Gestion intgre de la transfusion pri-opratoire

Lorenn Bellamy, Nadia Rosencher Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpital Cochin, AP -HP , 27, rue du Faubourg-St-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

Introduction
La gestion intgre de la transfusion pri-opratoire est une notion qui recouvre lintgration des donnes pidmiologiques concernant le recours la transfusion, des seuils de tolrance la non-transfusion le tout devant tre transpos la structure dans laquelle on exerce. Son but est de ne recourir la transfusion qu bon escient. Mais en prambule, il est important de donner les rsultats de lenqute ralise par la Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) et le centre dpidmiologie sur les causes mdicales de dcs (CpiDC) de lInserm[1]. En effet, cette enqute a montr que parmi les dcs imputables, au moins partiellement, lanesthsie, des imperfections dans la gestion des pertes sanguines taient notes dans prs dune centaine de cas par an, soit prs de 20% des dcs imputables lanesthsie sur une priode de 3ans. Ce rsultat permet de dmontrer que le risque de non-transfusion est trs largement suprieur celui des accidents de la transfusion. Pour diminuer le recours la transfusion en priode pri-opratoire il existe diffrentes possibilits : augmentation de la masse rythrocytaire propratoire, rduction des pertes, utilisation du sang panch. 1. Techniques dpargne propratoires 1.1. Corriger les anmies propratoires diagnostiques en consultation L anmie propratoire est retrouve trs frquemment en chirurgie orthopdique majeure[2-5]. La raison de ces anmies est le plus souvent carentielle avec 17% de carence en fer dans une tude nord amricaine chez les plus de 65 ans [6]. Cette carence est lie lge, aux maladies inflammatoires, aux pertes sanguines, et aux troubles dabsorption principalement. Elle induit une anmie microcytaire. Sur le plan biologique, pour la distinguer dune anmie microcytaire en lien avec une pathologie chronique, il faut raliser des dosages complmentaires dont lanalyse fine permet de faire la part des choses[7].

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TableauI Distinction entre lanmie par carence en fer de celle lie une anmie chronique (toutes les 2 microcytaires) en fonction des rsultats biologiques (daprs[8]) Dtection, valuation et traitement d'une anmie propratoire en chirurgie orthopdique rgle
Hb < 12 g.dl-1 (femme) Bilan martial ?
Clairance cratinine Vitamine B12 et/ou folate

Ferritine > 30 g.l-1 et/ou TST < 15-20%

Ferritine > 30-70 g.l-1 et/ou TST > 20%

Ferritine > 70 g.l-1 et/ou TST > 20%

Basse Insuffisance rnale

Normale

Anmie ferriprive CS gastroentrologie

Carence martiale associe un syndrome inflammatoire ?

Normale

Basse

CS gastroentrologie Pas de carence

Anmie "inflammatoire"

Traitement martial 1) Per os 2) IV si intolrance, malabsorbtion ou svre

EPO + Fe ?

Vitamine B12 et/ ou folate

Les patients anmiques sont deux fois plus transfuss en pri-opratoire que les patients non anmiques[9]. Ces anmies peuvent tre parfois facilement corriges. Elles doivent imprativement tre diagnostiques en propratoire et traites. L impact de ces stratgies propratoires peut tre considrable. Dans son travail, lquipe de Beattie dmontre que la transfusion est mme associe une augmentation de la mortalit 90jours proportionnelle au volume transfus [5] avec certainement un risque suprieur chez les sujets fragiles (cardiaques, gs)[10]. Rcemment, une revue systmatique de la littrature effectue par un panel multidisciplinaire coordonn par la NATA avec la participation de 3 autres socits savantes (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology EFORT, Spine Society of Europe SSE et European Society of Anesthesiology ESA) a permis la rdaction dun consensus structur sur la prise en charge des anmies propratoires[8]. Ce consensus nonce quil faut valuer en chirurgie programme le taux dhmoglobine propratoire environ 3 semaines avant lintervention. (Grade 1A). Les objectifs se fixer pour dfinir une anmie peuvent tre ceux de lOrganisation Mondiale de la Sant (Femme12g.dl-1, Homme13g.dl-1) (Grade2c). En cas danmie propratoire une recherche tiologique (dficit nutritionnel, insuffisance rnale chronique et/ ou maladie inflammatoire) est ncessaire par des tests biologiques (Grade1c).

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Les carences si elles existent doivent tre traites (Grade1c) en leur associant ventuellement une stimulation de lrythropose (Grade 2a). 1.2. La transfusion autologue programme (TAP) ou transfusion autologue diffre (TAD) La TAP consiste prlever du sang du malade dans les semaines prcdant lintervention afin de mettre en rserve des concentrs de globules rouges (CGR) pour la priode pri-opratoire. Les modalits de prlvements, de conservation et de distribution des produits de la TAP sont encadres par un texte rglementaire[8]. Cette technique prsente cependant plusieurs contraintes qui en limitent aujourdhui la mise en uvre[1114]. En effet, la TAP ne saffranchit pas des risques de la transfusion homologue et induit ses propres risques en particulier bactrien, les incidents lors des prlvements sont frquents (nauses, bradycardie, hypotension), erreur dattribution. La TAP prvient surtout le risque de contamination virale (VIH, VHC, Creutzfeld-Jacob) qui aujourdhui est trs faible avec la transfusion homologue, mais multiplie par trois les risques derreurs ABO ou le risque infectieux. Dans ltat actuel des connaissances, lincidence rduite des risques avrs de la transfusion homologue fait que les tudes disponibles nont pas la puissance ncessaire pour affirmer que la TAP comporte globalement moins de risques pour le malade[9]. Un patient dans un programme de TAP sera certes, moins transfus en concentr homologue, mais au total sera plus frquemment expos la transfusion (allognique et autologue)[8]. 1.3. Lrythropotine humaine recombinante (rHuEPO) Pour envisager cette technique, il faut disposer dun dlai minimal de trois semaines avant lintervention. Son administration entrane une augmentation dose dpendante de la masse rythrocytaire. Elle doit tre administre par voie parentrale. La rHuEPO a dabord t utilise pour augmenter lefficacit de la TAP , puis en administration pri-opratoire en chirurgie orthopdique. Dautres indications sont en cours de dveloppement, notamment lanmie avant chirurgie chez des malades ayant un cancer et lanmie en ranimation. Toutefois, limpact de la rHuEPO sur la rduction de lexposition la transfusion homologue na t dmontr que chez les patients modrment anmiques (hmatocrite compris entre 30 et 39%) avant chirurgie orthopdique[15-16]. Cest dailleurs son indication reconnue par lAgence europenne du mdicament aujourdhui en pri-opratoire. Il est recommand une posologie de 600units par kg par semaine par voie sous-cutane en commenant 21jours avant lintervention, soit quatre injections au total. Un traitement martial per os doit tre associ. Le traitement doit tre interrompu si la [Hb] excde 15g.dl-1. Une tude a montr que deux injections seulement taient ncessaires chez 63% des patients[17]. Il est logique dadmettre que le nombre dinjections ncessaires pour atteindre le mme seuil dHb la veille de lintervention est totalement corrl lHb basale. Essentiellement lies une augmentation rapide et importante de lhmatocrite, les complications redouter sont surtout des thromboses artrielles (AVC : accident vasculaire crbral, IDM: infarctus du myocarde infrieur) aucune tude actuelle, et mme la mta-analyse de DeAndrade et al [18] na retrouv une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde (TVP) (dailleurs, un antcdent de TVP ou dembolie pulmonaire ne sont pas une contre-indication lEPO). En fait, le principal inconvnient de la rHuEPO est son cot lev, qui invite restreindre son usage aux situations o ses avantages sont bien tablis.

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En pratique la prescription dEPO devrait se faire selon lHb basale en consultation danesthsie[19]. Pour obtenir une Hb entre 14 et 15g.dl-1 maximum J-1, il suffit de sadapter lHb du patient en consultation danesthsie, soit: 4 injections dEPO si Hb = 10g.dl-1 3 injections si Hb = 11g.dl-1 2 injections si Hb = 12g.dl-1 1 seule injection si Hb =13 g.dl-1 1.4. Le fer En cas dinefficacit de la rHuEPO il faut rechercher une cause de mauvaise dabsorption du fer (maladies inflammatoires). En effet, mme en cas de ferritinmie normale, la prescription de fer est indispensable car la ferritine est une rserve de fer qui libre trop lentement le fer dans la circulation, cependant, si hmosiderose: contre-indication au fer. En postopratoire, ne pas hsiter aprs un traitement par EPO prescrire du Venofer pendant 48h (200 mg.100ml-1 de srum physiologique par 30min j0 et j2) car associ aux rticulocytes trs levs aprs EPO, la fabrication des globules rouges devrait tre acclre, dautant plus que le syndrome inflammatoire postopratoire ne permet pas la rabsorption orale du fer. Chez les personnes ges, lalimentation est souvent pauvre en fer et la rcupration dune anmie est souvent difficile en postopratoire. L administration intraveineuse de fer associe une anmie permet daider les rticulocytes produire des globules rouges. Un nouveau Fer IV, autoris en perfusion domicile, permettra de supplanter le fer per os avec lEPO en cas de mauvaise tolrance (20%) ou absorption du Fer per os, facilitant ainsi la correction de lanmie et lefficacit de lEPO. 2. La rduction des pertes rythrocytaires peropratoire 2.1. L hmodilution isovolmique intentionnelle propratoire Cette technique na pas dmontr son efficacit et nest dailleurs plus rembourse car on na pu dmontrer son efficacit de faon incontestable. Une mta-analyse des travaux cliniques publis de 1966 1996 sur lefficacit de lhmodilution normovolmique intentionnelle (HNI) a conclu quil tait impossible actuellement daffirmer que la mthode est plus efficace que le simple abaissement du seuil transfusionnel pour diminuer le risque dexposition au sang homologue[20]. 2.2. La rduction pharmacologique du saignement avec des agents interfrant dans les processus dhmostase, de coagulation et/ou de fibrinolyse 2.2.1. L Aprotinine nest plus commercialise actuellement en France En orthopdie, cest essentiellement dans la chirurgie trs hmorragique que laprotinine offre de lintrt. Ainsi, en chirurgie majeure septique et tumorale (o la transfusion autologue est impraticable), une tude randomise montre que laprotinine permet une rduction importante des besoins rythrocytaires

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pri-opratoires (58%)[21]. Une diminution de la demande rythrocytaire et de la proportion de patients transfuss a aussi t note en chirurgie du rachis. Les consquences de lutilisation daprotinine sur la prvalence des thromboses vasculaires sont un thme dbattu en chirurgie de revascularisation myocardique. Dans les pontages aortocoronaires, une tude randomise multicentrique conclut une augmentation de la probabilit docclusion chez les sujets ayant des cofacteurs de risque (absence daspirine, mauvais lit daval)[22]. Une tude rcente[23] trouve une proportion dinfarctus myocardiques, dAVC et dinsuffisance rnale ncessitant une dialyse significativement plus importante sous aprotinine que sous acide tranexamique. Cest pourquoi le laboratoire a supprim laprotinine du march. 2.2.2. Antifibrinolytiques analogues de la lysine Ce groupe est constitu de deux molcules synthtiques, lacide epsilon-aminocaproque (AEAC) et lacide tranexamique (ATx). En occupant les sites de liaison la lysine du plasminogne, ces agents inhibent la formation dun complexe ternaire plasminogne -fibrine -tPA et la fibrinolyse. La demi-vie dlimination plasmatique est courte et une administration continue ou itrative est parfois recommande. Ils nont pas dautre action directe vidente sur la coagulation. L acide aminocaproque demeure trs utilis en Amrique du Nord, mais nest pas commercialis en France (une mta-analyse a montr son absence defficacit en chirurgie orthopdique[24]). Plus rcent, six dix fois plus puissant, lacide tranexamique dun cot particulirement bas, est actuellement le seul tre utilis en France. Deux mta-analyses diffrentes[25,26] concluent la diminution significative de la transfusion aprs chirurgie orthopdique majeure (de 35% aprs prothse de genou (PTG) et 28% aprs prothse de hanche (PTH)) sans augmentation des effets secondaires thrombotiques. Physiologiquement, son action peut sexpliquer par le fait quil existe une fibrinolyse lie lhypoxie vasculaire[26,27] probablement ractionnelle la plicature des vaisseaux ou au garrot dans les 12premires heures postopratoires. Cependant, la dose et la dure ncessaires dacide tranexamique ne sont pas dfinies. En effet, selon les tudes en chirurgie orthopdique la dose varie de 10 100mg.kg-1, le nombre de rinjections varie. Si on se rfre la notice officielle du produit, il est not pas de surdosage not et demi-vie trs courte de 3 heures. Cependant, llimination est rnale, il faut donc espacer les perfusions en cas daltration de la fonction rnale. Le danger thorique des analogues de la lysine est dans leur potentiel prothrombotique. Plusieurs cas de thromboses artrielles ou veineuses, topographiquement trs varies, posent la question de leur caractre fortuit. Comme laprotinine, ces agents favoriseraient la formation de thrombi sur les cathters artriels pulmonaires. Cest pourquoi, comme la rh-EPO, il vaudrait mieux lviter en cas de risque thrombotique artriel lev (AVC rcent, IDM rcent, artrite svre). Cependant, on remarque que les tudes en orthopdie ont toujours un effectif trop faible pour trouver plus deffets thrombotiques et mme les mta-analyses ne retrouvent pas plus de thromboses. Cependant ltude CRASH[28] en traumatologie, faite sur un norme effectif de patients a montr que lATX a diminu la mortalit, mais aussi les accidents thrombotiques: AVC et IDM.

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3. L utilisation du sang panch 3.1. La rcupration peropratoire (RPO) avec lavage La rcupration du sang panch au niveau du site opratoire est susceptible de fournir de grandes quantits de sang autologue. Cependant, le sang autologue rclame le mme niveau dexigence que le sang homologue et le principe de prcaution doit tre invoqu. Ce systme nest justifi que lors dun saignement peropratoire suprieur 15% de la volmie, donc utilis dans les reprises de prothses essentiellement. Seuls les systmes dautotransfusion informatiss avec lavage et concentration, drivs des sparateurs de cellules, sont recommands actuellement. Les fonctions de centrifugation, lavage et transfert sont effectues de faon squentielle ou simultane selon les dispositifs. L anticoagulant peut tre de lhparine ou du citrate. Le produit sanguin obtenu aprs lavage-concentration est quasi exclusivement constitu dhmaties en solution sale avec un hmatocrite de 50 60%. La qualit des hmaties obtenues aprs anticoagulation par hparine est voisine de celle des hmaties du sang circulant. Rapporte lhmatocrite, la concentration dhmoglobine libre dans la poche de transfusion est en moyenne neuf fois moins leve quavec les systmes sans lavage. Il ny a pas de plaquettes fonctionnelles. L limination des petites molcules (hparine, citrate) est bonne, de mme que celle des facteurs de coagulation activs, des produits de dgradation de la fibrine et des dbris cellulaires. Lorsque le saignement est abondant, il peut tre ncessaire davoir recours une dpression daspiration importante mais toujours gale ou infrieure 300 mmHg. En cas dhmolyse importante, il est ncessaire de prolonger les oprations de concentration-lavage. Certains appareils rcents comportent des capteurs destins mesurer la concentration dhmoglobine libre dans le produit de lavage. L impact indpendant de la RPO sur la rduction de lexposition la transfusion homologue est difficile valuer, mme dans des interventions o elle est dutilisation courante. Le simple fait que du sang soit rcupr ne garantit pas une rduction de la transfusion homologue. L efficacit crot avec labondance des pertes sanguines et varie selon le type de chirurgie. Plusieurs indications potentielles font lobjet de controverses : lutilisation en chirurgie cancrologique soulve la question du risque de dissmination, par le sang collect et retransfus, de cellules cancreuses. Les tudes in vitro montrent quil existe des cellules cancreuses dans le sang rcupr au niveau du champ opratoire ainsi que dans le sang centrifug et lav[29]. Finalement, il semblerait que lutilisation dune RPO est licite en chirurgie carcinologique en cas dhmorragie importante uniquement. En chirurgie septique ou contamine: bien que les donnes soient insuffisantes, lusage de cette technique est considr comme une contre-indication. Enfin, ces techniques de rcupration de sang ne sont pas exemptes de complications: dilution progressive des plaquettes et des facteurs de coagulation en cas de rinjection de quantits importantes de sang rcupr[30], risque thorique dembolie graisseuse en orthopdie o le sang rcupr contient des quantits non ngligeables de lobules graisseux et lerreur humaine bien sr.

Transfusion 3.2. La rcupration postopratoire sans lavage

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Les hmaties rcupres dans les drainages postopratoires sont viables et ont des capacits oxyphoriques conserves. Le sang recueilli par les drains est incoagulable, donc ne requiert aucune anticoagulation, et peut tre lav ou rinject aprs simple filtration. Sa qualit est diffrente de celle du sang recueilli en peropratoire, et le lavage nest pas jug indispensable tant que les quantits recueillies sont faibles. Le sang rcupr est riche en produits de dgradation de la fibrine pouvant interfrer avec lagrgation plaquettaire du receveur. Initialement utilise en chirurgie cardiaque, cette technique a t adapte la chirurgie orthopdique o une grande partie des pertes sanguines a lieu aprs lintervention dune PTG sous garrot. De nombreux dispositifs usage unique ont t dvelopps, qui diffrent surtout par les modalits daspiration. Dans certains centres, on peut rcuprer ainsi lquivalent dun CGR. Cependant lusage de lacide tranexamique a beaucoup rduit ses indications. Toutefois, les patients qui ont reu ce sang ne saignent pas plus que les patients tmoins. Les leucocytes issus de la plaie opratoire sont activs et librent des mdiateurs de linflammation vraisemblablement responsables de ractions de type frisson-hyperthermie [31]. Leur incidence est de 22 % avec le sang recueilli pendant plus de six heures, contre 2% quand le sang est recueilli et rinject dans les six premires heures. Les cultures bactriennes du produit recueilli aprs arthroplastie sont exceptionnellement positives et les fivres observes ne sont pas en rapport avec une contamination bactrienne. Il va de soi que cette technique est contre-indique en cas dinfection locale ou gnrale. Cette technique apparat sre pour des volumes nexcdant pas 1000 ml. La retransfusion de volumes suprieurs ncessite un lavage. La priode de recueil doit tre limite aux six premires heures postopratoires. De plus, toute manipulation de ce sang total rcupr et conserv six heures temprature ambiante doit se faire en salle de surveillance post-interventionnelle avec une grande rigueur dasepsie. Quel que soit le type de rcupration per et postopratoire, avec et sans lavage, il existe des rgles strictes de surveillance priodique du sang rcupr [32] (bactries, hmoglobine libre, hmatocrite, protines) et des vrifications des systmes alourdissant beaucoup leur emploi. 4. Se fixer des seuils transfusionnels adapts au terrain la cintique de saignement et aux contingences matrielles de l tablissement o l on exerce La notion de seuil transfusionnel doit rester dynamique. Certes nous gardons lesprit les recommandations 2003 de lAFFSSAPS (Tableau II). Mais il faut rappeler que la notion de seuil est discutable car le mieux est probablement dadapter la transfusion la capacit dextraction priphrique de loxygne dont lvaluation clinique reste ce jour difficile (SVcO2 ou bien spectrophotomtrie en proche infrarouge). Une mta-analyse de Hbert et al. dans Crit Care en 2004, regroupant 18 tudes, montre que la transfusion ne saccompagne pas obligatoirement dune amlioration de loxygnation tissulaire et donc est parfois inutile[33]. La mesure de loxygnation tissulaire est encore du domaine de lexprimental et les praticiens doivent se baser pour le moment sur la tolrance clinique

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lanmie pour dcider ou non du recours une transfusion ou une mthode dpargne. Cette attitude devant intgrer galement la cintique de saignement prvisible (en se basant sur des tudes observationnelles locales) et le dlai de mise en uvre du traitement et son dlai defficacit. Tableau II Recommandations des seuils transfusionnels selon lAFFSSAPS (Juillet 2003) Seuils Type de patients transfusionnels Personnes sans antcdents particuliers 7 g.dl-1 Patients gs, priode postopratoire de chirurgie cardiaque et/ou vasculaire, prise en charge initiale du 8 g.dl-1 sepsis svre Patients porteurs dune cardiopathie ischmique et 9 g.dl-1 insuffisance cardiaque stables Personnes ne tolrant pas cliniquement les taux infrieurs ou personnes atteintes dinsuffisance coronaire 10 g.dl-1 aigu ou dinsuffisance cardiaque avre

Conclusion
La dcision dutiliser une mthode de rduction des besoins transfusionnels homologues en chirurgie, et le choix dune ou de plusieurs mthodes associes, font intervenir plusieurs considrations: La premire est le dlai de lintervention qui, sil est court, exclut demble laugmentation de la masse rythrocytaire propratoire par la rHuEPO. La deuxime est lestimation des besoins transfusionnels, qui prennent en compte les pertes prvisibles de lintervention et les pertes sanguines tolrables sans transfusion par le malade, fonction de sa corpulence et dun hmatocrite seuil. Sil est raisonnablement possible danticiper des pertes infrieures aux pertes tolrables, aucune mthode dpargne sanguine nest ncessaire. Cette deuxime tape ncessite videmment un travail pidmiologique local soigneux pralable relevant les pertes sanguines calcules (seule technique valide et proche de la ralit que les pertes mesures) afin didentifier leur profil, leurs facteurs de risque. La troisime est lefficacit que lon peut attendre de la technique pour lintervention chirurgicale envisage. Certaines interventions, au saignement trs strotyp, se prtent bien une planification prcise des besoins transfusionnels. Dautres, avec un saignement alatoire et parfois abondant, peuvent voir la rcupration peropratoire et la rduction pharmacologique du saignement offrir une pargne apprciable de sang homologue. La stratgie actuelle tend vers lassociation de techniques permettant dviter toute transfusion (EPO + acide tranxamique +/- rcupration pri-opratoire). Mais il ne faut surtout pas oublier que le risque mortel li labsence ou au retard de transfusion est beaucoup plus important que le risque transfusionnel actuellement.

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