IE BOT

Definicin y concepto

Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, se caracteriza por pie en equino, varo, aductor y cavo.

Etiopatogenia y clasificacin

Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelosleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie.
Estudio clnico

Equino: el pie est en flexin plantar permanente Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie

entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.
Anatoma patolgica

Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.

Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:

El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso.

Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cubodeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo. Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gira hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin).
Pronstico

Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos).

Las bases del tratamiento estn en:

Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulacin suave, precoz y correctiva. Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida. En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada con radiografas de control. Posteriormente los controles clnicos y radiogrficos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento.

Mtodos quirrgicos

Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:

Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

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16 Estrategias para mejorar el uso de la frula

Las familias que son ms consistentes con el uso de la frula son aquellas que han ledo la informacin sobre el mtodo de Ponseti en el Internet y lo escogen para sus hijos. Vienen a la clnica muy motivados. Los padres menos consistentes son aquellos que no conocen el mtodo y a quienes se debe "convencer" de los buenos resultados. La mejor estrategia es la educacin y el adoctrinamiento en la "filosofa Ponseti". Lo mejor es considerar el mtodo como un "estilo de vida" y atenerse a l. Se deben utilizar las visitas semanales de los cambios de yeso para hablar con los padres y recalcar la importancia de la frula. Se puede decir que el mtodo de Ponseti tiene 2 fases: la fase inicial del enyesado, durante la cual el mdico hace el trabajo; y la fase segunda del uso de la frula durante la cual los padres hacen el trabajo. El da en que se quita el yeso de la tenotoma se "pasa" la responsabilidad del tratamiento a los padres. Durante las instrucciones iniciales se les ensea a los padres a poner la frula. Se les sugiere que la pongan y la quiten varias veces al da y dejen los pies libres unos minutos para acostumbrar el nio a ella. Es muy importante explicarles que los nios patalean alternando las piernas. Con la frula, se les debe ensear jugando a patalear con ambas piernas a la vez. Una vez que aprenden esto la tolerancia

de la frula est garantizada. Tambin se debe prevenir a los padres que es posible que el nio llore durante las primeras noches hasta que se acostumbre a la frula. Esto no es debido a que tengan dolor sino a que no pueden mover las piernas individualmente [A]. Hay que explicarles que no deben "ceder" al nio pues si no se hace uso de la frula la posibilidad de recidiva es casi segura. Hay que sugerir la analoga de domar a un caballo con mano firme pero paciente. Hacer una cita a las dos semanas. El propsito principal de esta visita es asegurarse de que usan la frula adecuadamente y resolver cualquier duda que tengan. Si todo est bien, la prxima visita debe ser a los 3 meses, cuando el nio pasar a usar la frula slo cuando est acostado (por la noche y en las siestas). Es til considerar el uso de la frula como caso de salud pblica, similar al tratamiento de la tuberculosis. No es suficiente con recetar las drogas antituberculosas; se debe controlar que las estn tomando mediante una enfermera. Nosotros controlamos el uso de la frula llamando frecuentemente a los padres entre visita y visita a la clnica. Aconsejamos a todas las familias de llamarnos si tienen perodos de dificultad con el uso de la frula. Al principio los nios se pueden salir de los zapatos si no estn debidamente ajustados o no encajan adecuadamente. Segn el tipo de bota, a veces se necesita poner un trozo de goma-espuma en la parte posterior del taln para evitar que el pie se salga de la bota [B]. .

Cuando terminar el uso de la frula

Hasta que edad se debe recomendar el uso nocturno de la frula? Es una pregunta difcil de contestar cuando se hace para cada caso particular puesto que la deformidad es diferente en cada nio. Sin embargo, basndonos en los datos sobre la posibilidad de recidiva, sabemos que hay un 60% de nios que tendrn recidiva si dejan de usar la frula a los 2 aos de edad; un 20% hasta la edad de 3 aos, y solo un 10% hasta la edad de 4 aos. Por ello, si el nio tolera la frula muy bien recomendamos su uso hasta esta edad. La mayora de los nios toleran la frula muy bien pues entra a formar parte de su vida [C]. Sin embargo, la tolerancia de algunos nios se hace puede hacerse muy difcil cuando llegan a la edad de 2 aos. Si este es un problema para la familia, se puede terminar su uso, pero se debe decir a los padres que la posibilidad de recidiva es todava muy alta, y se deben hacer visitas clnicas cada 2 meses para asegurarse que no suceda una recidiva. Hasta los 2 aos se debe recomendar a los padres de usar la frula a cualquiercosto. Ocasionalmente algn nio con laxitud articular desarrolla con el uso de la frula un valgo excesivo del taln y un poco de rotacin externa de la tibia. En estos casos, no se debe retirar la frula sino que se reduce la rotacin externa de la bota a 30-40 grados y se quita la curvatura de la barra. Hemos tenido casos en los cuales retiramos la frula y al cabo de varios meses vimos una recidiva. En estos casos tambin se debe seguir al paciente muy frecuentemente.

Frula de abduccin

Pie bot

El pie bot es una enfermedad en que genticamente se produce durante el embarazo una alteracin en el desarrollo de uno o los dos pies, que se manifiestan en el recin nacido como un pie deforme ("torcido" hacia adentro) que no corrige espontneamente y que de no ser tratado determina invariablemente una vida de incapacidad. Mltiples tratamientos han sido propuestos pero solo uno ha demostrado resultados satisfactorios, el mtodo del Dr. Ponseti (Iowa, USA) con ya ms de 50 aos de seguimiento recin se populariz en Chile y el mundo hace una dcada, con tal xito que cualquier otra forma de tratar el pie bot en la actualidad se considera absolutamente excepcional.

El metdo de Ponseti se inicia precozmente en el recin nacido y consiste en: -Manipulaciones y cambio semanal de yesos que incluyen muslo, pierna y pie (4 a 6 en promedio) -Ciruga mnima sobre el tendn de Aquiles, 3 semanas con el mismo yeso -3 meses de uso continuo de la frula de Ponseti ( zapatos especiales unidos por una barra metlica) -3-4 aos de uso de la frula mientras el nio duerme El seguimento estricto de este protocolo por el traumatlogo y la familia son responsables de cifras superiores al 90% de xito a largo plazo, cifra que baja a menos de 10 % sobretodo cuando no se respetan los tiempos de uso de la frula. Si bien el pie afectado siempre ser de un menor tamao, funcionalmente el nio (y futuro adulto) no tendr ningn otro inconveniente para realizar una vida absolutamente normal.

A pedido de Franco que me lo pidio hace un tiempo aca va algo sobre pie bot. El pie Bot o pie Zambo Congenito ( que muchos piensan que es unicamente el pie equino varo

supinado) es todo pie que presenta una deformacin permanente, que le impide apoyar en los puntos normales. Congenitos tenemos el equino varo supinado (el mas comun), talo valgo, astragalo vertical (convexo congnito) y metatarso varo. Adquiridos tenemos dinamicos (lo cual no significa que no puedan hacerse estructurales) que pueden deberse a parlisis flaccidas o espsticas, a sndromes como Fridereich, Charcot-Marie, Strumpell-Marie. Los adquiridos estructurales pueden deberse a traumas, quemaduras, fracturas, etc. De acuerdo a los movimientos del pie, podemos observar las deformidades: FLEXION PLANTAR: EQUINISMO FLEXION DORSAL: TALISMO INVERSION (SUPINACION + ADUCCION): VARISMO EVERSION (PRONACION + ABDUCCION): VALGUISMO Les voy a escribir sobre la versin mas comun vista en consultorios kinesicos, el pie bot congnito equinovaro supinado. Para valorar la gravedad de un pie zambo hay que explorar su reductibilidad, debe ser flexible, de aspecto normal e indoloro. El tratamiento precoz es lo mas importante y debe iniciarse los primeros das, existen dos formas de tratamiento. TRATAMIENTO CONSERVADOR Se realizan maniobras de correccin, de manera repetida, y luego algun metodo de fijacin en la posicin normal (frulas, vendajes, yesos, estos ltimos son cambiados cada 10 das) para mantener la correcin, estos deben ser realizados por una persona idnea por el riesgo de provocar isquemia por compresin. Se observara que al cabo de unos minutos de realizar las maniobras de correccin la desviacin cede parcial o totalmente, y de esta manera te permite colocar el medio para fijar.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Lamentablemente, no siempre se obtienen los resultados deseados o el pie no es tratado tempranamente, por lo que se requiere ciruga. Cuando las partes blandas no se pueden extender, se realizan elongaciones tendinosa y sindesmotomias. El tendn de aquiles, mediante una z (zetaplastia) y luego una capsulotoma posterior de las articulacines tibiotarsiana y subastragalina. Tambien se liberan el flexor comn, el flexor propio del dedo gordo y el tibial posterior, corrigiendo la deformidad y se sutura. luego se le coloca un yeso, que incluye rodilla, durante un periodo de dos meses, quitado este

usara un zapato preambulatorio hasta la madurez esqueletica. TRATAMIENTO FISIOKINESICO: Como primer medida es importantisima la correcta evaluacin del pie, como se encuentras las superficies seas, la piel, las retracciones de partes blandas, de acuerdo a la edad con la que llega el paciente, si ya bipedesta como lo hace y si camina como es su marcha, etc. Lo ideal seran sesiones diarias, los objetivos deben ser mantener la flexibilidad o mejorarla, elongar y flexibilizar ligamentos y capsulas que se encuentren retradas, mejorar el tono muscular, trabajar la propiocepcin, corregir la marcha patolgica. La balneoterapia, con agua caliente, favorece la movilizacin, ya que las retracciones son mas fciles de elongar por la relajacin que el agua produce. Las movilizaciones pasivas suaves y progresivas se deben realizar para mantener las articulaciones flexibles. Las manipulaciones correctoras analticas deben realizarse con una flexin de rodilla de 5 o 10 para evitar el recurvatum de rodilla. Se realizaran elongaciones del trceps sural, cpsula posterior y ligamentos. Tambien del tibial posterior y del ligamento plantar y tejidos blandos de la planta. Hay que estimular los puntos de apoyo normales mediante presiones, y realizar descargas de peso normales, con el pie en correccin, siempre evitando el genurecurvatum con la flexion de la rodilla. Si bien estas maniobras estan echas para realizarse en bebes, la realidad nos demuestra que en nuestro consultorio llegan pacientes de todas las edades, y diversas patologias con un pie bot asociado, y en la mayoria de los casos, existe un gran compromiso estructural, por lo que debemos adecuar el tratamiento a cada paciente en particular, por eso es tan importante realizar una correcta evaluacin y no me voy a cansar de decirlo es la base de un tratamiento correcto. Con un correcto tratamiento usualmente se obtienen buenos resultados, tiene mucho que ver que el comienzo sea lo mas temprano posible, aunque suele suceder que algunos defectos no puedan ser corregidos completamente; principalmente en los pie bot asociados a patologias neurologicas, de cualquier manera, con el tratamiento se puede mejorar la apariencia y el funcionamiento del pie.