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Figura 1. Comúnmente la hipernatremia se asocia con contracción del volumen del LEC, y menos
comúnmente con un compartimiento expandido. (a) se hallan reducidos el LEC y el LIC; (b) aquí se
muestra el LEC ligeramente expandido; el LIC es normal.
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disminución del volumen del LEC y del LIC. diarrea excesivos, especialmente en niños,
La incapacidad de la ingestión de agua para también puede dar este cuadro.
igualar la pérdida insensible es la causa de la La pérdida de líquidos corporales debida a
hipernatremia. El contenido total de sodio del vómito, diarrea o fístula, usualmente produce
LEC no cambia. Esta es la razón más común hiponatremia y no hipernatremia. Se pierde
de la hipernatremia. Un ejemplo cloruro de sodio, pero al ser reemplazado
frecuentemente encontrado es el de la por agua, se da lugar a la hiponatremia.
persona anciana que enferma y es incapaz
de conseguir algo para beber. Incremento del contenido de sodio del
La pérdida de agua que resulta en LEC
hipernatremia también puede producirse por La hipernatremia puede ser una
alteración de los mecanismos homeostáticos consecuencia del incremento del contenido
normales que regulan el balance de agua. La de sodio en el LEC. La administración de
secreción de AVP se afecta en la diabetes bicarbonato de sodio para corregir la acidosis
insípida; consecuentemente, los túbulos es una práctica que debe realizarse con
renales no conservan el agua y se genera cautela en las situaciones extremas en las
hipernatremia. Además, la acción de la AVP que se requiere. En ocasiones no se toma en
se halla comprometida en la diabetes insípida cuenta que las soluciones de bicarbonato
nefrogénica, en la cual las células de los pueden contener sodio en concentración que
túbulos renales no responden a la hormona. excede grandemente a la fisiológica (la
solución de bicarbonato de sodio al
8.4% corresponde a 1000 mmol/l), y
administrando demasiada puede
producirse hipernatremia. Se halla
disponible una solución menos
concentrada (1.26%, 150 mmol/l),
que es preferible.
El paralelo patofisiológico de la
administración de sodio es la rara
enfermedad del aldosteronismo
primario (síndrome de Conn), en la
cual se observa secreción excesiva
de aldosterona y retención
consecuente de sodio por los
túbulos renales. En el paciente con
el síndrome de Cushing pueden
encontrarse datos similares. El
cortisol presenta actividad
mineralocorticoide débil. Sin
embargo, en estas dos situaciones
la concentración sérica de sodio
rara vez sube por arriba de 150
mmol/l.
La osmolalidad y la concentración
de sodio en la orina puede en ocasiones ser
Figura 2. Causas de hipernatremia de valor para el diagnóstico diferencial de la
hipernatremia. En la práctica, la
Depleción de agua y sodio hipernatremia debida a exceso en la
En situaciones en las cuales se pierde sodio ingestión de sodio y la que se debe a pérdida
y agua del LEC, ocurrirá hipernatremia de agua deben distinguirse fácilmente a partir
solamente si se pierde más agua que sodio. de la historia clínica del paciente.
La diuresis osmótica, tal como se observa en Las causas de la hipernatremia se resumen
el paciente con diabetes mellitus, causa en la Figura 2.
deficiencia de agua y de iones sodio, y puede
producir hipernatremia con volumen
disminuido de LEC. La sudoración o la
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OTRAS ALTERACIONES DE LA
OSMOLALIDAD
Las características clínicas asociadas con el
paciente hipernatrémico son variables. Si ha Algunas veces puede encontrarse elevada la
habido pérdida de líquido, pueden estar osmolalidad plasmática por razones distintas
presentes las características propias de la a la hipernatremia. Las causas incluyen:
deshidratación (Figura 3). En el caso de
mayor ingestión de sal, puede haber indicios • incremento de urea en patologías
de sobrecarga de líquido, como incremento renales
en la presión venosa en la yugular y edema • hiperglucemia en la diabetes mellitus
pulmonar. • presencia de etanol o de alguna otra
sustancia que se ingirió
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Historia de caso 5 Comentario
Un hombre de 76 años con depresión y una patología Los resultados bioquímicos sugieren
discapacitante muy severa ingresó con una urgencia fuertemente uremia pre-renal ya que existe un
aguda. Estaba clínicamente deshidratado. Su piel estaba marcado aumento de la urea en suero con un
laxa y sus labios y lengua estaban secos y con aspecto incremento muy modesto de la creatinina
arrugado. Su pulso era de 140/min y su presión sérica. Presenta hipernatremia severa, y estas
sanguínea de 95/65 mm Hg. A la admisión se obtuvieron dos observaciones indicarían que el paciente
los siguientes datos bioquímicos: padece primariamente depleción de agua. El
potasio en suero es normal, igual que la brecha
Na+ 162 mmol/l K+ 3.6 mmol/l creatinina 155 µmol/l aniónica. Por lo tanto, estos datos indicarían la
presencia de depleción profunda de agua, no
Cl- 132 “ HCO3- 18 “
complicada.
Urea 22.9 “
En un caso como éste es esencial excluir
precoma diabético no cetónico. La glucosa
• Comente los datos bioquímicos
sanguínea del paciente fue de 9.2 mmol/l, lo
• ¿Cuál es el diagnóstico? cual excluye este diagnóstico. No se detectaron
cetonas ni tenía acidosis el paciente. A partir de
la historia clínica se estableció rápidamente que
el hombre no tuvo acceso a agua durante más
de tres días. Por lo tanto, tomando en cuenta
toda la información, se estableció un
diagnóstico de depleción de agua
Nota clínica