Conceitos em DE patologia do mediastino.

Uma correlao antomo-radiolgica ARTIGO REVISO

Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica*

V ERA L UIZA C APELOZZI 1

Os vrios rgos e estruturas que compem o mediastino fazem dele uma vasta caixa de surpresas, a qual abrange um grupo amplo de afeces, incluindo de meros cistos a neoplasias pouco diferenciadas, passando pelo complexo campo dos linfomas. De forma que, na rotina do dia-a-dia, o diagnstico dessas afeces representa verdadeiro desafio para o patologista. Acresce o fato de que uma das principais abordagens para o diagnstico inclui a mediastinoscopia. Dessa forma, a representatividade do espcime para estudo e alguns artefatos na sua obteno podem ser problemticos para o diagnstico final. Um dos enfoques principais deste trabalho centra-se nas dificuldades diagnsticas de entidades a partir de espcimes obtidos por mediastinoscopia j no centro cirrgico, durante colheita do material e na vigncia do exame por congelamento. A autora pretende tambm atualizar a classificao dos tumores e apontar a utilidade da imuno-histoqumica para complementao diagnstica, os critrios de invaso e metstases. Os propsitos deste trabalho sero: reconhecer as principais afeces do mediastino, classificar os principais tumores, aplicar critrios para caracterizar a presena de malignidade, identificar marcadores de prognstico e avaliar quando da necessidade de correlao clnico-radiolgica-morfolgica.
( J Pneumol 1998;24(6):357-370)

Pathology concepts of the mediastinum. An anatomicoradiological correlation

The mediastinum, made up by many organs and structures, comprises a wide range of affections, from simple cysts to low differentiated neoplasias and lymphomas. In their day-to-day activities, the diagnosis of these affections represent a real challenge to the pathologists. Furthermore, one of the main approaches to diagnosis includes mediastinoscopy. Therefore, the representation of the specimen for studies, as well as some artifacts to obtain the specimen, may pose some difficulty for a final diagnosis. This article will focus mainly on the problems faced to diagnose entities from the specimens obtained by mediatinoscopy in the surgical room, during the extraction of the material and at examination by freezing. The article will also update current criteria used to classify the tumors and the use of the immunohistochemistry to complement the diagnosis, criteria of invasion, and metastases. The purposes of this article are: recognize the main affections of the mediastinum, classify the main tumors, apply malignancy criteria, identify prognostic markers, and evaluate when there is need to establish a clinical, radiological and morphological correlation.

Descritores Mediastino. Patologia do mediastino. Marcadores de prognstico. Key words Mediastinum. Mediastinum pathology. Prognostic markers.
* Apoio financeiro: Fapesp, Capes, CNPq e LIM-HCFMUSP. 1 . Professora Associada do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia Vera Luiza Capelozzi, Departamento de Patologia FMUSP, Av. Dr. Arnaldo, 455 01246-900 So Paulo, SP. Fax: (011) 3064-2744 ou 853-8352. Recebido para publicao em 18/7/97. Reapresentado em 10/ 12/97. Aprovado, aps reviso, em 13/1/98.
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INTRODUO
antigo o fascnio que a patologia do mediastino desperta nos investigadores dessa rea devido a sua variegada expresso histopatolgica, tanto que na bipsia obtida por mediastinoscopia requer-se experincia e habilidade do patologista para um diagnstico definitivo. De fato, tais particularidades tm gerado muitas dificuldades na classificao, diagnstico e tratamento dos pacientes. As doenas do mediastino constituem um grupo heterogneo de afeces de grande complexidade no campo da patologia. Contrariamente s doenas pulmonares difusas,

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o diagnstico de massas mediastinais baseado puramente na histria clnica e sinais fsicos extremamente limitado. Muitas dessas leses so encontradas em pacientes assintomticos em exames radiolgicos de rotina. A responsabilidade do diagnstico tem sido primariamente do radiologista, sendo a palavra final do patologista, cujo diagnstico definitivo necessitar, na maioria das vezes, fazer uma correlao radiolgica e anatomopatolgica. Para tanto, requer amplo conhecimento da arquitetura anatmica, padres bsicos de reaes e conhecimentos da apresentao radiolgica das leses. O texto descrito a seguir uma tentativa de simplificar as dificuldades que todo patologista enfrenta ao lidar com as doenas do mediastino e fornecer ao radiologista informaes sobre a histopatologia e sua correlao com a tomografia computadorizada (TC). Obviamente, a abordagem delineada no aplicvel a todas as situaes, havendo casos que permanecero difceis de resolver. Apesar disso, a abordagem fornece ao patologista uma sistemtica de interpretao das doenas mediastinais que poder ser aplicada na rotina diagnstica, ajudando a elaborar os diagnsticos diferenciais do ponto de vista histolgico. O esquema apresentado tambm fornece boa correlao entre as principais alteraes histopatolgicas e a apresentao radiolgica e tomogrfica. Reconhecer a distribuio anatmica de uma determinada leso pode no necessariamente correlacionarse com a expresso clnica da doena. Abordaremos tambm neste artigo o papel da bipsia por mediastinoscopia nas doenas mediastinais, embora a TC fornea maiores informaes ao clnico sobre qual o melhor stio para bipsia nessas eventualidades. Obviamente, bipsias obtidas por toracoscopia oferecem maior amostragem tecidual, permitindo valorizar mais acuradamente a distribuio anatmica das leses e os padres de reaes teciduais. Apesar disso, bipsias por mediastinoscopia freqentemente incluem tecido suficiente (embora fragmentado), que permite ao patologista mentalmente reconstruir a distribuio e o padro das leses. Por outro lado, as alteraes detectadas na bipsia por mediastinoscopia devero ser interpretadas caso a caso, mas surpreendente como freqentemente elas so teis quando devidamente correlacionadas s caractersticas clnicas e radiolgicas de um dado caso.

Figura 1 Divises do mediastino (visto pela esquerda).

das porque, de certa forma, podem ser correlacionadas com a expresso radiolgica dos tumores mediastinais. Mediastino superior Espao interpleural que fica acima do manbrio e o plano que passa pela face superior do quarto disco intervertebral da vrtebra torcica superior. Mediastino anterior Espao que fica entre o esterno (na frente) e o folheto anterior do pericrdio (atrs). Mediastino mdio No apresenta delimitaes anatmicas, sendo definido apenas por seu contedo. a parte mais ampla do espao interpleural, contendo: o corao, pericrdio, aorta ascendente, veia cava superior, veia zigos, bifurcao da traquia, nervos frnicos e linfonodos. Mediastino posterior delimitado anteriormente pelo folheto posterior do pericrdio, atrs pela coluna vertebral e inferiormente pelo diafragma. O diagrama da figura 1 contm as divises (universalmente usadas) do mediastino. Com base na anatomia cirrgica do mediastino, que procura englobar vsceras com estrutura e funes relacionadas, uma das classificaes unanimemente aceitas entre patologistas, cirurgies e oncologistas a apresentada no quadro 1(1). Considerando a localizao anatmica dentro dos compartimentos, um nmero relativamente pequeno de diagnsticos cobrir a grande maioria das entidades apontadas na classificao acima (quadro 2)(1).

A NATOMIA

CIRRGICA DO MEDIASTINO

DIAGNSTICO
A bipsia constitui-se em um dos principais procedimentos para diagnstico de tumores mediastinais. Como j anteriormente abordado, as vrias estruturas e rgos contidos no mediastino fazem dele uma verdadeira caixa de Pandora, resultando em difcil tarefa ao patologista emitir um diagnstico final em um pequeno espcime de tecido. nesse contexto que entra em jogo a capacidade do patologista em retirar informaes da bipsia e, juntamente com tcnicas
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O mediastino ocupa o espao entre as pleuras direita e esquerda, correspondendo ao plano sagital mdio do trax, estendendo-se do esterno coluna vertebral, contendo assim todas as vsceras torcicas com exceo dos pulmes. tradicionalmente dividido em compartimentos: superior, anterior, mdio e posterior. Os limites entre tais compartimentos so arbitrrios e desprovidos de bases anatmicas concordantes. Contudo, essas divises tm sido manti-

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QUADRO 1 Classificao dos tumores e cistos primrios de mediastino(1) Tumores neurognicos Neurofibroma Neurilenoma Neurossarcoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Quemodectoma Feocromocitoma Tumores mesenquimais Fibroma/fibrossarcoma Lipoma/lipossarcoma Mixoma Mesotelioma Leiomioma/leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma Xantogranuloma Mesenquimoma Hemangioma Hemangioendotelioma Hemangiopericitoma Linfangioma Linfangiomioma Linfangiopericitoma Tumores endcrinos Tiride intratorcica Adenoma paratiride Carcinide Cistos Pericrdico Broncognico Entrico Tmico Ducto torcico Inespecfico Tumores neuroectodrmicos Tumor de Askin

QUADRO 3 Acesso cirrgico do mediastino Diagnstico Broncoscopia Esofagoscopia Mediastinoscopia cervical Mediastinoscopia anterior Toracoscopia Toracostomia Videotoracoscopia Exciso cirrgica Toracotomia Esternotomia Variaes dos processos acima

P ATOLOGIA

DO MEDIASTINO DE ACORDO

COM A DISTRIBUIO ANATMICA DAS LESES NA BIPSIA E IMAGEM

Timomas Benignos Malignos

Linfomas Doena de Hodgkin Linfoma linfoctico Linfoma linfoctico/histioctico Linfoma histioctico Linfoma indiferenciado

Tumores teratodermides Benignos Malignos Tumores germinativos Seminoma Carcinoma embrionrio Coriocarcinoma Carcinomas primrios

QUADRO 2 Distribuio dos diagnsticos pelos compartimentos anatmicos(1) Ant/sup Mdio Posterior Timo (30%) Cistos (60%) Neurognicos (53%) Linfomas (20%) Linfomas (21%) Cistos (34%) Germinativos (18%) Mesenquimais (9%) Mesenquimais (9%)

complementares (citologia, imuno-histoqumica, microscopia eletrnica) e radiologia, reconstruir morfologicamente a histria natural do tumor em questo. O acesso cirrgico do mediastino pode ser dividido de acordo com os propsitos diagnsticos e exciso cirrgica(2) (quadro 3).
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A radiografia de trax ainda persiste como a tcnica por imagem mais usada na investigao de massas mediastinais. Todavia, alm de situar a massa dentro de um dos compartimentos mediastinais arbitrariamente definidos e talvez evidenciar densidades diferenciais (e.g.: calcificaes dentro da massa), raramente a radiografia de trax determinar o diagnstico exato da leso visibilizada. Paradoxalmente, quanto maior a tumorao (e, portanto, mais bvia na radiografia frontal), mais difcil ser determinar o stio exato de sua origem, assim como o diagnstico diferencial, que largamente determinado pela localizao do tumor dentro do mediastino. Imagens em cortes finos (tomografia computadorizada de alta resoluo; ressonncia magntica e ultra-som em algumas circunstncias) permitem definir com maior preciso um tumor dentro do mediastino(3). Outras vezes, diferenas na densidade dentro do tumor (gordura, calcificaes, cavitaes) podero indicar caractersticas particulares do tecido constituinte. Contudo, apesar dessas caractersticas discriminatrias, a distino definitiva entre benigno e maligno somente ser possvel com o estudo anatomopatolgico. Apesar disso, caractersticas tomogrficas de invaso local das estruturas do mediastino e parede torcica adjacente podero dar evidncias indubitveis de malignidade de um tumor. Exemplo que clarifica essa situao a demonstrao tomogrfica de ndulos pleurais metastticos em timomas. Outro valor indiscutvel da tomografia permitir ao cirurgio estudar a possibilidade de remoo de um tumor mediastinal ou decidir apenas por uma bipsia dirigida por agulha naqueles casos em que a resseco ser impossvel. A TC poder definir com maior preciso e segurana o local exato a ser feita a bipsia com agulha. Patologistas e radiologistas utilizam-se de imagens para concluir diagnsticos. Radiologistas esto primariamente limitados em detectar anormalidades macroscpicas e sua distribuio no contexto espacial (TC), enquanto patologistas

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QUADRO 4 Distribuio anatmica e radiolgica das leses mediastinais Anatmica Anterior Mdio Radiolgico (TCAR) Timoma: massa nica, bem delimitada Linfoma: massa nica, mltiplos ndulos Germinativo: grande massa, necrose Cistos Tumores mesenquimais: massa nica Linfoma: massa nica, mltiplos ndulos Neurognico: massa nica Cistos Tumor mesenquimal: massa nica

como apresentaremos nossa experincia com estas neoplasias.

CARACTERSTICAS

ORGANOTPICAS

Posterior

se concentram nos aspectos ntimos da leso ao efetuar o exame microscpico (quadro 4). Dessa forma, este artigo procurar explorar semelhanas entre os aspectos patolgicos e radiolgicos apresentados pelos vrios tumores mediastinais.

V ALORIZAO

HISTOLGICA DOS TUMORES

MEDIASTINAIS IDENTIFICANDO CARACTERSTICAS ORGANOTPICAS

Na maioria das vezes, no material de bipsia o tumor pode vir representado atravs de proliferao montona de clulas redondas ou ovais, cujo diagnstico diferencial abranger: timomas, linfomas, tumores germinativos e neuroendcrinos. Passamos ento a caracterizar tais tumores.

O timo um rgo linfoepitelial funcionalmente complexo. Tumores epiteliais tmicos podem apresentar trs espectros diferenciais, de acordo com a presena ou ausncia de invaso dos tecidos adjacentes: benignos (timomas), intermedirios e malignos (carcinomas). Usualmente, localizam-se no mediastino anterior, como massas encapsuladas ou invasivas, ambas podendo apresentar reas de necrose, calcificao, fibrose e degenerao cstica. Histologicamente, os tumores so compostos por clulas poligonais amplas com citoplasma claro/eosinoflico e ncleos redondos com nuclolos pequenos. Alguns tumores so formados por clulas fusiformes. Septos fibrosos dividem o tumor em ndulos, com varivel infiltrao por linfcitos reativos. Espaos perivasculares, cistos, estruturas glanduliformes, rosetas, arranjo estoriforme podem ser comuns. Mitoses e atipias so mnimas em contraste aos carcinomas. At recentemente, dava-se pouco valor ao papel da histologia no comportamento biolgico dos timomas. Este, na realidade, estimado pelo clnico durante a anlise da imagem radiolgica e pelo cirurgio durante a resseco. Obviamente, as leses com invaso macroscpica das estruturas adjacentes tm mais probabilidade de recorrncia, morbidade e mortalidade. Todavia, muitas vezes o cirurgio sente dificuldade em discernir entre adeses fibrosas e invaso franca. Nessas situaes, a anlise histolgica para invaso capsular crucial(9,10).

TIMOMAS
Neoplasias tmicas de evoluo longa despertam a ateno dos patologistas por seu amplo espectro histopatolgico e comportamento clnico, que tm servido como base das dificuldades em classificar e estabelecer prognstico em tais tumores. Felizmente, as neoplasias epiteliais tmicas so, na grande maioria, leses com alto grau de diferenciao que histologicamente procuram exteriorizar caractersticas organotpicas do timo normal, convencionalmente chamadas de timomas(4). Todavia, um pequeno nmero de neoplasias epiteliais tmicas primrias distingue-se pela perda das caractersticas organotpicas do timo normal, prevalecendo atipia citolgica, tais leses sendo designadas como carcinomas tmicos(5,6). Entre os dois extremos, situa-se um pequeno nmero de leses com sobreposio das caractersticas histolgicas dos timomas e carcinomas tmicos. Tumores exibindo caractersticas organotpicas bem diferenciadas dos timomas com ausncia de atipias podem ocasionalmente dar metstases e ter curso clnico agressivo(7,8). Tal comportamento tem resultado, em numerosos estudos, em esforo para definir parmetros que possam prever comportamento biolgico de tais tumores. No texto a seguir, abordaremos os diferentes sistemas classificatrios propostos, bem

CLASSIFICAO
O quadro 5 expe as vrias classificaes preconizadas para os timomas. O termo timoma refere-se a uma proliferao neoplsica de clulas epiteliais tmicas. Atravs dos anos, numerosas tentativas de classificar esses tumores tm sido apresentadas na literatura. A mais popular aquela proposta por Bernatz et al.(11), da Clinica Mayo (EUA), que classifica os timomas de acordo com sua proporo de linfcitos e forma das clulas epiteliais neoplsicas (quadro 5). Estudos antomo-clnicos de grandes sries de timomas, empregando essa classificao, no mostraram correlao estatstica com o prognstico. Por essa razo, Levine e Rosai, em 1978(12), propuseram uma classificao baseada no comportamento clnico dos timomas (quadro 5), que na realidade no supera o valor do estadiamento clnico em prever prognstico. A classificao mais popular e com significado estatstico na sobrevida dos pacientes foi introduzida em 1981 por Masaoka et al. (os nmeros entre parnteses indicam a sobrevida em cinco anos(13)): estdio I tumor encapsulado (92%) estdio II infiltrao macro/microscpica das estruturas adjacentes (85%)
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QUADRO 5 Classificao dos timomas Bernatz et al. (1961)(11) Predominant. Predominant. Predominant. Predominant. epiteliais linfocticos mistos fusiformes Levine e Rosai (1978)(12) Benignos encapsulados invasivos Malignos tipo I tipo II (carcinomas tmicos) Marino e Muller-Hermelink (1985)(13) Medular Misto Predominantemente cortical Cortical Carcinoma tmico bem diferenciado

estdio III infiltrao do pericrdio, vasos, etc. (70%) estdio IV (50%) IVA disseminao pleural/pericrdica; IVB disseminao linftica/hematognica. Mais recentemente, Marino e Muller-Hermelink (1985)(14) propuseram uma variao dessas classificaes concentrando o foco de ateno sobre a clula epitelial, relacionando-a ao desenvolvimento do timo. As clulas poligonais com nuclolos pequenos so semelhantes quelas encontradas na cortical do timo normal, caracterizando, portanto, os timomas corticais; j as clulas fusiformes, com cromatina mais dispersa e ausncia de nuclolos, seriam medulares. A mistura dos dois tipos celulares resulta no timoma misto corticomedular. Casusticas recentes atribuem papel biolgico mais agressivo aos timomas corticais e mistos. Timomas corticais apresentam probabilidade de 50% de mortalidade em cinco anos, enquanto todos os pacientes com timomas medulares esto vivos aps cinco anos. Sndromes paraneoplsicas, como miastenia gravis , esto associadas com timomas corticais e mistos. Contudo, h muitas controvrsias na literatura a respeito desta classificao. Patologistas questionam seu grau de reprodutibilidade, com base na ampla variabilidade histolgica dos tumores e tambm em sua representatividade. Alm disso, as casusticas so pequenas para anlise estatstica da sobrevida. Em suma, ainda permanece questionvel o papel dos sistemas classificatrios para tumores de timo.

D IFICULDADES
MAS

NA CARACTERIZAO H I S T O L G I C A D O S TIMO -

A partir da reviso da literatura tem-se tornado evidente que a classificao das neoplasias epiteliais tmicas representa um desafio para os patologistas. Correntemente, as opinies dividem-se entre aqueles que acreditam que a classificao histolgica fornece suficientes elementos para determinar o comportamento dos tumores e aqueles que vem no estadiamento o nico parmetro vlido para definir comportamento dos timomas. Acreditamos que a verdade provavelmente fica entre as duas opinies, de forma que a adequada valorizao de tais leses ser aquela que incorporar uma combinao de critrios histolgicos e estadiamento clnico das leses.
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O conceito de graduao histolgica em patologia tem sido tradicionalmente baseado na premissa de que sistemas tumorais seguiro uma progresso em escada em sua evoluo histolgica, conduzindo a eventual perda de diferenciao. Assim, na maioria dos sistemas tumorais epiteliais o primeiro passo nessa escada representado pelo carcinoma in situ, que ento progride para carcinoma invasivo bem diferenciado, moderadamente diferenciado e, finalmente, carcinoma pouco diferenciado. O equivalente de tal espectro no tem sido reconhecido no timo. Uma das razes para isso a tremenda variao histolgica despendida pelo tumor. A outra razo a tradicional crena de que malignidade no timo no pode ser prevista com base nas caractersticas de desdiferenciao e atipia mais do que no comportamento clnico. Por essa razo, neoplasias epiteliais tmicas com evidncias citolgicas de malignidade (i.., carcinomas tmicos), tm sido separadas dos timomas convencionais e parecem representar uma entidade totalmente diferente e no-relacionada. Nossas observaes conduzem a crenas opostas. Estudos criteriosos de nossos casos acompanhados de suporte na literatura tm demonstrado que as leses que chamamos carcinomas tmicos e timomas so intimamente relacionadas, representando extremidades opostas do mesmo espectro de diferenciao. Da mesma forma, temos visto perda progressiva do espectro diferencial de clulas epiteliais isocrmicas e isomrficas do timoma clssico para clulas grandes e anaplsicas tpicas de epitlio escamoso atpico queratinizante. Essas observaes levam-nos a acreditar que as neoplasias epiteliais tmicas abrangem amplo espectro de leses inter-relacionadas que podem exibir caractersticas histolgicas variegadas, dependendo do grau de diferenciao. Tais tumores devem ser conceituados como pertencentes a um espectro contnuo de diferenciao, no qual o plo benigno ocupado pelo timoma encapsulado e o plo maligno pelo carcinoma tmico. A grande variabilidade nas caractersticas histolgicas e no grau de crescimento desses tumores leva-nos a crer que os parmetros mais fidedignos para determinar o grau de desdiferenciao nas neoplasias epiteliais tmicas seja a presena ou ausncia de caractersticas organotpicas do timo

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QUADRO 6 Fatores de prognstico nas neoplasias epiteliais tmicas Grau histolgico Timoma Timoma atpico Carcinoma tmico Estadiamento patolgico Encapsulado Invasivo Metasttico

normal, as quais incluem: 1) arquitetura lobular; 2) dupla populao celular; 3) espaos perivasculares; 4) reas medulares de diferenciao; 5) ausncia de atipias citolgicas. De acordo com tais parmetros, tumores podero apresentar-se como bem diferenciados (timoma), pouco diferenciados (carcinoma tmico) ou intermedirio (timoma atpico). Como acontece em outros sistemas classificatrios, essa categorizao histolgica no permite determinar acuradamente o prognstico e comportamento clnico das leses. Assim, uma combinao do grau histolgico com o estadiamento patolgico poder ser aplicada para prever comportamento nas neoplasias epiteliais tmicas (quadro 6). De acordo com os fatores prognsticos apresentados no quadro 6, as neoplasias tmicas seriam assim classificadas: Timoma Abordaremos os padres histolgicos bsicos de apresentao dos timomas. Destacaremos a seguir algumas variantes. Um timoma caracterizado por proeminente componente celular rabdide (habitualmente presente no timo) tem sido designado como timoma rabdomiomatoso. Outra variao encontrada a presena de um componente estromal de clulas fusiformes pseudo-sarcomatoso conferindo semelhana com carcinossarcoma. Outra caracterstica macroscpica dos timomas que pode levar ao diagnstico errneo de invaso a presena de aderncias fibrosas s estruturas mediastinais, acompanhadas por reas de infarto que podem ser interpretadas como necrose. Timoma atpico Este termo reservado para a neoplasia composta por proliferao de clulas grandes, poligonais, com amplo citoplasma, ncleos vesiculosos, nuclolos proeminentes e ocasionais mitoses. Focos de diferenciao escamosa esto freqentemente presentes. Apesar dessas caractersticas de atipia celular, a neoplasia mantm ainda o

arranjo organotpico do timo. Esses tumores tendem a ser mais invasivos que os timomas convencionais, embora possam ser encapsulados e bem circunscritos. Correspondem aos carcinomas tmicos bem diferenciados de Kirschner et al. (15). Carcinoma tmico Estes tumores so caracterizados por sua grande variabilidade na aparncia morfolgica. Um grande nmero de variantes histolgicas tem sido descrito, todas as quais parecendo ter contrapartidas em tumores semelhantes em outros rgos. Tais tumores caracterizam-se pela perda das caractersticas organotpicas dos timomas e pela presena de evidncias citolgicas de malignidade. Um estudo em srie grande de casos separa os tumores com base no comportamento clnico e caractersticas histolgicas em duas categorias (quadro 7)(6-16).

TUMORES LINFIDES D OENA DE H ODGKIN

DO

MEDIASTINO

Doena de Hodgkin mediastinal primria pode aparecer no timo ou nos linfonodos mediastinais. usualmente do tipo esclerose nodular, caracterizada por septos de tecido conjuntivo e clulas lacunares em adio s clssicas clulas de Reed-Sternberg. Dois graus de doena de Hodgkin, esclerose nodular, so reconhecidos: esclerose nodular 1 e esclerose nodular 2; esta ltima contendo alta proporo de clulas de Reed-Sternberg e prognstico pior. Na doena de Hodgkin primria tmica, elementos tmicos normais so freqentemente vistos dentro do tumor. Por causa do fundo inflamatrio, a doena foi originariamente chamada de timite granulomatosa. Alguns tumores so densamente esclerticos e dificuldades no diagnstico podem aparecer se as bipsias incluem somente tecido conjuntivo. Doena de Hodgkin pode algumas vezes estar associada com formao de cistos tmicos e esta pode ser a razo para a recorrncia da massa aps o tratamento(17,18).

L INFOMA

LINFOBLSTICO

Esse termo foi usado pela primeira vez em 1975 por Barcos e Lukes para descrever uma forma de linfoma mais comumente visto em crianas e adolescentes. Esse tipo de linfoma representa 33% dos linfomas na infncia e 5% dos linfomas do adulto. A proporo homem/mulher de dois

QUADRO 7 Variantes histolgicas do carcinoma tmico Histologia de baixo grau de malignidade Carcinomas de clulas escamosas bem diferenciado Carcinoma mucoepidermide bem diferenciado Carcinoma basalide Histologia de alto grau de malignidade Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma no-queratinizante, pouco diferenciado mucoepidermide pouco diferenciado neuroendcrino/pequenas clulas de clulas claras sarcomatide indiferenciado/anaplsico
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para um. Alm da linfadenopatia, h usualmente envolvimento do sangue perifrico e 50% dos pacientes desenvolvem uma massa tmica (sarcoma de Sternberg)(19-21). As caractersticas so semelhantes s de uma leucemia linfoblstica aguda. As clulas so uniformes com cromatina fina, nuclolos inconspcuos e alto ndice de mitoses. Em alta proporo de casos os ncleos tm aparncia convoluta. A maioria dos tumores (em torno de 80%) do tipo clulas T e tidos como oriundos dos linfcitos tmicos. Eles expressam CD1 e outros marcadores refletindo diferentes estdios de maturao tmica, com fentipo mais maduro do que na leucemia linfoblstica de clulas T.

L INFOMAS

DE CLULAS GRANDES

Esse tipo de linfoma ocorre em todas as idades, mas a incidncia mais alta verifica-se na quarta dcada. cerca de duas vezes mais comum em mulheres. Esses tumores nascem dentro do timo e disseminam-se localmente para envolver pulmo, pericrdio, parede torcica e veia cava superior. Envolvimento das vsceras como rins e adrenais parece relativamente comum se comparado com disseminao nodal. Os tumores podem ter origem em uma linhagem de clulas B residentes do timo. As clulas, geralmente, assemelham-se a centroblastos grandes, com ncleos chanfrados ou multilobados. O citoplasma freqentemente abundante e claro. Muitos tumores mostram caracterstica esclerose com amoldamento e compartimentalizao das clulas. O diagnstico diferencial inclui carcinoma metasttico, carcinoma tmico e seminoma(22).

TUMORES

G E R M I N AT I V O S

Apresentam diferentes sistemas classificatrios em decorrncia de controvrsias existente quanto sua histognese. Teilum (1971) foi o primeiro a classific-los como oriundos de clulas germinativas pluripotenciais capazes de dar origem aos seminomas e tumores embrionrios e extra-embrionrios. Os tumores embrionrios incluem o teratoma maduro diferenciado (TD), o teratoma maligno intermedirio (MTI) e o teratoma maligno indiferenciado (MTU). Essa classificao a mais usada pelos britnicos. J na classificao norte-americana, MTUs so denominados como carcinomas embrionrios. Os tumores extra-embrionrios so teratoma maligno trofoblstico (MTT, britnica) ou coriocarcinoma (norte-americana) e tumor de saco vitelino (britnica) ou carcinoma infantil embrionrio (norte-americana)(23). TERATOMAS O tumor germinativo mais comum o teratoma benigno, freqentemente por achado acidental. A proporo de 4:1 de tumores germinativos benignos para malignos no mediastino semelhante ao ovrio, mas difere do testculo, onde predominam os tumores malignos. O tumor pode variar de 3 a 15cm e de 25 a 500g de peso. Quanto maior o tamanho, maior a probabilidade de malignidade aos cortes seriados, que sempre devem ser efetuados. RecoJ Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

menda-se tomar um corte para cada centmetro no maior dimetro do tumor ou para cada 10 gramas de tecido. Rotura do contedo do teratoma pode determinar aderncias fibrosas e mediastinite esclerosante de difcil diagnstico diferencial com teratoma maligno invasivo. Tecido tmico residual freqentemente visto na periferia. Todas as trs camadas de clulas germinativas esto presentes, mas derivados ectodrmicos so mais comuns, 70-80% contendo pele e neuroglia. Pncreas tambm encontrado mais comumente nos teratomas mediastinais, enquanto dentes so um achado raro em comparao aos ovrios. Quando elementos imaturos esto presentes, tais como neuroepitlio, mesnquima primitivo, etc., o comportamento ainda benigno na criana, mas indicativo de malignidade no indivduo com mais de 15 anos. Esses teratomas imaturos so raros. Tumores germinativos podem ser mistos. Assim, elementos de seminomas, teratomas malignos do tipo MTI, MTU, MTT ou saco vitelino devem ser procurados em um teratoma em que os elementos teratomatosos so imaturos. Um sarcoma de alto grau pode desenvolver-se em teratomas imaturos. Teratomas totalmente maduros raramente contm elementos malignos. Malignidades hematolgicas de vrios tipos podem ocorrer em associao com tumores germinativos mediastinais, especialmente teratomas imaturos com ou sem componentes de saco vitelino. Leucemia aguda e histiocitose maligna so duas formas comuns. Tem sido proposto que a histognese comum para ambos o intestino posterior, stio de origem de clulas germinativas primitivas e clulas hematopoticas. O seminoma incomum como um tumor primrio no mediastino com 200 casos descritos na literatura (23,24). Predomina nos homens. Consiste de grandes clulas redondas e uniformes com ncleos vesiculosos, nuclolos proeminentes e citoplasma claro. Um denso infiltrado linfocitrio e histioctico pode obscurecer as clulas tumorais e sugerir um linfoma ou carcinoma tmico. Coloraes especficas podem ser teis, estando o glicognio freqentemente presente. A imuno-histoqumica para fosfatase alcalina placentria usualmente positiva, enquanto queratina negativa, um marcador til para diferenciar de um carcinoma. Seminomas mediastinais tm excelente prognstico aps radio ou quimioterapia. Teratomas malignos indiferenciados MTU contm reas slidas, glandulares e papilferas francamente malignas. Essas reas so raras no mediastino como leses puras, diferente do que acontece no testculo. O tumor imunorreativo para queratinas. O teratoma maligno trofoblstico MTT na forma pura raro no mediastino. Por causa de seu potencial em sofrer regresso espontnea no testculo, este fato deve ser realado antes de um diagnstico de MTT mediastinal primrio. Consiste de sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos entremeados com extensas reas de necrose e hemorragia. Nveis elevados de gonadotrofina corinica (HCG) so detectados no soro e imuno-histoqumica para HCG positiva no tumor(23,24).

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Capelozzi VL

QUADRO 8 Caractersticas organotpicas dos tumores mediastinais de clulas redondas e pequenas Caractersticas Histoarquitetura Ncleos Citoplasma Outras Timoma Lbulos, cpsula e traves fibrosas Cromatina fina, fusiforme, mitoses raras Variao Remanescente timo Linfoma Difuso, pseudonodular, esclerose difusa Cromatina fina, nuclolo, mitoses Variao Necrose, invaso Germinativo Compartimentos, traves finas Cromatina grosseira, nuclolo, mitoses Glicognio Centros germinativos Neuroendcrino Organide: rosetas, tbulos, bandas Sal e pimenta, mitoses raras Eosinoflico

T UMOR DE SACO VITELINO raro tambm em sua forma pura no mediastino. So tumores altamente agressivos com rpida disseminao para outros stios. O tumor apresenta um padro tubulopapilar com os diagnsticos corpos de Schiller-Duval presentes. Alfa-fetoprotena freqentemente est elevada no soro e no tumor. imunorreativo para queratinas e variavelmente positivo para antgeno de membrana epitelial (EMA), alfa-fetoprotena e alfa-1-antitripsina(23,24). T UMORES GERMINATIVOS MISTOS So comuns no mediastino e expressam dois ou mais padres. O mais comum o teratoma imaturo/MTU. Seminoma, tumor de saco vitelino e MTT so tambm encontrados em combinao com um ou outro teratoma imaturo ou MTU. A presena de MTT, tumor vitelino ou elementos sarcomatosos indicativa de comportamento mais agressivo(23,24). Antes do desenvolvimento da quimioterapia com cisplatina, o prognstico dos tumores germinativos malignos noseminomatosos era sombrio, com baixa sobrevida em dois anos, pela presena de doena disseminada. Agora, com a quimioterapia, 50% dos casos tm expectativa de sobrevida semelhante dos tumores testiculares avanados(23,24). TUMORES NEUROGNICOS N EUROBLASTOMA A apresentao histolgica a mesma
da do grupo tumores de clulas pequenas na infncia (quadro 8), com a presena de rosetas Homer-Wright sendo consideradas diagnsticas. Em sua ausncia, o uso de imunohistoqumica e microscopia eletrnica diferenciar entre os outros tumores dessa categoria sarcoma de Ewing, linfoma, rabdomiossarcoma e doena de Hodgkin. A presena de delees ou rearranjos no brao curto do cromossomo 1 em 80% dos neuroblastomas pode ser tambm de valor diagnstico. A graduao histolgica dos neuroblastomas crtica, na medida em que o modo de tratamento a ser empregado dela dependente(25-27). G ANGLIONEUROBLASTOMA considerado como um neuroblastoma parcialmente diferenciado, no qual parte do tumor consiste de clulas pequenas e redondas e a outra parte inclui clulas ganglionares e de Schwann. Esses dois componentes podem estar entremeados (tipo misto) ou nitidamente segregados (tipo composto). Esta ltima apresenta-

o mais comum no mediastino e est associada com melhor prognstico (25-27). G ANGLIONEUROMA um tumor benigno de adolescentes e adultos, sendo o mediastino superior o local mais comum. Aparece como leso de novo, mas h casos bem documentados de neuroblastomas maturados para ganglioneuromas espontaneamente ou em resposta ao tratamento. A forma de apresentao pode ocorrer com diarria profusa em decorrncia da elaborao de substncias secretoras como o peptdeo vasoativo intestinal (VIP). Macroscopicamente, um tumor encapsulado semelhante a um mioma uterino e os aspectos histopatolgicos so os mesmos de um neurofibroma contendo clulas ganglionares(25-27). P ARAGANGLIOMAS So os tumores neurais mediastinais menos comuns encontrados na regio da artria pulmonar, arco artico e mediastino posterior. Quarenta e cinco por cento dos tumores de arco artico so curveis por resseco cirrgica, o restante invadindo localmente e freqentemente recorrendo. Metstases a distncia esto presentes em 10% dos casos. H incidncia igual entre os sexos com os pacientes na faixa dos 40 anos. No mediastino posterior apresentam-se em indivduos mais jovens e 50% so funcionais (25-27).

TUMORES MESENQUIMAIS LIPOMA um dos tumores mesenquimais mais comuns no

mediastino. grande e localizado abaixo do diafragma. A presena de tecido tmico pode levar ao diagnstico de timolipoma. Outros tumores benignos de tecido gorduroso no mediastino incluem: lipoblastoma, lipoblastoma da infncia, hibernoma e o angiolipoma(28). LINFANGIOMA outro tumor mediastinal comum. So vistos na criana no mediastino ntero-superior, em continuidade com um componente cervical(28,29). H EMANGIOMA do tipo cavernoso, hemangiopericitomas, hemangioendotelioma epiteliide e angiossarcomas so exemplos raros de tumores vasculares no mediastino(28). L EIOMIOMA , tumor fibroso solitrio, lipossarcoma, sarcoma sinovial so outros exemplos de tumores mesenquimais no mediastino(28).
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Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

QUADRO 9 Marcadores imuno-histoqumicos dos tumores mediastinais Tumor/marcador Timomas Linfomas Hodgkin Linfoblstico Linfoma grandes clulas Sarcoma granuloctico Linfomas MALT Plasmocitoma Germinativos Epiteliais AE1 + AE3 CD15/CD30 CD45/CD43 CD20/CD43 Lisozima CD20/CD43 Kappa, lambda Fosfatase alcalina -HCG -fetoprotena Queratina (focal) Leu7 Linfides CD43/CD20 Germinativos Neuroendcrinos

Neuroendcrinos

Cromogranina A Sinaptofisina Leu7

D IFICULDADES
DOS TUMORES

NA CARACTERIZAO ORGANOTPICA

O quadro 8 exibe as caractersticas organotpicas diferenciais entre os tumores de mediastino constitudos por clulas redondas. No material de bipsia, muitas vezes difcil estabelecer o diagnstico especfico do tumor com base nas caractersticas organotpicas. Este o ponto no qual devem entrar as tcnicas complementares (imuno-histoqumica e microscopia eletrnica) e a correlao antomo-radiolgica.

e CD43 (clulas T), CD20 (clulas B) (36). Seminomas costumam ser imunorreativos para fosfatase alcalina placentria e Leu7, sendo usualmente negativos para queratinas e LCA (24). Deve-se, contudo, ter muito cuidado em no interpretar clulas epiteliais tmicas remanescentes como elementos neoplsicos. Carcinomas embrionrios exibem imunorreatividade para fosfatase alcalina placentria e Leu7 (24). Tumores germinativos com componente coriocarcinomatoso tendem a expressar gonadotrofina corinica (HCG ) e/ou -fetoprotena (24).
RB (LCA), CD45RO

MICROSCOPIA

ELETRNICA

IMUNOCITOQUMICA,

CITOMETRIA

DE

FLUXO

Nos timomas, a presena de queratinas nas clulas epiteliais extremamente til, especialmente para identific-las em leses ricas em fundo linfocitrio, que requerem o diagnstico diferencial com linfomas. EMA e CEA tambm podem ser detectados(30,31). Leu-7, um marcador neuroendcrino, est presente em alguns timomas epiteliais e no pode ser utilizado para diagnstico diferencial de um carcinide tmico(32). Um anticorpo monoclonal para hormnio tmico, timulina(33), tem sido descrito em clulas tumorais, mas sua especificidade dbia. Estudos sobre populaes de linfcitos em tumores tm mostrado que a maioria de clulas T, expressando fentipos de linfcitos tmicos imaturos do crtex tmico normal (34). Citometria de fluxo demonstra que tumores aneuplides mostram-se mais invasivos cirurgia, so mais de tipo epitelial, associam-se miastenia gravis e so mais aptos recorrncia aps a cirurgia. Morfometria tem demonstrado que, nos tumores corticais, os ncleos exibem amplas reas quando comparados com os medulares. Para os linfomas, as coloraes imuno-histoqumicas usuais a serem realizadas incluem: LeuM1 (CD15), CD30 (Ki-1), CD45
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Nos timomas as clulas epiteliais exibem tpicas caractersticas de clulas epiteliais: desmossomos proeminentes, tenofilamentos, processos citoplasmticos e lmina basal. No h um marcador exclusivo para identificar clulas epiteliais de origem tmica. Os linfomas so reconhecidos submicroscopia pela presena de blebs nucleares, cromatina fina e ausncia de caractersticas epiteliais. Nos tumores germinativos, os ncleos exibem cromatina plana, nuclolos proeminentes, glicognio intracitoplasmtico, escassos desmossomos e raros tenofilamentos. J os tumores neuroendcrinos so facilmente identificados pela presena dos caractersticos grnulos neuroendcrinos.

CORRELAO

CLNICO-RADIOLGICA

TIMOMAS so raros nas crianas, sendo mais comuns entre a quarta e quinta dcadas de vida, 70% ocorrendo acima dos 40 anos. H igual distribuio entre os sexos. O timoma o tumor mais comum no mediastino anterior. Em um perodo de 11 anos (1980-1990), a reviso de 94 tumores de mediastino anterior evidenciou 43 timomas, formando com trs carcinomas tmicos, 50% de todos os tumores diag-

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nosticados no mediastino anterior(36). Em metade dos casos, o tumor um achado durante radiografia de rotina ou por outras causas. Os sintomas so vagos e inespecficos. Em um tero dos pacientes, o timoma associa-se a uma doena auto-imune, a mais comum sendo a miastenia gravis. Timomas aparecem como opacidades homogneas e bem delimitadas no mediastino anterior, projetando-se sobre um dos campos pulmonares. Uma tomografia computadorizada (TC) poder mostrar os contornos lisos, homogneos e bem separados das estruturas mediastinais atravs de um plano de gordura intacto. Uma TC poder tambm demonstrar as caractersticas radiolgicas, porm no patognomnicas. reas csticas aparecem na TC e podem ser confirmadas histologicamente em 40% dos timomas. Calcificao difusa ou em casca de ovo da cpsula, assim como manchas de calcificao atravs da massa, so encontradas em 20% dos timomas. Embora sejam mais comuns em tumores benignos, sua presena no exclui diagnstico de malignidade. A TC de grande valor em planejar a bipsia cirrgica e antecipar ao cirurgio reas de maior dificuldade durante a exciso cirrgica. Um tero dos timomas so malignos macroscopicamente, mas a nica caracterstica radiolgica fidedigna de malignidade so as paralisias frnicas e ndulos pleurais. Como as caractersticas radiolgicas e clnicas raramente so diagnsticas, a bipsia necessria para selecionar pacientes candidatos cirurgia ou no. Geralmente, a bipsia tomada por uma pequena mediastinostomia anterior sobre o lado de maior dominncia radiolgica (inciso de Chamberlain). As caractersticas citolgicas no permitiram assegurar o grau de malignidade, mas, afortunadamente, a resseco cirrgica preconizada em todos os timomas, exceto para os raros casos em que a maior parte do eixo tumoral est fora do stio primrio. Timomas so estadiados utilizando as caractersticas macroscpicas cirurgia, suplementadas pelas caractersticas histolgicas de invaso vistas no espcime ressecado, como sugerido por Masaoka (14) . D O E N A DE H ODGKIN pode envolver primariamente o timo ou os linfonodos mediastinais. A maioria dos pacientes constitui-se de adultos jovens, com predileo pelo sexo feminino. Os sintomas aparecem em decorrncia de invaso local ou a doena achada por radiografia anormal. Quando compromete os linfonodos, a forma de apresentao segue os mesmos padres dos demais rgos. No timo costuma ser bem delineada e encapsulada, difcil de diferenciar dos timomas. Os ndulos podem ser mltiplos (um evento muito raro nos timomas) e timo remanescente pode ser identificado(19). L INFOMA LINFOBLSTICO tem tpica predileo pelo timo. Sua forma de apresentao costuma ser uma insuficincia respiratria aguda em adolescente, requerendo interveno radioterpica de emergncia. Afeta mais homens do que mulheres. A doena restringe-se ao plano supradiafragmti-

co, com freqente envolvimento dos linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares, porm poupando o sangue perifrico e a medula ssea. Necrose pode ser to extensa e a nica forma de expresso do linfoma linfoblstico, induzida espontaneamente ou em decorrncia da radioterapia e terapia esteride, de tal forma que nesta situao a correlao antomo-clnica deve ser realizada para diagnstico definitivo (37). L INFOMAS DE GRANDES CLULAS apresentam-se como tumoraes no timo com ou sem linfonodos envolvidos. A maioria das pacientes compe-se de mulheres jovens, que se apresentam com sndrome da veia cava superior. O tumor exibe caractersticas macroscpicas de invaso ao pericrdio, pleura, pulmo, esterno e parede torcica. Ao tempo do diagnstico, o linfoma de grandes clulas restringe-se regio intratorcica. H boa resposta radio e quimioterapia, embora recorrncia macia possa ocorrer no trax e em outros rgos, incluindo linfonodos perifricos e nos rins (20) . T UMORES NEUROENDCRINOS no timo so freqentemente malignos, com invaso local e metstases a distncia. Usualmente, carecem de manifestaes neuroendcrinas e podem estar associados com tumores neuroendcrinos de outros rgos, como brnquios e leo terminal, ou ainda como parte da sndrome neuroendcrina mltipla. T UMORES DE CLULAS GERMINATIVAS concorrem para 10 a 20% dos tumores mediastinais, sendo o mais comum stio extragonadal de neoplasias germinativas primrias e tambm o stio mais freqente de metstases de uma leso primria gonadal. Alguns casos de tumores germinativos mediastinais ocorrem em associao com sndrome de Klinefelter e neoplasias hematolgicas (leucemias e mastocitoses sistmicas). H ntima associao entre o tipo histolgico de tumor germinativo e o sexo dos pacientes; assim, por exemplo, seminomas so quase exclusivos dos homens. Tumores germinativos primrios das gonadas aparecem em 98% dos casos, sendo a malignidade mais comum entre os 18 e os 25 anos de idade. Todos os subtipos histolgicos tm sido descritos no trax, mas por propsitos prticos pode-se consider-lo como teratomas benignos (cistos dermides), seminomas malignos e tumores no-seminomatosos. T U M O R E S N E U R O G N I C O S incluem tumores benignos e malignos da bainha nervosa, tumores dos nervos autonmicos, paraganglioma e meninges. Abordaremos somente os tumores de nervos autonmicos (neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma) e os paragangliomas. O neuroblastoma o terceiro tumor mais comum na infncia (10-12%), logo aps as malignidades linfides e do sistema nervoso central. Acima de 15% dos neuroblastomas aparecem no mediastino posterior, com predileo pelo sexo masculino. O pico de idade para apresentao 18 meses, iniciando com sintomas respiratrios ou inespecficos, tais como febre, perda de peso e alteraes gastrintestinais. Ao radioJ Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

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Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

Figura 2 Timoma. Multinodularidade distinta e cpsula (a) e caractersticas organotpicas (b).

Figura 5 Grande timoma benigno lobulado na poro anterior do mediastino

Figura 3 Timoma. Histologia: a) ncleos vesiculosos das clulas epiteliais; b) clulas fusiformes alternadas com ocasionais linfcitos.

Figura 6 a) Carcinoma tmico: intenso grau de atipia citolgica; b) Carcinoma epidermide do timo, uma das variantes histolgicas do carcinoma tmico.

Figura 4 Timoma. a) Microscopia eletrnica: desmossomos e tonofibrilas indicativos de origem epitelial. b) Imuno-histoqumica: timoma rico em linfcitos expressando queratina no citoplasma e processos celulares das clulas epiteliais.

Figura 7 Teratoma adulto cstico. a) proeminente componente cstico; b) revestimento do cisto e glndulas sebceas.

grama o diagnstico sugerido pela localizao e pela presena de caractersticas calcificaes finas. A maioria apresenta aumento das catecolaminas e seus metablitos na urina.

grau histolgico: timoma estdio patolgico: encapsulado

D IFICULDADES

NA HISTOLOGIA

E XEMPLOS
TIMOMA

DE ABORDAGEM DAS DOENAS

Tcnicas complementares (fig. 4) C ORRELAO RADIOLGICA (fig. 5)

MEDIASTINAIS SEGUINDO O ESQUEMA ANTERIOR

C ARCINOMA

Caractersticas macroscpicas cpsula; multinodularidade alteraes csticas nos grandes ndulos Caractersticas organotpicas espaos perivasculares formao de rosetas estruturas glanduliformes corpos de Hassal (fig. 2) Classificao (fig. 3) clssica: epitelial

(fig. 6) Caractersticas macroscpicas estdio III (T3) invaso macroscpica cpsula irregular Caractersticas organotpicas ausncia de espaos perivasculares perda lobulao ausncia de linfcitos
TMICO

T ERATO M A

ADULTO CSTICO (fig. 7) Caractersticas macroscpicas superfcie tipicamente cstica glndulas sebceas

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Figura 8 Teratoma maligno. a) tumor germinativo no seminatoso com reas de necrose; b) aparncia variegada; c) reas de carcinoma embrionrio.

Figura 12 Linfoma de grandes clulas. a) distintas nodularidades separadas por bandas fibrosas; b) comprometimento pulmonar pelo tumor; c) compartimentalizao por fibrose; d) ncleos grandes, irregularmente denteados, citoplasma claro.

Figura 9 Teratoma maligno Figura 13 Linfoma de grandes clulas: imuno-histoqumica: LCA positivo, CD20 positivo.

Figura 10 a) Doena de Hodgkin esclerose nodular; b) histologia.

Figura 14 Schwannoma. a) cor vermelho-vinhosa por intensa vascularizao, hemorragia e fibrose; b) clulas de Schwann; ausncia de mitoses; c) malignidade: clulas uniformes, alto ndice de mitoses.

Figura 11 Doena de Hodgkin

Caractersticas organotpicas epitlio escamoso estratificado glndulas sebceas e folculos pilosos tecido pancretico T ERATOMA MALIGNO (fig. 8) Caractersticas macroscpicas hemorragia e necrose Caractersticas organotpicas reas de carcinoma embrionrio alternadas com teratoma maduro

Figura 15 Schwannoma

R ADIOLOGIA (fig. 9) D OENA DE H ODGKIN (fig. 10)

Caractersticas macroscpicas nodular semelhante ao timoma multinodular (raro no timoma); cstica
Figura 16 Schwannoma
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Conceitos em patologia do mediastino. Uma correlao antomo-radiolgica

Caractersticas organotpicas fundo linforreticular, traves fibrosas, clulas de ReedSternberg R ADIOLOGIA (fig. 11) Ndulos mltiplos no mediastino Ndulo nico raro L INFOMA DE GRANDES CLULAS (fig. 12) Caractersticas macroscpicas invaso, extenso ao pericrdio, pleura pulmo, esterno e parede torcica Caractersticas organotpicas compartimentalizao por fibrose clulas com ncleos grandes, vesiculosos, denteados, multilobulados. Dificuldades diagnsticas (fig. 13) imuno-histoqumica: LCA, CD20: CD45 radiologia S C H WA N N O M A (fig. 14) Caractersticas macroscpicas encapsulados, grande tamanho, hemorragia, degenerao cstica, degenerao gordurosa Caractersticas organotpicas proliferao de clulas de Schwann, uniformes. R ADIOLOGIA (fig. 15) tumorao no mediastino posterior Imuno-histoqumica (fig. 16) protena S100 positiva

8 . Gravanis MB. Metastasizing thymoma. Report of a case and review of the literature. Am J Clin Pathol 1968;49:690-696. 9 . Walker AN et al. Thymomas and thymic carcinomas. Semin Diagn Pathol 1990;7:250-265. 1 0 . Ricci C et al. Correlation between histological types, clinical behavior and prognosis in thymoma. Thorax 1989;44:455-460. 1 1 . Bernatz PE, Harrison EG, Clagett OT. Thymoma: a clinicopathologic study. J Thorac Cardiovasc Surg 1961;42:424-444. 1 2 . Levine GD, Rosai J. Thymic hyperplasia and neoplasia: a review of current concepts. Human Pathol 1978;9:495-515. 1 3 . Masaoka A, Monden Y, Nakahara Z, Tanioka T. Follow-up studies of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48:2485-2492. 1 4 . Marino M, Muller-Hermelink HK. Thymoma and thymic carcinoma. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of the thymus. Virchows Arch A 1985;407:119-149. 1 5 . Kirchner T, Schalke B, Buchwald J, Ritter M, Marx A, Muller-Hermelink HK. Well-differentiated thymic carcinoma: an organotypical low-grade carcinoma with relationship to cortical thymoma. Am J Surg Pathol 1992; 16:1153-1169. 1 6 . Koga K, Matsuno Y, Noguchi M, Mukai K, Asamura H, Goya T, Shimosato Y. A review of 79 thymomas: modification of staging system and reappraisal of conventional division into invasive and non-invasive thymoma. Pathol Int 1994;44:359-367. 1 7 . Null JA, LiVolsi VA, Glenn WWL. Hodgkins disease of the thymus and myastenia gravis. A unique association. Am J Clin Pathol 1977;67:521525. 1 8 . Keller AR, Castleman B. Hodgkins disease of the thymus gland. Cancer 1974;33:1615-1623. 1 9 . Nathwani BN, Kim H, Rappaport H. Malignant lymphoma, lymphoblastic. Cancer 1976;38:9964-9983. 2 0 . Addis BJ, Isaacson PG. Large cell lymphoma of the mediastinum: a Bcell tumor of probable thymic origin. Histopathology 1986;10:379-390. 2 1 . Al-Sharabati M, Chittal S, Duga-Neulat I et al. Primary anterior mediastinal B-cell lymphoma. Cancer 1991;67:2579-2587. 2 2 . Davis RE, Dorfman RF, Warnke RA. Primary large cell lymphoma of the thymus. Hum Pathol 1990;21:1262-1268. 2 3 . Knapp RH et al. Malignant germ cell tumors of the mediastinum. J Thoracic Cardiovasc Surg 1985;85:82-89. 2 4 . Dehner LP. Germ cell tumors of the mediastinum. Semin Diagn Pathol 1990;7:266-284.

AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos ao Prof. Dr. Olavo Ribeiro Rodrigues, Professor Titular de Cirurgia Torcica da Universidade de Mogi das Cruzes, que gentilmente cedeu as fotos do trabalho, reviu e comentou o texto, e ao Departamento de Documentao Cientfica da FMUSP .

REFERNCIAS
1 . David RD, Oldham HN, Sabiston DC. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, method of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1987;44:229-237. 2 . Heuer GJ, Amdrus WO. The surgery of mediastinal tumors. Am J Surg 1940;50:146-153. 3 . Wandtke JC, Plewes DB. Comparison of scanning equalization and conventional radiography. Radiology 1989;172:641-645. 4 . Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. Fascicle 13. 2nd series. In: Atlas of Tumor Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, 1976. 5 . Shimosato Y, Kameya T, Nagaki K, Suemasu K. Squamous cell carcinoma of the thymus. An analysis of 8 cases. Am J Surg Pathol 1977;1: 109-121. 6 . Suster S, Rosai J. Thymic carcinoma. A clinicopathology study of 60 cases. Cancer 1991;67:1025-1032. 7 . Rachmaninoff N, Fentress V. Thymoma with metastasis to the brain. Am J Clin Pathol 1964;41:618-625.
J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998

2 5 . Beckwith JB, Martin RF. Observations on the histopathology of neuroblastomas. Pediatr Surg 1968;3:106-110. 2 6 . Shimada H, Chatten J, Newton WA et al. Histopathological factors on neuroblastic tumours. J Natl Cancer Inst 1984;73:405-416. 2 7 . Mendelson G, Eggleston JC, Olson JL, Said SI, Baylin SB. Vasoactive intestinal peptide and its relationship to ganglion cell differentiation in neuroblastic tumours. Lab Invest 1979;41:144-149. 2 8 . Pachter MR, Lattes R. Mesenchymal tumors of the mediastinum. Cancer 1963;16:74-94. 2 9 . Brown LR, Reiman HM, Rosenow EC III, Gloviczki PM, Divertie MB. Intrathoracic lymphangioma. Mayo Clin Proc 1986;61:882-892. 3 0 . Sato Y, Watanabe S, Mukai K, Kodama T, Upton MP, Goto M, Shimosato Y. An immunohistochemical study of thymic epithelial tumors. Am J Surg Pathol 1986;10:862-870. 3 1 . Savino W, Durand D, Dardenne M. Immunohistochemical evidence for the expression of the carcinoembryonic antigen by human thymic epithelial cells in vitro and in neoplastic conditions. Am J Pathol 1985; 121:418-425.

369

Capelozzi VL

3 2 . Mokhtar N, Hsu S-M, Lad RP, Haynes BF, Jaffe ES. Thymoma. Lymphoid and epithelial components mirror the phenotype of normal thymus. Hum Pathol 1994;102:199-201. 3 3 . Hirokawa K, Utsuyama M, Moriizumi E, Hashimoto T, Masaoka A, Goldstein AL. Immunohistochemical studies in human thymomas. Localization of thymosin and various cell markers. Virchows Arch B (Cell Pathol) 1988;55:371-380. 3 4 . Woda BA, Bain K, Salm TV. The phenotype of lymphocytes in a thymoma as studied with monoclonal antibodies. Clin Immunol Immunopathol 1984;30:197-201.

3 5 . Lichtenstein AK, Levine A, Taylor CT, Boswell W, Rossman S, Feinstein DI, Lukes RJ. Primary mediastinal lymphoma in adults. Am J Med 1980; 68:509-514. 3 6 . Bergh NP, Gatzinsky P, Larsson S, Lundin P, Ridell B. Tumors of the thymus and thymic region: a clinicopathological studies in thymomas. Ann Thorac Surg 1978;25:91-98. 3 7 . Weiss LM, Bindl JM, Picozzi VJ et al. Lymphoblastic lymphoma: an immunophenotype study of 26 cases in comparison to T-cell acute lymphoblastic leukaemia. Blood 1986;67:474-468.

370

J Pneumol 24(6) nov-dez de 1998