UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA ORIENTAL

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS Y HUMANIDADES
SECCIN DE PSICOLOGA
ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
1 __________________________

____________________________

Apellidos

Nombres

2 __________________________

____________________________

Aos

Meses

3. Fecha de Nacimiento: _______________________________________________

4- Sexo:

M (

F (

5- Direccin Particular: ______________________________________________

6- Religin: _________________________________________________________
7- Nombre del Maestro/a: _____________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA

Remitido por: __________________________________________________________

III. ASPECTO EDUCATIVO

1- Sabe Leer (

Sabe Escribir

2-Estudios Realizados
E. Parvularia

Primer Ciclo

Segundo Ciclo

Tercer Ciclo

Pre-knder

1 Grado

4 Grado

7 Grado

Knder

2 Grado

5 Grado

8 Grado

Preparatoria

3 Grado

6 Grado

9 Grado

3-Ha Repetido Grado: Si _____ No _____ Cules? _________________________

Causas: ______________________________________________________________
4-Institucin Educativa: _________________________________________________
5-Nivel de Adaptacin A La Escuela:
Profesor/a: ____________________________________________________________
Compaeros: __________________________________________________________
IV. ASPECTO FAMILIAR
1- Conformacin del grupo familiar
Nombre

Edad

Parentesc

Profesin u Oficio

Nivel Escolar

Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
2-Enfermedades Padecidas del Paciente
A) Orgnicas
Virales: ___________________

Estomacales: ______________
Infecciones: _______________
Nerviosas: ________________
Otras: ____________________
Especifique: _______________
3-Tipo de Tratamiento Recibido y Duracin
Ninguno: _________________
Medico: __________________
Psicolgico: _______________
Naturista: _________________
Otros: ____________________
Observaciones: ________________________________________________________
4-Relaciones Interpersonales
Excelentes ___________________
Muy Buenas __________________
Buenas ______________________
Regulares ____________________
Necesitan Mejorar _____________
Especificar: ___________________________________________________________
V. ASPECTO PRENATAL
1-Embarazo deseado (

No deseado

2-Reaccin de los padres al conocer el embarazo:

Especificar: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

3-En el momento de la concepcin hubo afectividad entre los padres:

Si (

No

Especifique: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________
4-Tuvo la madre prdida de peso (hipoxia) durante el embarazo:
Si (

No

Especifique: ___________________________________________________________
7- Se presentaron anomalas cromosomitas en los padres:
Si (

) No

Especifique: ___________________________________________________________
8-Sufri algn trauma psquico la madre durante el embarazo
Si (

No

Especifique: ___________________________________________________________
VI. HISTORIA DEL PARTO
1-Duracin del embarazo: _______________________________________________
2-Hubo intento de aborto: Si

No

Especifique: ___________________________________________________________

Trabajo de Parto

Aspecto del Parto

Aspecto del Nacimiento

Normal

Inducido

Lloro al Nacer

Prolongada

Normal

Incubacin

Precipitada

Cesrea

Peso (Libras)

Frceps

Medida (Cms.)

VII. HISTORIA INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

1-Trastornos Sufridos por el Recin Nacido
Igtericia

Convulsiones

Somnolencia Ex - Agerada

Insuficiencia Respectiva

Imposibilidad de Mamar

Imposibilidad de Tragar

Especifique: ___________________________________________________________
2-Antecedentes de Salud
Enfermedades Sufridas por el Nio
Igtericia

Convulsiones

Sordera

Alergias

Tuberculosis

Sarampin

Parasitismo

Varicela

Tosferina

Rubola

Enuresis Nocturna

Encopresis

Otras
Especificar: __________________________________________________________

Edad de:
Sentarse (Meses)

Hablar (Meses)

Pararse (Meses)

Caminar (Meses)

Control de Esfnteres (Aos)

Conducta en el Juego
Juega Solo

Juega con Nias

Juega Acompaado

Juega con Nios

Juega con Nios Mayores

Juega Mucho

Juega con Nios Menores

Juega Poco

VIII. CONDUCTAS DOMESTICAS Y SOCIALES

1- A que edad aprendi a vestirse solo? __________________________________
2- A que edad practico hbitos higinicos por si mismo? ____________________

3- a qu edad cumpla encargos dentro y fuera de la casa? __________________

IX- CONDUCTA EMOCIONAL:
1- Aspectos de Conducta
Obediente

Agresivo

Frio

Desobedient

Llorn

Inexpresivo

Obstinado

Gritn

Inadaptado

Distrado

Re sin Motivo

Frustrado

Temeroso

Ansioso

Aislado

Irritable

Independiente

Sobreprotegido

2- Presenta:
A) FOBIAS:
Claustrofobia

Aerofobia

Monofobia

Fotofobia

Hidrofobia

Zoofobia

Necrofobia

Agarofobia

Otras
Especifique: ___________________________________________________________
B) Succin de Dedos
Mentiras
Fantasas

Berrinches
Rabietas
Tics
Come Excesivamente
Especifique: __________________________________________________________
Nivel de comprensin segn edad?
Superior
-

Normal

Limitada

Nivel de Expresin:
Mutismos y Gestos

Monosilbicos

Afsico

Palabra Frase

Mutismo sin Gestos

Ecolalia

Retardo Familiar del Habla

Jerga

Balbuceo
Nivel de Lenguaje Hablado:

Logorrea

Aspecto

Concepto

Repeticin

MB

NM

Denominacin

MB

NM

Dialogo

MB

NM

Narracin

MB

NM

Observar
Defectos Verbales
Defectos Sintcticos
Defectos Nominales
Defectos Semnticos
Defectos de Memoria
Defectos de Distractibilidad
Defectos de Atencin
Perseveraciones

Fatiga

IX. LECTO ESCRITURA Y CLCULO

-

Lenguaje escrito:

a) Lectura de:
Forma De Lectura
Slabas

En Silencio

Palabras

En Voz Alta

Frases

Incomprensin de Lo Ledo

Oraciones

Ledo

B) Escritura y Calculo
Copia

Dictado

Omisin

Sustitucin

Trasladacin

Intervencin

Repeticin

Calculo Mental

Clculo Escrito

Otros

Especifique: ___________________________________________________________

XI. ACTITUDES FAMILIARES HACIA EL NIO

1- Forma en que da afecto a su hijo? _____________________________________
______________________________________________________________________

2-

Existe

cumplimiento

de

necesidades

materiales

de

su

hijo?

________________
_____________________________________________________________________
3- Se interesa en el aprendizaje escolar de su hijo?_________________________
______________________________________________________________________
4- Existe acuerdo entre los cnyuges acerca de la educacin de su hijo? _____
______________________________________________________________________
5- Ha recibido rechazo departe de sus hermanos?__________________________
6-Juega con los hermanos?_____________________________________________
7-Estudia y coopera con sus hermanos?__________________________________
8-Existe armona familiar? ______________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________