Captulo44

44.1. I n f e c c i o n e s v i r a l e s
Exantema vrico
Un eritema de aparicin reciente y que se extiende a todo el tegumento se denomina exantema o rash. Los exantemas ms frecuentes son los vricos y los txicos alrgicos. Existen, bsicamente, tres tipos de exantemas: Exantema escarlatiniforme: se denomina as al que recuerda a la escarlatina. Consiste en una infinidad de elementos papulosos puntiformes rojizos sobre una base de eritema difuso, rasposo al tacto. Exantema morbiliforme: es el ms frecuente. Se llama as porque recuerda al sarampin (morbillivirus). Aparece en mltiples enfermedades vricas: sarampin, rubola, mononucleosis... Consta de mltiples mculas eritematosas, confluentes y diseminadas, que dejan pequeas reas de piel sana. Exantema roseoliforme: compuesto por mculas o manchas plidas y poco confluentes, por lo que suelen estar separadas por reas de varios milmetros a varios centmetros de piel sana. Predomina en tronco, y globalmente muestra un aspecto moteado caracterstico de piel de leopardo. Es tpico de rosolas infecciosas como la sifiltica, la lepra y el exantema sbito.

Urgencias

Infecciones de la piel y tejidos blandos en Urgencias Concepto, diagnstico y manejo extrahospitalario del paciente
Jess Corres Gonzlez Sergio Va Galvn

Herpes virus
Existen dos tipos de herpes simple: Tipo I: responsable del herpes extragenital y del 20% de los herpes genitales (Figura 44.1). Tipo II: responsable del herpes genital y de un pequeo porcentaje de los extragenitales.

NDICE
44.1. 44.2. 44.3. 44.4. 44.5. 44.6. Infecciones virales Dermatosis fngicas Dermatosis bacterianas Infecciones del tejido subcutneo Miositis Infecciones cutneas por picaduras, mordeduras o araazos 44.7. lceras cutneas 44.8. Zoonosis y parasitosis 44.9. Dermatosis asociadas al VIH

Figura 44.1. Herpes simple

481

Manual de Urgencias

Urgencias

El contagio se produce por contacto directo, existiendo el estado de portador asintomtico. Tras la primoinfeccin, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios craneales o espinales.

famciclovir,... Estos frmacos deben administrarse va oral. Los antivricos tpicos no han demostrado la misma eficacia.

V i r u s v a r i c e l a-z s t e r
Clnica
Herpes simple extragenital: la forma clnica ms frecuente es la orofacial recidivante. La mayora de las veces la primoinfeccin cursa asintomtica. Slo en un 5% de las ocasiones se producen sntomas, dando lugar a mltiples aftas en la mucosa oral, con adenopatas cervicales y afectacin del estado general. Es la denominada gingivoestomatitis herptica, que es la forma clnica sintomtica de primoinfeccin ms frecuente. Herpes simple extragenital recurrente: algunos factores como traumatismos, luz solar, fro, estrs, fiebre o menstruacin pueden hacer que el virus latente se reactive. Las recidivas son ms leves que la primoinfeccin. La forma clnica ms frecuente de recidiva es el herpes labial, que consiste en la aparicin perioral de vesculas agrupadas en racimos. El nmero habitual de recurrencias es de 3-4 por ao. En inmunodeprimidos, es frecuente la cronificacin de las lceras. Herpes genital: es la causa ms frecuente de lceras genitales despus de las traumticas. La primoinfeccin suele ser sintomtica, y brota a los 3-14 das del contacto sexual como unas lceras agrupadas en el surco balano-prepucial o en el prepucio junto a adenopatas inguinales dolorosas. Las recurrencias son menos graves que la primoinfeccin. La tasa de recurrencia es mucho ms elevada cuando el herpes genital est causado por VHS tipo II que si es por el tipo I. La primoinfeccin da lugar a una varicela. Tras la varicela, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios, y cuando recidiva da lugar al herpes zster.

Varicela
Aparece tras un periodo de incubacin de 15 das con fiebre elevada, cefalea y lesiones papulosas que evolucionan a vesculas y se extienden en sentido caudal desde la cabeza. Existe afectacin de mucosas, en forma de pequeas lceras. Es tpico que el prurito sea intenso. Las lesiones se encuentran en diferentes estadios, es decir, se trata de una erupcin polimorfa: ppulas, vesculas (Figura 44.2) y costras. Si son manipuladas, pueden producirse cicatrices. La complicacin ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones. Un 20% de los adultos tiene neumona varicelosa demostrable radiolgicamente, pero slo da clnica en un 4%.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. No obstante, el mtodo de confirmacin ms fiable sera el cultivo viral. Existen tcnicas que permiten ver cambios celulares (clulas multinucleadas, inclusiones intranucleares), como el citodiagnstico de Tzanck.
Figura 44.2. Vesculas tpicas de varicela

Tratamiento Herpes zster

Las formas clnicas leves no precisan tratamiento antivrico. ste se empleara en los siguientes casos. Primoinfeccin, ms de seis recidivas al ao o intensidad que afecte a calidad de vida, presencia de complicaciones (eritema multiforme: reaccin al herpes en que suelen aparecer lesiones en diana en palmas y brazos, eccema herptico: herpes diseminado). El frmaco de eleccin es el aciclovir y derivados: valaciclovir, Su localizacin ms frecuente es la torcica. No suele aparecer ms de una vez en la vida. Se caracteriza por la erupcin de lesiones vesiculosas umbilicadas con distribucin metamrica unilateral (Figura 44.3). La complicacin no cutnea ms comn es la neuralgia posherptica, ms frecuente en ancianos. Puede ser muy resistente a analgsicos, requiriendo a veces carbamacepina o antidepresivos tricclicos.

482

Captulo 44 Infecciones de la piel y tejidos blandos en Urgencias ...

Figura 44.3. Herpes zster

Figura 44.4. Molusco contagioso

Tratamiento
La varicela sin complicaciones debe tratarse slo sintomticamente: Podemos realizar baos con jabn de avena dos veces al da, sustituyendo al gel habitual. Antispticos locales, como clorhexidina 0,5% en solucin acuosa, perganmanato potsico al 1/10.000, o sulfato de zinc en solucin acuosa. Se aplican mediante masaje circular durante 10 minutos cada 12 horas. Podemos utilizar antihistamnicos si prurito intenso. En adultos dada la mayor incidencia de afectacin visceral (sobretodo neumonas), se puede plantear el tratamiento con aciclovir en dosis de 800 mg/4 horas, descansando por la noche, durante 7 das. El herpes zster debe ser tratado con antivricos cuando lo detectamos en las primeras 48-72 horas y se trate de enfermos con inmunodepresin, edad mayor de 55 o se presente alguna complicacin. Los frmacos empleados son el aciclovir, y los derivados (valaciclovir, famciclovir). Aceleran la curacin de las lesiones cutneas y disminuyen la intensidad de neuralgia posherptica. Los pacientes con insuficiencia renal precisan ajuste de dosis, ya que el aciclovir es nefrotxico. La brivudina es un nuevo antivrico que parece ser ms eficaz que el aciclovir en la disminucin de la neuralgia posherptica, de dosis nica diaria.

Papovavirus
Virus del papiloma humano
El virus del papiloma humano (VPH) puede producir distintas lesiones clnicas, como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares, las verrugas planas y los condilomas acuminados (Figura 44.5) o verrugas genitales. Son oncgenos los serotipos 16 y 18, que se asocian al cncer de crvix. Muchas de estas lesiones desaparecen de forma espontnea. No obstante, su tratamiento se basa en la destruccin fsica de las clulas parasitadas por el virus (queratolticos, crioterapia, electrocoagulacin,...). Existe la posibilidad de emplear infiltraciones con interfern alfa, con el fin de estimular a las defensas frente al VPH. Este mismo fundamento es el del imiquimod, inmunomodulador empleado por va tpica.

Poxvirus
Molusco contagioso
Infeccin cutnea caracterizada por ppulas umbilicadas de color carne que suelen aparecer en la infancia (Figura 44.4). Se resuelven espontneamente, aunque tambin puede realizarse crioterapia o la extrusin o curetaje de las lesiones.

Figura 44.5. Condilomas acuminados

483

Urgencias

Manual de Urgencias

Urgencias

44.2. D e r m a t o s i s fngicas
Pitiriasis versicolor
Es la ms frecuente de las micosis. Causada por la levadura Pityrosporum ovale, que en su forma patgena se denomina Malassezia furfur. Afecta sobre todo a pacientes jvenes (15-45 aos). Es rara en la infancia y la vejez. Se relaciona con una serie de predisponentes, como el calor, la humedad y la hipersecrecin sebcea. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de mculas hipercrmicas e hipocrmicas de predominio troncular y que se descaman al rascado (signo de la uada). Las recidivas son habituales pese al tratamiento. El diagnstico es fcil, habitualmente clnico. Sirven de apoyo la luz de Wood (fluorescencia amarillo-anaranjada) y el examen en fresco (aplicando KOH): se aprecian filamentos y elementos redondos (imagen en spaghetti y albondiguillas). El tratamiento ser tpico (ketoconazol o similares) y en los casos extensos o en inmunodeprimidos, oral.

Tia incgnito. Es aquella tia que ha sido tratada por error con corticoides, lo que dificulta el diagnstico al artefactar la clnica. Tia inguinal (tinea cruris o eccema marginado de Hebra). Placas eritematosas descamativas en la regin inguinal.

Dermatofitosis o tias
En las dermatofitosis se afecta la piel y las estructuras queratinizadas como pelos y uas (por eso no afectan mucosas). El diagnstico se realiza mediante cultivos microbiolgicos, siendo la fluorescencia con la luz de Wood normalmente negativa.

Figura 44.6. Herpes circinado

Tias inflamatorias
Son lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias cicatrizales. Querion de Celso: se localiza en el cuero cabelludo. Consiste en una placa alopcica, circular, inflamatoria. Favus: tambin localizada en el cuero cabelludo, consiste en la aparicin de pstulas foliculares que al secarse se deprimen, adoptando la forma de una cazoleta (cazoleta fvica). Granuloma tricoftico de Majocchi: afecta a piel con pocos folculos pilosos. Tpico de las piernas de mujeres, tras depilaciones. Sicosis de la barba: semejante al Querion de Celso.

Tias no inflamatorias
No producen alopecia cicatricial. Esto es una importante diferencia con las infl amatorias.

Tia del cuero cabelludo (tinea capitis o tinea tonsurans). Son propias de la infancia, cursando clnicamente como placas alopcicas, con pelos rotos y con descamacin. Al llegar a la pubertad suelen curar espontneamente sin dejar cicatriz. Tia del cuerpo (herpes circinado o tinea corporis). Lesiones circinadas, es decir, con bordes elevados (Figura 44.6). Hay mayor eritema y descamacin en el borde que en el centro. Suele haber prurito. Segn crece, el centro cura y hay mayor actividad en los bordes. Tia de los pies (tinea pedis). Una variedad hiperqueratsica, con descamacin, es el pie de atleta.

Candidiasis
El agente causal ms comn es Candida albicans. Normalmente, es una levadura saprfita, pero ciertas condiciones pueden hacer que pase a ser patgena (inmunodepresin, humedad, antibioterapia, embarazo, anticonceptivos,...).

484

Captulo 44 Infecciones de la piel y tejidos blandos en Urgencias ...

Las micosis pueden tratarse va tpica o sistmica. Se prefiere un tratamiento sistmico si las lesiones son numerosas, existe afectacin ungueal o del cuero cabelludo o se trata de tias inflamatorias. Los frmacos ms empleados son resumidos en la Tabla 44.1.

44.3. D e r m a t o s i s bacterianas
Piodermitis
Las infecciones producidas en los anejos suelen estar causadas por S. aureus. En cambio, las que afectan slo a la dermis se deben con frecuencia a estreptococos.

Figura 44.7. Candidiasis. Formas clnicas

Intrtrigo: placa eritematosa en grandes pliegues. Son tpicas las fisuras en el fondo del pliegue y lesiones papulosas satlites perifricas. Afectacin mucosa: este hongo es capaz de producir cuadros muy diversos, como vulvovaginitis, glositis, queilitis,... En los inmunodeprimidos y en lactantes es frecuente el muguet, una forma de candidiasis oral. Consiste en la aparicin de membranas blanquecinas, grumosas, en regin anterior de la mucosa oral. Estas membranas desprenden con el raspado, signo til en clnica para distinguirlo de la leucoplasia oral vellosa, donde no desprenden. Onicomicosis: suelen asociar inflamacin periungueal (perionixis) y afectacin inicial proximal, lo que le diferencia del resto de onicomicosis.

Tr a t a m i e n t o d e l a s m i c o s i s cutneas
FRMACO Griseofulvina VA Oral ESPECTRO Solo tias (dermatofitos) COMENTARIO Barato y seguro en nios No cubre Candida! Ketoconazol: Hepatotxico. Antiandrognico Fluconazol: ms til en candidiasis mucosas Otros: itraconazol, sertaconazol, etc. No usar frente a Candida va oral Figura 44.8. Estructura de la piel normal

Imptigo
Es una infeccin superficial, sin repercusin sistmica y muy contagiosa. Suele tratarse de una infeccin mixta, por cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos). Clsicamente, se aceptaba que Streptococcus pyogenes era la causa ms frecuente. No obstante, las ltimas series de todo el mundo sealan que, actualmente, predomina Staphylococcus aureus. La forma ms tpica es el imptigo contagioso (Figura 44.9).

Imidazlicos

Oral y tpico

Tias + Candida

Terbinafina

Oral y tpico

Oral: solo tias Tpico: Candida y tias

Tabla 44.1. Antifngicos de uso frecuente

485

Urgencias

Manual de Urgencias

Urgencias

Figura 44.9. Imptigo contagioso

Figura 44.10. Erisipela

Clnicamente, se caracteriza por costras amarillentas (costras melicricas), que aparecen normalmente en la cara y otras zonas expuestas. Es una infeccin tpica de nios. Una temible complicacin, aunque infrecuente, es la glomerulonefritis posestreptoccica. La fiebre reumtica, por el contrario, no aparece en relacin con infecciones cutneas, sino nicamente farngeas. Existe otra forma menos frecuente de imptigo, llamado imptigo ampolloso, de origen estafiloccico. Cursa con la aparicin de ampollas en la piel afecta, como consecuencia de las toxinas epidermolticas que poseen estas bacterias. Respecto al tratamiento no existe un consenso especfico sobre el mismo. Se pueden utilizar antibiticos tpicos o por va oral. Si las lesiones son localizadas puede administrarse cido fusdico o mupirocina en solucin tpica, 1 aplicacin cada 8 horas durante 7 das. Si las lesiones son muy extensas o se localizan en zonas de difcil aplicacin tpica se dar antibioterpia oral: cloxacilina 500 mg cada 6 horas durante 7 das (si hay alergia a la penicilina podemos administrar clindamicina 300 mg/8 horas. El paciente puede ser manejado de forma ambulatoria con control por Atencin Primaria.

Erisipeloide
Placa eritematosa en el dorso de la mano, que suele detenerse al llegar a la mueca. Es una enfermedad propia de ganaderos, matarifes o tras clavarse la espina de un pescado. El agente etiolgico es Erysipelothrix rusiopathiae. El tratamiento es con penicilina.

Eritrasma
Es una infeccin por Corynebacterium minutissimum. Placas eritematosas que aparecen en grandes pliegues, en especial ingles, y que se diferencian de las tias inguinales en que el eritrasma tiene fluorescencia de color rojo coral con la luz de Wood. El tratamiento es la eritromicina.

Celulitis
Infeccin profunda de la piel (se extiende a la dermis y tejido celular subcutneo), causada normalmente por estreptococos y Stafylococcus aureus. Debemos considerar la posibilidad de infeccin por pseudomona en pacientes inmunocomprometidos. Cursa con placas eritematosas, dolorosas y aumento de la temperatura local. Los bordes son peor definidos que los de la erisipela, porque se trata de una infeccin ms profunda. El diagnstico se establece por la aparicin de una lesin de aspecto rosada o rojiza, caliente y edematosa. El paciente suele tener fiebre y afectacin del estado general. Puede encontrarse a cualquier nivel, pero es ms frecuente en piernas, los dedos, la cara, las manos, el torso el cuello y las nalgas. El tratamiento recomendado es el de antibioterapia intravenosa, por lo que salvo en casos limitados, es conveniente remitir al paciente al hospital para evaluacin o tratamiento:

Erisipela
Es una infeccin de la piel que afecta a la dermis. La causa ms frecuente son tambin los estreptococos del grupo A. Consiste en una placa eritematosa, bien definida, brillante y dolorosa a la presin (Figura 44.10). Los lugares ms frecuentes son la cara y las piernas (tpico de mujeres de mediana edad, con insuficiencia venosa crnica). Produce malestar general, fiebre y leucocitosis. No debe confundirse la erisipela con el llamado eritema erisipeloide, manifestacin dermatolgica de la fiebre mediterrnea familiar, que aparece en miembros inferiores. El tratamiento es similar al comentado a continuacin en la celulitis.

486

Captulo 44 Infecciones de la piel y tejidos blandos en Urgencias ...

Pacientes no diabticos y sin factores de riesgo (inmunosupresin): amoxicilina-clavulmico 875/8 h v.o. o 1-2 g/i.v./8 h; clindamicina como alternativa 300-600 mg/8 h v.o. o i.v. Pacientes diabticos o con factores de riesgo: cefalosporina de tercera generacin cefotaxima 1-2 g/8 h o ceftriaxona 1-2 g/24 h + cloxacilina 1 g/4 h o linezolid 600 mg/12 h v.o. o i.v. tambin podemos utilizar en monoterapia ertapenem 1 g/12-24 h. Como alternativa incluiramos clindamicina 600 mg/8 h i.v., vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h i.v. o v.o. + ciprofloxacino 400 mg/8-12 h i.v.

Hidrosadenitis supurativa
Es una inflamacin aguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas. El lugar tpico son ingles y axilas. Se debe a la oclusin de la glndula e infeccin secundaria por Staphylococcus aureus u otros grmenes. Los factores hormonales tienen mucha importancia, pues este cuadro aparece despus de la pubertad. En los casos crnicos, el proceso de reparacin provoca la aparicin de cicatrices que ocluyen otras glndulas y cronifica la enfermedad. La forma aguda se manifiesta por ndulos dolorosos inflamatorios, eritematosos que pueden abscesificarse y drenar pus al exterior. Las recidivas son muy frecuentes, con brotes sucesivos que producen cicatrices, tractos fibrosos y trayectos fistulosos. En el tratamiento se emplean antibiticos orales durante largos periodos (tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas), antiinflamatorios orales, corticoides intralesionales y drenaje de los abscesos. En las formas crnicas y ms severas, puede ser necesario el tratamiento con retinoides orales y/o ciruga.

Infecciones de los anejos

Foliculitis
Causada sobre todo por estafilococos. Consiste en la infeccin e inflamacin del folculo piloso. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de pstulas con distribucin folicular. La mala higiene y las depilaciones son factores predisponentes. Un tipo especial es la foliculitis del bao caliente o de las piscinas, causada por Pseudomonas.

Fornculos
Cuando se ve involucrado no slo el folculo piloso, sino toda la unidad folculo-glandular, hablamos de fornculo (Figura 44.11). Cuando estas lesiones se localizan en la cara, existe peligro de que la infeccin afecte a estructuras menngeas, en especial en el tringulo naso-geniano-labial (tringulo de la muerte de Filatov). No se deben manipular estas lesiones.

44.4. I n f e c c i o n e s del tejido subcutneo

La infeccin ms importante a este nivel (entre la dermis y el muslo) es la fascitis necrotizante. Presenta una mortalidad elevada y en sus fases iniciales es difcil el diagnstico diferencial con la celulitis.

Etiologa
La infeccin puede ser monomicrobiana o polimicrobiana, siendo la asociacin ms frecuente descrita la de aerobios y anaerobios. Podemos distinguir tres formas: Tipo I o polimicrobiana: combinacin de varios grmenes aerobios grampositivos (estreptococo tipo A, Escherichia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp.), anaerobios gramnegativos (Bacteroides spp., y anaerobios grampositivos (Clostridium spp). Este tipo de presentacin suele ser habitual en pacientes diabticos o con inmunodepresin, o por heridas en la piel que actan como puerta de entrada. Tipo II o monomicrobiana: producida por estreptococo beta hemoltico o Streptococcus spp. Es la forma de presentacin ms frecuente y no suele observarse puerta de entrada. Tipo III por grmenes especficos (Vibrio marine...): se produce por heridas por peces o mariscos.

Figura 44.11. Fornculo

487

Urgencias