Fisiopatologa Heptica II y Fisiopatologia Biliar

28/05/2013

5/27/2013

Prof. Dra. Maria I. Vaccaro

ICTERICIA

Cambio de color amarillento en la piel y la esclertica (ictericia e icterus, respectivamente) debido a la retencin de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.

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Bilirrubina
1-Produccin de bilirrubina a partir de hemo (0.2-0.3g diarios. 2-Bilirrubina extraheptica es transportada por albmina al hgado. 3-Captacin hepatocelular 4-Glucuronidacin en retculo endoplsmico por la UDP-glucuroniltransferasa (UGTP1A1). 5-desconjugacin y degradacin a urobilinogenos por las bacaterias intestinales
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Ictericia
Sucede cuando se altera el equilibrio entre la produccin de bilirrubina y su eliminacin Tanto la bilirrubina no conjugada como los glucuronidos de bilirrubina pueden acumularse en los tejidos dando lugar a la coloracin amarilla. La acumulacin de bilirrubina no conjugada en cerebro ocasiona grave dao neurolgico que se denomina Kernicterus.
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Bilirrubinemia
Los niveles fisiolgicos de bilirrubina srica varan entre 0.3 y 1.2 mg/dL. La ictericia se hace evidente cuando los niveles sricos de bilirrubina llegan a 2.0-2,5 mg/dL.
En enfermedades graves los niveles pueden llegar a 30-40 mg/dL.
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Hieperbilirrubinemia
Excesiva produccin de bilirrubina
Reduccin de la captacin hepatocitaria

Alteracin de la conjugacin
Disminucin de la excrecin hepatocelular Alteracin del flujo biliar tanto intra como extra heptico.

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Exceso de produccin de bilirrubina

Anemia hemoltica, sndrome de eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, talasemia)

Reabsorcin de sangre desde una hemorragia interna

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Reduccin de la captacin hepatocitaria

Interferencia de frmacos con los sistemas de transporte

Variedades del sndrome de Gilbert

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Alteraciones en la conjugacin
Ictericia fisiolgica del recin nacido (disminucin de la actividad de UGT1A1 por falta de maduracin) Ictericia por lactancia (Betaglucuronidasa de la leche materna incrementa reabsorcin de bilirrubina no conjugada) Deficiencia gentica de la actividad de UGT1A1 (Crigler-Najjar tipos I y II) a. recesiva (I), dominante(II) Sindrome de Gilbert (etiologias mixtas) (a. recesiva) Enfermedad difusa hepatocelular (hepatitis viral o por farmacos, cirrosis)
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Crigler- Najjar
Tipo I

Falta totalmente la enzima UTG1A1.

Es fatal. Muerte secundaria a Kernicterus antes de los 18 meses de edad.

Tipo II
La actividad de UTG1A1 esta muy reducida. Se forma monoglucurnidos de bilirrubina El tratamiento con fenobarbital puede mejorar por inducir hipertrofia del RE. No es fatal
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Sndrome de Gilbert
Enfermedad benigna, relativamente comn (afecta al 6% de la poblacin general)
Es heterogenea, se presenta con hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante. Altera levemente (30%) la conjugacin de bilirrubina Disminuida la captacin de bilirrubina por el hepatocito y reducida actividad de UGT1A1.

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Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada

Deficiencia de transportadores de la membrana canalicular (sndromes de DubinJohnson y Rotor)

Alteraciones del flujo biliar (bloqueo biliar extrahepatico por tumores de pncreas, vescula)

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Sindrome de Dubin-Johnson
Defecto hereditario en la excrecin hepatocelular de glucuronato de bilirrubina a travs de la membrana canalicular.
Ausencia de la protena ABC canalicular de resistencia a mltiples frmacos, MRP2 Ictericia crnica No es fatal

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Aumento de fosfatasa alcalina heptica gamaglutamil-transpeptidasa Enzimas que se encuentra normalmente en el epitelio del conducto biliar y en la membrana canalicular del hepatocito.

Se libera a circulacin por la accin detergente de las sales biliares retenidas en las membranas hepatocitarias.

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Hepatitis Virales o Vricas

Se aplica a las infecciones hepticas causadas por un grupo de virus conocidos como virus hepatotropos (virus de la hepatitis A, B, C, D y E)

Cuadro histolgico durante la fase aguda: Tumefaccin y balonizacin de hepatocitos que progresa a la necrosis focal con infiltrado inflamatorio.
En la hepatitis B, C y D la enfermedad puede persistir o progresar a Hepatitis Crnica
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Hepatitis Viral Aguda

Cuadro histolgico agudo: Tumefaccin y balonizacin de hepatocitos que progresa a la necrosis focal con infiltrado inflamatorio. Hepatitis vrica aguda: alteracin de la arquitectura lobulillar, clulas inflamatorias en los sinusoides y apoptocis de los hepatocitos (Flecha)

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Infeccin crnica por VHB

La hepatitis B, C y D puede persistir o progresar a Hepatitis Crnica

Citoplasma granular difuso, hepatocitos en vidrio esmerilado

Inmunoperoxidasa de HBsAg (antigeno de superficie). Inclusiones citoplasmticas de partculas virales

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Hepatopata Alcohlica

Es un trastorno crnico que se presenta con esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva, cirrosis y trastorno importante de la Hepatopata Alcohlica perfusin vascular

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Hepatitis alcohlica
(Tincin de Masson)

Tumefaccin y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de Mallory (cmulos citoplasmticos) Reaccin neutrfila (infiltrado) (flecha). Fibrosis sinusoidal separando los hepatocitos. 5/27/2013 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro

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Cirrosis alcohlica
Forma final e irreversible de la hepatopata alcoholica. Al principio el higado cirrotico es amarillo o pardo, grasiento y aumentado de tamao (>2Kg). Con los aos se transforma en marrn, arrugado y no grasiento (<1Kg). La cirrosis se desarrolla slo en una pequea fraccin de alcohlicos (10-15%)
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Esteatohepatitis no alcohlica

Tejido hepatico con esteatosis no alcoholica

Fibrosis perivenular y perisinusoidal

Esta relacionada a otros trastornos metablicos como obesidad, resistencia a la insulina y diabetes
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Hemocromatosis
Anormal regulacin de la absorcin intestinal de hierro. Se caracteriza por la acumulacin excesiva de hierro que se deposita en hgado, pncreas , corazn y articulaciones. Es hereditaria, autosmica recesiva. La cantidad de hierro en el cuerpo es de 2 a 6 g y 0.5g se almacenan pricipalmente en hgado. La acumulacin de hierro en esta enfermedad puede exceder los 50g. Cirrosis pigmentada con hepatomegalia, pigmentacin cutnea y diabetes mellitus. El riesgo de hepatocarcinoma es 200 veces mayor.
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Enfermedad de la va biliar
Intraheptica
Cirrosis biliar secundaria Cirrosis biliar primaria Conlangitis esclerosante
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Extraheptica
Colelitiasis

Colecistitis
Ms del 95% de las enfermedades de la via biliar se pueden atribuir a colelitiasis
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Cirrosis biliar secundaria - Etiologa

Obstruccin de los conductos biliares extrahepticos
Atresia biliar Litiasis

Estenosis
Carcinoma de cabeza de pncreas; cncer de vescula biliar.
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Cirrosis biliar secundaria - Signos

Prurito Ictericia Orina oscura (coluria) Heces claras (hipocolia) Hepatoesplenomegalia.

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Cirrosis biliar secundaria - Morfologa

Estasis biliar predominante en las vas biliares, proliferacin de conductos biliares con neutrflos circulantes, edema del espacio porta. Las caractersticas iniciales de colestasis son reversibles cuando se corrige la obstruccin. La inflamacin secundaria como consecuencia de la obstruccin inicia la fibrosis periportal , que finalmente conduce a la formacin de ndulos generando la cirrosis biliar secundaria
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Cirrosis biliar secundaria -Laboratorio

Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

Aumento de fosfatasa alcalina srica Aumento de acidos biliares sricos Aumento de colesterolemia

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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colelitiasis

Colelitiasis (clculos biliares)
Afecta al 10-20 % de la poblacin adulta de los pases desarrollados. Clculos de colesterol (80%): contienen mas del 50% de cristales de monohidrato de colesterol. Clculos pigmentados: compuestos principalmente por sales calcicas de bilirrubina.

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Colelitiasis Clculos de colesterol

La bilis esta sobresaturada de colesterol.
La hipomotilidad vesicular favorece la precipitacin de colesterol. La precipitacin del colesterol se acelera por la formacin de cristales de sales de calcio. La hipersecrecin de moco en la vescula biliar atrapa los cristales, permitiendo su agregacin en clculos.
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Sobresaturada de colesterol. Hipomotilidad vesicular Precipitacin de colesterol. Formacin de cristales. Moco, sales de calcio. Formacin del clculo
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Colelitiasis Calculos pigmentados

Son mezclas complejas de sales insolubles de bilirrubina no conjugada con sales clcicas inorgnicas. La bilirrubina no conjugada aumenta cuando una infeccin del tracto biliar induce la liberacin de beta-glucuronidasas microbianas.
En el rbol biliar se desconjuga un 1% de bilirrubina que puede saturar la solubilidad en caso de hemlisis intravascular.
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Enfermedades de la via biliar extrahepatica - Colecistitis

Inflamacin de la vescula biliar
Colecistitis aguda: Inflamacin aguda de la vescula biliar relacionada generalmente a clculos.

Colecistitis crnica: En el 90% de los casos se asocia a colelitiasis. La sobresaturacin de la bilis predispone a la inflamacin crnica y a la formacin de clculos.
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Colecistitis - patogenia
Se debe a la irritacin qumica e inflamacin de la vescula obstruida. Se daa la mucosa y el epitelio se expone a la accin detergente de las sales biliares. La liberacin de prostaglandinas en la pared distendida contribuye a la inflamacin de la mucosa. El aumento de la presin intraluminal compromete el flujo sanguneo de la mucosa.
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