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IN TR O D U C C I N

lcera perforada

La lcera gstrica o duodenal perforada c o n s tituye la causa m s frecuente de perforacin del tracto gastrointestinal en el 8 0 % de los casos; le siguen la apendicitis c o n el 10% , la diverticulitis c o n el 5 % y los cuerpos extraos co n el 5% . Representa una urgencia quirrgica en la cual el diagnstico y el tratam ien to tem pranos se corre lacion an en form a directa c o n la mortalidad. Librada a su evolucin natural, el desenlace es la m uerte del paciente en un lapso de 2 o 3 das luego de la perforacin, m ientras q u e la instau racin del tratam ien to quirrgico adecuado en las primeras 6 horas tien e en la gran mayora de los casos un pron stico favorable. La perforacin por lo c o m n o cu rre en lce ras localizadas en la cara an terio r del d u o d en o y e n la curvatura m e n o r del est m ag o (2 5 % ). Hl 1 0 % de las lceras gstricas perforadas son m alignas. Esta patologa es ms c o m n en el hom bre. Asimismo, son habituales los anteced entes de tratam ien to c o n corticosteroides y /o de ingesta de analgsicos n o esteroides.

El paciente recuerda p e rfe c ta m e n te la hora de inicio. Pasa de m an era sbita del estad o d e salud al d e enferm ed ad .

C U A D R O CLNICO
La perforacin perm ite el pasaje del co n ten id o gstrico y duodenal (jugo gstrico, secrecin duodenal, lquido pancretico, bilis y aire) a la cavidad abdom inal. El cuadro c ln ic o co m ien za cu an d o el p acien te sien te un d olor sbito e in ten so , c o n s ta n te y agravado por la inspiracin, co rresp on d ien te a la irritacin de las term in a cio n es nerviosas de la cavidad peritoneal por la presencia del lquido q u e escapa de la viscera rota. El dolor se inicia en la zona epigstrica y se irradia al h ip o co n d rio derech o, la fosa ilaca derecha y al h o m b ro dere c h o por irritacin del periton eo subdiafragm tico. C o n m ayor o m e n o r rapidez, y de acuerdo c o n el ta m a o de la perforacin y la capacidad de b lo q u eo de sta por el epipn mayor, el d olor se extien d e a tod o el ab d om en . El dolor en la fosa ilaca derecha correspon de al estm u lo del periton eo por las secreciones deslizadas a travs del p arie to c lico d erech o hacia el a b d o m en inferior.

La respuesta inm ediata a la lesin vara segn la gravedad del cuadro. En algunos pacientes, el dolor puede ser lo suficientem en te in te n so c o m o para desencadenar un sncope, o bien puede ser leve en aquellos que sufren una perforacin pequea. Por lo general, el enferm o se presenta plido, sudoroso, c o n las extrem idades fras, ansioso e h ipoten so, co n respiracin superficial, pulso pequeo y dbil, d olor e hipoterm ia. A la palpacin d en ota contractura abdom inal. Luego de esta primera etapa, el paciente com ien za un perodo de latericia que puede c o n fundir al m dico. El pulso y la temperatura se norm alizan, el dolor se atena y el estado g en e ral m ejora. Sin em bargo, los m sculos del abdo m en se en cu en tran rgidos. La respiracin es superficial y el dolor se presenta an te la presin ejercida en cualquier sitio de la cavidad. El peri to n e o pelviano puede estar sensible an te el tacto rectal o vaginal, debido a que el lquido in fla m atorio se acum ula en el fon do de saco del peri to n e o pelviano. Si se deja pasar la oportunidad de una operacin tem prana en estos pacientes, antes de las 12 horas, las posibilidades de cura cin dism inuyen. C uando el paciente yace dis tendido, taquicrdico, h ipoten so, deshidratado y oligrico, las posibilidades son prcticam ente nulas. La ausencia de m atidez a la percusin sobre el hgado (en la lnea axilar m edia a 5 cm por e n c i ma del borde costal) es un signo diagnstico im portante de lcera gstrica o duodenal perfo rada, au nq u e puede n o hallarse en todos los pacientes. El pasaje a la cavidad abdom inal del aire c o n ten id o en el tubo gastrointestinal puede d o cu m entarse por m edio de la percusin en la lnea axilar media, c o n una radiografa sim ple de abdom en de pie o de trax, o bien c o n una radiografa tom ada en posicin lateral (cuando el estado del paciente n o perm ite que perm anez ca en posicin erecta) que muestre la imagen gaseosa sobre la cara superior del hgado. Es aconsejable tener al paciente en posicin de pie

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Fig. 8-1. R a d io g ra fa sim p le d e a b d o m e n de

pie. N e u m o p e r ito n e o p o r lcera p e r fo r a d a . Este s ig n o s e o b s erv a m e jo r e n la r a d io g ra fa d e t r a x d e pie.

Fig. 8-3. R a d io g ra fa lateral d e a b d o m e n .

frnicos derechos, por lo general subhepticos en lceras yuxtapilricas, y subfrnicos izquier dos, cuando se trata de lceras gstricas de cur vatura mayor. La perforacin de las lceras de la cara posterior da lugar a co leccion es en la retrocavidad de los epiplones, que son de difcil diag nstico, ya que la presentacin de los sntom as abdom inales de rigidez y contractura es tarda. En una etapa tarda, transcurridas las primeras 12 horas, se observan au m en to de la distensin abdom in al, resultado de la peritonitis avanzada, vm itos, alteraciones en los valores del pulso y la temperatura y facies hipocrtica caracterstica de procesos graves. En el 10% de los casos, una hem orragia diges tiva se puede asociar c o n perforacin. En general se trata de lceras " e n beso", es decir, una lcera de cara posterior del d uod en o que sangra y una anterior que se perfora. Los hallazgos de laboratorio muestran: 1. A um ento en la cantidad de leucocitos que pueden llegar a cifras superiores a los 2 0 .0 0 0 .

o e n decbito lateral durante 10 m inu tos, para perm itir que el aire ascienda hacia la parte supe rior del ab d o m en . La lcera perforada puede no dar lugar a la presencia de aire subdiafragmtico en el 2 5 % de los casos; ello puede ocurrir, en pri m er lugar, cu an d o la perforacin es cubierta rpidam ente por el epipln. Otras situaciones en las q u e n o se observa el n eu m o p erito n eo es cu an d o se perfora una lcera de cara posterior en el epipln m en or o el paciente tie n e oblitera do el espacio subdiafragm tico por adherencias previas (figs. 8-1 a 8-4). No siempre la perforacin de la lcera gastroduodenal da lugar a un cuadro de peritonitis generalizada. En ciertas situaciones, el orificio ulceroso puede cerrarse y originar abscesos sub-

Fig. 8-2. E sq u em a d e la ra d io g r a fa d e la
fig u ra 8-1.

Fg. 8-4. E sq u e m a d e la ra d io g r a fa d e la
fig u ra 8-3.

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2. Elevacin de la amilasa, debido al pasaje del c o n ten id o duodenal a la cavidad abdom inal y su posterior reabsorcin.

rea duodenal, la rigidez abdom inal extensa, la ausencia de m atidez heptica y por otros datos, c o m o dolor en los hom bros (ausente en pacientes c o n apendicitis). O tros d iag n stico s d iferen ciales in clu y e n : obstruccin intestinal, rotura de em barazo ectpico, aneurism a disecante, etc. Las perforaciones coln icas, el divertculo c o l n ic o y la apendicitis aguda son causas raras de n eu in op eriton eo y, e x cep cion alm en te, su co m ie n z o es agudo.

D IA G N S TIC O
En una primera etapa, el diagnstico est basado en el interrogatorio y el ex a m en fsico detallados. Transcurridas unas pocas horas, los sntom as m ejoran pero los signos locales perm a necen y posibilitan el diagnstico. En los casos dudosos, el hallazgo d e aire libre peritoneal o la salida de lquido de contraste soluble a la cavi dad peritoneal son datos tiles para realizar el diagnstico. El diagnstico diferencial incluye: 1. Pancreatitis aguda: a pesar de su gran sim ili tud, suele diferenciarse por la presencia de signos c o m o cianosis, ictericia, dolor ms in ten so y porque la rigidez muscular n o suele ser generalizada. 2. Clico biliar o renal: la diferencia radica en los antecedentes, el estado de la pared alxlominal, la matidez heptica, el estado del peritoneo pelviano y la irradiacin caracterstica del dolor (en el clico biliar se irradia a la zona subescapular y en el renal, a la zona testiculan. 3. Tabes ab d o m in a l (raro): puede detectarse m ediante la exploracin de los relie jos rotulianos y la reaccin pupilar, que se hallan alterados en el tabes dorsal. Esta patologa n o se caracteriza por rigidez muscular persistente de la pared abdom inal. 4 . A pendicitis aguda: suele co n fu n d irse c o n lcera duodenal perforada, debido al dolor localizado en la fosa ilaca derecha, sum ado a la presencia de dolor epigstrico, fiebre, n u seas y v m itos. La diferencia puede estable cerse m ediante la intensidad del colapso in i cial, la persistencia de hipersensibilidad en el

TR ATA M IEN TO
El tratam ien to de la lcera perforada debe ser quirrgico, lo m s pron to que lo perm ita el esta do general del paciente. Cuando un enferm o con lcera perforada es operado tardamente, alguien carga con la respon sabilidad: a veces el paciente, a veces el mdico. Siem pre que se sospeche una lcera perforada se debe colocar una sonda nasogstrica, c o n el o b je to de reducir el pasaje del c o n te n id o gas trointestinal a la cavidad abdom in al. C u an to m ayores sean los signos de c o n ta m i n acin peritoneal y de afectacin del estado general, m ayor debe ser el e m p e o del m dico en la preparacin preoperatoria. Una vez confirm ado el diagnstico, el enferm o debe ser operado. No existe otra situacin qui rrgica aguda en la que una operacin temprana sea tan im portante para el resultado final. La gran mayora de los enferm os operados despus de 24 horas de evolucin se m ueren, a pesar de los tratam ientos realizados, v casi todos los enfer m os operados antes de las (j horas se curan. Para la mayora de los pacientes, el cierre sim ple (m tod o de G raham ) es una solucin ad e cuada (figs. 8 -5 y 8-6). C uando se trata de enfer-

Fg. 8-6. O b stru cci n d e p e r fo r a c i n gstrica Fig. 8 - 5 . E sq u e m a s d e lceras d u o d e n a l y g s

trica p e r fo r a d a s . Cierre sim ple. m e d ia n te a p o sici n d e e p ip l n m ayor, en c a s o d e e d e m a d e los b o rd es.

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m os jvenes co n lceras agudas y cuya primera m an ifestacin es la perforacin (2 5 % de los pacientes), el ndice de curacin definitiva es alto. El 8 0 % de los pacientes c o n lcera aguda y el 2 0 % de los que padecen lcera crn ica per m an ecen libres de sntom as y n o requieren tra tam ien tos ulteriores. Este procedim iento est co n train d icad o cu an d o coexisten hem orragia digestiva u obstruccin pilrica. Los procedim ientos definitivos deben co n si derarse en las siguientes situaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. lcera crnica. Perforacin ms hemorragia. lceras mltiples. Sospecha de lcera maligna. Buen estado general. Ausencia de peritonitis localizada o generali zada. 7. Equipo quirrgico entrenado. 8. A m biente quirrgico adecuado. Sin em bargo, la in corporacin de los in h ib i dores de la b o m b a de protones (om eprozol) y la

e lim in acin de Helicobactcr pylor h acen hoy m en o s necesarios los procedim ientos definiti vos. El tratam ien to n o operatorio, propugnado por Tayior (aspiracin nasogstrica y antibiticos), slo debe efectuarse cu an d o n o se cuenta co n un m edio quirrgico adecuado, ya que su prctica, si bien tien e una mortalidad baja, conlleva una in cid encia alta de abscesos subfrnicos y peritoneales. Hoy en da, si se cu en ta c o n un ciru jan o e n tr e nado, es posible realizar el p ro ced im ien to q u i rrgico de la lcera perforada m ediante tcnica laparoscopica.

PRONSTICO
El 1 5 % a 1 8 % de los p acien tes c o n lceras perforadas m u eren y alrededor de un tercio de estos n o tien en d ia g n stico previo a la opera ci n . La mortalidad de los operados en la etapa tem prana es casi nula.

Material

derechos de autc

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