Alteraciones de la atencin

Definicin Definir la atencin no es tarea fcil. De hecho todava hoy no existe una definicin clara, concisa, y sobre todo compartida por la mayora de los especialistas. La falta de homogeneidad en la definicin de este constructo psicolgico, junto a la dificultad que entraa la medicin precisa de esta facultad, constituyen los obstculos ms relevantes a los que se enfrentan los investigadores neurocognitivos en el estudio de la atencin. Como consecuencia, existen mltiples acepciones derivadas a su vez de distintos modelos tericos en torno al concepto de atencin. Una definicin global es la que ofrece Ros y colaboradores ( Ros et al; 2007): "La atencin es un estado neurocognitivo de preparacin, que precede a la percepcin y a la accin, es el resultado de una red de conexiones corticales;dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los procesos atencionales, de orientacin, de alerta y de componentes ms complejos de control ejecutivo

Tipos de atencin Como ya hemos mencionado anteriormente, las distintas definiciones de atencin resultan de mltiples paradigmas tericos que han intentado dar cuenta del funcionamiento y de las bases neuroanatmicas de la atencin. Todos estos modelos han contribuido en mayor o menor medida al conocimiento de los procesos atencionales. Sin embargo, al ser ste un captulo en el que se discuten las alteraciones de la atencin, tomaremos como referencia el modelo de Sholberg y Mateer (Sholberg et al; 1987) por ser un modelo ecolgico derivado de la investigacin clnica, frente a los modelos cognitivos (Posner et al; 1990, Norman et al; 1986) que fundamentan sus teoras en datos procedentes de sujetos controles, y que en ocasiones demuestran limitaciones al tratar de aplicarlos al paciente con lesin cerebral. Para Sholberg y Mateer la atencin es una funcin cognitiva de tipo jerrquico, por lo que cada nivel atencional requiere el funcionamiento correcto del nivel anterior. Adems, los niveles van aumentando en complejidad, es decir, requieren ms esfuerzo, control y recursos. Segn el modelo, la atencin cuenta con seis componentes: Arousal Es la capacidad del sujeto de estar despierto y mantener la alerta. Capacidad de seguir estmulos u rdenes. Se puede definir como activacin general del organismo. Atencin focal Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo visual, auditivo o tctil. Atencin sostenida Capacidad para mantener una respuesta de forma continuada durante un tiempo prolongado. Se divide en dos subcomponentes: vigilancia, para la deteccin de estmulos, y concentracin. Atencin selectiva. Capacidad para escoger la informacin relevante del entorno o el esquema de accin apropiado, inhibiendo la atencin a unos estmulos mientras se atiende a otros. Atencin alternante Es la capacidad que permite cambiar el foco de atencin entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qu informacin es procesada en cada momento.

Atencin dividida. Capacidad para atender a dos cosas al mismo tiempo, es decir, la seleccin simultnea de una informacin, de un proceso o de un esquema de accin. Requiere el cambio gil entre tareas, o la ejecucin de forma automtica de alguna de ellas. Desde el punto de vista clnico y rehabilitador, este modelo es el que mejor caracteriza los dficits atencionales de los pacientes neurolgicos.

Alteraciones de la atencin Se describen a continuacin los trastornos posibles en cada uno de los componentes de la atencin segn el modelo presentado previamente y un sndrome clsico de dficit atencional, la negligencia.

Alteraciones de los componentes Arousal Las alteraciones de este sistema se manifiestan de una manera muy amplia a lo largo de un continuo, donde el estado de coma representa la entidad ms grave, hasta el estado de vigila, en el que no aparecen disfunciones. Entre ambas condiciones encontramos trastornos como somnolencia, desorientacin, delirium o ausencia del reflejo de orientacin. Atencin sostenida Las manifestaciones de una alteracin en este componente atencional son la fatiga y el bajo rendimiento en la tarea. Cuando un paciente exhibe sntomas de fatiga mental durante el transcurso de una breve entrevista clnica se debe sospechar dficit en este tipo de atencin. De la misma manera, los pacientes que se enfrentan a una evaluacin neuropsicolgica y muestran un patrn de respuesta claramente decreciente podran revelar trastornos de atencin sostenida. Atencin selectiva Las dificultades de atencin selectiva se manifiestan mediante trastornos de distraccin. Estos sujetos responden de manera inapropiada al entorno, seleccionando todos los estmulos a su alcance, sin hacer una seleccin previa de ellos. As, algunos pacientes son incapaces de finalizar una tarea porque continuamente cambian su foco de atencin, encontrando serias dificultades para inhibir la informacin disponible irrelevante. Atencin alternante Los sujetos que muestran una conducta rgida y que no orientan su respuesta a las demandas del entorno manifiestan alteraciones en la atencin alternante. Es comn que estos pacientes proporcionen respuestas perseverativas y conductas inflexibles que obstaculizan el logro de sus objetivos. Atencin dividida Puesto que las tareas de la vida cotidiana que requieren la participacin de la atencin dividida son extremadamente habituales, los trastornos de este sistema se hacen pronto muy evidentes tras ocurrir el trauma cerebral en el paciente. Las personas afectadas muestran problemas para llevar a cabo tareas simultneas que antes realizaban habitualmente de manera automtica. Por ejemplo, mantener una conversacin mientras se redacta una nota o conducir mientras se escucha la radio, se convierte en una ardua tarea para los pacientes con alteraciones en atencin dividida.

Negligencia El sndrome de negligencia o sndrome de inatencin, es el trastorno de la atencin ms

ampliamente estudiado. Se caracteriza por la incapacidad del paciente para orientarse o responder hacia un estmulo que se presenta en el espacio contralateral al lugar de la lesin cerebral. De esta manera, el paciente con negligencia ignora los estmulos existentes a un lado u otro de su campo visual, espacial o incluso corporal (heminegligencia unilateral). La heminegligencia puede ocurrir tras lesiones derechas o izquierdas, pero las lesiones que afectan al lbulo parietal derecho (reas 39 y 40 de Broadman) provocan sntomas ms frecuentemente y mucho ms severos que lesiones homlogas en regiones izquierdas. Una explicacin a esta circunstancia es que mientras el lbulo parietal izquierdo es responsable nicamente del procesamiento atencional del lado derecho, el lbulo parietal derecho contribuye a la atencin de ambos hemicampos (Weintraub and Mesulam, 1987). Por este motivo las lesiones derechas suelen ser ms discapacitantes, ya que el procesamiento de la atencin a uno y otro lado se ve ntegramente afectado. La prevalencia del trastorno vara del 15-75 % para lesiones vasculares del hemisferio derecho y del 2-12% para las lesiones del hemisferio izquierdo (Arai et al;1997 ). A pesar que la sintomatologa del sndrome de negligencia aparece de manera abrupta y llamativa el pronstico es bueno; en general los signos de negligencia tienden a remitir con el tiempo, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes no logran recuperarse totalmente. La negligencia es un dficit multimodal y puede afectar a una o todas las modalidades sensoriales, a la conducta motora, e incluso a representaciones internas. A continuacin se describen los sndromes de negligencia ms frecuentes: Negligencia espacial: En los casos ms graves el paciente se comporta como si la mitad de su campo visual no existiera, omitiendo informacin de distinta naturaleza: 1. sensorial: Se manifiesta con signos de inatencin sensitiva; por ejemplo, el paciente ignora toda estimulacin cuya fuente sonora proceda del lado izquierdo. 2. espacial: El paciente fracasa en el reconocimiento de la mitad izquierda del objeto o produce dibujos en los que la mitad izquierda del modelo est ausente o distorsionado. 3. personal: La inatencin se centra en el propio cuerpo de la persona afectada. Es el caso de los pacientes que, por ejemplo, ejecutan sus conductas de aseo en el lado contralateral a la lesin ( peinan nicamente el lado derecho de su cabeza). En condiciones ms leves el sujeto experimenta dificultades en la percepcin de dos estmulos cuando son presentados de forma simultnea. Si el estmulo es mostrado de forma aislada, ste se identifica y reconoce sin problemas (proceso de extincin). La extincin es tpica en los procesos de recuperacin o residuales y representa la condicin menos patolgica del sndrome de negligencia. La presentacin de objetos simultneos en el lado derecho e izquierdo es una manera sencilla de valorar la presencia extincin. Negligencia afectiva: La caracterstica primordial de este trastorno es la perdida de insight, la falta de conciencia del dficit que acompaa a una lesin cerebral. Se denomina anosognosia cuando el paciente niega los sntomas, o anosodiaforia, cuando se reconocen pero no se le otorga la importancia apropiada. Ligada a las hemiplejas izquierdas. Negligencia motora: Se manifiesta con dificultades por parte del paciente para iniciar movimientos orientados generalmente a la izquierda. Hay que descartar la presencia de un dficit primario motor que explique la ausencia o la perturbacin del movimiento. Se conoce tambin como hemiacinesia. Negligencia representacional: En uno de sus experimentos Bisiach y Luzziatti (Bisiach et al; 1978) pidieron a dos pacientes que imaginaran la plaza de la ciudad donde residan (plaza del Duomo en

Miln) desde dos perspectivas distintas. Los resultados revelaron que ambos pacientes omitan la mitad izquierda de la representacin mental de la plaza cuando la imaginaban desde posiciones y lugares diferentes. Este estudi demostr que los pensamientos e imgenes internas se ven tambin afectadas por los trastornos de negligencia.

Test de evaluacin de la atencin Existen numerosas escalas, test y bateras neuropsicolgicas que miden la atencin de manera global y exhaustiva. A la hora de elegir cualquiera de ellos deberemos tener en cuenta el objetivo de nuestra evaluacin, las caractersticas del paciente y el tiempo del que disponemos, ya que nos guiarn en la eleccin de las pruebas de medicin ms apropiadas. Por supuesto, stos que a continuacin se presentan constituyen solo algunos ejemplos para la evaluacin de la atencin: Arousal La escala de coma de Glasgow (Teasdale et al; 1974) nos proporciona una puntuacin que refleja la intensidad de la disminucin del nivel de consciencia de una persona. Se valora respuesta palpebral, verbal y motora. Atencin sostenida Para la evaluacin de la atencin sostenida existe una prueba informatizada denominada Continuos Performance Test (Rosvold et al; 1956). El paciente debe presionar una tecla cada vez que aparezca el estimulo objetivo previamente informado por el examinador. Una vez finalizada el programa informtico elabora un informe en el que se incluyen el numero de aciertos, fallos, omisiones y tiempo de reaccin. Proporciona informacin acerca de la impulsividad. Atencin selectiva. El Test de Stroop (Golden; 1978) exige al paciente inhibir cierta informacin para prestar atencin a otra, creando un proceso de interferencia. Proporciona una medida de atencin selectiva y de resistencia o flexibilidad mental. En su ejecucin intervienen procesos atencionales y ejecutivos. Test D2 (Brickenkamp, 1966)ofrece una medida de la atencin selectiva y de la velocidad de procesamiento, mediante una tarea de bsqueda selectiva de estmulos relevantes dispuestos aleatoriamente entre un conjunto de estmulos distractores. Atencin alternante Trail Making Test, forma B (Retain; 1992) es una prueba exigente en la que se insta al paciente a que una nmeros y letras alternativamente, ejecutando la secuencia de forma ordenada. La puntuacin est expresada en el tiempo que tarda el sujeto en finalizar la prueba. Requiere secuenciacin y flexibilidad mental para abandonar y retomar continuamente tareas distintas. Atencin dividida Las tareas de escucha dictica se basan en la presentacin simultnea o sucesiva de dos estmulos auditivos distintos, uno en cada odo, que habitualmente son mensajes. La tarea del sujeto es repetir ambos mensajes. Negligencia La evaluacin neuropsicolgica que explora los sndromes de negligencia es realmente sencilla. En la mayora de los casos basta con la observacin directa o con la aplicacin de tareas simples de papel y lpiz accesible a la mayora de los pacientes neurolgicos. Observacin de la conducta: La observacin de la conducta es la herramienta ms sencilla,

econmica y til de la que dispone el clnico para el diagnostico. Ver al paciente quitarse la chaqueta u orientarse exclusivamente hacia un lado y no a otro constata la presencia del trastorno. Diseccin de lneas: El objetivo es que el paciente marque con un lpiz el punto medio de una serie de lneas de distinta longitud. Los pacientes con negligencia se desvan a la derecha proporcionalmente a la longitud de la lnea, de manera que diseccionan la mitad derecha, y no la mitad de la lnea como lo hacen los individuos normales. Test de cancelacin: El objetivo es el tachado de, segn la versin, letras, dgitos, dibujos o figuras geomtricas de entre otros elementos distractores. El paciente con negligencia habitualmente ignora la parte izquierda de su campo visual, tachando nicamente los objetivos que se encuentran a su derecha. Tareas de dibujo libre o copia: Se pide al paciente que reproduzca un modelo o realice un dibujo libre. El fallo en la copia nos habla de negligencia espacial, el fallo en el dibujo libre manifiesta un dficit de tipo representacional. Para la copia es til facilitar al sujeto modelos sencillos y simtricos para poder valorar la diferencia.

REFERENCIAS Arai T, Ohi H, Sasaki H, et al. Hemispatial sunglasses: effect on unilateral spatial neglect.Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 230-2 Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, et al. A continuous performance test of brain damage. J Consult Psychol 1956; 20: 343-50 Norman, D.A., y Shallice, T. (1986). Attention to action : willed and automatic control of behavior. En: R. J. Davidson y B.J. Schwartz y D. Shapiro (eds.), Consciousness and self-regulation: Advances in research and theory. Nueva York: Plenum Press; pp. 1-18. Posner, MI., y Petersen, S.E. (1990). The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience, 13: 25-42. Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1987). Effectiveness of an attention-training program.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9: 117-130. Stroop, J.R. (1935). Studies of interference Experimental Psychology, 18: 643-662. in serial verbal reactions: Journal of

Golden, C. J. (1994). Stroop: test de colores y palabras. Madrid: TEA Ediciones. Ros, M., Muoz, J. y Pal, N. (2007).Alteraciones de la atencin cerebral traumtico: evaluacin y rehabilitacin. Revista de Neurologa, 44, 291-297. tras dao

Reitan, R. M. (1992). Trail making test: manual for administration and scoring. Tucson: Reitan Neuropsychology Laboratory. Teasdale, G. y Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, 2 (7872), 81-84.

Bisiach E, and Luzzatti C. Unilateral neglect of representational space. Cortex 1978; 14: 129-133. Weintraub S, y Mesulam MM. Right cerebral dominance for directed attention: further evidencesbased on ipsilateral neglect. Arch Neurol.(Chicago) 44, 421-425, 1987 D2 Test de Atencin. (Brickenkamp R, y Zillmer E, 1966; Edicin en Espaa 2002, Madrid: TEA).