Opx Primera Expo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
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INTRODUCCIN: La amalgama es un material para restauraciones de insercin plstica, lo que significa que es trabajada a partir de la mezcla de un polvo con un lquido. La masa plstica obtenida se inserta en una preparacin convenientemente realizada en un diente y, dentro de ella, adquiere estado slido.
Ya que la amalgama es el nombre que se les da a las aleaciones en las que uno de los componentes es el mercurio, es fcil deducir que el lquido de este material metlico es el mercurio, que solidifica a una temperatura significativa ms baja que la temperatura ambiente habitual. La denominada amalgama de plata se emplea como material restaurador en odontologa desde hace ms de cien aos; a pesar de su antigedad, todava es objeto de estudio y material de eleccin en diversas situaciones que requieren prestacin profesional. 2. LA ALEACIN PARA AMALGAMA: El polvo, que como ya se ha dicho forma parte de la mezcla inicial, es bsicamente un metal que puede formar una solucin liquida con el mercurio, pero solo en baja concentracin. De esta manera, cuando se disuelve una cantidad suficiente de polvo en el lquido, comienzan a formarse fases solidas que llevan el endurecimiento o a fraguado del material. Este endurecimiento puede asimilarse a la solidificacin de un metal desde el estado lquido con la salvedad de que el cambio no se produce como resultado de una variacin en la energa
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trmica (enfriamiento), sino por un cambio en la composicin del sistema (aumento de la cantidad de soluto a partir de la disolucin gradual del polvo en el lquido). El polvo, por consiguiente, debe contener un metal que sea fcilmente disuelto en el mercurio y que forme con ste fases slidas a temperatura ambiente (o temperatura bucal).
La plata es un metal que satisface estos requisitos y por eso no es extrao que la historia de la amalgama dental haya comenzado con la llamada pasta de plata. Esta se obtena mezclando partculas de plata, logradas a partir del limado de monedas de plata, con mercurio. Si bien as se obtiene un material metlico que solidifica en condiciones ambiente o bucales, el resultado final es mecnicamente deficiente como elemento restaurador. Esto es as porque las partculas de plata que el mercurio no disuelve y que quedan rodeadas por la matriz constituida por el producto de la reaccin son poco rgidas (una caracterstica de los metales puros como la plata) y, por ende, el producto final es poco acto para restauraciones en zonas de esfuerzo oclusal. Para lograr algo ms acorde con las necesidades mecnicas de un material para restauraciones dentales, la plata debe ser combinada con algn metal que forme aleacin con ella y que tambin se solubilice en el mercurio y forme fases slidas a temperatura ambiente. El estao cumple con estos requisitos y, adems, puede formar con la plata un compuesto intermetlico que, como tal, es rgido (elevado mdulo de elasticidad) y confiere rigidez al producto final.
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Para lograr la formacin del compuesto intermetlico se necesita una relacin de tres tomos de plata por cada uno de estao (Ag3Sn). Ello representa una proporcin en masa de alrededor de 63% de plata y 27% de estao. La fase as obtenida, por su ubicacin en el diafragma de equilibrio respectivo, puede ser identificada con la letra griega gamma porque es la tercera de las fases que se diferencian en l. Por lo tanto, la composicin del polvo a mezclar con el mercurio es una aleacin del tipo compuesto intermetlico, de plata y estao, identificada como fase gamma. Para obtener ese polvo en forma industrial puede recurrirse a la produccin de un lingote que se reduce a polvo por fresado. Las partculas as obtenidas son de forma irregular y su tamao puede variar en funcin de variables de fabricacin. Por otro procedimiento, que puede ser definido como una suerte de vaporizacin (spray), se obtienen partculas de forma aproximadamente esfrica. El polvo final puede lograrse mezclando ambos tipos de partculas segn lo que se considere ms apropiado para la manipulacin del material. La ya mencionada necesidad de formacin de la fase gamma oblig durante aos a una frmula relativamente estrecha en cuanto al espectro de componentes. La incorporacin de otros elementos, adems de la plata y estao, obliga a modificar la relacin relativa de tres tomos de plata por cada uno de estao e impide, con los mtodos convencionales de fabricacin, la formacin de ese compuesto intermetlico. Por eso, la composicin de la aleaciones para amalgama quedo centrada en el uso alrededor del 65 70% en peso de plata y del 26 28% en peso de estao. Solo se incorporaba una cantidad relativamente pequea de cobre (alrededor del 3 al 5%) para obtener
propiedades mecnicas finales (resistencia) ms elevadas y, en ocasiones, un pequeo porcentaje de zinc (alrededor del 1%) para facilitar la fabricacin de la aleacin y su posterior manipulacin.
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Estas aleaciones, que hoy suelen denominarse convencionales, casi han sido reemplazadas por otras en las que, adems de plata y estao, se encuentra una proporcin significativa mayor de cobre (ms del 13% y hasta el 28-29% en peso). Ellas se conocen como aleaciones para amalgama con alto contenido de cobre. Ese tercer elemento de importacin en la composicin se incorpora pero sin interferir en la formacin de la fase gamma ya que, si no fuera as, resultara nocivo para el comportamiento y el resultado final buscado. Eso se logra de dos maneras. En una de ellas se prepara polvo a partir de dos aleaciones distintas, una de composicin como la descrita para la aleacin convencional y otra de plata y cobre en proporciones adecuadas para formar un eutctico de plata y cobre (alrededor del 78 y el 22% en peso, respectivamente). El polvo que finalmente se mezcla con el mercurio est constituido por alrededor de dos tercios de aleacin convencional (de partculas generalmente irregulares) y un tercio de polvo (de partculas esferoidales) del eutctico mencionado. Esta aleacin se conoce vulgarmente como aleacin para amalgama de fase dispersa. En otros casos, se prepara directamente una sola aleacin con un contenido de cobre que, como ya se ha dicho, es significativamente elevado. La tecnologa de preparacin industrial asegura un enfriamiento no en equilibrio con lo que se logra que a pesar de la composicin similar de todas las partculas, sea posible detectar en cada una de ellas cobre aislado de la plata y el estao, con lo que las propiedades finales resultan satisfactoria y, por las razones que se expondrn, superiores a las de las amalgamas convencionales. Este tipo de aleacin se denomina aleacin para amalgama con alto contenido de cobre de composicin nica. 3. LA REACCIN CON EL MERCURIO: Como ya se ha dicho, el polvo de la aleacin para amalgama se mezcla con mercurio para su uso odontolgico. Parte de los componentes de esa aleacin inicialmente forman una solucin con ese metal lquido a partir de la cual, y en funcin del aumento en la concentracin de esos elementos en la solucin, se forman fases slidas que determinan el endurecimiento o fraguado del conjunto. Como no todo el polvo se disuelve, la estructura final incluye restos de l rodeados o aglutinados por el producto de la reaccin, lo que significa que se trata de una
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estructura nucleada como lo es la de otros materiales que se utilizan en restauraciones directas de piezas dentarias. En sntesis, la reaccin de fraguado es una reaccin en tres etapas (disolucin, reaccin, y precipitacin), tal como lo que se produce en materiales como los cementos o los yesos, aunque con distintas sustancias reaccionantes. Segn sea el tipo de aleacin de que se trate (convencional o con alto contenido de cobre), sern las fases constituyentes de la masa final. Obviamente vara la composicin de los ncleos de la estructura nucleada porque estos no son otra cosa que el resto de las partculas originales de cada caso. Ms importante, sin embargo, es la diferencia que se encuentra en la matriz aglutinante, o sea en los productos de reaccin. En el caso de la aleacin convencional solo dos elementos reaccionan significativamente, la plata y el estao, ya que los otros se encuentran en proporcin reducida. El resultado consiste en dos fases solidas compuestas por tomos de plata y mercurio y estao y mercurio, respectivamente. Esas fases constituyen compuestos intermetlicos (descritos aproximadamente como Ag2Hg3 y Sn7-8Hg) y como son, en cada caso, la tercera fase desde la izquierda en los respectivos diagramas de equilibrio, su denominacin corresponde, tambin en cada caso, a fase gamma. Para diferenciarlas, en el caso de las amalgamas, de la fase gamma original (Ag3Sn), es costumbre identificarlas como fase gamma- 1 (plata y mercurio) y fase gamma- 2 (estao y mercurio). En realidad, las fases formadas pueden ser de composicin algo ms compleja y, por ejemplo, se ha encontrado que la fase gamma- 1 contiene algo de estao, lo que le brinda mayor estabilidad. Su frmula ms cierta es, en definitiva, Ag22SnHg27. En sntesis, la amalgama convencional endurecida es una estructura con ncleos (bsicamente fase gamma) y una matriz de fase gamma- 1 y gamma- 2. En esa estructura
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siempre existen porosidades. A veces, aparece una pequea cantidad de fases de cobre y estao presentes en la aleacin original. Con el tiempo, y al estar la amalgama en el medio bucal (37oC), se produce una nueva transformacin ya que la fase gamma- 1 no es totalmente estable en esas condiciones. Se transforma en otra fase denominada beta- 1, que tiene menor cantidad de mercurio y mayor contenido de estao (su composicin ms probable consiste en plata 45%, estao 8% y mercurio 47%). Como la fase beta- 1 usa menos mercurio que la fase gamma- 1, queda libre parte de este metal lquido. Ms adelante, en este captulo, se volver sobre algunas posibles consecuencias de esa liberacin de mercurio. En el caso de las aleaciones con alto contenido de cobre, tanto de fase dispersa como de composicin nica, el cobre es un elemento que tambin se encuentra significativamente presente en la reaccin. Puede considerarse que en las aleaciones existe posibilidad de reaccin del mercurio con plata, con estao y con cobre. A pesar de ello, el mercurio solo reacciona con la plata, ya que el cobre y el estao tienen ms afinidad para formar fases entre s que para hacerlo en forma individual con el mercurio. Por ello, el resultado final de la reaccin es la formacin de la fase gamma-1 y de una fase de cobre y estao (posiblemente Cu6Sn5) en lugar de la formacin de fases de estao y mercurio, de cobre y mercurio, o de ambas. En sntesis, en la estructura final de la amalgama preparada a partir de una aleacin a partir de una aleacin con alto contenido de cobre se distinguen ncleos constituidos por las partculas originales y una matriz con fases de plata y mercurio (gamma- 1), y de cobre y estao. Por lo tanto, una diferencia fundamental entre ambas amalgamas es que en las amalgamas con alto contenido de cobre no existe fase de estao y mercurio (gamma- 2), y por ello tambin se las denomina amalgamas sin fase gamma- 2. 4. PROPIEDADES: Aspectos Biolgicos: La amalgama per se tiene pocas probabilidades de producir reacciones nocivas a nivel del diente (rgano dentinopulpar). Sin embargo, debe tenerse presente que el mercurio libre (no el combinado con otros elementos en la amalgama) tiene efectos txicos si es absorbido por el

organismo a travs de las vas respiratorias, de la misma manera que si el metal es incorporado a travs de la piel. El profesional y el personal auxiliar que trabaja con amalgama deben tomar
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precauciones para evitar la contaminacin del medio clnico y as proteger su propia salud.
En el medio sistmico, la presencia de restauraciones de amalgama puede determinar cantidades de mercurio algo ms elevadas que lo normal pero con valores inferiores a los que pueden determinar la aparicin de patologa.
Aunque la transformacin de la fase gamma- 1 a temperatura bucal produce liberacin de mercurio como se mencion anteriormente, la determinacin de la cantidad de mercurio presente en restauraciones de amalgama antiguas indica que no es esta la causa ms probable de la absorcin del metal por parte del organismo. Se considera que la causa est en el desgaste (pequeo, pero real) de la superficie de las restauraciones. La produccin y la manipulacin de mercurio pueden generar contaminacin ambiental. sta tambin puede producirse por la eliminacin de restos de amalgama o de mercurio utilizados en el trabajo odontolgico, al descartar restauraciones de amalgama que deben ser reemplazadas o al tratar por cremacin cadveres humanos con restauraciones de amalgama.
Ante el temor a los efectos ecolgicos generalizados motivados por el empleo de mercurio en algunos pases, se han aprobado leyes que restringen el uso de amalgama en el trabajo odontolgico. Tambin se han establecido normas para controlar la forma de eliminacin de residuos de amalgama y evitar que afecten el medio ambiente.
Con la finalidad de encontrar un material similar a la amalgama pero sin ese inconveniente, se han llevado a cabo algunas experiencias en las que se intent reemplazar el mercurio por un lquido constituido por galio, indio y estao. Se han comercializado algunos productos basados en este esquema, pero su empleo requiere algunos cuidados adicionales respecto de los necesarios en el uso de la amalgama con mercurio y no han demostrado ser una alternativa vlida.
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Fijacin a la estructura dentaria y sellado marginal: Dada la elevada tensin superficial de un lquido metlico como el mercurio, evidentemente no es posible pretender que la amalgama se una al diente a nivel microscpico o qumico por si sola. Por lo tanto, su empleo requiere una preparacin cavitaria con formas de retencin que aseguren la permanencia de la restauracin en posicin.
Sin embargo, es posible mejorar la situacin en este sentido si las superficies dentarias son preparadas con sistemas adhesivos para resinas reforzadas (composites). Estos sistemas que se unen a la superficie dentinaria a travs de la formacin de la denominada capa hbrida permiten lograr algn tipo de unin que ayuda a la no separacin de la amalgama de la estructura dentaria.
Adems, esto contribuye a integrar ambas estructuras de modo que mejoren el comportamiento mecnico del remanente dentario y disminuya la posibilidad de filtracin marginal.
La filtracin marginal es detectable una vez colocadas las amalgamas directamente contra la estructura dentaria. Sin embargo, esa misma filtracin posibilita la oxidacin y la formacin de productos de la reaccin de los componentes de la amalgama con los iones provenientes del medio bucal. Esto determina que la interfaz rechace el agua y que en la restauracin de amalgama la posibilidad de filtracin marginal disminuya con el tiempo.
Quiz la causa primordial de la aceptacin de la amalgama dentro de la odontologa est dada por lo descrito en el prrafo anterior que hace que, en cierto sentido, una restauracin de
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amalgama mejore a medida que envejece. En efecto, los fenmenos de filtracin marginal son menos evidentes en las restauraciones de amalgama que llevan aos de servicio en la boca que en otras recin terminadas.
La filtracin marginal inicial puede reducirse recubriendo la pared cavitaria con un sistema adhesivo como el mencionado anteriormente o recubrindola con una pelcula que rechace el agua. Estas pueden obtenerse utilizando barnices como los constituidos por resina copal disuelta en solventes voltiles.
Propiedades Fsicas: No resulta difcil reconocer en la amalgama las propiedades fsicas caractersticas de los materiales metlicos. La amalgama es pticamente opaca y buena conductora trmica y elctrica, y debido a esta ltima propiedad en algunas situaciones clnicas puede ser necesario recurrir a la proteccin del rgano dentinopulpar con materiales aislantes antes de proceder a la insercin de la amalgama. Este coeficiente de variacin dimensional trmica es ms elevado que el de la estructura dentaria (aproximadamente el doble). Sin embargo, ello no se traduce en un inconveniente significativo debido a que el sellado marginal se logra por el mecanismo ya descrito. De la misma forma, tambin carece de significado clnico la ligera contraccin (a veces ligera expansin) que se produce durante el endurecimiento. S deben cuidarse los aspectos tcnicos de manipulacin para que este cambio dimensional no sea excesivo.
Propiedades Mecnicas:
Dado que los ncleos de la estructura final de la amalgama y su matriz estn constituidos por compuestos metlicos de composicin definida (compuestos intermetlicos), las propiedades mecnicas que cabe esperar son las caractersticas de este tipo de aleaciones: elevada rigidez (alto mdulo de elasticidad), elevada resistencia comprensiva aunque no tan elevada proporcionalmente, resistencia traccional y flexural, y escasa capacidad de deformacin permanente (fragilidad).
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Estos aspectos deben ser tomados en cuenta al disear una preparacin cavitaria para recibir una amalgama. El diseo debe asegurar que no existan espesores excesivamente delgados de material (imposibilidad de preparar biseles, que llevaran a su fractura y que la restauracin este protegida. Fundamentalmente esto se logra asegurando la existencia de mayor volumen de material en las zonas expuestas a tensiones traccionales (por ejemplo: el istmo de unin entre la caja oclusal y la caja proximal en una preparacin compuesta de clase II). Adems, vale la pena remarcar el comportamiento viscoelstico de la amalgama. Este comportamiento no es diferente del observado en cualquier material metlico cuando se encuentra a temperaturas prximas a las de su fusin (ms de tres cuartas partes de la temperatura de fusin en grados absolutos). Este comportamiento se manifiesta en la forma de una deformacin permanente cuando la estructura es sometida a tensiones pequeas (inferiores al lmite proporcional) durante lapsos relativamente prolongados. Este fenmeno se conoce con el nombre de creep y en la amalgama se produce porque la fase gamma- 1 funde a 127 C (400 K) y en consecuencia, a 37 C (310 K) est en condiciones de experimentar creep. El creep es notorio en las amalgamas convencionales. En las amalgamas con alto contenido de cobre (y por ello sin fase gamma- 2) la presencia de la fase de cobre y estao limita esa posibilidad de deformacin permanente en ellas el creep es menor. Por lo tanto, la diferencia mecnica entre ambos tipos de aleaciones est dada por el menor creep que experimentan aquellas en las que no existe la fase gamma- 2, lo que se traduce en un comportamiento clnico diferente, como se ver ms adelante.
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Estabilidad qumica:
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La presencia de fases metlicas (y especialmente de fases metlicas diferentes) en un medio como el bucal crea la posibilidad de que se produzcan procesos de corrosin qumica y galvnica con disolucin de esas fases. En la estructura de la amalgama es particularmente notoria la posibilidad de corrosin de la fase de estao y mercurio (fase gamma- 2). En medio acuoso con iones disueltos, esta fase se disocia con la formacin de compuestos inicos de estao y liberacin de mercurio que, a su vez, puede reaccionar con las partculas que no reaccionaron inicialmente, es decir, con lo ncleos de la estructura. Obviamente, este fenmeno no resulta significativo en las amalgamas en las que esa fase corrosible no est presente (amalgamas con alto contenido de cobre). Por consiguiente, otra diferencia entre los dos tipos de amalgama es la mayor estabilidad qumica (menor corrosin) en aquellas sin fase gamma- 2. Importancia clnica del creep y la corrosin: Las reacciones asociadas con la corrosin de la fase gamma- 2 producen fuerzas sobre la estructura de la amalgama. Estas fuerzas son dbiles pero constantes y, por ende pueden producir creep. Como esa posibilidad de creep existe en las amalgamas convencionales, la
restauracin se deforma al corroerse y se separa de la estructura dentaria. Esa separacin se traduce en una desadaptacin marginal y, finalmente, en la fractura de los mrgenes cuando la amalgama est en zonas de oclusin. Las fracturas marginales son detectables clnicamente por observacin directa con instrumentos de exploracin. Este tipo de defecto marginal es mucho menos prevalente en las amalgamas sin fase gamma- 2 porque en ellas es menor la corrosin que produce fuerzas y, adems, esas fuerzas son ms resistidas (tienen menos probabilidad de experimentar creep).
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Por estos motivos, en la clnica odontolgica actual se prefieren las aleaciones para amalgama con alto contenido de cobre, las que prcticamente han desplazados a las convencionales. 5. ASPECTOS QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA MANIPULACIN:
La seleccin de una aleacin para amalgama adecuada, lo mismo que la de un mercurio adecuadamente puro, debe acompaarse de la correcta manipulacin.
La manipulacin debe asegurar una amalgama correctamente adaptada a la preparacin cavitaria, con un mnimo de contenido final de mercurio (mximo posible de ncleos y mnimo posible de matriz en la estructura final) y lo ms densa posible (sin poros). Para ello, la amalgama debe ser adecuadamente condensada en la cavidad utilizando el mximo de presin posible: condensadores delgados y de mucha fuerza. Debe tenerse presente que la mayor plasticidad de las mezclas preparadas a partir de aleaciones de partculas esferoidales exige que se reduzca esa presin aumentando el dimetro del instrumento y disminuyendo la fuerza utilizada. Adems, se requiere una accin lateral en la condensacin para asegurar adaptacin de una amalgama esfrica a todas las paredes de la cavidad.
Por estos motivos muchos profesionales evitan el uso de aleaciones de partculas solamente esfricas y prefieren las de partculas irregulares o con mezcla de tipos de partculas.
Una amalgama mal condensada tendr una adaptacin deficiente y, como durante la condensacin se retira mercurio de la mezcla, ser ms dbil por la menor presencia relativa de ncleos en la estructura. Adems, contendr poros, lo que tambin la debilitar y la har ms susceptible a la corrosin.
Solo es posible condensar adecuadamente una mezcla de amalgama si sta es correctamente mezclada con el mercurio. Por eso, la amalgamacin o trituracin es otro paso importante en la manipulacin. El uso de amalgamadores mecnicos eficientes es til porque permite obtener con mayor facilidad una correcta masa plstica con un mnimo de mercurio.
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El uso de mezcla manual obliga a emplear un mayor contenido inicial de mercurio para lograr plasticidad y posibilidad de condensacin posterior. Esto hace necesaria su posterior eliminacin.
En la situacin clnica debe asegurarse la utilizacin de tcnicas que permitan obtener la relacin aleacin/mercurio adecuada a la tcnica de mezcla a emplear. A la vez, esta ltima debe ser eficiente para que luego se pueda completar el trabajo con una correcta condensacin.
El tallado posterior de la forma anatmica puede ser completado con un pulido una vez finalizado el endurecimiento (generalmente se realiza en una sesin operatoria posterior) aunque, especialmente en las amalgamas sin fase gamma- 2, no resulta imprescindible para asegurar el xito clnico de la restauracin.
En resumen, debe tenerse presente que la aleacin para amalgama y el mercurio adecuadamente producidos de manera industrial deben ser complementados con una correcta tcnica de preparacin de la amalgama y la eficiente insercin en una cavidad convenientemente diseada y preparada.
Si todo esto se combina con un diagnstico clnico correcto que conduzca a la apropiada indicacin de la amalgama como material de restauracin, puede preverse un resultado final satisfactorio en cuanto a resultado inmediato y durabilidad de la restauracin realizada.
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INTRODUCCIN TERMINOLOGA Quiz ningn otro material haya experimentado tantas modificaciones desde su presentacin como el ionmero vtreo. En efecto, este cemento, originado en las investigaciones de laboratorio de Wilson y Kent y en las aplicaciones clnicas efectuadas inicialmente por McLean a comienzos de la dcada de 1970, ha presentado modificaciones no solo en su composicin y su estructura originales sino tambin en sus indicaciones y sus aplicaciones en la clnica restauradora. Por lo tanto, el odontlogo debe estar permanentemente actualizado y atento a los cambios que se han introducido en la formulacin, en la manipulacin y en las tcnicas de aplicacin de estos materiales. De acuerdo con las indicaciones de McLean y otros investigadores, los ionmeros pueden ser clasificados en forma sencilla en ionmeros convencionales e ionmeros modificados con resinas. Estos ltimos, a la vez, pueden estar modificados con resinas de fotopolimerizacin o de autopolimerizacin. Tantos cambios han creado cierta confusin en la terminologa aplicada a estos materiales. El trmino ionmero vtreo se aplica en general al ionmero convencional, en tanto que el nombre ionmero vtreo-resina o vitro-ionmero resina, o VIR, o ionmero hbrido se aplica a los ionmeros modificados con resinas, sean stas de autopolimerizacin o fotopolimerizacin. La denominacin compmero se utiliza para caracterizar una resina compuesta o composite que posee, una vez polimerizada, las caractersticas tpicas de un ionmero vtreo, en el sentido de que puede producir una reaccin cido-base similar a la asociada con el ionmero convencional. Vale la pena destacar que un compmero no es un ionmero vtreo, sino una resina reforzada o composite con propiedades similares a las de un ionmero. A la vez, un ionmero modificado con resinas endurecer mediante la clsica reaccin cido-base y por la polimerizacin de aquellas, que le darn al ionmero algunas de sus principales propiedades, fundamentalmente propiedades mecnicas (rigidez y resistencia a la abrasin).
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Otros trminos, como ionsites, glassiosites, etc ., no significan ms que algn tipo de resina, generalmente fotopolimerizable, con algn relleno basado en el vidrio del ionmero, pero de ninguna manera constituyen un tipo ionmero, ya que no forman la reaccin cido-base que los caracteriza. En algunos trabajos de investigacin y en las normas o especificaciones internacionales (ISO, American Dental Association, IRAM).se utiliza verdadera denominacin qumica de estos materiales: cementos basados en cidos polialquenoicos o polialquenoatos. Es oportuno mencionar que los cidos carboxlicos que contribuyen en la base del lquido de estos cementos (cido poliacrlico, cido tartrico, cidoitacnico, entre otros) se denominan cidos polialquenoicos y sus sales, polialquenoatos. 2. PRESENTACIN Y COMPOSICIN: Como todo cemento dental, el ionmero se basa en una reaccin cido-base y en la formacin de una sal de estructura nucleada, lo que significa que todo ionmero debe presentar dos componentes: un polvo (base) compuesto por un vidrio y un lquido (cido) constituido por una suspensin acuosa de cidos policarboxlicos (ms correctamente denominados polialquenoicos).
sa es la composicin de los ionmeros denominados convencionales o tradicionales. stos pueden tener los elementos cidos incorporados al polvo, previa desecacin, y se mezclan con agua destilada o con una suspensin acuosa preparada por el fabricante .Algunos de estos ionmeros convencionales pueden ser reforzados mediante la incorporacin de algn metal al vidrio, generalmente plata, para formar los denominados cermets
En los ltimos aos, se han intensificado el mejoramiento de los ionmeros convencionales, surgiendo los denominados ionmeros vtreos de alta densidad, materiales de muy alta viscosidad o consistencia, cuyos vidrios han sido mejorados (no contienen calcio, sino zirconio), reduciendo sus tiempos de trabajo y endurecimiento, y mejorando notablemente sus propiedades fsico-qumicas y mecnicas, al extremo de emplearlos rutinariamente en procedimientos preventivos y de inactivacin de las caries dental, y en tcnicas manuales no invasivas, como los tratamientos restauradores atraumticos.
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Los ionmeros modificados con resinas pueden tener incorporados al lquido de resinas hidrfilas y grupos metacrlicos y fotoiniciadores; en este caso, endurecern no solo por la reaccin cido-base, sino que adems lo harn rpidamente por accin de la luz visible proveniente de una lmpara halgena ( ionmeros fotopolimerizables). Finalmente, se pueden incorporar resinas hidrfilas, grupos metacrlicos y algn sistema de catalizadores qumicos, lo que permite obtener ionmeros modificados con resinas autopolimerizables.
En la actualidad, los ionmeros vtreos convencionales y los modificados con resinas pueden presentarse comercialmente en forma de polvo y lquido. Tambin pueden adquirirse en cpsulas pre dosificadas que contienen lquido y el polvo, separados por algn tipo de membrana q debe reponerse antes de proceder al mezclado automtico de la cpsula en algn tipo de vibrador o amalgamador mecnico .Para trabajar con ionmeros encapsulados es necesario contar no solo con ese aparato, sino tambin con un dispositivo para poder inyectar el material mezclado; en tal sentido, los fabricantes suministran los elementos necesarios para la manipulacin, que ser tratada ms adelante. Sin modificar la composicin bsica, tambin se representa comercialmente ionmeros en forma de dos pastas con un dispositivo de automezclado. Esta presentacin es muy til cuando el material se utiliza para el cementado o fijacin de restauraciones rgidas y, especialmente, para el cementado de bandas y brackets en ortodoncia. Para mejor la adaptacin y las posibilidades adhesivas de los ionmeros se han incorporado en los avos comerciales sustancias promotoras de la adhesin con las q se realiza un tratamiento del sustrato dentario antes de la aplicacin del ionmero. En los ionmeros convencionales y en algunos codificados con resinas se emplean soluciones de cido poliacrlico q varan entre el 10 y el 25%, segn los fabricantes. Con la mayora de los ionmeros modificados con resinas, sean de fotocurado o de autocurado, se utilizan primers o impregnadores de los sistemas adhesivos indicados para para la adhesin de estas sustancias, as como la tcnica de aplicacin clnica, se consideran al descubrir el empleo clnico de los ionmeros.
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COMPONENTES DE UN IONMERO Ionmero vtreo convencional polvo slice almina Fluoruros lquido cido poliacrlico cido itacnico cido Tartrico
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Ionmero modificado con resinas fotopolimerizables Polvo Slice Almina Fluoruros Fotoiniciador Lquido cido poliacrlico Copolmeros carboxlicos Monmero hidrfilo soluble(HEMA) Radicales metracrilicos - agua
Ionmero modificado con resinas autopolimerizables Polvo Slice Almina Fluoruros Catalizador Activador 3. REACCIN DE ENDURECIMIENTO Los verdaderos ionmeros vtreos endurecen siempre mediante una reaccin cido- base. En los ionmeros convencionales, la reaccin se produce cuando el cido ataca al vidrio; de ste salen iones de calcio u otros (Sr, Zn), flor y aluminio, y queda como ncleo la estructura silcea del vidrio. Los iones bivalentes (calcio, estroncio) primero, y los de aluminio despus, constituirn la matriz de la estructura nucleada del ionmero como policarboxilatos de calcio y Lquido cido poliacrlico Copolmeros carboxlicos Monmero hidrfilo soluble (HEMA) Agua Radicales metacrlicos Iniciador
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de aluminio, y el flor, que queda en libertad, puede salir del ionmero como fluoruro de sodio (fenmeno de liberacin de flor). En los ionmeros convencionales, este proceso lleva un tiempo prolongado, particularmente como el ionmero contiene ms aluminio para que sea menos soluble, tal como ocurre en los ionmeros convencionales para restauraciones estticas y para cementados. Esta reaccin es ms rpida en los ionmeros convencionales para base o rellenos cavitarios o para liners, en los que la formulacin del ionmeros ha sido modificada y contiene menos aluminio y otros xidos (como xido de zinc ).Empero, aun as la reaccin de endurecimiento entre cuatro y siete minutos, con la siguiente espera clnica para completar los procedimientos restauradores. En los ionmeros modificados con resinas fotopolimerizables tambin se producir la reaccin propia del ionmero, pero como contiene una resina con grupos metacrlicos capaces de polimerizar por accin de la luz visible, el endurecimiento se producir en pocos segundos (entre 20 y 30 segundos segn el tipo de ionmero ), con el consiguiente beneficio de tiempo clnico. Cabe destacar que aunque la resina que contiene el cemento fotopolimerizable endurece con rapidez, la reaccin cido-base sigue hasta completarse totalmente, aun cuando el ionmero est completamente endurecido, lo que le confiere al cemento las propiedades esenciales que lo caracterizan: adhesin especfica, liberacin de flor y compatibilidad biolgica. Debe comprenderse que los grupos metacrlicos (aquellos q contienen dobles ligaduras) constituyen una unidad con el cido carboxlico y que la polimerizacin lumnica no excluye la capacidad adhesiva de los grupos carboxlicos. Algo similar ocurre con los ionmeros modificados con resinas autopolimerizables, con la diferencia de que el tiempo de endurecimiento o fraguado es un poco mayor (de entre dos o tres minutos) debido al sistema de catalizadores que producen la autopolimerizacin.
4. PROPIEDADES Como se mencion anteriormente, las propiedades distintivas de los ionmeros vtreos son su compatibilidad biolgica, la liberacin de fluoruros y su adhesin especfica a las estructuras dentarias. A estas caractersticas deben agregarse las propiedades mecnicas y qumicas que diferencian los ionmeros de otros cementos, particularmente su rigidez y su menos solubilidad.
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Compatibilidad Biolgica
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Numerosas investigaciones han demostrado la inocuidad del ionmero para el tejido pulpar se le coloca en el complejo dentino-pulpar como liner, base o relleno. A pesar de la molcula cida que contiene, sta es de un peso molecular lo suficientemente elevado como para que por su tamao no pueda penetrar en la luz de los conductillos o tbulos dentarios. Si bien el pH inicial de la mezcla es cido, en pocos minutos se alcanza un pH cercano a la neutralidad, lo q asegura una adecuada proteccin pulpar. En algunas publicaciones se ha informado la presencia de sensibilidad posoperatoria tras la insercin de un ionmero; en tal sentido, se cree que esa sea sensibilidad puede obedecer a una incorrecta proporcin polvo-lquido, o a un incorrecto espatulado del cemento que, como se ver ms adelante, es un paso bastante crtico para el odontlogo. De todas maneras, cuando el diagnstico de la permeabilidad dentaria del caso de tratar lo determine, convendr colocar siempre una base (gota) de cemento de hidrxido de calcio fraguable como protector pulpar. La presencia del xido de zinc como material obtundente y antinflamatorio junto con la propiedad de liberar flor, hacen del ionmero un material confiable como protector dentino-pulpar.
Liberacin de fluoruros: sta es una propiedad trascendente de los ionmeros vtreos en todas sus variedades. Ya se ha explicado que al endurecer queda el ion flor liberado en la estructura nucleada del cemento; esto permite la salida de aqul como fluoruro de sodio (catin presente den el vidrio), lo q le confiere al ionmero una interesante propiedad anticariognica y desensibilizante. Por este motivo, el ionmero es el material indicado especialmente en odontopediatra para la restauracin de dientes temporarios o primarios y en odontogeriatra para la restauracin de abrasiones y lesiones cervicales particularmente dolorosas. Tanto los ionmeros
convencionales como los modificados con resinas presentan liberacin de fluoruros en mayor o menor grado, pero todos stos, adems, tienen posibilidad de actuar como reservorio del flor si el paciente recibe aportes de fluoruros adicionales mediante topicaciones o enjuagatorios fluorados. As, el ionmero presente en una restauracin puede incorporar iones fluoruro por un mecanismo de difusin hacia su masa y luego liberarlos en funcin del tiempo, por el mismo proceso de liberacin ya explicado. Este proceso puede repetirse varias veces, lo que confiere
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al ionmero una valiosa actividad contra caries recidivante y la acumulacin de placa bacteriana. Los ionmeros modificados con resinas liberan tanto flor como los
convencionales, o ms. Quiz convenga destacar que la mayor parte del flor se libera en las primeras horas y das y que los valores decrecen a medida que transcurre el tiempo, pero que la propiedad mencionada de actuar como reservorio compensa las prdidas producidas. A diferencia de algunos cementos que liberan flor (como los cementos de silicato y de
silicofosfato), los ionmeros no experimentan degradacin, desintegracin ni perdida de masa por sta propiedad, aunque si pueden presentar manifestaciones de aquellas propiedades por el solo hecho de ser cementos dentados, en particular los ionmeros convencionales.
Adhesividad. Mecanismo de difusin e intercambio inico: La posibilidad de adherirse especficamente a las estructuras dentarias ha hecho del ionmero vtreo un material de eleccin en numerosas aplicaciones restauradoras. Cuando que el ionmero se adhiere especficamente al diente, debe entenderse que se trata de una unin qumica de naturaleza inica entre los grupos carboxlicos ( -COO- ) y el calcio de la hidroxipatita del esmalte y de la dentina. Recientes estudios han demostrado fehacientemente el mecanismo adhesivo de los ionmeros, caracterizndose por la existencia de un intercambio inico entre el material y la estructura dentaria. Los trabajos de Yoshida, Van Meerbeck y col. (2000) y Ngo, Mount y col. (2001,2002) han permitido no solos determinar fehacientemente el proceso de intercambio inico entre los grupos carboxlicos de los cidos polialquenoicos y el calcio de la hidroxiapatita, as como su interaccin con los iones fosfato y oxhidrilo, sino tambin determinar un verdadero mapa de la accin remineralizadora del ionmero, cuantificando la distancia que los iones han viajado del material del diente, as como del diente hacia el material. Estos hallazgos importantes han determinado una nueva indicacin clnica para los ionmeros: la de un verdadero sistema adhesivo, tal como se explicara ms adelante, cuando se considere el papel remineralizador de estos materiales., A pesar de tratarse de una unin primaria esta unin puede estar sujeta a la accin de la hidrlisis y de las cargas o fuerzas aplicadas al ionmero. Sin embargo, las resistencia de la unin adhesiva del ionmero al diente es bastante aceptable desde el punto de vista clnico, aunque paradjicamente los valores de esta resistencia hallados en las pruebas de laboratorio no son muy elevados (en general no
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superan los 10 MPa, cuando los adhesivos dentarios y la tcnica de grabado cido del esmalte superan ampliamente los 15MOa). En restauraciones efectuadas con ionmeros convencionales se encontr que al cabo de 15 aos la resistencia adhesiva, es decir q se hall q el cemento estaba totalmente fracturado pero que aun as estaba contenido en la cavidad que restauraba (erosiones cervicales). La adhesividad depende de varios factores de manipulacin y de insercin de ionmero; en tal sentido, el tiempo de espatulado o mezcla del material y el momento de su insercin resultan cruciales. Si el componente adhesivo del ionmero es el lquido, que contiene los grupos carboxlicos, ser necesario disponer de la mayor cantidad posible de stos, para lo cual el ionmero deber preparase en no ms de 20 o 30 segundos y aplicarse en la preparacin dentaria inmediatamente. De no ser as, el mayor tiempo de mezcla o la demora en llevarlo ala pieza dentaria har que el lquido comience a reaccionar con el polvo, con la consiguiente menor disponibilidad de grupos carboxlicos adhesivos. Por lo tanto, la mezcla y la insercin inmediata constituyen una premisa insoslayable en la manipulacin del ionmero, en funcin de su capacidad adhesiva. PRETRATAMIENTOS DENTARIOS: La adhesividad de los ionmeros puede incrementarse notablemente si antes de su insercin sobre el tejido dentario ste se trata con sustancias que mejoren la adaptacin y, por consiguiente, la adhesin. Para los ionmeros convencionales, el uso de soluciones de cido poliacrlico entre el 10 y el 25% constituye un procedimiento recomendable; estas soluciones se aplican con una torunda de algodn o con un pincel durante 30 segundos y luego se lava y se seca la preparacin. La accin del cido poliacrlico permitir eliminar el barro dentario, limpiar la preparacin e impregnar los tejidos dentarios, lo que luego facilitar la adaptacin (humectancia) del cemento. En experiencias de laboratorio en las que se utilizaron estos pretratamientos se duplicaron los valores de resistencia adhesiva de los ionmeros convencionales estudiados. Para los ionmeros modificados son resinas, los avos suelen incorporar algn sistema de primer o impregnador para aplicar antes del cemento. Si bien su composicin puede vari ar segn los distintos productos comerciales, suelen estar constituidos por cido poliacrlico y una resina hidrfila. La idea es poder combinar un lquido uniones qumicas entre el componente
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carboxlato y el componente resinoso del ionmero, como en algunos ionmeros modificados con resinas de auntopolimerizacin, lograr una capacidad adhesiva, habitualmente denominada capa hdrica, sobre la que adherir el ionmero-resina. Como se comprender, este tipo de primers o promotores de la adhesin contendrn en su composicin algn cido, una resina hidroflica y/o una sal capaz de producir algn precipitado adhesivo en la dentista (cloruro frrico). La presencia de estas sustancias en los ionmeros obliga al
profesional a emplearlos en forma rutinaria; numerosos estudios realizados demuestran sin duda alguna que el uso de algn pretratamiento incrementa notoriamente los valores de resistencia adhesiva de todos los tipos de ionmeros; en tal sentido, se debern seguir las instrucciones del fabricante para su empleo clnico.
Propiedades Mecnicas: Los ionmeros convencionales, y ms an los ionmeros modificados con resinas, se caracterizan por poseer valores de rigidez similares a la dentista. Por ello, los ionmeros constituyen el material ideal para efectuar rellenos y bases cavitarias, y remplazan satisfactoriamente la dentina perdida, procedimiento muy empleado en la preparacin de cavidades para incrustaciones, si el ionmero y la dentina se tallan simultneamente. Es imprescindible aclarar que una restauracin de insercin rgida como la incrustacin no debe asentarse ntegramente sobre el ionmero; aun cuando se pueda reemplazar dentina por ionmero, la mayor parte de la restauracin debe fijarse sobre dentina. Asimismo, el
procedimiento de optar una cavidad con ionmero y luego tallar la preparacin cavitaria debe efectuarse con instrumental de diamante y no de carburo; recurdese que el ionmero es un vidrio que puede fracturarse por efectos del corte de una fresa de carburo, mientras que el instrumental rotatorio de diamante desgastar el material sin romperlo, para lo cual deber accionarse bajo abundante refrigeracin acuosa. Empleado como base cavitaria, el ionmero se ha convertido en material de eleccin para dicho procedimiento clnico, no solo porque posee la rigidez suficiente para soportar las fuerzas de la masticacin y de la oclusin transmitidas por las restauraciones, sino tambin por las caractersticas adhesivas y de compatibilidad bilgica (incluida la liberacin de fluoruros) ya mencionados.
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Utilizado como liner o recubrimiento, el ionmero tendr un espesor que no superar a los 0,5 mm, y en este caso no es recomendable emplearlo en esos espesores en el sector posterior de la cavidad bucal, sometido a fuerzas funcionales de oclusin, especialmente si se trata de ionmeros convencionales, ya que pequeos espesores no presentarn la rigidez necesaria. En el empleo de los ionmeros como materiales para restauraciones la resistencia ala abrasin es una propiedad por tener en cuenta si se considera que los ionmeros convencionales tienen baja resistencia a la abrasin y que los modificados con resinas, en virtud de stas, son ms resistentes al desgaste, pero nunca en la medida en que lo son las resinas reforzadas o composites.
Otras propiedades Son sus caractersticas pticas (esttica), su estabilidad qumica (desintegracin y solubilidad) y su estabilidad dimensional. En tal sentido, desde el punto de vista esttico, los ionmeros convencionales son ms susceptibles a la modificacin del color que los ionmeros modificados con resinas, y ambos son menos estticos que las resinas (composites); los ionmeros convencionales, como todo cemento. Experimentan solubilidad y desintegracin en el medio bucal, sobre todo en medios cidos, por ms que al tratarse de un vidrio en la estructura nucleada estos valores sean los ms bajos de todos los cementos dentales. Distinto es el comportamiento de los ionmeros modificados con resinas, cuya solubilidad es muy baja y clnicamente irrelevante aunque algunos estudios demuestran que la presencia de resinas implica la posibilidad de que stas experimenten contraccin de polimerizacin y porcin acuosa. Este cambio dimensional por contraccin puede llegar a tener cierta importancia en aquellos ionmeros que contienen mayor cantidad de resinas modificadoras, por lo que se aconseja que, especialmente al emplearlos como materiales para restauraciones, se les haga polimerizar por capara de pocos espesores, tal como se hace con las resinas de restauracin. Obviamente, esta indicacin es para aquellos ionmeros modificados con resinas fotopolimerizables. Si bien es los ionmeros vtreos se estudian muchas ms propiedades, en este texto se han indicado aquellas que se consideraron ms relevantes desde el punto de vista clnico.
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5. USOS Y MANIPULACIONES:
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Todas las variedades de los ionmeros vtreos se emplean para diversas aplicaciones en los procedimientos restauradores descritos en este texto de operatoria dental. establecerse los siguientes usos clnicos: Recubrimientos o liners (forros cavidades), en espesores menores de 0,5 mm, indicados en cavidades del sector anterior que se van a restaurar con resinas reforzadas (composites). El procedimiento ms popular es la denominada tcnica laminar o sndwich, que utiliza ionmeros modificados con resina fotopolimerizables que en 20 segundos permiten proteger el complejo dentino-pulpar antes de la restauracin con resinas reforzadas con las tcnicas adhesivas de grabado cido del esmalte. Para este procedimiento los ionmeros convencionales prcticamente no se utilizan debido a la necesidad de esperar por lo menos cinco minutos antes de proseguir con los pasos de la tcnica de restauracin Bases cavitarias o rellenos, en espesores mayores a 0,5 mm, indicados en cavidades del sector posterior a que sern restauradas con amalgamas, resinas o restauraciones rgidas (incrustaciones). En estos casos, los ionmeros convencionales siguen teniendo aplicacin en virtud de las propiedades ya mencionadas y porque aseguran un total endurecimiento de la masa insertada, aunque deban esperarse algunos minutos antes de proseguir con los pasos restauradores. Los cermets suelen emplearse cuando se trata de sustituir dentina en cavidades para incrustaciones, y compiten en popularidad con los nuevos ionmeros modificados con resinas de autopolimerizacin, que tambin aseguran por su mecanismo de endurecimiento el fraguado de la totalidad del volumen insertado en la cavidad. Podran
IONMERO VITREO MODIFICADO CON RESINAS
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IONMERO VTREO CONVENCIONAL PARA BASE O RELLENO
Restauraciones en cavidades de clase V (erosiones y abrasiones gingivales), de clase III y en cavidades en dientes primarios (clases I, II, III, V). Para estas aplicaciones, los ionmeros modificados con resinas de fotopolimerizacin son los ms indicados, aunque no deben descartarse, por su simplicidad y bajo costo, los ionmeros convencionales, especialmente en paciencia geritricos y en nios.
Cementado de restauraciones rgidas (incrustaciones, coronas y puentes), bandas de ortodoncia y mantenedores de espacio. Durante muchos aos, para estas aplicaciones se emplearon los ionmeros convencionales preparados especialmente para tal fin. ltimamente la incorporacin de ionmeros modificados con resinas de
autopolimerizacin ha permitido obtener cementos de mejores propiedades, bsicamente de menor solubilidad y mayor resistencia a la friccin, lo que permite augurar un creciente desplazamiento de los ionmeros convencionales. Sin embargo, estos ltimos siguen indicndose para el cementado de restauraciones de metales no nobles y de bandas y mantenedores de acero inoxidable. En cuanto al cementado de restauraciones de metales nobles (aleaciones que contienen oro), las mismas pueden estaarse internamente mediante un bao galvanoplstico de estao, lo que facilitar la adhesin de los grupos carboxlicos de los ionmeros a la superficie depositada de metal no noble. Restauraciones intermedias en pacientes con mltiples caries como procedimiento para la inactivacin de esas caries. Para estas aplicaciones se indican algunos cementos convencionales especialmente preparados, de bajo costo y pasibles de ser utilizados en programas preventivos de atencin masiva. Algunos cementos modificados con
resinas de autopolimerizacin tambin cumplen estos cometidos.
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Otros usos. Los ionmeros vtreos tienen aplicaciones en
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prostodoncia, para
reconstruccin parcial de muones para coronas; en endodoncia, como material para la obturacin de los conductos radiculares; en ciruga, como material para la obturacin retrgrada en apicectomas; en periodoncia, para obturar perforaciones, defectos o reabsorciones radiculares y como sellador de fosas y fisuras en algunos programas preventivos y en molares incompletamente erupcionados y con alto riesgo de caries. IONMEROS REMINERALIZADORES SISTEMAS ADHESIVOS IONMERICOS Las posibilidades mineralizadoras y adhesivas de los ionmeros vtreos alentaron las posibilidades de nuevas aplicaciones de estos materiales. Dos nuevos desarrollos permiten contar con ionmeros para remineralizar zonas dentarias desmineralizadas (manchas blancas) o cuellos dentarios expuestos y con sintomatologa dolorosa. Aun cuando la formulacin exacta constituye un secreto comercial, se sabe que son materiales de elevada liberacin de fluoruros y de sales minerales antes, que pueden formar sales insolubles con el calcio del tejido dentario y que mantienen un alto grado de adhesividad merced al mecanismo de intercambio inico ya explicado. Uno de estos productos contiene un pigmento capaz de hacer endurecer el material cuando so lo expone a los efectos de la luz visible solo pocos segundos (Fuji VII, G.C., Japn), y puede as ejercer su accin remineralizante si se lo deja en contacto con el tejido dentario durante algunos das, sea sobre una abrasin cervical o sobre una zona desmineralizada. Como es de consistencia muy fluida, tambin se lo puede utilizar para el sellado de fosas fisuras, as como para liner o recubrimiento en restauraciones con resinas. La incorporacin de cidos polialquenoicos a los sistemas adhesivos resinosos para resinas reforzadas o composites ha sido constante en los ltimos aos, en virtud de las posibilidades acondicionadoras y adhesivas de estos cidos sobre la dentina. Incluso, algunos investigadores consideran los ionmeros para base o liner modificados con resinas fotopolimerizables como verdaderos sistemas adhesivos. Por qu no contar entonces con sistemas adhesivos ionmericos lquidos o fluidos que puedan emplearse en lugar de los sistemas resinosos con primers y adhesivos de biocompatibilidad y durabilidad adhesiva cuestionadas?
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Surgi as un grupo de ionmeros adhesivos constituidos por los lquidos, que endurecen formar un verdadero adhesivo para la resina de restauracin. A pesar del secreto comercial de su composicin, se trata de ionmeros cuyos rellenos son vidrios pre reactivados, de finsimo tamao de partcula y que endurecen por tres mecanismos: fotoactivacin, autoactivacin y reaccin cido-base. Algunos de estos productos se han comercializado y constituyen un nuevo grupo de materiales denominados gimeros. En realidad, la denominacin de gimeros comprende no solo los sistemas adhesivos, sino tambin el material restaurador, y han comenzado a publicarse los primeros ensayos clnicos con los productos ya comercializados (Reactmer Bond y Reactmer Paste, Shofu; Beautiful, Shofu).
TCNICAS DE MANIPULACIN: Por las caractersticas y propiedades enunciadas con anterioridad, los ionmeros son muy sensibles a la manipulacin, que representa uno de los principales factores determinantes del xito o el fracaso de una restauracin en la que participe un ionmero vtreo. Ms que espatularse, el ionmero debe mezclarse rpidamente hasta obtener una consistencia deseada o indicada segn el uso: esta consistencia ser fuidacuando se realice un recubrimiento (liner) o un cementado; y ms espesa, como masilla, cuando se efecte una base, un relleno o una restauracin. El ionmero debe mezclarse en un bosque de papel especialmente preparado por el fabricante, cuando ste lo suministre en el avo; en caso contrario, conviene prepararlo en una loseta de vidrio, preferentemente enfriada y seca. Deben utilizarse esptulas de plstico (tefln) o de metales que no sean afectados por el polvo; debe tenerse presente que el polvo del ionmero es un vidrio que puede rayar fcilmente las esptulas metlicas, por lo que se indican esptulas de titanio o de aceros inoxidables especiales.
6. SECUENCIA DE PREPARACIN MANUAL: Agitar el frasco de polvo para homogeneizarlo y dispensar ste en primer lugar, utilizando el proporcionador de suministrado en el avo. La mayora de los
ionmerospresentan un frasco que posee un dispositivo para enrasar el polvo; en tal caso, conviene no compactarlo en l.
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Verter el lquido despus de haber efectuado un movimiento del frasco que lo contiene en sentido horizontal, para que el aire contenido en el lquido, de por s bastante viscoso, no quede incorporado en la gota a dispensar. Colocar el frasco gotero en sentido perpendicular al bosque de mezcla o a la loseta y dispensar la cantidad de gotas que corresponda a cada medida de polvo empleada.
Mezclar el material en un lapso que no supere los 30 segundos, sin extender la mezcla sobre la superficie del bosque de papel o de la loseta de vidrio. Si la consistencia es fluida, emplear un aplicador con extremo redondeado o un explorador de punta fina, para conformar una gota de material; si la consistencia es espesa, emplear la misma esptula o un instrumento que permita su fcil insercin.
Insertar el material en la preparacin, con cuidado para no incorporar aire. Si se trata de un ionmero convencional o de uno modificado con resinas de autocurado, todo el material preparado debe insertarse en bloque, de una vez; si se trata de un ionmero modificado con resina de fotopolimerizacin, aplicar el material en capas no mayores de 1,5 mm para permitir su correcta polimerizacin.
Una alternativa para consistencias espesas consiste en utilizar tubitos de plstico con mbolos de goma e inyectar el ionmero mediante una jeringa de aplicacin universal .En esta situacin, el odontlogo deber contar con la ayuda de personal auxiliar o bien tendr que trabajar como suma rapidez, ya que la mezcla preparada debe llevarse al tubo y luego habr que colocar el mbolo e insertar el conjunto en la jeringa aplicadora. La posibilidad de inyectar el ionmero se basa en la propiedad que tienen todos los materiales de aumentar su fluidez cuando se le aplican cargas (en este caso, La carga del mbolo bajo la inyeccin). Esa propiedad, denominada tixotropa, permitir el acceso del ionmero a zonas poco accesibles merced a la disminucin de su viscosidad al ser inyectado.
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Ionmeros encapsulados Para obviar los inconvenientes de la manipulacin manual existen algunos productos encapsulados que permiten la preparacin automtica del material en un triturador o amalgamador mecnico y su posterior inyeccin en la preparacin dentaria, mediante una jeringa especialmente diseada, segn los distintos tipos de cpsulas. Hay varios modelos de cpsulas en los que el lquido y el polvo ya estn dosificados por el fabricante; algunas de estas cpsulas son ms prcticas o convenientes que otras, pero todas tienen la ventaja de que permiten manipular el ionmero con mucha precisin y pocas complicaciones, aunque todas tienen la desventaja del mayor costo operativo y el mayor gasto material, ya que el contenido de cada cpsula suele exceder las necesidades del caso clnico. La correcta manipulacin de los ionmeros encapsulados requiere un amalgamador o triturador mecnico de alta velocidad (3.500 RPM) y un tiempo de trituracin que no debe exceder los 10 segundos. Estos son requisitos esenciales para no alterar las propiedades de los ionmeros que se han citado oportunamente.
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Los ionmeros modificados con resina fotopolimerizables que se suministran encapsulados se presentan comercialmente en envases metlicos (blisters), que contienen las cpsulas y poseen un tiempo de vida til indicado por el fabricante con una fecha de vencimiento. Estos ionmeros son muy sensibles a la luz solar y a los cambios de temperatura y humedad, especialmente una vez abierto el envase que los contiene, y deben ser utilizados dentro de 20 o 30 das, segn los distintos productos existentes en el mercado. TECNICAS PARA LA APLICACIN CLINICA DE LOS IONOMEROS VITREOS RECUBRIMIENTO O LINER (FORRO CAVITARIO) El procedimiento clnico que consiste en utilizar el ionmero como liner se basa en la necesidad de proteger el complejo dentinopulpar de agentes fsicos y qumicos, durante la restauracin con resina reforzada (composite). Especialmente en las restauraciones del sector anterior de la cavidad bucal. En ese sentido, debe recordarse que el ionmero para liner es el menos rgido y resistente de todos los ionmeros, por lo que no debera emplearse en restauraciones del sector posterior, donde se encontrara sometido a la accin de cargas funcionales. El procedimiento clnico consiste en los siguientes pasos: 1. Preparacin de la pieza dentaria; desinfeccin de esta con algn detergente antimicrobiano (por ejemplo tubilicid) y, si se diagnostica que la permeabilidad dentinaria es elevada por la profundidad alcanzada en la remocin de tejido cariado, colocacin de hidrxido de calcio fraguable, solamente en el punto de profundizacin.
2. Pretratamiento de la dentina; si se emplea un ionmero convencional, el pretratamiento se realiza con cido poliacrlico (10 15% segn marcas comerciales). Si se emplean ionmeros modificados con resina, segn los diferentes productos
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existentes, se utilizara los acondicionadores o primers. En algunos casos, dada la fluidez de la mezcla del liner, no se aconseja la colocacin previa de un primer. 3. Preparacin e insercin del ionmero; los ionmeros se preparan con lo expresado anteriormente al describir su manipulacin (preparacin rpida de 20-30 segundos e insercin inmediata). En el caso de ionmeros convencionales, una vez colocado con un explorador o aplicador debern esperarse por lo menos 5 min antes de proseguir con la tcnica de restauracin. Si se trata de un ionmero modificado con resina de fotocurado , se aplicara la lmpara de luz visible durante 20 seg (o el tiempo indicado por el fabricante) y luego se proseguir con la restauracin.
4. Restauracin; a continuacin, se puede proceder al grabado del esmalte con cido (si la situacin clnica as lo indica), la aplicacin de los adhesivos correspondientes y la restauracin con resina reforzada (composite). Si se trata de un ionmero convencional, habr tener cuidado de no tocarlo con el cido grabador porque el cido puede pasar a travs del espesor del ionmero. En el caso de un ionmero fotopolimerizable, esa precaucin no es necesaria porque el cido no ejerce accin sobre la superficie resinosa del ionmero. La tcnica descrita se conoce como tcnica laminar o tcnica de sndwich y constituye uno de los procedimientos ms populares en el uso de las restauraciones con resina reforzada y ionmeros.
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BASE Y RELLENO CAVITARIO El uso de los ionmeros como base y relleno cavitario, as como la reconstruccin de muones, es posible merced a las propiedades fisicoqumicas de estos materiales que se han descrito anteriormente. En efecto, con los ionmeros es posible integrar slidamente el diente al material de restauracin por sus
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caractersticas adhesivas; adems, por su rigidez similar a la dentina, esta puede ser parcialmente sustituida por ionmeros. Estos procedimientos pueden llevarse a cabo con ionmeros convencionales especialmente preparados para tales efectos y, ms recientemente, con ionmeros modificados con resinas de autopolimerizacion. Por los espesores y por la localizacin profunda en las preparaciones, los ionmeros fotopolimerizables no brindan una garanta de endurecimiento adecuado al material bajo la accin de la luz halgena. Para efectuar una base o un relleno, resulta muy til inyectar el ionmeros, ya sea encapsulado o bien empleando los tubos tipo Centrix. Se debe recordar que la consistencia del ionmero para base o relleno es ms espesa o viscosa que la del liner y por ello es ms difcil de insertar manualmente en la preparacin. Ms especficamente, para reconstruccin de muones y rellenos cavitarios, en especial en dientes temporarios, los cermets constituyen una buena alternativa clnica.
Reconstruccin de muones
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Si bien cada vez se los usa menos debido a la aparicin de nuevos ionmeros modificados con resina, estos materiales reforzados con plata sinterizada incorporada en el vidrio o mezclada uniformemente en el polvo, cumple aceptablemente aquella funcin porque aparentemente poseen mayor resistencia al desgaste. Para la preparacin de incrustaciones es muy comn rellenar cavidades con ionmeros y luego tallar la preparacin con llamativa facilidad. En tal caso, conviene realizar los tallados con instrumental de diamante porque la estructura vtrea del ionmero es mejor desgastada por el diamante; no se aconseja el uso de fresas de carburo o tungsteno porque estas cortan y pueden fracturar el ionmero. RESTAURACIONES CON IONMEROS Cuando se desarrollaron los ionmeros vtreos en 1972, la indicacin clnica especificada de estos cementos era la restauracin de las lesiones cervicales (clase V). en la actualidad, el uso ms importante que tiene los ionmeros como materiales para restauracin sigue siendo la resolucin de las lesiones cervicales. Para ellos es necesario distinguir cuales son estas, no solo por sus caractersticas clnicas sino tambin por la etiologa, ya que la conformacin responde muchas veces a las causas que las originan. USO EN CLASE V
Las erosiones cervicales generalmente responden a causas qumicas y son de superficie dura, lisa y plana; por el contrario, las abrasiones cervicales habitualmente reconocen una etiologa mecnica y su superficie es dura, lisa y escotada en forma de V. ante la imprecisin de las causas que originan estas lesiones suelen emplearse el termino abfraccin para caracterizarlas, lo que permite una clara diferenciacin respecto a las caries cervicales que, obviamente, presentan
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una superficie blanda como resultado de la destruccin de los tejidos dentarios producidas por la infeccin microbiana. El conocimiento de estas afecciones y de las causas determinantes permite que el profesional encare su tratamiento, ajustando los factores oclusales que habitualmente
constituyen el motivo de la perdida de sustancias cervicales por desprendimiento de cristales de hidroxiapatita ante la excesiva presin de los fluidos intradentinarios generados por las fuerzas oclusales (contacto prematuros, bruxismo). Adems, podr controlar otros factores, tales como el efecto del cepillado realizado de manera enrgica y exagerada por los pacientes y la acidez bucal incrementada en los pacientes anorxicos y bulmicos o en individuos con trastornos digestivos o manifestaciones bucales de enfermedades sistmicas. La mayor incidencia de caries radiculares en poblaciones de adultos mayores de raz de la mayor conservacin de las piezas dentarias ha hecho de los ionmeros vtreos el material de eleccin para la restauracin de las lesiones asentadas en el cemento radicular. Por sus caractersticas estructurales, el cemento radicular no pueden ser biselado ni grabado con cido para las tcnicas de restauracin con resinas reforzadas (composites), por lo que los ionmeros resultan ideales en funcin de su adhesividad, su liberacin de fluoruros, sus propiedades mecnicas y su compatibilidad biolgica. Uso en caries radicular
Antes
Despus
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El tratamiento de caries en dientes temporarios y permanentes jvenes tambin convierte los ionmeros en los materiales de eleccin por sus propiedades y por la facilidad con que se preparan y se insertan en la denticin infantil, obviando procedimientos tcnicamente difciles e insensibles. Por todo lo expuesto, resulta evidente que los ionmeros son los materiales que deben tenerse en cuenta para el tratamiento de los extremos del arco etario afectado por caries. RESTAURACIN CON IONMEROS CONVENCIONALES El uso de los ionmeros convencionales se ha visto limitado por la incorporacin de los ionmeros modificados con resinas de fotopolimerizacin y su empleo cada vez ms generalizado. Debe recordarse que los ionmeros convencionales expuestos al medio bucal no se pueden acabar y pulir en la misma sesin, ya que es necesario cubrirlos con un barniz o con una resina foto curada para protegerlos de la exposicin prematura de la humedad bucal durante las primeras horas en que se produce la total estructuracin del cemento. Por otra parte, el resultado esttico obtenido con este tipo de ionmeros modificados con resinas fotopolimerizables y por las resinas reforzadas la sorprendente
(composites). Sin embargo, algunos estudios clnicos han demostrado
longevidad de los ionmeros convencionales, que en muchos casos conservaron la forma anatmica y la armona ptica a travs del tiempo de evaluacin (ms de 15aos). Tcnicas de restauracin 1. Aislacin del campo operatorio, mediante el empleo de un dique de goma y clamps cervicales. 2. Limpieza con una mezcla de piedra pmez y agua; lavado y secado. 3. Pre tratamiento con cido poliacrlico (10 a 25%) durante 30 segundos; lavado y secado. 4. Preparacin del ionmero e insercin en la preparacin. En este momento, puede optarse por hacer la restauracin a mano alzada o bien adaptar una matriz de aluminio autoadhesiva. 5. Recorte de los excesos de material con bistur y proteccin de la restauracin con un barniz especialmente preparado o con una resina fluida (sin relleno), fotopolimerizable.
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6. Pulido de la restauracin a partir de las 24 horas con disco de grano fino a baja velocidad y luego con una punta de plstico o siliconada impregnada con una pasta de pulir (oxido de aluminio de 25 o 50 micrones)
Tcnica a mano alzada
Figura 5. Retiro de la resina antigua. La monotona del color se nota tambin al gastar la superficie de la misma (a). Ntese la conservacin del esmalte vestibular.
Figura 6. Aplicando resina compuesta de alta opacidad. Esta capa bloquear el pasaje de la luz y evitar el aspecto grisceo entre el diente y la restauracin.
Figura 7. Mamelones de dentina con resinas de regular opacidad (a). Aprciese como esta capa se monta en el bisel del esmalte (b) dejando espacio para una capa final de resina que imitar al esmalte.
Figura 9. Pulido inmediato con discos y cauchos para abrillantar las Convexidades/concavidades y la insinuacin de las periquematas.
Tcnica de estratificacin de capas
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Figura 8. La resina compuesta de elevada translucidez (), que ocupa los espacios intermamelones y los contornos proximales, es fotocurada aisladamente antes de aplicar los tonos que imitarn el esmalte.
Figura 10. Condicin final de la restauracin. Afinada la anatoma, precisada la oclusin y el pulido mediato, considerando las sugerencias del paciente.
RESTAURACIN CON IONMEROS MODIFICADOS CON RESINAS FOTOPOLIMERIZABLES Este grupo de ionmeros se caracteriza por brindar restauraciones de mejor caractersticas estticas y mayor estabilidad qumica
(insolubilidad), que pueden pulirse en la misma sesin operatoria, lo que constituye una apreciable ventaja clnica. Algunos productos se presentan comercialmente preparados para tratar el sustrato dentario antes de insertar el ionmero. En estos casos, se trata de lquidos que contienen resinas y cidos poli carboxlicos (poli acrlico) vehiculizados con algn solvente como alcohol a acetona. El objetivo de estos primer es permitir una mejor adaptacin del ionmero, que como se recordara es de consistencia viscosa o espesa, al mismo tiempo que mejoran la adhesin del material porque tienen molculas resinosas para el componente de resina del ionmero (un 20%, aproximadamente) y molculas poli acrlicas para el componente carboxlico (un 80% aproximadamente). Otros productos pueden insistir en el pre tratamiento dentario con las soluciones de cido poli acrlico tradicionales (10 a 25%) o bien incorporar el primer de algn sistema adhesin para resinas reforzadas (composites). Tal como se indic anteriormente, estos ionmeros endurecen mediante la foto polimerizacin de la resina que contiene y tambin mediante la tpica reaccin acido-base del ionmero. Por lo tanto, deben esperarse las
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propiedades que caracterizan
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a los ionmeros (adhesin, liberacin de fluoruros y
compatibilidad biolgica) y las propiedades que caracterizan las resinas (insolubilidad y propiedades mecnicas adecuadas). Tcnicas de restauracin 1. Aislacin del campo operatorio con dique de goma y clamps.
2. Limpieza con una mezcla de piedras pmez y agua; lavado y secado. 3. Pre tratamiento con cido poli acrlico o con primer. Lavado y secado si se trata de cido poli acrlico. Dejar actuar los primeros por lo menos 30 segundos para que pueda ejercer su accin impregnadora y secar suavemente con aire o bien foto polimerizarlo si as lo indica el fabricante. 4. Preparacin e insercin del material. En estos casos, es aconsejable inyectar el ionmero mediante el empleo del sistema de turbos Centrix ya indicado o bien utilizando directamente ionmeros encapsulados. Puede optarse por efectuar la restauracin a mano alzada o bien utilizar una matriz que debe ser transparente para permitir el pasaje de la luz visible. 5. Tras la polimerizacin de la masa de ionmero segn los tiempos indicados por el fabricante, se procede de inmediato al acabado y pulido de la restauracin. 6. Proteccin de la restauracin. Si bien los ionmeros modificados con resinas no requieren una proteccin especial, algunos productos suministran un lquido para dar un acabado final (glaseado) sobre la base de resinas fluidas sin relleno, con el que no solo se lograra una mejor terminacin, sino que adems se pueden perfeccionar pequeos defectos marginales resultantes del pulido, y se proteger estructuralmente al ionmero que todava este en la fase final de su reaccin acido-base. RESTAURACIONES INTERMEDIAS CON IONMEROS (INACTIVACIN DE CARIES) Cuando se desea inactivar la presencia de caries mltiples o caries rampantes, las posibilidades del ionmero como material de restauracin intermedia son superiores a las de otros
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materiales indicados para tal efecto, especialmente el cemento a base de xido de zinc y eugenol forzado. En efecto, se sabe que la presencia de eugenol inhibe la polimerizacin de las resinas de restauracin (composites) y de los sistemas adhesivos resinosos, adems de la convertida accin de ese cemento sobre la pulpa dental. Por otro lado, un material que presente caractersticas adhesivas y que libere fluoruros, adems de su compatibilidad biolgica, y que no afecte las propiedades del futuro material de restauracin, resultas ms apropiado para esta aplicacin clnica, por lo que su empleo es aconsejable en los procedimientos de inactivacin de caries. Si bien cualquier ionmero para restauracin convencional o modificando con resinas sirve para este fin, por razones prcticas y econmicas (recurdese que se trata de restauraciones intermedias) se indica el uso de ionmeros convencionales. Para la cobertura de poblacin carencial o de personas con inaccesibilidad a la atencin odontolgica (zonas rurales, sin electrificacin), los organismos sanitarios internacionales, como la Organizacin Mundial de la Salud, han auspiciado los denominados tratamientos restauradores traumticos (TRA), consiste en el tratamiento de caries en dientes temporarios y permanente jvenes llevado a cabo por personas especialmente entrenado y supervisados por odontlogos en locales comunitarios de poblaciones rurales sin equipamiento odontolgico o imposibilitadas de acceder a la mnima atencin primaria. Brevemente, un TRA consiste en la eliminacin manual de la caries mediante excavadora o cucharitas y en la obturacin de esa cavidad con un ionmero convencional. Existe ionmeros convencionales especialmente preparado para ese fin cuya composicin ha sido modificada para lograr un producto de elevadas propiedades mecnicas (rigidez y resistencia a la abrasin) y elevada liberacin de fluoruros. Los estudios clnicos efectuados en pases que han incorporado TRA en sus programas de atencin primaria indican altos porcentajes de retencin de las restauraciones intermedias, tanto en dientes temporarios como en dientes permanentes. IONMEROS VITREOS MODIFICADOS CON
RESINAS DE AUTOPOLIMERIZACION La introduccin de los ionmeros vtreos
modificados con resinas de auto polimerizacin
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tuvo como objetivo permitir la utilizacin de estos materiales como medios cementantes o de fijacin de restauracin rgidas. Los ionmeros convencionales empleados como medios cementantes tienen algunos inconvenientes prcticos, como un prolongado tiempo de endurecimiento, solubilidad y desintegracin, tendencia a la hipersensibilidad posoperatoria y sensibilidad a la tcnica de manipulacin. La incorporacin de resinas autopolimerizables ha permitido solucionar esos inconvenientes, por lo que este grupo de ionmeros ha presentado un considerable progreso en el desarrollo de nuevos ionmeros. Ya se ha indicado cual es la composicin de un ionmero modificados con resinas de auto polimerizacin; los materiales existentes incorporan, adems, algn
acondicionador o primer para efectuar un pre tratamiento de sustrato dentario, cuya
composicin vara segn las diferentes marcas comerciales. Estos cementos, por lo tanto, estn indicados principalmente para cementar restauraciones, las que pueden ser restauraciones metlicas de todo tipo (incrustaciones, coronas, puentes adhesivos, restauraciones tanto de metales nobles como metales no nobles) y restauraciones de resinas (carillas e incrustaciones). Por el momento, no se indica cementar restauraciones de porcelana pura con estos cementos porque aparentemente, debido a las tensiones generadas durante el auto polimerizacin de la resina, podran producirse fracturas en estas restauraciones cermicas. La reaccin de endurecimiento se produce en aproximadamente cuatro minutos y el odontlogo debe tener en cuenta un nuevo criterio clnico, a saber, eliminar los excesos antes del endurecimiento del material, ya que luego es sumamente difcil retirarlos sin poner en juego la integridad de la restauracin cementada. Las propiedades de estos cementos son las mismas que las ya indicadas reiteradas veces al describir cada tipo de ionmero; bsicamente son adhesivos, liberan fluoruros, tienen propiedades mecnicas adecuadas y, dado que poseen algn sistema de primer que sella los conductillos dentinarios, se ha observado una sustancial reduccin de la hipersensibilidad
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posoperatoria y la total insolubilidad del material, aun expuesto en el espesor de pelcula logrado (alrededor de 20 micrones). Algn producto comercial se presenta como multipropsito o multiuso, en el sentido que poseen varias aplicaciones clnicas, principalmente para la reconstruccin de muones o de coronas dentarias destruidas, para rellenos o bases cavitarias e incluso, uno de ellos, como material de restauracin intermedia. Sin embargo, por el momento, la mayor indicacin clnica es la de cementado de restauraciones rgidas. COMPMEROS Como se indic anteriormente, un compmero es una resina fotopolimerizable que una vez polimerizada adquiere alguna de las propiedades de los ionmeros vtreos. En consecuencia, los compmeros constituyen un grupo de materiales sin relacin alguna con los ionmeros vtreos; los compmeros no son ionmeros vtreos, sino resinas reforzadas (composites) fotopolimerizables con algunas diferencias respecto de las resinas o composites tradicionales. Luego de polimerizado, y en funcin de una tiempo de exposicin a la humedad de loa cavidad bucal, el compmero experimenta unja seria de reacciones qumicas que le permiten la trasformacin en estado slido mediante la cual es capaz de incorporar caractersticas propias de un ionmero vtreo, especficamente la capacidad de liberar fluoruros. Presentacin comercial y composicin qumica del compomero Al ser una resina reforzada o composite, el compmero se presenta de una forma de una pasta envasada en jeringas, compules o dispensadores unitarios, segn los distintos productos comerciales. Dichas jeringas o compules, a la vez, estn envasados blisters de un aluminio hermticamente cerrados para evitar exposicin del producto a la luz y la humedad. El avi que lo contiene tambin presenta un adhesivo para el material. Este es un adhesivo monocomponente, es decir que funciona como primer y como resina adhesiva cuando se lo utiliza en los tiempos y formas que indica el fabricante. Este adhesivo es fotopolimerizable. La composicin del compmero se indica en la siguiente tabla:
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TABLA DE COMPOSICIN DE UN COMPMERO PASTA (RESINA) PRIMER / ADHESIVO MONOCOMPONENTE Resina bis- GMA Dimetacrilato uretano Resina elastomrica Resina acida Relleno (vidrio de slice, almina y fluoruros) Otros rellenos Pigmentos Estabilizadores fotoiniciadores Monmeros hidrfobos Monmeros hidrfilos (HEMA)
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Solventes (agua o acetona) Fotoiniciadores Estabilizadores Inhibidores (cido maleico)
Como se puede apreciar, a la tradicional resina reforzada BIS-GMA se le ha agregado una resina constituida por un monmero acidico, es decir que ese monmero contiene en su molcula grupos cidos COOH, adems de los grupos C=C que son los que le permitirn polimerizar cuando se rompa la doble ligadura. Tambin se encuentran presente una resina elastmeras, es decir cuando un ionmero que al polimerizar le otorgara al material la capacidad de experimentar una ligera deformacin elstica (deformacin no permanente, sino recuperable) cuando se vea sometido a la accin de cargas y fuerzas ejercidas sobre l. Esta propiedad es particularmente importante porque implica la posibilidad del compmero de amortiguar los impactos, especialmente en las restauraciones de clase V cuando se ven sometidas a la accin de cargas que tienden a doblar o flexionar la pieza dentaria(resistencia flexural), lo que evita la fractura o el desprendimiento de la restauracin. El adhesivo monocomponente es fotopolimerizable y en su composicin se encuentra un vehculo (habitualmente acetona) con monmeros hidrfilos (HEMA) y elementos adhesivos. Uno de los compmero existentes tambin presentan cido maleico, con la posibilidad de constituir un adhesivo monocomponente y autocondicionante.
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Ntese que el compmero no contiene el componente esencial para el ionmero vtreo: agua. Por lo tanto, inmediatamente surge la pregunta acerca de cmo la resina puede producir acidobase tpica del ionmero, para que pueda funcionar como tal y, entre otras propiedades liberar fluoruros. La respuesta se obtiene a partir de la composicin del compmero: una vez polimerizado, los grupos cidos del ahora polmero acidico (COOH) pueden incorporar agua de la humedad de la cavidad bucal y as se producen grupos carboxlicos (COO-) que pueden efectuar la reaccin acido- base con el vidrio que rellena el material. Por lo tanto, el compmero presenta dos reacciones qumicas definidas: la reaccin de fotopolimerizacin de la resina, llevada a cabo por el odontlogo y que le permite realizar la restauracin de la pieza dentaria afectada y luego, despus de efectuada la restauracin, la reaccin acido- base, verdadera transformacin en estado slido, cuando el material incorpora agua del medio bucal. Esta ltima reaccin es lenta y se lleva a cabo durante los 90 das posteriores a la realizacin de la restauracin, mediante un proceso de difusin qumica y de absorcin acuosa. Como se comprender, esta reacciones tienen implicacin en el comportamiento clnico del material, y es necesario que el profesional est al tanto de estas transformaciones del compmero para establecer con precisin sus indicaciones y para proceder en consecuencia ante cualquier modificacin volumtrica que experimente el material. Indicaciones clnicas La principal indicacin del compmero es la restauracin de clase en todas sus variables de localizacin anatmica. En segundo lugar, el compmero est indicado en la restauracin de los dientes temporarios y en pequeas cavidades de clase I, no afectadas por las fuerzas de oclusin funcional. Si bien este material fue pensado como una alternativa de la amalgama, prohibida en algunos pases europeos, su comportamiento clnico no alcanza para sustituir las resina reforzadas (composite) diseadas especficamente para el sector posterior. Algunos profesionales tambin destacan indicaciones del compmero en clase III y en el relleno o base de piezas dentarias muy destruidas.
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Tcnicas de restauracin 1. Aislacin absoluta del campo operatorio.
2. Limpieza de la preparacin con una mezcla de piedra pmez y agua. 3. Lavado y secado. 4. A) Colocacin del lquido monocomponente en calidad de primer, dejndolo actuar durante 30segundo. B) previamente y como alternativa, no sugerido por los fabricantes, puede hacerse un grabado acido del esmalte por 15 segundo y secado. 5. Secar suavemente con un chorro de aire y fotopolimerizar el primer. Se observara una superficie brillante en el tejido impregnado. 6. Colocacin del lquido monocomponente, pero ahora en calidad de adhesivo, por lo que no se requiere un tiempo de accin y se lo puede fotopolimerizar inmediatamente. 7. Inyeccin del compmero a travs del compule o retirndolo de la jeringa que lo contiene. Es conveniente como el caso de toda resina de restauracin plstica, restaurar en capas, con el objetivo de reducir la contraccin volumtrica de polimerizacin para una preparacin de clase V, es imprescindible efectuar la restauracin en capas. Fotopolimerizar cada una de las capas. 8. Pulir la restauracin, tal como si fuera de resina reforzada o composite , empleando piedra de diamante sintetizado (de grano fino) o discos de pulir a baja velocidad y bajo condiciones hmedas y, finalmente lograr el acabado final con puntas de goma, a baja velocidad e impregnada con alguna pasta de pulido sobre la base de xido de aluminio o de estao de grano fino
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BIBLIOGRAFA Y LINCOGRAFA
1. http://www.endoroot.com/modules/newbb/dl_attachment.php?attachid=1247359408&post_id =24275 2. Barrancos Mooney Operatoria Dental 4 edicin. Pgs. 745 770.
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IONMERO VITREO MODIFICADO CON RESINAS

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IONMERO VTREO CONVENCIONAL PARA BASE O RELLENO

resinas de autopolimerizacin tambin cumplen estos cometidos.

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