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E N R I Q U E G.

B E R T R A N O U

TECNICA QUIRURGICA
METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE Curso terico-prctico

Fundacin Mdica de Mar del Plata Hospital Privado de Comunidad Departamento de Docencia e Investigacin Laboratorio de Destrezas 1998

TECNICA QUIRURGICA METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE Curso terico-prctico

E N R I Q U E G. B E R T R A N O U

Doctor en Medicina Universidad Nacional de Cuyo Cirujano Cardiovascular Consultor Hospital Privado de Comunidad Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin (1987-1993) Hospital Privado de Comunidad Jefe de la Seccin Flebologa Hospital Privado de Comunidad Coordinador del Laboratorio de Destrezas Hospital Privado de Comunidad

...tratando de alcanzar la perfeccin... E.G.B.

ISBN 950-43-8570-2

Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, archivada o transmitida en forma total ni parcial, sea por medios electrnicos, mecnicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo del autor que deber solicitarse por escrito.

Copyright: Enrique G. Bertranou Diseo de tapa y diagramacin: Mara Laura Domato

TECNICA QUIRURGICA

PREFACIO

El inters, la aficin y la estima (por no decir el amor) por la vertiente artesanal de la ciruga lo manifest desde el comienzo de mi carrera de Medicina, como corolario de una agradable sensacin de satisfaccin al notar mi buena aptitud para realizar tareas manuales. Mis primeras actividades quirrgicas in vivo tuvieron como escenario el fondo de la casa familiar (perro) y la casa de campo de mi novia Malena (gato), no habiendo sido particularmente gratificantes. Mi carrera docente en Tcnica Quirrgica comenz en 1962 siendo Practicante Mayor (alumno de 6 ao) de la Guardia de los Mircoles del Hospital Emilio Civit. Se inici luego de realizar mi primera intervencin quirrgica (apendicectoma) bajo la supervisin del Jefe de Guardia Dr. Edgardo Bernal, en el atardecer mendocino del 24 de enero. Los primeros discpulos que estuvieron a mi cargo fueron los Dres. Ibrahim Prieto, Carlos Mira Blanco y Nelson Driban, a la sazn Practicantes Menor y Externos de la misma Guardia y alumnos de 5 y 4 aos de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Cuyo. Mi trabajo en Montreal, Mendoza, Birmingham y Pars durante 18 aos no me permitieron desarrollar y aplicar la enseanza de la Tcnica Quirrgica pero me dieron tiempo suficiente para estar en contacto con diferentes hospitales, servicios, salas de operaciones, cirujanos, tcnicas quirrgicas, modalidades de trabajo, etc. y, de esa manera, aprender, reelaborar y organizar el presente curso. Fue en Mar del Plata en el Hospital Privado de Comunidad y desde el mbito del Departamento de Docencia e Investigacin (que dirig durante 6 aos) que pude desarrollar el curso terico-prctico de Mtodos Alternativos para el Aprendizaje de la Tcnica Quirrgica. He realizado hasta el momento 8 cursos y he sido invitado por la Asociacin Argentina de Ciruga a dictarlo durante las sesiones del 67 Congreso Argentino de Ciruga. Adems de desarrollar el curso se haca necesario editar un libro que sirviera de base para los prximos y de promocin de la actividad docente quirrgica que se desarrolla en el Hospital. Esta obra es el resultado de mi trabajo personal y del apoyo de la Fundacin Mdica de Mar del Plata, del cual estar siempre agradecido. Malena Montergous, adems de perdonarme por el tiempo que no le dediqu en aras de la docencia quirrgica, ha pasado horas y horas para lograr que el manuscrito se ajustara a las normas lgicas y agradables de la lengua castellana. Ella sabe de mi agradecimiento y, desde ahora, el lector tambin. E.G.B. -1-

CAPITULO 1

Introduccin Modalidades del curso Tcnica quirrgica, patrimonio de todos los mdicos Objetivos del curso Concepto de la ciruga como ciencia-artesana Principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica Perfil del cirujano Tipos de cirujanos

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INTRODUCCION
El aprendizaje de la ciruga es penoso. No solamente para el que aprende sino tambin para el que tiene el gusto de ensear. Esta situacin se debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad profesional, el temor a hacer dao al paciente, el temor al error tcnico, la falta de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hbito quirrgico en el quirfano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los sentimientos experimentados son tambin aflictivos: responsabilidad profesional, temor a hacer dao al paciente, falta de confianza en el aprendiz, temor por el eventual error del aprendiz, prolongacin de la operacin, temor a las crticas de otros cirujanos formados, etc. Por todas esas razones el cirujano encargado de ensear la ciruga debe extremar los medios para que la adquisicin de automatismos y las prcticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el momento de realizar una operacin tanto el aprendiz como el docente van a poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de error mnimo. En 1989 elabor, siendo Jefe del Departamento de Docencia e Investigacin, un programa de aprendizaje de la tcnica quirrgica con medios alternativos que permite aprender las bases de la ciruga, asepsia y antisepsia, manejo de los seis instrumentos fundamentales, tcnicas para el desarrollo y control de la atencin y algunas tcnicas de sutura, en el Laboratorio de Destrezas del Hospital Privado de Comunidad, con mdulos especialmente elaborados a tales efectos. Adems de ensear las bases de la ciruga, el curso enfatiza el valor de la atencin centrada en el "mirar con detenimiento" los movimientos ajenos, para crear automatismos quirrgicos que deben ser repetidos mentalmente basados en la tica de la cotidianeidad (ver ms adelante) para lograr el aprendizaje de las tcnicas sin necesidad de "practicar en el paciente". El curso estuvo destinado siempre para los residentes de especialidades quirrgicas que ingresan al primer ao de residencia del programa de posgrado del Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital Privado de Comunidad, en nmero de 12 a 14 cada ao. El objetivo del curso, en pocas palabras, fue y ser preparar al residente para un mejor aprovechamiento del aprendizaje y ayudarle a transitar con menos esfuerzo y tropiezos los primeros pasos por la ciruga. El curso pretende desterrar de las mentes y del glosario de los cirujanos las frases "hay que hacer la mano", "hay que mover los garfios", "si no se opera no se aprende", "cirujano que no opera a menudo pierde la prctica", etc. Se han desarrollado hasta el momento 7 cursos de "Tcnica Quirrgica. -5-

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Mtodos alternativos para su aprendizaje" con buena aceptacin por parte de los residentes en especialidades quirrgicas. Si bien la aceptacin fue buena e inclusive en momentos difciles los nuevos residentes me "exigan" que dictara el curso, la asistencia y la asiduidad nunca fueron excelentes. Los motivos de estas deficiencias deben encontrarse en el trabajo sin horario de los noveles residentes y en la falta de apoyo de las respectivas residencias. Para tratar de solucionar el primer motivo ensay diferentes das y horarios para el curso.

MODALIDADES DEL CURSO


El curso puede realizarse segn dos modalidades diferentes. La primera es la que se utiliz en los seis primeros cursos y consiste en dos horas semanales durante 20 semanas para completar 40 horas. Con esta modalidad se tuvo, como ya se mencion, una asistencia que era cada vez menos numerosa mientras avanzaba el curso. Durante el ao 1996 se hicieron bsquedas bibliogrficas para tratar de encontrar algn servicio de ciruga, universidad o centro quirrgico que realizara este tipo de cursos. Curiosamente se encontr slo uno que se lleva a cabo anualmente, desde hace 10 aos y que result ser parecido al presente. Se trata del que realiza el Departamento de Ciruga de la Universidad de Montreal a cargo del Dr. Gilles Beauchamps. Dado que es la Universidad la responsable de la educacin de posgrado, los residentes de ciruga comienzan su entrenamiento quirrgico en dependencias de la universidad realizando el curso intensivo durante una semana de cinco das con ocho horas de trabajo diario. La similitud de los procedimientos utilizados es destacable. Por supuesto la asistencia es perfecta en Montreal dado que los residentes no tienen an tareas clnicas. Fue as que en el ao 1997 imitando la modalidad de la Universidad de Montreal se logr que, con la anuencia del Departamento de Docencia e Investigacin del Hospital Privado de Comunidad, el ingreso de los residentes de especialidades quirrgicas se realizara una semana antes y sin responsabilidades asistenciales. De esa manera los futuros cirujanos trabajaron cinco das consecutivos de 8 horas diarias en el Laboratorio de Destrezas. La asistencia fue perfecta, los residentes se mostraron muy satisfechos del curso y los cirujanos de planta demostraron su beneplcito por los resultados obtenidos con respecto a las habilidades y destrezas adquiridas por los nuevos residentes. Esta ltima modalidad del curso ser adoptada definitivamente para las especialidades quirrgicas del Hospital Privado de Comunidad.

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TECNICA QUIRURGICA: PATRIMONIO DE TODOS LOS MEDICOS


En los ltimos 30 aos han ocurrido hechos que vale la pena mencionar para ubicar al aprendizaje de la tcnica quirrgica en el lugar que le corresponde dentro de las disciplinas mdicas: La definitiva instalacin de la medicina institucional de equipo como la mejor forma de la atencin del paciente complejo. El gran desarrollo de la atencin primaria de la salud como la mejor forma de atencin mdica del paciente ambulatorio. La invasin de los cuatro-cinco orificios naturales de los pacientes por los mdicos, reas que eran patrimonio de la accin de los cirujanos. La invasin de la piel por los mdicos y los cirujanos con el desarrollo de variadas tcnicas percutneas. La complejidad creciente de los posoperatorios que llev a los cirujanos a recabar la ayuda de mdicos llamados terapistas intensivos. La necesidad creciente de los mdicos a cargo de casos complejos de conocer variables fisiolgicas o realizar tratamientos que requieren invasin de la piel. El grave problema de las infecciones hospitalarias. Todo lo mencionado ha hecho que se desdibujen las imgenes paradigmticas del mdico y del cirujano. Por una parte los mdicos que trabajan en atencin primaria de la salud avanzarn poco a poco en la realizacin de pequeas cirugas ambulatorias y sus colegas internistas cada vez ms invaden los orificios naturales y la piel de sus pacientes. En contrapartida el cirujano deja de representar la persona ms eficiente para realizar un acto invasivo ya sea de orificios naturales o de la piel y adems discute de igual a igual con internistas sobre diagnsticos complejos. Es de hacer notar que las diferentes cualidades que se les adjudicaban a los mdicos y a los cirujanos dejan de tener vigencia como signo distintivo. Mayor ilustracin, menor ilustracin; tendencia a la reflexin, tendencia a la accin; acento sobre el diagnstico, acento sobre el tratamiento; actividad profesional no exteriorizada, actividad profesional a la vista de todos; tendencia a la decisin diferida, tendencia a la decisin inmediata; etc. Cada una de estas diferencias pueden detectarse en cualquier profesional de la salud capacitado de nuestros das, resultando una beneficiosa mezcla de mdico y cirujano. Esta nueva realidad hace que el aprendizaje de la tcnica quirrgica haya dejado de ser patrimonio de los cirujanos, debiendo ser aprendida por todos aquellos que estn al cuidado de pacientes. Si bien el curso est dedicado justamente a todos aquellos que estn al cuidado de pacientes, necesariamente el aprendizaje se desarrollar como si se tratara de capacitar a cirujanos. Es as que desde ahora y teniendo en cuenta -7-

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todo lo dicho, la actividad educativa se dirigir a futuros cirujanos y se tratarn todos los temas con ese enfoque.

OBJETIVOS DEL CURSO


Aunque parezca pretencioso, los objetivos del curso son los siguientes: Lograr eficacia en el tratamiento quirrgico. Lograr correccin, soltura, velocidad y elegancia en los movimientos. Tratar que el aprendizaje de la ciruga sea menos penoso para el aprendiz y el cirujano y menos gravoso para el paciente, quien en ltima instancia es el destinatario final de nuestro trabajo. Establecer y ensear normas generales adecuadas para la actividad manual quirrgica. Despertar el sentido crtico en el cirujano. Ensear respetando las diferencias individuales. Desarrollar en cada cirujano un estilo propio. Instar al desarrollo escrito y graficado de estrategias y tcnicas quirrgicas propias para cada operacin. Lograr que el cirujano aprenda a ensear la tcnica quirrgica.

Si al cabo del curso se logra alcanzar aunque ms no sea uno de ellos, se experimentar una gran satisfaccin.

CONCEPTO DE LA CIRUGIA COMO CIENCIA - ARTESANIA


Con una serie de prrafos cortos se tratar de ubicar la ciruga en el contexto de las disciplinas que tienen al ser humano como destinatario directo de su labor: Leyes: Condiciones establecidas que indican relacin causa-efecto, es decir que a los mismos efectos corresponden las mismas causas, lo que implica indefectibilidad y predestinacin. Principios: Condiciones enunciadas que pueden aplicarse de manera diferente, lo que implica creatividad. Las ciencias se rigen por leyes, las artes por principios. La ciruga tiene dos vertientes: una cientfica (la medicina), una artesanal (varios oficios). La vertiente artesanal de la ciruga debe regirse por principios, que son los principios de la tcnica quirrgica. -8-

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El cirujano dispone, como un artesano, de material y herramientas con los cuales debe realizar una obra. La diferencia de la ciruga con otras artesanas (adems de la vertiente cientfica) es que el material es el ser humano. Lo anterior implica respeto por la vida humana, respeto por la intimidad del paciente, respeto por su dignidad, margen de error mnimo y conocimiento de los principios de la tcnica quirrgica.

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA Y DE LA TECNICA QUIRURGICA


A continuacin se anotan una serie de principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica sin guardar un orden de importancia ni una temtica en particular. Se trata simplemente de un listado que el cirujano principiante debe conocer y que el cirujano formado debe recordar. Practicar la tica de la cotidianeidad, que consiste en repetir y repasar cotidianamente los principios y los actos (con buena disposicin) para madurarlos y alcanzar los objetivos fijados. Buscar tcnicas alternativas para el laborioso aprendizaje de la tcnica quirrgica. Asumir toda la responsabilidad de los propios actos y los de los dems componentes del equipo quirrgico. Actuar modestamente sin asumir actitud arrogante. Recordar que nadie queda indiferente al halago personal, lo que es peligroso. Reconocer que la ciruga es escuela de humildad. Estar en condiciones de fundamentar seriamente cada una de las tcnicas y/o movimientos realizados, desechando la justificacin por preferencias personales. Saber ayudar antes de saber operar. Respetar la puntualidad. Tratar de evitar modas quirrgicas fugaces que impidan la normalizacin de la tcnica. Evitar la falta de actualizacin en el tratamiento quirrgico que se manifestara por un estancamiento acadmico. Promover la evolucin racional de la tcnica quirrgica en busca de eficacia, simpleza y rapidez. Lograr motivacin del equipo en bsqueda de colaboracin. Prever todas las posibilidades tcnicas y los movimientos antes de la operacin. Prever el prximo paso de la tcnica que se va a realizar (durante la ciruga) y darlo a conocer al equipo. -9-

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Tener presente una tcnica alternativa para el prximo paso y no anunciarla. Controlar el tiempo, que es nuestro mejor amigo y nuestro peor enemigo. No sacrificar condiciones ptimas de trabajo por cuestiones estticas. Tener presente si se trata de ciruga de urgencia o programada y actuar en consecuencia. No manejarse en base a la memoria, sino en base a los automatismos. Ser cuidadoso, meticuloso y ordenado en el trabajo. Mantener la serenidad hasta en los momentos ms difciles y transmitirla al equipo. Tener presente que slo lo que est bien hecho persiste en el tiempo. Tener presente que slo lo que es creativo alcanza el futuro. Hacer los movimientos bien y rpido, sobre todo bien. Instalarse e instalar al paciente como para realizar una operacin de 10 horas. Manejar adecuadamente los tiempos crticos y los tiempos rutinarios. Facilitar el trabajo simultneo de dos cirujanos en el mismo campo. Disponer la luz y los cirujanos para que todos puedan ver y trabajar adecuadamente. Limitarse (entre los miembros del equipo) a un intercambio de palabras que tenga solamente relacin con la ciruga. Mantener siempre una relacin verbal con el paciente en operaciones con anestesia local. Repasar todos los pasos de la operacin con los ayudantes y la instrumentadora antes de comenzarla. Mantener estricta vigilancia sobre la asepsia. Anotar, apenas concluida la operacin, los elementos faltantes, los cambios sugeridos y los errores cometidos para ser tenidos en cuenta en la prxima ciruga. Respetar los tejidos y los planos. Conocer todos los recursos de los 6 instrumentos bsicos: bistur, tijera, pinza de diseccin, pinza hemosttica, portaagujas y separador. Conocer con precisin las dimensiones, las capacidades y las limitaciones de las propias herramientas (las manos). Tratar de trabajar con la palma de la mano dirigida al paciente. Manejar cada instrumento con una sola mano. Cortar hilos o retirar pinzas hemostticas con la mano que no interfiera la labor de otros. Aprender a manejar la mano no hbil. No tomar la aguja del portaagujas con la mano. Evitar movimientos intiles. Actuar de manera expeditiva (con prontitud y eficacia).

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PERFIL DEL CIRUJANO


Se anotan a continuacin una serie de rasgos y caractersticas que debe poseer un cirujano que cumple acabadamente su labor: Honestidad profesional, guiada por los principios hipocrticos. Sentido comn, guiado por los principios de la biotica. Responsabilidad, guiada por la situacin que le ha otorgado la sociedad. Humildad, a pesar de la situacin privilegiada que le ha otorgado la sociedad. Conocimiento de la justa adjudicacin del gasto en salud. Estabilidad emocional para sobrellevar las dificultades del ejercicio de la profesin. Presencia fsica adecuada que sirva como ejemplo para sus colegas y la sociedad toda. Autoridad otorgada por el reconocimiento de sus mritos ms que por el uso del poder. Prolijidad en sus tareas. Liderazgo para controlar el complicado proceso de la ciruga. Serenidad para transmitirla a todo el equipo quirrgico. Accin expeditiva. Buen humor.

TIPOS DE CIRUJANO
Se establece una clasificacin de los cirujanos segn las labores que realizan. Ninguno de los tres tipos de cirujano es ms importante, destacable o prestigioso que otro y por otra parte, todos debern poseer los rasgos y caractersticas estudiados. Cirujano prctico: Es aqul que practica la ciruga como profesin liberal. Cirujano acadmico: Es aqul que practica la docencia de la ciruga en mbito universitario, adems de la investigacin. Cirujano institucional: Es aqul que, trabajando en una sola institucin, realiza la prctica de la ciruga, la docencia y la investigacin. No porque cada uno de estos tipos de cirujanos realiza su labor de manera diferente, est exento de cumplir con todos los principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica. Por encima del enfoque dismil de la actividad profesional est la salud del paciente. - 11 -

CAPITULO 2

Aprendizaje de la ciruga Organigrama del aprendizaje de la tcnica quirrgica Elaboracin de cuadernos de tcnicas quirrgicas Registro de operaciones

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APRENDIZAJE DE LA CIRUGIA
Ya se vio en la Introduccin que el aprendizaje de la ciruga es penoso no slo para el que aprende sino tambin para el cirujano docente, esencialmente porque el material con el cual se trabaja es el ser humano. Todo esfuerzo que se haga para evitar que se aprenda en el ser humano debe ser explorado. El aprendizaje se basa fundamentalmente en la adquisicin definitiva de automatismos, es decir, la ejecucin de actos diversos sin participacin de la voluntad. Para que el proceso ocurra se debe captar visualmente y comprender cada uno de los actos que se convertirn en automatismos, para luego repetirlos hasta lograr el objetivo. Es por ello que debemos esforzarnos en aprender a mirar (fijar atentamente la mirada) y no solamente a ver (percibir con la vista). El desarrollo del proceso debe comprender algunas etapas: Mirar con detenimiento los actos que realiza un experto tratando de fijar las imgenes. Si no se posee una memoria visual muy desarrollada, se deben escribir y dibujar los actos y por otra parte hacer comentarios propios sobre el tema, comparando las tcnicas que se miraron con las de otros cirujanos. Una alternativa quizs ms sencilla, pero ciertamente menos eficaz, es la filmacin en video. Repetir de memoria todos y cada uno de los actos de manera secuencial. Tratar de realizar los actos, comenzando por los ms simples, en modelos simulados, hasta alcanzar la perfeccin y la celeridad necesarias. Realizar los actos en el Laboratorio de Destrezas para mejorar el rendimiento. Cuando llegue el momento de realizar los actos en el ser humano, un tiempo antes de iniciar la operacin, se deben leer los textos de tcnica quirrgica y las notas propias tomadas durante el aprendizaje visual de los actos, luego se repetirn mentalmente todos y cada uno de los movimientos con ojos cerrados. Este ejercicio es el equivalente al peloteo que realizan los tenistas antes de una competicin, con el objeto de reforzar los automatismos logrados. Adems se considerarn en cada paso del acto operatorio alternativas tcnicas segn el caso en particular para evitar titubeos durante la operacin.

Puede darse el caso de que se realice un acto quirrgico u operacin en el ser humano por primera vez de manera perfecta, sin ayuda del docente. Esto ser porque el cirujano principiante habr adquirido con anterioridad los automatismos correctos, los habr practicado repetidas veces y los realizar en el paciente de manera adecuada, sin hesitaciones. - 15 -

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De la lectura del proceso de aprendizaje de automatismos se desprende la importancia de generar mtodos alternativos de laboratorio que favorezcan su adquisicin. Slo en ciertos casos se puede transgredir el principio de que no se deben adquirir automatismos en el ser humano. Se trata de procedimientos o actos que no signifiquen riesgo alguno para el paciente. Se debe tener en cuenta que mientras ms complejos son los actos y automatismos que se deben lograr para realizar un acto quirrgino, menos son las oportunidades que se dispone para realizarlo y menor la voluntad del cirujano docente en dejar hacer al cirujano inexperto. Nuevamente se enfatiza la necesidad de la adquisicin de automatismos por va de aprender mirando y utilizando medios alternativos sin comprometer en nada la salud del paciente, desterrando el mtodo complaciente de hay que hacer la mano.

ORGANIGRAMA DEL APRENDIZAJE DE LA TECNICA QUIRURGICA


IDEOLOGIA

PRINCIPIOS

APRENDIZAJE DE AUTOMATISMOS

USO DE METODOS ALTERNATIVOS

ETICA DE LA COTIDIANEIDAD

DESTREZA EN CADA MOVIMIENTO

CORRECCION EN LAS MANIOBRAS SOLTURA EN LA MANIPULACION CELERIDAD EN EL TRABAJO ELEGANCIA EN LA ACTIVIDAD

CALIDAD DE ATENCION QUIRURGICA

DESTREZA IDONEIDAD ACADEMICA BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE BUENA ECUACION COSTO-BENEFICIO EDUCACION PARA LA SALUD

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El aprendizaje de cualquier disciplina requiere una metodologa reglada. El aprendizaje de la Tcnica Quirrgica, segn mtodos alternativos, no escapa a esa premisa, por lo que se comentar sucintamente el organigrama propuesto. Se han anotado una serie de etapas sucesivas que llevan al objetivo de lograr la destreza en los movimientos. Esta, a su vez, es uno de los valores para alcanzar la calidad de atencin quirrgica como se ver ms adelante. Ideologa es el conjunto de ideas fundamentales que caracteriza el pensamiento de una persona. En este caso la ideologa que gener y gua permanentemente el desarrollo del presente curso es que la ciruga implica la utilizacin de mtodos cruentos para la recuperacin de la salud, siendo por lo tanto imperioso que el profesional la realice con idoneidad y sentido tico para beneficio del paciente y su salud. Ya se mencion que los principios son condiciones enunciadas que pueden aplicarse de manera diferente, lo que implica creatividad. Los principios de la ciruga tienen que ver con su vertiente artesanal, por lo que son inumerables y variados. Una lista de algunos de ellos se puede leer en el captulo 1. Es conveniente que el cirujano principiante la lea. El aprendizaje de automatismos es la etapa siguiente que, por otra parte, ya fue tratada en detalle al comienzo del captulo. El uso de mtodos alternativos para el aprendizaje de la Tcnica Quirrgica es el tema del curso, de modo que se desarrollarn en detalle una serie de ellos. La mencin de esta etapa en el organigrama no slo trata de darle el lugar que le corresponde en el proceso de aprendizaje, sino que tiene por objetivo incentivar al lector para que trate de generar nuevos mtodos tendientes al mismo fin. La tica de la cotidianeidad, que ya se mencion como principio fundamental de la ciruga, es una etapa que se debe asumir en toda su dimensin, porque permite realizar la tarea quirrgica, que a veces puede resultar rutinaria, con absoluta plenitud y alejada del hasto. Etica de la cotidianeidad es repetir y repasar cotidianamente los principios y los actos con buena disposicin, para madurarlos y alcanzar los objetivos fijados. Lograr la destreza en cada movimiento es la etapa siguiente. El cirujano formado en la metodologa correcta sabr claramente cuando es el momento en que su discpulo logra la destreza necesaria para realizar una tarea quirrgica en particular. Por su parte este cirujano en formacin ir acumulando comentarios de los cirujanos expertos durante su capacitacin, desarrollando una autoevaluacin sensata que le permitir juzgar sobre su aptitud para realizar una tarea quirrgica determinada. La destreza comprende el dominio de cuatro valores importantes: correccin en las maniobras, soltura en la manipulacin, celeridad en el trabajo y elegancia en la actividad. Correccin en las maniobras: Implica el conocimiento y la realizacin de acciones, tareas, manipulaciones, movimientos, etc. sin errores y de primera - 17 -

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intencin. No olvidar que el margen de error de la tarea quirrgica es muy pequeo. Soltura en la manipulacin: Implica la distensin que surge del conocimiento de la situacin y de las acciones tendientes a llevarla a buen fin, adems de la seguridad que otorga el manejo correcto de todas las eventualidades posibles que pueden ocurrir relacionadas con la situacin mencionada. Celeridad en el trabajo: Implica destreza, automatismos sin errores, eliminacin de movimientos intiles, eliminacin de tiempos muertos, contraccin al trabajo, continuidad en la tarea, movimientos rpidos y seguros. Elegancia en la actividad: Implica realizar la tarea en un marco de buen gusto, armona en los movimientos, prolijidad en el escenario quirrgico, ausencia de actitudes y acciones torpes o de mal gusto. Como ya se mencion, la destreza lograda con entrenamiento adecuado es uno de los valores indispensables para alcanzar la calidad de atencin quirrgica que es el objetivo final del trabajo del cirujano. Los otros valores son la idoneidad acadmica, la buena relacin mdico-paciente, la buena ecuacin costo-beneficio y la educacin para la salud.

ELABORACION DE CUADERNOS DE TECNICA QUIRURGICA


Cuando se habl del proceso de aprendizaje de la tcnica quirrgica se mencion que si no se posee una memoria visual muy desarrollada, es conveniente escribir y dibujar los actos, las posiciones, los materiales y los instrumentos utilizados. Avanzando ms en la idea se piensa que, se disponga o no de una buena memoria visual, se debe elaborar un cuaderno de tcnica quirgica detallado. Cuando se est observando una operacin que se desea aprender tcnicamente, se mira con detenimiento e inmediatamente despus de concluida es conveniente escribirla y dibujarla mencionando quien la realiz, quienes fueron sus ayudantes, la posicin que adoptaron, la anestesia utilizada, la preparacin quirrgica, las incisiones, los instrumentos, dibujo de los planos, dibujo del campo operatorio, dibujo de cada paso de la operacin, mencin de los inconvenientes que debi solucionar el cirujano, mencin del material de sutura, del cierre de la herida, etc. De todos esos temas y de muchos otros ms que no se mencionan para no abundar en detalles, se eligirn los ms destacados y se pasarn al cuaderno. Es evidente que la misma operacin ser realizada por otros cirujanos que utilizar nuna tcnica diferente. Cada una de ellas deber tener la descripcin grfica correspondiente. Con la lectura repetida de esas tcnicas y su memorizacin se generarn los automatismos que permitirn que cuando - 18 -

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se realice por primera vez, resulte una operacin conocida. Por otra parte, es importante desarrollar el esprituo crtico, anotando al final de la descripcin de cada operacin los comentarios propios sobre el tema, es decir, los pasos que a juicio del observador fueron errneos, las modificaciones que agregara, etc. De esta manera los automatismos se irn reforzando sobre la base de una tcnica propia elaborada segn los diferentes procedimientos observados. Cuando llegue el momento de realizar la primera intervencin quirrgica y si el cirujano docente lo autoriza, el cirujano en formacin llevar a cabo no slo una operacin conocida, sino una operacin con tcnica propia.
Nota del autor: Debo reconocer que no he logrado, en los aos que llevo aconsejando sobre el tema a jvenes cirujanos, que alguno elabore su cuaderno de tcnica quirrgica. Lo considero como un fracaso. Quizs el advenimiento del video ha hecho que se disponga de reproducciones de operaciones que permiten su visualizacin en dos dimensiones. Sigo insistiendo, pecando quizs de contumaz, que la escritura y el dibujo de las operaciones refuerzan los automatismos, permiten desarrollar el espritu crtico y adems facilitan la elaboracin de tcnicas propias.

REGISTRO DE OPERACIONES
Es imprescindible que el cirujano mantenga un registro de las operaciones que ha realizado, como as tambin de las que ha participado como asistente. As lo exigen los programas de residencias quirrgicas, las instituciones que administran el otorgamiento de ttulos habilitantes y los colegios profesionales que se ocupan de la recertificacin de los especialistas. En instituciones de salud organizadas, estos datos estn registrados en el centro de cmputos, hecho que facilita la tarea. El advenimiento de la informatizacin con acceso fcil a computadoras domsticas permite que el cirujano desde sus comienzos registre sus actividades quirrgicas. No es justificable que un cirujano en estos tiempos no disponga de un registro de su labor profesional. Existen programas de fcil manejo en los cuales se puede ingresar la informacin. El problema (que no es tan engorroso) es codificar las intervenciones quirrgicas. Se puede simplemente utilizar el cdigo del Nomenclador Nacional con los agregados necesarios de procedimientos faltantes. A esos cdigos se les debe agregar si se actu como cirujano principal, con presencia o no del docente, los ayudantes, la fecha, el tipo de anestesia, el nombre del paciente, el nmero de historia clnica, la duracin de a operacin, el diagnstico pre y post quirrgico, etc. El cirujano es el encargado de realizar el trabajo de registro de operaciones o, en caso de un centro de cmputos eficiente, debe supervisarlo. La tarea debe llevarla a cabo desde los comienzos de su actividad quirrgica - 19 -

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porque si no lo hace y comienza a operar sin registrar sus cirugas, cuando se vea abocado a realizar el trabajo por exigencias acadmicas, la tarea de reconstruir el pasado ser enorme, poco fiel, desalentadora y frustrante.

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CAPITULO 3

La mano como herramienta del cirujano Cuidado de las manos

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LA MANO COMO HERRAMIENTA DEL CIRUJANO


Todo cirujano debe observar detenidamente sus manos, estudiarlas, examinarlas y probarlas para conocer sus ventajas y sus limitaciones, para poder sacar provecho de ellas en beneficio del paciente. Se hacen a continuacin algunos comentarios sobre ciertas caractersticas de la mano dignas de mencionar: Tamao: Es evidente que existe una relacin entre el tamao de la mano y la facilidad de manipular en orificios o heridas pequeas segn el tipo de ciruga. Esto no descarta que con manos grandes pueda hacerse microciruga (porque existen instrumentos delicados y hasta el microscopio) y con manos pequeas pueda hacerse ortopedia (porque existe instrumental que multiplica la fuerza de la mano). De todas maneras es necesario conocer las limitaciones. Dedos: Con los dedos ocurre algo parecido a las manos, puesto que hacen al tamao de la misma. Pero adems hay caractersticas de los dedos que se deben conocer, tales como dedos cortos, dedos largos, dedos con pulpejos muy delgados, dedos con hiperlaxitud ligamentaria, etc., para poder comprender los problemas que pueden acarrear esas particularidades. Uas: Hacen a la terminacin del dedo. Son importantes porque son el sostn para ajustar los nudos. Lo que se debe decir es que deben estar muy cuidadas, cortas a nivel del pulpejo del dedo y con las cutculas retiradas. Funcin: Debe mencionarse que es necesario ejercitar la mano y los dedos para lograr fuerza, movilidad, precisin, ausencia de temblor, independencia de los movimientos de cada dedo, flexibilidad de la mueca, etc. Para todo eso, los mtodos alternativos para el aprendizaje de la tcnica quirrgica cumplen un rol muy importante.

CUIDADO DE LAS MANOS


El cirujano usa sus manos no slo para operar sino para realizar otras tareas o practicar deportes. Es por ello que debe protegerlas de todo traumatismo y cuando stos ocurran, saber cmo tratarlos. A este ltimo respecto, se mencionar slo el cuidado de las heridas banales, mientras que si se tratara de traumatismos mayores (esguinces, fracturas, lesiones tendinosas, etc.) el tratamiento deber ser abordado por el especialista. Debe sealarse tambin que el cirujano expone la piel de sus manos frecuentes cepillados con substancias antispticas, por lo que se sugiere el uso de cremas hidratantes con vitamina A, al final de la jornada de trabajo. Prevencin de lesiones en las manos: Los deportes como bsquet, hndbal, rugby y voley no deberan ser - 23-

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practicados por la tendencia a los golpes de la pelota sobre los dedos con posibilidad de esguinces, luxaciones o fracturas. Los deportes en los que pueden ocurrir cadas en terrenos duros como el ciclismo o patinaje, deben ser practicados con guantes protectores. Las tareas manuales de bricolaje tales como carpintera, albailera, jardinera, mecnica del automotor, electricidad, mantenimiento del hogar, etc., deben realizarse con guantes protectores. Tratamiento de las lesiones: Heridas cortantes lineales superficiales ocurridas en quirfano: desinfeccin y tratamiento abierto. Heridas punzantes superficiales ocurridas en quirfano: desinfeccin y tratamiento abierto. Heridas punzantes profundas ocurridas en quirfano o fuera de l: debridamiento hasta la profundidad de la herida, pomada antisptica y tratamiento cerrado. Heridas cortantes profundas: desinfeccin, recorte de la epidermis circundante, pomada antisptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curacin y frotar la herida con jabn antisptico como si se tratara de uas. Heridas con prdida de substancia como erosiones, quemaduras, desgarros: debridamiento, reseccin de la epidermis de la ampolla, pomada antisptica y tratamiento cerrado. Preferentemente esperar una semana para volver a operar. De lo contrario, retirar la curacin y frotar la herida con jabn antisptico como si se tratara de uas.

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CAPITULO 4

Infraestructura ideal de un quirfano seguro Normas de vestido y circulacin en la planta quirrgica

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INFRAESTRUCTURA IDEAL DE UN QUIROFANO SEGURO


De ninguna manera se trata aqu de abordar el tema desde la disciplina Arquitectura Hospitalaria ajena al conocimiento del cirujano. Se tratar de graficar y explicar lo que, desde el punto de vista del cirujano, debe ofrecer un quirfano seguro. Por otra parte se mencionarn los temas fundamentales del vestido del personal de quirfano y la circulacin dentro de la planta quirrgica. Los textos que siguen estarn referidos al plano de un quirfano seguro, elaborado para graficar los conceptos (Figura 1). Condiciones bsicas que debe poseer una planta quirrgica segura: Pasillo sucio que rodea a la planta quirrgica. Permite el ingreso y el egreso de pacientes y materiales por accesos que segn las necesidades disponen de puerta-trampa (sentido nico) marcada con una flecha, o puerta comn (doble sentido) marcada con flecha doble. Zona ultralimpia que incluye el quirfano y el vestbulo donde se debe circular con ropa de quirfano, gorro, barbijo y las manos lavadas. Zona limpia que incluye la sala de estar de mdicos y para-mdicos, donde se debe permanecer y circular con ropa de quirfano, gorro y sin barbijo para permitir la ingesta de bebidas. Esta sala debe disponer de lavatorio y barbijos para poder usarlos antes de pasar a la zona ultralimpia, una vez concluida la ingesta de bebidas o la escritura de notas clnicoquirrgicas. Zona sucia de baos y duchas que debe estar separada de la planta quirrgica por el pasillo sucio. Vestuario con dos salas munidas de puertas trampa que permitan el acceso pero no el egreso. La primera sala destinada a quitarse la ropa, dejarla guardada y lavarse las manos. La segunda para vestir ropa de quirfano (ver normas de vestido en detalle). Secretara de quirfano sin comunicacin directa con rea ultralimpia. Sistema mecnico de pasaje de paciente de camilla sucia en sala de recepcin de pacientes, contigua a la secretara, a camilla limpia dentro de la planta quirrgica. Aire acondicionado con flujo laminar. Telfono y terminal de computadora en todos los ambientes, salvo en vestuarios. Salida del paciente operado del quirfano a sala de recuperacin anestsica limpia a travs de puerta-trampa. Terapia Intensiva contigua a la sala de recuperacin con acceso a travs de puerta-trampa. Salida del paciente al pasillo sucio a travs de puerta-trampa. - 27 -

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Posibilidad de acceso a la Terapia Intensiva desde el pasillo sucio a travs de puerta comn (doble sentido). Salida del material utilizado en la operacin a sala de decontaminacin, limpieza y preparacin a travs de puerta-trampa. Servicio de esterilizacin sin comunicacin directa con depsito de materiales. Depsito de materiales sin comunicacin directa con quirfano.

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Figura 1

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NORMAS DE VESTIDO Y CIRCULACION EN LA PLANTA QUIRURGICA


Llegar al vestuario del quirfano con ambo y guardapolvo limpios vestidos en el hospital (no en la casa). Entrar al vestuario y desvestirse (conservar slo ropa interior y medias). Lavado de manos con jabn (cerrar la canilla con toalla de papel). Transponer la primera puerta trampa. Vestirse con ambo de quirfano (la blusa por dentro del pantaln). Colocar gorro descartable cubriendo todo el cabello. Colocar barbijo descartable de lana de vidrio cubriendo todo el desarrollo piloso de la cara. Colocar calzado de quirfano. Transponer la segunda puerta trampa. Entrar al rea ultralimpia y no retirar ni gorro ni barbijo en ningn momento. Si en cualquier momento el personal necesita hacer uso del bao, deber salir de la planta quirrgica ultralimpia por una puerta trampa del vestbulo y volver al vestuario, luego de hacer uso del bao, para cambiar ropa de quirfano (ambo, gorro, barbijo, calzado), previo lavado de manos. Si en cualquier momento el personal estornuda o se suena la nariz en las reas limpia o ultralimpia, debe seguidamente cambiar el barbijo, previo lavado de manos. Si en cualquier momento el personal consume caf en el rea acondicionada a tal efecto (rea limpia) debe seguidamente cambiar el barbijo, previo lavado de manos. El paciente preparado para ciruga entrar a la Secretara de quirfano y luego de control de identidad, historia clnica, cobertura, tipo de ciruga y quirfano a ocupar, pasa a la recepcin de pacientes. En la sala de recepcin de pacientes se le coloca camisoln, gorro y botas y se lo transfiere por sistema mecnico de camilla sucia a camilla limpia del vestbulo. El paciente es transportado luego de la operacin a la sala de recuperacin anestsica pasando a travs de una puerta-trampa. El material utilizado en la ciruga es retirado a sala de decontaminacin, limpieza y preparacin de material a travs de puerta-trampa.

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CAPITULO 5

Aseo y alio personal del cirujano Cepillado quirrgico de manos Enguantado en quirfano Posicin y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones

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ASEO Y ALIO PERSONAL DEL CIRUJANO


Cuando se habl del perfil del cirujano se mencion el lugar destacado que le ha dado la sociedad a dicho profesional por su particular labor, lo que influye en el desarrollo de un elevado prestigio, sea ste merecido o no. Es necesario entonces que los cirujanos se mantengan a la altura de la posicin en que los ha colocado la comunidad y honrar esa distincin. Con esto se quiere expresar que su persona y su conducta deben ser extremadamente cuidadas y ejemplificadoras. Se tratar el primer tema puesto que sobre la conducta ya se han hecho comentarios cuando se habl del perfil del cirujano. Cuando se habla de aseo no slo se trata de una razn de higiene personal sino que tiene mucha importancia en el contexto de la prevencin de infecciones quirrgicas. Es as que el cirujano debe ducharse antes de la ciruga para eliminar la mayor parte de la flora que ha colonizado su piel, a partir de sus propios orificios naturales, desde la ltima ducha. Con respecto al alio se debe insistir en que un cirujano descuidado y abandonado en su persona, en su atuendo personal, en su apariencia, en su lxico y en sus modales desalienta al paciente a depositar su confianza en l, factor importante en la relacin mdico-paciente. Detallar cmo debe vestirse un cirujano sera adentrarse en el terreno frvolo de la moda. Sin embargo puede afirmarse, en trminos generales, que debe ser sobrio en su ropa de calle, siempre cubierta con impecable guardapolvo o vestir pulcro ambo de hospital. El cabello debe presentarse cuidado, tanto como sus manos y uas. No debe el paciente darse cuenta que el cirujano fuma o bebe. Sera conveniente, para terminar, que el aspecto del cirujano fuera saludable. Se habl en general sobre el cirujano. Debe aclararse que las mismas caractersticas deben presentar las cirujanas que cada vez ms frecuentemente ocupan los quirfanos.

CEPILLADO QUIRURGICO DE MANOS


Mucho se ha hablado y escrito sobre el cepillado quirrgico de manos. La realidad es que existen tantas tcnicas como cirujanos y que luego del cepillado cada cirujano est convencido que sus manos estn perfectamente limpias. Ante esa realidad es intil pretender ensear la tcnica ideal a cirujanos formados o a jvenes cirujanos que ya han participado de algunas cirugas. El esfuerzo debe estar centrado en los mdicos que inician la residencia en Ciruga, ensendoles con claridad los principios del cepillado quirrgico. Como gua se anota ms adelante una tcnica recomendada de cepillado quirrgico que respeta los principios.

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Principios bsicos del cepillado: Se deben cepillar las manos sin anillos y sin esmalte de uas. Las uas deben estar cortadas a ras del pulpejo de los dedos. No usar cepillo duro que irrite la piel y favorezca su contaminacin. Los lugares ms contaminados son los dedos y las uas. El lugar menos contaminado es el antebrazo. Cepillar tanto una mano como la otra. No se trata de tiempo de cepillado sino de pasadas de cepillo por cada regin. Para favorecer la comprensin, a las 4 pasadas se las denominar 1 ciclo. Regin menos contaminada: 1 ciclo. Regin intermedia: 2 ciclos. Regin ms contaminada: 3 ciclos. Mantener las manos ms arriba que los codos durante todo el ciclo. El secado de las manos se debe hacer desde las manos hacia los codos.

Tcnica recomendada:
PREPARACION

Arremangar blusa 10 cm. por arriba del codo. Retirar todos los anillos y alianzas. Quitar esmalte de uas con solvente. Cortar uas a ras del pulpejo del dedo. Empuar con la mano menos hbil un cepillo estril.
PRIMERA ETAPA EN MANO, MUECA Y ANTEBRAZO MAS HABILES

A: Cargar solucin jabonosa de iodopovidona o clorhexidina. B: 1 ciclo cara palmar de cada dedo. C: 1 ciclo cara dorsal de cada dedo. D: 1 ciclo sobre las 5 uas juntando los dedos. E: 1 ciclo cara palmar de mano y mueca. F: 1 ciclo cara dorsal de mano y mueca. G: 1 ciclo cara anterior de antebrazo. H: 1 ciclo cara posterior de antebrazo. I: Enjuagar completamente la mano, la mueca y el antebrazo.
PRIMERA ETAPA EN MANO, MUECA Y ANTEBRAZO MENOS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - G- H - I. - 34 -

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SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUECA MAS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - I.
SEGUNDA ETAPA EN MANO Y MUECA MENOS HABILES

Repetir A - B - C - D - E - F - I.
TERCERA ETAPA EN MANO MAS HABIL

Repetir A - B - C - D - I.
TERCERA ETAPA EN MANO MENOS HABIL

Repetir A - B - C - D - I.
FINAL DEL CEPILLADO

Dejar escurrir el agua con las manos ms arriba que los codos. Colocar unas gotas del jabn antisptico utilizado para el cepillado y frotar las manos para aprovechar el efecto antisptico residual. Entrar en quirfano manteniendo la misma posicin. Secar los dedos y manos, pasando luego a una mueca y antebrazo. Plegar la toalla del lado hmedo y usarla para secar la otra mueca y antebrazo.

ENGUANTADO EN QUIROFANO
Una vez completado el cepillado quirrgico se pueden presentar dos situaciones: 1) Que se trate de la primera persona que entra al quirfano o que se trate de la nica persona que entrar en casos de cirugas simples; 2) Que en el quirfano haya una persona vestida con ropa de quirfano y enguantada. Primera situacin: Secar cuidadosamente los dedos y manos con toalla estril (como se detallla ms adelante) y luego esperar unos segundos para favorecer el secado espontneo de la piel. En su defecto hacer gotear alcohol al 70% sobre las manos y secarlas con toalla estril esperando hasta la evaporacin total del alcohol. Calzar el camisoln por sus propios medios, dejando las manos dentro de las mangas, es decir, sin exteriorizarlas. Esas maniobras son necesarias para el auto enguantado asptico con la tcnica de mantener las manos dentro del camisoln para evitar la contaminacin de la superficie externa de los guantes. Segunda situacin: En el quirfano hay una persona completamente vestida y enguantada - 35 -

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segn la tcnica del auto enguantado asptico. Los pasos a seguir por la persona que ingresa son los siguientes: secar cuidadosamente los dedos y las manos, secar una mueca y antebrazo en forma rotatoria, centrpeta y sin volver hacia la mano. Plegar la toalla en dos cubriendo el lado hmedo y secar la otra mueca y antebrazo de la misma manera. Mantener manos y brazos separados del cuerpo y a la altura del esternn hasta tanto se calce el camisoln presentado por la persona que ingres en primer trmino al quirfano.

AUTO ENGUANTADO SEGUN TECNICA ASEPTICA


Una vez realizadas las maniobras descriptas en la primera situacin, se calza el camisoln manteniendo las manos dentro de las mangas y haciendo una pinza entre el dedo pulgar colocado en el tejido proximal al puo elstico y los otros cuatro dedos colocados en el mismo. Se espera que el camisoln sea atado convenientemente por el enfermero circulante. Se toma el guante, con la pinza de la manga, plegado tal cual se presenta en el envoltorio y se coloca sobre la palma de la otra mano (que sigue dentro de la manga) en posicin pulgar sobre pulgar con los dedos del guante mirando al trax del cirujano (Figura 2 A). Con la pinza de la mano que recibe el guante se toma el borde posterior del guante mientras que la otra pinza toma el otro borde. Se invierte el puo del guante para que calce sobre el puo elstico del camisoln, sin que se toque la piel del cirujano (Figura 2 B). Luego se termina la maniobra calzando el resto del guante (Figura 2 C). Se repite la misma maniobra con la otra mano (Figura 2 D).

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Figura 2 - 37 -

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POSICION Y MOVIMIENTOS DEL CIRUJANO FRENTE A LA MESA DE OPERACIONES


El cirujano est debidamente vestido y enguantado y se acerca a la mesa de operaciones para realizar un acto quirrgico. Es necesario tratar algunos temas que hacen a la adecuada tcnica quirrgica a partir de ese momento. Se debe aclarar que a ttulo de ejemplo se considerarn los temas como si se tratara de una ciruga realizada con el paciente en decbito dorsal o lateral y los cirujanos de pie, que es la situacin que ms comnmente ocurre. Existen ciertas especialidades (neurologa, ginecologa, ortopedia, etc.) en las cuales las posiciones del paciente y de los cirujanos son muy diferentes que no se considerarn aqu. Ms all de las diferentes tallas y agudezas visuales (corregidas) que presenta el cirujano principal, la distancia entre los ojos del cirujano y el lugar de la operacin debe ser de entre 45 a 50 cm. Con respecto a la talla, si resulta ser mucho ms baja con respecto a la de los asistentes, el cirujano deber elevarla con una tarima. Por otra parte no es conveniente que la intrumentadora tenga una talla mayor que la del cirujano, pues su codo estar siempre cerca del hombro del mismo. Con respecto a la distancia ojo-herida que se mencion, determina la altura de la mesa de operaciones. La instrumentadora debe estar situada inmediatamente a la izquierda o a la derecha del cirujano, lo que permite utilizar su mano ms prxima como tercera mano del mismo. El primer asistente debe situarse enfrente del cirujano, pudiendo existir un segundo asistente tambin enfrente. Rara vez es necesario un tercer asistente que deber situarse del lado del cirujano. El cirujano deber estar de pie en una posicin que depende de la duracin de la operacin. Si se trata de cirugas de hasta una hora podr permanecer de pie y apoyado sobre ambas piernas. Si en cambio la operacin se prolonga el cirujano deber permanecer de pie apoyado alternativamente en una y otra pierna manteniendo la otra sobre una tarima de 15 a 20 cm. Esta posicin reduce la lordosis de la posicin militar y mantiene la musculatura de la columna menos contrada. Los hombros del cirujano deben estar continuamente relajados y cados, es decir, sin contractura de los trapecios. No olvidar que el cirujano debe operar con las manos, con gran movilidad de mueca y codo pero sin elevarlo por contraccin del deltoides. Esta ltima situacin trae como perjuicio la posibilidad de contaminacin del codo y la contractura de los msculos del hombro que a la larga afectan al cirujano. La cabeza del cirujano debe mantenerse en una posicin intermedia entre la extensin completa (posicin militar) y la flexin completa (cabeza - 38 -

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colgada) con la menor contraccin posible de los msculos del cuello. Con esto se quiere expresar que si el cirujano contrae sus msculos para mantener su cabeza erguida y fija, o si la deja caer sobre el esternn, a la larga pagar caro ese derroche con contracturas dolorosas, artrosis cervical, hernias de disco, etc. Los movimientos del cirujano deben estar limitados por el espacio comprendido entre su ombligo (que coincide en general con el borde superior de la mesa de operaciones) y sus tetillas. Los movimientos del cirujano fuera de esos lmites son peligrosos porque se aproximan a zonas menos estriles y, por otra parte, porque dejan de ser elegantes, situacin esta que se debe tener en cuenta. El cirujano, como el pianista, debe trabajar con las palmas de la mano mirando al paciente. Todo movimiento de sutura con portaagujas (por ejemplo) que tienda a optar por la posicin de la mano con palma de mano mirando a la sialtica, debe evitarse. En cualquier momento el cirujano puede adoptar un punto de apoyo para su mano sobre el separador o sobre el borde de la herida operatoria para asegurar su gesto quirrgico, pero nunca deber apoyarse pesadamente sobre el paciente afectando su ventilacin o comprimiendo rganos. Esto ltimo cuenta tambin para los asistentes. El cirujano debe mantener la vista en la herida operatoria y manejar asistentes, instrumentadora, anestesistas, perfusionistas, etc. con rdenes verbales, sin necesidad de levantar la vista. De ah la necesidad de mantener silencio durante el tiempo principal de la ciruga.

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CAPITULO 6

Asepsia y antisepsia en ciruga Antispticos Desinfectantes Temas relacionados con asepsia y antisepsia

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ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CIRUGIA*


Introduccin: Es necesario, antes de abordar el tema en detalle, conocer algunos conceptos bsicos sobre asepsia y antisepsia. Asepsia: Conjunto de procedimientos cientficos destinados a evitar el acceso de microorganismos patgenos al organismo. Entre esos procedimientos se puede mencionar: evitar la colonizacin con microorganismos hospitalarios, evitar las manipulaciones de orificios naturales con material contaminado, evitar diagnsticos o tratamientos invasivos con material contaminado, evitar ser el medio de transporte de microorganismos que puedan invadir la persona, etc. Antisepsia: Conjunto de procedimientos cientficos destinados a prevenir o combatir la infeccin, inhibiendo o destruyendo los microorganismos que la producen. Entre esos procedimientos se puede mencionar: esterilizacin de material quirrgico, preparacin de la piel, lavado y vestido quirrgico, profilaxis antibitica preoperatoria, uso de antispticos y desinfectantes, etc. Dentro de un curso como el de Mtodos alternativos para el aprendizaje de la Tcnica Quirrgica es pertinente tratar algunos de los temas mencionados, quedando otros para ser tratados en el marco de otras disciplinas. Por ejemplo, ya se trat el tema de lavado y vestido quirrgico, quirfano ideal, posicin del cirujano, circulacin en quirfano, etc. No se abordar el tema de esterilizacin de material quirrgico o el tema de manipulacin instrumental de orificios naturales porque sale del esquema del curso. Se tratar en cambio el tema del uso de antispticos y desinfectantes, que est muy ligado a la prctica quirrgica. Objetivo del uso de antispticos y desinfectantes: El objetivo principal de utilizar antispticos y desinfectantes es el de disminuir el nmero de grmenes de un tejido orgnico (antisptico) o de una superficie inanimada (desinfectante). En ningn caso se apunta a la eliminacin total de grmenes, en cuyo caso estaramos hablando de esterilizacin. En los tejidos vivos la esterilizacin es imposible por ello se necesita una antisepsia efectiva. Es necesario reforzar el concepto que el bao previo a la ciruga, tanto de pacientes como de cirujanos, es de suma importancia puesto que disminuye sensiblemente el nmero de bacterias, facilitando la accin de los antispticos.
* Este captulo es el resultado de la reelaboracin de una conferencia realizada en el Hospital Privado de Comunidad, en setiembre de 1995, por la Dra. Luisa de Wouters.

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ANTISEPTICOS
Generalidades: Los distintos antispticos tienen un espectro diferente sobre los microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas ms frecuentes (cocos gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De all la importancia de la seleccin apropiada. Los antispticos necesitan un tiempo para actuar que vara de segundos a minutos, tiempo que hay que conocer y respetar. El efecto deseado del antisptico se logra cuando est completamente seco. Existe en mayor o menor medida un efecto residual del antisptico, es decir, que mantiene su accin un cierto tiempo, permitiendo neutralizar los microorganismos que llegan a la piel desde la profundidad del folculo piloso, lavados por el eventual sudor. Para algunos procedimientos rpidos (inyeccin percutnea) no es necesario el efecto residual, siendo de suma importancia en procedimientos prolongados (ciruga). Todos los antispticos tienen efectos no deseados, por ejemplo, alergia, dermatitis por uso reiterado, sequedad de piel, ardor en piel no intacta, quemaduras al dejarse gasa embebida, etc. Todos los antispticos son inactivados por material orgnico. De ah la importancia de desengrasar la piel (bao, lavado del rea a operar) previo al uso de antispticos. Los antispticos no son auto esterilizantes, es decir, que si se mantienen largo tiempo en el mismo envase pueden colonizarse con diversos microorganismos. De ah la necesidad de colocar los antispticos en pequeos envases descartables cada 24 a 72 horas. No deben ser rellenados los envases para evitar contaminacin del antisptico. Se analizan a continuacin los antispticos de mayor uso hospitalario: Alcohol etlico: Es un antisptico de amplio espectro, econmico, accesible y de efecto rpido (requiere 60 segundos de tiempo de secado). La concentracin ms efectiva es del 70%. No debe ser utilizado sobre piel no intacta pues arde. Recomendado para procedimientos invasivos de bajo riesgo: extracciones de sangre, inyecciones intravenosas e intramusculares, aplicacin de vacunas, colocacin de vas venosas, etc. No se recomienda para la antisepsia de manos por su efecto secante y consecuente descamacin que favorece la colonizacin con flora intrahospitalaria. En caso de alergia a otros antispticos puede ser utilizado para procedimientos invasivos de mayor riesgo, cuando no se dispone de otras alternativas. Existen actualmente preparaciones de alcohol etlico con vaselina que no tienen los inconvenientes del efecto secante sobre la piel y conservan la accin antisptica rpida del alcohol. Se utilizan en lugares donde no hay acceso fcil al lavado de manos o para realizar procedimientos simples. Como desinfectante se recomienda su uso en: preparacin de medicacin, - 44 -

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desinfeccin de frascos de medicacin y sitios de inoculacin en tubuladuras, desinfeccin de mesadas de preparacin de medicacin, desinfeccin de material semicrtico y no crtico (termmetros, membranas de estetoscopios, mascarillas de oxgeno). Alcohol iodado: Antisptico de excelente espectro y efecto residual. Se utiliza en concentraciones al 2%. Por contener alcohol no puede colocarse en heridas abiertas. La colocacin de gasas embebidas con alcohol iodado sobre piel intacta produce quemaduras e hiperpigmentacin. No puede ser utilizado en pacientes alrgicos al iodo. Ideal para preparacin de piel prequirrgica y en procedimientos invasivos. Es conveniente que personal idneo prepare la solucin al 2% antes del procedimiento, en lugar de adquirir la solucin comercial ya preparada. Iodopovidona: Es un excelente antisptico de amplio espectro y efecto residual. Por no contener alcohol puede ser utilizado sobre piel no intacta y en cavidades. En esta ltima situacin su uso no es recomendado puesto que no se ha demostrado seriamente sus beneficios. Se puede utilizar en gasas o apsitos de curaciones. La solucin se debe utilizar en concentracin al 10%. Las indicaciones son las mismas que para el alcohol iodado, es decir, antisepsia de piel en procedimientos invasivos y ciruga, curacin de heridas, etc. No debe ser utilizado en grandes quemados pues su absorcin puede provocar acidosis lctica. La solucin jabonosa, cuya concentracin es al 5%, se utiliza para el lavado de manos prequirrgico o mdico y bao preoperatorio de pacientes. Clorhexidina: Antisptico de amplio espectro y efecto residual en concentraciones jabonosas al 4%. Puede ser utilizado sobre heridas abiertas y cavidades. De utilidad en pacientes alrgicos al iodo. Como solucin jabonosa antisptica se utiliza para lavado de manos mdico (en reas crticas), lavado de manos prequirrgico y bao prequirrgico en pacientes alrgicos. El costo es mayor que el de la iodopovidona. Hexaclorofeno: Es un antisptico de espectro reducido (cocos gram +). De utilidad para brotes de infecciones por estafilococos, durante los cuales se recomienda su uso para lavado de manos como as tambin, en casos de brotes de estafilococcias en nursery, para el bao del recin nacido. Sin embargo no se recomienda el uso subsecuente debido a su neurotoxicidad en el nio. Puede ser indicado para descolonizacin de pacientes y personal conjuntamente con tratamiento antimicrobiano sistmico o local.

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Perxido de hidrgeno: Se utiliza en concentraciones al 3% (10 volmenes) preparado en forma fresca. Al ser usado en heridas abiertas se ha descripto la posibilidad de producir embolia gaseosa. Amonios cuaternarios: Son antispticos de mediana a baja potencia, con alto riesgo de auto contaminacin. Carecen de efecto residual y son tiles como jabones lquidos (detergentes hospitalarios). Pueden utilizarse para higiene de pacientes en lugar de jabn comn. No deben considerarse como antispticos eficaces.

DESINFECTANTES
Generalidades: Los distintos desinfectantes tienen un espectro diferente sobre los microorganismos, es decir, las bacterias vegetativas ms frecuentes (cocos gram+, bacilos gram -, anaerobios), hongos y virus. De all la importancia de la seleccin apropiada. Es necesario conocer los efectos indeseables de los desinfectantes, tales como alergia, corrosin de materiales (metales, telas, caucho), irritacin de piel y mucosas (por aspiracin), etc. Todos los desinfectantes se inactivan con la presencia de material orgnico, debiendo regular la concentracin de acuerdo a la carga orgnica del material a desinfectar. El uso de desinfectantes debe ser precedido de un lavado que disminuye la carga orgnica. Los desinfectantes se utilizan en el proceso previo a la esterilizacin de material, en un procedimiento llamado decontaminacin, durante el cual se lava el material (ropa de sala o de quirfano) contaminadas con secreciones o sangre. Se utiliza en esos casos concentraciones ms elevadas. Los desinfectantes se utilizan para la decontaminacin de pisos, paredes, mobiliario, instrumentos, etc., groseramente contaminados con sangre, materia fecal o secreciones. Tambin se los usa para la decontaminacin de tanques y caeras. El lavado de la ropa hospitalaria con agua a 70 C (luego de la decontaminacin) y el planchado de la misma son suficientes, no requiriendo el uso de desinfectantes. Se analizan a continuacin los desinfectantes de mayor uso hospitalario: Hipoclorito de sodio: Es el desinfectante por excelencia, por su amplio espectro y bajo costo. - 46 -

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Los efectos indeseables como corrosin de material (tela, metal, superficies) y la irritacin de piel y mucosas hace que deba utilizarse con precaucin y a bajas diluciones. La concentracin de 500 a 1000 ppm (0.5-1%) son adecuadas para la desinfeccin de superficies (pisos, paredes, mesadas) y ropa. A concentraciones mayores (10%) se utiliza para la decontaminacin, es decir, la disminucin de la carga de microorganismos de ropa, pisos, paredes, mobiliario, etc, groseramente contaminados con sangre, materia fecal, secreciones o drenajes. El hipoclorito de Na o lavandina se inactiva con la luz y con el paso del tiempo, por lo tanto debe ser diluido previo a su utilizacin (dilucin fresca). En ningn caso debe utilizarse puro (60-80%) por ser muy irritante para piel y mucosas. En la higiene de pisos y paredes no debe mezclarse con detergente pues se inactiva y produce gases txicos. Gluteraldehdo: Para aquellos elementos ms delicados (instrumental, endoscopios, etc.) que requieran desinfeccin o decontaminacin se utiliza gluteraldehdo estabilizado al 2%. Esta substancia derivada del formol es irritante para piel y mucosas. La decontaminacin o desinfeccin se logra sumergiendo el material durante 10-20 minutos en la solucin. Una vez transcurrido ese lapso, el material debe ser enjuagado previamente a su procesamiento o utilizacin. En caso de material quirrgico se recomienda el uso de detergentes enzimticos antes del lavado como mtodo de decontaminacin.

TEMAS RELACIONADOS CON ASEPSIA Y ANTISEPSIA


Guantes: Los guantes representan actualmente una doble barrera ya que protegen al paciente de la contaminacin por parte del cirujano y adems protegen al cirujano de la contaminacin proveniente del paciente. Ciertas premisas deben cumplirse: a) deben ser descartables, b) deben ser colocados de manera adecuada para que no se contamine su superficie externa con la piel del cirujano, c) deben ser cambiados cuando se pasa de un tiempo quirrgico ms contaminado a otro ms limpio, d) deben ser remplazados peridicamente aunque se trabaje en tiempos quirrgicos no contaminados. Sobre este ltimo tema se agrega que el 2% de los guantes nuevos presentan perforaciones, mientras que luego de una hora de trabajo quirrgico el 17% las presentan. Barbijos: Se mencionan una serie de condiciones para el uso adecuado de los barbijos. Deben ser descartables, deben poseer mltiples capas de lana de vidrio o sucedneos, deben cubrir ajustadamente la boca y las fosas nasales, deben remplazarse peridicamente durante operaciones prolongadas, deben remplazarse entre operacin y operacin, los anestesistas deben remplazarlo - 47 -

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cada vez que ingieran alguna bebida o fumen. No se debe olvidar que el barbijo ofrece una barrera segura mientras est seco, de modo que se deben evitar las conversaciones innecesarias que lo humedecen. Cepillado quirrgico de manos: Este asunto est tratado en detalle en otro lugar. Se pueden reiterar algunos temas importantes: debe retirarse todo tipo de anillo, debe quitarse el esmalte de uas, deben mantenerse las uas cortas a ras del pulpejo de los dedos, debe usarse como antisptico las soluciones jabonosas de iodopovidona o clorhexidina, no debe irritarse la piel con cepillos duros, debe insistirse en el cepillado de las uas, deben secarse las manos luego del lavado con toalla estril, cuidando de no volver a la mano cuando se sec el antebrazo. Rasurado quirrgico: Se prefiere actualmente el corte con tijera, al ras del desarrollo piloso, solamente por donde pasar la incisin. Puede tambin rasurarse la regin, luego de lavada con solucin jabonosa antisptica, siempre y cuando el procedimiento se haga inmediatamente antes de la ciruga o a lo sumo hasta dos horas antes, para evitar que la irritacin de la piel, por el rasurado, facilite la contaminacin de la misma. Tcnica de preparacin de la piel: Las modalidades de aplicacin del antisptico para la preparacin quirrgica vara segn la zona anatmica a operar. Debe respetarse en todos los casos que la aplicacin debe ser centrfuga a partir de la zona a operar, teniendo en cuenta que no se debe volver al centro con el mismo hisopo una vez que se lleg a la periferia, ni se debe usar el mismo hisopo en dos pasadas del antisptico.

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CAPITULO 7

Manipulacin de los seis instrumentos bsicos de la ciruga Separadores Pinza de diseccin Tijera Portaagujas Pinza hemosttica Bistur

TECNICA QUIRURGICA

MANIPULACION DE LOS SEIS INSTRUMENTOS BASICOS DE LA CIRUGIA


Es enorme y creciente la variedad de intrumentos con que cuenta el cirujano. Slo con un objetivo didctico se los ha categorizado en seis grupos bsicos. Ellos son: separadores, pinzas de diseccin, tijeras, portaagujas, pinzas hemostticas y bistures. Se tratar de describir las caractersticas generales y la manera fundamental de utilizar cada uno de ellos. Existe un principio aplicable a todos los instrumentos que no debe vulnerarse: cada instrumento debe ser manejado por una sola mano, es decir que no se debe utilizar la otra para ayudar a sujetarlo, a cambiarlo de posicin, a girarlo, a hacer un movimiento, etc.

SEPARADORES
Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma como ejemplo los separadores clsicos de Farabeuf (que son la base de una de las tareas) se pueden empuar con la palma de la mano hacia la sialtica o hacia el paciente. Durante una operacin el cirujano que separa, adems de estar bien parado y en posicin estable que permita una fijacin de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede dificultar la ventilacin del enfermo o comprimir rganos y elementos anatmicos vulnerables. Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se producen desplazamientos en los separadores. Una tarea del presente curso est ideada para practicar la fijacin y estabilizacin de los separadores en base a la visin directa e ininterrumpida.

PINZA DE DISECCION
Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser simplemente una prolongacin de los dedos ndice y pulgar del cirujano. Debe ser empuada con la mano no hbil, alternando desde una posicin activa (para asir una aguja o un tejido) a una posicin pasiva (para quedar al acecho) - 51 -

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sostenida slo con el dedo meique en la palma de la mano. La posicin pasiva permite la utilizacin de los otros cuatro dedos de la mano para otras tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del instrumento. La pinza de diseccin debe ser lo ms larga posible para permitir trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su mano y a su tipo de ciruga, para mantenerla siempre consigo, en su mano menos hbil, dispuesta a servir para diferentes tareas. Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser slida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad las agujas.

TIJERA
Se debe empuar con el pulgar y el anular en los ojos y el ndice apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha como la izquierda. La presin del pulgar hacia afuera de la palma de la mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas de la tijera se aproximen y corten. Se deben cortar tanto los tejidos como los puntos de sutura con el extremo distal de la tijera. Cuando se corta una sutura anudada, es de mala prctica descender la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de dicha tcnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una longitud que vara segn el material de sutura empleado. Se puede utilizar una tijera tipo Metzenbaum de punta roma como disector. En ese caso se debe empuar como un lpiz. Se debe manejar la tijera usando la curvatura ms apropiada al trabajo que se est realizando, para lo cual es necesario aprender a girarla en la mano de manera rpida y elegante, sin ayuda de la otra mano. Es de mala prctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la mano hbil, siendo muy dificil empuar otro instumento. Por otra parte el revoleo de la tijera dista mucho de ser elegante, acercndose ms al malabarismo que a la eficiencia. Recordar que se debe cortar una sutura anudada empuando la tijera con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.

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PORTAAGUJAS
Bsicamente se trata de una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar slidamente una aguja curva en su extremidad, sin necesidad de mantener la presin manual. Existen cinco maneras diferentes de empuar el portaagujas, segn la tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el movimiento de la mueca que empua el portaagujas es en el sentido de la supinacin (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronacin (con la palma hacia abajo) o de revs. 1. Por una razn de solidez, para perforar con la aguja montada en el portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartlago, cicatriz, etc.) el instrumento se puede empuar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuar se utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar ms la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor. 2. La empuadura clsica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo ndice apoyado sobre el mango del ojo del anular. 3. Una manera de empuar el portaagujas, que permite un uso ms rpido y acerca ms la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de colocar el pulgar en el otro ojo. 4. Se puede empuar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionndolo para abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura. 5. Por ltimo se describe la empuadura en pronacin o de revs, que consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en sentido opuesto al cirujano. La empuadura se puede efectuar segn lo descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del portaagujas ajustados entre los dedos ndice y pulgar, cuando se hace un punto muy delicado. Esta empuadura permite la realizacin de suturas sin necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.

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PINZA HEMOSTATICA
Instrumento con una configuracin similar a la del portaagujas pero de mucho menor solidez. Est destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes. La manera de empuarlo es como la forma clsica del portaagujas. Colocar una pinza hemosttica con la mano izquierda, para controlar un vaso sangrante, es una tarea difcil para un diestro, por lo que se debe practicar frecuentemente, aunque la ocasin se presente rara vez. Retirar una pinza con la mano izquierda es una situacin que se presenta ms a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta ms sencilla. Se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos ndice y pulgar; este ltimo haciendo presin hacia abajo, destraba la cremallera fcilmente. Recordar que se debe retirar una pinza hemosttica con la mano que no interfiera la labor de otro cirujano.

BISTURI
Se ha impuesto, definitivamente, el uso de los bistures con hojas descartables de diferentes diseos, segn la tarea a realizar. El bistur se empua, en general, como un lpiz cuando se trata de incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasin durante la cual se empua como un cuchillo, apoyando el dedo ndice sobre el lomo. En todos los casos se inicia la incisin con el bistur vertical, inclinndolo luego hasta el final de la incisin, cuando nuevamente se lo coloca en posicin vertical. De esta manera la incisin ser neta y de la misma longitud para la piel que para el tejido celular subcutneo. Puede utilizarse el mango del bistur como disector, invirtiendo el instrumento. El bistur debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel para no provocar incisiones cutneas con sesgo que son difciles de suturar, dejando cicatrices viciosas. Los dedos ndice y pulgar de la mano no hbil, pueden estirar la piel para facilitar la seccin. Se debe tener mucha precaucin de no colocar los dedos en el camino del bistur, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes en los dedos del cirujano.

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CAPITULO 8

Atencin, respuesta a estmulos y estabilidad en ciruga Tarea 1: Separador, atencin, respuesta a estmulos, estabilidad Rango de variables fisiolgicas normales para la tarea 1

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ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS Y ESTABILIDAD EN CIRUGIA


Estas funciones o atributos son esenciales en la formacin del cirujano y sern, entre otras, las que lo distinguirn entre sus colegas. Es por eso que se insiste en ellas desde el comienzo de la capacitacin en ciruga. La primera tarea que se le asigna a un cirujano principiante, una vez que domina los elementos terico-prcticos que se han estudiado en los captulos anteriores, es la de separar para facilitar la tarea del cirujano formado. Cuando realiza esa tarea, aparentemente simple, que requiere estabilidad, el cirujano inexperto debe trabajar tambin sobre la atencin y la respuesta a estmulos. Es fcil calificar esos atributos pero es metodolgicamente difcil mejorarlos, en caso de ser deficientes. Un modelo electrnico fue elaborado con el objetivo de valorarlos y tratar de perfeccionarlos fuera del quirfano. El desarrollo del presente captulo consiste en recordar las generalidades sobre separadores y separacin, luego detallar las funciones de atencin, respuesta a estmulos y estabilidad, dejando para el final la descripcin del mdulo electrnico diseado y su aplicacin en diferentes situaciones. Separadores: Su manejo depende de la estructura de cada separador. Si se toma como ejemplo los separadores clsicos de Farabeuf (que son la base de una de las tareas) se pueden empuar con la palma de la mano hacia la sialtica o hacia el paciente. Durante una operacin el cirujano que separa, adems de estar bien parado y en posicin estable que permita una fijacin de la herida sin movimiento alguno, debe tratar de buscar un punto de apoyo para sus manos de manera de favorecer la estabilidad. Este apoyo no debe efectuarse sobre el paciente con los brazos, codos y/o torso del cirujano puesto que de esa manera se puede dificultar la ventilacin del enfermo o comprimir rganos y elementos anatmicos vulnerables. Para lograr absoluta estabilidad en los separadores, durante largo tiempo, es necesario que el cirujano que separa mantenga la vista fija en los separadores. Desde el momento que se levanta la vista, comienza a funcionar solamente la sensibilidad propioceptiva que es muy poco fiel, por lo que se producen desplazamientos en los separadores. Atencin: Funcin o atributo que, en el caso particular del cirujano, permite focalizar su atencin en el trabajo dejando de lado todo aquello que pueda perturbarlo. Lo predispone adems para estar alerta a todo lo que ocurre en la herida operatoria, teniendo en cuenta que no debera levantar la vista de ella - 57 -

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durante el perodo principal de la operacin. Es de notar que en el caso de estar a cargo de la separacin, cuando el cirujano quita la mirada de la herida, la sensibilidad propioceptiva no es suficiente para mantener una posicin estable, con el consecuente desplazamiento indeseado. En lo referente a los estmulos visuales eventuales, es fcil comprender que durante la ciruga ocurren a contecimientos nuevos que se manifiestan visualmente, para los cuales el cirujano debe estar alerta. Respuesta a estmulos: Mientras el cirujano mantiene una atencin apropiada que le permite una posicin estable (cuando separa) o unos gestos quirrgicos apropiados (cuando opera), debe mantenerse alerta para responder a eventuales estmulos tanto auditivos como visuales. En cuanto a los auditivos se trata de indicaciones de anestesistas, rdenes de cirujanos mayores, sugerencias de otros cirujanos, sonidos o ruidos caractersticos, etc. Los estimulos visuales, como ya se dijo, hacen a los cambios eventuales que se van produciendo en la herida operatoria y que deben tener una respuesta adecuada. Estabilidad: Ya se habl sobre la posicin del cirujano frente a la mesa de operaciones. Es obvio que cualquier movimiento de alguna parte de su cuerpo altera la estabilidad de la herida operatoria, ya sea si se trata del cirujano o de los asistentes. Es por eso que el cirujano en formacin debe entrenarse en adoptar una posicin adecuada para la ciruga, cmoda para su fsico y estable para beneficio de la obra que debe realizar el equipo y en ltima instancia para el paciente.

TAREA 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD


El mdulo electrnico elaborado trata de explorar esas tres funciones en el cirujano en formacin y por otra parte, evaluar su eventual mejor rendimiento por la prctica de la tarea. Paralelamente, las pruebas realizadas tienen el propsito de evaluar y cuantificar el deterioro de las tres funciones, por la fatiga o privacin de sueo, en casos de trabajo quirrgico luego de una guardia nocturna. Es bien conocido que tanto la fatiga como la privacin de sueo son responsables de gran nmero de accidentes de la ruta, lo que sugiere que la labor del cirujano puede verse tambin entorpecida por dichos factores. El mdulo consiste en una herida ficticia en un gnero elstico cuyos bordes deben separarse para poder mirar una leyenda escrita en una cinta de papel, que pasa a una velocidad que permite ser leda fcilmente y que corresponde al cuento de Jorge Luis Borges El muerto (Figura 3). El texto no debe tratar de comprenderse. Una de las cuatro partes de la prueba consiste en que el cirujano cuente las apariciones de una consonante (previamente elegida) - 58 -

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que se halla en el texto, el cual transcurre en un perodo de 5 minutos, durante los cuales aparecen 3200 caracteres. La separacin de la herida ficticia en el gnero ser realizada por dos separadores de Farabeuf que pasan por un anillo metlico, de modo que todo movimiento indebido pone en contacto al separador con el metal, prendindose una luz que es registrada por el mdulo electrnico (Figura 4). El mdulo posee auriculares que permiten que el cirujano en formacin reciba de un casete una serie de parmetros clnicos verbales que deber interpretar como normales o patolgicos (Figura 3). Cuando perciba que se trata de un parmetro patolgico deber responder con un sonido explosivo, que ser captado por un micrfono y elaborado por el mdulo, para saber si est equivocado o no. Entre los parmetros clnicos se encuentran tambin rdenes con respecto al uso de la electrocoagulacin con pedal. A las rdenes emanadas del casete el cirujano deber responder apretando y soltando el pedal acondicionado a ese respecto en el pie, simulando la activacin del electrocauterio en quirfano. Los errores cometidos en estos casos por no respuesta o respuesta tarda son elaborados por el mdulo. Descripcin de la tarea Separador, atencin, respuesta a estmulos, estabilidad : El mdulo elaborado es electrnico, de fcil aplicacin, siendo la prueba repetible ad infinitum en diferentes situaciones. En primer trmino se muestra al cirujano que se evaluar, una lista con los parmetros clnicos considerados normales, con el objeto de que los conozca y los memorice (ver cuadro al final del captulo). Luego se instala al cirujano frente al mdulo, se le colocan los auriculares y el micrfono, probndose luego la audicin y la respuesta sonora a los parmetros patolgicos. Luego se prueba el uso del pedal de electrocoagulacin y se lo instruye sobre la separacin de la herida sin hacer contacto con los bordes. Una vez todos los elementos probados se pone en marcha el mdulo y la cinta grabada. La prueba se desarrolla en 5 minutos y los resultados son inmediatos. El mdulo cuenta electrnicamente los errores cometidos, que son de cuatro tipos: Error verde: Toda vez que se pone en contacto el separador con el aro metlico que lo rodea, el mdulo registra un error que se comete por falta de atencin o temblor, que se traduce en una deficiente separacin de la herida. Mientras menor es el nmero de errores verdes, mayor es la calidad de la separacin y mejor la estabilidad del cirujano. Error rojo: Toda vez que el cirujano no responda o responda tardamente (ms de 8 dcimas de segundo) a la orden de coagulacin o a la orden de suspender la - 59 -

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coagulacin, el mdulo lo registrar como error rojo. Mientras menor sea el nmero de errores rojos, mayor ser la atencin y respuesta a estmulos. Error clnico: Toda vez que el cirujano escuche una indicacin sobre algn parmetro patolgico y no lo aprecie como tal emitiendo un sonido, el mdulo lo considerar como error clnico y lo registrar. Mientras menor sea el nmero de errores clnicos, mayor ser la atencin y el conocimiento de las variables fisiolgicas. Porcentaje de error en el conteo: Fijando la vista en el texto, el cirujano ir contando las apariciones de la consonante (previamente elegida) entre los 3200 caracteres que pasan por la herida en 5 minutos. Al final de la prueba mencionar el nmero de su conteo. El evaluador controlar cuantas consonantes realmente existen en ese perodo (segn un programa de computacin ad hoc) y har el clculo del porcentaje de acierto en el conteo. Mientras ms cercano al 100% sea el resultado, mejor ser la atencin, el mirar con detenimiento y la memoria del cirujano que est siendo evaluado.

Figura 3 - 60 -

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Figura 4

RANGO DE VARIABLES FISIOLOGICAS PARA LA TAREA 1

FC (frecuencia cardaca) HT (hematocrito) PVC (presin venosa central) PO2 (presin parcial oxgeno) SISTOLICA (tensin arterial) DIURESIS RITMO CARDIACO

de 70 a 100 (inclusive) de 35 a 45 (inclusive) de 5 a 20 (inclusive) de 80 a 100 (inclusive) de 80 a 150 (inclusive) 30 cc por hora o ms ritmo sinusal y extrasstoles auriculares

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CAPITULO 9

Entrenamiento dinmico La rapidez-destreza como factor inductor de tensin emocional Entrenamiento dinmico sin guantes

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ENTRENAMIENTO DINAMICO
En contraste con la tarea de separacin esttica que se describi en el captulo anterior se detallarn, a partir del presente captulo, las tareas dinmicas a realizar con los otros instrumentos bsicos de la ciruga. La repeticin de las tareas tendern a permitir un aprendizaje adecuado de la ciruga, dentro del marco de las condiciones anotadas en el captulo 2. Con respecto al nmero de veces que se deber repetir la tarea, es necesario mencionar que estudios de psicologa experimental han determinado que ese nmero se encuentra entre 20 y 30, es decir, que cuando se encara el aprendizaje de una tarea nueva, es necesario repetirla por lo menos ese nmero de veces, para lograr un automatismo adecuado, dependiendo siempre de la natural destreza manual del novel cirujano.

LA RAPIDEZ-DESTREZA COMO FACTOR INDUCTOR DE TENSION EMOCIONAL


Cuando se habl de los objetivos del curso se mencion que tiende a lograr eficacia en el tratamiento quirrgico, como as tambin correccin, soltura, velocidad y elegancia en los movimientos y que trata que el aprendizaje de la ciruga sea menos doloroso para el aprendiz y el cirujano docente y menos gravoso para el paciente, quien en ltima instancia es el destinatario final de nuestro trabajo. La desventaja del mtodo que se basa en el trabajo sin el paciente proviene del hecho que desaparece en las tareas la tensin emocional propia de un acto quirrgico (responsabilidad profesional, dolor, sangrado, temor al error, etc.), restndole relevancia a esas tareas. Es por esta razn que se utiliza la rapidez-destreza como factor inductor de la tensin emocional, tan necesaria para que un acto quirrgico se desarrolle correctamente. La manera de implementar la accin de la rapidez-destreza, como factor inductor de tensin emocional en las tareas, es agregar a la correccin en la realizacin de las mismas un tiempo, por arriba del cual la tarea no estar aprobada. Es as que a la descripcin de la tarea a realizar se le agrega un tiempo mximo de terminacin. Dicho tiempo es el ms rpido realizado por el cirujano y autor del presente curso, por lo que puede ser alcanzado, al cabo de un cierto entrenamiento, por el cirujano en formacin. Para dejar un margen de tolerancia en lo referente a la rapidez, se aceptar como tarea aprobada aqulla que cumpla estrictamente con lo estipulado y que sea llevada a cabo en un tiempo que no exceda el 20% del tiempo realizado por el cirujano docente. Por otra parte la rapidez-destreza ser utilizada como variable de evalucin de diferentes situaciones, tales como fatiga, privacin de sueo, otro tipo de tensin emocional, etc. - 65 -

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ENTRENAMIENTO DINAMICO SIN GUANTES


Cabe destacar que todo el entrenamiento dinmico se realizar a mano desnuda, sin uso de guantes quirrgicos. El trabajo en los quirfanos se realiza, la mayor parte del tiempo, con los guantes mojados, lo que permite un deslizamiento fcil de las suturas e instrumentos entre los dedos. Si se emplearan guantes en el laboratorio sera necesario humedecerlos para favorecer las tareas. Esta situacin no es factible en las instalaciones en las cuales funciona el Laboratorio de Destrezas, que no son precisamente las de un quirfano. La piel desnuda de las manos permite realizar una tarea parecida a la de la mano enguantada y hmeda. En una etapa ulterior, cuando se manejen adecuadamente las tareas del presente curso, se debe pasar al Laboratorio de Ciruga Experimental, en el cual las condiciones sern idnticas a las de los quirfanos.

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CAPITULO 10

Anudamiento manual. Generalidades Tipos de nudos Principios del anudamiento con dos cabos Tcnicas de anudamiento Ventajas y desventajas de las tcnicas de anudamiento Anudamiento con un cabo Tarea 2: Nudos en superficie Tarea 3: Nudos en profundidad Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad

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ANUDAMIENTO MANUAL GENERALIDADES


El anudamiento manual es una tarea bsica y fundamental que el cirujano debe dominar, ms all del desarrollo de suturas mecnicas y de las tcnicas de ciruga laparoscpica. Una tcnica correcta de anudamiento requiere destreza, seguridad y conocimiento de las caractersticas, usos y limitaciones de todos los materiales de sutura. Por otra parte, se deben conocer y manejar todas las tcnicas de anudamiento para poder aplicarlas, en cada caso, de manera adecuada. El aprendizaje de las diferentes tcnicas de anudamiento debe hacerse en el laboratorio, con un hilo y un docente que realice los movimientos lentamente y los repita tantas veces como sea necesario para que el principiante logre captar, en tres dimensiones, cada uno de los gestos. Los dibujos esquemticos y las fotos han demostrado su ineficacia para la enseanza. Una filmacin en video o un disco compacto con imgenes visibles en una computadora domstica, pueden ser una alternativa vlida. Dado que este curso es terico-prctico no se intentarn graficar las tcnicas de anudamiento y se dejar la tarea de ensearlas al trabajo personal entre el cirujano formado y el principiante.
Nota: El material de sutura que se utiliza en el curso es el lino natural N 30. Se deja constancia que para lograr una mejor definicin en las fotografas del presente libro se ha utilizado lino negro de mayor grosor.

TIPOS DE NUDOS
Existen dos tipos de nudos a los cuales se les deben conocer sus caractersticas. Ellos son el nudo plano y el cruzado. Variantes de cada uno de ellos son el nudo de cirujano y el nudo corredizo respectivamente. El nudo plano (Figura 5) es aqul que no produce angulacin sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrfuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre ambos cabos. Tiene la desventaja de no mantenerse ajustado cuando se trata de tejidos bajo tensin. Una variante de este nudo es pasar dos veces uno de los cabos por el asa, lo que permite ajustar y mantener la tensin del nudo. Esta variante se llama nudo de cirujano (Figura 6). El nudo cruzado (Figura 7) es aqul que produce una angulacin de ms de 90 sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrfuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulacin, propenso a la ruptura. Al resultado de realizar dos nudos cruzados sucesivos se lo denom- 69 -

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ina nudo corredizo (Figura 8). Esta tcnica implica que uno de los cabos del material de sutura gira alrededor del otro (que queda haciendo de eje) lo que permite su deplazamiento. El nudo corredizo tiene la ventaja de permitir el descenso de los nudos para poder ajustar y fijar tejidos que estn bajo tensin. Tiene la desventaja del riesgo de ruptura del material por mala distribucin de las fuerzas y de la posibilidad de que los nudos se traben antes de lograr el acercamiento y la compresin de los tejidos.

Figura 5

Figura 6

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Figura 7

Figura 8

PRINCIPIOS DEL ANUDAMIENTO CON DOS CABOS


El primer nudo debe ser plano, el segundo puede ser plano o corredizo. El segundo nudo puede ser plano cuando no hay tensin en los tejidos. El segundo nudo debe ser corredizo cuando hay tensin en los tejidos y se lo utiliza para ajustar y fijar definitivamente el primer nudo. El tercer nudo debe ser plano para fijar definitivamente los anteriores. Para que el primer nudo sea plano, sin cruzar las manos para ajustarlo, deben cruzarse los cabos previamente en un sentido diferente para cada tipo de nudo. La nica manera de obtener todos los nudos planos, sin cruzar las manos, es cambiando los cabos de mano. El nudo debe ser ajustado con el dedo ndice de la mano que lo realiz. La mano que anuda debe ser preferentemente la menos hbil. Los nudos deben ajustarse en el mismo sentido en que fue colocado el material de sutura para que la traccin se realice con menos posibilidades de angular el material y favorecer su ruptura. - 71 -

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TECNICAS DE ANUDAMIENTO
Existen bsicamente tres tcnicas, la realizada con el dedo ndice, la realizada con los dedos mayor y anular y la realizada con los dedos ndice y pulgar (nudo de zapatero), con sus variantes: ndice pasante y pulgar pasante. Como ya se mencion, el aprendizaje de estas tcnicas debe hacerse en el laboratorio, entre el cirujano docente y el principiante. Los esfuerzos por graficar o fotografiar las tcnicas son vanos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS TECNICAS DE ANUDAMIENTO


Anudamiento con el dedo ndice: Ventajas: Permite anudar con pequea longitud de los cabos. Permite asir otros instrumentos con la mano que anuda. Desventajas: Dificultad para mantener el dominio del cabo, con las consiguientes fallas. Dificultad de anudar con un cabo largo. Anudamiento con los dedos mayor y anular: Ventajas: Permite anudar con gran rapidez. Permite realizar nudos corredizos con facilidad. Desventajas: Difiicultad para anudar con un cabo corto. Dificultad para mantener la tensin sobre los cabos. Anudamiento con los dedos ndice y pulgar: Ventajas: Permite anudar con los cabos bajo tensin, para evitar deslizamientos. Permite anudar con seguridad y sin fallas. Desventajas: Falta de rapidez en la realizacin de los nudos. Dificultad para asir otros intrumentos con la mano que anuda. - 72 -

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ANUDAMIENTO CON UN CABO


Se trata de anudar cuando se dispone de un cabo, puesto que el otro es el correspondiente a una aguja montada. Las tcnicas son similares al anudamiento con dos cabos. Es dificultoso cruzar los cabos antes de realizar el primer nudo para que ste resulte plano, cuando se debe anudar un punto pasado por un cirujano diestro situado enfrente, que conserva la aguja en el portaagujas. En estos casos se deber ejecutar el nudo cruzado dos veces simultneas, es decir, confeccionar el nudo corredizo que permite ajustar los tejidos sin fallas.

TAREA 2: NUDOS EN SUPERFICIE


El mdulo est diseado para que dos bandas elsticas paralelas, separadas por 2 centmetros y fijadas a una plancha de corcho (o similar) hagan las veces de un tejido sobre el cual hay que hacer una ligadura bajo tensin (Figura 9). Para todas las tareas de anudamiento se utiliza lino N 30 por su ductilidad, facilidad en la manipulacin y economa. Se pasa la sutura alrededor de las bandas paralelas. Su longitud ser de entre 35 y 40 centmetros, lo que permite la fcil manipulacin de los cabos. Se practicarn los nudos planos, los nudos corredizos y los realizados con las tres tcnicas descriptas. Se pondr mucha atencin para que el ajuste de los nudos no se haga traccionando de manera centrfuga sobre ambos cabos, como si se tratara de un paquete. Por el contrario el nudo debe ser bajado y ajustado con el dedo ndice de la mano que lo realiz. Se debe evitar la tendencia natural a ajustar el nudo traccionando sobre el cabo de la mano que no lo realiz, puesto que si se cae en esa tendencia el nudo se corre y al ajustarse, el cabo que se traccion queda ms largo que el otro, resultando difcil anudar cuando, en el prximo nudo, se cambien de mano los cabos. El mdulo no debe ser desplazado de la mesa de operaciones por movimientos o tracciones indebidas que significan, a su vez, movimientos y tracciones indebidas sobre los rganos. Se deben llevar los nudos a la sutura y no traer la sutura a los nudos. Descripcin de la tarea Nudos en superficie: Se trata de controlar el tiempo de realizacin de 24 nudos en el mdulo descripto. El primero y segundo nudos deben ser corredizos para permitir que las bandas elsticas bajo tensin se aproximen y se mantengan en esa posicin. Luego se contina realizando nudos hasta el nmero de 24, cambiando de mano los cabos cada 2 nudos. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea ,sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual - 73 -

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al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 24 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo. Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres tcnicas de anudamiento, siempre que no se sobrepase el tiempo mximo determinado. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

Figura 9

TAREA 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD


El mdulo est diseado para simular el anudamiento en la profundidad de una herida operatoria. En un cilindro de 10 centmetros de dimetro se instalan, a 11 centmetros del borde, bandas elsticas paralelas separadas 2 centmetros una de otra, que hacen las veces de un tejido en profundidad sobre el cual se debe hacer una ligadura bajo tensin. El cilindro, a su vez, est ajustado a la mesa de operaciones por bandas elsticas que permiten la deteccin de tracciones indebidas sobre los tejidos, puesto que el mdulo se desplaza con facilidad si no se tiene cuidado al realizar los nudos (Figura 10). Todas las consideraciones sobre el anudamiento que se hicieron en la tarea 2, sirven para esta tarea. Es de notar que el movimiento de llevar el nudo a los tejidos es de mayor importancia en esta tarea, ya que para lograrlo se debe extender al mximo el ndice para permitir que el puo no impida la real- 74 -

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izacin del nudo al chocar con el borde del cilindro (Figura 11). Descripcin de la tarea Nudos en profundidad: Se trata de controlar el tiempo de realizacin de 10 nudos en el mdulo descripto. El primero y segundo nudos sern corredizos para permitir que las bandas elsticas se aproximen y se mantengan en esa posicin. Luego se continan realizando nudos hasta el nmero de 10, cambiando los cabos de mano en cada nudo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

Figura 10

Figura11 - 75 -

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TAREA 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD


Sobre el mdulo de la tarea anterior se realizan nudos de zapatero, es decir, aqullos realizados con los dedos ndice y pulgar, lo que implica la utilizacin de ambas manos para el anudamiento. Todas las consideraciones realizadas en las tareas anteriores son vlidas para la presente. Descripcin de la tarea Nudos de zapatero en profundidad: Se trata de controlar el tiempo de realizacin de 10 nudos de zapatero en el mdulo cilndrico descripto. Los nudos se realizarn alternativamente segn la tcnica de pulgar pasante y de ndice pasante, sin cambiar de mano los cabos (Figura 12). No slo se evaluar el tiempo utilizado en la realizacin de la tarea, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la labor), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de cada nudo. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

Figura 12

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CAPITULO 11

Manejo de pinza de diseccin y tijera. Generalidades Tarea 5: Manejo de tijera Tarea 6: Tijera, corte recto Tarea 7: Tijera, corte en zig zag

TECNICA QUIRURGICA

MANEJO DE PINZA DE DISECCION Y TIJERA GENERALIDADES


Se repetirn algunos conceptos anotados en el captulo Manipulacin de los seis intrumentos bsicos, para luego describir las tareas elaboradas, con el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos. Pinza de diseccin: Existe gran variedad de este tipo de instrumento, que resulta ser simplemente una prolongacin de los dedos ndice y pulgar del cirujano. Debe ser empuada con la mano no hbil, alternando desde una posicin activa (para asir una aguja o un tejido) a una posicin pasiva (para quedar al acecho) sostenida slo con el dedo meique en la palma de la mano. La posicin pasiva permite la utilizacin de los otros cuatro dedos de la mano para otras tareas, como las de anudar, cortar, clampear, etc., sin necesidad de liberarse del instrumento. La pinza de diseccin debe ser lo ms larga posible para permitir trabajar en superficie y en profundidad, sin que sea necesario cambiarla. Es por ello que el cirujano debe acostumbrarse a utilizar una, que le convenga a su mano y a su tipo de ciruga, para mantenerla siempre consigo, en su mano menos hbil, dispuesta a servir para diferentes tareas. Para que una pinza pueda ser utilizada en varias funciones debe ser slida, suficientemente larga, de muelle blando y que pueda asir con facilidad las agujas. Tijera: Se debe empuar con el pulgar y el anular en los ojos y el ndice apoyado en el mango del ojo del anular, tanto cuando se utiliza la mano derecha como la izquierda. La presin del pulgar hacia afuera de la palma de la mano derecha o hacia adentro cuando se trata de la izquierda, hacen que las ramas de la tijera se aproximen y corten. Cuando se corta una sutura anudada, es de mala prctica descender la tijera hasta el nudo, girarla y cortar. No es oportuno generalizar el uso de dicha tcnica, puesto que se deben cortar los cabos de un nudo con una longitud que vara segn el material de sutura empleado. Se debe manejar la tijera usando la curvatura ms apropiada al trabajo que se est realizando, para lo cual es necesario aprender a rotarla en la mano de manera rpida y elegante, sin ayuda de la otra mano. Es de mala prctica hacer girar la tijera sobre el dedo anular y alojarla en la mano con la punta hacia el codo, puesto que se inutilizan dos dedos de la mano hbil, siendo muy dificil empuar otro instumento.

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TAREA 5: MANEJO DE LA TIJERA


Es bien sabido que la tijera tipo Metzenbaum, en sus variadas formas y dimensiones, es la de uso ms frecuente en ciruga. Su curvatura permite abordar sitios anatmicos de difcil acceso y, por otra parte, desva la extremidad del eje del instrumento, lo que facilita la visin del corte. Su punta roma posibilita la diseccin de los tejidos. Para aprovechar las ventajas que ofrece la tijera Metzenbaum es necesario rotarla en la mano para que la curvatura se dirija, ya sea, a la palma de la mano o al dorso. Este movimiento de rotacin debe hacerse rpidamente, sin desplazamientos mayores de la extremidad y de manera elegante. Para practicar esa maniobra se elabor un mdulo que consiste en un cilindro de 6 centmetros de dimetro por 12 centmetros de largo que se asir con la mano menos hbil. La tijera empuada con la mano ms hbil se introducir en el cilindro hasta los ojos y se girar 180 grados en sentido horario y luego 180 grados en sentido antihorario sin que la punta toque el cilindro. El contacto de la punta de la tijera con la pared interna del cilindro produce un ruido que lo detecta fcilmente. Despus de cada rotacin debe empuarse la tijera y cortar en el aire (Fig 13). Descripcin de la tarea Manejo de la tijera: Consiste en controlar la estabilidad de la posicin de la tijera cuando se la empua y se la rota en sentido horario 10 veces (con simulacin de corte luego de cada rotacin) y luego en sentido antihorario otras 10 veces (con simulacin de corte luego de cada rotacin). El ejercicio se realizar con tijera introducida en cilindro de 6 centmetros de dimetro, evitando el contacto con el mismo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, se controlar que se produzca el menor contacto posible de la extremidad de la tijera con el cilindro. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

Figura 13 - 80 -

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TAREA 6: TIJERA, CORTE RECTO


El tejido a cortar consiste en una pieza rectangular de cuerina de 8 por 6 centmetros, fijada con 4 alfileres de cabeza plstica (uno en cada ngulo) a una plancha de corcho o similar. En uno de los lados largos del rectngulo se dibujan 5 tringulos equilteros seguidos, de 1 centmetro de lado, siendo la base de ellos el borde de la cuerina. Una vez empuada la tijera Metzenbaum se comenzar a cortar sobre las lneas, empezando a la derecha y siempre en sentido de la posicin de la pinza de diseccin, es decir, de derecha a izquierda para un diestro. La pinza de diseccin bien empuada debe asir fuertemente la cuerina, muy cerca de la lnea donde se producir el corte, para facilitarlo. El corte se har con la extremidad de la tijera, de primera intencin y sin llegar al vrtice de los tringulos para evitar que se desprendan. El cirujano deber rotar la tijera para cortar los lados que tienen direcciones diferentes, por lo que la destreza lograda con la tarea 5 facilitar los movimientos. El cirujano deber estar de pie frente al mdulo y no deber cambiar de posicin su torso, para facilitar el corte. Slo podr ayudarse de la rotacin de la tijera y de la flexin y extensin de la mueca para lograr su cometido (Figura 14). Descripcin de la tarea Tijera, corte recto: Se trata de controlar la realizacin del corte de 5 tringulos equilteros de 1 centmetro de lado, dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con tijera de Metzenbaum y pinza de diseccin, sin llegar al vrtice. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la lnea del corte (que debe ser exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del tringulo por su vrtice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud que no permiti que se desprendiera. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

Figura 14 - 81 -

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TAREA 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG


El mdulo consiste en una pieza de cuerina de 7 centmetros de ancho por 15 de largo en la cual se ha dibujado, de manera transversal, una lnea curva en zig-zag que desarrolla 5 ondas de cada lado. La pieza est instalada en cilindro plstico de 10 centmetros de dimetro y a 3 centmetros de su borde superior. El cirujano con la pinza de diseccin de su eleccin y con tijera Metzenbaum se colocar de pie frente al mdulo y comenzar a cortar de derecha a izquierda sobre la lnea, rotando la tijera, flexionando y extendiendo la mueca para lograr su cometido. No deber rotar su tronco con el objeto de poder cortar con mayor facilidad (Figura 15). Descripcin de la tarea Tijera, corte en zig-zag: Consiste en la realizacin de corte de pieza de cuerina, con dibujo en zig-zag, colocada en mdulo de 10 centmetros de dimetro y a 3 centmetros de profundidad, con pinza de diseccin a eleccin del cirujano y tijera Metzenbaum. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la nitidez del corte, el ajuste del mismo a la lnea dibujada, la ausencia de cortes rectos o hachazos y la posicin del cirujano que no debe rotar su tronco para facilitar la labor. Tiempo mximo aceptado: 2 minutos y 40 segundos.

Figura15

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CAPITULO 12

Manejo de portaagujas. Generalidades Agujas Tarea 8: Portaagujas en superficie Tarea 9: Portaagujas en profundidad

TECNICA QUIRURGICA

MANEJO DE PORTAAGUJAS GENERALIDADES


Se repetirn algunos conceptos anotados en el captulo Manipulacin de los seis intrumentos bsicos, para luego describir las tareas elaboradas, con el objeto de adquirir destreza en el uso de esos instrumentos. Portaagujas: Bsicamente el portaagujas es una pinza fuerte y robusta munida de una cremallera que permite fijar slidamente una aguja curva en su extremidad, sin necesidad de mantener la presin manual. Existen cinco maneras diferentes de empuar el portaagujas, segn la tarea a realizar y las preferencias del cirujano. En cuatro de ellas el movimiento de la mueca que empua el portaagujas es en el sentido de la supinacin (con la palma hacia arriba) y la quinta en sentido de la pronacin (con la palma hacia abajo) o de revs. 1. Por una razn de solidez, para perforar con la aguja montada en el portaagujas una superficie muy resistente (hueso, cartlago, cicatriz, etc.) el instrumento se puede empuar a plena mano, como una pinza o tenaza, sin hacer uso de los ojos. Esta misma manera de empuar se utiliza cuando se realiza un punto muy delicado y se desea acercar ms la mano al lugar de la sutura, para minimizar el temblor. La empuadura clsica es igual que la de la tijera, es decir, con el dedo anular en un ojo, el pulgar en el otro y el dedo ndice apoyado sobre el mango del ojo del anular. Una manera de empuar el portaagujas, que permite un uso ms rpido y acerca ms la mano a la sutura, es colocar el dedo anular en un ojo y abrir y cerrar el portaagujas con la eminencia tenar, sin necesidad de colocar el pulgar en el otro ojo. Se puede empuar el portaagujas con el dedo anular en un ojo y el pulpejo del dedo pulgar apoyado por fuera del otro ojo, accionndolo para abrir y cerrar el portaagujas. Esta maniobra aleja la mano de la sutura. Por ltimo se describe la empuadura en pronacin o de revs que consiste en colocar la aguja en el portaagujas con su punta mirando en sentido opuesto al cirujano. La empuadura se puede efectuar segn lo descripto en los items 2 y 3 o con el anular en el ojo y los mangos del portaagujas ajustados entre los dedos ndice y pulgar, cuando se hace un punto muy delicado. Esta empuadura permite la realizacin de suturas sin necesidad de levantar el codo, ni inclinar el torso.

2. 3.

4. 5.

Es necesario que el cirujano conozca el manejo de todas las maneras de asir el portaagujas y las ventajas de cada una de ellas, frente a diferentes tareas. La forma ms apropiada para lograr ese objetivo es el trabajo en el - 85 -

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Laboratorio de Destrezas donde se pueden practicar, con la ayuda de un cirujano formado, todas las opciones. Agujas: Actualmente la gran mayora de agujas que se emplean son montadas. No obstante, el conocimiento de los tipos de agujas simples es necesario para ejemplificar su colocacin en el portaagujas y realizar las prcticas apropiadas. Existen las agujas rectas triangulares, las curvas redondas, las curvas triangulares, etc. Adems existe una variedad grande de dimensiones en las agujas curvas, que van de 1/2 a 1/3 de crculo. Las agujas triangulares (sean rectas o curvas) estn destinadas a suturar la piel o tejidos muy duros y resistentes, mientras que las redondas lo son para suturar parnquimas, puesto que no cortan produciendo orificios ms grandes que los deseados. Existen, entre las agujas montadas, aqullas que poseen la punta lanceolada que permite una fcil penetracin, siendo el resto de las mismas redondo, lo que impide una destruccin del tejido. La colocacin de la aguja en el portaagujas es de importancia. Se debe colocar en la unin entre los dos tercios de la punta y el tercio de la extremidad distal, donde nace la hebra, instalndola en forma perpendicular al portaagujas y con la extremidad dirigida al cirujano cuando los movimientos se hacen en sentido de la supinacin, mientras que se instalar con la extremidad dirigida en sentido opuesto al cirujano cuando el movimiento se hace en pronacin (de revs). Se puede transgredir la regla de colocar la aguja perpendicular al portaagujas cuando una dificultad tcnica lo obligue, en cuyo caso se la instalar en forma oblicua. Es de notar, como se mencion entre los principios de la ciruga, que la instalacin de la aguja en el portagujas se debe hacer con la pinza de diseccin, es decir, que no debe acomodarse con los dedos. La razn es simple: teniendo empuados los dos instrumentos se debe hacer un movimiento para liberar los dedos ndice y pulgar que sujetaban la pinza de diseccin e instalar la aguja, para luego volver a sujetar la pinza con otro movimiento, resultando dos movimientos intiles. Utilizando una buena pinza de diseccin se puede acomodar la aguja, luego de pasada en el tejido, sin necesidad de hacer dos movimientos intiles y poco elegantes.

TAREA 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE


Esta tarea fue ideada para practicar: a) la colocacin de la aguja en el portaagujas, con el objeto de ejercitar las cinco posibilidades de asirlo, b) para desarrollar destreza en instalar adecuadamente la aguja en el portaagujas con la pinza de diseccin, sin asir la aguja con los dedos. Una pieza de cuerina de 6 x 6 centmetros es fijada a una plancha de - 86 -

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corcho o similar por 4 alfileres de cabeza plstica. Se instala una aguja curva, redonda de 1/2 crculo, en el portaagujas de manera perpendicular. Con la pinza de diseccin se ajusta fuertemente la cuerina y se la atraviesa al derecho (movimiento de supinacin) retirndola con el portaagujas. Luego usando la pinza de diseccin se instala la aguja en el portaagujas para realizar un punto de revs, es decir, en sentido de la pronacin y se atraviesa nuevamente la cuerina retirando la aguja con el portaagujas sin ayuda de la pinza. Luego se instala nuevamente la aguja con la pinza de diseccin para realizar el punto al derecho, es decir, en sentido de la supinacin. Alternativamente se realizarn 10 pasajes de aguja al derecho (Figura 16) y 10 pasajes de revs (Figura 17). Descripcin de la tarea Portaagujas en superficie: Consiste en controlar el pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 crculo, con portaagujas y pinza de diseccin a travs de cuerina fijada a la plancha de corcho o similar. El pasaje de la aguja se realizar slo con el portaagujas sin la ayuda de la pinza de diseccin. El nmero de pasajes ser de 20 alternando al derecho y de revs, es decir, 10 veces cada uno. No slo se evaluar el tiempo empleado en la labor, sino tambin, se controlar el buen uso de la pinza de diseccin, la buena posicin del cirujano y la no elevacin de hombros y codos. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.

TAREA 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD

Figura16

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Figura 17

Esta tarea tiene como objetivo el aprendizaje del manejo del portaagujas en profundidad. Para ello se instala una tela gruesa tirante, en el mdulo cilndrico de 10 centmetros de dimetro y a 11 centmetros de profundidad. El cirujano deber cuidarse de no elevar los hombros y los codos para realizar la tarea, pudiendo utilizar cualquiera de las diferentes empuaduras del portaagujas. Una vez pasada la aguja curva redonda sin la ayuda de la pinza de diseccin, se reinstala la aguja de manera correcta para un punto al derecho y se rota el portaagujas en la mano, sin retirarlo del fondo del mdulo cilndrico para estar en condiciones de realizar el prximo punto al derecho (Figura 18). Descripcin de la tarea Portaagujas en profundidad: Se trata de controlar el pasaje de aguja curva redonda con portaagujas y pinza de diseccin, en tela colocada en la profundidad del mdulo cilndrico, rotando el portaagujas en la mano despus de cada pasaje, sin retirarlo del fondo del mdulo. El nmero de pasajes ser de 10. No slo se evaluar el tiempo utilizado en la tarea, sino tambin, se controlar la correcta posicin del cirujano, sin elevar el hombro y el codo. Tiempo mximo aceptado: 40 segundos.

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Figura 18

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CAPITULO 13

Anudamiento instrumental. Generalidades Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido

TECNICA QUIRURGICA

ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL GENERALIDADES


Se llama anudamiento instrumental al mtodo utilizado para hacer nudos con la ayuda de un instrumento, ya sea un portaagujas, una pinza de diseccin, una pinza de ciruga endoscpica, etc. El anudamiento instrumental es utilizado habitualmente cuando no se desea tocar el material de sutura con los dedos, cuando se pretende ahorrar material de sutura o cuando se desea terminar una sutura continua (surjet). Este tipo de anudamiento se utiliza frecuentemente para cerrar heridas cutneas, sobre todo, en ciruga plstica. La ciruga videoasistida basada en el trabajo con largos instrumentos introducidos en un trcar, obviamente, no permite el uso de los dedos para anudar, habindose desarrollado tcnicas de anudamiento instrumental especiales. Es por eso que se crey oportuno practicar dichas tcnicas en un mdulo de simulacin, lo ms parecido a la realidad y, por otra parte, econmico. Se utilizar el mismo mdulo empleado en el anudamiento manual, es decir, una plancha de corcho (o similar) con bandas elsticas. Para el anudamiento en superficie la visin es directa, mientras que para el anudamiento videoasistido, el mdulo est filmado con cmara de video VHS que enva la imagen a un monitor de televisin. Los tipos de nudos que se pueden realizar con intrumentos son el nudo plano y el nudo cruzado: Nudo plano es aqul que no produce angulacin sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrfuga sobre sus cabos. Permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre ambos cabos. Nudo cruzado es aqul que produce una angulacin de ms de 90 sobre el material de sutura cuando, una vez realizado, se tracciona de manera centrfuga sobre sus cabos. No permite distribuir la tensin de manera equilibrada sobre los dos cabos siendo, a nivel de la angulacin, propenso a la ruptura.

TAREA 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS


Se utiliza el mismo mdulo empleado en el anudamiento manual, es decir, una plancha de corcho (o similar) en la cual se intalan dos haces de bandas elsticas paralelos y separados 1 centmetro, que simulan un tejido bajo tensin al cual es necesario aproximar con una sutura. El material de sutura se pasa alrededor de los haces de bandas elsticas para permitir que queden estables y se los pueda asir con el portaagujas. Para esta tarea se utilizar lino - 93 -

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N 30. Dado que se considera que se ha pasado un punto simple al derecho (en el sentido de la supinacin) en una herida, el cabo de la aguja quedar en los dedos de la mano izquierda (para un diestro). Por esa razn no se podrn cruzar los cabos de mano para lograr que el primer nudo sea plano. Como resultado de esta tcnica el primer nudo ser siempre cruzado. La realizacin de los nudos con el portagujas es como sigue: se tracciona sobre el cabo de la aguja hasta dejar un cabo distal corto de no ms de 3 a 4 centmetros. Teniendo tenso el cabo de la aguja con los dedos (sin necesidad de dejar la pinza de diseccin), el portaagujas se enrosca en dicho cabo, ya sea en sentido horario o antihorario. Con el portaagujas enroscado en el cabo de la aguja se busca el cabo distal tomndolo de su extremidad con las mordazas del portaagujas (Figura 19). Luego se desenrosca el portaagujas del cabo de la aguja y se baja el nudo as formado con el ndice de la mano izquierda, manteniendo la tensin y la longitud del cabo distal por la toma del portaagujas. No se deber traccionar sobre el portaagujas porque se alargar el cabo distal haciendo difcil la realizacin de los otros nudos. Se deber llevar el nudo hacia la herida con el ndice de la mano izquierda. Una vez realizado el primer nudo, se hace un segundo nudo enroscando el portaagujas en el cabo de la aguja, en el mismo sentido en que se realiz el primer nudo. De esta manera se habr conseguido un nudo corredizo que permitir, por una correcta traccin, aproximar los tejidos. Luego se realizar otro nudo enroscando el portaagujas en sentido contrario a los dos primeros, lo que permitir fijar los nudos anteriormente realizados. Descripcin de la tarea Anudamiento intrumental en superficie con portaagujas: Consiste en controlar la realizacin de 10 nudos en el mdulo, con el portaagujas y lino N 30. El primero y segundo nudos son cruzados, logrndose un nudo corredizo para poder ajustar los tejidos. Luego se continuarn realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta llegar a 10. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, la ceidura de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos, lo que implica un buen ajuste de los mismos. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

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Figura 19

TAREA 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL VIDEOASISTIDO


Esta tarea fue elaborada para practicar la realizacin de los nudos en ciruga endoscpica. Se utiliza el mdulo antes descripto, es decir, una plancha de corcho (o similar), pero esta vez, con un haz de bandas elsticas que simula un tejido en el cual no existe tensin importante (como un conducto cstico). Las dos pinzas endoscpicas de asir se introducen por orificios flexibles con una angulacin de 45. El campo est filmado por una cmara de video VHS compacta, de uso familiar, con zoom X 25 que enva la imagen a un monitor de televisin colocado a la izquierda del operador. La posicin del operador remeda una ciruga endoscpica realizada desde la regin caudal entre los miembros inferiores (Figura 20). Se introduce por el orificio izquierdo una longitud de 18 cm de lino N 30 por intermedio de la pinza de mano izquierda. Se lleva de manera videoasistida al haz de bandas elsticas, pasando la extremidad del lino por debajo de ellas, de izquierda a derecha. Luego es tomada la extremidad con la pinza de la mano derecha y cruzada por encima del haz, para ser retomada por la pinza de la mano izquierda quedando los cabos cruzados para que el primer nudo sea plano. Luego se repiten los pasos realizados para la ligadura instrumental superficial (ver tema anterior), hasta realizar 3 nudos. Descripcin de la tarea Anudamiento intrumental videoasistido: Se trata de controlar la realizacin de 3 nudos en el mdulo descripto, con pinzas endoscpicas de asir y lino N 30. El primer nudo debe ser plano, el - 95 -

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segundo y el tercero, cruzados. No slo se evaluar el tiempo utilizado en la labor, sino tambin, la ceidura de las bandas elsticas y la suavidad y delicadeza del manipuleo de las pinzas endoscpicas, exento de movimientos bruscos y grotescos que pueden lesionar los rganos del abdomen. Tiempo mximo aceptado: 2 minutos.

Figura 20

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CAPITULO 14

Manejo de pinzas hemostticas. Generalidades Tarea 12: Hemostasia con pinza hemosttica Manejo de clamps

TECNICA QUIRURGICA

MANEJO DE PINZAS HEMOSTATICAS GENERALIDADES


La pinza hemosttica es un instrumento con una configuracin similar a la del portaagujas pero de mucho menor solidez. Est destinado a comprimir tejidos o vasos sangrantes. Las caractersticas de las mordazas varan segn el uso que se les quiera dar: slidas, finas y largas, curvas, rectas, con dientecillos, lisas, etc. La manera de empuar una pinza hemosttica es similar a la empuadura clsica del portaagujas. Colocar una pinza hemosttica con la mano izquierda, para controlar un vaso sangrante, es una tarea difcil para un diestro, por lo que se debe practicar aunque la ocasin se presente rara vez. Retirar una pinza con la mano izquierda es una situacin que se presenta ms a menudo, por lo que se describe una maniobra que resulta ms sencilla: se coloca el dedo mayor de la mano izquierda con la palma hacia arriba en un ojo y se toma el otro ojo entre los dedos ndice y pulgar; este ltimo haciendo presin hacia abajo, destraba la cremallera fcilmente.

TAREA 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA


La tarea fue elaborada para practicar el uso de las pinzas hemostticas, colocndolas en el tejido que sangra y retirndolas, ya sea con la mano derecha como con la mano izquierda. Un mdulo con 7 dientes de cuero de 5 x 5 milmetros, separados uno de otro por 5 milmetros, es fijado a la plancha de corcho (o similar). Las pinzas hemostticas en nmero de 7 van siendo colocadas en cada uno de los dientes, usando la mano derecha y en sentido de derecha a izquierda. Luego se retiran con la mano izquierda y son mantenidas en la mano derecha. Con la misma mano izquierda se van colocando las pinzas, esta vez, en sentido de derecha a izquierda, para terminar retirando las pinzas con la mano derecha (Figura 21). Las pinzas deben ser colocadas de manera ordenada y prolija para que facilite su retiro y recolocacin, teniendo en cuenta que se fij un tiempo mnimo para la realizacin de la tarea. Descripcin de la tarea Hemostasia con pinza hemosttica: Consiste en controlar la colocacin de 7 pinzas hemostticas tipo Crile, rectas o curvas, en mdulo con 7 dientes de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las mordazas en la mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano derecha y colocarlas en cada uno de los dientes. 2) Retirarlas del mdulo con la mano izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar las pinzas con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7 dientes. 4) Finalmente retirarlas con la mano derecha. No slo se evaluar el - 99 -

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tiempo empleado en la tarea, sino tambin, la buena instalacin en los dientes, sin distorsionarlos o destruirlos. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.

Figura 21

MANEJO DE CLAMPS
El clamp es simplemente una pinza hemosttica evolucionada para cumplir una funcin especfica de contencin de tejidos o de contenido de rganos o estructuras anatmicas (sangre, quimo, orina, materia fecal, etc.). De esa manera se favorece la estabilidad de la estructura y su eventual contenido, con el objeto de realizar alguna maniobra quirrgica sobre ellos, entre las cuales la ms frecuente es la sutura. El denominador comn a todos los clamps es el armazn, que es similar al de una pinza hemosttica, adems de la empuadura y el manejo que tambin son idnticos. Tipos de clamps: La diversidad de tejidos y sus funciones resulta en una gran variedad de clamps adaptados para cumplir con esa diversidad. Sera pues laborioso y no pertinente para un libro como ste, describir cada uno de ellos en detalle. Lo importante es saber que todo clamp debe cumplir con las caractersticas de no ser traumtico para el tejido que comprime, de ser seguro (que no se desplace con facilidad) y de ser hermtico (que no permita la liberacin del contenido de la estructura anatmica que comprime). - 100 -

CAPITULO 15

Sutura. Generalidades Tarea 13: Sutura en superficie Tarea 14: Sutura en profundidad

TECNICA QUIRURGICA

SUTURA GENERALIDADES
La tcnica de la sutura es necesario dominarla porque forma parte importante de las habilidades que debe poseer un cirujano. Dicha tcnica implica el buen manejo de portaagujas, aguja, pinza de disecin y tijeras, adems de una buena tcnica de anudamiento. Ya se describieron los instrumentos aludidos y el anudamiento, habindose practicado su manejo con tareas especficas. La prctica de la sutura tiene como caracterstica que se aplica todo lo aprendido hasta el momento en una sola labor. Slo queda el corte con bistur como tarea por aprender y practicar, lo que se realizar en el prximo captulo y como culminacin del curso. Para cumplir con el aprendizaje de la sutura se han preparado dos tareas en las cuales el trabajo se desarrolla, ya sea, en superficie como en profundidad. El trabajo en superficie implica aprender a suturar en condiciones difciles, recurriendo a tcnicas apropiadas que permitan realizar la labor sin desplazar los pies del suelo ni rotar el torso, obligando al cirujano a extremar la utilizacin de la movilidad de sus dedos, muecas y codos. El trabajo en profundidad est diseado para simular la realizacin de una sutura en el fondo de una herida quirrgica estrecha, lo que implica tambin gran movilidad de muecas, sin elevacin de codos y hombros.

TAREA 13: SUTURA EN SUPERFICIE


Para la sutura en superficie se aprovecha la plancha de corcho (o similar), enmarcada en un bastidor de madera de 30 x 35 centmetros que fue utilizada para varias tareas. A dicha plancha se le han atornillado en cada esquina sendos pitones de 8 milmetros de dimetro. La plancha est instalada sobre la mesa de operaciones que consiste en una colchoneta forrada en tela gruesa. La tarea de sutura en superficie consiste en fijar la plancha a la colchoneta con cuatro puntos de sutura, sin que cambien de posicin ni los pies ni el torso del cirujano, lo que obliga a suturar la plancha a travs de los cuatro pitones con puntos pasados al derecho y de revs. Se utiliza una aguja como la empleada en las tareas 8 y 9, es decir, redonda de 1/2 crculo con portaagujas y pinza de diseccin a eleccin del cirujano. Se usa como material de sutura el lino N 30 de por lo menos 50 centmetros de longitud, enhebrado en la aguja con un nudo. En ningn momento se debern soltar de las manos los instrumentos. Se pasar al comienzo, en sentido de la supinacin, un punto en el pitn de la derecha y cerca del cirujano, se realizarn 4 nudos y sin dejar los instrumentos se empuar una tijera para cortar los cabos cortos. Luego se realizar el punto al pitn de la derecha y alejado del cirujano (Figura 22), tambin en sentido de la supinacin. A continuacin se pasar el punto en el - 103 -

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pitn de la izquierda y alejado del cirujano (Figura 23) con un movimiento de revs del portaagujas, o sea en sentido de la pronacin, realizando 4 nudos. Por ltimo, en el pitn cercano al cirujano y a la izquierda se realiza el punto de revs, siempre manteniendo los instrumentos en la mano salvo la tijera. El cirujano debe cuidarse de no cambiar la posicin de sus pies ni la de su torso, debiendo realizar toda la tarea forzando el juego de sus dedos, muecas y codos. Descripcin de la tarea Sutura en superficie: Consiste en controlar la fijacin del mdulo a la tela gruesa de la colchoneta, mediante la sutura a travs de los cuatro pitones atornillados al bastidor del mismo. Se utilizar aguja redonda, lino N 30, portaagujas y pinza de diseccin. Se realizarn suturas (una en cada uno de los 4 pitones) anudando 4 nudos, manteniento los intrumentos en la mano (pinza y portagujas) y cortando los cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluar no slo el tiempo utilizado en la labor, sino tambin, lo ajustado de los puntos en los pitones, la estabilidad del cirujano (sin desplazarse para facilitar la tarea) y el manejo de los intrumentos de mano en mano. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto 30 segundos.

Figura 22

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Figura 23

TAREA 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD


Se utiliza, para realizar la tarea mencionada, el mdulo cilndrico de 10 centmetros de dimetro con una tela gruesa colocada a 11 centmetros de profundidad, que tiene una abertura en el medio. Se utiliza aguja redonda de 1/2 crculo, lino N 30, pinza de diseccin y portaagujas a eleccin del cirujano. Se pasar un punto atravesando cada lado de la abertura de la tela (Figura 24), luego se dejan los instrumentos y se toman ambos cabos del lino realizando dos nudos corredizos para ajustar el punto, cambiando luego los cabos de mano, en cada nuevo nudo, hasta llegar a 4. Por ltimo se cortan los cabos con tijera. Descripcin de la tarea Sutura en profundidad: Se trata de controlar la realizacin de 1 punto con aguja redonda, lino N 30, portaagujas y pinza, en tela abierta colocada a 11 centmetros de profundidad del mdulo de 10 cm. de dimetro, anudando sin instrumentos en las manos. Los dos primeros nudos deben ser corredizos, cambiando luego los cabos de mano hasta realizar 4 nudos. Se debern cortar los cabos de la sutura con tijera. Se evaluar no slo el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, lo ajustado del punto, la posicin de los brazos y hombros del cirujano y la correcta seccin de los cabos de la sutura. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

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Figura 24

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CAPITULO 16

Manejo de bistur. Generalidades Tarea 15: Bistur y sutura continua en superficie

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MANEJO DE BISTURI. GENERALIDADES


El bistur es el instrumento indispensable para la incisin de piel, mucosas y parnquimas. Existen diferentes formas de hojas descartables de bistur, segn la labor a desarrollar. El bistur se empua, en general, como un lpiz cuando se trata de incidir la piel, salvo cuando se trata de grandes incisiones de urgencia, ocasin durante la cual se empua como un cuchillo, apoyando el dedo ndice sobre el lomo. En todos los casos se inicia la incisin con el bistur vertical, inclinndolo luego hasta el final de la incisin, cuando nuevamente se lo coloca en posicin vertical. De esta manera la incisin ser neta y de la misma longitud para la piel que para el tejido celular subcutneo. El bistur debe utilizarse de manera exactamente perpendicular a la piel para no provocar incisiones cutneas con sesgo que son difciles de suturar, dejando cicatrices viciosas. Los dedos ndice y pulgar de la mano no hbil pueden estirar la piel para facilitar su seccin en nios o pacientes aosos que presentan una piel muy laxa . Se debe tener mucha precaucin de no colocar los dedos en el camino del bistur, aunque parezca que pueda facilitar el corte, para evitar accidentes en los dedos del cirujano. Cabe destacar que se le puede dar otra utilidad al bistur invirtiendo su empuadura y usndolo como disector.

TAREA 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA EN SUPERFICIE


La tarea fue elaborada no slo para practicar el uso del bistur, que es de utilizacin espordica, sino tambin para aprovechar la incisin realizada en una cuerina y cerrarla con una sutura continua del tipo Blair-Donati. El corte con bistur se efecta sobre cuerina fijada al mdulo de corcho o similar. Se empua el bistur como si se tratara de un tejido duro y resistente y se incide la cuerina colocando los dedos ndice y pulgar de la otra mano de manera de fijar la cuerina y permitir una incisin recta y sin deformaciones (Figura 25). Con respecto a la sutura tipo Donati se puede afirmar que posee ciertas caractersticas que la hacen muy apropiada para cerrar grandes heridas cutneas de laparotomas o toracotomas, por su rapidez de realizacin, porque permite coaptar bien los bordes de la herida, evitando que la piel de un lado de la herida se ponga en contacto con la piel del otro lado y porque se trata de una sutura hemosttica. La sutura, vulgarmente llamada de Donati continua, se comienza introduciendo la aguja de un lado de la herida a 1 centmetro del borde, siguiendo la bisectriz de un ngulo de 90 para salir del otro lado de la herida a 1 centmetro del borde y a 1 centmetro a la izquierda. Luego se vuelve de revs pasando la aguja a 1 milmetro del borde de la herida, a la misma altura del - 109 -

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punto anterior, pasando al otro borde y tambin a 1 milmetro. Despus se pasa la aguja, como al principio, a 1 centmetro del borde y a la misma altura del punto del borde, siguiendo el trayecto de la bisectriz y en sentido de la supinacin (Figura 26). De esta manera, con una hebra de lino N 30, aguja triangular de 1/2 crculo, portaagujas y pinza de diseccin elegidas por el cirujano, se realizarn 5 puntos de Donati continuos sin anudar. Descripcin de la tarea Bistur y sutura continua: Consiste en la realizacin de corte con bistur de 7 centmetros de longitud seguido de 5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina instalada en plancha de corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja triangular de 1/2 crculo, lino N 30, portaagujas y pinza de diseccin elegidas por el cirujano. Se inicia la sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido de la pinza de diseccin, ajustndola de manera adecuada para producir una coaptacin perfecta de los bordes. Se evaluar no slo el tiempo empleado en la labor, sino tambin, la uniformidad de los puntos, respetando el centmetro de separacin entre ellos y el milmetro entre la sutura y el borde de la herida. Tiempo mximo aceptado: 3 minutos.

Figura 25

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Figura 26

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APENDICE

Listado de tareas Registro de tareas Lecturas recomendadas

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LISTADO DE TAREAS
Tarea 1: SEPARADOR, ATENCION, RESPUESTA A ESTIMULOS, ESTABILIDAD. Registro del nmero de errores cometidos: a) durante separacin sin tocar bordes (error verde), b) en la respuesta a rdenes verbales (error rojo), c) en la deteccin de parmetros clnicos patolgicos escuchados (error clnico), d) en el conteo de una consonante elegida (error de conteo). Nmero mximo de errores: No determinado. Tarea 2: NUDOS EN SUPERFICIE. Realizacin de 24 nudos en superficie con lino N 30. Primero y segundo nudos corredizos y luego cambio de mano de los cabos cada 2 nudos. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 24 nudos. Puede utilizarse en esta tarea cualquiera de las tres tcnicas de anudamiento, siempre que no se sobrepase el tiempo mximo determinado. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos. Tarea 3: NUDOS EN PROFUNDIDAD. Realizacin de 10 nudos en profundidad en el mdulo de 10 cm. con lino N 30. El primero y segundo nudos sern corredizos. Luego se contina realizando nudos hasta el nmero de 10 cambiando los cabos de mano en cada nudo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos. Tarea 4: NUDOS DE ZAPATERO EN PROFUNDIDAD. Realizacin de 10 nudos en profundidad en el mdulo de 10 cm. con lino N 30, alternando la tcnica de pulgar pasante con la de ndice pasante, sin cambio de mano de los cabos en cada nudo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la longitud de los cabos (que debe ser igual al final de la tarea), el ajuste de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos.

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Tarea 5: MANEJO DE TIJERA. Empuadura de tijera y rotacin de 180 grados en sentido horario en nmero de 10 veces (con simulacin de corte luego de cada rotacin) y luego en sentido antihorario en nmero de 10 veces (con simulacin de corte luego de cada rotacin). El ejercicio se realizar con la tijera introducida en cilindro de 6 centmetros de dimetro, evitando el contacto con el mismo. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, se controlar que se produzca el menor contacto posible de la extremidad de la tijera con el cilindro. Tiempo mximo aceptado: de 30 segundos. Tarea 6: TIJERA, CORTE RECTO. Realizacin de corte de 5 tringulos equilteros de 1 centmetro de lado, dibujados en trozo de cuerina fijada a la plancha, con tijera de Metzenbaum y pinza de diseccin, sin llegar al vrtice. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, la lnea del corte (que debe ser exactamente sobre el trazo del dibujo) y la permanencia del tringulo por su vrtice una vez realizado el corte, lo que implica su exactitud que no permiti que se desprendiera. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos. Tarea 7: TIJERA, CORTE EN ZIG-ZAG. Realizacin de corte de pieza de cuerina, con dibujo en zig-zag, colocada en mdulo de 10 centmetros de dimetro y a 3 centmetros de profundidad, con pinza de diseccin a eleccin del cirujano y tijera Metzenbaum. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, la nitidez del corte, el ajuste del mismo a la lnea dibujada, la ausencia de cortes rectos o hachazos y la posicin del cirujano que no debe rotar su tronco para facilitar la labor. Tiempo mximo aceptado: de 2 minutos y 40 segundos. Tarea 8: PORTAAGUJAS EN SUPERFICIE. Pasaje de aguja curva, redonda de 1/2 crculo, con portaagujas y pinza de diseccin a travs de cuerina fijada al mdulo. El pasaje de la aguja se realizar slo con el portaagujas sin la ayuda de la pinza de diseccin. El nmero de pasajes ser de 20 alternando al derecho y de revs, es decir, 10 veces cada uno. No slo se evaluar el tiempo empleado en la labor, sino tambin, se controlar el buen uso de la pinza de diseccin, la buena posicin del cirujano y la no elevacin de hombros y codos. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto y 20 segundos.

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Tarea 9: PORTAAGUJAS EN PROFUNDIDAD. Pasajes de aguja curva redonda con portaagujas y pinza de diseccin, en tela colocada en la profundidad del mdulo cilndrico, rotando el portaagujas en la mano despus de cada pasaje, sin retirarlo del fondo del mdulo. El nmero de pasajes ser de 10. No slo se evaluar el tiempo utilizado en la tarea, sino tambin, se controlar la correcta posicin del cirujano sin elevar el hombro y el codo. Tiempo mximo aceptado: 40 segundos. Tarea 10: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL EN SUPERFICIE CON PORTAAGUJAS. Realizacin de 10 nudos en el mdulo, con el portaagujas y lino N 30. El primero y segundo nudos son cruzados, logrndose un nudo corredizo para poder ajustar los tejidos. Luego se continuarn realizando alternativamente los nudos en sentido horario y antihorario hasta llegar a 10. No slo se evaluar el tiempo de realizacin de la labor, sino tambin, la ceidura de las bandas elsticas y la homogeneidad de la trenza que resulta de los 10 nudos. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos. Tarea 11: ANUDAMIENTO INSTRUMENTAL VIDEOASISTIDO. Realizacin de 3 nudos en el mdulo descripto, con pinzas endoscpicas de asir y lino N 30. El primer nudo debe ser plano, el segundo y el tercero, cruzados. No slo se evaluar el tiempo utilizado en la labor, sino tambin, la ceidura de las bandas elsticas y la suavidad y delicadeza del manipuleo de las pinzas endoscpicas, exento de movimientos bruscos y grotescos que pueden lesionar los rganos del abdomen. Tiempo mximo aceptado: 2 minutos. Tarea 12: HEMOSTASIA CON PINZA HEMOSTATICA. Colocacin de 7 pinzas hemostticas tipo Crile, rectas o curvas, en mdulo con 7 dientes de cuero. 1) Asir las 7 pinzas por las mordazas en la mano izquierda, retirarlas una a una de esa mano con la mano derecha y colocarlas en cada uno de los dientes. 2) Retirarlas del mdulo con la mano izquierda y asirlas con la mano derecha por las mordazas. 3) Retirar las pinzas con la mano izquierda de la mano derecha y colocarlas en los 7 dientes. 4) Finalmente retirarlas con la mano derecha. No slo se evaluar el tiempo empleado en la tarea, sino tambin, la buena instalacin en los dientes, sin distorsionarlos o destruirlos. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto 10 segundos.

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Tarea 13: SUTURA EN SUPERFICIE. Fijacin del mdulo a la tela gruesa de la colchoneta, mediante la sutura a travs de los cuatro pitones atornillados al bastidor del mismo. Se utilizar aguja redonda, lino N 30, portaagujas y pinza de diseccin. Se realizarn suturas (una en cada uno de los 4 pitones) anudando 4 nudos, manteniento los intrumentos en la mano (pinza y portagujas) y cortando los cabos con tijera Metzenbaum. Se evaluar, no slo el tiempo utilizado en la labor, sino lo ajustado de los puntos en los pitones, la estabilidad del cirujano (sin desplazarse para facilitar la tarea) y el manejo de los intrumentos de mano en mano. Tiempo mximo aceptado: 1 minuto 30 segundos. Tarea 14: SUTURA EN PROFUNDIDAD. Realizacin de 1 punto con aguja redonda, lino N 30, portaagujas y pinza, en tela abierta colocada a 11 centmetros de profundidad del mdulo de 10 cm. de dimetro, anudando sin instrumentos en las manos. Los dos primeros nudos deben ser corredizos, cambiando luego los cabos de mano hasta realizar 4 nudos. Se debern cortar los cabos de la sutura con tijera. Se evaluar no slo el tiempo de realizacin de la tarea, sino tambin, lo ajustado del punto, la posicin de los brazos y hombros del cirujano y la correcta seccin de los cabos de la sutura. Tiempo mximo aceptado: 30 segundos. Tarea 15: BISTURI Y SUTURA CONTINUA EN SUPERFICIE. Realizacin de corte con bistur de 7 centmetros de longitud seguido de 5 puntos de sutura continua tipo Donati en cuerina instalada en plancha de corcho (o similar). Para la sutura se utiliza aguja triangular de 1/2 crculo, lino N 30, portaagujas y pinza de diseccin elegidas por el cirujano. Se inicia la sutura de derecha a izquierda, es decir, en sentido de la pinza de diseccin, ajustndola de manera adecuada para producir una coaptacin perfecta de los bordes. Se evaluar no slo el tiempo empleado en la labor, sino tambin, la uniformidad de los puntos, respetando el centmetro de separacin entre ellosy el milmetro entre la sutura y el borde de la herida. Tiempo mximo aceptado: 3 minutos.

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REGISTRO DE TAREAS

NOMBRE:

ESPECIALIDAD:

FECHA TAREA 1 Error verde Error rojo Error clnico % acierto conteo TAREA 2 Tiempo Mximo 30 TAREA 3 Tiempo Mximo 30 TAREA 4 Tiempo Mximo 30 TAREA 5 Tiempo Mximo 30 TAREA 6 Tiempo Mximo 30 TAREA 7 Tiempo Mximo 2 40 TAREA 8 Tiempo Mximo 1 20 TAREA 9 Tiempo Mximo 40 TAREA 10 Tiempo Mximo 30 TAREA 11 Tiempo Mximo 2 TAREA 12 Tiempo Mximo 1 10 TAREA 13 Tiempo Mximo 1 30 TAREA 14 Tiempo Mximo 30 TAREA 15 Tiempo Mximo 3

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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Barnes RW: Surgical handicraft: teaching and learning surgical skills. Am J Surg, 153:422-427, 1987. 2. Beauchamps G, Lavoie JD, Des Marchais JE: Lhabilit et la dexterit technique en chirurgie se mesurent. Union Med Can, 116:355-361, 1987. 3. Heppell J, Beauchamps G, Chollet A: Ten-years experience with a basic technical skills and perioperative management workshop for first-year resident. Can J Surg, 338:27-32, 1995. 4. Jacovella, PF: Las maniobras quirrgicas en ciruga general. Anlisis del desarrollo de habilidades. Rev Argent Cirug, 60:53-61, 1991. 5. Jelovsek FR: Teaching basic surgical skills in Ob-Gyn. Obs Gyn Survey, 50:633, 1995. 6. Reznick RK, Folse JR: Effect of sleep deprivation on the performance of surgical residents. Am J Surg, 154:520-525, 1987. 7. Stotter AT, Becket AJ, Hansen JPR, Capperauld I, Dudley HAF: Simulation in surgical training using freeze dried material. Br J Surg, 73: 52-54, 1986.

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INDICE

Captulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Introduccin. Modalidades del curso. Tcnica quirrgica, patrimonio de todos lo mdicos. Objetivos del curso. Concepto de la ciruga como ciencia-artesana. Principios de la ciruga y de la tcnica quirrgica. Perfil del cirujano. Tipos de cirujanos.

Captulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Aprendizaje de la ciruga. Organigrama del aprendizaje de la tcnica quirrgica. Elaboracin de cuadernos de tcnicas quirrgicas. Registro de operaciones.

Captulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
La mano como herramienta del cirujano. Cuidado de las manos.

Captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Infraestructura ideal de un quirfano seguro. Normas de vestido y circulacin en la planta quirrgica.

Captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Aseo y alio personal del cirujano. Cepillado quirrgico de manos. Enguantado en quirfano. Posicin y movimientos del cirujano frente a la mesa de operaciones.

Captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Asepsia y antisepsia en ciruga. Antispticos. Desinfectantes. Temas relacionados con asepsia y antisepsia.

Captulo 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Manipulacin de los seis intrumentos bsicos de la ciruga. Separadores. Pinza de diseccin. Tijera. Portaagujas. Pinza hemosttica. Bistur.

Captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Atencin, respuesta a estmulos y estabilidad en ciruga. Tarea 1: Separador, atencin, respuesta a estmulos, estabilidad. Rango de variables fisiolgias para la tarea 1.

Captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Entrenamiento dinmico. La rapidez-destreza como factor inductor de tensin emocional. Entrenamiento dinmico sin guantes.

Captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Anudamiento manual. Generalidades. Tipos de nudos. Principios del anudamiento con dos cabos. Tcnicas de anudamiento. Ventajas y desventajas de las tcnicas de anudamiento. Anudamiento con un cabo. Tarea 2: Nudos en superficie. Tarea 3: Nudos en profundidad. Tarea 4: Nudos de zapatero en profundidad.

Captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Manejo de pinza de diseccin y tijera. Generalidades. Tarea 5: Manejo de tijera. Tarea 6: Tijera, corte recto. Tarea 7: Tijera, corte en zig zag.

Captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Manejo de portaagujas. Generalidades. Agujas. Tarea 8: Portaagujas en superficie. Tarea 9: Portaagujas en profundidad.

Captulo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91


Anudamiento instrumental. Generalidades. Tarea 10: Anudamiento instrumental en superficie con portaagujas. Tarea 11: Anudamiento instrumental videoasistido.

Captulo 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97


Manejo de pinzas hemostticas. Generalidades. Tarea 12: Hemostasia con pinza hemosttica. Manejo de clamps.

Captulo 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101


Sutura. Generalidades. Tarea 13: Sutura en superficie. Tarea 14: Sutura en profundidad.

Captulo 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107


Manejo de bistur. Generalidades. Tarea 15: Bistur y sutura continua en superficie.

Apndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Listado de tareas. Registro de tareas. Lecturas recomendadas.

Impreso en:

Moreno 2836 Tel: (023) 93-0017 Fax: (023) 95-1916 7600 Mar del Plata

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METODOS ALTERNATIVOS PARA SU APRENDIZAJE

El aprendizaje de la ciruga es penoso. No solamente para el que aprende sino tambin para el que tiene el gusto de ensear. Esta situacin se debe a que el material con el cual se trabaja es el ser humano. Los sentimientos angustiosos que experimenta el aprendiz son la responsabilidad profesional, el temor a hacer dao al paciente, el temor al error tcnico, la falta de experiencia, la falta de destreza manual, la falta del hbito quirrgico en el quirfano, el temor a lo desconocido, etc. Por parte del cirujano docente los sentimientos experimentados son tambin aflictivos: responsabilidad profesional, temor a hacer dao al paciente, falta de confianza en el aprendiz, temor por el eventual error del aprendiz, prolongacin de la operacin, temor a las crticas de otros cirujanos formados, etc. Por todas esas razones el cirujano encargado de ensear la ciruga debe extremar los medios para que la adquisicin de automatismos y las prcticas no se hagan en el ser humano. De esa manera cuando llegue el momento de realizar una operacin tanto el aprendiz como el docente van a poder disponer de la tranquilidad y la confianza logradas en horas de trabajo en conjunto, sin la presencia del paciente, lo que significa seguridad y margen de error mnimo.