A ultra-sonografia do quadril do recm-nascido pelo mtodo de Graf*

CARLO MILANI 1, JOS LAREDO FILHO 2, AKIRA ISHIDA3, JOO BARILE ASCNCIO4, MASAYUKI NAKAGAWA JNIOR5

RESUMO
Os autores, por terem observado a freqente falha no diagnstico da displasia congnita do quadril (DCQ), que como conseqncia evolui para a luxao articular, procuram, no intuito de tratar precocemente as crianas acometidas pela patologia, uma alternativa de diagnstico seguro e confivel, encontrando esta resposta na utilizao da ecografia pelo mtodo de Graf. Embora nestes ltimos dez anos tenham sido descritas vrias tcnicas ultra-sonogrficas para deteco precoce da DCQ, todas se fundamentaram nos princpios adotados por Graf. Na opinio dos autores, a vantagem do mtodo de Graf est na exatido da imagem descrita pelo autor e sua classificao minuciosa que espelha a realidade anatomopatoIgica do quadril.

have been described in the last 10 years for the detection of CDH, all of them were based on Graf's principles. The authors say that the advantage of Graf's method lies in the accuracy of the image described by the author and the detailed classification that reflects the anatomopathologic reality of the hip.

SUMMARY
U1trasoud in the hips of newly-borns using Grafs method As they have observed the frequent error in the diagnosis of congenital displasia of the hip (CDH), which evolves to joint luxation, the authors try to find an alternative safe and reliable diagnosis in order to be able to apply early treament of children with this pathology. They found such aalternative in the use of ultrasound by Graf's method. Although several ultrasound techniques
* Trab, realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. Dr. Jos Laredo FiIho). 1. Mestre em Ortop. e Trausmatol.; Chefe do Grupo de Quadril lnfantil do Departamento. 2. Titular e Chefe do Departamento. 3. Professor Adjunto; Chefe da Disc. de (Ortop. e Traumas d a E s c . Paul. de Med. 4. Mdico Ortop.; Preceptor da Resid. Md. do Inst. de Frat., Ortop. e ReabiL de So Bernardo do Campo Ltda. 5. Mdico Ortoped.; Diretor Cln. do Inst. de Frat., Ortop. e Reabil. de So Bernardo do Campo Ltda.
Rev Bras Ortop- Vol. 28, Ns 1/2 Jan/Fev, 1993

No Grupo de Quadril Infantil do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina (Servio do Prof. Dr. J. Laredo Filho), a maioria das crianas portadoras de displasia congnita do quadril (DCQ) chega ao ambulatrio somente aps a idade do incio da marcha, muitas por problemas socioeconmicos e outras por falta de diagnstico precoce. Tal fato nos incentivou a realizar novos estudos para o campo do diagnstico precoce, tendo em vista que os mtodos tradicionais de avaliao clnica e radiogrfica no se mostraram totalmente seguros e confiveis. O exame clnico nem sempre seguro e depende muito da experincia do ortopedista em examinar um recm-nascido (RN). Paterson referiu-se a esse fato com as seguintes palavras: O exame clnico requer extrema delicadeza e a criana deve estar absolutamente relaxada (17). Leek afirmou que mesmo nas mos mais experientes, os mtodos diagnsticos clnicos aplicados na totalidade dos RN somente descobrem a metade dos casos de displasia congnita do quadril(15). A radiologia como mtodo diagnstico, em decorrncia da radiotransparncia dos elementos anatmicos do quadril do RN e da dificuldade de se obter radiografias tecnicamente corretas, no se constitui em uma metodologia segura na deteco da DCQ (3,24) . A avaliao do ndice acetabular introduzido por Kleinberg & Lieberman (12) e a tcnica de Andrn & Von Rosen (l) tm recebido severas crticas por parte dos autores. Em decorrncia das falhas do diagnstico clnico e radiolgico na deteco precoce da displasia, os autores
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C. MILANI, J. LAREDO F, A. ISHIDA, J.B. ASCNCIO & M. NAKAGAWA JR.

Fig. 1 Criana colocada no colcho apropriado, em condies de ser examinada

Fig. 2 Posio correta da sonda para a realizao do exame

tm, nesses ltimos anos, se socorrido da ultra-sonografia para a soluo do problema. Resolvemos nos aprofundar no assunto, ou seja, fazer o diagnstico precoce da DCQ atravs do ultra-som. Percebemos desde o incio, na reviso da literatura, a importncia e preciso desta metodologia. Entre os autores que estudaram o problema, chamou-nos a ateno a metodologia e os estudos realiza(6) dos pela Escola de Graf e seus discpulos na cidade de Stolzalpe (ustria). Graf iniciou seus estudos inspirado no trabalho (13) de Kramps & Lenschow , que tinham examinado a articulao coxofemoral do adulto, tendo somente podido visibilizar as estruturas das partes moles dessa articulao, pois o osso se constituia numa barreira passagem (5) do ultra-som . Como a articulao coxofemoral dos RN formada na sua maior parte por cartilagem hialina, Graf deduziu que a ultra-sonografia poderia fornecer imagem feis da anatomia da articulao e, portan(6) to, permitir diagnstico precoce da DCQ . Graf descreveu sua metodologia amparado em trabalhos anatmicos realizados em crianas natimortas, com idades compreendidas entre oito semanas e nove me(7) ses . Comparou as imagens ecogrficas com as anatmicas para obter uma ecografia que espelhasse a anatomia do quadril do RN. Colocou o transdutor do ecgrafo em vrias posies em relao ao eixo longitudinal do corpo e em vrios graus de obliqidade e inclinao. Estabeleceu o confronto das imagens ecogrficas desses 26
(6)

quadris com as radiografias realizadas nas mesmas posies, de maneira que cada imagem ultra-sonogrfica correspondesse radiogrfica. Alm disso, fez a artrografia dessas articulaes e a comparou com a ecografia e a radiografia das mesmas. Segundo comunicao pessoal de Psenner & Orto(20) re , o trabalho de Graf foi desenvolvido com o estudo em centenas de quadris de cadveres e com a colaborao de Tnnis. (6,11) Na literatura, qual tivemos acesso, Graf descreveu como chegou imagem que chama padro, mas no referiu o trabalho exaustivo que realizou. Trabalhou arduamente durante anos de pesquisa, sempre procurando achar uma metodologia confivel para fazer o diagnstico preciso e precoce da displasia do quadril do RN. Padronizou uma imagem, obtida com o transdutor colocado verticalmente sobre o plano frontal passando pelo grande trocanter e orientado ao longo do eixo longitudinal do tronco do paciente a ser examinado. Somente nessa posio, encontram-se no mesmo plano todos os elementos necessrios para o exame da articulao, ou seja, pele, subcutneo, musculatura tensor da fscia lata, glteo mdio e mnimo e os respectivos septos intermusculares, a cpsula com sua insero proximal e distal, o labrum, o grande trocanter, o colo, a cabea femoral cortada exatamente pela metade, o teto acetabular sseo e cartilaginoso, o fundo acetabular com sua parte ssea, o pulvinar, o ligamento redondo e a confluncia da cartilagem trirradiada (fig. 3A, B e C).
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Fig. 3 Plano padro. A) corte coronal de uma pea anatmica de RN; B) imagem ultra-sonogrfica; C) representao esquemtica do ultrasom da figura 3A. 1) rebordo sseo lateral do ilaco; 2) cartilagem hialina do teto acetabular; 3) labrum; 4) rebordo sseo inferior do ilaco no fundo acetabular; 5) cpsula; 6) insero capsular no grande trocanter; 7) cabea femoral; 8) grande trocanter; 9) linha osteocartilaginosa; 10) cartilagem trirradiada; 11) ligamento redondo e pulvinar; 12) septos intermusculares; 13) ncleo epifisrio femoral; 14) buraco do pericndrio; 15) insero capsular no ilaco; 16) m. pequeno glteo; 17) m. mdio glteo; 18) m. tensor da fscia lata: 19) tecido celular subcutneo. 20) ilaco. (Foto gentilmente ofererida pelo Dr. Heverton Csar Oliveira).

A criana, portanto, deve ser examinada em decbito lateral, com o membro inferior cujo quadril queremos avaliar em ligeira flexo, aduo e rotao interna. Assim, teremos no mesmo plano todas as estruturas que queremos estudar. Essa posio pode ser mantida pelo auxiliar ou pela prpria me, que deve ser orientada quanto simplicidade e inocuidade do exame. Psenner, Ortore & Fodor (1988) idealizaram um colcho apropriado para a realizao do exame, em espuma de borracha, recortado de tal maneira que a criana fique em decbito lateral, na posio desejada, em condies de conforto e segurana (fig. 1). Se a posio da criana for correta, bem como a da sonda (figs. 1 e 2) a imagem obtida e a definitiva, (8) ou seja, a imagem que Graf chama de plano padro . Plano padro a representao ecogrfica das estruturas anatmicas em uma posio ideal para a mensurao do quadril pela metodologia de Graf; coloca no mesmo plano a borda inferior ssea do ilaco no fundo do actabulo, o rebordo sseo lateral do acetbulo e o labrum, que so as trs estruturas fundamentais para mensurao do quadril (figs. 3A, B e C). Pontos de referncia para a medida do quadril Para mensurao do quadril pelo mtodo de Graf, devem OS obter dois ngulos a partir de trs retas, que so traadas por trs pontos de referncia o rebordo sseo lateral do acetbulo, o fundo sseo do acetbulo e o labrum (figs. 4A e B) Essas trs retas so a linha do teto
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Fig. 4 Pontos de referncia para a mensurao do quadril. A) imagem ultra-sonogrfica de um quadril de RN indicando os pontos de referncia; B) representao esquemtica dos pontos de referncia. 1) rebordo sseo inferior do ilaco no fundo acetabular; 2) Rebordo sseo lateral do acetbulo; 3) labrum.

sseo, a linha de base e a linha do teto cartilaginoso (fig. 5). 27

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Fig. 5 1) Rebordo sseo inferior do ilaco no fundo acetabular. 2) Rebordo sseo lateral do acetbulo. 3) Centro dos ecos do labrum. 4) Linha de base. 5) Linha do teto cartilaginoso. 6) Linha do teto sseo.

Linha do teto sseo (fig. 5) traada a partir do rebordo sseo inferior do ilaco no fundo do acetbulo, que o eco mais forte da fossa acetabular e deste ponto vai tangenciar o rebordo sseo lateral do acetbulo. Linha de base (fig. 5) a linha da parede ilaca. Ela traada atravs do ponto de insero da cpsula no ilaco at o ponto mais lateral do rebordo sseo acetabular. A linha paralela parede do ilaco. Linha do teto cartilaginoso Esta linha tem como primeiro ponto a parte mais lateral do rebordo sseo acetabular e, como segundo, o centro dos ecos do labrum. Quando o quadril displsico, utiliza-se o vrtice nfero-medial do trapzio de sombra da transio convexidade-concavidade acetabular, da qual falaremos quando da linha auxiliar (figs. 5 e 6). No quadril normal, essas trs linhas passam num ponto comum no rebordo sseo lateral do acetbulo (fig. 5). Quando no possvel uma boa definio para traar essa linha, num quadril displsico, com o rebordo sseo arredondado, utilizamos a linha que Graf chama de linha auxiliar (fig. 6), que paralela linha de base. traada ao longo da borda interna da representao ecogrfica da parede ilaca por dois pontos o primeiro, ao nvel da insero da cpsula no ilaco, transferindo-a da parte mais lateral para a medial. Para determinar o segundo ponto, observa-se uma zona de sombra trapezoidal que se forma devido ao fato de a onda ultra28

Fig. 6 Linha auxiliar. 1) Insero proximal da cpsula do ilaco; 2) Transferncia da insero da cpsula no ilo da parte lateral para a medial; 3) Linha auxiliar; 4) Vrtice nfero-lateral do trapzio de sombra acstica; 5) Linha do teto cartilaginoso; 6) Trapzio de sombra acstica; 7) Vrtice spero-lateral do trapzio de sombra acstica; 8) Linha do teto sseo; 9) Linha de base paralela linha auxiliar. Como se observa nesta figura, a linha de base, a linha do teto sseo e a linha auxiliar, no quadril displsico, no passam pelo mesmo ponto.

Fig. 7 1) Linha de base. 2) Linha do teto sseo. 3) Rebordo sseo inferior do ilaco no fundo acetabular. 4) Linha do teto cartilaginoso. 5) Rebordo sseo lateral do acetbulo. 6) Linha do teto cartilaginoso.
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QUADRO Quadro que relaciona os tipos de quadris, de acordo com a classificao de Graf, com as suas carectersticas morfolgicas e angulares ngulo do teto sseo (alfa) > 60 > 60 ngulo do teto cartilaginoso (beta) < 55 > 55

Tipo

Conformao do teto sseo acetabular

Rebordo sseo Iateral do acetbulo

Cartilagem hialina do teto acetabular

1a (quadril maduro) 1b (quadril maduro) 2a + (*) (apropriado para idade) 2a (*) (dficit de maturao) 2b(**)(retardo de ossificao) 2c Faixa crtica (qualquer idade) 2d (quadril em
vias de

Bom Bom

Angulado Em geral Ievemente arredondado Arredondado Arredondado Arredondado Arredondadoa oblquo Arredondado a oblquo Oblquo Oblquo Oblquo

Estreito envolvente cobrindo a cabea femoral Espessada; com a base Iarga; cobrindo a cabea femoral Larga e cobrindo bem a cabea femoral Larga e cobrindo bem a cabea femoral Larga e cobrindo bem a cabea femoral Larga e cobrindo bem a cabea femoral

Adequado Insuficiente Insuficiente lnsuficiente

50-59 50-59 50-59 43-49 (intervalo crtico) 43-49 (intervalo crtico) < 43 < 43

> 55 > 55 > 55 70-77

Insuficiente Insuficiente Insuficiente Insuficiente

Deslocada para cima Deslocada para cima sem alterao estrutural Deslocada para cima com alterao estrutural Deslocada inferiormente

> 77 > 77 > 77

descentrao) 3a (quadrilexcntrico) 3b (quadril excntrico) 4 (quadril Iuxado)

(*)antes dos 3 meses de idade (*)aps os 3 meses de idade

snica incidir na transio da convexidade ssea da parte lateral do acetbulo para a concavidade acetabular do quadril displsico. O vrtice spero-lateral desse trapzio o segundo ponto para o traado da linha auxiliar, Com essas linhas so obtidos dois ngulo S medidos em graus, que Graf (8) chamou ngulo do teto sseo ou alfa e ngulo do teto cartilaginoso ou beta (fig. 7). Classificao ecogrfica do quadril sendo Graf (8) Os parmetros avaliados para a classificao do quadril so, alm das medidas angulares obtidas como explicado anteriormente, a conformao ssea do teto acetabular, o rebordo sseo lateral do acetbulo, a forma e estrutura do teto artilaginoso e, por fim, a idade do pacinte. Com isso, Graf divide os quadris em quatro tipos principais com seus subtipos (quadro). Nas formas normais descritas como la (fig. 8) e lb, temos uma cobertura suficiente da cabea pela parte sssea e cartilaginosa do teto pelo Iabrum.
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Um quadril normal, ou seja, classificado como 1a ou 1 b, nunca luxar em condies normais de equilbrio neuromsculo-esqueltico (2,9,16,18) . Os quadris classificados como 2a e 2b (fig. 9) tm conformao ssea insuficiente do teto, mas podem evoluir para a normalidade. Graf (8) chamou a ateno para esses quadris e os manteve em observao, pois ao seguilo em sua evoluo, aps um ou dois meses, notou que alguns deles pioravam ou permaneciam estveis, sendo ento passveis de se tornarem displsicos . Na literatura so chamados quadris Iimtrofes ou em observao. Os quadris 2c e 2d somente se diferenciam na sua parte cartilaginosa. Graf (9) chamou o quadril 2 C de quadril em risco, em qualquer idade, e o quadril 2d (fig. 10) de quadril em fase de descentralizao. Graf descreveu os quadris 3a (fig. 11) e 3b como iguais em suas medidas de ngulos alfa e beta(8). Esses
(4,14.19,21,22,24)

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quadris diferiam somente na morfologia da cartilagem do teto acetabular, o que pode ser visto na ecografia. A estrutura histolgica da cartilagem hialina do teto, sob

Fig. 10 Quadril tipo 2d mostra a cartilagem hialina do teto acetabular deslocada para cima; o contorno do teto sseo acetabular insuficiente e o rebordo sseo lateral do acetbulo est de arredondado a oblquo, proporcionando dessa forma, um ngulo de 47 e um ngulo beta de 97.

Fig. 8 Quadril tipo 1a mostra a cartilagem acetabular estrita, envolvendo bem a cabea, proporcionando, dessa forma, um ngulo beta de 48 e um teto sseo bem formado com um ngulo alfa de 62.

Quadril tipo 2b mostra a cartilagem acetabular espessa, cobrindo bem a cabea femoral. A conformao do teto sseo acetabular insuficiente e o rebordo sseo lateral do acetbulo arredondado, proporcionando, dessa forma, um ngulo alfa de 53 e um ngulo beta de 75, numa criana de quatro meses.
Fig. 9

Fig. 11 Quadril tipo 3a mostra a cartilagem do teto acetabular deslocada para cima, sem alterao estrutural; a conformao do teto sseo acetabular insuficiente e o rebordo sseo lateral do acetbulo oblquo, proporcionando, dessa forma, um ngulo alfa de 32 e um ngulo beta de 98.
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Fig. 12 Quadril tipo 4 A) Imagem ultra-sonogrfica do quadril tipo 4. Torna-se difcil, nessa imagem, reconhecer os pontos de referncia para sua mensurao. B) Representao esquemtica da fig. A. 1) cabea femoral; 2) colo femoral; 3) grande trocanter; 4) limitante osteocartilaginosa; 5) parede do ilaco. A cabea femoral est fora do acetbulo, deslocada ceflico-pstero e lateralmente.

B
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presso da cabea femoral, pode se alterar; na forma (18,23) ; 3b, ela se transforma de hialina em fibrolamelar essa alterao estrutural vista ao ecgrafo, pois nesses casos deixa uma imagem ecgena onde a cartilagem hialina do teto era anecgena. Essa alterao histolgica re(9) gredir to logo o quadril seja centrado . O quadril tipo 4 o quadril luxado (figs. 12A e B). A cabea femoral saiu da articulao e no pressiona mais o teto cartilaginoso. A cartilagem hialina do teto comprimida entre a cabea do fmur e o ilaco, sendo (10,18) . deslocada para o fundo da cavidade acetabular A nosso ver, o grande mrito da metodologia de Graf consiste na qualidade e na realidade da imagem e na sua classificao, que coloca uma ordem dentro das variaes da patologia. Uniformizou claramente as diferentes fases da displasia acetabular, dando nomes reais aos quadris portadores dessa patologia e no somente classificando-os como instveis ou estveis, subluxados ou em via de luxao e luxados. REFERNCIAS
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