Quels sont les lments indispensables reporter sur la feuille danesthsie?

Francis Bonnet, Chrysoula Papageorgiou Service danesthsie ranimation, HpitalTenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20. Francis.bonnet@tnn.aphp.fr

Introduction
La feuille danesthsie fait tellement partie de la routine clinique quelle est utilise quotidiennement sans quon sinterroge sur son intrt, la valeur et/ou la pertinence des informations qui y sont reportes, si ce nest priodiquement lorsquil est question den amliorer la prsentation ou de faire la maquette dun dossier informatis. Si lattention sest porte au cours des dernires annes sur la qualit de la tenue du dossier danesthsie et des lments quil contient, aboutissant des prconisations de la Haute Autorit de Sant et de la Socit Fanaise dAnesthsie Ranimation [1], la feuille danesthsie proprement dite fait souvent figure de parent pauvre pour lattention qui lui est porte, qui contraste avec son utilisation au quotidien. Les lments reports sur une feuille correspondent souvent une tradition mais sont de plus entachs dinexactitude ou domission. Par ailleurs des lments, que lon pourrait juger pertinents, ne font pas lobjet dun report systmatique. L intrt de la feuille danesthsie est essentiellement mdical mais son excution est souvent porteuse dans lesprit des anesthsistes dune consonance mdico-judiciaire. Avant denvisager dans le dtail les paramtres susceptibles dtre reports sur une feuille danesthsie, il importe de sinterroger sur la qualit de linformation que lon souhaite recueillir. 1. Quelle est la nature des informations reportes sur une feuille danesthsie? Ces informations sont, dune part des lments didentification du patient et de ceux qui interviennent auprs de lui durant lanesthsie, dautre part les valeurs des paramtres monitors, et enfin lindication des actions ou traitements entrepris. L identification du patient et des soignants responsables de lanesthsie mais aussi du geste chirurgical est bien entendu un lment de traabilit de premire importance. Ces lments font partie des indicateurs de qualit de la tenue dun dossier mdical en gnral et danesthsie en particulier. Ainsi,

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parmi les indicateurs valuant la qualit dun dossier anesthsique dans le cadre de lvaluation des pratiques professionnelles, la Haute Autorit de Sant (HAS) ne retient finalement que deux indicateurs pour la priode peropratoire: lidentification du mdecin anesthsiste et la mention de la technique dabord des voies ariennes. Cependant, lvaluation des dossiers anesthsiques montre de faon surprenante que le critre didentification de lanesthsiste sur la feuille danesthsie nest prsent que dans la moiti des cas. Si linformation concernant le mdecin anesthsiste na pas de consquence immdiate elle a une trs grande valeur pour le suivi ultrieur du patient en prsence et mme en labsence dvnement adverse. Dans le mme ordre dide un certain nombre dinformations cls recueillies avant le dbut de lanesthsie pourraient tre portes sur la feuille danesthsie. Il en est ainsi des lments qui constituent la check-list propratoire et qui comprennent non seulement les vrifications techniques (station danesthsie) mais aussi des donnes dordre organisationnel (ct oprer). Dans ce cadre, il est inutile de dtailler la procdure si ce nest dindiquer quelle a t effectue dans un souci de traabilit. Mtrologie. La conduite de lanesthsie implique la surveillance et lintgration dun certain nombre de paramtres physiques assures par la mise en place dun monitorage. Le report de ces paramtres est considr par la plupart des anesthsistes comme llment le plus important de la feuille danesthsie[2]. La technologie permet depuis plusieurs annes den restituer lintgralit et lon peut donc stonner que le recueil manuel de ces informations reste la situation de loin la plus frquente. On sait depuis longtemps que ce report manuel est incomplet et erron [3, 4], lerreur portant sur le moment et la dure de survenue par rapport la grille de temps indique sur les feuilles et sur lamplitude des mouvements ou des variations observes. Le pourcentage derreurs est indpendant de lanciennet ou de lexprience de lanesthsiste dans la profession[3]. La comparaison des donnes recueillies manuellement et automatiquement montre que le report manuel dit volontaire indique trois fois moins de dviance hors norme que le recueil automatique[5,6]. Cooper donne deux explications cette diffrence: la ncessit de dmontrer lintrt de la traabilit des vnements adverses et un changement de culture qui attribue les erreurs des ngligences[7]. On pourrait ajouter labsence de culture de lexactitude et lide que reporter une tendance est plus importante que la valeur du chiffre observ. Enfin on peut tout simplement voquer la prsentation inadquate de la trame de nombreux documents qui ne permet pas de reporter prcisment les valeurs de certains paramtres. vnements significatifs. Il nexiste pas non plus de culture de la traabilit de la totalit des vnements significatifs en peranesthsie. Le report systmatique de ces vnements pourrait cependant avoir plus de valeur que le monitorage proprement dit. L analyse de la mortalit anesthsique montre la relation entre les vnements significatifs et les causes rsiduelles des dcs directement imputables lanesthsie, les principaux vnements tant: - Les difficults daccs aux voies ariennes suprieures et linhalation pri anesthsique. - L hmorragie et lanmie pri-opratoire. - La gestion de lhypotension artrielle pri-opratoire.

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L vnement le plus clairement identifi est le contrle des voies ariennes. Cependant, les conditions dabord des voies ariennes suprieures sont rarement ou succinctement dcrites sur une feuille danesthsie. La technique de contrle des voies ariennes a nanmoins des consquences quotidiennes sur le confort des patients. Le nombre de laryngoscopie et de tentative dintubation et le ou les dispositifs utiliss pour contrler les voies ariennes, peuvent influencer la survenue de douleurs pharyngo-larynges en postopratoire. Un report prcis des conditions dintubation devrait sattacher prciser la technique utilise (laryngoscopie directe, type de lame, autre dispositif, diamtre de la sonde) le nombre de tentative et les conditions de ralisation (Cormack). Il est impratif galement de noter clairement la survenue dincidents: bris dentaire et difficults dintubation. Ce dernier aspect a des implications long terme: un patient ayant prsent des conditions dintubation difficile devrait ainsi faire lobjet dune fiche descriptive et dclarative qui lui serait remise spcifiant lensemble des problmes techniques rencontrs et les solutions apportes. Le risque de non-transfusion ou de retard transfusionnel (de lordre denviron 1/1000 1/10000) est devenu la troisime cause de mortalit en anesthsie. Ce risque est aujourdhui plus frquent que celui de la transfusion elle-mme. Ici encore on peut stonner du recueil incomplet ou approximatif des informations concernant la fois les pertes sanguines peropratoires et la transfusion. Dans une tude canadienne, seulement un quart des 240dossiers audits contenait une information sur les pertes sanguines peropratoires[2]. Enfin rappelons que labsence de report dun vnement attendu nindique pas que celui-ci sest automatiquement produit de mme que labsence dindication sur un paramtre nindique pas que sa valeur tait normale. La notion dhabitude de service qui consiste ne pas colliger une pratique habituelle puisquelle est connue de tous, a peu de valeur y compris dans le service concern pour peu quun des acteurs de soins ait chang son comportement ou quil ait faire un collaborateur nouveau ou inhabituel. On peut ainsi prendre lexemple de la dcurarisation en fin dintervention. L absence de mention de la dcurarisation sur la feuille danesthsie nindique pas quelle a t systmatiquement pratique l o elle constituerait la routine. Le report de ladministration de prostigmine est en revanche une information de trs grande valeur chez un patient qui prsenterait des difficults respiratoires aprs extubation. 2. Exploitation des informations intrt des informations rapportes sur la feuille danesthsie peut tre L estim trois chances: A court terme, lensemble des lments indiqus permet de suivre la progression de lanesthsie pour celui qui leffectue sachant que le monitorage, bien quil donne accs lvolution des paramtres sur lensemble de la priode concerne, naffiche que les valeurs un instant donn. La conduite de lanesthsie implique en effet de ragir non seulement aux valeurs affiches un instant donn mais aussi de le faire en prenant en compte leur volution. Le report des valeurs a donc un intrt immdiat pour la conduite de lanesthsie. A moyen terme, lexploitation des informations se dplace vers la survenue dvnements significatifs. Certes, titre dexemple, pour apprcier ltat volmique postopratoire immdiat on se tournera encore vers le bilan des perfusions et des pertes hmorragiques et hydrosodes correspondant

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la priode propratoire mais cest surtout pour interprter ou traiter une complication que lon recherchera la survenue dvnements propratoire. Ainsi, en face dun infarctus du myocarde postopratoire est-il important de savoir sil est survenu en peropratoire une hypotension (importance et dure) ou une anmie et si elles ont fait lobjet de mesures correctrices. A plus long terme, la traabilit de certains vnements peropratoires (intubation difficile imprvue, raction anaphylactique) revt une importance particulire pour le futur du patient et le report sur la feuille danesthsie doit en tre non seulement dtaill mais aussi transmis au patient sous une forme codifie. 3. Impact sur la morbidit et la mortalit La littrature mdicale a montr que la vrification des informations avait un impact sur la morbi-mortalit postopratoire[8,9]. Cette constatation a prvalu la mise en place de check-list de bloc opratoire, soutenue par la HAS. En ce qui concerne la feuille danesthsie et les lments qui y figurent (ou pas), il y a peu dinformations pour tayer lide que la fiabilit du document a un impact sur la morbidit postopratoire. 4. Valeur mdico-judiciaire La feuille danesthsie est lun des lments essentiels sur lequel sappuie une expertise mdico-judiciaire dans laquelle est impliqu un anesthsiste. Les questions qui sont poses aux experts sont de savoir sil existe une relation entre une complication, dont souffre le patient devenu plaignant et lacte anesthsique et, en cas de survenue dune complication, de savoir si elle a t correctement prise en charge. Le premier lment qui est examin est de savoir si le contrat qui a t pass entre le mdecin et le patient lors de la consultation danesthsie a t respect lors de la ralisation de lanesthsie, mme si celle-ci est effectue par un autre mdecin. De ce fait en cas de changement de technique (par exemple renoncement une technique danesthsie locorgionale en raison de problme dhmostase), il importe que les raisons en soient clairement indiques sur la feuille. La qualit de la feuille danesthsie qui permettra son exploitation rpond aux mmes critres que ceux qui font son intrt dans la pratique mdicale quotidienne. Une attention particulire doit tre porte la survenue dvnements indsirables car labsence dindication de survenue de ces vnements peut tre interprte comme une ngligence ou une absence de prise en compte conduisant labsence de traitement. L absence de report dinformation routinire en peropratoire est galement la porte ouverte des spculations et des interprtations quant la comprhension des mcanismes des complications survenues. En cas de complication svre (ex: choc anaphylactique), le report dans la feuille danesthsie sur un mode habituel ne suffit pas et il est recommand de faire de faon dtaille un descriptif chronologique des vnements et de la faon dont ils ont t pris en charge. Ce document doit tre conserv par le praticien et joint au dossier. Le mme raisonnement peut tre tenu pour des complications dont on sait quelles donnent frquemment lieu un litige tel les bris dentaires. Dans ce cas un document type rappelant les conditions de dtection propratoire, les prcautions prises et les dgts survenus malgr tout, peut tre tabli, conserv et remis au patient. Si le praticien

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juge que les informations contenues sur la feuille danesthsie sont incompltes (par exemple parce que le traitement dune situation durgence la empch den faire simultanment le suivi en temps rel), il est recommand galement de ne pas reprendre a posteriori la feuille pour la complter mais plutt dtablir un compte rendu dtaill sur le mode prcdent.

Conclusion
La feuille danesthsie est trop souvent oriente vers des informations dont la fiabilit peut tre mise en doute notamment en ce qui concerne le recueil manuel. A linverse elle comporte peu dinformations sur le droulement dvnements significatifs qui peuvent avoir une implication distance et qui mriteraient une description plus dtaille ainsi que de leur prise en charge thrapeutique. La gnralisation du recueil informatis des paramtres monitors durant lanesthsie devrait permettre lanesthsiste de focaliser son attention sur le rendu de ces vnements. Un recueil fiable des vnements peropratoire est un pr-requis indispensable leur analyse qui est le gage de la mise en place de mesures correctrices. Il semble souhaitable dvoluer vers un report automatique des variables monitores en anesthsie, coupl un dossier peropratoire prformat o seraient reports les vnements adverses survenus en cours danesthsie.

Rfrences Bibliographiques
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