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Direccin Postal: Telfono Residencial: Nombre de la escuela: Distrito Nombre del padre c biolgico: Nombre de la madre biolgica: Nombre del encargado legal: II. Anlisis de la Composicin Familiar 1 Telfono de la escuela: Grado
SAEE-05-A
1.
1. 2.
III. A.
Dificultades que presenta el nio o la nia: Explica detalladamente las dificultades que presenta el nio (a), cmo y cundo comienza el problema y por qu solicita los servicios de Educacin Especial.
IV.
Mencione situaciones relacionadas al rea de salud fsica, mental y social que ocurrieron durante la etapa del embarazo:
V.
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a. Duracin del parto: b. Tipo de parto: c. El/la nio/a naci: d. Midi: e. Uso de frceps f. El/la nia naci ciantico/a normal de cabeza pulgadas si Pes: no si no cesrea de pie de nalgas
VI. A.
SI
Necesit oxgeno? Necesit incubadora? Necesit fototerapia? Le vendaron los ojos?
NO
CUNTO TIEMPO?
B.
Cul de las situaciones o comportamientos presentaba el/la nio/a durante los primeros doce (12) meses de vida? SI
NO
1. 2. 3. 4. leche 5. 6. 7.
Gritaba o lloraba mucho Vomitaba mucho Rechaz el alimento Hubo que cambiarle la Le daba clico Dorma bien Era enfermizo/a 3
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8. 9. 10.
esperaba
se
C.
Quin cuidaba el/la nio/a durante los primeros doce meses de vida?
D.
Sonri y conoci a su madre Se volteo Balbuce Agarr objetos Gate Dijo mam/pap Comi solo/a Camin solo/a Sigui instrucciones sencillas Dijo las primeras frases cortas Se sent solo/a Us la cuchara y el vaso Se visti solo/a Dijo su nombre ,edad, sexo Mano que prefiri
Izquierda
Derecha Ambas_____
VII.
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SI Cundo?
VIII.
SI
NO
Dnde?
NO
IX.
Mencione si alguna de estas condiciones de salud estn presentes en algn miembro de la familia.
PARENTESCO
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5. Dficit de atencin
X.
Funcionamiento del/la estudiante: A. Comportamiento del/la nio/a en el hogar (padres, hermanos/as otro):
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XI.
Historial Escolar:
DIFICULTAD ACADMICA Cortes de clases Tardanzas Ausencias Hbitos de Estudio Falta de Motivacin
SI
NO
COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
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Fracasos Escolares Otros Espaol Matemticas Materias de mayor dificultad Ingls Estudios Sociales Ciencia Otros Comentarios: (Incluya actitud hacia la escuela y el Programa de Educacin Especial) o algn aspecto que se considere de mayor prioridad; Comentarios:
HOGAR CONDUCTA OBSERVADA Distrado (a) Agresivo (a) Inquieto (a) Amigable Tmido (a) Cooperador(a) Sigue directrices Necesita Supervisin Se orina/evacua encima Le da rabietas Miedoso (a) SI NO
ESCUELA SI NO
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Otras observaciones
XII.
XIII.
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IX.
Recomendaciones:
Nm. Licencia
Parentesco
Fecha 10