ANEMIA FERROPRIVA NA CRIANA HOSPITAL UNIVERSITRIO

DEFINIO: Define-se genericamente anemia como a situao clnica na qual ocorre a diminuio do nmero de eritrcitos circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina neles contida. Portanto, a definio de anemia depende dos nveis hematimtricos, variando conforme a idade. Segundo a OMS, so consideradas anmicas as crianas com os seguintes valores de Hb: Hb < 11 g/dl (crianas de 6 meses 5 anos de idade) Hb < 11,5 g/dl (crianas de 6 9 anos de idade) Hb < 12 g/dl (adolescentes femininas) Hb < 12,5 g/dl ( adolescentes masculinos)

EPIDEMIOLOGIA: Anemia ferropriva o principal distrbio alimentar e a causa mais freqente de anemia no mundo, mesmo em pases desenvolvidos. Estima-se que 30% da populao mundial tenha anemia. Uma das preocupaes em relao anemia ferropriva a sua grande prevalncia, atingindo quase metade das crianas menores de 5 anos. Monteiro, estudando a tendncia da anemia ferropriva em crianas menores de 5 anos, no municpio de So Paulo, encontrou um aumento da prevalncia de 35,6% (1984/85) para 46,9% (1995/96).

CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA: A anemia ferropriva resulta de um desbalano entre o ferro disponvel e a necessidade de ferro do organismo. Sendo assim, podem ser causas de anemia as condies que esto associadas a um menor estoque corporal de ferro, a uma menor oferta, a uma

menor absoro do ferro na dieta, a maiores necessidades corpreas e a maiores perdas. 1. Menor estoque de ferro: relacionado a condies que levam a uma menor quantidade de ferro corporal ao nascimento, como: Prematuridade / baixo peso Gemelaridade Ligadura precoce de cordo/ sangramento perinatal

2. Menor oferta de ferro: a dieta inadequada o principal motivo da ferropenia na infncia. A quantidade e a biodisponibilidade (facilidade para ser absorvido pelo organismo) do ferro contido nos alimentos variam muito. O ferro heme, que est presente nas carnes, vsceras e peixes a melhor fonte. O ferro noheme, contido nos demais alimentos, apresenta ampla variao de concentrao e de biodisponibilidade. Assim, so condies consideradas de risco: Desmame precoce e crianas em aleitamento artificial sem reposio de ferro porque o ferro contido no leite de vaca menos biodisponvel Excesso de oferta lctea em substituio s refeies de sal Atraso na introduo das refeies de sal Baixa oferta e/ou de aceitao de fontes de ferro heme: a inadequao na composio das refeies de sal (ausncia de ferro heme ou de fatores facilitadores da absoro do ferro no-heme, excesso de fatores inibidores) e vegetarianismo so fatores que podem indicar a presena de ferropenia e anemia.

3. Menor absoro: sabe-se que alguns fatores atuam diminuindo a absoro do ferro, deste modo, so considerados fatores de risco para a ferropenia: Gastrectomia

Alimentos inibidores: fibras, ch, leite, caf - A presena de pequenas quantidades de ferro heme ou de alimentos ricos em vitamina C e carboidratos aumenta a absoro do ferro contido nos demais alimentos. Os polifenis (de alguns vegetais), o tanino (dos chs), os fitatos (dos cereais) e o clcio (do leite e derivados) atuam inibindo a absoro do ferro no-heme. Medicamentos: anticidos

4. Maiores necessidades: as crianas, por estarem em fase de crescimento fsico, possuem maiores necessidades de ferro em relao aos adultos. Algumas fases da vida so particularmente de maior risco, por apresentarem maiores velocidades de crescimento: Lactentes (primeiros 2 anos de vida) Adolescncia lembrar que alm do estiro do crescimento, as meninas passam a apresentar perdas menstruais e os meninos tm grande aumento da massa muscular Prematuros e crianas nascidas com baixo peso alm do menor estoque de ferro (citado anteriormente), apresentam uma maior velocidade de crescimento, conhecido como cath-up

5. Maiores perdas: tanto os sangramentos macios como os microsangramentos que ocorrem, principalmente, na mucosa gastrointestinal podem ser causadores de anemia. So condies associadas a perdas: Ingesto precoce de leite de vaca por provocar microssangramentos gastrintestinais Parasitoses Medicamentos: corticides, AINH Divertculo de Meckel, grandes queimados, epidermlise bolhosa etc

Portanto, a maior vulnerabilidade das crianas anemia ferropriva est relacionada principalmente: Acesso irregular alimentao adequada Maior incidncia de parasitoses Fase de crescimento acelerado

No adulto 95% do ferro vem da destruio eritrocitria, portanto a principal causa de anemia a perda sangunea. Na infncia 30% do ferro vem da dieta, portanto a principal causa a ingesto insuficiente de ferro.

ABORDAGEM DIAGNSTICA 1. Anamnese: na histria clnica importante investigar a presena de sintomas e e fatores de risco que possam estar relacionadas anemia. importante considerar que muitas vezes a famlia no traz queixas especficas e o mdico deve estar atento e pensar na possibilidade de anemia na presena de fatores de risco, j que uma condio muito prevalente. A anamnese deve ser completa, pois a anemia pode ser manifestao de doena sistmica aguda ou crnica e as queixas podem estar relacionadas a esses quadros. Presena de sintomas: geralmente so inespecficos, como fraqueza, diminuio do apetite, alteraes do humor e distrbios do sono. importante notar que alguns sintomas podem ser importantes para o diagnstico diferencial entra a anemia ferropriva e outras causas de anemia. A ictercia, por exemplo, pode indicar a presena de anemia hemoltica Pesquisar fatores de risco: como discutido nas causas de anemia fundamental estar atento presena de fatores de risco para a presena de ferropenia, como: antecedentes de prematuridade e/ou de baixo peso; presena de condies mrbidas e/ou uso de medicamentos, a histria alimentar e idade do desmame, os antecedentes familiares (que podem

indicar a presena de outras causas de anemia que no a ferropriva) e as condies de vida e sociais. 2. Exame fsico: deve ser completo, tanto na pesquisa de sinais de anemia como na pesquisa de sinais de outras doenas que podem estar associadas. Sinais de anemia podem estar presentes ou no: palidez, queilite angular, glossite, alteraes de unha, sopro cardaco, taquicardia, hepatomegalia. O exame fsico deve ser completo, pois necessrio avaliar se existem doenas sistmicas ou localizadas que podem ser a causa da anemia. Lembrar que a constatao da palidez no deve ser encarada como pr-requisito para se suspeitar de anemia, pois vrios fatores podem alterar a colorao cutaneomucosa. Peso / estatura so indicativos do estado nutricional da criana

3. Diagnstico laboratorial: Toda criana com suspeita de anemia deve realizar hemograma completo, contagem de reticulcitos e protoparasitolgico (para os maiores de 1 ano, devido alta prevalncia de enteroparasitoses em nosso meio), visando a confirmao do diagnstico e obteno de outras informaes teis quanto provvel etiologia.

HEMOGRAMA: conforme mencionado, a contagem de eritrcitos inferior a 3,9 milhes/ml, a quantidade de hemoglobina menor que 11g/dl em crianas de 6 meses a 5 anos, menor que 11,5g/dl em crianas na faixa etria de 6 a 9 anos e menor que 12g/dl e 12,5g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino, respectivamente, e hematcrito menor que 33% confirmam a hiptese de anemia. Outros dados importantes no hemograma so o volume corpuscular mdio (VCM) e o coeficiente de variao do volume eritrocitrio (RDW), por ajudarem na definio etiolgica. A presena de microcitose (VCM < 75 ) e de RDW aumentado (RDW > 14,5%) so indicativos de anemia ferropriva. Observao: a talassemia que tambm uma anemia microctica, pode ser suspeitada

na presena de RDW normal, j que uma condio na qual no ocorre anisocitose. Lembrar que a anlise de outros dados do hemograma, como o nmero de leuccitos e de plaquetas e o esfregao de sangue perifrico tambm so fundamentais para o diagnstico diferencial das anemias, podendo indicar, por exemplo, a existncia de leucemia.

RETICULCITOS: so os eritrcitos jovens e refletem a velocidade com que a medula est liberando essas formas jovens para o sangue perifrico. Na anemia ferropriva, por haver uma diminuio na eritropiese, a % de reticulcitos costuma estar baixa (< 0,5%). Nas anemias hemolticas e nos sangramentos agudos esses valores costumam estar aumentados (valores maiores que 7% entre recm-nascidos e maiores que 2% para as demais faixas etrias).

Normalmente o hemograma e a contagem de reticulcitos so suficientes para o diagnstico da anemia ferropriva e os demais exames so utilizados apenas em alguns casos. A dosagem do ferro e das protenas relacionadas ao transporte/depsito so necessrias, por exemplo, nos casos de insucesso do tratamento da anemia, uma vez afastadas dificuldades de adeso ao tratamento, para a confirmao da presena de ferropenia. So encontrados na ferropenia: ferritina < 10 10 g/l, ferro srico < 30 g/dl, saturao da transferrina < 16% e capacidade total d eligao de ferro aumentada.

TRATAMENTO Dada a alta prevalncia da anemia ferropriva, em uma criana com presena de fatores de risco + anemia microctica com RDW aumentado est indicado iniciar o tratamento com sais de ferro, no sendo necessrio a realizao de outras provas laboratoriais. 1. Sais de ferro: O tratamento feito com sais de ferro, na dose de 4 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia, dividido em 2 doses via oral/dia (mx.200 mg). Lembrar que a quantidade de ferro alimentar varia nas diversas apresentaes comerciais.

O tempo de tratamento depende da resposta, devendo ser mantido por mais 2 meses aps a normalizao do Hb e do VCM para que haja reposio dos estoques de ferro. Os efeitos colaterais podem ser: nuseas, vmitos, alteraes de hbito intestinal, escurecimento de dentes e de fezes. A presena de efeitos colaterais associada ao longo tempo de tratamento pode dificultar a adeso ao tratamento, sendo uma das principais causas de falha teraputica. 2. Antiparasitrio se necessrio 3. Corrigir dieta 4. Controlar processos mrbidos associados

PROFILAXIA A profilaxia da anemia ferropriva est associada tanto orientao alimentar da criana durante seu seguimento de puericultura, como na administrao de sais de ferro quando necessrio. 1. Dieta: Estimular o aleitamento materno at 6 meses quando necessrio outro leite, se possvel, optar pelos enriquecidos (embora seja uma opo de custo mais elevado e inacessvel para grande parte da populao) orientar dieta adequada para faixa etria, com a introduo da refeio de sal no tempo certo e a oferta de alimentos ricos em ferro heme estimular a ingesta de facilitadores de absoro (vitamina C) orientar evitar a ingesta de inibidores prximo s refeies de sal, como, por exemplo, tomar leite pouco antes ou logo aps as refeies

2. Profilaxia com sais de ferro: est indicada para todos os prematuros e/ou baixo peso ao nascer e para as outras crianas

a partir do desmame, desde que no esteja recebendo leite enriquecido. Doses: Prematuros e baixo peso: a partir de 1 ms at 2 anos de idade, conforme o peso de nascimento de 2,5 2,0 kg: 2 mg/kg/dia de 2,0 1,5 kg: 3 mg/kg/dia menores de 1,5 kg: 4 mg/kg/dia

Crianas a termo com peso normal ao nascer, em aleitamento artificial com leite no enriquecido: a partir do desmame at 1 2 anos 1 a 2 mg/kg/dia

QUANDO PENSAR EM OUTRAS CAUSAS QUE NO A FERROPRIVA A ferropenia , de longe, a causa mais freqente da anemia na infncia, mas devemos pensar em outras causas se: Dados de histria e/ou exame fsico sugerirem outra causa presena de ictercia, por exemplo Microcitose com RDW normal Anemias normocticas / macrocticas Alteraes de leucograma, plaquetas, esfregao de sangue perifrico

OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA Microcticas com RDW normal: Sndromes talassmicas Intoxicao por chumbo

Macrocticas: Com megaloblastose medular: deficincia de vit.B12, deficincia de cido flico

Sem megaloblastose medular: aplasia, infiltrao medular, Sd. Diamond-Blackfan

Normocticas: Hemolticas congnitas: falciforme, esferocitose Hemolticas adquiridas: auto-imune, sd. Hemoltico urmica Doenas crnicas: IRC, processos inflamatrios