Fibrilacin Auricular

Dr. Carrera Este es un tema muy prevalente y frecuente, y una consulta diaria muy importante dentro de los servicios de urgencia, tanto en el servicio tipo 1 al tipo 4. EJEMPLO: Llega un paciente de 40 aos al servicio de urgencia con el siguiente electrocardiograma: Ritmo: irregular (distancia entre complejos QRS, arritmia irregular) Complejo: ancho (QRS) Frecuencia cardiaca: es de 150-170 latidos por minuto. Eje elctrico: desviacin izquierda. Al mirar el DI, el AVF, el DII Y DIII, esta desviado a la izquierda, entonces tengo un eje elctrico con complejo ancho desviado a la izquierda. Morfologa en V5 y V6: La onda S y onda T tiene morfologa caracterstica de bloqueo completo de rama izquierda. Entonces este es un electrocardiograma de una taquicardia irregular en presencia de un bloqueo completo de rama izquierda, NO UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR, donde hay algunas extrasstoles, presentando pequeas variaciones como RR` en V2 que orienta junto con QRS ensanchado en V1, a un hemibloqueo izquierdo anterior. PERO ESTO ES, UNA FIBRILACIN AURICULAR. No se ve onda P, y en una taquicardia ventricular tampoco, porque hay disociacin auriculoventricular. Entonces esta no es una presentacin clara ni caractersticas de una fibrilacin auricular, pero es una fibrilacin auricular. * Arritmia regular + complejo ancho: taquicardia ventricular se maneja en frecuencia cardiaca entre 190-230 latidos por minuto La fibrilacin auricular se define como la arritmia sostenida ms frecuente en la prctica clnica. Es posible encontrarse con esto a diario en

medicina de adultos. El problema es que tiene una alta tasa de morbimortalidad. La fibrilacin auricular se presenta alrededor de la 5ta dcada de vida y Se trata de hacer mediciones en poblaciones importantes, como Estados Unidos, obteniendo que en esa dcada el 0,5% de la poblacin norteamericana tenga fibrilacin auricular. Con el paso del tiempo, en la 8va dcada de vida existe un 8.8%. de la poblacin. Existe un 2% de incidencia anual. NO ES UN CASO RARO En una proyeccin del ao 2000 al 2050, 5 millones tasa mundial, 15,9 millones al ao 2050., es decir el crecimiento es logartmico. En Chile, la tasa subi casi un punto porcentual. No se debe a que mejoro el diagnostico, o porque se sabe ms de ECG, sino que las personas se enferman ms. Porque no corren, porque no hacen ejercicios, porque no se controlan bien la presin, porque no tiene comida sana y nos estamos enfermando. QU ES? CMO SURGE? PORQUE APARECE LA FIBRILACIN AURICULAR? La fibrilacin auricular se caracteriza por presentar un pulso irregular y que tiende a presentarse con una alta frecuencia cardiaca. De tal modo que se llega a tener la ausencia de una contraccin auricular efectiva porque hay miles de puntos que gatillan una contraccin auricular inefectiva y una fibrilacin de la aurcula, y esto esta mediado por una gran activacin neurohumoral, cuando esto comienza, conllevando consecuencias como palpitaciones y/o disnea, insuficiencia cardiaca y lo peor de todo, fenmenos tromboemblicos. Causas (fijarse en la sigla, que es una nemotecnia) Enfermedad Pulmonar Isquemia Enfermedades Reumatolgicas Anemia o mixoma Tirotoxicosis Alcohol Sepsis

La FA se caracteriza por disnea, dolor torcico y palpitaciones, por encontrar un pulso irregular (descrito en los libros como irregularmente irregular, siempre es irregular). La morbimortalidad de la fibrilacin auricular depende de varios factores: - La respuesta ventricular - La pausa tras la fibrilacin auricular, y esta pausa despus de que la fibrilacin auricular se recupera puede provocar sncopes y ms si hay sndrome de braditaquicardia. - Episodios trombo-emblicos: Para eso debe valorarse el riesgo trombo-emblico del paciente mediante algunas tablas que deben manejarse de memoria. - Prdida de la contribucin de la contraccin auricular al llenado ventricular. El gasto cardiaco depende del volumen sistlico, el que a su vez depende del volumen de fin de distole ventricular y ste ltimo depende de la contraccin auricular. Valoracin del riesgo trombo-emblico: En virtud de esto, y como valoracin del riesgo de los pacientes que presentan fibrilacin auricular dada la presencia de riesgo tromboemblicos, debe valorarse cada paciente empleando las dos tablas. La diferencia entre ambas es que la tabla de CHADS2VASC es una tabla ms precisa, pero al leer la gua norteamericana y europea para el manejo de la fibrilacin auricular puede observarse que ambas valoran el CHADS2. En estudios tcnicos no hay una diferencia que recaiga en la mortalidad del paciente. Lo importante es conocer ambas tablas de memoria. CHASD2 En la clasificacin CHADS2, debe preguntarse al paciente POR: - Signos de insuficiencia cardiaca congestiva, - HTA (1pto) - Tiene ms de 75 aos (1 pts) - DMII (1pto) - Episodios de accidente cerebrovascular. (2 pts)

CHA2DS2VASc2

Segn los puntos se debe:

Entonces, con Chad Vasc de 1 debe valorarse la anticoagulacin observando las caractersticas biopsicosociales y riesgo de cada paciente. Con Chad Vasc de ms de 1 se debe anticoagular siempre. Si el riesgo es bajo se puede administrar aspirina, que es un antiagregante plaquetario, aunque su efectividad es cuestionable. Estudios han demostrado que pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios tienen una mortalidad mayor que aquellos que fueron anticoagulados, a 10 aos del evento. Otros estudios han comparado la mortalidad a 10 aos de antiagregantes plaquetarios versus placebo, y no se observan diferencias significativas entre ambos grupos. Por lo tanto, es normal pensar que administrar antiagregantes plaquetarios es lo ms indicado en caso de no anticoagular a un paciente, de hecho es lo que recomiendan las guas clnicas, sin embargo, los estudios no lo han demostrado. Si se trata de un paciente de 90 aos, con un Chad Vasc de 1, y no tiene apoyo social, no sera recomendable anticoagularlo y es preferible correr el riesgo del trombo, ya que no podr controlarse todos los meses con exmenes de coagulacin, y estos son importantes ya que habitualmente se anticoagula con warfarina. Existen otros anticoagulantes mucho mejores pero son de un costo mensual muy

elevado y no se encuentran al acceso de la mayora de la poblacin (150 a 170 mil pesos mensuales). Clasificacin de Fibrilacin auricular

- Paroxstica: se caracteriza por episodios que comienzan y terminan por s mismos. Duran, generalmente, menos de 24 horas, pero pueden persistir hasta 7 das y estn determinados por un fenmeno desencadenante, habitualmente de origen inflamatorio mediado por INTERLEUKINA-6. - Aislada: no est dentro de la clasificacin que establece como base la sociedad americana de cardiologa, se define por un slo episodio, autolimitado con duracin menor a 24 horas. Se resuelve, en alrededor del 70% de los casos, de forma espontnea. Es muy comn, normalmente se observan pacientes de edades jvenes, ingresando al servicio de urgencia con palpitaciones, constatndose la fibrilacin auricular al electrocardiograma, con una respuesta ventricular de 150 pulsaciones/min. Qu se hace? Al paciente siempre se le debe preguntar si el cuadro tiene ms o menos de 48 horas de evolucin. - Si tiene ms de 48 horas de evolucin, se asume que el paciente tiene un trombo en la aurcula. - Si tiene menos de 48 horas de evolucin y es el primer episodio de fibrilacin auricular debe cardiovertirse farmacolgica o elctricamente. Para cardiovertir a un paciente farmacolgicamente se le administra Amiodarona, y si no convierte no importa, ya que lo ms probable (con un 70% de seguridad) es que el paciente convertir por s mismo en menos de 24 horas porque en los primeros episodios de fibrilacin auricular el gatillo es de carcter inflamatorio.

planifica una cardioversin elctrica, puede ser reciente (ms de 7 das) o de duracin prolongada. Es aqulla en que el paciente presenta el episodio de fibrilacin auricular, dura ms de 7 das y se optar por devolverle a ste paciente el ritmo sinusal. Para esto se deja al paciente con fibrilacin auricular por 4 semanas con anticoagulante y luego de stas 4 semanas se cardiovierte. - Permanente: se considera as cuando se ha fracasado en la cardioversin elctrica o farmacolgica, o se desiste de ella ya sea por razones de edad o comorbilidades que vaticinaran la recurrencia de la fibrilacin auricular. Tratamiento de cardioversin: El tratamiento de cardioversin comienza con 4 semanas de anticoagulantes y despus de esto se hace un ecocardiograma transesofgico, para asegurarse que no haya trombos en la orejuela, si tiene en el eco evidencia de trombos en la orejuela, al paciente se le mantiene con FA y no se cardiovierte. SI EL PACIENTE TIENE MS DE 48 HORAS DE EVOLUCIN, NUNCA SE DEBE CARDIOVERTIR SIN REALIZAR EL TRATAMIENTO DE ANTICOAGULACIN (ya sea por mtodo farmacolgico o elctrico). El hecho de cardiovertir a un paciente con un trombo dentro de la aurcula puede desencadenar una trombosis, es decir, una migracin del trombo. Si tiene menos de 48 horas de evolucin desde que inicia la arritmia se puede decir con certeza que el paciente no tiene trombos y se puede cardiovertir. Si tiene ms de 48 horas de evolucin, y se transforma en una FA persistente por ende pasan ms de 7 das, es un paciente joven sin comorbilidad, conviene tal vez pasarlo a ritmo sinusal, sobre todo por las molestias al paciente, se anticogula por 4 semanas y luego se cardiovierte. Con cuatro semanas de anticoagulacin cualquier trombo presenta en la aurcula se disuelve

- Persistente: no ha convertido en forma espontnea o farmacolgica, en la que se

HISTORIA NATURAL La fibrilacin auricular, fisiopatolgicamente, se produce por episodios de alteracin/excitacin producidos por el xido ntrico o IL 6, por ejemplo, en un paciente con corazn estructuralmente sano, genera latidos auriculares irregulares en distintos puntos; esto impulsos nerviosos provienen desde las venas pulmonares, que van a generar las contracciones de la aurcula. Lamentablemente en esta arritmia, que es provocada por gatillos (estmulos de NO o IL 6 de carcter inflamatorio), van a generar una contraccin auricular que se ver desordenada pero en estricto rigor se debe a que los estmulos vienen desde diferentes puntos de las venas pulmonares. La aurcula contrayndose a 300 latidos por minuto se ver totalmente desordenada, produciendo adems un flujo turbulento lo que producir los trombos. La respuesta ventricular, o sea los complejos QRS y la frecuencia cardiaca, depende de la conduccin que tengan estos impulsos nerviosos al ventrculo; si existe una conduccin de la aurcula al ventrculo 1:1 quiere decir q cada latido auricular se conducir al ventricular, por definicin la fibrilacin auricular son 300 latidos por minuto, por lo tanto habr 300 latidos completos lo que generar un volumen sistlico mnimo (0), gasto cardiaco tambin cero. Por lo tanto cualquier paciente que ingrese con FA con razn 1:1 es un paciente que esta choqueado, y as con las diferentes razones (2:1, 3:1(frecuencia de 80 por min, 4:1 (es una frecuencia lenta)). La contraccin ventricular depender de los grados de bloqueo que tenga la fibrilacin auricular o del tiempo que se demoran cada periodo refractario (tiempo que se demora en producirse un latido ventricular posterior al auricular), y esto depender a su vez de muchos factores, entre ellos la concentracin de sodio, potasio y magnesio. Estos episodios siempre son azarosos, y en personas sanas debera ser una FA aislada, que va mejorar sin medicamentos tras 24 horas de ocurrido; sin embargo analizando la causa ms frecuente de FA, que es la HTA, asociado a un mal consumo de los medicamentos, se produce un

crecimiento del miocardio compensatorio a la enfermedad. Y si crece el ventrculo tambin crece la aurcula y se comienza a daar estructuralmente el corazn, y ac aparecen circuitos de microreentradas que son fenmenos electrofisiolgicos lo que produce un estmulo al nivel de la vena pulmonar que va a llegar a la aurcula y luego volver a la vena pulmonar para estimular otro impulso nervioso; eso se llaman ROTORES. Los rotores generan FA persistente, son fenmenos de micro-reentrada del impulso nervioso, lamentablemente esto es un paso a la cronicidad, y que parar solo cuando todo el tejido cardiaco sea hipertrofiado (excntricamente o concntricamente), que se llene de fibras, por los fibroblastos, y entonces los impulsos sern lineales, pasan de largo debido a la separacin por los fibroblastos, los formaran una FA permanente. Finalmente la aurcula izquierda est dilatada, y no se puede hacer casi nada. OJO: TODO ESTO ES EN LA AURICULA IZQUIERDA POR QU TRATAR LA FA? Para evitar fenmenos tromboembolicos Si el paciente tiene FA paroxstica con una semana de evolucin, se debe tratar 4 semanas con anticoagulantes para luego cardiovertir. Pero se debe poner especial atencin a los fenmenos tromboemblicos. Se pueden mejorar los sntomas, disminuir la mortalidad producto de los sntomas, o la mortalidad de las comorbilidades, pero no de la FA en s. Se puede reducir la Insuficiencia Cardiaca asociada, y se puede mejorar la calidad de vida. Por eso se debe tratar la FA. Mortalidad: en el caso de comparar control de frecuencia v/s control de ritmo, no hay diferencias significativas; sin embargo aparicin de arritmias en las comorbilidades, y el tiempo de hospitalizacin si hay diferencia; por eso se trata. TRATAMIENTO DE LA FA Entonces las preguntas que se deben hacer en un individuo con FA son: Esta fibrilacin auricular genera inestabilidad hemodinmica? Si tiene inestabilidad hemodinmica usar cardioversin elctrica de urgencia sincronizado ya que si se le coloca asincrnico se le puede causar un taquicardia

ventricular, NO colocarle amiodarona, verapamilo. Cul es el riesgo tromboembolico? Necesario colocar tratamiento anticoagulante para disminuir el riesgo tromboembolico. Se debe contextualizar la FA en Cules son las caractersticas de este paciente y que comorbilidades tiene? Cmo es la frecuencia cardiaca de este paciente? Si tiene alguna(s) comorbilidades definir la estrategia: Controlar el ritmo al paciente con FA o solamente le vamos a controlar la frecuencia para una conduccin 3:1 (80 L/min). (decidir) Qu impacto funcional sintomtico tiene la FA para el paciente? Por estos motivos se le da un tratamiento especfico segn la decisin a tomar; el paciente tiene una FA comn y corriente 80 latidos por minuto que no le causa ninguna molestia pero cuando esta con episodios fuertes no lo dejan tranquilo, le causa mucha molestia, entonces en este paciente se prefiero optar por control de ritmo y el manejo de comorbilidades segn corresponda. Siempre tener en cuenta en un ECG 10 puntos: 1. Ritmo 2. Frecuencia cardiaca 3. PR 4. QRS 5. QT 6. Eje elctrico 7. Progresin de la R 8. Progresin de la S 9. Inversin de la T 10. Alteracin del segmento ST Si ustedes siguen esas reglas de memoria esto est dado y no tendrn problemas con la interpretacin de nada.

Ejemplo 1: Este es un ECG ms tranquilo que el anterior Diagnstico: - Ritmo irregular - Frecuencia cardiaca (si hay FA se toma el intervalo ms grande, luego el ms chico y se saca el promedio): el ms chico=100 el grande=75 por lo tanto Fc aproximada 87 latidos por minuto. - Segmento PR Qu son esas cosas que hay ah, son ondas como serrucho? La P indica contraccin auricular pero en un FA hay tantas ondas P que el ECG no es lo suficientemente especfico como para poder verlas. En este ECG el PR no es medible - Flutter es un ARRITMIA REGULAR (se ve como onda de sierra) y el FA es IRREGULAR. - Eje elctrico: D1(+),D2 (+), D3(-)= eje negativo -5 (levemente desviado a izquierda) - *Si avF fuera exactamente bifsico sera 0 pero aVF es negativo por lo tanto -5 exacto. - Segmento ST: Hay una alteracin del segmento ST, miren como esta V5, V6 es igual a V1, V2,V3?. Qu le llama la atencin de este electro? Miren como est el segmento ST ah y ac, peor an miren como esta aVF, hay 1.5 cuadritos pequeos de aVR de supra qu es eso?: enfermedad coronaria pero del tronco coronario, a este paciente se le tapo el tronco coronario izquierdo. Esas son imgenes especulares y es una FA producto del tremendo proceso inflamatorio sistmico, tratamiento: cardiovertirlo farmacolgicamente o elctricamente? Ustedes cardiovertiran elctricamente a un paciente infartado? Le pondramos amiodarona a un paciente con FA por una enfermedad de tronco? El tratamiento es tratar el infarto y se le va a pasar la FA. Ejemplo 2:
Taquicardia ventricular polimorfa: - Ritmo: irregular sin onda P. - Eje elctrico: (Di avF) desviado a izquierda, bloqueo completo de rama izquierda.

Conduccin: fibrilacin auricular con razn 1:1 (desastre hemodinmico) En este paciente no importa si lleva una semana con fibrilacin o si se va a causar consecuencias tromboembolicas (AVE), se debe cardiovertir o sino, se muere, ya que no tiene gasto cardiaco. UNICA OPCIN CARDIOVERTIR

Propafenona 300mg todos los das y se tiene al paciente en ritmo sinusal (problema es que son remedios caros) Digitalicos: Utilizados para el control de frecuencias, la nica indicacin de los digitalicos que existe es la FA, control de frecuencia. (NO EN INSUFICIENCIA CARDIACA) Los iontropos positivos no sirven para nada, peor que placebo. Beta-bloqueadores: funciona ya que el paciente probablemente este curzando con una I.C; ya que probablemente este con una frecuencia cardiaca de 120/139, esta congestivo. Es el tratamiento fundamental de la IC. SI EL PACIENTE ESTA EN EPA AH NO SE DEBE INDICAR Bloqueador de los canales de calcio: verapamilo, se puede usar en el servicio de urgencia de manera controlada porque produce hipotensin. SI SE TIENE FA CON RAZON 1:1, SE DEBE OLVIDAR EL TARTAMIENTO FARMACOLOGICO Y REALIZAR CARDIOVERSION ELECTRICA.

MANEJO DE LA FA EN AGUDOS: En menos de 48 horas, O hemodinmicamente inestable: cardioversin elctrica. En menos de 48 horas, hemodinmicamente estable: cardioversin farmacolgica o elctrica. Duracin de ms de 48 horas, optamos por estrategia de control de frecuencia con TACO por 4 semanas ya que se usa neosintron (no warfarina) o cardioversin guiada por eco transesofgico, si el paciente lleva 4 das de FA y luego de este examen vemos que no hay presencia de trombo, se puede realizar la cardioversin

Frmacos recomendados para la cardioversin farmacolgica: Antiarrtmicos:

Clase IA: procainamida mala idea Clase III: ibutilide, sirve pero casi no existe Clase Ic: propafenona + flecainida sirve, pero no usar en enfermedad coronaria o cardiopata o riesgo coronario, ya produce hipotensin localizada, disminuye el flujo coronario y va colapsar las arterias.

CONTROL DE RITMO VS CONTROL DE FRECUENCIAS: Iguales, la diferencia est en la comorbilidad.

AMIODARONA clase II La AMIODARONA sirve en betabloqueos es el mejor que hay, es mejor en sobrevida. Es el mejor frmaco pero se debe tener claros los efectos adversos del frmaco. La DROMEDARONA es un mejorado de la amiodarona, menos mortalidad, menos incidencia acumulada pero el 2011 al compararse con placebo, mostr el doble de aumento de riesgo de muerte, doble riesgo de ACV y hospitalizacin por fallo cardiaco.

imparcial. No logra sincrona AV. Cuando no hay sincrona AV se produce IC. Difcil control de la frecuencia en algunos pacientes. Es en esta situacin que comienza a aparecer la duda de cmo tratar la FA, se piensa elegir entre las alternativas de controlar el ritmo o la frecuencia. Lo importante es saber que es bueno y malo de ambas para tomar la mejor decisin. El control de la frecuencia pretende ser una meta deseable, sin embargo hay un mal perfil de seguridad de las drogas anti-arrtmicas Qu hacer entonces? La opcin es: Ciruga de ablacin de venas pulmonares, ablacin por catteres. El procedimiento aparece en FOCUS, Gua clnica de manejo de FA, 2012. Hace 10 aos, la complicacin ms importante de la ablacin era la estenosis pulmonar, el pronstico con estenosis aortica hablaba de una incidencia del 10% de requerir trasplante cardiaco, hoy esta incidencia <1%. Pero es de elevado costo y no se encuentra en el GES. CONCLUSIN Ablacin de catteres es el procedimiento de mayor probabilidad de mantener ritmo sinusal. Es ms seguro que cualquier droga que se use. Estrategia de control del ritmo tiene los mejores resultado sintomtico. Su perfil de seguridad es mejor que la amiodarona. Debe iniciar principalmente por criterios sintomticos, no est demostrado la disminucin del riesgo tromboembolico, paciente tiene recidivas de FA (esto hace que no se disminuya el riesgo tromboembolico) y no est demostrado que disminuye las alteraciones elctricas a largo plazo, por lo tanto tambin puede caer en FA y tampoco est comprobado que mejore la esperanza de vida ( porque lo estudios son claros control de ritmo, control de frecuencia los pacientes se mueren todos igual). NO ESTA DEFINIDO CUAL ESTRATEGIA ES MEJOR PARA EL TTO DE FA, SE DEBE EVALUAR CASO A CASO

Efectos adversos de la AMIODARONA: A nivel cardiaco: proarrtmico, bradicardia e hipotensin. A nivel extra cardiaco: provoca

Disfuncin tiroidea porque aumenta 40 veces la captacin de yodo en el cuerpo, puede exacerbar una tirotoxicosis y un hipotiroidismo severo. La fibrosis pulmonar de aqu a 15 aos, la tasa por este frmaco es grande.(casi todos, con Insuficiencia respiratoria) Ciegos, por depsitos corneales Hepatotoxicidad (cirrosis) neuropata perifrica (temblores) Lesiones cutneas El nico un mtodo efectivo para tener al paciente en ritmo sinusal se llama amiodarona, pero tiene todos los efectos negativos antes mencionados, es bueno para 3-5 aos pero indefinido es necesario sopesar las opciones (tatar de NO usar), hay que evaluar el control del ritmo y la frecuencia. CONTROVERSIA DE ELECCIN DE TRATAMIENTO o Si bien el control de ritmo: puede evitar la sintomatologa de la IC y evitar la remodelacin, pero la eficacia es limitada en teraputica antiarrtmica para mantener el ritmo. El uso de frmacos que pueden terminar siendo pro-arrtmicos, como por ejemplo con la amiodarona, tiene efectos adversos como; no cardiacos anti-arritmicos; hipotiroidismo y el mayor uso de enfermedades de marcapasos por culpa de las enfermedades que provocan los anti-arritmicos; bradiarritmia, hipotensin . o Control de frecuencia. Es una terapia simple y segura, menos efectos adversos de frmacos, menos hospitalizaciones de control de tratamiento. Para control de frecuencia se debe dejar al paciente en FA, sin embargo se encuentra una sintomatologa