Fecha de admisin: 15/07/13 Fecha del examen: 23/07/13 FILIACION Apellidos y Nombre: Iglesias Len Santos Edad: 61 aos

Sexo: Masculino Grado de Instruccin:Ninguno Domicilio: Hawei S/N Lugar y Fecha de Nacimiento: 02 de Enero de 1952, Santa- Chimbote Estado civil: Soltero Ocupacin: Agricultor Procedencia: Hawei

PERFIL DEL PACIENTE 1. Modo de vida actual: - Hogar y familia: Paciente vive solo en el campo en Hawei, donde se dedica a trabajar la tierra, slo mantiene contacto con otras personas para comer y cenar, en casa de su amigo el cual le da el trabajo, con quien mantiene buenas relaciones. - Vivienda: Paciente vive en un cuarto de adobe con techo de calamina, con piso de concreto, de un rea aproximada de 5 metros cuadrados, Cuenta con una ventana pequea de 60 cm por 50 cm aproximadamente, tiene un pozo del cual extrae agua, no desage, teniendo como medio de eliminacin de excretas el campo, no luz. Cra animales como vaca, cerdos, gallos, patos, pavos. Los cuales llevan controles veterinarios una vez cada 3 meses. - Situacin econmica: Alrededor de 300 soles mensuales (Canasta Familiar para 2013: 260 nuevos soles segn INEI, la basura es almacenada en una bolsa plstica la cual lleva cada semana a para ser arrojada en la ciudad, refiere que a veces quema la basura. - Ocupacin: Ayuda en labores de campo, crianza de animales. - Actividades de recreacin y sociales: El trabajo en el campo. Actividades religiosas. Ninguna Hbitos: Desayuno: pan, caldo de pollo (730 Kcal) Almuerzo: Arroz (una taza aproximadamente), menestras, papa, carne (930 Kcal) Cena: pan y manzanilla (347 Kcal) TOTAL: 2007 Kcal Sueo.Se va a dormir a las 8 p.m. y se levanta a las 7 p.m., durante la noche se levanta de 2 a 3 veces para orinar. Higiene: Se baa todos los das Caf. No consume. Tabaco. No Alcohol: Actualmente no, durante su juventud consuma los fines de semana una caja de cerveza con sus amigos. Drogas ilegales: No consume ni consumi, mascaba coca hasta hace 5 aos aproximadamente, sin cal.

Medicamentos: Consumi HEPABIONTA, para el hipo una vez por da, pero no hubo resolucin de este, se colocaba una inyeccin (no recuerda cual) una vez por semana, con lo cual el hipo ceda por una semana. Hbitos sexuales: No practica. Actividad fsica diaria: Slo la labor en el campo. Descripcin de un da rutinario en su vida: Se levanta a las 7 de la maana, se va a desayunar a la ciudad para luego regresar al campo, luego a las 12 p.m. aproximadamente almuerza para retomar labores de campo, y finalmente cenar a las 7 pm. para luego acostarse a las 8 p.m.

2.

Datos biogrficos: Paciente naci en Santa, no recuerda forma de parto, no conoci a su padre, vivi con su madre, desde los 10 aos present las tumoraciones. Luego paciente vive en Cascas, posteriormente en la sierra para finalmente a la edad de 40 aos llegar a Hawei, paciente refiere que nunca tuvo pareja por la vergenza que le producan las tumoraciones.

MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea, mareos ENFERMEDAD ACTUAL. TE: 1 mes FI: Insidioso C: Progresivo

Paciente con diagnstico de hiperplasia benigna prosttica sin tratamiento actual desde hace 3 aos y tumoraciones en el cuerpo desde los 10 aos: Refiere presentar desde hace 1 mes cefalea con una intensidad 6 (de 1 a 10), la cual no variaba con la hora del da , tipo punzada en regin frontoparietal, no irradiada, durante todo el dia, que no variaba ante alguna postura, refiere no haber consumido analgsicos, a esto se le asociaba mareos al incorporarse del decbito supino, y vrtigos objetivos, hiporexia la cual tambin comenz hace 1 mes , vmito posprandial. El da lunes 15 de julio, vecino refiere que el paciente con palidez marcada, con la misma sintomatologa desde hace 1 mes; es trado al consultorio externo de Urologa del HRDT, al verificarse su perfil hemtico se observa una hemoglobina de 8 gr/dL, por lo que se decide internarlo en emergencia.

5. Funciones biolgicas 5.1. Apetito: Disminuido 5.2. Sed: Disminuido 5.3. Orina: Polaquiuria 5.4. Deposiciones: 1 vez al da, de color amarilla oscura 5.5. Sueo: Disminuido 5.6. Peso: No refiere variaciones. ANTECEDENTES PATOLOGICOS. Paciente refiere no acordarse si fue vacunado en la infancia, refiere haber sido vacunado ultimamente pero no recuerda para que. Refiere no haber sido hospitalizado, nunca ha donado ni recibido sangre. Refiere no alergia a medicamentos ni a polvo. Refiere no haber

tenido fracturas. En el hospital debido a la incontinencia urinaria se le coloc sonda a partir de la cual obtiene una ITU. Se realiza sus chequeos cada mes por consultorio externo de urologa.

REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:

1.

Generales: Escalofros (que los ha tenido desde que esta en Huwei 1 mes aproximadamente), Sudoracin nocturna, Hiporexia, disminucinion de la sed. Hipo 2. Piel: Lesiones tumorales en todo el cuerpo excepto en plantas y palmas, uas plidas. 3. Cabeza: Cefalalgia, Mareos y vrtigos 4. Linfticos: No adenomegalias. 5. Ojos: no Oftalmalgia, no uso de lentes correctores. 6. Nariz: No estornudos, no secreciones nasales, no epistaxis. 7. Oidos: No otalgia, no otorrea, vrtigo objetivo, hipoacusia, tinnitus temporales. 8. Boca, faringe y laringe: Caries. 9. Cuello: No tumoraciones, no bocio. 10. Aparato Respiratorio y cardiovascular: Disnea de esfuerzo, no taquicardia, no edema, no vrices. 12. Sistema digestivo: Dolor abdominal, Distensin abdominal, Nuseas y vomitos, Intolerancia alimenticia, No disisfagia, No pirosis, no melena, no ematemesis, No ematoquezia, No rectorragia, No hemorroides 13. Aparato Urinario: Lumbalgia, Polaquiuria., no hematuria. 14. Aparato genital: No secrecin uretral, no dolor testicular. 15. Sistema msculo-esqueltico: Lumbalgia. 16. Sistema nervioso: Cefalea. Hipo ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere 1. Signos vitales: Temperatura: 37C Pulso: 84 lat/min Frecuencia respiratoria: 18 Presin Arterial:108/60 (tomar presion de pie sentado)

Peso aproximado: 48 kg Talla aproximada: 1,53 m IMC: 20,50

DATOS DE LABORATORIO Creatinina : 3,4 mg/dl (26/07/13) Clearance: 15 ml/min

Urea: 150 mg/dl hemoglobina de 8 gr/dL Hto: 26,5% Cultivo proteus mravilis > 100 000 por campo sensible a levofloxacino y amikacina Hematis > 50 por campo Leucocito 16300/ml Reticulocitos 1,2% Plaquetas 565 000/ml VCM: 90,6 HCM: 27,9 RDUW: 16,7

EXAMEN GENERAL Paciente con escala de glasgow de 15, con va permeable en mueca derecha, sonda vesical y catter central inactivo, en decbito supino indiferente, ventilando espontneamente, con habilidades comunicativas conservadas, con regular estado general. Presenta regular estado de hidratacin, higiene regular, al examen no se presenta colaborador. PIEL Y ANEXOS: Piel triguea, de temperatura aumentada en abdomen, hidratada, de turgencia moderada; elasticidad, movilidad conservadas.En toda la superficie corporal excepto en la region nasal, nasogeniana y plantas de manos y pies , presenta tumores cutaneos desde 0,5 x0,5 x0,5 cm hasta de 5x4x 3 cm pediculado y otros sesiles, no depresibles, blandos, de color gris blanquecino, de tempratura fria y no dolorosos a la digitopresion. Ademas presenta manchas de color cafe con leche de 4 cm x 3 cm, de bordes irregulares, en el abdomen y extremidades. Asi mismo en el abdomen presenta maculas de 3 mm x 3 mm de color marrn en nmero mayor a 100 aprox y de color rojo brillante alrededor de 5. TCSC: No se halla edema, de distribucin normal GANGLIOS LINFTICOS: No hay ganglios palpables. EXAMEN REGIONAL CRNEO: El paciente presenta crneo normocfalo. El cuero cabelludo del paciente es seco ; presenta el cabello muy escasa cantidad, de heterognea distribucin, de color negro y blanco, corto, liso, su forma de implantacin es recta, el grado de fijacin es rgido y no presenta fragilidad. Presenta tumores en el cuero cabelludo en nmero de 50 aprox, sin dolor a la digitopresin CARA: El paciente presenta la cara de forma cuadrangular normal, de tamao mediano, se advierten tumores cutneos de diversos tamaos y uno de gran tamao en mejilla derecha. A la observacin presenta simetra en los ojos, nariz, boca y cejas; los movimientos faciales estn conservados. No hay dolor a la digitopresin. OJOS: Simtricos, parpado superior descansa entre limbo corneal y pupila y no se identifica tumores cutaneos, conjuntivas palpebrales palidas +++/+++, hmedas y sin lesiones. Conjuntiva bulbar sin lesiones, transparente, a travs de la que se aprecia esclera de color blaquecino sin lesiones. Cornea lisa, transparente y convexa. NARIZ: El paciente presenta una nariz respingada, con una pirmide nasal de pequeo tamao, de contorno liso, sin tumores cutneos identificables. Orificios

nasales permeables, de mediano tamao, sin advertirse algn tipo de lesiones. No presenta dolor a la digitopresin. ODOS: Pabelln auricular: Simtricos en posicin y tamao, consistencia elstica y firme, de implantacin media, con lbulos libres. No dolor a la digitopresin. No se observ conducto auditivo externo ni membrana timpnica por falta de otoscopio. BOCA: El paciente presenta labios de forma regular, simtricos, de colores rojo plido, bien humectados, sin advertirse lesiones a nivel de comisura bucal o de mucosa yugal. De igual manera, presenta encas de color rosado plido, sin lesiones. Lengua de tamao regular, con saburra en el tercio medio superior, con buena movilidad. El paciente presenta el paladar duro de color rosado claro, plido, sin lesiones, el paladar blando, de un color rosado plido, sin lesiones y en buen estado de conservacin. CUELLO: El paciente presenta una conformacin regular, simtrica, de tamao normal, con una cantidad de tejido subcutneo normal; Glndula tiroides no palpable. No hay dolor a la palpacin TRAX PARED TORCICA: Presenta Trax de forma elptica y de simetra bilateral, clavculas al mismo nivel, el esternn de posicin medial normal. El dimetro anteroposterior del trax es menor que el dimetro transverso en una relacin de 1=2 aproximadamente. No dolor a la palpacin., no se observan cicatrices, pero si tumores cutneos de tamaos entre 5 x 5x 5 mm aprox no dolorosos a la digitopresin adems de mculas de 3 x 3x 3 mm de color marrn.

APARATO RESPIRATORIO: A la inspeccin presenta respiracin normal (FR: 18 ins/min). Movimientos respiratorios simtricos, rtmicos y de amplitud conservada A la palpacin presenta: Se evalu la simetra de los movimientos torcicos comprobndose lesta, se palpa la trquea en su posicin normal. A la percusin se percibe tono resonante en ambos campos pulmonares. Matidez en rea heptica y cardiaca. Timpanismo en rea gstrica. A la auscultacin. Murmullo vesicular normal. No se auscultan ruidos adventicios ni frote pleural. APARATO CARDIOVASUCULAR 1. ARTERIAS: Pulso arterial de 84 latidos por minuto, rtmico y de amplitud 3, palpable en la arteria radial izquierda, derecha no fue posible examinarlo por la va.. Sincrnico con pulso apical, simtrico, depresibilidad y elasticidad conservadas. No soplos a la auscultacin de la arteria cartida. 2. VENAS: En posicin de 45, pulso venoso yugular apenas visible no ingurgitacin yugular. No vrices. No circulacin colateral. Signo de Hoffman negativo. Depresibilidad y elasticidad conservadas.

3. CORAZN: Inspeccin: Impulso apical no visible. Percusin: Matidez cardiaca a 5cm de la lnea medio esternal entre el 3er y 5to espacio intercostal izquierdo. Auscultacin: Primer ruido, rtmico, de regular intensidad en decbito en el foco mitral. Segundo ruido, rtmico, de mayor intensidad en focos artico y pulmonar. Otros ruidos cardacos y soplos ausentes. ABDOMEN A la inspeccin presenta un abdomen ligeramente distendido, simtrico, y no evidencia movimientos peristlticos ni pulsaciones, cicatriz umbilical invertida, se observan entre 5 a 6 mculas hiperpigmentadas de color marrn ligeramente claro, algunas de forma irregular y algunas circulares y elpticas de entre 5mm y manchas de 2 cm de dimetro transversal, as tambin se observan tres mculas de color rojizo de forma circular dos de 3 mm de dimetro y una de 5 mm de dimetro. No se observa circulacin colateral. A la auscultacin, ruidos hidroareos presentes aumentados en frecuencia e intensidad, no se auscultan ruidos vasculares, soplos, frote heptico ni esplnico. A la palpacin no se evidencia dolor a la palpacin superficial, se palpa globo vesical en hipogastrio doloroso a la palpacin profunda. No es palpable el borde del hgado ni el bazo, signo de Murphy negativo A la percusin se identifican rea de matidez heptica normal. Puo percusin lumbar derecha positiva, puntos renoureterales superiores y medios negativos.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO - Msculos hipotrficos en miembros inferiores y superiores. Dolor a la presin en parte anterior por debajo de la rodilla en miembro inferior derecho. Puo percusin lumbar positiva, no espasmo muscular en regin lumbar. SISTEMA NERVIOSO 1. Estado de conciencia: Lucido 2. Facies: Simtrica, expresin facial disminuida 3. Actitud: decbito dorsal preferencial: Examen de marcha no se realiz por dificultad del paciente. 4. Funcin Motora: 4.1 Movimientos Voluntarios: Conservados 4.2 Movimiento Pasivo: Tono muscular conservado 4.3. Movimiento Involuntario: Reflejos profundos: Reflejo rotuliano derecho ausente, reflejo rotuliano izquierdo presente. Reflejos superficiales: Babinski negativo. 5. Coordinacin: Prueba ndice- nariz normales 6. Funcin Sensitiva: alterada en miembro inferior derecha por debajo de la rodilla, no pudiendo identificar correctamente la pierna estimulada, conservada en miembro inferior izqueirdo y derecho por encima de la rodilla. 7. No Signos Menngeos. 8. Nervios Craneanos: PAR I: OLFATORIO: Funcin olfatoria no evaluada.

PART II: PTICO: Visin observa objetos a 60 cm conservada. Al examen de campo visual por confrontacin advierte el estmulo de un momento acorde con el examinador. Diferencia los colores verde y rojo. Examen de fondo de ojo no realizado por falta de oftalmoscopio. PAR III, IV, VI: Pupilas isocricas, circulares de 2,5 mm de dimetro, Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Prpados en posicin normal. PAR V: Sensibilidad superficial conservada en porcin anterior del cuero cabelludo, cara, mucosas y piezas dentarias. Movimientos de masticacin y diduccin conservados. PAR VII: A la inspeccin: Simetra de cara, surcos nasolabiales iguales, no desviacin de la comisura labial ni lagrimeo. Sentido del gusto no evaluado. PAR VIII: Agudeza auditiva disminuida en odo derecho explorada con palabras susurradas a 30 cm del paciente respectivamente. No se evalu transmisin sea por no contar con diapasn. PAR IX: Deglucin conservada y reflejo nauseoso presente PAR X: Simetra del velo del paladar, movilidad conservada al pronunciar la letra A, reflejo nauseoso presente. Funciones cerebrales Superiores: Lenguaje: De normal comprensin. Praxia: Conservada Gnosis: Conservada, no realiza calculos. Memoria a corto, mediano y largo plazo conservada BASE DE DATOS 1. SEXO: MASCULINO 2. EDAD: 61 AOS 3. SOLTERO sin relaciones sexuales de riesgo 4. AGRICULTOR 5. Vivienda en condiciones precarias, vive solo. 6. No agua potable 7. medio de eliminacin de excretas el campo 8. Riesgo de zoonosis 9. Consumio hepabionta 10. Manchas de color caf con leche y tumores cutneos desde los 10 aos 11. Paciente con diagnstico de hiperplasia benigna prosttica desde hace 3 aos 12. Nocturia 13. Polaquiuria 14. Sed Disminuida 15. Sueo: Disminuido 16. sonda vesical 17. hace 1 mes cefalea 18. Hipotensin ortostatica 19. vrtigos objetivos 20. tinnitus 21. hiporexia

22. vmito posprandial. 23. Creatinina : 3,4 mg/dl (26/07/13) 24. Clearance: 15 ml/min 25. Urea: 150 mg/dl 26. hemoglobina de 8 gr/dL 27. Hto: 26,5% 28. Cultivo proteus mravilis > 100 000 por campo sensible a levofloxacino y amikacina 29. Hematis > 50 por campo 30. Leucocito 16300/ml 31. Reticulocitos 1,2% 32. Plaquetas 565 000/ml 33. VCM: 90,6 34. HCM: 27,9 35. RDUW: 16,7 36. conjuntivas palpebrales palidas +++/+++ 37. encas de color rosado plido 38. Lengua con saburra 39. abdomen ligeramente distendido 40. mculas de color rojizo 41. ruidos hidroareos aumentados en frecuencia e intensidad 42. Msculos de miembros superiores e inferiores hipotrficos 43. Lumbalgia 44. Funcin sensitiva alterada en miembro inferior derecho por debajo de la rodilla 45. Hipo 46. Hipoacusia

PROBLEMAS DE SALUD

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ANEMIA NORMOCTICA NORMOCRMICA (17, 26, 27, 33, 34, 35, 36, 37) Infeccion urinaria por cateterismo (22, 28, 30, 43) Insuficiencia renal (12, 13, 17, 21, 23, 24, 25) Hiperplasia prosttica Benigna (11, 12, 13) NEUROFIBROMATOSIS (10, 11, 19, 20, 22, 41, 42, 45, 46) Abandono social (2,3,4,5)