Manejo Del Desnutrido

MANEJO DEL DESNUTRIDO
Dr. Juan Rivera Medina INSN Lima- Per
HAMBRE OCULTA
DEFICIENCIAS MUNDIALES DE MICRONUTRIENTES CRTICOS
Hierro Zinc Vitamina A Diversas vitaminas del complejo B Yoduro
Dr. Juan Rivera Medina
HAMBRUNA
Escasez extrema de alimento, que conduce a inanicin masiva en una poblacin Suele relacionarse con fracasos de cosechas, guerra, inquietud poltica Prdida de vidas a gran escala, alteracin social y caos econmico Mal clima, guerra, contiendas civiles
DESNUTRICIN
Deficiencia en ingestin, absorcin o utilizacin de los nutrientes Situacin de consumo o prdida excesiva de caloras Hambre de los tejidos.
ETAPAS DONDE LA DESNUTRICIN ES DEVASTADORA

Embarazo Etapa fetal Etapa de lactancia Niez Ancianidad
CUADRO CLNICO
Etiologa Cronicidad Grado de desnutricin
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Desnutricin primaria: aporte inadecuado cualitativo y cuantitativo de nutrientes Desnutricin secundaria: existen alteraciones fisiopatolgicas que impiden una correcta digestin, absorcin o utilizacin de nutrientes, aunque el aporte de stos sea adecuada Desnutricin mixta: combinacin de las dos anteriores (mal aporte e infeccin, por ejemplo)
CLASIFICACIN POR TIEMPO DE EVOLUCIN

Aguda: si se trata de manera oportuna, buen pronstico (supresin brusca de alimentacin: posquirrgicos no supervisados, desastres naturales) Subaguda: requiere acciones ms prolongadas para su recuperacin (lactantes con destete inadecuado Crnica: daos irreversibles; ingestin baja en energa y protenas
CLASIFICACIN DE LA OMS
Bajo peso para la edad Baja talla para la edad -desmedro(riesgo de enfermedad y desarrollo psicomotor; prev afectacin del rendimiento intelectual) Bajo peso para la talla: indicador de desnutricin aguda (riesgo de muerte)
Desnutricin de 1er. Grado: 1025% del peso ideal Desnutricin de 2do. Grado: 2640% del peso ideal Desnutricin de 3er. Grado: >40% del peso ideal (marasmo, kwashiorkor)
CLASIFICACIN POR ALTERACIN EN PESO TERICO IDEAL
MANEJO DEL DESNUTRIDO SEVERO

Cuando su organismo, no recibe la suficiente cantidad y calidad de nutrientes, necesarios para mantenerse creciendo y para poder hacer frente a las infecciones.

La DN es la responsable de aproximadamente tres a cinco millones de muertes anuales en nios menores de cinco aos. Los Problemas Nutricionales se asocian a:
Problemas socio-econmicos como la pobreza. Problemas de desnutricin secundaria a trastornos congnitos y los secundarios a infecciones.
MALNUTRICION Marasmo-Kwashiorkor Deficiencia de micronut
Insuficiente aporte de protenas, energa o micronut
Infecciones severas o frecuentes; diarrea
insuficiente seguridad alimentaria en el hogar
pobre cuidado materno-infantil
ambiente poco saludable
POBREZA
Bajo estatus y pobre educacin de la mujer
guerra desastres naturales problemas civiles
CMAJ 2005;173(3):279-86
EPIDEMIOLOGA.
Segn la UNICEF, la desnutricin es la principal causa de muerte de lactantes y nios pequeos en pases en desarrollo.
Fuente: OMS, basado en C.J.L. Murray y A.D. Lpez, The Global Burden of Disease, Harvard University Press, Cambridge (USA), 1996; y D.L. Pelletier, E.A. Frongillo y J.P. Habicht, 'Epidemiological evidence for a potentiating effect of malnutrition on child mortality', en American Journal of Public Health, 1993:83
EL PANORAMA EN AMERICA LATINA

Desnutricin Severa:
Adelgazamiento marcado (peso para la talla < -3 Z-scores o < 70% de la mediana de referencia NCHS/WHO), y/o Presencia de edema nutricional, tambin cuando la circunferencia media del brazo (CMB o MUC) es menor de 110 cm (nios entre 6 a 59 meses).
WHO. Geneva, September 2004 Hamer C, Kvatum K, Jeffries D, et al. Arch Dis Child 2004;89(2):1814. Myatt M, Khara T, Collins S. Food Nutr Bull 2006; 27(3):S723.
Malnutricin Hospitalaria
Malnutricin Hospitalaria
Parasitosis y malabsorcin
Circunferencia media del antebrazo

Debera ser incluido como un elemento estndar en los programas de seguimiento de crecimiento y en el manejo integrado de enfermedad infantil, a fin de diagnosticar MA ms efectivamente. La circunferencia del antebrazo medio es fcil de usar y eficiente en identificar a los nios que necesitan intervenciones especializadas.
-Steve Collins, Nicky Dent, Paul Binns, Paluku Bahwere, Kate Sadler, Alistair Hallam Lancet 2006; 368: 19922000 -Prakash Shetty Medicine 34:12,2006
MANEJO DEL DESNUTRIDO

DESNUTRICION LEVE O MODERADA: La recuperacin nutricional es rpida. Las necesidades iniciales se establecen en un rango intermedio entre las que le corresponderan por su peso actual y las calculadas para su peso ideal.

MANEJO:
IMPORTANCIA de la forma como se enfoque el diagnstico y el tratamiento.

Disminucin de la mortalidad asociada a la desnutricin severa, ATRIBUIDA a modificacin en tratamiento: Prescripcin de antibiticos de amplio espectro al ingreso Transfusin de concentrados celulares en los casos de anemia grave, Omisin de suplementos de hierro en la primera semana de tratamiento, No dar rehidratacin intravenosa siempre que sea posible, Reinicio cauteloso de la alimentacin, Empleo de una dieta con un bajo contenido de sodio, y Vigilancia diaria para detectar signos de alarma y de sobrecarga de lquidos
WHO Geneva, 1999. WHO.Geneva, 2000. Karaolis N, Jackson N, Ashworth A et al. Arch Dis Child 2007;92:198204. Ramrez N. Ier Congr Per Gastroenterol Peditr Nutr. 2000. Lima-Per. Bhan M, Bhandari N, et al. BMJ 2003: 326:146-151. Muller O and Krawinkel. 2005: 173(3): 279-286. Dr. Juan Rivera CMAJ. Medina

El abordaje en el tratamiento del nio desnutrido severo en tres momentos:
I) Manejo de la etapa aguda II) Rehabilitacin Nutricional y Mantenimiento III) Rehabilitacin Final y Seguimiento.
Estos pasos pueden superponerse en algn momento
Malnutrition and undernutrition Prakash Shetty Medicine 34:12,2006

En la primera fase: Hacer nfasis en problemas agudos: RIESGO DE VIDA. Principales causas de muerte:
Sepsis, neumona, infeccin por HIV, tuberculosis, deshidratacin, hipokalemia e insuficiencia cardiaca (con o sin sobre hidratacin)
David R Brewster. J Paediatr Child Health 42 (2006) 583593 H Ashraf, S A Jahan, N H Alam, et al. Arch Dis Child 2008;93:490494. Ashworth A, Chopra M, McCoy D, et al. Lancet 2004; 363:1110-5.

MORTALIDAD EN DN SEVERA: Mayor mortalidad en DN severa: en primeras 48 horas de admisin Cofactores frecuentes:
Sepsis y las infecciones bacterianas invasivas.
K Maitland, J. Berkley, M Shebbe et al. PLoS Medicine ( www.plosmedicine.org) 2006 (3): 24312439.

COMPLICACIONES EN DN SEVERA: Anemia, Diarrea, Alteraciones Hidroelectrolticas, neumona y sepsis.(1). Diarrea, Anemia, sepsis (2)
1-Florin A, Lindo F, Rivera J, Gonzles J et. EVALUACIN DEL MANEJO INICIAL (FASE DE ESTABILIZACION), COMPLICACIONES Y CAUSAS DE MUERTE, DEL MALNUTRIDO SEVERO EN EL INSN 2001 2004 . En Prensa. 2-Bernal C,Velasquez C,Alcaraz G and Botero J. Treatment of Severe Malnutrition in Children: Experience in Implementing the World Health Organization Guidelines in Turbo, Colombia. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008;46:322328.

MORTALIDAD EN DN SEVERA: Signos de alarma: Letargia, Hipotermia, e Hipoglicemia, Otros signos como:
bradicardia, Llenado capilar mayor a 2 s., Pulso dbil. y Alteracin del estado de conciencia.
K Maitland, J. Berkley, M Shebbe et al. PLoS Medicine ( www.plosmedicine.org) 2006 (3): 2431- 2439.

El tratamiento se desarrollada siguiendo una secuencia de eventos: 1. Evaluacin del nio desnutrido: a travs de historia clnica confeccionada donde se tomarn los siguientes parmetros:
a. examen fsico completo, y b. evaluacin antropomtrica.
Tahmeed A, Bilqis , Badiuzzaman et al. Indian J Pediatr 2001; 68 (1) : 45-51. Rivera-Medina, J:Manuel de Pediatra. de Compen, Matias, Nombera y Pea, Trujillo; 2008: 188- 193

SECUENCIA: 2. Determinar criterios de internacin (segn normas). 3. Al ingreso, el manejo inicial, deber enfocar en
a. Tratar o prevenir hipoglicemia e hipotermia b. Tratar o prevenir deshidratacin y restaurar el balance electroltico; c. Tratar el choque sptico inicial o en curso, si esta presente; d. Inicio precoz de la alimentacin del nio e. Tratar la infeccin f. Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca.

4. Realizar los exmenes de laboratorio bsicos:
a. b. c. d. e. f. glicemia y hemograma, cultivos, electrolitos sericos, gasometra, protenas sericas, calcemia, etc.
5.
Evitar hipotermia. La temperatura ideal es de 25 a 30 C con control de temperatura cada 30 minutos.

6. Presencia de Hipoglucemia:
a. monitoreo estricto, b. administracin de soluciones glucosadas por va oral o endovenosa.
7. Tratar o prevenir deshidratacin y restaurar el balance electroltico. PREFERIR LA VA ORAL.


8. Tratar el choque sptico inicial o en curso, si esta presente. 9. Considerar transfusin sangunea, slo cuando es necesario.

10) Administrar vitamina K VEV o VSC cada semana hasta su estabilizacin. 11) Inicio precoz de la alimentacin del nio (segn normas).
Se comenzar con frmulas establecidas, segn grupo etreo y tolerancia a la lactosa

Tratar la infeccin (utilizando esquemas antibiticos en base a epidemiologa). Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca. Si presenta petequias administrar vitamina K.

12. Estabilizado el paciente (en las 24 horas): Valorar la tolerancia oral y total de caloras ptimas (75- 80 Kcal/kg/da) -- Considerar uso de SNG.
ADMINISTRAR SEGUNDA MEGADOSIS DE VITAMINA A, segn grupo etreo. Continuar con la administracin de cido flico (1 mg VO).

Se puede dar vitamina A oralmente:
< 6 meses: 612 meses: > 1 ao: 50 000 IU/d; 100 000 IU/d; 200 000 IU/d

Corregir el dficit de Mg y K tomar 2 semanas por lo menos
K IC retencin de H2O y Na contractilidad miocrdica.
Recomendacin OMS, agregar en la comida durante su preparacin

K: 34 mmol/kg/d Mg: 0.40.6 mmol/kg
BMJ VOLUME 326 18 JANUARY 2003

13. Administrar sulfato de magnesio (30 mg/kg/dosis IM), cuando se presenten nuseas, vmitos o distensin abdominal.
MANEJO Del DESNUTRIDO SEVERO

Los nios severamente desnutridos tienen deficiencia de: Vitamina A y zinc:
funcin inmune alterada, estructura y funcin de las mucosas alteradas.
Cobre:
neutropenia, anormalidades seas, anemia microctica que no responde a Fe
Selenio:
disfuncin cardaca.
MANEJO Del DESNUTRIDO SEVERO

Suplementos de: Zn: incidencia de diarrea y neumona, mejora el crecimiento Vitamina A: reduce mortalidad y morbilidad por diarrea y sarampin Fe: mejora cognicin y crecimiento pero no se recomienda en la fase aguda. Cu y Se: No existen resultados consistentes sobre su suplementacin.


TRATAMIENTO DIETETICO
La alimentacin se debe empezar LO ANTES POSIBLE. Las dietas para la alimentacin inicial deben ser de baja osmolaridad y poca lactosa, brindando 75- 100 kCal/kg/dia (330-420 kJ/kg) y 11.5 g/kg protena/dia.
BMJ VOLUME 326 Dr. Juan Rivera Medina 18 JANUARY 2003
TRATAMIENTO DIETETICO
Se debe alimentar al nio cada 2 a 3 horas, en el da y la noche. Se debe continuar la lactancia. Si la ingesta del nio no alcanza 75 kCal/kg/da a pesar de la comidas frecuentes y la insistencia, el resto de la comida se deber brindar por SNG.
BMJ 326 Dr. Juan VOLUME Rivera Medina 18 JANUARY 2003
Horario de alimentacin recomendado

DIAS Frecuencia Volumen/kg/toma (ml) Volumen/kg/da (ml)
1-2 3-5 6
Cada 2 horas Cada 3 horas Cada 4 horas
11 16 22
130 130 130
BMJ VOLUME Dr. Juan Rivera Medina
326 18 JANUARY 2003
Una frmula semejante se puede hacer con 110 g de leche entera en polvo, 50 g de azcar, 30 g de Una dieta inicial comparable se puede aceite, 20 ml de solucin electrolitoshacer con 35 g de leche entera en polvo, y agua hasta completar minerales 100g de azcar, 20g de aceite, 1000 ml. Si se usa leche fresca de vaca 20 ml de solucin de electrolitos-tomar 880 ml de leche, 75 g de azcar, minerales y agua hasta 20 g de aceite, 20 ml de solucin electrolitoscompletar 1000 ml. minerales y agua hasta completar 1000 ml. Si se usa leche fresca de vaca, tomar 300 ml de leche, 100 g de azcar, 20 g de aceite, 20 ml de solucin de electrolitos-minerales y agua hasta completar 1000 ml.
Menos osmolaridad, Rivera Medina pero Dr. se Juan debe cocinar por 4 minutos
Dieta de Arroz y Leche

Ingredientes Leche entera (g) en polvo Arroz (g) Aceite vegetal (cc) Azcar (g) Kalium (cc) Volumen Total (cc) Energa Medidas Caseras 100 Kcal. 1000 Kcal. 7.6 7.4 3.3 2.7 0.9 100 76 74 33 27 9 1000 5 cucharadas colmadas 5 cucharadas colmadas 1 oz. o medir con jeringa 2 cucharadas colmadas Medir con jeringa 1 litro
Agregar mezcla de Vitaminas y Minerales

Dr. Juan Rivera Medina Fuente: IIN (Drs. Morales y Penny)

14. Fase de Rehabilitacin (entre los 2 a 7 das posteriores): a. Valorar aporte calrico, b. apetito, c. estado general. d. tolerancia a la lactosa.

APORTE DIETETICO: Registrar la ingesta de alimentos (cantidades ofrecidas e ingeridas) por fechas y horas. Registrar presencia de vmitos y adecuar cantidades. Control y registro de peso diario. Controles de laboratorio segn esquema de la norma, y solicitar otros si fueran necesarios. Control de la dermatosis del kwashiorkor (control de sobreinfeccin). Considerar uso de antibiticos sistmicos.

Estimulacin emocional y fsica: apoyo psicoafectivo y fisioterpico. Evaluar criterios de alta:
Comiendo bien, Mejora del estado mental, Temperatura normal, Ausencia de vmitos o diarrea, Ausencia de edemas, Ganancia de peso >5g/kg de peso por da durante tres das consecutivos y ausencia de infecciones.

Finalmente se deben considerar los Criterios de Alta: Haber alcanzado un Peso para la talla, halla logrado -1 SD de la referencia (OMS/ NCHS). Competencia, por parte de la madre o del cuidador, para atender al nio en los aspectos higinicos, diettico y de estimulacin psico-afectiva.
Myatt M, Khara T, Collins S. Food Nutr Bull 2006; 27(3):S723.
RUTF: Alimento teraputico listo para usar

Reporte Collins: > de 23000 individuos con MAS tratados en comunidades de Malawi, Etiopa y Sudn entre 2000 y 2005. Este tratamiento basado en la comunidad. El elemento utilizado para alimentar a los nios fue una comida teraputica lista para usar (RUTF) que es una pasta basada en lpidos, muy densa en energa, que resiste la contaminacin bacteriana y no necesita cocinarse. Usualmente contena leche en polvo, azcar, aceite vegetal, mantequilla de man, vitaminas y minerales. En los 3 pases estudiados, las tasas de cobertura fueron de 73% y 80% de los nios se recuper. 73% de los nios con MAS fueron tratados en su comunidad. El costo por ao de vida ganado fue de $ 12-132 Collins report Food and Nutrition Bulletin 2006; 27: S4982 Dr. Juan Rivera Medina
RESUMEN
Elementos en el manejo de la malnutricin energtico proteica severa
Hipotermia Hipoglicemia Deshidratacin Calentar al paciente, mantener y monitorizar la temperatura corporal. Monitorizar glicemia, dar glucosa oral o endovenosa Rehidratar cuidadosamente con SRO, que contengan menos Na y ms K que las soluciones standard Brindar Cu, Zn, Fe, Folato, multivitamnicos Administrar antibiticos y antimalricos, aun en ausencia de sntomas tpicos Dar suplementos de K y Mg Mantener bajas la carga de protenas y de volumen Facilitar una dieta densa rica en energa, protenas y todos los nutrientes esenciales que sea fcil de deglutir y digerir Prevenir efectos psicosociales permanentes de la inanicin con estimulacin psicomotora Iniciar precozmente para identificar las causas de la MEP en cada caso, involucrar a la familia y la comunidad en la prevencin
Micronutrientes Infecciones Electrolitos Nutricin inicial Nutricin formadora de tejidos
Estimulacin
Prevencin de recadas
CMAJ 2005;173(3):279-86
APORTES Y PREGUNTAS

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