ARTIGO A TICA E OS TRABALHADORES DE SADE

Gasto Wagner de Sousa Campos (*) A tica est na moda. Voltou-se a falar em tica, entre outras razes, porque ela se tornou produto escasso, etreo, to difcil de ser encontrada que at novas e velhas geraes duvidam da sua existncia. tica na poltica. Cidadania e tica; violncia, publicidade, mercado e tica, e assim por diante... Na sade, Berlinguer e seus discpulos brasileiros, imaginam suturar a crise global dos discursos, dos projetos societrios, dos paradigmas e do viver em sociedade, com a linha mgica de um retorno tica. Apesar do tom amargo, considero pertinente esta inquietao moral: revela o quanto alta tica nas relaes sociais contemporneas. Vivemos um perodo de endeusamento do indivduo empreendedor: faustos sem a grandiosidade original do modelo literrio. O mrito estaria sempre ao lado do vencedor, ainda quando vitorioso, depois de srdidas e mesquinhas batalhas. A profecia machadiana cumpriu-se em toda sua crueza: ao vencedor, as batatas. Somente os fracos ou ressentidos clamariam por piedade ou por solidariedade. Cada ato valeria to somente pOr seUs resultados. E no se computa a defesa do outro, ou o esprito democrtico no escore dos vencedores. No mximo, argui-se contra o crime, contra a corrupo ou contra a violncia aberta e descentralizada, instrumento improvisado de acesso s benesses que a prpria sociedade de consumo transforma em objeto de desejo de todos, para, em seguida, excluir a maioria da fruio do que ela mesmo prometera. Talvez, seja exatamente neste sentido que a anomia carioca incomoda e preocupa os bem-pensantes de planto. A democratizao perversa do abuso do corpo e da liberdade do outro. .Antes s as elites podiam... agora, perdeu-se parte dos controles. Cada sociedade inventa seus emblemas gloriosos. O Brasil sente-se moderno com seus bairros, jardins, savassis e barras e boa-viagens, imagens pretensamente globais onde circula o bom-gosto internacional. No o comum. Mas acontece com freqncia, seleciona-se o conveniente e apresenta-se selees como smbolos universais de sucesso. No entanto, a histria, mesmo sendo um anjo que caminha de costas para o futuro, no totalmente cega, talvez um pouco estrbica ou mope e mesmo assim, de um modo ou de outro, outros emblemas, chagas-abertas acabaro sempre vindo luz. H as favelas e cortios. E h os pronto-socorros e hospcios e presdios, indicando todo o exato valor que atribumos vida humana. Smbolos insofismveis: pequeno valor de troca sem valor de uso significante, cada pessoa... O presente ou o futuro nos julgaro pelos presdios, favelas, hospcios e pronto-socorros: inferno materializado expondo o padro ,m oral do Brasil.

A reconstruo tica do pas passar, creio eu - crente pela razo e pela f, confesso constrangido -pela desconstruo destes espaos. Nossos campos de concentrao: sntese visvel de relaes humanas degradadas: produtos e produtores de sujeitos no-ticos. Discutir tica em sade passa por toda essa abjeo. No basta denunciar os crimes ou terminar com a impunidade. Isso vital, mas a criao de uma nova tica transcende o estrito cumprimento do Cdigo de tica Mdica ou, at mesmo, da Constituio. Transcende, mas tambm inclui, o efetivo exerccio dos direitos sanitrios. Na realidade, imagino existir outros desafios, situados em esferas prximas, mas distintas desta do prescrito em cdigos e normas. Refiro-me exata medida do empenho dos trabalhadores de sade em salvar vidas. Cumprir normas, em geral, importante, mas no assegura a criao inesperada de recursos para produzir um diagnstico ou mesmo ainda para concretizar um projeto teraputico. Seguir os preceitos da Vigilncia Sanitria pode no incluir o investimento existencial, tcnico e poltico, indispensvel reinveno de velhas maneiras para controlar a malria, erradicar o dengue, ou diminuir a dependncia s drogas ou misria ou aos preconceitos. Creio que o n grdio da tica est a. Em sade, a alienao produz aes anti-ticas. Ainda que inconscientes, ainda que no criminosas, ainda que aceitveis pela moralidade vigente. E convenha -mos, a moralidade, a eticidade vigentes andam rasteiras, quase virtuais. Em outras palavras: a instituio de uma nova tica em sade depende da generalizao de um novo estatuto para o ser humano, para o fazer-se sujeito. Um estatuto fundado na autonomia, na liberdade, sempre em confronto com a responsabilidade social. Ou seja, incluir entre os objetivos da cura e entre os da ao sanitria coletiva, o tema da construo de taxas pro-gressivas de autonomia dos pacientes e das comunidades. O que exigiria atores dispostos a repensar os saberes e as prticas das profisses e das instituies, combinando o natural-biolgico, ao subjetivopsicolgico e ao valorativo-social.

"A instituio de uma nova tica em sade depende da generalizao de um novo estatuto para o ser humano, para o fazer-se sujeito. Um estatuto fundado na autonomia, na liberdade, sempre em confronto com a responsabilidade social".

Ningum pode fugir impunemente deste dilema, sob pena de reduzir o peso do compromisso tico. Assistentes sociais, cirurgies, enfermeiros, sanitaristas e administradores, todos, ao recortarem radicalmente seu prprio objeto de trabalho, ao exclurem dele as outras dimenses da realidade sob pretextos variados, sempre reduziro, por decorrncia, o compromisso tico com a reproduo da vida que estes profissionais supem ser a razo principal do trabalho em sade.

A poltica de sade no pode se resumir acumulao estratgica de poder, ignorando as dimenses biolgicas, tcnicas e subjetivas das prticas sanitrias, sem se perder em um par de boas-intenes discursivas. O planejamento e a gesto sanitria no podem supervalorizar a eficincia econmica ou a racionalidade administrativa, sem carem no pragmatismo mais grosseiro. Por ltimo, a clnica no pode refugiar-se no positivismo biolgico, no fetichismo dos meios e dos instrumentos tecnolgicos, sem pagar o preo da diminuio da prpria eficcia e sem liquidar com o sujeito de cura. Poderia citar aqui inmeras explicaes estruturais e histricas que elucidariam os porqus desta situao. Outros autores j demonstraram as distores dos objetivos declarados dos sistemas de sade, apontando o peso da mercantilizao, do desgoverno, do poder mdico, da burocratizao, dos corporativismos, tudo conspirando contra a reproduo da vida das pessoas que se socorrem de servios ou que so por eles ativamente buscadas. Neste sentido, demonstraram tambm que pouco resulta o apego a exortaes morais edificantes, quanto a mquina produz, o tempo todo, mais controle social e alienao, do que sade. Segundo esta perspectiva, no se trataria to somente de interesses mesquinhos ou da maldade intrnseca de agentes polticos ou profissionais. Do que se trataria de, reconhecendo-se estas amarraes histricas e estruturais, sugerir-se mudanas que alterem situaes produtoras de aes e de comportamentos anti-ticos. Contudo, este movimento exige atuao em duas esferas tidas como sendo antagnicas: h que se alterar tanto os coraes e as mentes das pessoas, quanto as instituies e as polticas. Para o sucesso deste movimento de dupla face, o pluralismo de projetos e de invenes condio sine qua non. E cada sucesso, em cada um destes campos, potencializar transformaes no outro e vice-versa e versa-vice. Ou seja, a defesa da tica deveria respaldar-se em outros apoios alm do plpito e do tribunal. Gostaria de ressaltar alguns pontos, por meio dos quais poder-se-ia estimular mudanas centrais no modo como se realizam prticas e se organizam instituies de sade. I -Em primeiro lugar, julgo apropriado uma concentrao de esforos polticos objetivando evidenciar a quantidade e a forma como as verbas pblicas vm sendo gastas em sade. Pressinto que o movimento sanitrio ainda no conseguiu sensibilizar a opinio pblica em relao a este tema. Os Conselhos de sade funcionam precariamente, ora se aumenta e ora se diminui o oramento da sade e a sociedade assiste a esse zigue-zague com uma certa indiferena. A idia da sade como direito no se traduziu em consignas prticas e reina um certo desnimo nacional quanto s possibilidades de efetivo controle dos servios pblicos. Sem uma mudana desta expectativa pouco avanaremos. Ao contrrio, nota-se hoje, a difuso sub-reptcia da noo de que a assistncia sade dependeria de iniciativas, ou individuais ou filantrpicas ou da sorte de cada agrupamento socioeconmico. A descentralizao, em certa medida, confundiu ainda mais as pessoas: para onde dirigir os apelos por mais

verbas? Inegavelmente, a dificuldade em se obter vitrias, ainda que pontuais, tem reforado essa descrena. Peleja-se e peleja-se e distintos governos seguem convivendo com a progressiva falncia da ateno sanitria. Uma dimenso essencialmente poltica da defesa da tica, portanto. Inapelavelmente poltica. 2- Enquanto luta-se por polticas sociais exeqveis e adequadas no h porque desconhecer as possibilidades de mudanas micro-institucionais, ligadas s relaes das equipes de sade com a clientela. O padro tico dos governantes no pode justificar totalmente os descalabros ou a inrcia conformista dos profissionais. Entre a dependncia de macro-polticas e a autonomia construda na base h um longo caminho, que todos podem trilhar, aproveitando-se de desvios e atalhos, at chegando-se, em alguns casos, inverso do sentido da determinao: o surgimento de condies nas quais os governantes no podem mais continuar governando de forma que vinham governando at ento. Ou mesmo quando no se atinja este ponto de ruptura, inegvel que pequenas transformaes podem ser indicativas da possibilidade concreta de novas relaes sociais: uma enfermaria de pediatria que interne crianas com doenas, mas nem por isso despojadas drasticamente de suas condies sociais e subjetivas, significaria mais do que um exemplo: demonstraria que um servio hospitalar, no Brasil, poderia funcionar a partir de uma noo muito mais ampla de ser um humano e uma criana. Ou seja, tratar-se-ia de inventar mudanas que estimulassem uma reeducao das sensibilidades dos agentes e da sociedade, uma educao dos sentidos. Com esse fim, indico algumas possibilidades concretas: "A defesa da tica deveria respaldar-se em outros apoios alm do plpito e do tribunal". a) Aqui, inspiro-me um tanto em Franco Basaglia, ao propor um movimento de redefinio tanto das relaes dos profissionais com os pacientes e comunidades, quanto das noes de cura, reabilitao e promoo da sade, elementos nucleares de toda qualquer prtica sanitria. Penso que poderamos, de imediato, propor a quase todos os servios de sade a adoo de novas formas de vnculo entre equipes de sade e pacientes ou comunidades. Ao mesmo tempo, rediscutir qual a responsabilidade de cada profissional, de cada equipe e de " cada servio. Criar uma nova cultura que atenue a diluio de responsabilidades predominante na medicina contempornea, privada e pblica. Mesmo considerando a necessidade da diviso do trabalho por especialidades, a indispensabilidade da ao interdisciplinar, o papel das equipes, procurar identificar em cada caso um responsvel principal. Algum que assuma integrao de saberes e intervenes, algum que efenda o paciente dos descaminhos burocrticos, algum que se comunique mais detidamente com o paciente ou com os familiares. O mesmo raciocnio pode ser aplicado em relao a programas de vigilncia sade: nomear no sentido original da palavra, de dar um nome a uma abstrao um interlocutor para a sociedade; para a pequena comunidade, agrupamento, etc. Estas transformaes no custam mais dinheiro; custam, sim, uma brutal alterao dos mecanismos de poder e de defesa corporativa e burocrtica que vieram sendo construdos nos servios pblicos, em geral, e nos de sade, em particular. Isto poderia redundarem profundas transformaes dos processos de trabalho nas unidades

de sade. Valendo, ento, acrescer-se a este debate tambm a discusso sobre os objetivos e responsabilidades dos servios de sade. Sempre incluir entre os objetivos o tema da 'ampliao da autonomia do paciente, entendida como capacidade de reproduo social da vida a partir dos prprios valores dos pacientes e da sociedade (Basaglia). Servios que estabelecessem vnculos mais efetivos com a populao, certamente, seriam mais queridos do povo, merecendo apoio e socorro nos momentos de embates polticos ou financeiros com os poderes constitudos. Atualmente, pouco se diz da desgraa desta ou daquela unidade, j que, em geral, pouco fizeram para acolher a demanda desesperana da dos grupos que a buscaram algum dia. b) Outra diretriz possvel de ser desenvolvida com uma certa independncia da vontade dos poderes centrais a que se refere democratizao da vida institucional. Quebrar a dureza das certezas profissionais, inventando-se dispositivos que estimulem a comunicao horizontal. Favorecendo a discusso de problemas polticos, administrativos e tcnicos entre as equipes, habituando-as troca de saberes, escuta da lgica dos outros atores -trabalhadores ou clientes ou governantes - e, principalmente, construo de projetos institucionais segundo o esprito coletivo. Isso implicar necessariamente na construo de um ambiente de proteo, no qual cada agente sintase seguro em expor dvidas, preocupaes e descontentamentos, objetivando a descoberta de solues novas para antigos problemas tidos 'como insolveis. Ou seja, prope-se aumentar as taxas de autonomia e de responsabilidade das equipes de sade. Delegando ao nvel local a definio de processos de trabalho, a elaborao de planos de aplicao de recursos e de incorporao de tecnologias, conforme diretrizes definidas em instncias governamentais decisrias. Hoje, predomina o silncio entre os profissionais: no h elaborao coletiva de solues gerenciais, os casos clnicos ou sanitrios no so enfrentados a partir de uma previa comunicao entre as equipes, e o resultado quase sempre a cristalizao burocrtica de papis e de intervenes programadas. H formas de induzir o desenvolvimento de processos desta ordem: refiro-me criao de mecanismos estimuladores de solidariedade, dispositivos desalienantes que facilitem o religamento dos agentes de sade ao seu objeto e aos seus meios de trabalho. Pode-se introduzir critrios de avaliao do desempenho qualitativo e tico de cada equipe, podemos utiliz-los como discriminadores de remunerao diferenciada aos que se situarem mais prximos dos padres negociados como sendo adequados a um certo servio. Com isso, novas sensibilidades tambm podero se formar na medida que alteramos as regras de distribuio de honorrios, premiando o empenho em defesa da vida. Sempre haver imperfeies, no entanto, a forma hoje vigente que, ou no distingue os piores do melhores, ou estimula apenas a produo de procedimentos, certamente, no tm demonstrado resultados aceitveis. Discutir abertamente a distribuio de parte do dinheiro destinado a remunerar os servidores pblicos pode ser um instrumento para a construo de uma outra maturidade entre eles. Pode ser um mecanismo para trazer fala das pessoas os modos como se est enfrentando a doena e produzindo sade.

So apenas algumas indicaes dos caminhos por onde imagino possvel a alterao dos padres ticos hoje vigentes, outros devero inventar outros, do que se tratar em todos os casos ser sempre da construo de servios pblicos de sade empenhados em defender a produo da vida. NOTA: Quanto eleio presidencial de 1994: creio que independente da vitria deste ou daquele candidato, estaremos obrigados, de qualquer forma, a realizar este movimento de baixo para cima, sem o qual no haver mudana nos padres ticos. Agora, acredito pessoalmente que com Lula, o poder de cima tender a criar um clima nacional mais propcio eticidade, afinal o PT tem na participao e na justia social sua marca mais antiga. Com FHC, espero um padro mais selvagem de relaes sociais, inevitvel sempre que se combina estabilizao "da moeda, com recesso econmica e restrio dos gastos sociais e desmantelamento do poder sindical e popular. uma opinio que orienta meu voto e minha militncia. Lula l...

(*) Docente do DMPS/FCM-UNICAMP