CANCER DE ENDOMETRIO: Incidencia: - Es donde mejor se aprecia la desigualdad sanitaria entre los paises desarrollados y en vas de desarrollo en pases

desarrollados es el tu ginecolgico ms frecuente, pero es una de las causas menos frecuente de muerte por cncer en las mujeres. - 10 % de los tu malignos en la mujer y 20 % de los cncer ginecolgicos. - 4 % muertes femeninas por Ca en 1994 ,USA 1994 hubo 31.000 casos nuevos con 5900 fallecidas ,chile 1989 170 muertes c/tasa de 1.5 x 100000 habitantes. - En USA en dcada de los 70 tuvo un brusco aumento atribuido a: TRE o TER. Luego disminuy por el agregado de progestgeno al TRH en mujeres con tero. - Edad media del Ca de endometrio: 60 aos 75% de este Ca ocurre en postmenopausia Del 25% de premenopusicas el 5% tiene menos de 40 aos Etiologa: Se la relaciona con estimulacin estrognica crnica del endometrio sin balance progestativo. (endgenos o exgenos. algunos factores de riesgo se relacionan con estados de predominio estrognico) estos cncer estrgeno dependientes son de mejor pronstico que los desarrollados en endometrios no hiperplstico y peor diferenciado, con curso > agresividad. Factores de riesgo: obesidad TER (terapia estrognica de reemplazo) ACO secuenciales Diabetes Nuliparidad Menarquia y menopausia SOP (sindrome de ovarios poliquisticos) tabaco tamoxifeno hipertensin arterial factores dietticos Obesidad tej.graso suprarenal---androstenodiona----------------estrona aromatasa la obesa tiene riesgo aumentado: sobrepeso de 4-8 kg RR. aumenta 2 veces, entre 8 15 kg RR. aumenta 3 veces sobrepeso >15kg el RR. aumenta 10 veces. TER. o TRE. an interrumpiendo el TRE el riesgo persiste hasta 5 aos si uso fue 1 a 5 aos RR aumenta 5.6 veces si uso fue por + de 7 aos produce RR 13.9 ACO. secuenciales aumentan incidencia de Ca endometrial combinados reducen en 50% RR (proteccin dura hasta 20 aos) Diabetes: de 2 (efecto que se mantiene an despues de ajustar peso y otros factores) Nuliparidad: estmulo permanente estrgenos por anovulacin. menarquia y menopausia: -menarquia antes 12 aos RR 1.6 a 2.4 -menopausia despues de 52 aos RR 2.4 SOP: caracterizado por obesidad- anovulacin- hirsutismo- amenorrea o hemorragia anormal- ovarios poliquisticos. tabaco:incidencia es < en fumadoras (no se sabe sin por disminucin e o aumento a) tamoxifeno: aumenta Ca endometrial (serm).(toda usuaria de tamoxifeno debe tener estudio endometrial cada 6 meses con eco- tv) hipertensin arterial: mas que factor especfico, se le relaciona por la edad y la obesidad. Factores dietticos: las grasas aumentan riesgo, vegetales- frutas- alimentos integral seran protectores. alcohol no se asocia con aumento riesgo. Sintomatologa: hemorragia genital post menopausia cambio patron menstrual en premenopausia flujo hemopurulento piometra

hidrorrea dolor pelviano en enf.tarda o disem. anemia baja de peso caquexia

recordar: toda metrorragia en mujer post menopausia, con utero normal es un cncer endometrial hasta no probar lo contrario. Su confirmacin diagnstica se hace: biopsia endometrio: (pipel- novak- randall: 90%). (ambulatoria, no requiere anestesia, inconveniente: es biopsia lineal) d&c: requiere anestesia- segmentario-si hay aspecto neoplsico suspender.(no es teraputico- puede diseminar tumor- hemorragia- perforacin c/implantes. histeroscopa: visualiza cavidad y bp se toma de zona sospechosa visn directa no hace diagnstico. Clasificacin histolgica: adenocarcinoma adenoacantoma carcinoma adenoescamoso carcinoma clulas claras carcinoma escamoso 67 % 20.3 % 12.6 % <1 % <1 %

El grado de diferenciacin puede ser: diferenciado o maduro moderadamente diferenciados o semi slido indiferenciados o slidos Etapificacin figo: Estadio I: * Ia tumor limitado a endometrio * Ib tu invade menos mitad miometrio * Ic tu invade ms mitad miometrio Estadio II: * IIa compromete glandulas endocervicales * IIb invasin estroma cervical Estadio III: * IIIa tu invade serosa o anexos o cito periton + * IIIb metstasis vaginales * IIIc metastasis en pelvis o gg para articos Estadio IV: * IVa tu invades mucosa vesical o intestino * IVb meta a distancia: intraabdominal o gg inguinales. Factores pronsticos: Su importancia se relaciona con su asociacin con compromiso gg linfticos pelvicos y para articos. edad de la paciente grado diferenciacin invasin miometrial compromiso cervical metstasis en gg pelvicos y paraaorticos (series eeuu hablan de 9% gg plvicox y 6 % gg paraarticos) citologa peritoneal (x tratam. con p o p+ro) estatus de receptores (p+ sobrevida es 3 veces > que p-) Tratamiento: * La ciruga es el eje del tratamiento del cncer de endometrio. objetivos de la ciruga: teraputica etapificacin Operacin: 1- toma citologa peritoneal 2- exploracin abdominal 3- histerectoma total con anexectoma

4- omentectoma se enva pieza a biopsia rpida 5- dependiendo de esta se procede o no a la linfadenectoma Terapia complementaria: radioterapia: solo usada como comple-mentaria en: gg plvicos + compromiso intraperitoneal limitado a pelvis compromiso parametrial y/o vagina *radio pre op solo c/compromiso cx >4cm con el fin reducir masa tumoral . quimioterapia: solo en enf. avanzada que compromete cavidad abdominal y/o con meta fuera de abdomen. respuesta pobre no > 30- 40%. (adriamicina- ciclofosfamida- cisplatino) Hormonoterapia: se usa en enfermedad avanzada y en mujeres sin meta pero cito abdom +: progesterona 10gr en primeras 3 semanas y luego 100 mgs por vida. Sobrevida:guarda relacin con: estadio factores pronsticos va desde 100% estadio I, al 5 % mximo en estadios IV(en todas las etapas I la sobrevida es del 80 %) Profilaxis: dieta pobre en grasas y calorias combatir obesidad (desde la niez y pubertad) control eficaz de la diabetes prevenir hipertensin arterial tratar ciclos anovulatorios en SOP tratar anovulacin mujeres jvenes tratar climaterio con E+P no dar estrgenos sin progesterona ENFERMEDADES DE LA VULVA:

Primarias Secundarias a enfermedades generales

Dentro de la variada sintomatologa: saber - tiempo evolucin - enfermedades metablicas - vestimenta -higiene - prurito y si es diurno o nocturno - flujos Motivo de consulta patologa vulvar: prurito (+frec.sint) ardor dolor ulceraciones lesiones cutneas secretantes Exmenes complementarios *vulvoscopa (colposcopa vaginal) *biopsia que puede ser: - en sacabocado - con bistur - biotomo - antecedentes alrgicos - uso medicamentos - hbitos sexuales - dispareunia

dispareunia flujo cambios de color tumor sensacin de tensin

*Exs. de laboratorio -hugo -vdrl *Ex. flujo vaginal en busqueda de: - hongos - tricomonas - bacterias Anomalias morfolgicas: que pueden afectar la reproduccin o al determinacin del sexo

-adherencia labios menores

-himen imperforado -hipertrofia labios menores -ausencia, duplicidad, hipoplasia, etc. vulvar -Vascular: Edema de diversas y multiples etiologas - insuficiencia cardaca - tumores plvicos - tromboflebitis - partos, etc. vrices: uni o bilateral de labios mayores -inflamatoria-infecciosa: tricomoniasis candidiasis gonococo gardenerella clamidia inespecficas -patologa traumtica:

post coital post parto y o post aborto

traumticas: - empalamiento - cadas a horcajada - golpes - autoinferidas, etc. -Tumores:

tumores benignos: slidos o qusticos, y segn su estructura pueden ser: epiteliales mesenquimticos

nerviosos Los tumores slidos epiteliales pueden originarse en: epidermis, en sus anexos, en las glndulas.

condilomas acuminados: formacin polipomatosa que ocurre por hiperplasia del epitelio pavimentoso (hpv 6 y 11 en 77%casos) producen flujo y prurito, de tamao diverso, se necrosan y dan mal olor y prdida de sangre. se tratan con ac.tricloroactico, podofilina, dcg, ciruga. papilomatosis florida:lesin borderline entre condiloma y carcinoma(carcinoma verrucoso) puede ser de gran tamao. tratam. extirpacin,con una vulvectomia simple y o quimioterapia. No RDT por su transformacin carcinomatosa. tumores slidos mesenquimatosos, son de menor frecuencia que los anteriores., y su tratamiento es quirrgico. *fibromas *miomas *lipomas *angiomas Enfermedades vulvares epiteliales no neoplsicas: tienen una malignizacin del 5 % lesiones color blanquecino (queratina, despigmentacin y su vascularizacin): liquen escleroso: la + frecuente.se caracteriza por atrofia con prurito y dispareunia. llegando a la craurosis. tratamiento alivia, no cura. cremas de propionato testosterona 2% puede > clitoris y >libido. en mujeres jovenes crema hidrosoluble de mdp al2% hiperplasia clulas escamosas: aparece 40- 50 aos. lesiones blancas, localizadas, superf.opaca y rugosa que presentan prurito.su diagnstico es biopsia y se trata cremas corticoides.5 6% dan cancer.se aocia en 10-15% a liquen.

Patologa maligna neoplasia intraepitelial (VIN): definicin: cambio epitelial caracterizado por: - hipercromasia nuclear - cromatina gruesa - maduracin anormal de queratinocitos segn profundidad del epitelio comprometido: vin 1: compromiso 1/3 profundo epitelio vin 2: alteraciones comprometen 2/3 epitelial vin 3 o cis: todo el espesor epitelio comprometido en estas lesiones se ha encontrado hpv en 86% de casos Historia natural de vin:

*vin 1 y vin 2: bajo riesgo de malignizacin,vin 3 o cis: 3-4 % riesgo malignizacin Tratamiento VIN 3: o extirpacin amplia de lesin (focal) o vulvectoma cutanea superficial (en multifocal) o vulvectoma parcial o total,e mujeres aosas, con lesin multifoca. por mayor riesgo progresin. cancer invasor de la vulva:

debiera ser de diagnstico precoz siempre examinar vulva, buscando: aumento de volumen lesiones ulceradas cambios de coloracin: blanquecinos- rojos pigmentaciones nunca omitir examen inguinal (adenopatas) frecuencia: corresponde al 4-5% cncer ginecolgico ocupa el 4 lugar de cncer ginecolgicos es enfermedad de mujer mayor.edad media 63 aos (> incidencia 7 decada) el 75% se presenta > 56aos y 1/3 > 70aos el 15% se presenta en < 40 aos y esto puede estar aumentando

Etiologa: (sin agente causal) prurito: sintoma ms frecuente, rascado. Dura meses y aos antes de consultar. Diagnstico tardo es culpa tanto de paciente como del mdico. humedad: zona permanentemente hmeda, lo que facilita absorcin substancias extraas a piel. obesidad y falta higiene: son predisponent. An cuando hay agentes carcinognicos: jabones perfumados, desodorantes vaginales,spray, talcos,etc. higiene:importante para evitar cambior epiteliales que llevan al:prurito- rascado crnico. Colorantes por ser irritantes:ropa blanca. Pantalones apretados ropa interior sinttica: falta ventilacin que lleva a irritacin. aseo post miccional y polvos secantes son importantes x higiene, en especial en mujer con iue infecciones:sengupta en jamaica, vi que mujeres con Ca vulvar el 51% ant. lues y enf.granulomatosa enf.vulvares no neoplsicas progresan en 1 a 5% a ca de vulva (liquen escleroso leucoplasia) hpv 6-11-16-18-31 oncognico se asocia Ca vulvar vin en menores 40. demora 25-30aos en cncer otros factores: tabaco-inmunosupresin,sida,etc. Clnica: *presentacion: diagnstico tardio por tardar en consultar. - en general mujeres ancianas - de bajo nivel socioeconmico - no tienen con quien discutir su problema hasta que lesin comienza a sangrar y da mal olor. 60% notaba masa o lesin o secrecin 10 meses o ms antes de consultar y luego pasa de 3 a 6 meses antes de tomar biopsia que hace diagnstico. son tratadas con pomadas unguentos, etc. antes de biopsia. 25% no biopsiadas. *sintomas: - prurito (80%) - masa,aumento volumen, ulceracin,sangra - dolor (cuando esta cerca clitoris-uretra) - 5% de consultantes: masa inguinal, o absceso Diagnostico: toda lesin vulvar debe ser biopsiada roja blanca pigmentada ulcerada sobrelevantada exoftica Clasificacin: *De acuerdo a topografia y tipo epitelio: ectodermo: son el 80- 85%:labios 80% cltoris 20%

endodermo: 15- 20%:vestbulo-uretra- gl.bartholino-s mesodermo- endodermo:tu muy raros

*Etapificacin figo (1988) estadio lesin I en vulva o perineo < a 2 cm II en vulva o perin eo > a 2 cm III cualquier tamaocon invasin uretra inferior- recto vagina- ano o con gg homolaterales + Iva invade uretra superior- vejiga- mucosa rectal- pelvis sea o ganglios inguinales bilaterales Ivb metstasis a distancia Anatomia patologica: 10 % se asocia a cncer de otro sector del tracto genital macroscopicamente puede ser: circunscrito 90%, difuso 10%. pudiendo desarrollarse: endofitica exofitica numular 90% epitelio pavimentoso el resto cilindrico o del epitelio de transicin. existe otros 2 tipos: el verrugoso de baja malignidad el melanoma vulvar 0.5% de ca vulvar

Tratamiento: cirugia: vulvectoma radical con linfadenectoma inguinal bilateral. problema esttico y disfuncin sexual. radioterapia: indicacin escasa en estadios i-ii-iii como primario. como complemento a ciruga en ganglios pelvianos. quimioterapia: escasos beneficios. se usa en lesiones avanzadas junto a r previo a ciruga de rescate. Factores pronsticos- supervivencia (90% s/gg 40% c/gg) presencia o ausencia de ganglios inguinales (es la variable ms importante) tamao tumoral su grado invasin linfovascular confluencia tumoral profundidad de invasin edad de la paciente No se consideran factores pronsticos aislados. complicaciones ciruga radical: infeccin herida: dehiscencia +50% casos. uso rutinario antibiticos. cierre segunda intencin linfedema:1/3 pacientes.uso vendas elasticas paresia nervio femoral:dolor.regresa solo hemorragia secundaria: vasos femorales, que incluso se pueden daarse en post op x infeccin linfoquistes: enfermedad tromboemblica: medias y heparina itu: por uso de folley con incontinencia por retiro sonda sexualidad:problemas por la mutilacin.disfuncin sexual con prdida de lbido y orgasmo.dispareunia. CANCER DE VAGINA: incidencia: 1- 2 % de cncer ginecolgico. el tipo celular ms frecuente es: carcinima celulas escamosas adenocarcinoma melanoma sarcoma tumor del seno endodrmico sin embargo las metastasis de otros Ca son + que primarios: cncer de cuello cncer de endometrio enfermedad deltrofoblasto cncer de ovario

otros: colo rectal- urogenital- vulvar Carcinoma de celulas escamosas: Epidemiologa:

> frecuencia 50-60 aos. > frecuencia 1/3 superior pared posterior

por ser lesin multicentrica puede aparecer varias lesiones simultaneamente. Etiologa: (no hay factores especficos) exposicin al hpv histerectoma precoz radioterapia previa

Clinica: Sintomatologa presente en enfermedad avanzada. perdida de sangre (en especial post menopasicas) secrecin vaginal sanguinolenta, mal olor. dolor sensacin de presin pelvica dispareunia sinusorragia Se dice que la toma de PAP podra identificar a las asintomticas, en especial a histerectomizadas Clasificacin FIGO: estadio 0 : Ca in situ (carcinoma intrepitelial) estadio I: carcinoma limitado a mucosa vaginal estadio II: carcinoma que se extiende a tej. subvaginal, pero no a pared pelvis. estadio III: carcinoma se extiende a pared de la pelvis. estadio iv: carcinoma afecta mucosa vesical y/o rectal, o se extiende ms all de la pelvis. Diagnstico: etapificacin paciente asintomtica histerectomizada: pap sospechoso: se debe: colposcopia y biopsia pacientes sintomticas especuloscopia biopsia de cualquier lesin. documentar lugar y porte de la lesin Luego historia clnica, ex. e histologa. se busca extensin local y metastasis donde se solicita: rx torax cistoscopia y pielografia rectosigmoidoscopia tac x evaluar organos. (higado-ureter-linfticos) Factores pronsticos y tratamiento : profundidad de penetracin tumoral en pared vaginal y estructuras locales. tamao tumoral No influye ni localizacin tumoral, ni edad, ni grado diferenciacin tumoral abordaje 1 : RT(brown 1971) 70% de pacientes estadios I-II-II sobrevida > a 5aos estadio x estadio sobrevida similar a la de Ca de cuello y endometrio pudiendo mantener vagina funcional y buena continencia fecal y urinaria.

Complicaciones: supervivencia (severas 10 a 15 %). distintas publicaciones dan cifras no homogneas: estadio I va de 80 a 100 % estadio II de 43 a 75% estadio III de 0 a 42 % estadio IV de 0 a 21 % guarda relacin directa con radiacin utilizada: fistulas rectovaginales fistulas vesicovaginales fistulas ureterovaginales obstruccin intestinal estenosis ureteral proctitis y perforacin intestinal. Adenocarcinoma vaginal de celulas claras: hasta 1971 se vea en solo en mujeres postmenopausicas.

aparecen casos en mujeres jvenes. se ve relacin entre este tumor y la exposicin in utero al dietilestilbes- trol. este estrgeno se usaba en amenaza de aborto. la fda prohibe su uso y por este preparado se crea registro agentes carcingenos via traplacentaria