TEMA

3-

FLUIDOS

ELECTROLITOS

EN

EL

PACIENTE QUIRRGICO.

Agua intracelular: representa aprox el 40% del peso. - 60% agua Agua extracelular fuera de los vasos, agua intersticial dentro de los vasos, aprox 5% del peso.

- Grasa - Masa de minerales seos Estos tres compartimentos estn separados por membranas semipermeables, el agua ir en funcin de la diferencia de potencial osmtico o electroqumico que exista. Este movimiento es sin consumo de energa salvo el lquido intracelular cuya composicin electroqumica si que consume energa. La composicin electroqumica de los lquidos intra y extracelular se mantiene de forma estable. El lquido intracelular tiene en su interior una serie de partculas ms o menos uniformes. Lquido intracelular: El principal catin intracelular es el potasio (k) 150 meq/l. Los principales anines intracelulares son el fosfato (PO4 ) y el sulfato (SO4 -) aprox
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150 meq/l.. Existen dos catines ms : Mg++ (40 meq/l) y Na+ (10 meq/l), sus cargas estn equilibradas por HCO3- (in bicarbonato) y por las protenas que presentan carga negativa. Lquido extracelular: El principal catin es el Na+ con una proporcin mayor en el plasma (142) que en el lquido intersticial (140).

Plasma K+ Ca++ Mg++ 4 meq/l 5 meq/l 3 meq/l

Lquido intersticial 4 meq/l 3 meq/l 2 meq/l

El principal anin es el cloro con una proporcin de 103 meq/l en el plasma y 114 meq/l en el lquido intersticial. Plasma HCO3SO4PO4cidos orgnicos Protenas 3 meq/l 5 meq/l 16 meq/l 3 meq/l 5 meq/l 1 meq/l 27 meq/l Lquido intersticial 30 meq/l

En el plasma existe una carga negativa, debido a las protenas, que es casi inaparente en el lquido intersticial. Estas protenas no pasan al lquido intersticial, si lo hiciesen existira enfermedad. Debe de haber equilibrio entre cargas negativas y cargas positivas y entre presiones osmticas. En la clnica slo somos capaces de medir el plasma. Si queremos modificar alguno de los otros dos espacios debemos modificar antes el del plasma. Pesando a los pacientes podremos afinar mejor la cantidad de lquido del paciente y su equilibrio hidroelectroltico.

Balance de lquidos
Ingresos: Ingesta oral Comida Agua oxidada Solucin media 800-1500 500-700 250 0 mnima 0 0 125 0 mxima 1500/h 1500 800 500

Salidas: Orina Intestino Sudor Insensibles

media 800-1500 0-250 0 600-900

mnima 300 0 0 600-900

mxima 1400/h 2500/h 4000/h 1500

En los pacientes quirrgicos existen ms perdidas (drenajes, sondas, etc). Con el agua pierden o ganan electrolitos. El electrolito principal que se ingiere con el agua es al Na en forma de ClNa, la media oscila entre 05-4 g/da. La ingesta de lquidos con ines es baja. El agua oxidada y el agua de solucin son sin electrolitos. La orina lleva un % de Na, de K y de hidrogeniones variables. En el intestino las prdidas inicas en un paciente sin diarrea son mnimas, en un paciente con diarrea importante puede haber perdidas de Na y K. La prdida de sudor lleva una pequea proporcin de Na. Las perdidas insensibles respiratorias son de agua pura. Las perdidas a travs de la piel son osmticas. En los pacientes quirrgicos, las perdidas de los drenajes varan segn sea el lugar de donde se produce la perdida. Las perdidas hemticas sern iguales al % plasma. El resto de las perdidas vara en funcin del lugar de donde se piense que sale el drenaje. En la mayor parte de los casos se puede asumir que su composicin es igual a la del lquido intersticial, en el resto depende de que lquidos est perdiendo ese paciente. Volumen normal y composicin de las secreciones gastrointestinales (fotocopia) Adems de nuestros clculos tenemos que cerciorarnos de que los clculos son reales mediante la medicin de la composicin electroltica, a esto se le denomina ionograma (Na,K,Cl). En algunos pacientes interesa medir el HCO3 con la gasometra y esto se complementa mediante el hemograma (hematocrito) y con la determinacin de las protenas plasmticas y albmina plasmtica. Con la determinacin del hematocrito sabremos la proporcin que existe entre las clulas y el plasma. Con la determinacin de las protenas plasmticas y de la albmina podemos saber si las alteraciones son por un dficit de protenas en el espacio vascular o no, y adems hay que pesar al paciente. Contenido de electrolitos de las soluciones parenterales (meq/l) (fotocopia) 3

El lactato de sodio se utiliza para las personas que tienen una acidosis. Cuando el paciente tiene un defecto de agua le pondremos el M/6, cuando necesita agua le pondremos el 1M. En el caso del cloruro de sodio: - si necesita agua - si necesita menos agua - si necesita casi nada de agua cloruro de sodio 09% cloruro de sodio 3% cloruro de sodio 5%

Son hiperosmticos el cloruro de sodio al 3% y al 5%. Si no se administra por va con mucho flujo puede provocar flebitis y puede traer H2O del espacio intersticial al espacio intravascular y provocar una sobrecarga de lquidos en el sistema vascular. Debemos controlar la presin venosa central y o que le paciente est en la UCI. El cloruro de amonio se puede utilizar en la UCI para un paciente con alcalosis metablica que no puede tratarse de otro modo. Sueros tipo coloide composicin/l: Gelatina Hemoce Rheomacrodex Albmina 20% Hemoce: Mezcla de H2O, electrolitos y alguna sustancia de alto peso molecular, esta hace que no pueda salir dela pared de los vasos si sta est sana. Le aportamos H2O y electrolitos, aumenta la presin onctica del plasma, conseguimos que no salga lquido de los vasos al intersticio o bien que venga agua al interior de los vasos Rheomacrodex: Altera la adhesividad de las plaquetas. Albmina: Es el mejor coloide pero el mximo inconveniente es que es muy cara. 35 gr 40(10%) Dextrano ClNa 85 ClK 038 ClCa 07

Alteraciones ms graves de los lquidos y electrolitos

En el paciente quirrgico pueden presentar problemas con los lquidos en tres momentos diferenciados: 1. Fase preoperatoria. 2. Fase intraoperatoria (durante la operacin). 3. Fase postoperatoria. Las intervenciones en las cuales las prdidas de lquidos son ms importantes son aquellas en las que se abre la cavidad peritoneal o torcica. A travs de las serosas se pierde agua, a travs de las prdidas hemticas se pierde lquido intravascular. Las prdidas durante este periodo lo habitual es que los reponga el anestesista. Se calcula una prdida ms o menos de 500ml de H2O cada 3 horas de intervencin que se sustituir con suero glucosado. Las prdidas se calculan en base a las prdidas hemticas que hay durante la intervencin quirrgica. Se mide con los aspiradores. Se sustituye con Ringer Lactato. Existen prdidas de lquidos con las compresas para secar el campo, en situaciones normales esas prdidas se estiman en base a la buena diuresis, en operaciones muy largas para hacer el balance de lquidos se toman las compresas y se pesan. Durante el postoperatorio estos trastornos son ms frecuentes en aquellas personas en las que no se les deja beber durante el postoperatorio. Las alteraciones son idnticas a las del preoperatorio.

Alteraciones:
Excesos o defectos de agua isotnica Moderadas Se dividen en Graves

Pueden aparecer sntomas relacionados con: SNC. Digestivo. Cardiovascular. Turgencia de tejidos. Alteraciones metablicas.

Defecto Moderado SNC somnolencia apata respuestas lentas Grave disminucin de los reflejos anestesia en extremidades distales estupor coma Digestivo anorexia cese de la actividad usual disminucin progresiva del consumo de alimento Cardiovascular hipotensin ortosttica taquicardia colapso venoso pulso colapsante lividez cutnea hipotensin ruidos cardiacos distantes extremidades fras ausencia de pulsos perifricos Tisular Lengua pequea, suave con arrugas longitudinales Disminucin de la turgencia de la piel Metablico Disminucin leve de la temperatura (361-372 C) Disminucin notable de la temperatura (35-366 C) 6 msculos atnicos ojos hundidos nauseas, vmitos rechazo del alimento leo silencioso y distensin

Exceso Moderado SNC Digestivo Cardiovascular Intervencin quirrgica. No hay manifestaciones clnicas. PVC Distensin venas perifricas Ruidos cardiacos intensos Presin pulso alta Tisular Edema con fvea subcutnea Estertores basales Metablico vmitos, diarrea estertores hmedos Edema agudo de pulmn Grave

Trastornos que cursan bien con excesos (hipertona) o bien con defecto (hipotona) osmtica. Sodio (fotocopia hipo e hipernatremia) Tratamiento: Con exceso: restriccin de lquidos. Si hay hiponatremia: sueros hipertnicos. Con defecto: aporte de lquidos. Si hay hiponatremia: sueros ricos en sodio (Ringer Lactato, SF) Si hay hipernatremia: agua libre para diluir (Suero Glucosado) El aporte de lquidos y de Na + lo debemos calcular e intentar compensarlos en un periodo de 24 horas y comprobar si nuestros clculos han sido adecuados en base al balance de lquidos y a los anlisis de ines en plasma.

Potasio Vigilar tambin los niveles de potasio, es muy importante su control porque pequeas alteraciones en el plasma nos muestran grandes alteraciones en la concentracin de K+ pueden ser mortales. Valor normal: 35- 5 meq/l en plasma. Por debajo de 2- por encima de 6 Hipopotasemia o hipokaliemia: Deterioro de la funcin cerebral (letargia, fatiga crnica, disminucin de reflejos) Confusin Depresin mental Cardiovascular Hipotensin Pulso dbil Arritmias Cambio ECG En ms graves Parada cardiaca Bloqueo cardiaco Rin Prdida inadecuada de agua Sed Lesin renal Insuficiencia renal secundaria Msculos Debilidad Parestesias Parlisis flcida Debilidad de los msculos respiratorios Digestivo Anorexia Nauseas Vmitos Parlisis intestinal, leo paraltico 8 PR muerte posible en pocas horas.

SNC

Como regla general no debe ponerse salvo en la UCI y con electrocardiograma permanente. No poner ms de 20 meq por suero de 500ml y no debe pasarse en menos de 2 horas. Para subir un punto las cifras de K+ en plasma, se necesita administrar 100meq. El potasio es intracelular, la insulina hace que el potasio y la glucosa penetre dentro de las clulas, si al paciente se le est administrando insulina las cifras anteriormente dichas deben ser mayores. Hiperpotasemia: Hormigueos Ansiedad Cardiovascular Renal Digestivo Bradicardia, bloqueo cardiaco, PC Oliguria Nauseas, vmitos Aumento peristaltismo dolores clicos y/o diarrea Msculos aumento contraccin muscular parlisis flcida

SNC

Tratamiento: preventivo, no dar ms dosis de K+ que las que el paciente sea capaz de eliminar. Si ya tiene hiperpotasemia leve, dos mecanismos: administracin de insulina temporalmente. Aplicacin de enemas con resinas de intercambio inico.

Cuando K+>6 o sntomas preocupantes la mejor solucin es la hemodilisis. En Espaa el K+ viene en forma de ClK y cada ampolla trae 136 meq.

TEMA 4- PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA CIRUGA.

1. Psicolgica: Consiste en darles nimos. Decirles la verdad procurando que sea lo menos desagradable posible. Especial cuidado en operaciones relacionadas con la sexualidad y en aquellas que provocan minusvala o deformidades. Calmarles los miedos con respecto al quirfano. 2. Legal: LGS art. 10 consentimiento informado, oral y escrito Para cualquier tcnica los pacientes deben firmas el consentimiento. 3. Fisiolgica: Asegurarse de que el paciente tenga una volmia adecuada. Comprobar la cantidad de hemates y hemoglobina. Observar movilizacin del paciente. 4. Prevencin de la infeccin: La infeccin que se puede producir por la IQ. 5. Tratamiento de las patologas en otros rganos: Evaluar al paciente desde un punto de vista global. 6. Prevencin de las complicaciones tromboemblicas.

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- Protocolo de enfermera para verificacin preoperatoria: Consentimiento para operar, con la firma y los testigos apropiados. Consideraciones alimentarias: para intervencin abdominal, dieta lquida y laxantes, con el fin de asegurar un intestino limpio y en colapso. Nada por la boca al menos 6 horas antes. Revisin de los sistemas de apoyo vital:

Registro de los signos vitales con la frecuencia suficiente para establecer su normalidad. Aparato respiratorio: placa de trax, otros estudios. Funcin cardiaca: ECG, otros estudios. Funcin renal: anlisis de orina, nitrgeno ureico en sangre (BUN) y posiblemente mediacin de creatinina. Hidratacin adecuada hasta el momento de la operacin, en particular para compensar el uso de laxantes y ayuno. Lavado de la zona quirrgica con un desinfectante germicida apropiado, adems de afeitado, rasurado con mquina o eliminacin del vello con agentes depilatorios. Preparar la transfusin sangunea con anticipacin. Ordenar vaciamiento de la vejiga cuando el paciente sea llamado a la sala de operaciones. Medicaciones preoperatorios: frmacos vagolticos y sedantes. Medicaciones especiales: digital, insulina, y otros necesarios. No joyas, no objetos metlicos, no maquillaje, no esmalte de uas.

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TEMA 5- VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO.

Definicin: posibilidad que tiene un enfermo concreto de sufrir mortalidad o morbilidad frente a una determinada intervencin quirrgica. El riesgo quirrgico es variable entre enfermos, enfermedades e intervenciones quirrgicas. Desde hace unos aos hay un movimiento en la sanidad que intenta uniformizar de tal manera que los riesgos sean conocidos. - Causas de fallecimiento inmediato (de IQ a 48 horas): Incapacidad ventilatoria Aspiracin de contenido gstrico Insuficiencia cardiaca(incluidas arritmias) Depresin cardaca por drogas Hipotensin progresiva (ligada a hemorragias) Anestsicos 10-15% 10-15% 10-15% 10-15% 10-15% 10-15%

- Causas de fallecimiento tardo (da 3 al 31 despus de IQ): Neumona Paraca cardiaca TEP Peritonitis Insuficiencia renal Sepsis Cncer inoperable Shock hipovolmico Ictus 12- 32% 6-26% 3-13% 6-16% 0-10% 2-3% 3-18% 0-10% 0-5%

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- Valoracin del riesgo anestsico (fotocopia ASA)

TEMA 6- TRASTORNOS DE LA COAGULACIN EN CIRUGA Y TRANSFUSIONES.

TRASTORNOS
Toda IQ comporta la lesin de vasos, esos vasos o se hemostasian por s solos o los hemostasia el cirujano, si fallan una de las dos cosas el paciente se muere. Los trastornos de la coagulacin se pueden dividir en: Congnitos: Son aquellos en que por una tara gentica algunos de los elementos que intervienen en la coagulacin sangunea. Los ms importantes son: hemofilias A y B. Enfermedad de Van Willebrand. Otras: por defecto de funcin de las plaquetas llamadas prpuras.

Las enfermedades congnitas se identifican con la historia clnica porque suele detectarse antecedentes familiares previos, sino, en la IQ hay problemas y para la prxima ya existe diagnstico. Adquiridos: Se pueden dividir en: 1. Ligado a la toma de frmacos por el paciente que lo sufre. Ej: los pacientes tratados con anticoagulantes (sintrom, heparina, frmacos que alteran la funcin de las plaquetas como la aspirina y frmacos fibrinolticos como la streptoquinasa y la uroquinasa). 2. Van asociadas a enfermedades: la mayor parte de las enfermedades hepticas que causan insuficiencia heptica causan trastornos de la coagulacin. 13

Enfermedades plaqueta.

en

las

cuales

se

produce

un

crecimiento

del

bazo

(esplenomegalia), este crecimiento hace que se produzca la destruccin de Los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal. Prpuras: Prpura trombopnica idioptica (PTI): se produce una destruccin de las plaquetas por la presencia de anticuerpos que destruyen las plaquetas. Prpura trombopnica tromboheptica: tambin se producen anticuerpos frente a las plaquetas pero estos no se destruyen sino que funcionan mal. Frecuente en personas con SIDA o administracin de drogas por V.I. Coagulacin intravascular diseminada (CID): aparece en pacientes con sepsis. consiste en la activacin patolgica del sistema de coagulacin sangunea que se produce a la vez en muchos vasos.

CID

Consumo de plaquetas y factores de coagulacin

Cogulos de fibrina hemates daados

isquemia de rganos intravasculares

Activa fibrinolisis

Tendencia hemorrgica

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Si no detenemos estos fallos en la coagulacin el ciclo se repite hasta que el paciente se muere. Tratamiento: 1. tratar la sepsis. 2. detener la trombosis. Administracin de anticoagulantes. Lugares: Presencia de epistaxis. Sangrado en orina. Sangrado en heces. Sangrado por sondas o drenajes. Sangrado en lugares de venopuncin.

El diagnstico clnico se confirma con la determinacin de los factores de coagulacin y plaquetas. El tratamiento consiste en sustituir el factor o factores que presentan dficit. La mayor parte del sistema de coagulacin se produce en el hgado. El tratamiento es aportarle a ese hgado vit K, muchos pacientes slo con eso van a responder. Si no responden tenemos: plasma fresco congelado (250 ml): es el ms utilizado porque lleva casi todos los factores de la coagulacin. Crioprecipitado (10 ml): sirve para la falta del factor I o VIII o para la enfermedad de Van Willebrand. Concentrado de factor VIII (10 1 30 ml): factor VIII y pequeas cantidades de Van Willebrand. Concentrado de protombina. poco Plasma rico en plaquetas. utilizados Concentrado plaquetario.

En los pacientes programados no suele haber problemas, en los urgentes a veces si hay por la falta de preparados. En los pacientes quirrgicos lo habitual es tratarlos desde 2-3 horas antes de la IQ, durante y las 24 horas postoperatorias.

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En los pacientes en los cuales la causa de sangrado es por la administracin de algn frmaco anticoagulante, lo que hay que hacer es suspenderlo. Los pacientes con sintrom les debemos suspender el mismo 2 das antes de la IQ, sustituirlo por heparina de bajo peso molecular, despus de la IQ se contina con la heparina de bajo peso molecular y se reinicia el sintrom y a los 2 das se suspende la heparina. Los pacientes donde la hemorragia se debe al uso de heparina o uso de lisadores de fibrina, suspender el aporte del frmaco, en el caso de la heparina hay un antdoto que es el sulfato de protomina. En las situaciones de urgencia lo habitual es administrar plasma fresco para las dificultades que pueda tener durante la IQ. A los que se les administra concentrados de plaquetas se van haciendo controles seriados de plaquetas y se mantienen los niveles entre 60-80 ml.

Alerta Clnica
Presin directa prolongada en los sitios de puncin venosa y procedimientos invasivos. Evitar inyecciones intramusculares. Evitar tampones u vulos vaginales. Evitar supositorios y enemas. Higiene oral con aplicaciones blandas de punta de esponja. Evitar cuchillas de borde recto, slo afeitadores elctricas. Precaucin durante la manicura y la pedicura. Evitar sustancias que contengan aspirina.

Gua de educacin del paciente (trastornos de la coagulacin)

Ensear, reconocer y comunicar los signos y sntomas de hemorragia. Hemorragia gingival, epistaxis. Hematomas, petequias Sangre en orina, heces o emesis. Hemorragia excesiva postraumatismos

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 Cambios en el estado mental. Ensear medidas de proteccin. Mantener un ambiente seguro. Evitar traumatismo y actividad o ejercicio excesivo o vigoroso. Evitar medicamentos que contenga aspirina. Precaucin frente a la hemorragia, si estn indicadas. Ensear informacin sobre la naturaleza del trastorno especfico y su tratamiento.

TRASFUSIONES
A los pacientes se les administra hemates. Pueden ser de distintos tipos: 1. Transfusin de sangre fresca, aquella cuya donacin fue efectuada hace menos de 48 horas y que adems aporta todos los elementos de la sangre normal. Sera la transfusin ideal. 2. Transfusin de sangre de banco: es la ms frecuente. Hay dos tipos: i. Sangre total: como la anterior pero conservada durante das o semanas y por lo tanto no aporta ni factor de coagulacin ni plaquetas viables. Esta conservada con anticoagulantes y en nevera. ii. Sangre a la cual se le ha extrado una parte del plasma y las plaquetas por tcnicas de centrifugacin y fundamentalmente quedan hemates. Esta es la que se denomina concentrado de hemates. Es el ms utilizado porque permite el aporte de hemates y el plasma que se ha extrado se utiliza para formar otros concentrados teraputicos. Las transfusiones estn indicadas siempre que hagan falta. La transfusin de sangre es una tcnica teraputica potencialmente peligrosa e incluso puede llegar a ser mortal, solo debe utilizarse cuando no exista otra alternativa, y la situacin del paciente sea tal que no se pueda hacer de otra manera.

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La tendencia actual es cada vez transfundir menos por razones econmicas o por transfusin de enfermedades (no hay marcadores para todas las enfermedades sanguneas).

Indicaciones para las transfusiones (condiciones mnimas) en pacientes quirrgicos.

Pacientes que tienen anemia (Hg <10 g/dl; hematocrito <30%). El paciente puede tener: Sangrado continuo: anemia aguda. No sangrado continuo: anemia crnica. Si el paciente tiene hemorragia aguda (interna o externa) o tiene inestabilidad hemodinmica se les transfunde sangre. En enfermos que han perdido ms del 30% de su volemia tambin se les transfunde sangre. En enfermos con hemorragia activa pero que han perdido <30% de su volemia, o la hemorragia ha cesado, en principio no se transfunde sangre y la volemia perdida se transfunde con cristaloides. Si despus de todo esto existe an hemorragia se realizar IQ. Pacientes con estabilidad hemodinmica pero el aporte de oxigeno es inadecuado: hay que transfundir para garantizar que llega el adecuado oxigeno a los tejidos. Si el aporte de oxigeno es adecuado se puede realizar una IQ. El paciente no tiene anemia: a. Se requiere un IQ de urgencia: Tipificar y cruzar la sangre. Considerar si los factores de riesgo hacen necesario administrar eritrocitos para mejorar el aporte de oxigeno. Administrar las unidades de sangre que se requieran.

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b. Se plantea una IQ selectiva: Considerar tipificar y cruzar la sangre. Considerar si los factores de riesgo hacen necesario mejorar el aporte de oxigeno. Considerar las distintas opciones de administracin de eritrocitos. (autodonacin, aprovechamiento de sangre perdida en drenajes, autoaspiracin, etc, que se vuelve a utilizar para este enfermo).

Tratamiento de las reacciones transfusionales.

Cuando un paciente muestre signos o sntomas de posible reaccin a la transfusin de sangre: 1. interrumpir la transfusin inmediatamente e iniciar una infusin lenta de solucin salina normal para conservar la permeabilidad de la lnea IV. Volver a comprobar el nombre y el grupo sanguneo en la unidad donante con el nombre y el grupo sanguneo del enfermo. 2. tranquilizar al enfermo y a la familia. 3. medir los signos vitales del enfermo y valorar la gravedad de la reaccin. 4. permanecer con el enfermo. 5. ponerse inmediatamente en contacto con el mdico y tomar nota de los hallazgos de valoracin incluyendo signos vitales, signos desfavorables y sntomas observados, componente sanguneo infundido. 6. las rdenes del mdico pueden incluir nueva terapia de infusin (lquido y tasa de infusin), as como frecuencia, por ejemplo, adrenalina, esteroides, etc. 7. interrumpir la transfusin de sangre, bajando la bolsa, el sistema de administracin y cualquier tubo o lquido de succin conectado y bloqueando el sistema con un tapn estril. 8. si se ha ordenado una solucin IV especfica, infundir con nuevo sistema IV. 9. notificar al banco de sangre e iniciar documentacin apropiada. 10. facilitar extraccin de muestras de sangre segn lo ordenado.

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11. mantener al enfermo bajo estrecho control. 12. obtener una muestra de la primera orina (si la sangre se ha hemolizado puede existir hemoglobina). 13. tomar medidas para recoger una segunda muestra de orina 24 horas despus de la primera. Solo dos tipos de transfusiones pueden provocar la muerte:

1. cuando transfunden grupo de sangre incompatible. 2. cuando la sangre transfundida est contaminada por una mala conservacin (shock sptico pudiendo llegar a la muerte se no se trata adecuadamente). 3. los otros problemas son menos graves y reversibles.

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TEMA 7- CAMBIOS METABLICOS EN EL PACIENTE QUIRRGICO.

1. Ayuno durante un periodo breve (<5 das). - deplecin de glucogeno. - neoglucognesis (120 g/da). - liplisis: cidos grasos libres en sangre. - proteolsis acelerada: Prdida de 10-12 g de nitrgeno. Prdida de 6-8 g con aporte de glucosa exgena. 2. Ayuno prolongado durante un periodo largo: - persistencia o ingesta insuficiente. - reduccin del gasto calrico basal. - reduccin neoglucognesis: Produccin heptica de 80g/da. Reduccin de nitrgeno urinario a 5g/da. Ciclo de Coci. Neoglucognesis. - cetoadaptacin: muchas clulas dejan de consumir glucosa y consumen cuerpos cetnicos (se adaptan).

Catabolismo proteico.
- Prdida de masa muscular. Lastitud muscular. Debilidad miocrdica y mulos respiratorios. - Prdida de protena visceral. Disminucin sntesis enzimtica. Disminucin hormonas peptdicas. Disminucin protenas transportadoras. Disminucin componentes del sistema inmunitario. 21

Efectos de la desnutricin.
Hipoalbunemia. Cicatrizacin defectuosa. Dehiscencia de suturas. Edemas generalizados. Retardo consolidacin de fracturas. Hipotona intestinal (leo paraltico). Disminucin enzimas absorcin ( peor absorcin de alimentos). Alteracin de la eritropoyesis (no se forman hemates). Atrofia muscular. lceras por decbito. Oliguria- uremia (insuficiencia renal). Disminucin de la capacidad de la respuesta inmune. Mayor incidencia de infecciones /sepsis. Muerte 40-50%.

Sistema de alimentacin para tratar a estos enfermos.

Se divide en dos grandes grupos: 1. Utilizando el propio sistema digestivo del enfermo: Sonda nasoyeyunal de doble luz: Nutricin enteral en yeyuno a corto y medio plazo con aspiracin gstrica simultnea. Una luz drena los lquidos que puedan existir en el estmago para evita complicaciones (vmitos). Es el ideal en aquellos enfermos que la toleran. Yeyunostoma quirrgica: Nutricin enteral a corto y largo plazo. Vara segn el lugar donde se ha introducido el catter. La gastrostoma tiene un mayor calibre que la yeyunostoma.

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Las sondas que estn colocadas en el yeyuno necesitan un tipo de alimento especial (lquido de fcil asimilacin). En las gastrostomas se puede dar cualquier material triturado. La mayor ventaja es que los enfermos no tienen que tener nada en la nariz. Sonda de nutricin yeyunal a travs de PEG: Nutricin enteral en yeyuno a largo plazo con o sin aspiracin gstrica. Nutricin enteral en yeyuno a largo plazo mediante colocacin de la sonda por endoscopia. 2. Nutricin parenteral: Va IV: se utiliza vena de grueso calibre porque, para aportar las caloras y principios inmediatos a ese enfermo como si comiese, el preparado que se infunde es hiperosmolar. Principios de la administracin de la nutricin parenteral total (NPT): La colocacin de un catter venoso central debe verificarse con radiografa antes de comenzar la infusin de la solucin NPT. Se usa bomba de perfusin para administrar la solucin. Comenzar poco a poco y despus aumentar hasta alcanzar la velocidad deseada en un periodo determinado. Si la solucin se administra de forma cclica (slo por la noche), aumentar gradualmente hasta el flujo deseado en 1 a 2 horas. Despus disminuir poco a poco en 1 a 2 horas antes de terminar. Revise la cantidad real infundida cada 30 a 60 minutos no confiar slo en que la bomba funciona adecuadamente. No se debe de administrar nada ms por el catter que la nutricin parenteral. Controlar todo el tiempo los signos de complicaciones como intolerancia a la glucosa, infeccin, exceso de volumen, flebitis y sepsis. Llevar un registro preciso de los lquidos administrados y eliminados. Nunca acelerar la velocidad de infusin de la solucin ms all de la prescrita si se retrasa por alguna razn.

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Para retirar una nutricin parenteral hay que aportar azcar a dosis altas por lo menos durante las 12 horas siguientes para evitar hipoglucemias. Lo normal es sustituir la nutricin parenteral por glucosado al 10%. Si se retira el catter hacerlo con medidas aspticas y mandar parte de control a bacteriologa para saber si existe infeccin o no. INDICACIONES PARA LA NUTRICIN PARENTERAL: Tratamiento primario: se divide en: 1. Tratamiento teraputico: Eficacia probada: Fstulas gastrointestinales. Insuficiencia renal (necrosis tubular aguda). Sndrome de intestino corto. Quemados graves. Insuficiencia heptica (descomposicin aguda aadida a necrosis).

Eficacia no probada: Enfermedad de Crohn. Anorexia nerviosa.

2. Tratamiento de sostn: Eficacia probada: Enteritis aguda por radiacin. Intoxicacin aguda por quimioterapia. leo crnico. Prdida de peso antes de ciruga mayor.

Eficacia no probada: Antes de ciruga cardiacaAyuda respiratoria prolongada. Grandes prdidas por heridas. Aspectos en estudio intensivo:

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Cancerosos. Enfermos con septicemia.

DIABETES
Tipo I: tambin llamada insulina dependiente o juvenil. Es aquella que tiene una falta de secrecin de insulina por las clulas insulares del pncreas. Se denomina juvenil porque normalmente aparece en esta poca. Los enfermos no son obesos. Enfermedad autoinmunitaria con factores genticos de riesgo. El sujeto depende por completo de la insulina exgena. Hay predisposicin a mostrar cetsis y acidosis. Deficiencias visuales, neuropata y neuropata como principales complicaciones crnicas. Afecta al 20% de los habitantes. Tipo II: tambin llamada diabetes mellitas o no insulino dependendiente o diabetes del adulto. Cerca del 80% de todos los diabticos. Tpica de pases ricos, y de personas adultas. Normalmente comienza despus de los 30 aos y sobretodo en personas obesas. La insulina es normal o elevada pero insuficiente para mantener las cifras de glucemia. Se tratan con dieta, con antidiabticos orales y slo en las fases finales de la enfermedad pueden necesitar insulina y comportarse como los de tipo I. Tipo III (diabetes secundaria): La falta de insulina se debe a una enfermedad del pncreas que lo destruye o por extirpacin del pncreas.

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Siempre necesita insulina exgena y en ocasiones se debe a una enfermedad de otro rgano endocrino en la cual existe hiperproduccin de una hormona que antagoniza los efectos de la insulina. Las enfermedades que con distinta frecuencia causan eso son: Enfermedad de Cushing. Acromegalia Feocromocitoma. Estrs

- existen algunos frmacos que tienen efectos antiinsulnicos. Estos enfermos pueden presentar este tipo de diabetes. Los frmacos pueden ser: corticoides y diurticos tiazdicos (seguril).

Complicaciones
1. Agudas: susceptibles a las infecciones. Perturbaciones metablicas: hiperglucemia, estado hiperosmolar, acidosis, hipertrigliceridemia, hipoglucemia iatrognica, retraso de la circulacin. 2. Crnicas: Afectacin de la arteria de los ojos, retinopata Nefropata: proteinuria, insuficiencia renal. Neuropata: perifrica, autonmica, estado de hipercoagulacin. Hipertensin. Enfermedades macrovasculares: insuficiencia arterias perifericas, arteriopata vascular mesentrica, insuficiencia de la arteria cerebral. Encefalopata diabtica crnica. En los pacientes diabticos tratados quirrgicamente sern tratados con insulina: Inicio Insulina humana simple Insulina de accin intermedia: - Lenta - NPH 25 horas 15 horas 7 a 15 horas 4 a 12 horas 22 horas 24 horas 30 min Mximo 2 a 5 horas Duracin 6 a 8 horas

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Crisis hiperglucmicas en pacientes quirrgicos.

Sntomas: Diabetes tipo I. Cetoacidosis metablica Poliuria. Polidipsia. Vmito. Dolor abdominal. Debilidad Visin borrosa. Signos: Hipotensin. Deshidratacin. Hipotermia. Rigidez pared abdominal. Respiracin de kussmaul (acidtica). Olor frutal del aliento. Resultados laboratorio: Glucosa >300mg. pH arterial <7.3. Aumento de cetonas en plasma. Leucocitosis. NaHCO3 < 15 meq/l. Osmoles >300.

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Sntomas: Diabetes tipo II. Sndrome hiperosmolar no cetsico. Cambios en el estado psquico (hasta el coma). Enfermedades mdicas de complicaciones. Sgnos: Deshidratacin profunda. Oliguria. (o anuria). Hiporreflexia o coma. Infeccin de vas urinarias. Neumonitis, insuficiencia cardiaca, congestiva e infarto de miocardio. Resultados laboratorio: Glucosa >600mg. Aumento de nitrgeno ureico y creatinina en sangre. pH arterial >7.3. Osmoles >330.

Tratamiento de crisis hiperglucemias en el paciente quirrgico. A.

Intentar en una unidad de UCI. Colocar SNG, si vomita. Intubacin endotraqueal, si no respira bien. Medicacin de PVC, catter de Swans-Ganz.

B.
Iniciar tratamiento endovenoso son suero salino o ringer por va de grueso calibre.. Inicialmente no dar ringer lactato, aportar agua e iones. Aportar de 5 a 10 l para poderlo reanimar.

C.
Otra va endovenosa, se administra insulina (solucin de una unidad por cada 10 ml). Desechar los primeros 75 ml despus de purgar los tubos. Dosis inicial de 1 a 2 unidades/kg para seguir en goteo a razn e 0.1 u/kg/h.

D.

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 Medir la glucemia cada hora. No curar de golpe, posible edema cerebral, muerte. Cuando la cifra se aproxima a 150 meq/l se cambia a suero 0.45% + KCl, control de K.

E.
Cuando la glucemia llega a 250 mg/100ml se disminuye la dosis de insulina. Solucin salina se cambia por glucosado.

Normas para el cuidado de los pies en el diabtico

1. Usar siempre calzado amplio, acojinado y cmodo. 2. Conservar pies calientes, secos y limpios. 3. Revisar diariamente los pies: colocacin algodn en el espacio interdigital (si es deficiente la unin, pedir a otra persona que los haga). 4. Evitar compresas o baos calientes (no notan el calor). 5. Cortar las uas y recortar los callos. 6. Nunca caminar descalzo. 7. Emprender de inmediato medidas medicas para tratar cualquier lesin o ampolla. Por regla general los diabticos tienen mayor disposicin a lceras por decbito.

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TEMA 8- ANESTESIA GENERAL Y LOCAL. ASEPSIA Y ANTISEPSIA ENFERMERA.

Tipo: General. Accin y efecto: Bloquea los centros cerebrales. Prdida de consciencia. Prdida de sensibilidad. Relajacin muscular, se aade la amnesia (prdida de memoria). Mtodo de administracin: Por inhalacin. Intravenosa. Tipo: Regional. Accin y efecto: Inhibe el fenmeno de excitacin nerviosa. De la fibra o de las terminaciones nerviosas. Analgesia de una zona del cuerpo con conservacin de la consciencia. Tipo: Local. 30

QUIRRGICA.

CUIDADOS

DE

Accin y efecto: Bloquea la transmisin de los estmulos nerviosos en el punto de aplicacin. Analgesia de una zona pequea con conservacin de la conciencia. Todos los anestsicos son frmacos txicos y la mayora, el margen de anestsico y txico es ligeramente estrecho. Combinar distintos frmacos por distintas vas de manera que no se llegue por consumo de ello en dosis txicas. Hay diversos tipos de anestesia, depende de cada anestesista, cada uno hace una mezcla.

Sedantes: Nembutal. Seconal sdico. Tranquilizantes: Thorazine. Fenergan. Algunos dan anestsicos preoperatorios, durante la anestesia quirrgica dan menos dosis. Preanestsicos quirrgicos: Diazepan. Clorhidrato de midazoln. Atropina. Escopolemina. Sulfato de morfina. Dolantina (meperidina). Clorhidrato de hidromorfo.

Agentes colenrgicos:

Analgsicos:

Anestesia General

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a) Administracin por va inhalatoria: Los anestesistas utilizan diferentes combinaciones, asociando inhalatorios, con uno o varios anestsicos por va endovenosa. En funcin de sus efectos txicos, cada anestesista hace una mezcla. Los ms utilizados por va inhalatoria son: Metoxifluorano Halotano. Isoflurane Oxido nitroso (se utilizaba como gas de la risa) Etrane. En su molcula tienen un metal halogenado.

La diferencia es que unos lesionan el rin, otros el hgado, otros producen pesadillas, lo que vara es la rapidez en que se consigue la anestesia, vida media de la anestesia, todos son analgsicos, algunos producen adems relajacin muscular. b) Va endovenosa: Fentanilo. Tiopental sdico. Sulfato de morfina (borrachera). Quetamina (se usa mucho en discotecas), es una anestesia corta para nios. Brenital. Propofol (liquido lechoso) sirve como anestsico nico. Buplvacainal.

El ms utilizado es el ter (inhalatorio se puede utilizar como nico anestsico, se utiliza en pases pobres). El cloroformo ya no se utiliza. Anestesia Regional o Local a) Va tpica: Cocaina. Tetracana. Lidocana

b) Bloqueo regional: inplica que se acta sobre un nervio determinado en una regin determinada. Procana.

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Mepivacana. Bupvicaina. Tetracana.

Vara su duracin, si tiene o no en su molcula enlace ester

Signos de toxicidad (normalmente por introducirlo en vena): Excitabilidad: risa, llanto, locuacidad. Contracciones musculares involuntarias. Alteraciones de pulso o tensin arterial. Palidez cutnea (puede aparecer shock vagotnico), Dificultad respiratoria.

Anestesia Raqudea Accin relajante muscular de los anestsicos dados hasta ahora. Se dividen en: Despolarizante: Succinilcolina, es fisiolgico, duracin de 3 a 5 min. (para intubacin, parlisis muscular). No despolarizante:

D-tubocurarina Pancuronio Atracurio Vecuronio Miracurio Pipecuronio Doxacurio duracin de 60 a 90 min

Como transcurre una anestesia tipo

1. Preparar al paciente: Despejar los temores al paciente Valoracin preanestsica: ASA Preparacin preanestsica en planta, antes del quirfano: Atropina: seca secreciones y produce taquicardia. Morfnicos: tranquilizan, desconectan y seda. Se antagonizan con Naloxone.

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Neurolpticos (Malo o Properidol): desconectan pero no sedan. Ocasionalmente angustian. Diacapxidos (Valium, Dormicum, Rophinol): desconectan y son hipnticos. No sedan. Promazinas (Laggactil, Fenergan, Sinogan): efectos similares, se usan por va oral.

Colocacin de vas, dispositivos de control y monitorizacin.

2. Induccin Anestesia: Mximo riesgo: Hipotensin Taquicardia Hipertermia Reaccin histaminica Hipoxia Imposibilidad de intubacin

Se utilizan: Barbitricos: inducen al sueo, no sedan. Accin potente y corta (Tiopental). Diacepxidos o mrficos a dosis altas. Ketolar Relajantes musculares: Despolarizantes: potencian la succinilcolina (anectine, mioflex). Accin corta y potente. No despolarizantes: Pavuln. 3. Intubacin: Todas las generales salvo las disociativas, se anestesia al paciente, se le adormece, respira por s mismo. Ventilacin previa con oxigeno al 100%

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 Baja presin al manguito Fijacin correcta del tubo Conexin a ventilador o ventilador pulmonar. 4. Mantenimiento: Anestesia previamente dicha. En toda mezcla de gases: aire ambiental, oxigeno, o NO2 en circuito cerrado al respirador. Adems: - Anestesia inhalatoria: cloruro de etilo, ciclopropano, metoxifluorano, halotano o isoflurano. - Anestesia endovenosa: morfinicos o propofol (diprivan) y relajantes no desporalizados. 5..Extubacin: Reduccin de la administracin de anestesia previa. Puede mantenerse si se cree necesario. Diferenciar claramente paciente anestesiado del paciente relajado. 6. Sala de despertar: Controles: volemia, equilibrio cido-base, hemorragia, HTA reactivas, transfusiones. Calentar. Sedarlo Analgesia. TIPOS DE ANESTESIAS RAQUDEAS 1. Anestesia Epidural: anestsico en el espacio epidural. Colocacin del paciente sentado o decbito lateral. Existe a su nivel presin negativa. Puede puncionarse a cualquier nivel e introducirse catter. Agujas finas : 17-18 Anestesia proporcional al volumen (15cc). En partos (6-8cc).

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La posicin de Trendelemburg asciende el nivel de la anestesia. Hipotensin poco marcada pero prolongada. Tiempo de latencia 30 min. Duracin sin catter 3-4 horas.. Complicaciones (poco frecuentes): Cefalea si puncin de la duramadre. Parestesia si lesin redicular. Dolor lumbar por dislaceracin de ligamentos. Infeccin excepcional.

Ventajas: Tiene menos complicaciones, es ms prolongada, y dejando el catter se puede mantener durante das o semanas. 2. Anestesia Intradural: el anestsico se introduce dentro del canal medular. El espacio raqudeo contiene la mdula espinal o filum terminale. Produce salida de LCR. Puncin preferente por debajo de L2. Agujas de 25-28. colocacin de catter controversial. Anestesia no proporcional al volumen (2-4m). Mayor si inyeccin rpida. Mejor anestesias hiperosmolares (glucosa al 75%). La posicin influye mucho en el nivel anestsico. Hipotensin brusca e intensa evitable con infusin previa de 15 l de suero. Cefalea si se usa aguja gruesa, varias punciones o poca hidratacin. Tiempo de latencia: 5-10m. Siempre con afectacin motora. Mayor profundidad que la epidural proporcionando mejor relajacin. Complicaciones: Nauseas y vmitos por sobredosificacin que puede dar convulsiones y coma. Temblores por accin irritante. Tratamiento con Valium. Irritacin medular. Infeccin: meningitis.

Tcnicas de vigilancia clnica durante la anestesia

Presin arterial:

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Mtodo indirecto: esfingomanmetro. Mtodo directo: catter intraarterial. Fonendoscopia. Electrocardiograma. Gasometria arterial. Presin venosa central. Prdida de sangre estimada. Temperatura corporal. Gasto urinario.

Valoracin postoperatoria inicial al regreso a la unidad

Estado respiratorio: Va area: permeable. Respiracin: frecuencia, profundidad, caractersticas. Ruidos respiratorios: caractersticas, presencia bilateral.

Estado circulatorio: Pulsos: apical, radial y los distales al rea quirrgica. Piel: color, temperatura. Llenado capilar. Temperatura corporal.

Estado neurolgico: Nivel de conciencia. Orientacin. Capacidad de mover todas las extremidades siguiendo ordenes. Reflejo nauseoso completo.

Vendaje: Localizacin. Presencia de drenaje. Tubos de drenaje: donde estn localizados, sin dobleces.

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Aspiracin de la herida funcionando.

Comodidad: Nivel de dolor. Nauseas o vmito. Posicin segn solicitud: alineacin corporal correcta, facilita respiracin. Vejiga distendida: bolsa de recoleccin por debajo del nivel de la vejiga y tubo son dobleces, cantidad de diuresis. Sonda nasogstrica: conectado a la aspiracin, parmetro correcto, funcionamiento. Seguridad: Coma en posicin baja. Barandilla arriba. Timbre de llamada al alcance. Mantas adicionales si se necesitan para calentar. Rionera o pauelos faciales a mano. Necesidad de restriccin de movimiento para mantener el funcionamiento de los tubos. Monitores conectados y funcionando correctamente. I.V: localizacin permeable y seguro. Solucin correcta, aditivos y dosificacin correctos, velocidad de flujo correcta, cantidad restante en la bolsa. Solicitudes revisadas, posiciones especiales realizadas.

Cuidados del paciente sometido a hipotermia prolongada

1. Prepare al paciente para el procedimiento. 2. Dar un bao completo antes del procedimiento, aplicar una pequea cantidad de emoliente para proteger la piel. 3. Colocar una sonda vesical permanente (si fue ordenado) para vigilar el gato urinario. 4. Control del paciente: a. Vigilar al aumento o disminucin brusca o fluctuaciones rpidas de los signos vitales.

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b. Registrar los escalofros y administrar la medicacin prescrita (por lo general clorhidrato de cloropromazina). c. Observar en la piel signos de comprensin, edema y cambio de coloracin. 5. Girar al paciente cada 2 horas y mantenerlo en posicin funcional. 6. Administrar lquidos y sustancias nutritivas segn las indicaciones (habitualmente por IV o por sonda de alimentacin). 7. Realizar una higiene oral completa. 8. Limpiar y proteger los ojos si el reflejo corneal y las secreciones lacrimales han disminuido. 9. Cuando finaliza la hipotermia: a. Cubrir con mantas al paciente para ayudar a que recobre la temperatura normal. b. Controlar el retorno de la temperatura normal y quitar mantas segn sea necesario.

Lista de revisin de la enseanza para el alta para pacientes de ciruga el mismo da (fotocopia).

TEMA 9- CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

Es un proceso fisiolgico gracias al cual existen las cirugas. Este proceso viene preestablecido genticamente, es comn a todos los vertebrados, parte de los procesos que llevan a la cicatrizacin de las heridas se puede realizar en el pero el proceso completo necesita de un organismo integro. Intervienen: procesos locales procesos generales regulados por el SNC

Hay tres modelos en funcin de si la herida tiene prdida de tejido o no, si sutura o no, y de si la sutura es inmediata o tarda con respecto a la produccin de la herida: 1. El que se produce en las heridas suturadas con pequea o ninguna prdida de tejido. 2. Se produce en heridas que no se han suturado (abiertas) o en aquellas que aunque se suturen haya habido una prdida importante de tejido. 3. En heridas que inicialmente se dejan abiertas y despus de unos das se suturan.

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1. CICATRIZACIN DE LA HERIDA SUTURADA (CERRADAS). Aquella que se produce cuando la herida est producida por algn agente traumtico que no ocasiona prdida tisular y que bien el cirujano o bien la naturaleza aproxima sus bordes. Fase de inflamacin: Dura de 1 a 5 das desde que se produjo. Se inicia con la hemostasia de los vasos (cesa la hemorragia). Pasadas una horas se produce un aumento en la permeabilidad de los vasos que hace que se desprenda fibringeno y factores de la coagulacin en el seno de la herida y que ste quede ocupado por una malla de fibrina. El aumento de permeabilidad hace que salgan leucocitos de los vasos. La vida media de los polimorfonucleares es menos de 24 horas, los monocitos pueden vivir varios das. Estos dos tipos de clulas se dedican a fagocitar todo el tejido necrtico, grmenes y fragmentos de cuerpos extraos que pueda haber en el lecho de la herida. Si hay infeccin o material necrtico o cuerpos extraos abundantes esta fase se mantiene de forma indefinida y la cicatrizacin no progresa (herida infectada) Fase de epitelizacin:

A partir de los bordes epiteliales se produce una activacin de la capa basal y una migracin celular de los 2 bordes hasta que contactan entre ellos, producindose un sellado superficial de la herida. La epitelizacin se produce a partir de la piel y de anejos cutneos. Esta fase se completa en ms o menos 6 horas. Fase celular:

De los 2 a los 35 das. Se produce esta fase en la que aparecen los fibroblastos que se originan a partir de los histriocitos. Los fibroblastos producen una protena llamada colgena. Tambin se producen a partir de los vasos del borde de la herida, capilares y a partir de stos van apareciendo ms fibroblastos. El resultado de todo esto es que se sustituye la malla de fibrina por la malla de colgeno en el lecho de la herida. La colgena es capaz de resistir a los estiramientos y le da consistencia a la cicatriz, cuanto ms colgena hay en el lecho de la herida mayor consistencia tiene la cicatriz. Fibroplasia: 40

Es para toda la vida. Consiste en que la colgena se ordena en el lecho de la herida, y esto hace que la cicatriz se empequeezca y que gane resistencia. Si todo ha ido bien tendremos una cicatriz funcional de pequeo tamao. Cicatriz Queliodea: no se produce el empequeeciendo de la herida. Aparecen en heridas en las que persiste la inflamacin y en aquellas que estn sometidas a grandes ejercicios de estiramientos y en personas predispuestas. Son anchas, sobreelevadas y enrojecidas. A veces la cicatrizacin es normal, pero despus de semanas o aos se altera la fibroplasia y se puede producir una apertura de la herida (esto es poco frecuente).

2. CICATRRIZACIN DE LAS HERIDAS NO CERRADAS O CERRADAS POR SEGUNDA INTENCIN. Aquella que se produce cuando no se sutura o bien se ha producido una prdida de tejido y no se aproximan los bordes. Inflamacin (igual que la inflamacin de las anteriores). Retraccin de la herida:

En ocasiones lleva al cierre de la herida y en ocasiones no. Este proceso tiene xito en las heridas pequeas (con poca prdida de tejido) o en heridas ms grandes pero en lugares del cuerpo con una gran elasticidad. En las heridas pequeas produce un cierre parcial de la herida y la cicatrizacin acaba con una porcin central no completamente cerrada que es lo que llamamos lcera. Cuando consideramos que el cierre no se va a producir o aunque se produzca va a comportar una prdida de funcin debemos buscar otro tipo de solucin como un injerto, transplante, etc. Esta retraccin est dirigida por clulas especiales llamadas miofibroblastos, estas clulas tiran del borde de la herida, estn situados entre el epitelio normal y el lecho de la herida, tiran hacia el interior. Este cierre es limitado por la elasticidad de los tejidos de las distintas zonas. 41

La zona que an no est epitelizada en el lecho de la herida, est ocupada por el tejido de granulacin de color rojo que sangra fcilmente al roce y exuda lquido de aspecto ms o menos seroso si no existe infeccin. Este tejido de granulacin en realidad es el mismo que habra en las fases suturadas pero no lo vemos porque lo tapa el epitelio. Cuando haya que cuidar una herida en la fase de granulacin hay que mantenerla limpia y evitar golpes que la hagan sangrar, en ocasiones este tejido de granulacin crece ms que los tejidos vecinos, cuando esto sucede el mismo tejido de granulacin impide que se cierre la herida, en este caso el enfermero tendr que eliminar el exceso de tejido de granulacin (con nitrato de plata o bistur). En ocasiones tambin sobre la zona ocupada por el epitelio de granulacin se solidifica el exudado y e orificio se recubre por una capa de tejido muerto, que es lo que llamamos escara o costra. Esta costra puede ser buena ya que protege la superficie de la herida y el tejido de granulacin, o puede ser mala ya porque si entre la costra y el tejido de granulacin existen grmenes favorecera a la infeccin. Si la herida cierra por completo lo hace dejando una superficie mayor en anchura que las suturadas, esto es importante porque esa cicatriz grande en ciertos lugares del organismo puede acarrear prdida de funcin, en estas zonas es mejor no esperar a la cicatrizacin normal y se deben utilizar otras mtodos como por ejemplo injertos. 3. CIERRE DIFERIDO DE LA HERIDA. Se practica en heridas de guerra, heridos graves o situaciones de catstrofe. La herida que presenta el paciente es suturable pero existe mucha infeccin o no hay medios para hacerlo bien. Consiste en que el cirujano pone la sutura en la herida pero no los anuda, deja la herida abierta y si pasados 4-10 das observa que el lecho de la herida est limpio o han desaparecido las circunstancias que aconsejaban no suturarlo, el cirujano anuda los hilos. As la cicatriz se infecta menos y tiene un resultado funcional mejor que si la hubiramos dejado abierta. Se hace porque el sistema de granulacin es defensivo frente a la infeccin de la herida.

Factores de cicatrizacin de las heridas

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1. Nutricionales: Adecuado aporte proteico. Dosis adecuada de vitamina C, su falta provoca escorbuto. Elementos traza (Cu, Zn). Estos ines favorecen la cicatrizacin.

2. Aporte de oxigeno: Puede estar disminuido por la anemia. Arteriosclerosis. Neuropata del sistema autnomo.

3. Ingesta de antiinflamatorios: AINES. Corticoides.

Alteran la cicatrizacin de la herida porque la fase de inflamacin no es adecuada. 4. Agentes anticelulares: son frmacos que alteran la reproduccin celular. Radioterapia. Antineoplsicos.

Ambos detienen o abolen la cicatrizacin. En los pacientes operados se espera para dar la radio un mes por lo menos para evitar que se abra la herida.

Cuidados Perioperatorios de las Incisiones

1. Disminuir riesgo de infeccin intraquirrgica. Profilaxis antibitica si est indicada. Lavado de la herida. Evitar irritantes qumicos.

2. Garantizar adecuada irrigacin de la herida. Evitar suturas o apsitos isquemiantes. 3. Evitar presencia de tejido necrtico, seromas o hematomas. 4. Sutura adecuada al tejido y la tensin que ha de soportar. Retirar lo antes posible sin riesgo de dehiscencia de la herida. En heridas contaminadas son preferibles las suturas reabsorbibles. 5. Reposo relativo. 6. Oclusin postoperatoria inmediata.

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7. No aplicar antiinflamatorios locales o general si es posible. 8. Disminuir el riesgo de infeccin postquirrgica: Cambiar las curas sucias o hmedas. Utilizar tcnica asptica. Cubrir las heridas hmedas con apsitos estriles y secos.

9. Los drenajes deben extraerse por contraabertura. Los apsitos deben de estar poco apretados, las suturas interiores deben de ser reabsorbibles. La mayora de las pomadas llevan corticoides. El apsito que cubre la herida no puede estar en contacto con el que recubre el drenaje.

TEMA 10- INCISIONES QUIRRGICAS

1. Abdominales:
1.1 Laparotomas: Se diferencian segn el eje en que se realicen (verticales, horizontales, oblicuas, mixtas). Las ms usadas en la poca prelaparoscopia eran las verticales que pueden ser medias, transrectales o pararectales. a) Verticales: Media: Se realizan sobre la lnea media del abdomen (lnea alba). Pueden realizarse por encima del ombligo que son las llamadas supraumbilicales o por debajo del ombligo que son las llamadas infraumbilicales. La xifopubiana va del xifoides al pubis. Transrectal: se realiza a travs de los msculos rectos anteriores del abdomen, existe una izquierda y otra derecha. Pararectal: se realiza a nivel del borde externo del recto anterior del abdomen, entre el msculo recto y el msculo lateral de la pared abdominal. Hay una derecha y otra izquierda. b) Horizontales:

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Transversal: es cualquier incisin a nivel de la pared abdominal anterior en direccin horizontal. Rockey-Davis: es una incisin transversal que se diferencia de la anterior en que es ms pequea y se realiza a nivel de la fosa iliaca derecha para acceder al apndice u ovario derecho.

c) Oblicuas: Subcostal: es una incisin oblicua paralela al reborde costal a 2-3 cm por debajo de este. Hay derecha e izquierda. Mc Burney: se utiliza para la ciruga del apndice. Es una incisin que se realiza en un punto situado sobre la lnea terica que va del ombligo a espina iliaca anterosuperior.

d) Mixta: Mercedes: se compone de dos laparotomas subcostales izquierda y derecha y en el punto donde se unen esta se prolonga cranealmente en forma de laparotoma media hasta el apfisis xifoides del esternn incluido. Toracofrenolaparotoma: es una incisin media supraumbilical que se prolonga con una incisin torcica por el sptimo u octavo espacio intercostal. Tambin se disecciona el diafragma del lado correspondiente ( de ah el lexema freno). 1.2 Lumbotomas: En la cavidad posterior, afectan a rganos retroperitoneales. Se pueden hacer: Subcostal. Intercostal. Vertical. En raqueta o stick.

2. Torcicas:

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a) Toracotoma: Se pueden hacer a travs de cualquier espacio intercostal. Lo ms habitual es a travs del 5-6 espacio intercostal. La ms frecuente es la posterolateral, es una incisin que se inicia a partir de las apfisis transversas de las vrtebras dorsales hasta la lnea axilar anterior. Otras son: Anteriores: se incide desde el borde externo del esternn hasta la lnea axilar posterior. Submamaria transesternal: se realiza por motivos estticos en mujeres que no desean que le queden seales en el trax. Se hace una incisin cutnea submamaria, se levanta cranealmente la mama y se realiza un toracotoma anterior bilateral con seccin transversal del esternn. Axilar: se realiza en lesiones que afectan a la cpula pleural. Se realizan en el 3-4 espacio intercostal. La incisin va de la lnea axilar anterior a la posterior.

b) Esternotoma media: Son las incisiones utilizadas por los cirujanos cardiacos. Es una seccin vertical del esternn (total) y se aade un fragmento mayor o meno de laparotoma media supraumbilical en el abdomen. Tambin tiene una pequea incisin vertical en el cuello.

3. Cervicales:
Se denominan cervicotomas, se realizan sobre el cuello. Pueden ser: a) Transversales o cervicotoma de Kocher. b) Verticales: por la lnea media o por los laterales. c) Oblicuas: son siempre por encima del borde interno del msculo esternocleidomastoideo derecho o izquierdo. d) Oblicuas-transversas: tambin denominadas Stik. Es la unin de una incisin oblicua y una transversal.

4. Craneotomas:

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Se denominan con el nombre del hueso del crneo sobre el cual se realizan, por ejemplo craneotoma frontal, occipital.

5. Sobre extremidades:
No tienen una terminologa estndar. Se suelen nombrar con el nombre del msculo sobre el que se realiza y en funcin de si son longitudinales, transversales u oblicuas.

Objetivos de las incisiones quirrgicas

1. Garantizar buen campo quirrgico. 2. Cosmtica: lneas de Lange, se utilizan estas lneas las cuales aparecen en mapas las lneas de fuerza de toda la piel, si haces la incisin paralela a estas lneas su curacin es mejor. 3. Lineales y con la menor lesin vascular posible. 4. Paralelas a la metmeras nerviosas. 5. Zonas de menor tendencia a la dehiscencia de la herida. Se deben hacer sobre zonas faciales (de la fascia) porque es ms resistente y cicatriza mejor el msculo. 6. Alejadas de orificios naturales, los cuales estn contaminados y por lo tanto hay ms riesgo de contaminacin de la herida.

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TEMA 11- ASEPSIA Y ANTISEPSIA QUIRRGICA

En Espaa se infectan el 9% de los pacientes ingresados en ese da. Para evitar la infeccin en ciruga se necesita la asepsia. Asepsia (ausencia de grmenes): serie de tcnicas cuyo objetivo es la desaparicin completa de grmenes de un determinado lugar. No es real, no existe ambiente estril. Se buscan medidas de asepsia, se toman las medidas necesarias para que se realicen las intervenciones sin grmenes. Los pacientes se infectan ms en determinadas circunstancias como: Los que ingresan de urgencia, incluso los que no ingresan por enfermedades infecciosas. Cuanto ms tiempo estn en el hospital antes de ser operados. Los operados con cirugas prolongadas, se infectan ms que los operados con cirugas cortas. Los pacientes sometidos a profilaxis antibitica se infectan menos que los que no se someten.

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Los factores sobre los que podemos actuar en los pacientes quirrgicos para tratar de disminuir la infeccin son: Lugar donde se realiza la ciruga. Material quirrgico empleado. Sobre el equipo de personas que intervienen en la ciruga. Sobre el propio enfermo.

Actuaciones que tienen utilidad demostrada sobre el enfermo: 1. Tratar cualquier infeccin que tengan relacionada o no con aquello que se va a operar. 2. A los enfermos hay que baarles o que vengan baados de casa. 3. Aseptizar la regin sobre la cual se va a intervenir quirrgicamente. Esa asepsia se va a realizar sobre el futuro campo quirrgico, tiene que hacerse antes de la intervencin, despus del rasurado. Una vez tratada la zona con antisptico esta debe ser recubierta con material estril que la asle de las zonas vecinas. Este proceso de antisepsia debe repetirse antes de realizar la IQ, no est demostrado que la ampliacin del campo quirrgico implique menor infeccin por lo tanto se prepara exclusivamente el campo necesario para la IQ.

Material quirrgico
Instrumental quirrgico propiamente dicho Accesorios que se usan en el proceso quirrgico (paos, gasas, suturas).

El material fungible: su asepsia viene garantizada por el fabricante y nosotros debemos comprobar que el material est cerrado completamente y si tiene testigos de posibles fugas. El otro material se esteriliza en el hospital, nuestra obligacin es que si detectamos que el material no ha seguido las reglas de protocolo de esterilizacin, no utilizarlo.

Quirfano
Lugar donde se realizan las IQ. Son muy variados dependiendo de la economa del pas. Lo que si debe tener un quirfano es: Debe estar aislado del resto del hospital.

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Debe tener 2 circuitos distintos independientes, uno para la movilizacin del material asptico y otro para pasar el material sptico. Lo ideal es que no haya comunicacin entre ambos. Los pacientes son material sptico, su transporte y su ropa deben ser distintos de la que se utiliza para desplazarlos a travs del hospital.

Deben tener puerta, esta debe estar cerrada salvo en lo momentos imprescindibles para atravesarla. En la entrada debe haber algn sistema para destruir los grmenes del aire y en el suelo alfombras capaces de recoger los hipotticos grmenes de los cuerpos del personal.

Deben tener paredes lisas, con superficies uniformes y fciles de limpiar y debe tener en su interior aquello que se vaya a utilizar para disminuir los desplazamientos.

Deben limpiarse con antispticos entre operacin y operacin, y entre jornadas realizar una asepsia ms rigurosa como con los pacientes con enfermedades infectocontagiosas.

Peridicamente deben tomarse muestras bacteriolgicas del aire y superficies para descartar la presencia de algn germen resistente.

En algunos quirfanos las medidas de asepsia son ms estrictas, en algunos pases los mdicos entran con escafandra, esto se utiliza sobre todo en ciruga ortopdica.

Personal
Es el eslabn ms dbil de la cadena de la asepsia porque no cumplimos de manera estricta las normas. Debemos: El personal no debe entrar en el vestuario de quirfano con ropa de calle. Deben sustituir la ropa hospitalaria con otra estril y utilizar calzado exclusivo para la zona quirrgica y cubrir la cabeza con gorro estril. En cirugas que afecten a hueso o cartlago los cirujanos con barba deben cubrirla. No se debe llevar joyas, ni esmalte de uas. Deben entrar slo las personas que tienen que hacer algo concreto en el quirfano. Las personas que intervienen en la IQ deben utilizar mascarilla con calibre para impedir la transmisin de grmenes de la va respiratoria al paciente. Las personas que intervienen en la IQ deben realizar antisepsia de sus manos y brazos con algn detergente antisptico (puede variar).

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En la primera IQ del da el lavado quirrgico debe durar 4 minutos, en las siguientes 2 minutos. Lo importante de este lavado y secado es que se respete la norma de que lo ms estril es la punta de los dedos y lo menos estril son los codos. Cualquier maniobra tiene que ir de lo ms estril a lo menos estril.

Una vez lavados se coloca una bata estril, se les ata la bata y se les colocarn los guantes. En cirugas sobre tejidos que se defienden mal o en pacientes con inmunidad alterada es obligatorio utilizar 2 pares.

El personal quirrgico se considera estril la cara anterior del tronco y desde los codos hasta las manos, cualquier contacto con el material estril obliga a cambiar ese material.

TEMA

12-

PROFILAXIS

DE

LA

INFECCIN

EN

CIRUGA
Tcnicas que tienen como objetivo disminuir la tasa de infeccin quirrgica. Se han clasificado las heridas quirrgicas en 4 tipos, nomenclatura internacional. En la mayora de los hospitales hay personal de enfermera que se dedican a investigar las infecciones quirrgicas. Limpia: No traumtica. Sin inflamacin. Sin complicaciones tcnicas. Sin apertura de tracto digestivo, respiratorio, ni genitourinario. Limpia-contaminada: Apertura del tracto respiratorio o digestivo (con diseminacin mnima).

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 Apertura del tracto genitourinario o va biliar, en ausencia de infeccin. Apendicetoma (no perforada, sin liquido libre purulento). Apertura de orofaringe. Apertura vaginal. Complicaciones tcnicas mnimas. Contaminada: Heridas traumticas recientes (menos de 6 horas). Diseminacin importante del contenido intestinal. Apertura del tracto genitourinario o de la va biliar, en presencia de infeccin. Complicaciones tcnicas importantes.

Sucia: Heridas traumticas con presencia de tejido desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin fecal, tratamiento tardo o producidas por material contaminado. Perforaciones viscerales. Inflamacin bacteriana aguda o pus. Ciruga colo-rectal con apertura visceral. Drenaje de absceso de cualquier localizacin. Ser una buena ciruga si los % estn: < 1`5 en limpias. < 77 en limpia-contaminada. < 152 en contaminada. < 40 en sucia. No todos los rganos se infectan igual independientemente de la herida. Para intentar disminuir la aparicin de infecciones se han diseado programas de profilaxis

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antibitica, se tienen que hacer preferentemente antes o como muy tarde durante la IQ. Lo ideal sera que se hiciese antes, durante la inyeccin de la anestesia. El tipo de antibitico depende del germen que suele presentarse en ese tipo de ciruga, lo ideal es que se establezca en base a los resultados de los cultivos que se le han hecho a esos pacientes en cada hospital. La profilaxis es para evitar una infeccin inexistente, cuando ya hay infeccin pasara a ser teraputica. Cunto tiempo se debe prolongar? una dosis preoperatoria , Prolongarla durante 24 horas, dependiendo de la vida media del antibitico. A quin se le debe administrar? A todo el mundo , No a todos los pacientes, porque es caro, slo beneficia a algunos pacientes o puede haber seleccin negativa. Estos no la aplican en las cirugas limpias. La profilaxis es til solo para la infeccin de la herida y del campo quirrgico.

Indicaciones de profilaxis antibitica

1. Heridas traumticas que presenten tejido desvitalizado. 2. Heridas ampliamente contaminadas. 3. Ciruga de colon y de las obstrucciones intestinales. En la primera es adems fundamental la limpieza mecnica del colon con dieta sin residuos durante 5 das y/o catrticos, manitol, lavado retrgrado y enemas de limpieza. 4. Heridas penetrantes que interesen vsceras huecas. 5. En ciruga limpia-contaminada con apertura de vsceras huecas, si presentan: Edad > 65. Infeccin reciente. Retencin de secreciones. Ciruga transcervical de faringe.

6. Pacientes con patologa cardiaca valvular. 7. Ciruga de vagina y tero.

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8. Ciruga que implique la implantacin de prtesis. 9. Fracturas o lesiones articulares abiertas. 10. En amputaciones de miembros en pacientes con irrigacin defectuosa. En ocasiones hay que hacer profilaxis de la endocarditis bacteriana: Se realiza en todos aquellos procedimientos de ciruga cardiaca que se realicen: Prtesis valvulares. Malformaciones congnitas. Valvulopatas. Estenosis subartica hipertrfica. Prolapso de la vlvula mitral. Endoscopias. Si hay sangrado, si se incide mucosa. Broncoscopia. Citoscopia, catteres uretrales. Portadores de prtesis. Dental, orofaringe. Respiratorio. Urolgico. Patologa vascular. Gastrointestinal.

O en pacientes que se operen de cualquier otra cosa como:

La endocarditis se produce siempre por estreptococo.

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