Souza Jr AS APRIMORAMENTO

Curso de diagnstico por imagem do trax

Captulo II Imagenologia da pleura
ARTHUR SOARES DE SOUZA JUNIOR1

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho TC Tomografia computadorizada TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluo US Ultra-som IRM Imagem por ressonncia magntica PA Pstero-anterior

mento for curto e largo, o derrame ser subpulmonar, pois o pulmo flutuar livremente na superfcie do lquido. A radiografia em decbito lateral com raios horizontais (fig. 1) mais sensvel do que a em posio ortosttica para o diagnstico de derrame pleural e pode demonstrar coleo pleural de 5ml. Com o paciente em posio supina (fig. 1)

Os diferentes mtodos de imagem tm papel importante no diagnstico e na conduta nas doenas da pleura. A radiografia do trax continua sendo o primeiro mtodo para avaliao das anormalidades da pleura e, dependendo da evoluo clnica, podemos lanar mo da tomografia computadorizada (TC), tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), ultra-sonografia (US) ou imagem por ressonncia magntica (IRM). O objetivo deste captulo demonstrar o papel dos mtodos de imagem nas doenas pleurais mais comuns: derrame pleural, empiema, pneumotrax, doena pleural focal e doena pleural difusa.

Figura 1

DERRAME

PLEURAL.

1. DERRAME PLEURAL
Achados radiogrficos Em condies normais a pleura no visibilizada na radiografia do trax. Nos derrames pleurais a distribuio do lquido depende da posio do paciente. Em ortostatismo o lquido tende a se acumular nas pores inferiores, determinando uma opacidade homognea, que oblitera o seio costofrnico e distribui-se nos contornos do pulmo, com a forma de menisco (fig. 1). O acmulo de 200ml de lquido na cavidade pleural suficiente para apagar o seio costofrnico na radiografia de trax em PA. No entanto, 500ml ou mais podem no determinar obliterao do seio costofrnico. Se o ligamento pulmonar for longo e estreito, a distribuio ser a habitual, pois o ligamento pulmonar impede a elevao da base do pulmo em sua poro justamediastinal. Se o liga1. Prof. Assistente da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FMSJRP); Membro do Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto; Chefe do Departamento de Imagem da Santa Casa de Misericrdia de So Jos do Rio Preto. Endereo para correspondncia Arthur Soares de Souza Junior, Rua Cila, 3.033 15015-800 So Jos do Rio Preto, SP. Tel. (017) 233-2611, fax (017) 232-2104, e-mail: asouzajr@zaz.com.br

A) Radiografia em PA do trax em posio ortosttica. Derrame acumulado na base com o clssico sinal do menisco (seta). B) Radiografia em decbito lateral, com raios horizontais. Lquido livre acumulado na poro pendente. C) Radiografia em PA do trax em posio supina. Lquido acumulado nas regies posteriores. Neste caso existe opacidade marginal em todo o hemitrax (setas).
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Figura 3 Figura 2

DERRAME
CISSURA.

ALOJADO

DERRAME

ALOJADO CISSURA.

NA GRANDE

NA PEQUENA

A) Radiografia em PA. B) Radiografia em perfil. Aspecto biconvexo (setas retas) e cauda que continua por pequena extenso na pequena cissura. A seta curva mostra coleo na cissura da zigo.

Radiografia em PA do trax. Radiografia em perfil. As setas delimitam a coleo, que tem aparncia de massa na incidncia em PA e opacidade em faixa na radiografia em perfil.

existe tendncia de acmulo de lquido nas regies posteriores e, eventualmente, grandes derrames pleurais podem passar despercebidos, particularmente se forem bilaterais. Quando comparada com a radiografia em decbito lateral com raios horizontais, a radiografia ntero-posterior com o paciente em posio supina apresenta sensibilidade de 67% e especificidade de 70% na demonstrao dos derrames pleurais. O derrame pleural em pacientes em posio supina pode ser suspeitado quando existe uma reduo homognea da transparncia de um hemitrax, sem obscurecer as marcas vasculares. O derrame pleural pode estar alojado no interior das cissuras, particularmente na insuficincia cardaca. Como estas colees tendem a aparecer e desaparecer, elas tambm so chamadas de tumores fantasmas ou evanescentes e pseudotumores. Estas colees so mais comumente visibilizadas direita (fig. 2) e na cissura menor. Quando ocorre coleo na
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pequena cissura, observamos imagem caracterstica em lente (biconvexa), freqentemente com cauda patognomnica se estendendo ao longo da cissura por uma curta distncia. Na radiografia em PA a coleo aparece como uma opacidade bem demarcada, arredondada ou oval. Usualmente no existe problema para o diagnstico devido posio e forma distinta da leso. Colees alojadas na cissura maior (fig. 3) vo apresentar aparncia distinta, tanto na radiografia frontal quanto na lateral. Na incidncia em PA no vamos ter a imagem de pseudotumor, devido ao seu plano angulado em relao aos raios. Na incidncia em perfil, colees alojadas na parte caudal da cissura maior podem lembrar atelectasia ou consolidao de lobo mdio. Nesta situao existem pontos que favorecem a possibilidade de coleo ao invs de atelectasia: 1) identificao da cissura menor; 2) margens convexas nas radiografias em perfil (na atelectasia, usualmente, pelo menos uma das

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Figura 5

DERRAME

PLEURAL

VOLUMOSO .

Figura 4 DERRAME SUBPULMONAR. O pice do hemidiafragma apresenta desvio lateral (seta cheia) e convexidade lateral ngreme (seta aberta).

Radiografia em PA do trax: hemitrax opaco com desvio contralateral das estruturas mediastinais.

bordas cncava ou retificada); 3) a borda cardaca direita no apresenta interface na incidncia em PA; 4) na radiografia em perfil ambas as bordas da opacidade se afilam (na atelectasia a borda anterior usualmente larga). Dois achados que favorecem a possibilidade de atelectasia so: 1) contato entre a poro anterior da opacidade com a parede torcica e 2) broncograma areo. O derrame subpulmonar (fig. 4) freqentemente um transudato e este tipo de derrame pode ser uni ou bilateral. Quando unilateral, mais freqente direita e quando bilateral o diagnstico na radiografia do trax difcil. A borda superior do derrame mimifica os contornos do diafragma na radiografia do trax e, portanto, o principal sinal uma elevao aparente do hemidiafragma, com a cissura menor parecendo estar mais perto do aparente diafragma do que o usual. O hemidiafragma elevado pode apresentar um ou mais dos seguintes achados, que podem sugerir o diagnstico correto: 1) o pice do hemidiafragma aponta mais lateralmente do que o usual; a convexidade medial tende a ser gradual, enquanto que a lateral ngreme; 2) esta aparncia, particularmente do pice lateralizado, acentua-se na expirao, um fenmeno que tem sido atribudo ao ligamento pulmonar; 3) o seio costofrnico usualmente maldefinido, obscurecido ou mais raso, mas excepcionalmente os ngulos posteriores e lateral esto livres; 4) na radiografia em perfil o aspecto posterior do hemidiafragma tende a ser achatado abaixo do lobo inferior; quando alcana a cissura maior, a opacidade apresenta linha descendente, acompanhando esta cissura, podendo haver uma pequena coleo de lquido na cissura; 5) na radiografia de frente os vasos no so visibilizados abaixo da superfcie superior do diafragma pela presena do lquido; 6) coleo no lado esquerdo vai determinar um aumento no espao entre a bolha gstrica e a superfcie do hemidiafragma; esta distncia muito varivel em pacientes sadios, no apresentando grande valor diagnstico, exce-

to quando existe radiografia prvia para comparao; 7) pode ocorrer, ocasionalmente, na radiografia em PA um esporo diafragmtico resultante de lquido entrando na cissura acessria; 8) raramente o derrame subpulmonar encistado. Nesta condio o diagnstico pode ser feito com TC, US ou IRM. Derrame pleural volumoso (fig. 5) obscurece a borda cardaca e desloca as estruturas mediastinais e o diafragma. O mediastino centrado na presena de derrame pleural de grande monta sugere que o mediastino est fixado, mais comumente como resultado de infiltrao maligna por carcinoma ou mesotelioma, ou que existe uma atelectasia obstrutiva, usualmente devido a carcinoma broncognico de base. Inverso do hemidiafragma um achado bem reconhecido, encontrado em derrames pleurais grandes ou moderados, mais comuns esquerda. Na radiografia, a inverso diafragmtica mais fcil de ser reconhecida esquerda, onde o deslocamento da bolha gstrica e do gs no clon indicam a forma e a posio do hemidiafragma esquerdo. Do lado direito mais facilmente diagnosticado pelo US. Achados ultra-sonogrficos O ultra-som (US) tem sido largamente utilizado no diagnstico de derrame pleural, desde que no haja pulmo interveniente. Apresenta a vantagem de poder estudar o paciente no leito e orientar a puno. As principais contribuies dadas pelo exame ultra-sonogrfico na avaliao e manuseio do lquido pleural so: 1) utilidade na distino entre leses pleurais lquidas e slidas; 2) capacidade de diferenciar leses pulmonares perifricas de derrame pleural; 3) capacidade de identificar derrame pleural de localizao pouco usual, como as colees subpulmonares; 4) localizar colees lquidas para aspirao; 5) pode demonstrar componentes slidos em derrame pleural volumoso e orientar a bipsia; 6) ajuda a identificar a causa de derrame pleural, como os proJ Pneumol 25(2) mar-abr de 1999

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Figura 7 NVEL LQUIDO-LQUIDO. TC com cortes de 10mm de colimao aps administrao EV do meio de contraste mostrando nvel lquido-lquido (seta). Mulher de 70 anos, com aneurisma roto de aorta torcica e hemotrax esquerda.

Figura 6

ULTRA-SOM

NO

DERRAME PLEURAL.

A) Anecico no homogneo no septado. B) Anecico no homogneo septado. C) Anecico homogneo. O padro ecogrfico complexo (anecico no homogneo) visto em A e B favorece a possibilidade de exsudato. O padro anecico homogneo visto em C pode ser transudato ou exsudato. Neste caso a presena de consolidao, esquerda, favorece exsudato (derrame parapneumnico).

leso parenquimatosa pulmonar. Derrames com padro ecogrfico anecico homogneo podem ser tanto transudato como exsudato. A especificidade do US de 66% e a sensibilidade de 100%, com valor preditivo negativo de 100%. A combinao das duas modalidades mais acurada (98%), do que a radiografia (68%) ou a ultra-sonografia isoladas (92%). Achados tomogrficos Derrame pleural pode tambm ser estudado na tomografia computadorizada (TC). Nela, a coleo lquida no apresenta atenuao especfica que possa distinguir um transudato de um exsudato ou mesmo de um quilotrax; no entanto, no hemotrax, algumas vezes, podemos observar a imagem lquido-lquido (fig. 7). Na TC com paciente em posio supina, o lquido pleural se acumula nos recessos pleurais posteriores. Derrame pleural pode usualmente ser distinguido de lquido na cavidade peritoneal por anlise cuidadosa seguindo 4 sinais (fig. 8): sinal do diafragma, sinal da interface, sinal da rea livre e o sinal do deslocamento da crura. O sinal do diafragma se refere distribuio diferente do derrame pleural comparado com o lquido intra-abdominal em relao ao diafragma. O pulmo e a pleura ficam adjacentes e perifricos convexidade do diafragma, enquanto o lquido e as estruturas abdominais ficam adjacentes e centrais ao hemidiafragma. Apesar do diafragma no ser visibilizado quando est em contato com o bao e com o fgado, sua posio pode ser inferida. Alm disso, em pacientes com ascite, o lquido apresenta menor atenuao do que o fgado, bao ou hemidiafragma, possibilitando assim a visibilizao direta do diafragma. O sinal da interface se refere interface entre o lquido e o bao ou o fgado. Na ascite as interfaces so bem demarcadas, enquanto que no derrame pleural as interfaces so maldefinidas, presumivelmente porque o diafragma est interposto entre o lquido e o fgado ou bao.

cessos subfrnicos; 7) alta especificidade para diferenciar exsudato de transudato. Estudo realizado por Yang et al. para estabelecer o valor da ultra-sonografia na diferenciao da natureza dos derrames pleurais (fig. 6) mostra que os padres ecogrficos complexo (anecico no homogneo) septado, no septado ou homogeneamente ecognico esto presentes nos exsudatos. Outros achados indicativos de derrame exsudativo so a presena de espessamento pleural ou derrame associado com
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Figura 8 SINAIS TOMOGRFICOS DE DERRAME PLEURAL. A) TC com cortes de 10mm de espessura de homem de 62 anos com derrame pleural bilateral e lquido asctico secundrios pancreatite. Existe interface ntida entre o fgado (seta curva) e a ascite (SINAL DA INTERFACE). O lquido asctico fica medial e anterior e o derrame pleural lateral e posterior em relao ao diafragma (setas retas), que nesta condio, por apresentar atenuao maior do que o lquido, visibilizado diretamente (SINAL DO DIAFRAGMA). B) TC helicoidal de homem de 70 anos. As reconstrues foram realizadas com 7mm de espessura. Existe interface maldefinida entre o fgado e o derrame pleural (seta) (SINAL DA INTERFACE). O derrame pleural estende-se posteriormente rea nua do fgado (SINAL DA REA NUA). C) TC helicoidal de homem de 51anos. Reconstrues com 10mm de espessura. O derrame determina desvio lateral da crura diafragmtica (seta) ( SINAL DA CRURA). Figura 9 DERRAME
PLEURAL ENCISTADO .

TC com colimao de 10mm de homem de 47 anos, portador de prtese valvar mitral, com insuficincia cardaca esquerda. Presena de coleo intracissural, com aspecto em lente (margens biconvexas), apresentando afilamento em suas extremidades lateral e medial.

Figura 10 EMPIETC helicoidal, com reconstrues de 7mm de espessura, de mulher portadora de empiema tuberculoso. A coleo lquida no interior dos folhetos parietal e visceral da pleura espessada do o aspecto de pleura rachada.
MA.

O sinal do deslocamento da crura se refere ao deslocamento anterior da crura diafragmtica pelo derrame pleural, que ocorre porque o lquido est interposto entre a crura e a coluna vertebral. Colees intra-abdominais no produzem este deslocamento. A rea livre a poro do lobo direito do fgado que no apresenta cobertura peritoneal. Nesta rea o fgado est aderido diretamente parede posterior do abdome e, portando, o lquido asctico no deve se acumular nesta regio. Para diferenciar derrame pleural de coleo abdominal todos os sinais descritos devem ser avaliados, j que a utilizao isolada pode levar a enganos. Cuidados devem ser tomados particularmente quando ocorre inverso do diafragma e atelectasia de lobo inferior. Na inverso do diafragma o derrame pleural fica central ao invs de perifrico no hemidiafragma. Esta situao usual quando ocorre grande derrame pleural. O diagnstico pode ser realizado obtendo-se cortes contguos. Pequena coleo pleural pode ser difcil de se distinguir de espessamento pleural. O diagnstico correto pode ser conseguido obtendo-se cortes adicionais com o paciente em decbito lateral ou em posio prona.

Aquino et al. estudaram 86 derrames pleurais na TC com cortes de 10mm aps administrao endovenosa do meio de contraste para determinar a acuracidade deste mtodo na diferenciao entre transudato e exsudato. A presena de espessamento da pleura parietal difuso ou focal, liso ou irregular foi o achado avaliado para o diagnstico de exsudato. Foi encontrado espessamento pleural parietal em 61% dos derrames exsudativos. A TC de trax mostrou especificidade de 96% com valor preditivo positivo de 97% para o diagnstico de exsudato. Espessamento pleural esteve presente em todos os 10 casos de empiema. Nos portadores de derrame pleural exsudativo neoplsico a sensibilidade da TC foi de 69%. Dos 27 transudatos estudados, somente 1 apresentou espessamento pleural parietal, provavelmente residual, no relacionado com a insuficincia cardaca congestiva, que era a causa do derrame pleural. A TC particularmente til para se avaliar derrame pleural alojado em cissura. Estas leses podem simular massas na radiografia convencional, mas so identificadas com segurana como colees na TC. Derrames encistados (fig. 9) apresentam a configurao biconvexa (lente), margens lisas,
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Figura 11

PNEUMOTRAX.
Radiografia em PA do trax, posio supina de homem com pneumotrax espontneo. A pleura visceral vista como uma linha fina separada da superfcie interna da parede torcica. Figura 12 PNEUMOTRAX. TCAR com cortes de 1mm de espessura no pice pulmonar de homem de 18 anos, apresentando o 2 episdio de pneumotrax. Presena de coleo area na cavidade pleural e imagens subpleurais hipoatenuantes apicais de paredes finas, com aspecto de bolhas (setas).

atenuao homognea e determinam deslocamento do parnquima pulmonar adjacente. Achados de r essonncia magntica ressonncia As imagens por ressonncia magntica (IRM) mostram diferenas significativas de sinal no transudato, exsudato simples, exsudato infeccioso e exsudato maligno. A IRM possibilita, ainda, a diferenciao de doena parenquimatosa e de tumor.

bem definidas entre o empiema e o pulmo deslocado que apresenta brnquios e vasos arqueados. Os empiemas so geralmente elpticos e apresentam superfcie interna lisa. Por outro lado, os abscessos so freqentemente arredondados, apresentam paredes espessas, pouca nitidez na interface com o pulmo e no determinam desvio dos brnquios e vasos parenquimatosos pulmonares. Apesar destes achados, em certas ocasies impossvel distinguir-se abscesso pulmonar de empiema.

3. PNEUMOTRAX
O diagnstico radiogrfico do pneumotrax (fig. 11) feito quando a pleura visceral se torna visvel como uma fina linha separada da superfcie interna da parede torcica e quando no existe estrutura pulmonar se estendendo alm desta linha. Em pneumotrax pequeno a separao da pleura visceral da parede torcica pode ser aumentada obtendose radiografia com o paciente em expirao. A expirao diminui o volume do pulmo enquanto que o volume do pneumotrax permanece constante; dessa maneira, o pneumotrax ocupa maior proporo do volume do hemitrax e se torna mais evidente. Outra maneira para se diagnosticar pneumotrax questionvel a obteno de filme no decbito lateral com lado de interesse para cima. Nesta posio, o ar se desloca para a margem lateral do trax, onde existem menos estruturas superponentes do que no pice. A TC mais sensvel para o diagnstico do pneumotrax, mesmo o oculto (fig. 12). Sinais secundrios de pneumotrax so o desvio do mediastino para o lado contralateral, rebaixamento do diafragma e alargamento do espao intercostal. Todas estas manifestaes so determinadas pelo aumento do volume do hemitrax. Para se estimar o tamanho do pneumotrax im-

2. EMPIEMA
O achado radiogrfico principal a presena de derrame pleural, usualmente unilateral, mas quando bilateral substancialmente maior do lado infectado. Quando o empiema no encistado apresenta-se como derrame estril, com o sinal de menisco e se desloca com a mudana do decbito. Quando encistado, na radiografia simples do trax pode ser indistinguvel de abscesso pulmonar perifrico. Na TC com injeo em bolo do meio de contraste em casos de empiema observa-se, em geral, ganho de contraste pelos folhetos parietal e visceral da pleura, espessamento do tecido subcostal extrapleural e espessamento da gordura extrapleural. Acredita-se que o ganho de contraste pelos folhetos pleurais seja devido ao aumento do suprimento sanguneo da pleura inflamada. A combinao de lquido no interior dos folhetos espessados da pleura parietal e visceral conhecida como pleura rachada (fig. 10) e vista no perodo de organizao do empiema. Na TC encontramos bordas
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Figura 13

BOLHA

HIPERTENSA SIMULANDO

PNEUMOTRAX .

Mulher de 33 anos. A parede fina da bolha simula a pleura visceral na radiografia em PA do trax (seta), tomada em expirao na posio ortosttica (A) e na TCAR (B). C) Reconstruo em 3-D com imagens obtidas com TC helicoidal, utilizando minimum intensity projection. O pulmo est sendo visto no sentido craniocaudal, com a face anterior para baixo. Nesta reconstruo o parnquima pulmonar se apresenta denso. Note a bolha sem contedo em seu interior.

Figura 14

PNEUMOTRAX.
A) Radiografia do trax em PA, no leito (posio supina) de RN com dispnia, mostra hemitrax esquerdo hipertransparente. B) Radiografia em decbito lateral com raios horizontais demonstra o pneumotrax.

portante saber que o volume proporcional ao cubo de qualquer medida linear que pode ser feita em uma radiografia. Em muitos casos o diagnstico de pneumotrax difcil. Aderncias entre as pleuras parietal e visceral podem prevenir atelectasia de parte do pulmo e simular as paredes de uma bolha e o diagnstico do pneumotrax no ser realizado. Por outro lado uma bolha gigante pode ser confundida com pneumotrax (fig. 13). Usualmente, a bolha difere do pneumotrax por apresentar margens internas cncavas e no convexas como as do pneumotrax. Um pneumotrax tambm pode se coletar abaixo do pulmo, particularmente nas radiografias obtidas em posio supina. Na maioria dos casos o diagnstico claro porque a

linha pleural visvel paralelamente ao hemidiafragma. Em outras condies pode ser extremamente difcil o diagnstico, havendo a necessidade de radiografia em decbito lateral para a sua confirmao (fig. 14). Dobra cutnea pode superficialmente lembrar pneumotrax criando um contorno paralelo margem interna do hemitrax. Esta falsa imagem ocorre quando a pele do paciente pressionada contra a mesa ou o chassis e este fenmeno particularmente possvel de acontecer quando o paciente se deita sobre a mesa ou sobre o chassis. Outras condies que ocasionalmente lembram pneumotrax so pneumoperitnio e herniao intestinal para o interior do trax.

4. DOENA PLEURAL FOCAL

Placas pleurais: Envolvem principalmente as faces lateral e posterior da pleura, seguindo os contornos do 7 ao 10 arcos costais. Os pices pulmonares e os seios costofrnicos so poupados e raras vezes acometem as paredes anteriores. Na maioria das vezes as placas pleurais envolvem s a pleura parietal, mas ocasionalmente elas podem ser vistas na pleura visceral e na cissura interlobar. As placas pleurais so unilaterais em 25% dos casos, sendo mais comuns esquerda; quando bilaterais tendem a ser simtricas.
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B
Figura 15 PLACAS PLEURAIS. TCAR, com colimao de 1mm, janela para mediastino, de homem de 75 anos, mostra imagens hiperatenuantes em placa em posio subpleural. Estas imagens podem ser melhor avaliadas junto s faces internas dos arcos costais. Figura 16

A radiografia de trax continua sendo o primeiro mtodo para estudo e deteco das placas pleurais, com sensibilidade variando de 30 a 80% e especificidade de 60 a 80%. A TCAR (fig. 15) superior radiografia de trax e TC na deteco das placas pleurais e possibilita tambm avaliao das leses parenquimatosas pulmonares que cursam tanto com asbestose quanto com a tuberculose. Tumor pleural localizado: Embora o mesotelioma e a doena metasttica possam produzir leso pleural focal, usualmente apresentam envolvimento pleural difuso. A TC superior radiografia para avaliar tumores pleurais e determinar a extenso para os pulmes e para a parede torcica. Assim, rotineiramente, utilizada para estudar estas leses. Tumor fibroso localizado da pleura: uma neoplasia relativamente incomum; representa menos que 5% dos tumores pleurais, tambm denominada mesotelioma benigno, mesotelioma local ou mesotelioma fibroso. O termo tumor fibroso localizado preferido. Cerca de 40% dos tumores fibrosos localizados da pleura so aderidos pleura, geralmente a visceral, por um pedculo. Comumente quando apresentam pedculo so benignos. Quando maiores do que 10cm, tm maior probabilidade de ser malignos. Calcificao ocorre em 5% dos casos. As caractersticas radiogrficas do tumor fibroso da pleura (fig. 16) so: contornos bem definidos, lisos, formando ngulo obtuso com a parede torcica, ou com o mediastino, e determinam deslocamento do parnquima pulmonar adjacente. Os tumores pedunculados podem ser mveis, mudando de posio com a variao da postura do paciente, expirao ou em radiografias seriadas. Na TC de trax este tumor apresenta ganho de contraste maior ou igual ao tecido de partes moles. Em 60% dos casos existe ganho de contraste homogneo e em cerca de 37% h realce heterogneo da leso. Cerca de 25% dos casos
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TUMOR
PLEURA.

FIBROSO

LOCALIZADO DA

Radiografias do trax em PA (A) e perfil (B) de homem de 52 anos. Presena de imagem nodular de contornos regulares medindo cerca de 30mm x 40mm em seus maiores eixos, com contornos regulares. Neste caso no h ngulos obtusos com a parede torcica, porque o tumor estava aderido a pleura por pedculo curto. C) Pea mostra contornos regulares e cpsula lisa.

apresentam reas de necrose central e em 25% o pedculo visvel. O tumor fibroso localizado da pleura apresenta, na IRM, baixa intensidade de sinal nas seqncias ponderadas em T1, densidade de prton e T2, o que explicado pelo alto teor de colgeno no estroma tumoral. O tumor fibroso pleural maligno (fibrossarcoma) geralmente maior do que 10cm de dimetro e apresenta reas de necrose em seu interior. Apesar da TC ser de utilidade no

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Figura 18

FIBROTRAX.
Radiografia do trax em PA de homem de 60 anos com fibrotrax por seqela de tuberculose. Leso residual no lobo superior direito e presena de espessamento pleural calcificado bilateralmente.

5. DOENA PLEURAL DIFUSA

Embora exista um grande nmero de doenas, malignas ou benignas, que podem causar anormalidade pleural difusa, as causas mais comuns so: fibrose pulmonar difusa (fibrotrax), doena metasttica pleural e mesotelioma maligno. Fibr ose pleural difusa (fibr otrax): Obliterao fibroFibrose (fibrotrax): sa do espao pleural ou fibrotrax pode se desenvolver como resultado de derrame hemorrgico organizado, empiema, pleurisia benigna relacionada a asbesto ou complicao de outros processos pleurais. Pode ser unilateral, geralmente secundria a derrames hemorrgico, tuberculoso ou empiema, ou bilateral, secundria a asbestose (fig. 18). A presena de calcificao extensa do fibrotrax favorece a possibilidade prvia de tuberculose ou empiema e raramente vista em pacientes com fibrotrax relacionado com asbesto. A pleura anatmica mediastinal pode ser estudada pela TC , pois fornece dados para diferenciar entre a doena pleural benigna e a maligna. Estudo realizado por Leung et al. demonstrou que havia acometimento da pleura mediastinal em 12,5% dos pacientes portadores de espessamento pleural benigno e de 73% nos pacientes portadores de mesotelioma. No trabalho de Falaschi et al. para avaliar a utilidade da IRM em comparao com a TC, foram estudados pacientes com doena pleural benigna e maligna e obtidas imagens em spin-echo, com 10mm de espessura, com gate cardaco, com gap de 1-3mm entre os cortes. Nas imagens ponderadas em T1 foi selecionado TR igual ao intervalo R-R (600-1.100m) e TE de 20m. As imagens ponderadas na densidade de prton e T2 foram obtidas com TR de pelo menos o dobro do intervalo R-R e TE de 30 a 90m respectivamente. O nmero de excitaes foi de 4 para as imagens obtidas em T1 e de 2 para as imagens obtidas ponderadas na densidade de prton e T2. Em 2 pacientes que apresentavam leso na pleura diafragmtica foram obtidos cortes sagitais ponderados na densidade de prton e T2. Na avaliao morfolgica, no houve diferena significativa entre as imagens obtidas por TC e por IRM. Todas as leses malignas apresentaram sinal hiperinJ Pneumol 25(2) mar-abr de 1999

Figura 17 CARCINOMA BRNQUICO DE SULCO SUPERIOR. IRM de homem de 47 anos com tumor de Pancoast. A) Imagem obtida no plano coronal ponderada em T2 mostrando a leso expansiva de contornos irregulares, que determina invaso nos 1 e 2 corpos vertebrais torcicos. B) Imagem obtida no plano axial, ponderada em T2, com supresso de gordura. Por apresentar sinal diferente possvel avaliar invaso de partes moles e na coluna (setas).

estudo pr-operatrio, no existem critrios para diferenciao de malignidade e de benignidade. Lipoma e lipossarcoma pleurais: So tumores raros, geralmente assintomticos e achados de radiografia de trax. Os lipomas podem ser intratorcicos ou transmurais, com componentes extra e intrapleurais. Podem ser diagnosticados na TC pelo seu componente homogneo de gordura formando ngulo obtuso com a parede torcica e podendo determinar deslocamento do parnquima pulmonar. Quando o contedo heterogneo e apresenta atenuao maior do que 50UH, a possibilidade de lipossarcoma deve ser considerada. O lipossarcoma usualmente apresenta atenuao mista de gordura e tecido de partes moles. Extenso pleural do carcinoma broncognico: Vrios estudos demonstram que a TC apresenta baixa performance no diagnstico da invasibilidade da parede torcica e da superfcie pleural costal e mediastinal. A IRM (fig. 17) apresenta performance superior TC na deteco da invaso pleural e da parede torcica, especialmente no sulco superior.

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Figura 19

ESPESSAMENTO PLEURAL BENIGNO.

IRM no plano axial, em (A) ponderada em T1 e em (B) ponderada em densidade de prton. A pleura espessada apresenta sinal isointenso em relao ao msculo na densidade de prton, sugerindo o carter benigno da leso.

B
Figura 20 IMPLANTE PLEURAL NEOPLSICO. TCAR, cortes de 2mm de colimao, janela para mediastino, de homem de 64 anos com carcinoma brnquico. Espessamento pleural irregular em toda a extenso da superfcie pleural, inclusive na pleura mediastinal. Pequeno derrame pleural.

tenso nas imagens obtidas na densidade de prton e T2, enquanto que 14 das 16 leses benignas foram isointensas ou hipointensas, quando comparadas com msculo da parede torcica (fig. 19). Assim, o sinal hiperintenso nas imagens obtidas com TR longo para identificar leso maligna apresenta sensibilidade de 100%, especificidade de 87%, com acurcia diagnstica de 94%. O valor preditivo negativo para esta leso foi de 100%, ou seja, todos os casos com leso pleural benigna apresentaram sinal isointenso ou hipointenso. Doena metasttica da pleura (derrame pleural neoplsico): A doena metasttica da pleura provavelmente a segunda causa de derrame pleural, s perdendo para a insuficincia cardaca congestiva em pacientes acima de 50 anos. Em uma reviso de 1.783 casos de derrame pleural maligno, o carcinoma brnquico contribuiu com 36% dos casos, o cncer de mama com 25%, linfoma com 10% e carcinomas ovariano e gstrico com 5% ou menos. Mesotelioma maligno, que um tumor primrio da pleura, uma outra causa de derrame pleural maligno. A maioria dos pacientes com envolvimento carcinomatoso da pleura apresentam derrame pleural volumoso. Usualmente o mediastino desviado contralateralmente em relao ao derrame. Os achados tomogrficos de ajuda na distino de doena pleural maligna da benigna so: 1) espessamento pleural circunferencial (especificidade de 100% e sensibilidade de 41%); 2) espessamento pleural nodular (especificidade de 94% e sensibilidade de 51%); 3) espessamento pleural parietal com mais de 1cm (especificidade de 94% e sensibilidade de 36%); 4) envolvimento pleural mediastinal (especificidade de 88% e sensibilidade de 56%).
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Se tomarmos como base um ou mais destes critrios tomogrficos para o diagnstico da doena pleural maligna, a TC apresenta sensibilidade de 72% e especificidade de 83%. A doena pleural maligna tende a envolver a superfcie pleural inteira (fig. 20), enquanto a doena pleural reativa usualmente no afeta a pleura mediastinal. A principal exceo regra o empiema tuberculoso, o qual, quando extenso, pode envolver a pleura mediastinal. A TC ajuda, tambm, a determinar o melhor local para a bipsia, quando esta requerida. Estes locais incluem reas com espessamento pleural maior do que 1cm, espessamento pleural nodular e espessamento da pleura mediastinal. A presena de calcificao pleural sugere um processo benigno. A ocorrncia de placas calcificadas no mesotelioma incomum. Existe relato na literatura na calcificao de mesotelioma secundrio degenerao sarcomatosa. Quando no ocorre deslocamento do mediastino em associao com derrame pleural neoplsico uma destas possibilidades deve ser pensada: 1) presena de neoplasia pulmonar causando atelectasia pulmonar ou lobar; 2) o mediastino est fixado por linfonodos neoplsicos; 3) presena de mesotelioma maligno fixando o mediastino; 4) a causa do derrame pleural est no pulmo ou lobo imerso. A presena de coleo pleural associada com espessamento pleural irregular ou nodular faz suspeita diagnstica de implante pleural neoplsico, havendo alta sensibilidade e especificidade neste achado tomogrfico. Esta combinao pode ocorrer nas neoplasias metastticas como tambm no mesotelioma maligno e no linfoma. Cerca de 50% das mulheres com cncer de mama desenvolvem metstases pleurais durante o curso da doena. O derrame usualmente do mesmo lado da mama acometida mas pode ocorrer do outro lado (26%) ou em ambos os lados

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Souza Jr AS

A
Figura 22

MESOTELIOMA MALIGNO. A)
Figura 21 Radiografia em PA do trax. B) TC com cortes de 10mm de colimao, obtidos aps administrao EV do meio de contraste em bolo. Espessamento nodular da pleura, desvio ipsilateral do mediastino e derrame pleural associado. Acometimento nodular da grande cissura.

QUILOTRAX.
IRM de homem de 68 anos portador de linfoma. As imagens foram obtidas no plano axial ponderadas em T1. Em A h hipersinal, que desaparece em B na seqncia com supresso de gordura, levantando a possibilidade de quilotrax.

B B

(16%). O derrame mais comum nas pacientes com metstase linfangtica pulmonar. Menos freqentemente o tumor alcana o espao pleural por extenso direta. No momento do diagnstico de cncer de pulmo cerca de 15% dos pacientes apresentam derrame pleural e em algum momento durante o curso da doena cerca de 50% iro desenvolver derrame pleural. Em 90% dos casos o derrame ipsilateral e ocorre em todos os tipos celulares da neoplasia. Nos restantes 10% o derrame costuma ser bilateral, resultado de uma disseminao terciria ou de invaso de veia sistmica. Derrame pleural est presente em cerca de 7% nos casos de doena de Hodgkin e em cerca de 10% dos linfomas no Hodgkin no momento do diagnstico. No curso da doena 30% dos portadores de linfoma iro apresentar derrame pleural. Em ambos os tipos de linfomas pode haver envolvimento pleural sem a formao de derrame. Cerca de 2/3 dos derrames associados com linfoma so quilosos e o linfoma a causa mais comum de quilotrax (fig. 21). Os pacientes portadores de leucemia vo apresentar derrame pleural em cerca de 25% dos casos, determinado por infiltrao leucmica da pleura. Em cerca de 5% esto relacionados obstruo linftica, insuficincia cardaca e infeco. Mesotelioma maligno: Cerca de 80% dos mesoteliomas aparecem em pacientes expostos a asbesto e em 20% essa associao no est presente. H relato de um pequeno nmero de casos secundrios radioterapia. Radiologicamente o mesotelioma maligno se manifesta como espessamento nodular ou irregular da pleura (fig. 22)

com ou sem derrame pleural. Em uma pequena percentagem ele pode se apresentar como massa ou ndulo pleural. Caracteristicamente no associado a desvio mediastinal devido ao restritiva da cobertura tumoral da pleura. O mediastino usualmente est centrado ou desviado para o mesmo lado. A reduo volumtrica do pulmo no ajuda na diferenciao entre o mesotelioma e o fibrotrax. Pode ocorrer desvio contralateral do mediastino determinado pelo derrame pleural do mesotelioma. A TC superior radiografia de trax para avaliar a extenso do mesotelioma. No estudo de Kawashima e Libshitz em 50 pacientes portadores de mesotelioma maligno foram encontrados: 1) espessamento pleural (92%); 2) espessamento das cissuras interlobares (86%); 3) derrame pleural (64%); 4) reduo volumtrica do pulmo envolvido (42%); 5) calcificao pleural (20%); 6) invaso da parede torcica (18%). Leses metastticas de mesotelioma maligno ocorrem com freqncia principalmente para vasos linfticos e linfonodos peribrnquicos e mediastinais e, menos freqentemente, para ossos, supra-renais e rins. Na TC, adenomegalia pode ser visibilizada em mais de 50% dos pacientes, incluindo as cadeias peribrnquicas, diafragmtica anterior e mamria interna. A correlao entre os achados cirrgico e tomogrfico mostra que a TC capaz de evidenciar corretamente a extenso da doena, mas no evidencia envolvimento ganglionar em 10% dos casos, invaso da parede em 35% e invaso diafragmtica em 20%. A TC do trax utilizada pela identificar doena irressecvel, ou seja, aqueles pacientes com invaso inquestionvel
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Curso de diagnstico por imagem do trax

pacientes com doena torcica apical, 12,5% dos com acometimento diafragmtico, 6,5% dos com doena subdiafragmtica e em 12,5% dos casos mostrou melhor a relao entre o tumor e as estruturas mediastinais. Devido possibilidade de obteno de imagens nos planos axial, sagital e principalmente coronal e apresentar intensidade de sinal diferente para msculo, tumor e lquido pleural, a IRM representa importante papel no diagnstico do mesotelioma maligno.

AGRADECIMENTO
Sou grato a Alberto Soares Souza e a Eliane Maria Alves, que prestaram servio inestimvel nas fotografias e secretaria, respectivamente, tornando este trabalho vivel.
Figura 23

MESOTELIOMA MALIGNO. IRM

obtidas no plano coronal, em (A) ponderada em T1 e em (B) ponderada em T2, em mulher de 60 anos. Leses nodulares acometendo as superfcies costal, diafragmtica e mediastinal da pleura, com sinal isointenso em T1 e hiperintenso em T2, em relao ao msculo.

SUGESTES DE LEITURA
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da parede torcica ou mediastinal, e disseminao para o hemitrax contralateral, adenomegalia mediastinal ou abdominal. A TC apresenta utilidade no acompanhamento psoperatrio do mesotelioma maligno, conseguindo o diagnstico de recidiva antes de qualquer evidncia clnica ou radiogrfica. A comparao das imagens obtidas por TC e IRM em 16 pacientes com mesotelioma maligno comprovado, mostrou que a IRM (fig. 23) possibilita melhor avaliao em 18% dos

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