Manual de Procedimientos Pediatria

FACULTAD DE ENFERMERIA ESCUELA DE ENFERMERIA SEDE CHILLAN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

Enfermera del Nio y del Adolescente
Alejandra Verri Espinosa
2012 - 1
El presente Manual de Procedimientos de Enfermera se presenta como material de estudio y tiene como objetivo facilitar el aprendizaje de los estudiantes que cursan la asignatura de Enfermera del Nio y del Adolescente.
El presente manual de Procedimientos de Enfermera en Pediatra pretende ser un recurso de soporte pedaggico que aumente el aprendizaje significativo de los estudiantes en los talleres de simulacin, aportando conocimientos tericos bsicos, habilidades especficas y actitudes adecuadas para la ejecucin de los diferentes procedimientos y tcnicas realizadas al paciente peditrico.
OBJETIVOS Permitir al estudiante acudir a los talleres de simulacin con los conocimientos tericos preparados. Optimizar el tiempo de prctica en los talleres y facilitar el desarrollo de las sesiones practicas. Conocer los procedimientos de enfermera en el nio hospitalizado, incluyendo las consideraciones especiales por grupo estreo. Unificar criterios tcnicos y de procedimientos aplicados a la atencin del nio y el adolescente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA
E.U. ALEJANDRA VERRI E.
CONTENIDOS DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS INTRODUCCIN HIGIENIZACIN DE LAS MANOS CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRA o Control de la Frecuencia Respiratoria (FR) o Control de la Frecuencia Cardiaca (FC) o Control de la Presin Arterial (PA) o Control de la Temperatura axilar (T AX) o Control de la Temperatura rectal o Monitorizacin continua no invasiva SIGNOS VITALES SEGN EDAD DEL NIO EXAMEN FSICO Y VALORACIN TCNICAS DE SUJECIN EN PEDIATRA INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y OROGSTRICA TECNICAS DE ALIMENTACIN EN PEDIATRA o Alimentacin al pecho o Alimentacin por chupete o Alimentacin enteral INSTALACIN Y CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL EN PEDIATRA RECOLECCIN DE MUESTRAS EN PEDIATRA o Recoleccin de muestra de orina o Recoleccin de muestra de deposiciones o Recoleccin de muestra de secreciones oronasofaringeas o Recoleccin de muestra de liquido cefalorraqudeo por puncin lumbar EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE EN PEDIATRA o Extraccin de sangre por puncin arterial o Extraccin de sangre por puncin venosa INSTALACIN DE VA VENOSA PERIFRICA EN PEDIATRA Y FLEBOCLISIS OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRA TERAPIA INHALATORIA o Nebulizaciones o Inhaladores presurizados ASPIRACIN DE SECRECIONES EN PEDIATRA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA o Administracin de medicamentos por va endovenosa (EV) o Administracin de medicamentos por va intramuscular (IM) o Administracin de medicamentos por va oral o Administracin de medicamentos por va rectal o Administracin Tpica (colirios y ungentos oftlmicos) ASEO Y CONFORT o Aseo matinal del Recin Nacido o Muda del Recin Nacido o Aseo y profilaxis umbilical o Aseo matinal Lactante o Muda del lactante y preescolar
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E.
PAGINA 5 6 9 10 11 12 13 14 20 21 26 27 32 33 34 37 40 45 46 48 50 53 55 58 63 64 66 69 73 74 76 77 78 80 82 83 84 85
3
ANEXOS o PREPARACION DE SOLUCIONES GLUCOSADAS o DATOS IMPORTANTES QUE RECORDAR o BALANCE HIDRICO
INTRODUCCION
La realizacin de procedimientos a los nios es uno de los retos que el alumno de enfermera deber afrontar a lo largo de su prctica profesional intrahospitalaria durante el semestre en curso y en su futuro profesional. Las intervenciones enfermeras en el mbito peditrico, en la mayora de la ocasiones, son una experiencia difcil tanto para el nio y sus padres, como para el propio profesional. Para favorecer en xito en la realizacin de los procedimientos, y a la vez, facilitar una interrelacin positiva con el nio y su familia, es necesario un profesional capaz de desarrollar y relacionar conocimientos, habilidades y actitudes especficas propias del mbito peditrico. La comunicacin con el nio en las diferentes etapas evolutivas del desarrollo tambin es un tema importante y se desarrolla en uno de los captulos del manual. Durante el desarrollo del presente manual, se describen claros y protocolizados los procedimientos enfermeros ms comunes en el mbito peditrico.
TECNICA DE HIGIENIZACIN DE MANOS
La higiene de manos es el ms simple, econmico e importante procedimiento en la prevencin de las Infecciones Asociadas a la Atencin en Salud (IAAS), logrando reducir su incidencia cuando se realiza de manera adecuada. La efectividad para reducir la dispersin de microorganismos depende de tres factores fundamentales: La ocasin. Se refiere a que la cantidad y el tipo de grmenes no es la misma al realizar una tcnica donde hay presencia de materia orgnica, a pesar que se utilicen guantes. Por ejemplo despus de realizar la tcnica de muda en el lactante, manipulacin del instrumental usado en procedimientos, etc. La solucin utilizada. Est relacionada con el procedimiento a realizar, puede ser jabn de glicerina, antisptico, etc. La tcnica de higiene de manos. Existen varias tcnicas de higiene de manos, dependiendo de la situacin clnica, el lugar y los recursos disponibles. LAVADO DE MANOS CLNICO Objetivo Remover o eliminar la flora microbiana transitoria de la piel en forma mecnica, adquirida por contacto reciente con los pacientes o material contaminado. Prevenir la aparicin de las infecciones nosocomiales y evitar las infecciones cruzadas. Materiales Agua Jabn normal (con dispensador automtico) Toalla de papel Jabn antisptico (si corresponde) Procedimiento Lavado bsico o higinico Abrir el paso del agua, regular el flujo y mojar las manos. Aplicar jabn normal. Enjabonar manos y muecas, intensificando en los espacios interdigitales, pulgares y uas (no utilizar cepillo), durante 15 segundos como mnimo. Enjuagar minuciosamente frotando las manos bajo el agua. Secar perfectamente manos y muecas sin olvidar espacios interdigitales con otra toalla de papel. Cerrar el grifo con toalla de papel que se desechar. Lavado especial o antisptico Abrir el paso del agua, regular el flujo y mojarse las manos. Aplicar jabn antisptico. Enjabonar manos y muecas, intensificando en los espacios interdigitales, pulgares y uas (no utilizar cepillo), durante 30 segundos como mnimo. Secar perfectamente manos y muecas sin olvidar espacios interdigitales con toalla de papel. Cerrar el grifo con toalla de papel que se desechar.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA E.U. ALEJANDRA VERRI E. 6
Observaciones En el lavado de manos rutinario se debe tener las manos ms altas que las muecas para que el agua fluya desde las puntas de los dedos hacia los antebrazos. El empleo de guantes no excluye la necesidad del lavado de manos. Indicaciones Lavado bsico o higinico Al empezar y terminar la jornada de trabajo. Antes y despus de: Atender a cada paciente y en ocasiones entre tareas y procedimientos con el mismo paciente, para evitar la contaminacin entre distintas partes del cuerpo. Extracciones sanguneas. Usar guantes limpios. Revisar vas urinarias, vasculares y respiratorias. Distribuir la comida. Preparar la medicacin. Despus de: Manipular cuas, bolsas diuresis, etc. Sonarse la nariz, estornudar o peinarse. Tener contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo. Tener contacto con superficies y objetos contaminados. Hacer uso del w.c. Usar guantes estriles. Realizar tcnicas invasivas. Lavado especial o antisptico Antes de: Uso guantes estriles. Manejo de enfermos inmunodeprimidos. Realizar tcnicas invasivas con el enfermo como: manipulacin de catteres centrales, insercin de catteres urinarios, prctica de curas especiales, aspiracin bronquial por TET, puncin lumbar, etc. HIGIENE EN SECO DE LAS MANOS Las soluciones de alcohol con emolientes (glicerina) han demostrado ser tan eficaces como el lavado de manos convencional. La OMS seala que la disponibilidad de preparaciones alcohlicas para la friccin de las manos es fundamental para fomentar prcticas eficaces de higiene de las manos entre los profesionales sanitarios, lo cual ha reducido las infecciones relacionadas con la Atencin en Salud. De acuerdo a la OMS y CDC las manos debern someterse a lavado de manos con agua y jabn cuando estn visiblemente sucias o contaminadas con material proteinceo, visiblemente manchadas con sangre u otros lquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposicin a organismos con capacidad de esporular, as como despus de ir al bao, en todas las dems situaciones el personal de salud puede sustituir el lavado de manos convencional por el uso de una preparacin alcohlica. La utilizacin de preparados de alcohol ha demostrado que mejora el cumplimiento de lavado de manos, tiene beneficios en cuanto costo y efectividad para la disminucin de infecciones nosocomiales, hay un mejor apego al uso de soluciones alcoholadas, ahorra tiempo y causa menos dermatitis en las manos.
La OMS a manera de ejemplo menciona que con la prevencin de 3.5 eventos de sepsis nosocomial u 8.5 casos de neumona nosocomial se podra surtir un hospital promedio durante 1 ao con preparaciones alcoholadas. Se menciona otro ejemplo de un Hospital de Suiza donde el gasto de la campaa de higiene de manos (incluyendo la solucin de alcohol) represent solo el 1% de todo lo gastado ese ao en infecciones nosocomiales. En la campaa nacional Britnica los estudios demostraron que la campaa hubiera sido rentable aun si solo se hubiera reducido la tasa de infecciones nosocomiales en 0.1%. Procedimiento Aplicar la dosis (3 click) 3 ml aproximadamente de la solucin antisptica sobre las manos libres de materia orgnica y secas. Friccione y frote sus manos, espacios interdigitales y dedos durante 15 segundos o ms. Espere que se absorba o evapore la solucin. No enjuague las manos despus de la aplicacin.
II
CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Frecuencia Respiratoria (FR) Objetivo Conocer los valores de la frecuencia respiratoria del paciente Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermera Valorar la evolucin de la enfermedad Equipo Reloj con segundero Hoja de registro Procedimiento Recolectar el material Higiene de manos Acercarse al paciente (sin que este se d cuenta para no alterar el valor real de FR) contar la cantidad de movimientos respiratorios durante un minuto. Observar las caractersticas de la respiracin Guarde el equipo Higienizar sus manos Registrar en la hoja de enfermera (en caso de ser necesario presentar al mdico tratante) Precauciones Se debe controlar primero que cualquier otro signo vital o cualquier otro procedimiento. No se debe controlar cuando el paciente est llorando Si los valores estn alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parmetros del ciclo vital
II
Frecuencia Cardiaca (FC) Objetivo Conocer los valores de la frecuencia cardiaca del paciente Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermera Valorar la evolucin de la enfermedad Pesquisar alteraciones del ritmo cardico Equipo Reloj con segundero Fonendoscopio Trulas con alcohol al 70% Hoja de registro Procedimiento Recolectar el material Higiene de manos Acercarse al paciente y explicarle el procedimiento si la edad lo permite (en caso contrario explicarle a los padres) Ubique las olivas del fonendoscopio en sus odos. Ubique la campana del fonendoscopio entre el 4 y 5 espacio intercostal 2 cm. por medial del pezn izquierdo. Cuente la frecuencia cardiaca en un minuto Limpie el fonendoscopio con la trula con alcohol al 70% Guarde el equipo Higienizar sus manos Registrar en la hoja de enfermera (en caso de ser necesario presentar al mdico tratante) Precauciones Cuando el paciente est llorando los valores de FC varan Si los valores estn alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parmetros del ciclo vital
10
II
Presin Arterial (PA) Objetivo Conocer los valores de la presin arterial del paciente Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermera Valorar la evolucin de la enfermedad Equipo Fonendoscopio Esfigmomanmetro o Dinamap Manguito de acuerdo al tamao del brazo del nio Hoja de registro Procedimiento Recolectar el material. Higiene de manos. Acercarse a la unidad del paciente y explicar el procedimiento a realizar al nio si la edad lo permite o los padres segn necesario. El paciente debe estar tranquilo para que los valores sean reales. Descubra la extremidad a controlar (superior o inferior). Elegir el manguito de acuerdo al tamao del nio. Ubique el manguito del esfigmomanmetro o Dinamap en la extremidad seleccionada sobre la arteria seleccionada. Ubique la arteria por palpacin y sobre ella la campana del fonendoscopio. Ubique las olivas del fonendoscopio en sus odos. Cierre la vlvula del esfigmomanmetro y comience a insuflar hasta dejar de sentir el pulso. Abra la vlvula y deje escapar el aire. Se auscultaran ruidos sincrnicos, observe el nivel de la columna de mercurio, cuando escuche el primer ruido corresponder a la presin sistlica. Contine auscultando, cuando deje de sentir observe la comuna de mercurio y obtendr la presin diastlica. En caso de usar Dinamap una vez acomodado el manguito, presiones start y espere a que el monitor entregue los valores de PAS, PAD, PAM. Retire el manguito. Deje cmodo al paciente. Guarde el equipo. Higienizar sus manos. Registrar en la hoja de enfermera (en caso de ser necesario presentar al mdico tratante) Precauciones Idealmente no se debe controlar cuando el paciente est llorando.
II
Si los valores estn alterados se debe volver a controlar y evaluar junto con los otros parmetros del ciclo vital. CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Temperatura axilar en el recin nacido (T perifrica) Objetivo Conocer los valores de temperatura axilar del paciente Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermera Valorar la evolucin de la enfermedad Materiales Termmetro digital o de mercurio segn disponibilidad Reloj Trulas de algodn Alcohol al 70% Bolsa de desechos Procedimiento Recolectar el material Higiene de manos Acercarse a la unidad del paciente y explique el procedimiento a realizar al nio si la edad lo permite o los padres segn necesario. Si la regin axilar o inguinal se encuentra hmeda, squela con toalla desechable. Verifique que la columna de mercurio marque menos de 35C, de lo contrario, tome firmemente el cuerpo del termmetro y agtelo hasta que la columna de mercurio alcance el valor requerido para iniciar el control. Para control axilar: coloque el termmetro en axila cuidando que el bulbo quede en contacto con la piel (la posicin del termmetro debe ser en paralelo al cuerpo). Tiempo 5 minutos. Para control inguinal: Coloque el termmetro en la zona inguinal y ubique esa extremidad en abduccin Tiempo 5 minutos Retire el termmetro y tmelo firmemente del cuerpo, pngalo a la altura de sus ojos para leer el valor obtenido. Cubra el bulbo con toalla desechable y depostelo temporalmente en dispositivo para desechos. Retire el equipo de la unidad y lave el termmetro con agua y jabn, enjuague, seque prolijamente y gurdelo en su estuche. Higienizar sus manos Registrar en la hoja de enfermera de acuerdo a normas establecidas. (en caso de ser necesario presentar al mdico tratante) Precauciones El termmetro debe ser de uso individual para cada nio Durante el procedimiento se debe tener el control de la posicin del termmetro.
II
En caso que no se detecte la temperatura axilar se puede controlar T rectal (central) La recomendacin es usar termmetro digital (la academia americana de pediatra prohibi el termmetro de mercurio en el ao 2001) CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA
Temperatura rectal (T central) Objetivo Conocer los valores de temperatura axilar del paciente Orientar al Diagnostico Medico y los Cuidados de Enfermera Valorar la evolucin de la enfermedad Materiales Termmetro rectal de uso exclusivo Reloj Trulas de algodn Alcohol al 70% Bolsa de desechos Hoja de registro Lpiz rojo Guantes de procedimiento Procedimiento Recolectar el material Higiene de manos Acercarse a la unidad del paciente y explique el procedimiento a realizar al nio si la edad lo permite o los padres segn corresponda. Proporcione privacidad al paciente. Verifique que la columna de mercurio marque menos de 35C, de lo contrario, tome firmemente el cuerpo del termmetro y agtelo hasta que la columna de mercurio alcance el valor requerido para iniciar el control. Pngase guantes de procedimiento. Descubra la zona gltea del paciente, limpie si es necesario. Ubique al paciente en posicin Sims (decbito lateral con la pierna superior flectada) Separe los glteos de modo que se visualice el orificio anal. Introduzca el bulbo del termmetro en forma suave aproximadamente 1 a 1.5 cm. Mantenga el termmetro por 1 minuto sin soltarlo. Retire el termmetro y tmelo firmemente del cuerpo, pngalo a la altura de sus ojos para leer el valor obtenido. Cubra el bulbo con toalla desechable y depostelo temporalmente en dispositivo para desechos. Retire el equipo de la unidad, retrese los guantes. Lave el termmetro con agua y jabn, enjuague y desinfecte con alcohol al 70%, seque prolijamente y gurdelo en su estuche. Higienizar sus manos
Registrar en la hoja de enfermera de acuerdo a normas establecidas. (en caso de ser necesario presentar al mdico tratante)
II
Monitorizacin continua no invasiva. Introduccin La monitorizacin de los signos vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clnico del paciente crtico el tipo de monitorizacin depender del nivel de gravedad del nio (monitorizacin invasiva y no invasiva). Los principales parmetros vitales en la monitorizacin no invasiva son la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria, la presin arterial no invasiva, la saturacin de oxgeno y la temperatura corporal perifrica. Existen diferentes tipos de monitores que nos mostraran el valor digital de cada parmetro y su representacin grfica mediante ondas. El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime el conocimiento exhaustivo, por parte del equipo de enfermera, del aparataje utilizado, sus utilidades y aplicaciones. Todo ello, junto con la exploracin y observacin del nio, nos ayudar a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso-positivas y reconocer las reales. La monitorizacin de los signos vitales y el registro continuo de los parmetros fisiolgicos permite valorar el estado actual del paciente, su evolucin y la repercusin de la teraputica en su hemodinmica. Cuando se precisa una monitorizacin bsica en pediatra se debe potenciar la monitorizacin no invasiva siempre que la patologa y las intervenciones teraputicas lo permitan. El avance tecnolgico actual est ayudando a controlar cada vez con mayor exactitud el seguimiento del nio grave de la forma menos lesiva para l. El control clnico del nio en estado crtico se basa primordialmente en la observacin y evaluacin directa y continua, y exige una monitorizacin de los principales parmetros vitales, para detectar precozmente alteraciones hemodinmicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el complemento de la enfermera en el correcto y completo seguimiento de la evolucin del paciente, por tanto, es importante que el manejo del nio sea realizado por personal especializado con conocimiento de las constantes vitales normales segn edad, conocer el tratamiento que se administra y sus efectos, saber disponer del material especfico y los diferentes tipos de monitores, establecer unos lmites de parmetro adecuados e identificar las alarmas de riesgo. La funcin de la enfermera es la evaluacin continua y objetiva del paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones. Los signos vitales son aquellos parmetros que nos indican el estado hemodinmico del paciente, y la monitorizacin bsica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasin de los tejidos. Se consideran como principales parmetros fisiolgicos: la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presin arterial por medio de manguito neumtico (PNI), la temperatura perifrica (T), y tambin se incluye actualmente la saturacin de oxgeno (SatO 2) mediante pulsioximetra. Objetivo El objetivo de la monitorizacin es recoger, mostrar y registrar los parmetros fisiolgicos del individuo. La enfermera deber interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz.
Equipo y material La monitorizacin en el nio enfermo requiere de aparatos electrnicos que renan caractersticas ptimas. Los monitores poseen cables que se conectarn a los diferentes sensores para recoger las seales y mostrar las constantes vitales. Monitorizacin cardaca y respiratoria usa un conector con tres cables (convencional) o hasta 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardaca y respiratoria. Los cables se conectarn a unos electrodos que estarn colocados en el trax del nio, estos electrodos deberan tener unas particularidades como una buena adhesin a la piel, pequeos en el caso de neonatos, poco peso, no irritativos para la piel y que produzcan el mnimo de interferencias con otros aparatos. Monitorizacin de la presin arterial usa un conector con un slo cable que se acoplar al manguito que lleve el nio en una de sus extremidades. Monitorizacin de la temperatura corporal perifrica es mediante un cable conectado a un electrodo que se colocar en la piel del paciente (recin nacidos) a travs de la incubadora o cuna radiante que ocupa el nio. Monitorizacin de la saturacin de oxgeno se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un receptor, existen diferentes tipos de sensores dependiendo del monitor y de la edad del nio. El sensor se conecta al cable que va con el monitor. Monitorizacin cardaca Definicin Es el registro electrocardiogrfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardaca y el ritmo. La frecuencia cardaca la deduce el monitor contando el nmero de ondas R por minuto en el ECG. Esto debe complementarse con una completa valoracin hemodinmica del paciente mediante la auscultacin, observacin de la coloracin y estado de la piel. Objetivos Valorar la situacin hemodinmica del paciente de forma continua. Materiales Electrodos (acorde al tamao del nio). Alcohol al 70% para pincelar la piel. Monitor y cables. Procedimiento Reunir el material. Higienizar sus manos. Identificar al nio/a.
15
Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Limpiar la piel con alcohol para facilitar la buena adhesin de los electrodos. Pegar los electrodos en el trax del nio (los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarn en el trax en forma de tringulo invertido, y sin que supongan un obstculo en caso de acceso al trax), la posicin recomendada ser electrodo rojo-hombro derecho, electrodo amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavculas) y electrodo negro-debajo del apndice xifoides. Conectar el cable al monitor. Una vez conectados los cables, se establecern las alarmas adecuadas a la edad, estado y patologa del nio.
Precauciones Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivacin cardaca que se obtiene mediante la contabilizacin de ondas R en el ECG, por tanto, se intentar obtener la derivacin donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva, as evitaremos errores de ritmo. La derivacin D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivacin D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la seleccin de las derivaciones I, II o III en el monitor. Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva (siempre y cuando la condicin del nio lo permita). Control de la piel para evitar lesiones o alergias. Colocacin de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del nio o puedan producir accidentes. Si el paciente presenta alguna alteracin en el monitor se debe evaluar la situacin clnica del nio descartar errores en la monitorizacin y conformar que la alarma es real. Problemas Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. Cuidados o Cambio de electrodos y zona de aplicacin cada 24 horas o Cambio del tipo de electrodos o Evitar tela adhesiva para fijar los electrodos Artefacto (hay interferencias en la onda). Cuidados o Comprobar las conexiones con el cable o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel o Agitacin/movimiento del paciente Monitorizacin respiratoria Definicin Es la obtencin mediante ondas de los movimientos respiratorios del paciente. Entrega informacin de la frecuencia (respiraciones/minuto) y el ritmo.
16
Objetivo Valorar el estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea. Tcnica La tcnica es la misma que en la monitorizacin cardiaca. Se realiza simultneamente con la monitorizacin del ECG. Precauciones Siempre debemos ayudarnos de la observacin para una valoracin completa del tipo de respiracin del paciente. Comprobar que la onda si corresponde al patrn respiratorio del paciente mediante el control simple de respiraciones en 1 minuto y la observacin de las caractersticas de la respiracin. Monitorizacin de la presin arterial Definicin Es la medicin de la presin que ejerce la sangre a su paso por las arterias. Hay dos medidas de presin: la presin sistlica, es la presin de la sangre con la contraccin de los ventrculos (presin mxima); y la presin diastlica, es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan (presin mnima); la presin arterial media expresa la presin de perfusin a los diferentes rganos corporales. La unidad de medida es en milmetros de mercurio (mmHg). La PA vara con la edad aumentando progresivamente. Objetivos Control y registro de la situacin hemodinmica del nio. Procedimiento Reunir el material. Higienizar sus manos. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Para una correcta medicin se empezar eligiendo el tamao de manguito adecuado: en neonatos hay nmeros desde el 00 hasta el 5; para el nio mayor existen tambin diferentes medidas segn la longitud y ancho del brazo. La colocacin del manguito se har de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito est totalmente desinflado. Ubicar la flecha indicadora del manguito en el paso de la arteria principal. Conectar al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presin y la frecuencia de medicin segn lo requiera el estado del nio. Precauciones Adems de una buena tcnica en la medicin de la PA siempre es necesario objetivar signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis, relleno capilar, vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica.
Asegurarse siempre de que el manguito es del tamao adecuado a la extremidad. Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de paciente: neonatal, peditrico o adulto ya que este factor determinar, en algunos monitores, la presin de inflado. Rotar el manguito cada 4-6 horas o ms frecuentemente si la situacin del nio lo precisa. Observar la zona de aplicacin del manguito: temperatura, color, posible aparicin de hematomas o lesiones. No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular, obstruccin de la perfusin y del catter.
Monitorizacin de la pulsioximetra (saturacin de oxigeno) Definicin Nos informa de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que vara con cada latido. La variacin en la captacin de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturacin arterial de oxgeno, la onda de pulso arterial y la frecuencia cardaca. La pulsioximetra es especialmente importante ya que permite controlar el aporte de oxigeno de acuerdo a las necesidades reales del nio. Objetivos Seguimiento de la correcta oxigenacin del nio detectando precozmente situaciones de Hipoxemia.
Tcnica Reunir el material. Higienizar sus manos. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Elegir una zona que est bien vascularizada, con la piel limpia e ntegra, libre de grasa y sin prominencias seas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano, en lactantes y nios localizaremos la zona en los dedos ndice, medio o anular. En los casos de mala perfusin, hipotermia, remanso venoso e hipotensin se buscarn zonas ms centrales como lbulo de la oreja, frente o tabique nasal. Limpiar la piel y ubicar el sensor, segn la edad y tamao del nio, de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijar, si es necesario, con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores: Transductor peditrico (es para dedo) se colocar de forma que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga, el cable debe quedar en el dorso de la mano, si es necesario se puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos tambin se puede utilizar pinza peditrica.
18
Transductor neonatal, se pondr la cinta con los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano, sin apretar demasiado y asegurando que los componentes pticos queden enfrentados. Evaluar el buen funcionamiento del monitor comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida mediante el registro electrocardiogrfico o al controlado con el fonendoscopio. Esperar como mnimo 1 minuto para la obtencin de una onda y valor ptimos y fiables. Fijar las alarmas superior e inferior de saturacin y de frecuencia cardaca.
Precauciones Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de estos niveles pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, SatO 2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO 2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturacin de oxgeno. No ubicar el transductor en una extremidad con una va venosa. Asegurar que emisor y detector de luz estn enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del paciente. Asegurar que haya flujo pulstil en la zona de aplicacin y que no tenga un movimiento excesivo. Inspeccionar la zona de aplicacin cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel. Se debe programar la rotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona. El buen funcionamiento de la monitorizacin de la saturacin de oxgeno nos lo indicar: la potencia de la seal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO 2. Tener en consideracin a la hora de monitorizar un paciente. Tratar al paciente, no al monitor. Existen muchos tipos de monitores, por este motivo, debemos conocer su configuracin y utilizacin en cada caso. Utilizar siempre los dispositivos especficos para cada monitor, adaptndolos a cada nio. Las alarmas las fijaremos individualizadas por nio aunque se hallen prefijadas por defecto. Se debe comprobar peridicamente y de forma manual, la veracidad de las constantes obtenidas por el monitor.
19
III
PRAMETROS DE CICLO VITAL POR EDADES
Frecuencia Respiratoria EDADES Recin Nacido Lactante Preescolar Escolar Frecuencia Cardiaca Edad Recin nacido Recin nacido a 3 meses 3 meses a 2 aos 2 aos a 10 aos Mayor de 10 aos Presin Arterial Edad Recin Nacido a 5 aos 6 aos a 10 aos 11 aos a 14 aos Saturacin de Oxigeno Tipo de paciente *Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestacin *Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestacin Neonato
RESPIRACIONES POR MINUTO 40 a 60 30 a 40 20 a 30 15 a 20
Rango de Frecuencia Cardiaca por minuto Despierto Dormido Llanto o fiebre 140 a 180 80 a 160 180 a 200 140 a 220 80 a 180 180 a 200 120 a 150 70 a 120 160 a 200 70 a 110 60 a 90 160 a 200 55 a 90 50 a 90 120 a 150
Rango de Presin Arterial Sistlica 70 a 90 mmHg 90 a 110 mmHg 100 a 120 mmHg Diastlica 40 a 50 mmHg 50 a 70 mmHg 60 a 80 mmHg
Saturacin deseada 88 a 92% 88 a 94% 92 a 96%

E.U. ALEJANDRA VERRI E. 20
Paciente con patologa pulmonar crnica Nios
92 a 95% > 95%
IV
EXAMEN FISICO Y VALORACION EN PEDIATRIA GUA DE VALORACIN Y EXAMEN FISICO EN EL NIO Y EL ADOLESCENTE
IDENTIFICACIN DEL USUARIO Nombre del nio: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Peso: Talla: Circunferencia craneal: Nombre de la madre: Nombre del padre: Direccin: Telfono: Fecha de ingreso al servicio: Motivo de hospitalizacin actual: Anamnesis (de la hospitalizacin actual) ATECEDENTES DE SALUD Cuidados prenatales (controles mdicos, cuidados en el hogar) Medicacin durante el embarazo Complicacin durante el embarazo Peso, la longitud y la edad gestacional del nio al nacer Complicaciones del nio durante sus primeros das de vida Enfermedades crnicas: Hospitalizaciones anteriores (fecha y motivo): Alergias: Uso de medicamentos: Patrn nutricional Descripcin de las comidas que recibe diariamente en tipo, cantidad y horarios. Restricciones alimentarias o dieta especial debido a alergias, intolerancias, otros problemas de salud. Vitaminas y/o suplementos que toma el nio
Patrn de eliminacin intestinal Deposiciones diarias (hbitos en su casa y hbitos durante la hospitalizacin) Color, cantidad y consistencia Requiere laxantes, enemas o supositorios, frecuencia Patrn de eliminacin urinaria Problemas de miccin (enuresis, retencin urinaria, etc.) Usa algn sistema de ayuda Desarrollo Psicomotor Capacidades motoras groseras (Obtener informacin adecuada a la edad del nio y capacidades de desarrollo) Capacidades motoras finas (Obtener informacin adecuada a la edad del nio y capacidades de desarrollo) Capacidades de Lenguaje (Obtener informacin adecuada a la edad del nio y capacidades de desarrollo) Capacidades o actividades de autocuidado (Obtener informacin adecuada a la edad del nio y capacidades de desarrollo) Patrones de reposo sueo Horas que duerme el nio durante el da y la noche (hbitos en su casa y hbitos durante la hospitalizacin) Hbitos y conductas de sueo (hora de acostarse, hora de la siesta, rituales (cuentos, objetos, bebidas, etc.) Problema en relacin con el sueo (pesadillas, terrores nocturnos, dificultad para dormirse, rehsa acostarse, se despierta durante la noche) Patrn cognoscitivo perceptual Alteraciones sensoriales (visin, audicin, tacto, olfato, gusto) Problemas de aprendizaje (situacin escolar) Sexualidad funcin sexual (Para adolescentes, se debe valorar) Su conocimiento de la funcin sexual Actividad sexual Uso de anticonceptivos Historia de embarazo Sentimientos hacia el sexo opuesto VALORACIN FSICA General Aspecto general Estado mental Orientacin (tiempo, persona, lugar, sucesos) depende de la edad Nivel de consciencia Dolor (presencia/ausencia, localizacin, descripcin) Contacto ocular Uso del lenguaje (capacidad y cantidad)
Capacidad funcional (movilidad y seguridad). Presencia/ausencia de reflejos primarios. Capacidad motora grosera y fina. Mano dominante. Movilidad y uso de las cuatro extremidades. Fuerza, agarre. Uso de aparatos (por ej. Silla de ruedas, prtesis, muletas). Signos vitales Temperatura (anotar si es oral, rectal o axilar) Pulsos (braquial, radial, apical). - Frecuencia - Ritmo - Calidad Presin arterial Respiraciones - Frecuencia - Calidad (incluyendo signos de compromiso respiratorio) - Sonidos respiratorios Piel Color Temperatura Turgencia Lesiones (picaduras, UPP, cicatrices, descamacin, circulacin colateral, angiomas) Edema Excoriaciones Uas (color, flexibilidad, forma, textura, higiene) Pelo (distribucin, color, textura, condiciones higinicas, parasitosis) Segmentario Cabeza Tamao Forma y simetra Fontanelas y suturas craneales Cara Observar simetra, color, presencia de lesiones y mculas Palpar zona retro auricular buscando adenopatas Ojos Aspecto Secreciones Pupilas (tamao, iguales, reactivas a la luz) Visin - Responde a estmulos visuales - Usa anteojos
Boca y faringe Mucosas (color, humedad, lesiones) Dientes (numero, primarios y/o secundarios, estado, aparatos de ortodoncia) Faringe (enrojecimiento, exudado, amgdalas) Odos Pabelln auricular Aspecto, secreciones Responde a estmulos auditivos Utiliza aparatos auditivos Cuello Observar simetra de esternocleidomastodeo en posicin anatmica e hipertensin. Ganglios linfticos (valor tamao, forma, movilidad, sensibilidad y dolor) Trax caractersticas generales (tamao, simetra y deformaciones) integridad de la parrilla costal integridad y continuidad de clavculas. mamas (tamao, simetra, forma, color, cicatrices y masas) regin axilar (adenopatas) patrn respiratorio (frecuencia, tipo, ritmo, profundidad y utilizacin de musculatura accesoria) En el lactante, realizar el procedimiento con el nio acostado. Ruidos respiratorios (normales, anormales, simetra, ubicacin) Valoracin cardiaca (identificar posicin y orientacin del corazn, auscultar ruidos cardiacos normales y describir los ruidos) Espalda Inspeccionar la piel registrando color, turgencia, erupciones, lesiones. Inspeccionar postura adoptada por el nio. Inspeccionar lineamiento de columna vertebral. Abdomen Ruidos abdominales Ostomias Inspeccionar la piel, identificando color, hidratacin, pigmentacin, lesiones, cicatrices y turgencia de la piel. Examinar el ombligo, constatando olor. Si corresponde, describir signos de inflamacin. Examinar la zona para descartar hernias. Identificar los diferentes rganos mediante la palpacin. Examinar zona inguinal para descartar hernias. Palpar recorrido del colon, identificado movilizacin de gases.
Extremidades superiores Movilidad Fuerza Accesos vasculares

Extremidades inferiores Movilidad Fuerza Malformaciones (genovaro, genovalgo, pie plano segn corresponda) Genitales Sexo Higiene Integridad de la piel Ganglios inguinales En la Nia Labios mayores y menores, cltoris, meato urinario, vestbulo vaginal, valorando morfologa, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor En el Nio Pene y traccionar el prepucio. Visualizar meato urinario y glande, valorando color, morfologa, olor, exudado, lesiones y dolor. Palpar la bolsa escrotal y testculos, valorando presencia, tamao y forma testicular. Zona ano rectal En posicin de Sims, inspeccin del recto, observando indemnidad de esfnter anal y valorando, tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, erupciones, masa, dolor. Valorar patrn de eliminacin intestinal: cantidad, frecuencia, dolor, consistencia, olor y constituyentes de la deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos). No olvidar que la participacin de los padres en el examen fsico ayuda mucho, en especial cuando se necesita inmovilizar al nio.
25
METODOS DE SUJECION EN PEDIATRA
Concepto Es el uso de medidas para restringir el movimiento del nio, ya sea en una zona del cuerpo o varias extremidades para seguridad de l. Objetivos Facilitar algunas tcnicas o maniobras en el nio minimizando los riesgos para l. Restringir los movimientos del nio para conservar su seguridad y protegerlo de lesiones. Facilitar el examen y reducir al mnimo las molestias de los nios durante pruebas especiales, procedimientos y la obtencin de muestras. Tipos Manual (se realiza directamente por el personal de salud o los padres del nio, directamente con la mano y proporciona un elemento de contacto con el nio). Mecnica (usa medios o dispositivos de restriccin). Recomendaciones En general, las sujeciones podran evitarse muchas veces con la preparacin adecuada del nio, la supervisin de ste por los padres o por el personal y mediante la adecuada proteccin del lugar vulnerable. Las sujeciones mecnicas no se usan nunca como castigo ni como sustitutos de la observacin. Si la restriccin se aplica durante un tiempo prolongado, hay que repetir la explicacin a menudo para obtener la cooperacin del nio y ayudarle a comprender que no se trata de un castigo. Los dispositivos de sujecin no carecen de riesgo, deben comprobarse cada 1 o 2 horas para asegurarse de que estn cumpliendo su finalidad, estn aplicados de forma correcta y no dificultan la circulacin, la sensibilidad ni la integridad de la piel.
26
VI
INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y OROGSTRICA
Definicin Introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano) en el estmago del paciente a travs de las fosas nasales (sonda nasogstrica) o a travs de la boca (sonda orogstrica). Objetivo Administracin de alimentacin enteral. Administracin de medicamentos. Aspirar el contenido gstrico para: o Prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia. o Descomprimir o retirar el aire o lquido del estmago. o Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a reseccin gstrica. o Anlisis de contenido gstrico en el laboratorio. Contraindicaciones y consideraciones Si el nio presenta alguna alteracin nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda por esta va, debe instalarse por boca. En el caso de los RN se debe instalar por boca (la respiracin Ejecutor Enfermero Auxiliar de enfermera Materiales Sonda nasogstrica (eleccin debe considerar: dimetro externo o calibre, longitud). Guantes de procedimiento. Lubricante hidrosoluble (suero fisiolgico, glicerina). Linterna. Jeringa de 20 cc. Fonendoscopio. Tela adehesiva. Sistema de drenaje. Llave de tres pasos. Rion con agua.
Procedimiento Preparacin del material Higiene de las manos. Elegir el dimetro de la sonda adecuado al nio (1 french = 0.33 mm.)
Edad Neonatos y lactantes (hasta 18 meses) 18 meses -7 aos 7 aos -10 aos 11 aos - 14 aos
Calibre 5-8 french 8-10 french 10-14 french 12-16 french
Determinar la longitud de sonda que hay que introducir, se debe medir la distancia entre la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de sng; en caso de ser orogstrica, se mide la distancia entre la comisura bucal y la apfisis xifoides pasando por el lbulo de la oreja. Marcar la longitud obtenida con tela o rotulador. Preparar el tipo de sujecin de la sonda (pantaln, H, E) de acuerdo al paciente y a la ubicacin de la sonda.
Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano para evitar cadas o contaminacin accidental (si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en agua tibia, por el contrario lo que se quiere es una mayor rigidez se introducir en agua fra o con hielo) Lubricar la sonda con solucin fisiolgica.
Preparacin del nio Lavado de manos clnico. Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicar el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres (es una tcnica muy molesta y difcil de
realizar sin la colaboracin del nio, tambin puede producir ansiedad en los padres si no conocen el procedimiento) Inspeccionar la cavidad nasal y oral del nio. Si el nio est consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire. Si est inconsciente, explorar con una linterna las fosas nasales en busca de irritaciones, obstruccin y/o deformidad (ej. Desviacin del tabique nasal) Palpar el abdomen del nio para conocer el grado de distensin abdominal previo, para ir valorando la evolucin. La posicin del nio. Debe ser posicin Fowler elevado con almohadas detrs de cabeza y hombros, se debe realizar la tcnica con la ayudanta del personal paramdico.
Desarrollo de la tcnica Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Inmovilizar a nio con ayuda del tcnico paramdico. En el caso de los recin nacidos y lactantes usar un paal de gnero. Introducir la sonda por el orificio elegido (boca o fosa nasal segn corresponda) suavemente. En caso de ser SNG, introducirla por el suelo del orificio nasal hacia abajo, si nota una pequea resistencia, inclinar la sonda hacia abajo para hacer avanzar la sonda; rotar en 360 y si an as persiste la resistencia, no forzar y retirar la sonda. Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento (se facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en trquea). Estimular al paciente para que trague, dndole pequeos sorbos de agua si no est contraindicado (en nios prescolares y escolares). Si est contraindicado, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sonda a medida que el paciente traga. Si aparece tos, disnea o cianosis; retirar la sonda. Comprobar la ubicacin de la sonda Aspirar el contenido gstrico, valorando el color, cantidad, olor. Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado variar con la edad del nio. Se debe aspirar el aire insuflado una vez comprobada la ubicacin de la Sonda. Colocar el extremo de la Sonda en un vaso de agua. Comprobacin radiolgica. Limpiar y secar la nariz o la boca del nio. Fijar la sonda con la tela preparada segn la ubicacin y la edad del nio. La fijacin de la sonda debe ser lo ms anatmica posible para evitar lesiones dela piel y favorecer la comodidad del nio. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje o nutricin segn corresponda. Eliminar el material. Quitarse los guantes Lavado de manos clnico.
Registrar la hoja de enfermera el procedimiento realizado, especificando: tipo de sonda, el n de sonda, ubicacin de la sonda, complicaciones surgidas durante la tcnica, residuo (cantidad, olor, color).
Precauciones Interrumpir el procedimiento ante la aparicin de obstculos o resistencias, nunca forzar. Si el nio vomita durante el procedimiento: o Poner la cabeza ladeada. o Dejar que la sonda drene, no retirar. o Aspirar boca y trquea. No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de lceras por presin en la nariz. Cambiar la tela de fijacin cada da o segn sea necesario. Cambiar la sonda segn las normas de IAAS de cada servicio (o si corresponde) Cada vez que se cambie la sonda se introducir en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones. Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al da en nios con dentadura en boca. Utilizar crema hidratante para los labios. En el caso de los RN y lactantes se bebe limpiar la boca con trula hmeda. Movilizar la sonda para prevenir UPP e irritaciones debido a la rigidez de la sonda. Complicaciones de la Sonda Nasogastrica u Orogastrica Erosin de la mucosa nasal Epistaxis. Erosin de la mucosa gstrica Hemorragia gstrica. Neumona por aspiracin. Bradicardia por estimulo vagal. Hipokalemia o alcalosis metablica por prdida de electrolitos si el drenado gstrico es muy abundante. Obstruccin de la sonda. Erosin esofgica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presin. Nauseas. RETIRO DE LA SONDA Definicin Extraccin de una sonda nasogstrica u orogstrica segn corresponda, ya sea por obstruccin, desplazamiento o porque ya no es necesaria. Objetivo Eliminacin de esa va de acceso.
30
Ejecutor Enfermera. Tcnico Paramdico. Materiales Toalla de papel. Guantes de procedimiento. Jeringa de 20 cc. Procedimiento Lavado de manos clnico Si el nio est consciente y con capacidad de comprensin, explicar el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los padres. Usar guantes de procedimientos. Paciente en posicin de Fowler. Desconectar la sonda del sistema de drenaje, aspirar contenido gstrico y pinzar la sonda. Retirar la fijacin de la sonda. Si el nio est consciente y la edad lo permite pedirle que inspire profundamente y extraer la sonda con suavidad y rapidez durante la espiracin del paciente. Realizar aseo de las fosas nasales y de la boca. Eliminar el material. Quitarse los guantes. Lavado de manos clnico. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermera, especificando: residuo, cantidad, aspecto, complicaciones durante el procedimiento. Complicaciones Broncoaspiracin de contenido en gstrico. Distensin abdominal. Mala tolerancia alimentaria. Nauseas. Lesin de la mucosa del tracto gastrointestinal alto. Pirosis.
31
VII
TECNICAS DE ALIMENTACIN EN PEDIATRA
Alimentacin al pecho Objetivos Alimentar al RN o lactante con buen reflejo de succin y coordinacin entre succin-deglucin, sin dificultad respiratoria. Favorecer la relacin madre hijo. Materiales Delantal limpio (neonatologa). Paal de gnero. Procedimiento Las madres deben: Lavarse las manos. Descubrir ambos pechos. En el caso de los pacientes hospitalizados en la unidad de neonatologa las medres deben ponerse delantal abrochado hacia delante, dejando los pechos descubiertos. Lavar ambos pechos con agua corriente, desde el pezn hacia la base Sentarse cmodamente en la silla, de modo que la espalda quede apoyada y el cuerpo relajado. Asir a su hijo en brazos en forma segura, tomndolo con el brazo por el dorso y la mano en la zona gltea. Cubrir uno de los pechos con un paal, del otro introducir el pezn y la areola en la boca del nio, los labios y mandbulas deben presionar en forma rtmica la base del pezn y la zona perifrica areolar, y al mismo tiempo lo comprime entre la lengua y el paladar obteniendo la leche. Dejar succionar alrededor de 10 minutos. Ayudar a eliminar gases, masajeando en forma ascendente la espalda, con el nio en posicin vertical. Alimentar en el otro pecho por otros 10 minutos. Hacer que el nio elimine gases en la forma antes descrita.
Dejar reposar en su cuna, en posicin prona o decbito lateral derecho. La madre se debe enjuagar los pechos y las manos. En caso de usar delantal debe sacrselo y dejar en el recipiente indicado para eso. Se debe preguntar a la madre si tomo bien, cuanto tiempo y si se presento algn inconveniente durante la lactancia.
Precauciones y aspectos a considerar Envolver al RN antes de sacarlo de su cuna. Nunca alimentar al nio acostado en su cuna sin que la madre lo tenga en si regazo. La alimentacin en total no debe abarcar ms de 30 minutos Si el RN o lactante presenta palidez, cansancio o cianosis, debe suspenderse y buscar la causa. Explique a la madre la tcnica de la lactancia materna. Asegrese de que el nio agarra buena parte de la areola y no solo el pezn Ensee a la madre a sujetar la mama con los dedos bajo el pecho y el pulgar sobre el mismo. Evite la sujecin de tijera porque estrangula el flujo de leche Evaluar los pechos de la madre para buscar alteraciones como micosis, grietas, etc. Inste a la madre a que explique los mitos y creencias que ella o su familia tiene sobre la lactancia materna y clarifique los conceptos que sean errneos En caso de que la madre est enferma, valore si la medicacin que est tomando implica contraindicacin para la lactancia materna. Alimentacin por chupete Objetivos Alimentar al RN y lactante con buen reflejo de succin, coordinacin entre succin-deglucin, sin dificultad respiratoria y en condiciones clnicas favorables. Materiales Mamadera con alimentacin indicada Chupete con 2 o 3 orificios pequeos laterales Paal de gnero. Procedimiento Realizar lavado de manos. Verter una gota de leche en la cara interna del antebrazo del operador para comprobar que tenga buena temperatura. Envolver al RN con un paal. Colocar otro paal como pechera. Sentarse con las piernas cruzadas, una encima de la otra. Tomar al nio de manera que quede de frente, en posicin semisentado. Tomar la cabeza del nio por el cuello, y con el pulgar abrir la boca, bajando el mentn. Introducir el chupete una vez que haya bajado la lengua.
Dejar descansar al nio, cuando lleve aproximadamente la mitad de la leche (o antes si es necesario) y hacerlo eliminar gases, sentndolo sobre la falda o en posicin vertical con la cabeza apoyada en el hombro, masajeando la espalda con movimientos ascendentes. Continuar con el resto de la alimentacin y nuevamente ayudarlo a eliminar gases. Retirarle la servilleta y la envoltura y acostar al nio ponindolo en posicin fowler en decbito lateral derecho. Realizar lavado de manos Registrar. Volumen tolerado, como se observ la succin etc.
Precauciones y puntos para considerar Nunca alimentar al nio acostado en su cuna, sin que sea tomado por un funcionario o su madre. El chupete debe tener 2 a 3 orificios para que la leche fluya lentamente. Introducir el chupete cuando la lengua este abajo. La leche debe cubrir el chupete para evitar que degluta aire. Ayudarlo a eliminar gases en el intertanto y al final de la alimentacin. La alimentacin en total no debe abarcar ms de 30 minutos. Respete las pausas que el nio hace durante la ingesta y no fuerce la alimentacin si muestra signos de saciedad. Movilice al nio suavemente despus de la alimentacin. Alimentacin enteral Definicin La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar una frmula alimentaria liquida de caractersticas especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el nio con tracto gastrointestinal funcionante, no deba o no pueda ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondo estatural y nutricional adecuado. Vas de acceso en la nutricin enteral La eleccin de la va para la administracin de los nutrientes (sondas u otomas) viene dada por el tiempo programado para la NE., individualizndose para cada paciente. Para escoger la va ptima se deben tener en cuenta: La frecuencia de las alimentaciones La duracin de la nutricin El estado del paciente Dentro de las vas posibles podemos encontrar: Nasogstrica u orogstrica: la ventaja principal de esta va es la facilidad relativa con que se inserta la sonda.
34
Nasoyeyunal: permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente es incapaz de tolerar el alimento en el estmago o presenta problemas de regurgitacin i aspiracin del contenido gstrico. Gastrostoma o yeyunostoma: stas estn indicadas cuando la alimentacin por sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes con alteraciones neurolgicas y de la deglucin.
La administracin del alimento puede realizarse de dos maneras: Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al da, es la ms parecida a la alimentacin habitual. Continua: el alimento es administrado sin interrupcin durante 12-16 horas (con las respectivas horas de descanso).
Objetivo El objetivo principal es proporcionar al nio la alimentacin adecuada para cubrir sus necesidades hdricas y calricas. Administrar medicamentos. Formas de alimentar por sonda Gravedad (gastroclisis) En esta forma de alimentacin, se usa una bajada de alimentacin o una jeringa. El alimento avanza por gravedad. Puede administrarse en infusin continua o en bolos. Jeringa Se introduce directamente el alimento en la sonda. Se conecta la jeringa y se introduce lentamente la frmula. Cuando termina la alimentacin, se enjuaga la sonda con agua para evitar que se obstruya. Si se utiliza el mtodo de la jeringa, necesitar varias alimentaciones a lo largo del da. Estas se llaman alimentaciones por bolo. Bomba Administracin del alimento mediante una lnea o bajada de alimentacin, con la ayuda de un aparato que regula la infusin. Estos pasos son similares al mtodo de goteo por gravedad con bajada. La diferencia es que las sondas estn conectadas a una bomba electrnica. Se programa la bomba para administrar la frmula a una velocidad establecida por hora. Puede ser intermitente o continua. Cuando se utiliza este mtodo, se interrumpe la alimentacin cada cuatro horas, para enjuagar la sonda con agua, de manera que no se obstruya. El mtodo de la bomba tambin puede utilizarse para las alimentaciones por bolo. Material: Leche materna, leche artificial o preparados nutricionales. Bibern o contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o contenedor). Lnea de administracin universal. Jeringa de 20 o 50ml (para el alimento y el agua).
Jeringa de 5-10ml (para la administracin de medicamentos). Bomba de infusin (cuando sea necesario). Agua
Precauciones La nutricin por sonda no es dolorosa, pero es posible que el nio presente sensacin de plenitud. Se debe alimentar en posicin Fowler. Debe mantenerse as 30 a 60 minutos terminada la alimentacin. Se debe comprobar la fecha de caducidad del alimento antes de administrarlo, en caso de leche en los lactantes no debe superar la cantidad de horas permitidas. El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo momentos antes. No mezclar restos de alimentos. No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento abierto o conectado. No mezclar la medicacin con el alimento: despus de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos lquidos, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequea cantidad de agua. La sonda ha de estar cerrada siempre que no est pasando alimento. Complicaciones Diarrea. Estreimiento. Distensin o calambres abdominales. Dao mecnico por la sonda. Infeccin o irritacin del estoma (en caso de gastrostoma) Niveles de fosfato en sangre mayores de lo normal Nuseas y vmitos Aspiracin de contenido gstrico. Obstruccin o desconexin de la sonda de alimentacin.
36
VIII
INSTALACION Y CUIDADOS DE SONDA VESICAL EN PEDIATRIA
Introduccin Las ITU nosocomiales son frecuentes, sobre el 80% estn asociadas al uso de CUP. El riesgo de ITU/CUP depende del tipo y duracin del cateterismo as como de factores de riesgo del huesped y la atencin hospitalaria. Sobre 50% de los pacientes con CUP presentan bacteriuria (presencia de bacterias en la orina) despus del 13 da de cateterizacin, frecuentemente asintomtica. El diagnstico de ITU/CUP se realiza en la mayora de los casos por la presencia de bacteriuria significativa, presencia de glbulos blancos en la orina y sintomatologa tal como fiebre, dolor lumbar, hipotermia, alteraciones de conciencia y compromiso del estado general. En los nios sanos, sin anomalas urolgicas subyacentes, el diagnstico de una infeccin de orina puede verse dificultado por la falta de sintomatologa especfica. Los microorganismos predominantes son bacilos gram-negativos y el ms frecuente es la Escherichia Coli, pero tambin otros bacilos gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter) y cocos gram-positivos (Enterococos, Estafilococos). Las infecciones por hongos (cndidas) son, con mayor frecuencia, infecciones nosocomiales. Por todo lo mencionado anteriormente es prioritario efectuar una adecuada tcnica de instalacin y mantencin del catter urinario que permita un acceso seguro, duradero y que no genere complicaciones al paciente peditrico. Es un procedimiento invasivo que requiere de la habilidad del profesional en la instalacin de la sonda y de medidas de asepsia adecuadas. Los microorganismos pueden acceder a la vejiga por va extraluminal durante la insercin del catter o intraluminal (a travs del lumen del catter) a consecuencia de la contaminacin durante la manipulacin de las conexiones, reflujo desde el sistema de drenaje o migracin desde la bolsa recolectora, consideracin que nos lleva a destacar la importancia de la actuacin de enfermera en la realizacin y el cuidado del CUP para prevenir minimizar el riesgo de infeccin. Los mecanismos de contagio de la ITU/CUP ms comunes son la contaminacin en el momento del cateterismo, ya sea por microorganismos de la regin perineal o contaminacin de los materiales a usar, la higiene deficiente y/o incorrecta de las manos del personal de salud al efectuar el cateterismo o al manipular la sonda, puesto que ambos facilitan la migracin retrgrada de microorganismos por la luz de la sonda. La tcnica del CUP no es una urgencia vital, lo que nos permite llevarla a cabo con las condiciones de asepsia ptimas.
Indicacin: Control cuantitativo de la diuresis. Obtencin de una muestra estril de orina para exmenes. Retencin urinaria. Vejiga neurgenica. Compromiso de conciencia. La cateterizacin siempre debe responder a una indicacin mdica especfica y deben ser suspendidas en el momento que haya cesado la indicacin. Ejecutor Enfermera Tcnico Paramdico (ayudanta) Materiales Aseo genital Guantes de procedimiento. Equipo de aseo genital. o Trulas de algodn. o Gasa estril. o Palangana. Agua tibia. Bolsa de desechos. Paal limpio. Cateterizacin Guantes estriles. Sonda Foley del tamao adecuado a la edad del nio. Ampolla de 5 ml de glicerina estril. Ampolla de 10 o 20 ml de agua bidestilada. Equipo de cateterizacin urinaria. o Pao para campo estril. o Pao de campo perforado estril. o Palangana Tela adhesiva o sistema de fijacin. Jeringa de 5, 10,20 cc segn corresponda. Bolsa recolectora de circuito cerrado estril. Lpiz plumn permanente. Hija de registro de enfermera En el caso de los recin nacidos pequeos o recin nacidos prematuros se puede utilizar una sonda de alimentacin calibre 5 o 6, ya que el calibre menor de la sonda Foley es 6 y suele ser demasiado gruesa sobre todo para estos nios. En el caso de sondeo intermitente se puede usar una sonda de alimentacin adecuada al tamao del meato del nio.
Procedimiento Reunir material. Lavado clnico de manos. Identificar al paciente. Colocar al nio en decbito supino. Colocarse guantes de procedimiento. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo (sin retroceder). Secar los genitales con gasas. Lavado de manos nuevamente para efectuar el cateterismo. Colocarse los guantes estriles. Preparar campo estril. Comprobar el buen funcionamiento del baln inyectando la cantidad recomendada de agua segn el tamao de la sonda y la marca, se espera unos segundos tras los que se retira el agua. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Colocar pao de campo dejando acceso a la zona genital. En las nias Mantener a la nia en decbito supino con las rodillas flexionadas y separadas (ayudanta del TP). Separar bien los labios, visualizando el meato. Introducir la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introducir la sonda 2-3 cm. ms. Inflar el baln con el agua. Traccionar con suavidad la sonda para comprobar que quedo fija. Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe desecharse y usar una sonda nueva, repitiendo el procedimiento. En el nio Mantener al nio en decbito supino con las piernas estiradas. Tomar el pene colocndolo en posicin vertical con la mano no dominante, retraer el prepucio. Visualizar el meato e introducir la sonda, previamente lubricada, sin forzar. Introducir la sonda lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinar el pene 45 aproximadamente (esta posicin favorece el paso por la uretra prosttica) y continuar entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducir la sonda 2-3 cm. ms, e inflar el baln con el agua bidestilada. Traccionar con suavidad la sonda para comprobar que queda fijada. Luego en ambos casos Sacar el pao de campo perforado. Conectar la sonda a la bolsa colectora. Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga sin angulaciones, fijndola con tela en la cara interna del muslo de manera que impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad del nio. Retirar el resto de los paos de campo. Dejar cmodo al nio. Eliminar material.
Sacarse los guantes estriles. Lavado clnico de manos. Anotar en el registro de enfermera la fecha y hora del CUP, tipo y n de sonda, ml de agua que se han utilizado para inflar el baln, caractersticas de la orina y las observaciones que se crean necesarias. Marcar en la bolsa recolectora la fecha de instalacin y el ejecutor.
Precauciones Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estril, debemos cambiarla por una sonda nueva. Para inflar el baln debe utilizarse agua destilada y no suero fisiolgico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del baln. Inflar el baln con los mililitros de agua destilada que recomienda el fabricante. Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. Si hay que trasladar al nio y se coloca la bolsa sobre la cama, se debe pinzar el tubo. IX RECOLECCION DE MUESTRAS EN PEDIATRIA a. Extraccin de muestras de orina La orina es el producto final de la filtracin renal de la sangre, y el anlisis de la misma es uno de los procedimientos ms tiles como indicador de salud o enfermedad en cualquier etapa de la vida. Existen diferentes tcnicas en Pediatra para la recogida de una muestra de orina, la eleccin de uno u otro procedimiento estar en funcin de la edad del nio, de su estado de salud y del tipo de anlisis que se vaya a realizar. Introduccin El estudio y anlisis de la orina puede plantearse desde dos puntos de vista: Diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales y del tracto urinario. Deteccin de enfermedades metablicas y sistmicas no relacionadas directamente con el sistema urinario. La mayora de las muestras de orina para anlisis se obtienen en los nios mayores utilizando prcticamente los mismos procedimientos que en la edad adulta. En el caso de los nios ms pequeos, lactantes y neonatos, los procedimientos son distintos porque an no controlan los esfnteres y son incapaces de seguir nuestras instrucciones para la recogida de la muestra. Existen diferentes tcnicas en Pediatra para la recogida de muestras de orina: Por miccin espontnea (porcin media del chorro). Bolsa adhesiva perineal (recolector de orina). Sondeo vesical. Puncin suprapbica. La eleccin de uno u otro procedimiento estar en funcin de la edad del nio, de su estado de salud y del tipo de anlisis que se vaya a realizar. Objetivo Obtener una muestra de orina para efectuar su anlisis Estudio macroscpico
Estudio microscpico Anlisis fsico-qumico Estudio bacteriolgico
Indicaciones Anlisis fsico qumico de orina (densidad, pH, osmolaridad, color, proteinuria, glucosuria, cetonuria, hemoglobinuria, bilirrubina, etc.). Determinacin de electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, etc.). Cultivo microbiolgico (urocultivo). Estudio de la funcin renal. Estudio metablico. Determinacin de txicos y otras sustancias. Segn sean los parmetros a estudiar, el anlisis puede realizarse a partir de la orina emitida en una miccin o con una muestra de orina cronometrada (12 o 24 horas). Tambin puede ser necesario recoger la muestra en condiciones especiales, como ocurre en los urocultivos, en los que el mtodo de obtencin afecta directamente a los resultados. Recogida de orina por miccin espontnea Es el procedimiento de recogida habitual en nios continentes. En el mbito del nio crticamente enfermo, puede utilizarse en pacientes conscientes y colaboradores. Es una tcnica fcil, barata, no invasiva y de rpida ejecucin. Tiene una alta fiabilidad cuando se realiza en condiciones higinicas estrictas. Objetivo Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en aquellos nios/as que tienen control de esfnteres. Ejecutor Enfermera Tcnico Paramdico Materiales Agua y jabn. Guantes desechables. Gasas o trulas estriles. Agua. Contenedor estril. Procedimiento Preparar el material. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin. Lavado de manos clnico. Colocarse los guantes.
Realizar con la solucin jabonosa, un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, y en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua. Secar con gasas o trulas estriles. Pedir al nio que orine. Recoger la cantidad de orina necesaria a la mitad del chorro cuando el flujo de orina es mximo. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la orden correspondiente. Eliminar el material utilizado. Lavado de manos clnico. Registrar el procedimiento en los registros de enfermera.
Precauciones No se utilizan soluciones bactericidas o antispticas para el lavado de los genitales, porque pueden alterar el resultado y dar lugar en el caso de los urocultivos, a falsas orinas estriles. Obtener una muestra de orina sin contaminacin requiere colaboracin y destreza por parte del nio/a y de la enfermera. La supervisin y preparacin puede tener un efecto inhibitorio por vergenza y temor, sobre todo en el caso de los adolescentes. En estos casos, la recogida de la muestra con este procedimiento puede resultar difcil. En lactantes y neonatos, suele ser frecuente que orinen cuando se les desnuda y se les cambia el paal, por lo que si necesitamos recoger una muestra de orina, es til tener preparado y abierto un contenedor estril. La calidad de la muestra obtenida por este mtodo es alta, con una baja contaminacin. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente. Recogida de orina mediante bolsa adhesiva perineal (recolector de orina) Este procedimiento es habitual en nios pequeos, lactantes y neonatos sin control voluntario de esfnteres. La orina recogida es adecuada para la mayora de estudios como anlisis bsico, de electrolitos, estudio de la funcin renal, determinacin de txicos, etc. En el caso de los urocultivos, es til como mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar la infeccin de orina pues hay un alto porcentaje de contaminacin. Objetivo Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en los nios/as que no tienen control de esfnteres. Ejecutor Enfermera Tcnico Paramdico Materiales Agua y jabn.
Guantes desechables. Gasas estriles. Bolsa adhesiva perineal abierta o cerrada. Jeringa. Contenedor estril.
Procedimientos Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Lavado de manos clnico. Ponerse los guantes. Comprobar que no se ha producido miccin recientemente (paal seco). Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en la nia separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua. Secar con gasas estriles. Retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa. Separar las piernas del nio/a con el fin de alisar los pliegues de la piel. Colocar la abertura de la bolsa alrededor del meato. Retirar el resto de papel protector y ajustar la bolsa presionando sobre la piel. Colocar al nio en brazos de sus padres, si es posible, con el fin de facilitar el flujo de orina a la bolsa. Una vez obtenida la orina necesaria, si la bolsa es cerrada, se extrae el contenido con una jeringa y aguja y se despega la bolsa con suavidad. Si se trata de una bolsa abierta, se vaciar el contenido con una jeringa por el orificio situado en su base. Depositar la orina en el contenedor estril. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetado de la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la orden correspondiente. Eliminar el material utilizado. Lavado de manos clnico. Registrar el procedimiento en los registros de enfermera. Precauciones En los prematuros o neonatos con irritaciones y excoriaciones en el rea perianal, no es recomendable el uso de la bolsa adhesiva para la recogida de orina, pues puede producir irritacin en la fina piel de los prematuros o agravar la ya existente. Cuando se coloque la bolsa, hay que asegurarse que sta no cubre el ano para evitar que la muestra se contamine con heces. La tcnica y los resultados mejoran si no se coloca el paal y se coge al nio en brazos. En el caso de los urocultivos, si a los 30 minutos no se ha conseguido la muestra, se retirar la bolsa adhesiva con suavidad, repitiendo de nuevo todo el proceso. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente.
Procedimiento de sondaje vesical Objetivo Conseguir una muestra de orina estril mediante la introduccin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga. Ejecutor Enfermera. Tcnico Paramdico. Materiales Agua y jabn. Guantes desechables. Guantes estriles. Gasas estriles. Trulas de algodn. Lubricante (glicerina estril). Sonda tipo Foley o de alimentacin del calibre apropiado a la edad del nio (6, 8, 10 Fr). Rin estril. Paos de campo estriles. Jeringa. Procedimiento Lavado de manos con agua y jabn. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Ponerse los guantes desechables. Comprobar que no ha hecho miccin recientemente (paal seco). Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua. Secar los genitales con gasas esteriles. Lavado de manos clnico de la enfermera que va a efectuar el sondaje. Colocarse los guantes estriles. Disponer el campo estril. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Colocar el extremo distal de la sonda en el contenedor estril. En el nio Coger el pene colocndolo en posicin vertical. Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar. Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis.
Introducir la sonda hasta que salga orina. En la nia Separar bien los labios, visualizando el meato. Introducir la sonda sin forzar hasta que fluya la orina. Recoger la orina en el contenedor estril cerrndolo inmediatamente. Si se trata de un sondaje ocasional, una vez obtenida la muestra, se retirar la sonda suavemente. Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la orden correspondiente. Eliminar del material utilizado. Lavado de manos clnico. Registrar el procedimiento en los registros de enfermera.
Precauciones En casos especialmente difciles y en grandes prematuros, se puede utilizar una sonda de alimentacin de 5 Fr Todas las maniobras durante el sondaje deben realizarse sin forzar en ningn momento, para evitar complicaciones como la creacin de una falsa va, la rotura de la uretra o la infeccin ascendente. El sondaje urinario ocasional se utiliza para recoger muestras de orina. Cuando el nio est con catter urinario permanente, en Pediatra y sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales, se utiliza generalmente una bolsa de diuresis cerrada con urinmetro. En estos casos, si se necesita extraer una muestra de orina, hay que pinchar con aguja y jeringa, en el lugar que tienen estos sistemas para este fin, previamente limpiada la zona con una solucin antisptica. b. Extraccin de muestras de deposiciones Objetivos Obtener muestra de deposiciones para anlisis Coprocultivo Materiales Tubo estril con trula rectal Frasco con gel de cultivo Papeles de campo Procedimiento Realizar lavado de manos Introducir trula por ano Rotarla dentro de la ampolla rectal (si es de tamao suficiente)para arrastrar mucosidad y/o deposiciones Volver la trula al tubo introducindola en el gel Rotular el examen Registrar
Consideraciones Si la trula es de tamao mayor al ano, no forzar la entrada Rotavirus, Leucocitos Fecales y Ph y Benedict Materiales Sonda de alimentacin N 6 u 8 french Jeringa de 10cc Guantes Frasco estril Procedimiento Realizar lavado de manos Ponerse guantes Abrir sonda y conectarla a la jeringa Introducirla suavemente en la ampolla rectal Extraer deposiciones; alrededor de 0.5cc Vaciar a un frasco estril, cerrar Lavarse las manos Rotular el examen Registrar Consideraciones La orden para rotavirus debe incluir la edad del paciente, pues se aplican tcnicas de anlisis diferentes c. Extraccin de muestras del tracto areo superior Objetivos Obtener muestra de secrecin de vas respiratorias altas para anlisis Investigacin de coqueluche (IFD) Materiales Lminas estriles Sonda de alimentacin N 8 Jeringa de 20cc Guantes de procedimiento Trulas (lauchitas) humedecidas con SF Procedimiento
Realizar lavado de manos clnico Ubicar al nio en decbito supino, con su cabeza hacia el operador Realizar aseo nasal segn norma Ayudante presenta el material Conectar sonda a jeringa Solicitar a ayudante que sostenga al paciente sin mover la cabeza Introducir suavemente la sonda por una fosa nasal Retirar Se puede repetir el procedimiento en la otra fosa nasal Vaciar sobre placas estriles la mayor cantidad de secrecin mucosa posible, extenderla finamente Dejar a temperatura ambiente Retirar material Dejar cmodo al paciente Lavarse las manos Identificar muestras a un costado de la placa con papel adhesivo indicando nombre, sala, cama Registrar en hoja de enfermera, cuaderno para este fin con todos los datos requeridos
Consideraciones Realizar antes de la alimentacin Solicitar material, con orden mdica, en laboratorio de bacteriologa Las muestras deben estar libres de sangre y leche, sino, no sern procesadas El aseo nasal debe realizarse con SF, el agua puede producir lisis de las clulas Si el examen es positivo, debe hacerse la denuncia del caso va telefnica primero a la enfermera de epidemiologa del SS uble, luego el mdico completa los documentos y la secretaria los enva por fax, para visita epidemiolgica
Inmunofluorescencia para virus respiratorio (IFI) Materiales Tubos de centrfuga estril, con 2-3 cc de solucin buffer (solucin tampn fosfato ph 7.2 estril, refrigerada) Trula con cepillo en su extremo distal (de dracn) Gradilla para tubos Recipiente con hielo Sonda de alimentacin N 8 Jeringa de 20cc Guantes de procedimiento Trulas (lauchitas), humedecidas con SF Procedimiento Realizar lavado de manos
Ponerse guantes de procedimiento Ubicar al nio en decbito supino, con su cabeza hacia el operador Realizar aseo nasal segn norma Ayudante presenta material Si se usa sonda, se debe: Conectar sonda a jeringa Solicitar a ayudante que sostenga sin mover la cabeza del paciente Introducir suavemente la sonda por una fosa nasal Retirar Se puede repetir el procedimiento en la otra fosa nasal Se aspira una pequea cantidad de la solucin y se vaca la secrecin al tubo, procurando no contaminar tapn estril Si se usa trula de dracn, se debe: Introducir suavemente la trula en una fosa nasal, hasta la pared posterior de la rinofaringe, se rota suavemente unas 3 veces Introducir trula a la solucin buffer y agitar suavemente Introducir la misma trula en la otra fosa nasal, rotarla 2 o 3 veces, retirarla y dejarla dentro del tubo con solucin buffer Retirar material Dejar cmodo al paciente Lavarse las manos Identificar muestra indicando nombre, sala, cama Los frascos se colocan en hielo y se llevan as al laboratorio Registrar en hoja de enfermera, cuaderno para este fin con todos los datos requeridos Consideraciones Las mismas que para el examen de coqueluche d. Extraccin de muestra de Liquido Cfalo Raqudeo (LCR) Puncin lumbar Objetivos Obtener muestras de lquido cefalorraqudeo en forma estril para anlisis (cultivos, citoqumico etc.) Materiales 1 equipo de puncin lumbar (pao perforado, gasa, pincelador, 2 frascos, trula, delantal, pocillo) Trocar,(mariposa n 25) Guantes estriles Gorro, mascarilla Alcohol al 70%
Mesa
Procedimiento El mdico debe Ponerse mascarilla y gorro Realizar lavado de manos Ponerse delantal, guantes estriles Preparar material en campo estril El ayudante debe Realizar lavado de manos Preparar la zona lumbosacra; mudar SOS, limpiar con agua y jabn SOS Presentar el material estril al mdico, verter antisptico en el pocillo Colocar al nio en posicin decbito lateral o sentado con la espalda en el borde de la colchoneta. Con el nio en decbito lateral se deben flectar y elevar las rodillas lo ms posible, flexionando simultneamente la cabeza sobre el trax, teniendo la precaucin de no obstruir la va area. Los hombros deben situarse perfectamente perpendiculares a la cama y la columna paralela a la misma. Para facilitar la flexin de la columna vertebral y aumentar el espacio intervertebral, se coloca un rodillo sobre el abdomen Sentado, se deben mantener las piernas extendidas y la cabeza del mismo modo que en el punto anterior, teniendo la precaucin de mantener los hombros paralelos a la colchoneta. Tambin se usa un rodillo en el abdomen El mdico pincela el rea, coloca pao perforado y realiza la puncin, obteniendo 2 muestras. La primera para cultivo y la segunda para citoqumico Fijar una gasa con tela adhesiva en el sitio Acomodar al paciente y dejarlo decbito prono o lateral para observar el sitio de puncin y condicin general Retirar material Etiquetar frascos con nombre, examen, unidad, sala, cuna Enviar al laboratorio lo antes posible Realizar lavado de manos Registrar procedimiento y observaciones Consideraciones La inmovilizacin y posicin correcta del nio es fundamental para el xito de la puncin, una flexin excesiva del tronco y del cuello durante la pl puede producir hipoxia en el neonato y sntomas similares en pacientes con shock. Estar atenta a aparicin de signos de complicacin durante y despus del procedimiento (apnea, cianosis, bradicardia, vmitos, alteraciones neurolgicas) Las muestras deben ser enviadas de inmediato al laboratorio Contraindicaciones para realizar PL son: coagulopata, trombocitopenia, inestabilidad hemodinmica (relativas), infeccin local y lesin espinal.
Antes de realizar una PL debe valorarse si la PIC est elevada; si es as y se extrae LCR se crea un gradiente de presin cfalocaudal que favorece la aparicin de herniacin cerebral y provocar enclavamiento. Es muy poco comn debido a la fontanela abierta en los recin nacidos.
EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE EN PEDIATRA a. Puncin arterial
Indicaciones Obtencin demuestras sanguneas para gases arteriales Cuando la cantidad de sangre requerida no es posible obtenerla de una puncin venosa (recin nacidos y lactantes) Contraindicaciones Cuando existen defectos en la coagulacin Cuando existe compromiso circulatorio de la extremidad Cuando existe infeccin o hematomas en el sitio de puncin Arterias inadecuadas (evaluacin de test de Allen) Precauciones Verificar adecuada circulacin colateral previo a la puncin (test de Allen) Usar mariposa en puncin peditrica (del calibre idneo a la edad del nio) Asegurar hemostasia al final del procedimiento Observar circulacin distal de la extremidad verificando pulso, color, T de la piel. Estimular el retorno venoso a travs de suaves masajes en la extremidad puncionada. Objetivos Obtener muestras sanguneas para anlisis Para canular y monitorizar de forma continua de la presin arterial (invasiva)
50
Sitios de puncin Radial Tibial posterior Temporal Braquial Eleccin del sitio de puncin Circulacin colateral Accesibilidad de la arteria Estructuras anatmicas adyacentes
Materiales Mariposas 23 o 25 (segn el tamao del nio) Jeringa de 5cc Trulas de algodn Alcohol 70% Rion o bandeja de procedimientos Guantes de procedimiento Procedimiento Reunir el material. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Localizar arteria por palpacin, ubicacin anatmica. Fijar antebrazo y mueca en extensin y supinacin (arteria radial) Fijar el pie en posicin equino valgo, o talo valgo (arteria tibial posterior) Fijar brazo y antebrazo en extensin y supinacin (arteria humeral) Preparar la piel con alcohol 70% Chequear el funcionamiento de la jeringa Puncionar la piel sobre el rea de palpacin, penetrando la arteria con el bisel hacia arriba y la aguja dirigida en sentido proximal, en ngulo de 15 a 45 dependiendo de la edad del nio y la arteria seleccionada Aspirar suave, el ayudante, obtener volumen necesario (no extraer ms de lo necesario) Retirar aguja Hacer hemostasia completa Realizar lavado de manos Registrar procedimiento y observaciones
Consideraciones y cuidados Usar catter del menor lmen posible, para evitar trauma y disminuir el riesgo de infeccin Usar mariposas, no agujas. Usar guantes de procedimientos Realizar el procedimiento entre 2 personas o ms si es necesario El sitio de puncin debe estar indemne Priorizar arterias radial y tibial posterior, dejar como ltimo recurso la arteria humeral En el caso de recin nacidos con afecciones cardiacas se considera sangre preductal a la obtenida de la radial, humeral derecha y temporal, se considera postductal la obtenida de arteria umbilical, radial izquierda y extremidades inferiores Verificar adecuada circulacin colateral con el test de Allen Hacer hemostasia completa, pues es fcil observar hematomas en el sitio de puncin Mantener en observacin el o los sitios puncionados buscando alguna complicacin: pulso, llene capilar, color y temperatura. Las complicaciones son: o Arterioespasmo o Trombosis o Embolias o Dao al nervio o Infecciones o Inflamaciones en msculo o tendn o Isquemia y necrosis o Hematomas o Hemorragias Utilizar solo una vez cada mariposa Si la jeringa debe llevar heparina, es solo un bao y no propulsarla hacia el exterior, ya que puede entrar al paciente al introducir la aguja Complicaciones La arteria humeral est rodeada de venas satlites que pueden puncionarse errneamente y alterar la muestra. Es muy dolorosa y puede puncionarse tambin el periostio o algunas de las ramas del plexo nervioso braquial En punciones a la arteria tibial posterior se puede lesionar el nervio tibial posterior y traer consecuencias a futuro debido a la prdida del arco plantar con el peso corporal o dficit sensitivo motor de varios msculos Al puncionar la arteria radial puede producirse dao al nervio mediano a nivel de la mueca Todas pueden tener riesgos de arterioespasmo, trombosis o embolismo Cuidados en casos de arterioespasmo, trombosis y embolia Son alteraciones vasculares perifricas que determinan una disminucin o interrupcin completa del riego sanguneo de la extremidad, por debajo de la oclusin (dependiendo del calibre y la zona)
Evitar traumatismo excesivo del vaso en las punciones Nunca administrar bolos rpidos por lnea arterial, hay mayor peligro de embolizacin retrograda Evitar introducir burbujas de aire en la extraccin de exmenes o en el circuito de infusin Nunca administrar productos sanguneas o medicamentos por vas arteriales Nunca remover cogulos introducindolos a la circulacin sangunea Calentar la extremidad opuesta con compresas tibias, con el fin de producir vasodilatacin refleja de la extremidad afectada Mantener la extremidad afectada en posicin horizontal o ms baja que el resto del cuerpo, para facilitar el riego sanguneo Controlar temperatura ya que la vasoconstriccin como consecuencia de fro disminuye aun ms el riego arterial Proteger de traumatismos la extremidad afectada, manipularla suave Monitorizar, para detectar precozmente alteraciones sugerentes de shock Administrar soluciones ev con heparina segn indicacin medica No tomar muestras de sangre en la extremidad afectada Mantener piel limpia y seca, ya que existe mayor posibilidad de infeccin y menor capacidad de combatirla y tendencia a la aparicin de ulceras y necrosis.
b. Puncin venosa Objetivos Obtener sangre para anlisis Materiales Mariposas 23, 25 o 27 Jeringa pequea 3cc, 5cc, 10cc Alcohol al 70% Trulas secas Guantes de procedimiento Tubos de exmenes Rin o bandeja de procedimientos Procedimiento Reunir el material. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Ponerse guantes Seleccionar el sitio a puncionar; identificar profundidad, calibre Pincelar con alcohol al 70%
53
El ayudante ocluye manualmente la vena para ingurgitarla en el caso de nios pequeos, en lo nios mas grandes se puede ligar con precaucin. Puncionar con el bisel hacia arriba, unos milmetros antes de entrar a la vena, en un ngulo paralelo a la piel y en sentido al flujo sanguneo Introducir la aguja hasta que refluya sangre Aspirar suave con la jeringa (apenas refluya)
Consideraciones y cuidados Mantener tirante la piel, de modo que permanezca recta y fija Usar catter del menor lumen posible, para evitar trauma y disminuir el riesgo de infeccin Evitar puncionar zonas adyacentes a lesiones cutneas Usar guantes de procedimientos Realizar el procedimiento entre 2 personas o ms si es necesario El sitio de puncin debe estar indemne Diferenciar cuidadosamente arterias de venas Rasurar el cuero cabelludo en caso que sea necesario previo a puncionar Preferir oclusin digital y por el tiempo ms corto posible en nios pequeos Evitar puncionar venas tortuosas Preferir cnulas de tefln sobre mariposas Evitar compresin excesiva con telas adhesivas Complicaciones Infiltracin del tejido subcutneo con solucin intravenosa Ulceras Flebitis Hematomas Necrosis de la piel Embolia
54
XI
INSTALACION DE VA VENOSA PERIFRICA EN PEDIATRA Y FLEBOCLISIS
Objetivos Permeabilizar un acceso vascular perifrico para administrar soluciones y medicamentos endovenosos. Materiales Catter venoso perifrico (CVP) o cnula intravenosa n 20, 22, 24 segn el tamao del nio. Jeringa pequea cargada con SF o agua bidestilada. Alcohol 70%. Trulas secas. Tela adhesiva microporosa transparente o de seda. Apsito transparente adhesivo (Tegaderm). Tablilla. Maquina de rasurar y/o hoja para rasurar, si procede. Rin o bandeja de planificacin. Guantes de procedimiento. Equipo de fleboclisis con solucin indicada. Bomba de infusin contina si corresponde. Procedimiento Reunir el material. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin.
Preparar BIC; conectar a red elctrica, programar goteo y adaptar bajada a la bomba si procede. En caso de no usar BIC permeabilizar el equipo de fleboclisis con la solucin indicada. Dejar las telas preparadas y cortadas. Ponerse guantes. Seleccionar el sitio a puncionar; identificar profundidad, calibre Pincelar con alcohol al 70% El ayudante ocluye manualmente la vena para ingurgitarla en el caso de los rn, lactantes pequeos, en los nios mas grandes se puede usar ligadura con precaucin. Tomar el mandril de la cnula de tefln con los dedos pulgar e ndice Insertar suave pero firme, en sentido del flujo sanguneo y en ngulo de 15 a 20 Introducirla hasta la aparicin de sangre en la cmara del mandril Retirar mandril parcialmente Introducir totalmente el tefln de la brnula Retirar totalmente el mandril y ocluir con la mano contraria la punta del tefln para evitar el reflujo de sangre. Conectar la jeringa con solucin fisiolgica e infundir lquido para probar la va recin instalada Fijar segn corresponda Conectar equipo de fleboclisis e iniciar la infusin para evitar obstruccin de la va. En caso de usar obturador conectar y permeabilizar son solucin fisiolgica o agua bidestilada. Inmovilizar extremidad (solo si es necesario) Registrar en el acceso vascular: fecha de instalacin, numero de catter, ejecutor. Eliminar el material Lavado de manos clnico Registro en la hoja de enfermera: fecha de instalacin, numero de tefln, incidentes durante la instalacin, lugar de instalacin y ejecutor.
Consideraciones y cuidados Mantener tirante la piel, de modo que permanezca recta y fija Usar catter del menor lumen posible, para evitar trauma y disminuir el riesgo de infeccin Evitar puncionar zonas adyacentes a lesiones cutneas Usar guantes de procedimientos Realizar el procedimiento entre 2 personas o ms si es necesario El sitio de puncin debe estar indemne Priorizar venas de distal a proximal y de extremidades superiores a la de extremidades inferiores y alejadas de sitios de flexin Diferenciar cuidadosamente arterias de venas Rasurar el cuero cabelludo si corresponde previo a puncionar Preferir oclusin digital y por el tiempo ms corto posible Evitar puncionar venas tortuosas Usar simpre cnulas de tefln Evitar instalar fleboclisis en cuero cabelludo en nios con hidrocefalia o con soluciones hipertnicas Inmovilizar solo lo necesario y mantener la posicin anatmica y funcional. Puede usarse tablillas acolchadas de tamao adecuado al nio
Evitar compresin excesiva con telas adhesivas Si hay ms de una infusin indicada, identificar en la tubuladura, lo ms cercano al paciente cada una de las infusiones Si se debe administrar flebloclisis sin BIC, l calculo de microgoteo es:
Sitios de puncin Venas del cuero cabelludo: son relativamente constantes en su ubicacin, de buen calibre, fcil acceso y visualizacin y permiten inmovilizar adecuadamente, sin interferir en la actividad del recin nacido. Debe evitarse soluciones hiperosmolares y en pacientes con hidrocefalia y/o vlvula derivativa ventrculo peritoneal. Se usan en rn y lactantes pequeos. Venas superficiales de la mano: las venas del plexo venoso dorsal en general son buenas en cuanto a calibre y regulares en su distribucin. Requieren, en pacientes inquietos o con agitacin sicomotora, inmovilizacin. Venas del antebrazo: son de buen calibre y relativamente fciles de inmovilizar (vena radial superficial, cubital superficial y mediana). Venas de la fosa antecubital: son las ms constantes y las de mejor calibre, son difciles de inmovilizar por la zona de flexin en que se ubican ( vena mediana, baslica y ceflica) por lo mismo se recomiendan solo para puncion venosa para exmenes y no para CVP. Venas del dorso del pie: son relativamente constantes, su inmovilizacin puede ser dificultosa. Venas del tobillo: son de fcil visualizacin y de buen calibre, difciles de inmovilizar. Control y mantencin Revisar el sitio de puncin en forma horaria en busca de signos de complicaciones tales como: frialdad, enrojecimiento, palidez, cianosis, endurecimiento, aumento de volumen, sensibilidad en la zona. Cambiar sitio de puncin frente a cualquier signo de inflamacin local o mal funcionamiento de la va venosa Cambiar equipo de fleboclisis cada 48 o 72 hrs. o segn este normado en el servicio En pediatra no se cambian los accesos vasculares por fecha, sino por complicaciones Evitar reflujo de sangre hacia la tubuladura, esto favorece la infeccin
57
El delicado endotelio de las venas no permite infusin de soluciones hiperosmolares. (Glucosa en concentracin al 12.5%, nutriciones parenterales con aporte de lpidos, etc.) Cumplir las normas de dilucin de medicamentos para evitar flebitis qumica.
Complicaciones Infiltracin al tejido subcutneo o epidrmico con solucin ev, produciendo flictenas, ulceras y necrosis Flebitis (mecnica, qumica, infecciosa) Infeccin local del sitio de puncin o de estructuras adyacentes como las articulaciones Hematomas Venoespasmo Embolizacin gaseosa Entrada de trombos al intentar permeabilizar vas obstruidas Infusin intraarterial accidental, con arterioespasmo y necrosis tisular Sobrecarga hdrica o deshidratacin por el mal manejo de la velocidad de infusin Parlisis nerviosa perifrica Deformacin debido a una inmovilizacin no funcional ni anatmica XII OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRA
Introduccin Se define como oxigenoterapia el uso terapetico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse cuando la situacin clnica del nio lo requiere. Debe administrarse en forma correcta y segura como cualquier otro medicamento. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo de los tejidos. Indicaciones La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: 1. Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado 2. Disminucin de la ventilacin alveolar 3. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin 4. Alteracin de la transferencia gaseosa 5. Aumento del shunt intrapulmonar 6. Descenso del gasto cardaco 7. Shock 8. Hipovolemia 9. Disminucin o alteracin qumica de la hemoglobina
58
Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del 50%. Sistemas de administracin Existen dos sistemas para la administracin de O 2, el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO 2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema, la primera es que puede proporcionar una FIO2 constante y definida. La segunda es que al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxgeno El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasal es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula nasal cuando son necesarios flujos superiores a 3 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado. Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO 2. Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Flujo en L/min Cnula Nasal 1 2 3 4 Mascara de Oxigeno Simple 5-6 6-7 7-8 Mascara de Reinhalacin Parcial 6 7
FiO2 (%) 24 28 32 36 40 50 60 60 70
8 9 10 Mascara de no Reinhalacin 4-10 Sistemas de Alto Flujo Mscara de Venturi (Verificar el flujo 3 en L/min. Segn el fabricante) 6 9 12 15
80 90 99 60-100 24 28 35 40 50
Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin medica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Valorar la permeabilidad de las vas areas. En caso que sea necesario, realizar aseo de cavidades si la conduccin del nio lo permite. Ubicar al paciente en posicin Fowler. Instalar el sistema de oxigenoterapia a utilizar segn la concentracin de oxigeno a administrar. Es importante desatacar que el equipo de oxigeno es individual. El oxigeno debe administrarse hmedo y tibio. Los equipos de oxigenoterapia deben ser cambiados cada 24 horas. Mantener los vasos humidificadores en lo limites de agua recomendados (en caso de faltar agua no se debe rellenar se elimina y se usa agua destilada estril). Las tubuladuras del sistema de oxigenacin no debe tener restos de agua (por condensacin)por interrumpe el paso del oxigeno al nio. Todo nio con requerimientos de oxigeno adicional debe ser controlado en su saturacin de oxigeno peridicamente (segn la planificacin de enfermera) y adems se debe controlar la fraccin de oxigeno inspirada (siempre que sea posible) con un oximetro ambiental. Oxigenoterapia en Hallo Objetivos Administrar oxgeno, hmedo y tibio, en forma controlada, segura, mediante dispositivos especiales para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenacin tisular. MATERIALES Trulas hmedas para aseo de cavidades sos Fuente de oxigeno
Flujmetro de 10 o 1 litro (peditrico o neonatal) Agua destilada estril Monitor de saturacin de oxigeno de pulso Calefactor, humedificador con venturi Corrugado mas trampa de agua Conector en T (permite distribucin homognea del gas y evita que llegue directo a la cabeza del RN) Coneccin de oxigeno Hallo Oxmetro
Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Valorar la permeabilidad de las vas areas. En caso que sea necesario, realizar aseo de cavidades si la conduccin del nio lo permite. Ubicar al paciente en posicin Fowler. Llene el vaso humidificador con agua destilada, hasta lmite superior Calce vaso humidificador en el calefactor Conecte el sistema venturi(con Fio2 indicada), corrugados y T al vaso Conecte calefactor a red elctrica Conecte vaso al flujmetro con flujo de 5 o ms litros por minuto Instale Hood al paciente Mida luego de unos minutos la Fio 2, lo ms cercano a nariz y boca del nio Instale saturador de oxigeno en el dedo, mano, o pie del nio. Una vez que el nio esta saturando lo esperado, dejelo cmodo. Guarde los equipos. Lavado de manos clnico. Registre en la hoja de enfermera: litros de oxigeno, Fio2, saturacin, tolerancia al Hood, disnea, coloracin de piel y mucosas etc. Oxigenoterapia con cnula nasal Objetivos Administrar oxgeno, hmedo y tibio, en forma controlada, segura, mediante dispositivos especiales para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenacin tisular. MATERIALES
Trulas hmedas para aseo de cavidades sos Fuente de oxigeno Flujmetro de 10 o 1 litro (peditrico o neonatal) Agua destilada estril Monitor de saturacin de oxigeno de pulso
Frasco humedificador Canula nasal neonatal o peditrica Telas adhesivas cortadas segn norma Benju
Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Valorar la permeabilidad de las vas areas. En caso que sea necesario, realizar aseo de cavidades si la conduccin del nio lo permite. Ubicar al paciente en posicin Fowler. Llene el vaso humedificador con agua destilada, hasta lmite superior Conecte el vaso al flujmetro Conecte la cnula nasal a vaso Instale la cnula nasal, cuidando que quede en ambas fosas nasales Fijar en mejilla del nio, con una tela de base y otra sobre, para no erosionar la piel cada vez que se retire la cnula nasal Instale saturador de oxigeno en el dedo, mano, o pie del nio. Una vez que el nio esta saturando lo esperado, djelo cmodo. Guarde los equipos. Lavado de manos clnico. Registre en la hoja de enfermera: litros de oxigeno, Fio2, saturacin, tolerancia a la cnula nasal, disnea, coloracin de piel y mucosas etc. En incubadora Conecte coneccin de oxigeno al flujmetro y al dispositivo de entrada de oxigeno de la incubadora Aportar los litros para alcanzar la Fio 2 requerida Esperar alrededor de 15 minutos y controlar la Fio 2 con oxmetro Verificar y/o agregar agua al estanque (capacidad de 2 lts.) CONSIDERACIONES Se debe eliminar el agua del corrugado y/o trampa de agua cada vez que este visible No rellenar humedificador, eliminar agua y agregar nueva
El cambio de circuito debe ser diario El Hood debe limpiarse cada da y/o en cada atencin segn necesidad Se debe disminuir paulatinamente la Fio 2 hasta suspender, no hacerlo en forma brusca y mantener al paciente bajo control peridico cuando se quiera retirar el oxigeno. Debe usarse el mnimo de concentracin necesaria para obtener la saturacin normal, segn cada caso. La cnula nasal y Hood debe ser del tamao adecuado segn peso del paciente El equipo usado en oxigenoterapia no invasiva debe lavarse con detergente, enjuagar, secar y sellar. No requiere esterilizacin
XIII
TERAPIA INHALATORIA EN PEDIATRIA
Objetivo Inhalacin de una solucin en forma de partculas suspendidas en el aire para depositarse despus en rbol traqueobronquial. Nebulizaciones La nebulizacin es un procedimiento teraputico mediante el cual se administra una solucin medicamentosa directamente al rbol bronquial. Los broncodilatadores deben diluirse en suero fisiolgico. Todas las soluciones broncodilatadoras son concentradas, de alto peso molecular y elevado contenido de solutos. Al diluirlos en solucin isotnica disminuye su concentracin y as se obtienen partculas de muy pequeo tamao que llegan a lo ms profundo del pulmn. Cuando el aire entra al nebulizador, convierte los medicamentos en aerosol de gotitas microscpicas (entre 1 a 7 micrones) que son fcilmente inhaladas. Materiales Nebulizador con mascarilla adecuada al tamao del nio Fuente de aire comprimido u oxgeno (segn corresponda) Flujmetro mas conexin Jeringa Suero fisiolgico Medicamento
63
Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin Prepare la nebulizacin, segn indicacin mdica, vaciando el medicamento ms solucin fisiolgico al nebulizador Verifique que la va area del paciente este permeable, asear y/o aspirar sos Mantener al paciente semisentado todo el procedimiento Ponga el nebulizador al nio, pase el elstico de la mascarilla por detrs de la oreja y la nuca del nio. Conecte nebulizador a la fuente de oxigeno o aire comprimido a razn de 5 a 8 litros por minuto durante 10 minutos. Una vez finalizado, retire la mascarilla Desarme el equipo Deje cmodo al paciente, en caso de ser necesario asear o aspirar secreciones. Elimine el material Lavado de manos clnico Registro de la administracin de la solucin, tolerancia, reacciones adversas durante la administracin Consideraciones La nebulizacin debe durar no ms de 10 minutos Monitorizacin del estado respiratorio antes y durante la terapia. Mantener al nio sentado y en observacin permanente, para detectar: aumento de la obstruccin, vmitos, sacarse la mascarilla Estar atento a la aparicin de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vmitos, temblores, convulsiones. Si el paciente est con naricera, sta debe retirarse antes de instalar la mascarilla para la nebulizacin. El nebulizador debe ser lavado con detergente, enjuagado y secado despus de cada procedimiento Inhaladores Presurizados Los aerosoles usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM). El envase sellado contiene 1 o ms frmacos junto a propelentes a presin y lubricantes. El mximo depsito de la droga se logra en el pulmn. El ms usado en nuestro medio es el de salbutamol. En nios se utilizan aerocamaras (cmaras de inhalacin), que se interponen entre la boca y el inhalador. Mediante stas, el frmaco no se pierde al ambiente, se evapora parte del propelente en la cmara, disminuye la velocidad y tamao de las partculas y no se requiere una coordinacion perfecta entre activacin de inhalador y la inspiracin del nio y disminuye el efecto fro del puff. Es importe recordar que el objetivo de la aerosolterapia es respirar las partculas de medicamento, sin la aerocamara las partculas se depositan en forma tpica en las mucosas de la boca principalmente y no en el rbol bronquial.
64
Materiales Aerocmara Puff de medicamento Procedimiento

Recolectar el material.
Realice lavado de manos.

Identificar al nio. Revisar la indicacin mdica. Informar a los padres el procedimiento a realizar, si es posible explicar al nio.
Siente al nio. Agite el inhalador y conecte a la aerocamara Ubique la aerocmara (debe cubrir boca y nariz) con el inhalador hacia arriba. Apriete el puff. Espere a que el nio respire 8 a 10 veces. En el caso de los lactantes y recin nacidos lloran, lo que favorece la inhalacin del medicamento. Retire la aerocmara Espere un minuto para que los bronquios se dilaten y el nio de recupere Repita el procedimiento. Deje cmodo al paciente. Guarde el material. Lvese las manos Registrar: medicamento administrado, reacciones de nio La aerocmara es de uso individual y debe ser lavada con detergente, enjuagada y secada 1 vez al da
65
XIV
ASPIRACION DE SECRECIONES EN PEDIATRIA
Indicacin Nios con trastornos neuromusculares que dificultan la expectoracin Nios pequeos con infeccin pulmonar y bronquial en que hay aumento de las secreciones respiratorias y que no pueden eliminarlas por si solos Nios bajo sueo anestsico, inconscientes, o en ausencia del reflejo tusgeno Nios con obstruccin de la va area (TET o TQT) RN con lquido amnitico en cantidades que no es capaz de eliminar. En RN prematuros donde hay disminucin y ausencia de reflejo tusgeno Nios sometidos a intervenciones quirrgicas de la nariz, faringe, esfago, traquea. Contraindicaciones Hemorragia activa nasofarngea Rinorraquis Objetivos Permeabilizar va area superior para favorecer la ventilacin del paciente peditrico Deteccin de obstruccin de la va area y/o malformaciones Ejecutor
Enfermera Tcnico Paramdico (ayudanta)
Materiales Red de vaco, mquina de aspiracin Frasco de aspiracin con agua Set de aspiracin (siliconas larga y corta) Sonda de aspiracin N 6, 8 o 10 Fr segn corresponda Guantes de procedimiento Ampollas de agua destilada Toalla de papel Equipo de aseo de cavidades Trulas alargadas para aseo de cavidades Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin Preparar frasco y set de aspiracin. Regular presin Lactante Preescolar y escolar 10 a 15 mmHg 20 a 30 mmHg
Calzar sonda al set y mantenerla en su envoltorio Ponerse guantes de procedimiento o estriles segn corresponda Posicionar al paciente en decbito supino semifowler Cubrir el pecho del nio con toalla de papel Encender mquina de aspiracin Aspirar dentro de la ampolla de agua para verificar buenas condiciones del sistema Introducir sonda sin aspirar en zona nasofaringea (no forzar entrada), aspirar y rotar la sonda e ir retirando (la aspiracin no debe durar ms de 10 segundos). Luego aspirar la boca Aspirar las ampollas de agua entre una aspiracin y otra para lavar la sonda Esperar entre una aspiracin y otra que el nio se reponga y evitar que se agote Una vez terminado el procedimiento evalu la permeabilidad de la va area. Terminar lavando la sonda con agua de las ampollas Cortar la aspiracin Enrollarse la sonda sobre el guante y quitrselo de modo que la sonda quede dentro de este Dejar extremo de la silicona protegido con algo limpio Dejar cmodo al paciente
Retirar material Lavado de manos clnico Registrar en la hoja de enfermera aspecto cantidad, tolerancia y complicaciones durante la aspiracin.
Consideraciones Valorar la real necesidad de aspirar, debido al trauma per se que significa Mantener la aspiracin por el mnimo de tiempo posible, no ms de 15 segundos, ya que el paciente no respira durante la aspiracion Esperar o suspender procedimiento si el paciente presenta cianosis, bradicardia, apneas El material es individual Los frascos son lavados al trmino de cada turno, segn norma local y en las maanas se cambia todo el set de siliconas Usar guantes para ambas manos de procedimientos o estriles segn corresponda Registre cantidad, color, consistencia de las secreciones y la respuesta del paciente Complicaciones Lesin de la mucosa nasal o bucal Cianosis Hipoxia Infecciones del tracto respiratorio Broncoespasmo Arritmias cardiacas (bradicardia)
68
XV
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA
Introduccin Los accidentes de enfermera que se reportan con mayor frecuencia, tienen que ver con la administracin de medicamentos y los factores ms comunes que se asocian a estos accidentes son: El desconocimiento de los 5 correctos (usuario, frmaco, dosis, va de administracin, horario y frecuencia) La falta de comunicacin entre los miembros del equipo de salud (uso de nombres errneos de medicamentos, confusiones en la dosificacin o falta de comprensin de las abreviaturas). Iluminacin insuficiente, espacio de trabajo desordenado, las interrupciones, pueden interferir en la utilizacin segura de los medicamentos. La administracin de medicamentos exige: Conocimiento del estado clnico del paciente Nombre genrico y comercial del medicamento Efectos primarios y secundarios del medicamento Presentacin y concentracin del frmaco Dosis teraputica mxima y Mnima Vida media del medicamento en la Sangre Metabolismo y forma de eliminacin del frmaco. Sinergismo y antagonismo del medicamento con otros medicamentos que est recibiendo el paciente Requerimientos para la conservacin de las cualidades fsicas y qumicas del medicamento.
Definiciones Administracin de medicacin parenteral: preparacin y administracin de medicaciones por las vas intravenosa, intramuscular, intradrmica y/o subcutnea. Ampolla: Recipiente pequeo y estril, de vidrio o de plstico, que suele contener una dosis de solucin para su administracin por va parenteral. Antagonista: Cualquier agente, que ejerce una accin opuesta a la de otro, o bien compite con l por los mismos receptores. Diluir: Adicionar lquido a un medicamento en solucin con el objeto de disminuir su concentracin. Estabilidad: se define como la capacidad de un producto farmacutico para conservar sus propiedades qumicas, fsicas, microbiolgicas biofarmacuticas dentro de lmites especificados, a lo largo de su tiempo de conservacin. Precipitacin: Proceso por el que las partculas slidas se depositan en una solucin de modo que puedan separarse de las dems sustancias disueltas. Reconstituir: Adicionar un solvente especial a un medicamento liofilizado o en polvo.
Antes de administrar un medicamento, se deben tener en cuenta lo siguiente ( los 6 correctos) Administrar el medicamento correcto: Identificar el medicamento Confirmar que sea el medicamento correcto antes de administrarlo. En caso de duda, no administrar y consultar No intentar descifrar escritura ilegible Administrar el medicamento al paciente correcto: Comprobar siempre la identificacin del nio. No utilizar el nmero de la cama para identificar al nio, es muy fcil equivocarse. Administrar la dosis correcta: Modificaciones mnimas en la dosis formulada pueden ser importantes y peligrosas. En algunos medicamentos el margen entre una dosis teraputica y otra potencialmente letal es muy estrecho. Preguntar sobre los aumentos bruscos y excesivos en la dosificacin Comprobar dos veces la dosis prescrita. Comprobar la coma decimal No confundir equivalentes (mg, mcg, ml, cc, UI) En caso de que la dosis sea inusualmente elevada o baja confirme directamente con el mdico que la prescribi. Administrar el medicamento por la va correcta:
70
La administracin de medicamentos se puede realizar por va oral y enteral utilizando el tracto digestivo y por va parenteral utilizando principalmente el sistema vascular, el tejido celular subcutneo, la dermis y mucosa, la masa muscular y el canal medular. Los medicamentos parenterales actan tan rpido que un error puede resultar letal. Si en una prescripcin no se especifica la va de administracin, aclarar con el mdico que la formul Administrar el medicamento a la hora correcta: Las concentraciones teraputicas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad del horario de administracin. Administrar los medicamentos a la hora indicada. Si no se administra un medicamento en el horario indicado, siempre avisar, registrar el motivo Registrar cada medicamento que se administre: El registro del medicamento debe incluir el nombre del frmaco, la fecha y hora de administracin; la dosis y la va de administracin. Registrar el medicamento inmediatamente despus de su administracin. Registrar sus observaciones sobre la respuesta del paciente al medicamento, especialmente si presenta algn problema o reaccin adversa. En este caso anotar las medidas y accin que se realizaron. Registrar el motivo por el cual no administr el medicamento indicado. Otras recomendaciones: Una vez reconstituido el medicamento, rotular con el nombre del medicamento, concentracin, fecha, hora de preparacin, medidas especiales de uso y almacenamiento. No utilizar abreviaturas en las etiquetas. La jeringa con el medicamento indicado debe ir identificada con el nombre del medicamento, se debe colocar la bandeja de tratamiento. Si a pesar de seguir todas las pautas antes mencionadas comete un error en la administracin de medicamentos se debe: o Notificar a la docente inmediatamente o Notificar el evento adverso en formulario correspondiente o Revisar el error, buscar la causa del error. o Examinar sus emociones (culpa, temor, vergenza) y aprender de sus errores. Flujograma de administracin de medicamentos
71
PROTOCOLO PREPARACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN NEONATOLOGIA. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE, SEPTIEMBRE 2011
La preparacin se hace en la Estacin de Enfermera teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: Verificar indicacin mdica (debe estar por escrito), debe estar registrada con letra clara y la indicacin completa sin abreviaturas. Verificar tarjeta de medicamentos (o el sistema que se utilice en el servicio clnico), la cual debe llevar nombre completo, ubicacin del nio, nombre del medicamento, dosis en mg, gamas o ml. Preparar los medicamentos al momento de administrar. Preparar con tcnica asptica. Preparar equipo completo. No utilizar medicamentos cuyo aspecto, color, olor o consistencia difiere de lo normal. Los medicamentos se preparan, administran y conservan de acuerdo a las especificaciones del fabricante. No administrar dos o ms medicamentos a la vez. La Enfermera es la responsable del registro de los medicamentos en hoja de enfermera. Nunca debe anotar la medicacin como administrada, antes de suministrarla y tampoco debe anotar una medicacin como administrada cuando lo haya hecho otra persona. Registrar el medicamento inmediatamente despus de su administracin con el propsito de evitar que el paciente reciba una sobredosis. La preparacin de los medicamentos, debe ser realizada en el rea limpia de la estacin de enfermera. La preparacin debe ser realizada por la persona que corresponde.
PREPARACION DE MEDICAMENTO POR VIA PARENTERAL Equipo Rin estril Jeringa segn corresponda Aguja para aspirar frmaco Medicamento indicado Alcohol 70 Trulas de algodn Depsito para desechos Depsito para material cortopunzante Indicacin mdica (tarjeta de enfermera) Lpiz plumn permanente Ejecutor Enfermera Procedimiento Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Confirme el medicamento en el frasco o ampolla con la indicacin mdica. Si usa bandeja lmpiela y coloque sobre ella los materiales a usar. Si el envase del frmaco es ampolla: Lmpiela con trula con alcohol 70 y quiebre, en direccin contraria al punto que trae en el gollete. Introduzca la aguja en el lquido y aspire el contenido con la cantidad indicada (segn la dosis indicada). Antes de eliminar la ampolla vuelva a leer el nombre del frmaco. Si el envase es frasco con tapa de goma: Limpie usando trula con alcohol 70 la superficie de la tapa de goma. Puncione la tapa e introduzca la aguja. Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada de solucin (segn dosis indicada) y retire la aguja del frasco. Invierta la jeringa y expulse el aire. Si el envase es frasco con tapa de goma y contenido liofilizado (polvo): Limpie con alcohol al 70% la tapa de goma. Aspire el diluyente correspondiente con la jeringa en la cantidad exacta indicada y puncione la tapa de goma para introducir el lquido al frasco. Agite suavemente el frasco hasta que el 100% del liofilizado est diluido. Invierta el frasco, puncione la tapa, aspire la cantidad de medicamento indicada y retire la aguja. Invierta la jeringa y expulse las burbujas de aire. Cambie la aguja de llenado por la aguja correspondiente a la puncin protegida con su capuchn. Djela en el rin y etiqutela con el nombre del frmaco y paciente.
Si el frasco es de dosis mltiples, limpie el tapn y rotlelo indicando:
Antes de eliminar o guardar el frasco vuelva a leer el nombre del frmaco y comparando con el nombre de la tarjeta u otro registro de indicacin. Lvese las manos Administre el medicamento segn indicacin mdica.
a. Administracin Endovenosa Objetivo Administrar el frmaco directamente al torrente sanguneo, facilitando una absorcin ms rpida y la obtencin de concentraciones plasmticas altas y precisas. Ejecutor Enfermera Materiales Medicamento. Trulas. Guantes desechables (en caso que tenga que puncionar). Alcohol de 70. Suero Fisiolgico o agua bidestilada. Jeringas Agujas Rion o bandeja de procedimiento Bolsa de desechos Indicacin medica Procedimientos Reunir el material necesario. Verificar la indicacin mdica. Lavado de manos clnico. Identificar al nio/a. Explicar a los padres el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Proporcionar intimidad. Interrogar a los padres sobre antecedentes alrgicos. Desinfectar la zona (obturador heparinizado, llave de tres pasos, bajada de fleboclisis).
Comprobar que la va venosa est correctamente canalizada (administrar solucin fisiolgica o agua bidestilada). Insertar la jeringa cargada con la medicacin en el adaptador para inyeccin del equipo de perfusin, obturador o llave de tres pasos. Cerrar el regulador. Inyectar el frmaco a la velocidad correspondiente. Lavar la va entre cada medicacin con suero fisiolgico o agua bidestilada. Retirar la jeringa del adaptador. Regular el paso de fleboclisis al goteo correspondiente. Dejar cmodo al paciente. Eliminar desechos. Lavado de manos. Registrar en la hoja de enfermera: medicamento administrado, horario dosis, va, reacciones adversas, volumen administrado.
b. Administracin intramuscular Introduccin Se usa solo cuando existen motivos justificados y muy bien evaluados. Esta va ofrece mayor garanta en cuanto a ndice de absorcin que la oral, pero hay riesgo potencial al introducir lquido al msculo, de mayor sensibilizacin, de reacciones y lesiones locales. A lo anterior se agrega el poco desarrollo muscular en el caso de los nios mas pequeos, lo que limita las zonas a puncionar y el volumen a administrar, volmenes mayores causan excesiva distensin de las fibras musculares. Objetivos Administrar medicamentos que tengan indicacin por esta va Materiales Tarjeta con la indicacion Bandeja de procedimientos Jeringa de 1 o 3 cc con el medicamento, aguja 27, 25 o 23 segn corresponda Alcohol 70% Trulas seca Procedimiento Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Identificar al nio/a Explicar el procedimiento a los padres y al nio si la edad lo permite Dejar material sobre el rea limpia Ponerse guantes de procedimiento Realizar aseo con agua y jabn, si es necesario Posicionar al paciente en forma supina
Seleccionar el sitio de puncin (depende) o Edad del nio o Cantidad de medicamento o Piel indemne o Caractersticas del medicamento a administrar o Frecuencia del tratamiento o Estado general de la masa muscular Sujetar la extremidad del nio con la mano izquierda del operador Pincelar con trula con alcohol 70% Tomar jeringa con dedos pulgar e ndice Introducir la aguja en ngulo de 45-60-90 grados segn espesor del msculo y el lugar de puncin Tomar con el ndice y pulgar de la mano izquierda el pabelln de la aguja y la parte interior de la jeringa Aspirar, si refluye sangre debe retirar aguja (no toda) y reorientarla a otra posicin Introducir suavemente el medicamento Retirar la jeringa suavemente Presionar suave el punto de puncin, sin hacer movimientos rotatorios, por posibilidad de hematomas Dejar cmodo al nio Retirar material Sacarse los guantes y lavado de manos clnico Registrar el procedimiento y medicamento administrado
CONSIDERACIONES En RN se realiza la puncin en el msculo recto anterior, vasto externo en el tercio medio en la cara externa del muslo en ngulo de 45, 60 o 90 En la puncin en el muslo, al introducir la aguja debe hacerse cuidadosamente, la direccin de la aguja es hacia distal y escasamente hacia afuera, para no lesionar el nervio citico Al inyectar medicamento en tejido subcutneo existe riesgo de producir lesiones necrticas
VENTAJAS - Masa muscular bien desarrollada - Tolera grandes cantidades de volumen (en nios mayores) - El nio no ve la aguja ni la jeringa - Fcil acceso
DESVENTAJAS - Contraindicada en lactantes y neonatos - Riesgo de lesiones del nervio citico - Mayor riesgo de puncionar tejido subcutneo
ZONA GLUTEA Musculo glteo
76
ZONA DEL MUSLO Musculo recto anterior (vasto externo)
- Masa muscular bien desarrollada - Tolera grandes cantidades de volumen - Fcil accesos - Menos riesgo de puncionar nervios
- Trombosis de la arteria femoral - Lesin del nervio citico (agujas largas o en neonatos)
DELTOIDES - Absorcin ms rpida Musculo deltoides - Fcil acceso
- Masa muscular pequea - Permite inyectar volmenes pequeos - Posible lesin del nervio radial
c. Administracin Oral Objetivos Proporcionar medicamentos con fines diagnsticos, teraputicos por va oral Materiales Tarjeta con la indicacin Bandeja Medicamento, en general gotas o jarabes Jeringa de 1 3cc Mortero (en caso de pastillas) Vaso con agua Procedimiento Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Identificar al nio/a Explicar el procedimiento a los padres y al nio si la edad lo permite Dejar material sobre el rea limpia Verifique los 5 exactos En caso de administrar jarabe Agitar el frasco Verificar fecha de preparacin, color y consistencia Medir dosis en una jeringa (de uso individual) Aspirar y administrarlo. La jeringa (sin aguja) se introduce en la boca lateralizndola hacia una mejilla y presionar suavemente el mbolo para que el nio degluta la solucin. En caso de administrar Papelillo Diluir en un frasco con el mnimo de agua destilada
Aspirar en una jeringa y administrarlo. Luego administrar agua sola. En caso de administrar gotas Dejarlas caer una a una en la boca el nio, bajando suavemente el mentn Si el paciente se alimenta por SOG o SNG, vaciar las gotas en un poco de leche y administrar. En caso de administrar comprimidos En nios mas grandes pueden tomarlos sin problemas En RN y lactantes incluso preescolares se debe moler en el mortero Mezclar con agua bidestilada y cargar en una jeringa sin aguja Administrar lentamente segn tolerancia del nio Administar agua posterior al procedimiento Eliminar el material Realizar lavado de manos clnico Registre en hoja de enfermera la administracin del medicamento d. Administracin Rectal Objetivos Proporcionar medicamentos con fines diagnsticos, teraputicos por va rectal Materiales Tarjeta con la indicacin Bandeja de procedimiento Medicamento (supositorios, enema) Jeringa Sonda de alimentacin, si es enema Guantes de procedimiento Procedimiento Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Identificar al nio/a Explicar el procedimiento a los padres y al nio si la edad lo permite Dejar material sobre el rea limpia Verifique los 5 exactos Ponerse guantes Ubicar al paciente decbito supino Elevar ambas extremidades inferiores tomndolas por los tobillos (solo la altura necesaria) Introducir suavemente el supositorio en direccin al ombligo, o sonda por el recto hasta no ver la fenestracin Introducir suavemente el lquido o el supositorio
78
Retirar suave la sonda. En caso de supositorio mantener al paciente unos minutos con las piernas extendidas con los glteos apretados para evitar la explosin del medicamento Dejar cmodo al paciente Retirar de guantes Lavarse de manos clnico Registrar el medicamento administrado, observaciones, reacciones
Consideraciones Si el supositorio es indicado entero, debe introducirse por el extremo romo para que el esfnter rectal introduzca la parte aguzada fcilmente Si se indica la mitad del supositorio, se debe cortar en sentido longitudinal. Si la administracin es un enema, luego de administrarlo sostener los glteos durante unos momentos para evitar que se salga de inmediato Por ser una va de absorcin rpida, puede administrarse supositorios en urgencias (convulsiones) e. Administracin Tpica (colirios y ungentos oftlmicos) Objetivos Tratar patologas oftlmicas Preparar para examen que requiera dilatacin pupilar Procedimiento
Reunir el material
Realizar lavado de manos clnico Realizar aseo ocular segn tcnica Sostener el frasco libre de su tapa con la mano dominante Traccionar con el pulgar de la otra mano el prpado inferior hacia abajo, apoyndolo en el reborde orbital inferior y levantar con el dedo ndice el prpado superior por su parte media Oprimir el envase de modo que caiga 1 o 2 gotas segn indicacin en la parte media del espacio retro-parpebral del prpado inferior Cerrar el ojo para que el medicamento difunda en l En caso de ungento oftlmico, escurrir una cantidad desde el ngulo interno hacia el ngulo externo por el surco inter-parpebral Repetir el procedimiento en el otro ojo
Dejar cmodo al paciente
Cerrar el frasco Realizar lavado de manos Registrar la actividad, consignando las caractersticas y cantidad de las secreciones. Si hay que administrar colirios y pomadas, las gotas se administran siempre antes que la pomada. Registrar el medicamento administrado, observaciones en relacin a reacciones o problemas surgidos en su administracin
79
XVI
ASEO Y CONFORT
Aseo matinal del recin nacido Objetivos
Ayudar al confort del paciente Prevenir infecciones, manteniendo la piel aseada, lubricada y sana Observar caractersticas generales, de la piel y mucosas Activar la circulacin sangunea, favoreciendo la perfusin de los tejidos
Materiales 3 trulas grandes humedecidas con agua tibia 1 trula pequea Alcohol al 70% Ampolla de vaselina 2 papeles de campo 1 sabanilla 2 paales de genero Paal desechable o de gnero ms nylon limpio Tela adhesiva, para fijar el plstico al paal Gorro, zapatitos sos Procedimiento En Incubadora Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Identificar al nio/a Explicar a los padres el procedimiento a realizar y invitarlos a observar (educacin al alta) Dejar el material y la ropa limpia, en rea limpia de la incubadora Leer la temperatura de la sala y de la incubadora y registrar Abrir manguillas con los codos, para introducir las manos lo ms limpias posible (son consideradas rea limpia) CSV, si procede. Aseo ocular 1 trula: limpiar cabeza, cuello, manos, brazos axilas y trax, eliminar en el area sucia 2 trula: limpiar dorso, abdomen, pies, piernas de distal a proximal, eliminar en el area sucia Aseo umbilical con trula con alcohol al 70% Abrir paal 3 trula: limpiar zona genital y anal, se divide la trula en 3; 2 para limpiar las zonas inguinales, y la tercera para limpiar zona genito-anal, hacerlo siempre de delante hacia atrs Eliminar trulas, papeles y ropa sucia por manguilla posterior de la incubadora y dejarlas en depsitos correspondientes. Dejar al paciente desnudo
Retirar manos empuadas y evitar tocar las manguillas Cerrar la manguilla posterior Lavarse las manos Vestir con el paal rpidamente para evitar enfriamiento, orinarse o tener deposiciones sobre el colchn. Si as ocurriera, hay que comenzar todo de nuevo Lubricar piel con vaselina si procede. Terminar de vestir, con zapatitos y/o gorrito Dejar cmodo al paciente Hacer aseo diario de la incubadora Eliminar el material Lavarse las manos Registrar en hoja de enfermera
Consideraciones Tener cuidado con drenajes, vas venosas, catteres, TET. etc. El aseo matinal se har por norma en la atencin de las 9:00 (en la Unidad de Neo HCHM) Se considera rea limpia: regin de la cabeza y rea sucia la de los pies Evitar manipulacin innecesaria del paciente y protegerlo de ruidos. No golpear las puertas de la incubadora En Cuna Materiales 3 trulas grandes humedecidas con agua tibia 1 trula pequea Alcohol al 70% Ampolla de vaselina 2 papeles de campo 1 sabanilla 2 paales de genero Paal desechable o de gnero ms nylon limpio Tela adhesiva, para fijar el plstico al paal Gorro, zapatitos sos Procedimiento Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Identificar al nio/a Informara los padres del nio el procedimiento a realizar, educar a los padres respecto del aseo permitir que observen el bao. Leer la temperatura de la sala Reunir todo el material necesario para aseo, ropa limpia, en el rea limpia de la cuna; cabecera
CSV si corresponde Aseo ocular 1 trula: limpiar cabeza, cuello, manos, brazos axilas y trax, eliminar en el area sucia 2 trula: limpiar dorso, abdomen, pies, piernas de distal a proximal, eliminar en el area sucia Aseo umbilical con trula con alcohol al 70% Abrir paal 3 trula: limpiar zona genital y anal, se divide la trula en 3; 2 para limpiar las zonas inguinales, y la tercera para limpiar zona genito-anal, hacerlo siempre de delante hacia atrs Eliminar trulas, papeles y ropa sucia en el area sucia de la cuna y dejarlas en depsitos correspondientes. Dejar al paciente desnudo Lavarse las manos Vestir, con zapatitos y/o gorrito y lulo hecho con 1 paal de genero Abrigar bajo la sbana y frazada Dejar cmodo al paciente Hacer aseo diario de la cuna Eliminar el material Lavarse las manos Registrar en hoja de enfermera
Aseo genitoanal en el recin nacido (muda) Objetivos Ayudar al confort del paciente Prevenir infecciones Observar caractersticas de orina y deposiciones Materiales 1 trula grande humedecida con agua tibia 1 trula pequea Alcohol al 70% (si procede aseo umbilical) 2 papeles de campo Paal desechable o de gnero ms nylon limpio Tela adhesiva, para fijar el plstico al paal Procedimiento Reunir el material Realizar lavado de manos clnico Preparar paal (pesarlo sos) Realizar aseo umbilical segn tcnica Abrir paal
Limpiar zona genital y anal, se divide la trula en 3; 2 para limpiar las zonas inguinales, y la tercera para limpiar zona genito-anal, hacerlo siempre de delante hacia atrs Eliminar trulas en el papel de campo del rea sucia Elimine paos sucios Lavarse las manos Vestir y acomodar al RN Pesar y eliminar el paal si corresponde Registrar en hoja de enfermera Si el RN tiene indicacin de BH; debe pesarse el paal seco y despus de mudar el paal mojado y registrar la diferencia.
Aseo umbilical en el recin nacido Objetivos Prevenir infecciones Eliminar secreciones Observar estado del cordn Materiales trulas alcohol al 70% 2 papeles de campo Procedimiento Realizar lavado de manos Reunir material y dejarlo en papel en rea limpia Traccionar suavemente el cordn y observar presencia de secreciones Limpiar con una trula de algodn embebida en alcohol 70%, comenzando por el extremo proximal (zona de insercin cutnea del mun), continuando por las paredes y terminar en arriba, realizando un movimiento circular Eliminar las trulas en papel de campo del rea sucia Repetir si es necesario Dejar cmodo al paciente Eliminar el material Registrar la actividad y condicin del cordn (secrecin, olor) Aseo matinal del lactante Objetivos Observar caractersticas de la piel y mucosas Contribuir al confort del lactante Prevenir infecciones
Mantener la piel lubricada e indemne Activar la circulacin sangunea Realizar inspeccin fsica del lactante
Elementos que componen la unidad del nio Cuna (las zona de la cintura hacia arriba es el rea limpia y de la cintura hacia abajo es el rea sucia) Bandeja o Frasco del termmetro o Pomada de coceduras o tiles de aseo Materiales Equipo de muda del lactante 1 camiseta o pilucho 3 paales Guantes de procedimientos Nylon Deposito de plstico para ropa sucia Equipo de aseo de cavidades Trulas de algodn Suero fisiolgico tiles de aseo personal Cotonitos Procedimiento Reunir el material Lavarse las manos Identificar al nio/a Explicar el procedimiento a los padres Controlar ciclo vital (FR, FC, T, PA, Saturacin de O2) Ubicar el material en el rea limpia de la cama Mojar los paos de aseo con agua tibia (dos puntas) Retirar la ropa de cama y dejarla doblada en la baranda de la cuna Ponerse los guantes Realizar el aseo de cavidades (ojos, nariz, boca, pabelln auricular) Comenzar el aseo Una punta se usa para la cara, cabeza, cuello, parte anterior del trax, extremidades superiores y axilas Con la otra punta seca se debe secar y vestir con la ropa limpia La otra punta mojada se usa para el dorso, las extremidades inferiores. Con la otra punta seca se debe secar Soltar la sabana de abajo hasta la cintura del nio Ubicar el cuadro de nylon en la zona del paal del nio Soltar los paales
Con el pao de gnero mojado limpiar de adelante hacia atrs Eliminar paales, sabana sucia y pao de aseo en el nylon de proteccin Sacarse los guantes y lavarse las manos Vestir al nio con el resto de ropa Asear la unidad del paciente Lavarse las manos Poner sabanas limpias Confeccionar la cuna Dejar cmodo al nio Eliminar el material Lavarse las manos Registrar en la hoja de enfermera
Precauciones Durante todo el proceso se debe tener especial cuidado en movilizar al paciente y no retirar sondas, catteres venosos, drenajes, o cualquier dispositivo invasivo del nio. El aseo de la unidad se debe realizar primero en la cabecera, luego los costados de la cuna, los pies de la cama y para finalizar la zona del paal. Aseo genitoanal del lactante y preescolar (muda) Objetivo Contribuir al confort del lactante y preescolar Eliminar orina y deposiciones en el lactante y preescolar Procedimiento Reunir el material Ponerse delantal de nylon Lavado de manos Llevar material a la unidad del paciente Informar el procedimiento a los padres y al nio Mojar un paal de gnero con agua tibia en 3 puntas Ponerse guantes de procedimiento Ubicar el nylon en la zona del paal del nio Abrir el paal Realizar aseo en ingles y zona genito anal de arriba hacia abajo Eliminar pao de aseo, paal envuelto en el nylon Retrese los guantes y lvese las manos Termine de vestir al nio Deje cmodo al paciente Lvese las manos Registre en la hoja de enfermera
85
ANEXOS
86
PREPARACION DE SOLUCIONES GLUCOSADAS Solucin glucosada al 2.5% (100cc) 50 cc de agua destilada 50 cc de solucin glucosada 5%
Solucin glucosada al 7.5% (100cc) 50 cc de solucin glucosada 5% 50 cc de solucin glucosada 10%
Solucin glucosada al 12.5% (100cc) 50 cc de solucin glucosada 20% 50 cc de solucin glucosada 5%
30 cc de solucin glucosada 30% 70 cc de solucin glucosada 5%
Solucin glucosada al 15% (100cc) 60 cc de solucin glucosada 5% 40 cc de solucin glucosada 30%
87
BALANCE HIDRICO Es la diferencia entre ingresos y egresos de lquidos en un paciente, en un periodo determinado (12-24hrs) Objetivos Conocer estado hdrico del paciente Pesquisar alteraciones hidroelectrliticas en forma oportuna
Perdidas insensibles: deben sumarse a los egresos, para obtener el total de ellos, y se calcula de acuerdo a la siguiente tabla PERDIDAS INSENSIBLES SEGN PESO Y EDAD (ml/kg/da) SEMANA/PESO 1 2 3 4 751-1000 65 60 45 45 1001-1250 55 50 35 35 1251-1500 40 30 30 30 1501-1750 20 30 30 30 1751-2000 15 30 25 25
CALCULO DE PI EN LACTANTES
88
DATOS IMPORTANTES QUE RECORDAR Volumen de diuresis por edad EDAD Hasta 12 meses 1 a 4 aos 4 a 7 aos 7 a 10 aos 10 a 12 aos Adulto
* 1cc por kilo de peso por hora es normal * 0.5cc o menos por kilo de peso por hora es oliguria
VOLUMEN DE ORINA POR HORA 8 A 20 cc 20 a24 cc 24 a 28 cc 28 a 30 cc 30 a 33 cc 30 a 35 cc
Requerimientos de agua en 24 horas EDAD 1 a 11 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 9 aos 10 a 12 aos 13 a 15 aos APORTE DE CC POR KILO DE PESO EN 24 HORAS 150cc/kg/da 125 cc/kg/da 100 cc/kg/da 75 cc/kg/da 75 cc/kg/da 50 cc/kg/da
Capacidad gstrica Recin nacido Lactante 10cc/kg 20 a 30cc/kg
89
BIBLIOGRAFIA
PROTOCOLO DE PREPARACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE, 2011 PROTOCOLO INSTALACION Y MANTENCION DE CATETER URINARIO EN RECIEN NACIDO. HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE, 2011 ALBORNOZ M., M. GUIAS Y PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA. TRATADO DE ENFERMERIA CUIDADOS CRITICOS PEDIATRICOS Y NEONATALES (ON LINE) http://www.eccpn.aibarra.org/ SCHUFFENEGER S.,E.; LETELIER S., P.; ARANEDA V., N. ENFERMERIA PEDIATRICA: GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFEERMERIA EN PEDIATRIA. UNIVERSIDAD DEL BIOBIO, 2001.
90
91
92

Manual de Procedimientos Pediatria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual de Procedimientos Pediatria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

FACULTAD DE ENFERMERIA ESCUELA DE ENFERMERIA SEDE CHILLAN

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

TECNICA DE HIGIENIZACIN DE MANOS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

CONTROL DE SIGNOS VITALES EN PEDIATRIA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

PRAMETROS DE CICLO VITAL POR EDADES

RESPIRACIONES POR MINUTO 40 a 60 30 a 40 20 a 30 15 a 20

Saturacin deseada 88 a 92% 88 a 94% 92 a 96%

Paciente con patologa pulmonar crnica Nios

92 a 95% > 95%

Extremidades superiores Movilidad Fuerza Accesos vasculares

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

METODOS DE SUJECION EN PEDIATRA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y OROGSTRICA

Calibre 5-8 french 8-10 french 10-14 french 12-16 french

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

TECNICAS DE ALIMENTACIN EN PEDIATRA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

INSTALACION Y CUIDADOS DE SONDA VESICAL EN PEDIATRIA

Estudio microscpico Anlisis fsico-qumico Estudio bacteriolgico

EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE EN PEDIATRA a. Puncin arterial

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

INSTALACION DE VA VENOSA PERIFRICA EN PEDIATRA Y FLEBOCLISIS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PEDIATRICA

E.U. ALEJANDRA VERRI E.