Por ello, el tratamiento temprano de la anemia con EPO exgena es fundamental para disminuir los efectos sobre la hemodinmica y la funcin cardaca, adems de mejorar la calidad de vida del paciente2. Para mejorar este proceso crtico, los autores han desarrollado un programa de intervencin educacional en pacientes ambulatorios con tratamiento de EPO autoadministrado3. En los pacientes con IRC se debe considerar anemia si la concentracin de hemoglobina (Hb) es menor de 13,5 o 12,0 g/dl en hombres y mujeres respectivamente. Por debajo de dichos valores se debera iniciar el tratamiento, que ser intravenoso o subcutneo, dependiendo de si el paciente precisa o no de hemodilisis. Dicho inicio se har cuando la Hb se site por debajo de 10 g/dl. La administracin de EPO debera alcanzar los objetivos incluidos

en la tabla 2, manteniendo una tasa de incremento de la Hb > 1 g/dl en dos semanas, con el objetivo de incrementarse entre 1,0 y 2,0 g/dl por mes4. Un aspecto primordial en el tratamiento de la anemia en la IRC consiste en asegurar un cumplimiento teraputico adecuado por parte del paciente con la administracin de EPO. Este es el problema que los investigadores intentan solucionar mediante una intervencin educacional en pacientes con anemia debida a IRC.

Anlisis del estudio

La seleccin de pacientes present algunos problemas: as, uno de ellos no present asociacin entre su anemia y una deficiencia de EPO, y otro no pudo iniciar porque no hubo posibilidad de facilitarle la EPO precargada para autoadministracin; finalmente otros dos comenzaron dilisis al poco tiempo. A pesar de todo, slo 14 pacientes fueron incluidos, de los cuales 10 concluyeron, lo que ofrece un escassimo poder estadstico al estudio. No obstante, los autores consideran que no es ms que un estudio piloto. Todo ello hace que los resultados obtenidos deban interpretarse con mucha precaucin. El programa, a juicio de los autores, parece ofrecer un efecto positivo respecto de los resultados evaluados. Sin embargo, hay que considerar que el nivel inicial era elevado y adems, que todo proceso implica un grado de autoaprendizaje que podra confundir con el obtenido con la intervencin. A pesar de todo, el grado de conocimiento por parte de los pacientes no aument significativamente al concluir el estudio

Tabla 1. Clasificacin de la IRC en funcin del FG (National Kidney Foundation) Naturaleza

I II III IV V

Causa
Dao renal con FG normal Leve Moderado Grave Fallo renal

Tipo Tabla 2. Objetivos del tratamiento con EPO en IRC

> 90 ml/min 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min < 15 ml/min

Lmite de Hb
Inferior Superior

Valor (g/dl)
11,0 13,0

La ltima actualizacin de las recomendaciones indica que la Hb debera estar entre 11,0 y 12,0 y no mayor de 13 g/dl5.

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El nmero de pacientes que permaneca autoadministrndose la EPO al concluir el estudio fue del 100%. Pero no puede atribuirse dicho resultado a la intervencin, puesto que hubo una estricta seleccin de pacientes con respecto a este punto, de modo que el resultado debe atribuirse en un porcentaje no definido a las habilidades propias de los pacientes. Algo similar ocurre con la calidad de vida: los pacientes mejoran el resultado obtenido con la ELA. Ahora bien, la administracin de EPO mejora dicha calidad de vida, por lo que no se puede atribuir dicho incremento a la intervencin. A pesar de todo, este estudio marca unas pautas muy interesantes para el manejo farmacutico del paciente con insuficiencia renal crnica. Es obvio que dicho paciente precisa un conocimiento importante de su enfermedad, as como de su tratamiento, algo imprescindible para alcanzar los objetivos teraputicos establecidos respecto del nivel de Hb; as, despus de tres meses de concluir el estudio, los pacientes presentaban una Hb de 12,45 (desviacin estndar: 1,32).

Tabla 3. Ficha del estudio

Pregunta de investigacin La autoadministracin de EPO, facilitada mediante una intervencin farmacutica, puede facilitar un nivel adecuado de control? La formacin facilitada por el farmacutico mejora los resultados de proceso y de impacto. Evaluar la eficacia de una intervencin educacional en pacientes con anemia por IRC. Evaluar el proceso y su impacto. Prospectivo, observacional, no controlado. 10 pacientes. Estar en predilisis, Hb < 10 g/dl, prescripcin de novo con EPO, apto para autoadministracin del tratamiento. Estar en hemodilisis, recibir previamente EPO, programado para dilisis en 3 meses. 12 semanas. Sesin individual de 1 h en la que se ofrece informacin mdica y teraputica de la IRC y anemia, y del dispositivo de administracin de EPO, entrenamiento con el dispositivo y supervisin directa de la primera dosis autoadministrada. Entrega final de informacin escrita. Cuestionario de conocimiento, n. de pacientes que acaban con autoadministracin de EPO, cuestionario de calidad de vida (CV) con escala visual analgica (EVLA), cumplimiento autorreportado, hemoglobina final. Edad, sexo.

Hiptesis Objetivo general Objetivos especficos Tipo de estudio Muestra Criterios de inclusin

Criterios de exclusin Tiempo de seguimiento Intervencin

Variables dependientes

Variables universales

Variables complementarias Actividad laboral, nivel educacional, estatus respecto de trasplante renal. Resultados inicial-final % de conocimiento (DE): 8018 - 9310 (NS). n. de pacientes con autoadministracin: 0-10. CV mediante ELA (DE): 4,62,2-7,51,6 (p < 0,05). Cumplimiento (DE): mes 1: 96,65,9; mes 2: 95,89,1; mes 3: 91,716,7. Hb: mes 0: 9,2; mes 1: 10,6; mes 2: 11,4; mes 3: 12,2.
IRC: insuficiencia renal crnica; FG: filtrado glomerular; EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina; CV: calidad de vida; EVA: escala visual analgica; DE: desviacin estndar; NS: diferencia no significativa.

Conclusiones

Si bien se trata de un estudio piloto, ofrece unas interesantes pautas al farmacutico para el diseo de un estudio aleatorizado y controlado que evale, con suficiente valor estadstico, los potenciales resultados que se apuntan en este momento.
Bibliografa
1. Bailie G, Johnson C, Mason N, Peter W. Chronic kidney disease 2006: A guide to select NFK-KDOQI Guidelines and Recommendations. Nephrology Pharmacy Associates, Inc. 2006 [monografa en Internet] Disponible en http://www.kidney.org/professionals/kls/ /pdf/Pharmacist_CPG.pdf [consultado en octubre de 2007].

2. Cody J, Daly C, Cambell M, Donaldson C, Khan I, Rabindranath K et al. Eritropoyetina humana recombinante para la anemia de la insuficiencia renal crnica en pacientes predilisis (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n. 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://update-software.com 3. Allenet B, Chen C, Romanet T, Vialtel P, Calop J. Assessing a pharmacist-run anaemia aducational programme for patients with chronic renal insufficiency. Pharm World Sci. 2007;29:7-11. 4. National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice Guidelines and clinical practice Recommendations for anemia in chronic kidnet disease. Am J Kidney Dis. 2006;47(Suppl 3):S1-S146. 5. National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice Guidelines and clinical practice Recommendations for anemia in chronic kidnet disease. 2007 Update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007;(3:476-530.

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