Arch Bronconeumol.

2010;46(10):508513

www.archbronconeumol.org

Original

n entre presencia de comorbilidad y control del asma Relacio

rez De Llano a,, Francisco Carballada Gonza lez b, Olalla Castro An n a, o Luis Alejandro Pe c d e zquez Caruncho , Adolfo Baloira Villar y Proyecto Camaron Marlies Pizarro Perea , Manuel Va xido N lisis Regular del O trico) (Control del Asma Mediante el Ana
a

a, Hospital Xeral-Calde, Lugo, Espan a Servicio de Neumolog n de Alergolog a, Hospital Xeral-Calde, Lugo, Espan a Seccio c a, Hospital Xeral-Calde, Lugo, Espan a Servicio de Hematolog d a, Hospital Xeral-Calde, Lugo, Espan a Servicio de Radiolog e a, Hospital de Montecelo, Pontevedra, Espan a Servicio de Neumolog
b

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 31 de diciembre de 2009 Aceptado el 4 de mayo de 2010 On-line el 17 de julio de 2010 Palabras clave: Asma Test de control del asma n exhalada de o xido n trico Fraccio cil Asma de control dif

ticos, n: La coexistencia de procesos potencialmente agravantes es frecuente en asma Introduccio cil. Es objetivo primario conocer si la comorbilidad es ma s especialmente en individuos con control dif frecuente en los pacientes no controlados. Como objetivo secundario nos propusimos evaluar el grado de n entre test de control del asma (ACT) y la fraccio n exhalada de o xido n trico (FENO). correlacio funcional y cl nicamente dos grupos todos: Estudio prospectivo, observacional, que comparo Pacientes y me ticos: controlados (ACT Z 20) y no controlados (ACT o 20). En todos se investigo la presencia de de asma n, disfuncio n de cuerdas vocales, reujo tabaquismo, rinosinusitis, obesidad, ansiedad, depresio gico (RGE), aspergilosis broncopulmonar ale rgica (ABPA), EPOC y poliposis nasal. gastroesofa ptimo. Los pacientes Resultados: Se incluyeron 56 pacientes con asma controlada y 102 con un control subo an mejor funcio n pulmonar, menor variabilidad del PEF, menos hiperreactividad con un ACT Z 20 ten ticos controlados y bronquial y menores valores de FENO. Se hallaron comorbilidades en el 95% de los asma lo la presencia de poliposis nasal, RGE y ABPA fue ma s frecuente en el en el 97% de los no controlados. So nea de 3 o ma s factores de comorbilidad fue grupo no controlado. Sin embargo, la presencia simulta s frecuente en los pacientes con un control subo ptimo (p 0,01). No hubo signicativamente ma n signicativa entre los valores del FENO y los del ACT (rho 0,08; p 0,32). correlacio s frecuente en pacientes con control Conclusiones: La suma de comorbilidades agravantes es ma ptimo. No existe correlacio n entre los valores de ACT y de FENO. subo a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan

Relationship Between Comorbidity and Asthma Control

A B S T R A C T

Keywords: Asthma Asthma control test Exhaled nitric oxide Difcult-to-treat asthma

Introduction: The coexistence of potentially aggravating processes is common in asthmatics, particularly in patients with difcult control. The primary aim of this study is to ascertain whether comorbidity id more common in uncontrolled patients. As a secondary aim, we propose to evaluate the correlation between the asthma control test (ACT) and the fraction of exhaled nitric oxide (FENO). Patient and methods: A prospective, observational study comparing the function and clinical picture of two groups of asthmatics: controlled (ACT Z 20) and uncontrolled (ACT o 20). They were all assessed for, smoking, rhinosinusitis, obesity, anxiety, depression, vocal cord dysfunction, gastro-oesophageal reux (GORD), allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), COPD and nasal polyps. Results: A total of 50 patients with controlled asthma and 102 with suboptimal control were included. The patients with an ACT Z 20 had better lung function, less variation in PEF, less bronchial hyper-reactivity and lower FENO values. Comorbidities were found in 95% of the controlled asthmatics and in 97% of the uncontrolled. Only the presence of nasal polyps, GORD and ABPA was more frequent in the uncontrolled group. However, the simultaneous presence of 3 or more comorbidity factors was signicantly more frequent in patients with sub-optimal control (P 0.01). There was no signicant correlation between the FENO and the ACT values (rho 0.08; P 0.32).

Autor para correspondencia.

nico: eremos26@hotmail.com (L.A. Pe rez De Llano). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-2896/$ - see front matter & 2009 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.arbres.2010.05.008

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Conclusions: Aggravating comorbidities are more common in patients with sub-optimal control. There was no correlation between the FENO and the ACT values. a, S.L. All rights reserved. & 2009 SEPAR. Published by Elsevier Espan

n Introduccio n la El objetivo fundamental del tratamiento del asma, segu a Espan ola para el Manejo del Asma (GEMA 2009), consiste en Gu alcanzar el control de la enfermedad y mantenerlo1, ya que ello implica acercarse a la normalidad en la calidad de vida relacionada con la salud2. Sin embargo, lo habitual es que este mero elevado de pacientes. Un objetivo no se logre en un nu lez-Barcala et al3, realizado en el a mbito de la estudio de Gonza n Primaria sobre una muestra de 2.159 asma ticos, mostro Atencio que el 64% de ellos estaba mal controlado. Son muchos los factores que pueden explicar un mal control n administrada a dosis subo ptimas4, mal del asma: medicacio 5 cnica inhalatoria y un fenotipo cumplimiento o inadecuada te tico poco sensible a la accio n farmacolo gica6 son algunos de asma cil, se ellos. En 2 series de pacientes con asma de control dif an agravar encontraron procesos concomitantes que pod la enfermedad en el 1934% de los casos7,8. Es posible que la presencia de comorbilidad se asocie con una peor respuesta a la utica que se recomienda en los pacientes mal escalada terape claro que el tratamiento particularizado controlados, pero no esta de los procesos intercurrentes mejore el control del asma8. ltimos an os se han desarrollado, mediante una Durante los u a estandarizada, instrumentos disen ados para medir el metodolog control del asma desde la perspectiva del paciente. Entre ellos, el test n en idioma espan ol ha sido de control del asma (ACT)9 cuya versio recientemente validada10 se ha revelado como un cuestionario til para evaluar la situacio n cl nica de los asma ticos. Por sencillo y u otra parte, los especialistas en asma han estado interesados en cil de medir y reproducible que encontrar un marcador objetivo, fa pudiera facilitar el seguimiento de la enfermedad y evitar el exceso o xido n trico exhalado (FENO) un el defecto en el tratamiento. El o n bronquial eosinof lica ha marcador indirecto de la inamacio n entre sido empleado para guiar la terapia del asma11,12. La relacio nicos y bioqu micos, ha sido ambos tipos de instrumentos, cl explorada en raras ocasiones y se ha apuntado que es posible que midan aspectos diferentes de la enfermedad13. tesis de que el control Este estudio se fundamenta en la hipo del asma puede verse negativamente afectado por procesos concomitantes. Como objetivo principal hemos querido saber si el mal control del asma se relaciona con la presencia de comorbilidades. Como objetivo secundario, nos planteamos conocer si el grado de control medido por el ACT se correlaciona con los niveles de FENO.

mero de 100. Se establecio un grupo control hasta alcanzar un nu formado por los primeros 50 pacientes con asma bien controlada ltimos 3 meses). El (ACT Z 20 y sin agudizaciones en los u stico de asma fue establecido por un especialista neumo diagno logo con experiencia en la enfermedad. Se considelogo o alergo ticos aquellos pacientes con cl nica sugestiva raron asma s alguno (episodios intermitentes de tos, disnea y sibilancias) ma de los siguientes criterios: prueba broncodilatadora positiva, neas variabilidad del pico de ujo espiratorio Z 20%, pruebas cuta positivas, prueba de metacolina positiva o FENO elevado. Todos an, al menos, tratamiento con un los pacientes incluidos recib corticoide inhalado y todos los encuadrados en el grupo )no n de corticoide inhalado-b2 controlado* utilizaban una combinacio n. La totalidad de los sujetos incluidos agonista de larga duracio educacio n sobre su enfermedad y sobre el correcto uso de recibio n inhalada en una consulta de enfermer a. El periodo la medicacio n se prolongo desde el 1 de Febrero hasta el 24 de junio de inclusio n de los o 2009. El estudio fue sometido a la aprobacio del an tica de cada hospital y se proporciono s de E un consentiComite miento informado a todos los participantes. Protocolo una detallada historia En todos los casos se cumplimento nica que especicaba el ha bito taba quico, la coexistencia de cl picos, evolucio n de la enfermedad, tratamientos, etc. Se rasgos ato una espirometr a con prueba broncodilatadora, una practico n prueba de metacolina (si no estaba contraindicado), medicio n del cuestionario de Goldberg para del FENO, cumplimentacio n y se instruyo a los pacientes para que ansiedad y depresio hiciesen un registro ambulatorio del pico de ujo (PEF) durante un mes. Se obtuvo una historia estructurada con el objeto de descartar procesos coexistentes (obesidad, tabaquismo, exposi n al humo, ansiedad, depresio n, medicaciones que pudieran cio gico, enfermedad de afectar al control del asma, reujo gastroesofa a ae rea superior, disfuncio n de cuerdas vocales, enfermedad la v nica y aspergilosis broncopulmonar pulmonar obstructiva cro rgica) susceptibles de empeorar el control del asma. Se anoto ale les de estos procesos hab an sido diagnosticados y, en los casos cua a una sospecha cl nica no conrmada, se en los que exist stico solicitaron las pruebas pertinentes para asegurar el diagno cico o de senos, endoscopia digestiva, etc.). (ej: TAC tora Mediciones

todos Material y me o del estudio Disen Estudio prospectivo y observacional llevado a cabo en los a y alergolog a de 2 hospitales. Se servicios de neumolog reclutaron pacientes que eran seguidos habitualmente en una consulta especializada en el tratamiento de asma. Pacientes Se incluyeron, de forma consecutiva, pacientes diagnosticados de asma mal controlada (denido por un valor o 20 en el ACT)

xido n trico exhalado O una medicio n u nica utilizando un dispositivo Se realizo til (NIOX MINO; Aerocrine AB; Solna: Sweden) a un ujo porta oral de 50 ml/s durante 10 segundos. El sensor del aparato fue dicamente de acuerdo con las instrucciones del cambiado perio fabricante. n pulmonar Funcio a se realizo empleando un espiro metro Datospir La espirometr as de la American 120 (Sibelmed, Spain) de acuerdo con las gu Society/European Respiratory Society14 para calcular el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital

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n FEV1/FVC y el pico espiratorio de ujo forzada (FVC), la relacio (PEF). Los valores de FEV1 y FVC se expresaron como porcentaje rico (% pred). La prueba broncodilatadora fue calculada sobre el teo n del FEV1 respecto al basal, 15 min como el porcentaje de variacio s de inhalar 400 mg de salbutamol. despue La hiperreactividad bronquial a la metacolina (expresada como todo de respiracio n a volumen PC20metacolina) fue medida con un me corriente durante 2 min, adaptado de Cockcroft et al15. Se la prueba como positiva con valores de PC20 r 8 mg/ml. interpreto til, fue El PEF, medido cada 12 h con un dispositivo porta registrado por el propio paciente en un diario.

lisis estad stico Ana n esta ndar) para Los datos se presentan como media (desviacio las variables cuantitativas y como porcentajes para las cualita la prueba de Saphirotivas. Para medir la normalidad se utilizo Wilks. Las diferencias entre variables cuantitativas se han calculado con la prueba t de Student para datos independientes n normal y con la prueba de Wilcoxon cuando siguen la distribucio . Las diferencias entre porcentajes se han para cuando no es as calculado con la prueba exactade Fisher. En el caso de variables ordinales se ha calculado el ji al cuadrado para tendencia. La presencia de factores de comorbilidad en los dos grupos mediante (pacientes controlados y no controlados) se comparo odds ratio calculados a partir de tablas 2 2, usando como grupo de referencia el de pacientes controlados y sin comorbilidad. Se la el coeciente de correlacio n de rangos rh0 de Spearman utilizo n entre los valores de ACT y de FENO. Se para medir la correlacio n estad stica cuando p o 0,05. Se proporcioconsidera signicacio nan los intervalos de conanza del 95%.

Cuestionario de control del asma el control del asma mediante el empleo de la versio n Se valoro ola del Asthma Control Test (ACT)10. Los validada en lengua espan pacientes valoraron de forma subjetiva el grado de discomfort causado por el asma durante las 4 semanas precedentes respondiendo a 5 preguntas mediante una escala de 5 posibles validado, y var a con los respuestas. El ACT es sencillo, esta cambios en el control a lo largo del tiempo. Un punto de corte de 19 o menos identica a los pacientes que tienen un control ptimo10. subo

Resultados cas sticas demogra Caracter Se incluyeron 158 pacientes, divididos en 2 grupos: 56 con ptimo. Las caracteasma controladoa y 102 con un control subo sticas demogra cas, cl nicas y funcionales se reejan en la r n entre los dos grupos de adas de la comparacio tabla 1, acompan pacientes. No se encontraron diferencias signicativas en la edad, an una mejor sexo ni en el IMC. Los pacientes con un ACT Z 20 ten n pulmonar, menor variabilidad del PEF, menos funcio hiperreactividad bronquial y menores valores de FENO. Presencia de comorbilidad n factor de comorbilidad (ha bito taba quico, La presencia de algu n al humo, obesidad, rinitis o sinusitis, poliposis nasal, exposicio

n y ansiedad Test de Goldberg de depresio ada para ser usada por facultativos ajenos Esta prueba fue disen a en investigaciones cl nicas. El resultado reeja las a la psiquiatr * o )no*) a 9 preguntas sobre ansiedad y 9 sobre respuestas ()s n (so lo es necesario responder el bloque completo de depresio 9 preguntas si se contesta armativamente alguna de las primeras mo se ha sentido el sujeto durante el mes 4), que se centran en co precedente. Goldberg et al consideraron que un resultado Z 5 en el apartado de ansiedad o un resultado Z 2 en el apartado de n implicaba un 50% de probabilidad de sufrir un trastorno depresio nicamente relevante16. cl

Tabla 1 sticas demogra cas, cl nicas y funcionales de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo con el grado de control del asma Caracter Controlados n 56 os Edad (an Mujeres (%) IMC n de la enfermedad (an os) Duracio Inicio de la enfermedad Inicio temprano o Inicio tard neas Positividad de pruebas cuta Rasgos de atopia Intoleranciala AAS rico) FEV1 (% sobre el teo rico) FVC (% sobre el teo FEV1/FVC (%) Variabilidad del PEF 4 20% Prueba metacolina positiva ltimos 12 meses N.1 agudizaciones los u Ninguna 1 2 3 4 ACT FENO 53 (19) [4858] 76,8% [64,285,6%] 28,0 (6,2) [26,329,7] 23 (18) [1827] 53,6% [40,766,%] 46,5% [34,059,3%] 54,5% [41,567,0%] 67,9% [54,878,6%] 7,3% [2,917,3%] 87,1 (15) [83,191,1] 86,3 (15) [82,390,3] 75,9 (11) [73,078,9] 25,9% [16,138,9%] 81% [66,790,0%] 43 (76,8%) 12 (21,4%) 1 (1,8%) 0 (0%) 0 (0%) 23 (2) [2224] 24,5 (24) [18,130,9] No controlados n 102 55 (15) [5258] 71,6% [62,279,4%] 29,0 (6,1) [27,930,2] 22 (15) [1925] 32,7% [24,343,3%] 67,3% [57,775,7%] 46,5% [37,156,2%] 69,3% [59,777,5%] 8,00% [4,115,0%] 71,9 (23) [67,476,4] 80,4 (18) [76,986,9] 68,6 (15) [65,771,6] 59,2% [49,368,4%] 97% [90,3 ta 99,2%] 55 (54,5%) 29 (28,7%) 12 (11,9%) 2 (2%) 3 (3%) 14 (3) [1315] 43,1 (45) [34,351,9] Controlados vs no controlados p 0,35 p 0,48 p 0,31 p 0,81 p 0,07 p 0,34 p 0,85 p 1,0 p o 0,001 p 0,04 p 0,0007 p o 0,001 p 0,01 Chi cuadrado 10,8 df 4 p 0,03

p 0,001 p 0,01

n esta ndar), con los intervalos e conanza del 95% entre corchetes. Se dene como asma de inicio temprano aque lla en Los datos se presentan como N.1 (%), media (desviacio ntomas comienzan antes de los 30 an o si el comienzo es a partir de esa edad. os y asma de inicio tard la que los s

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gico, aspergilosis broncopulmonar ale rgica, reujo gastroesofa n de cuerdas vocales, ansiedad o depresio n) se EPOC, disfuncio en el 95% [IC 95% 85,4 a 98,2] de los asma ticos encontro an controlados y en el 97% [IC 95% 91,7 a 99] de los que no hab logrado el control. No se encontraron diferencias signicativas en el IMC al comparar sus distintos rangos en pacientes controlados y no controlados De forma respectiva, IMC o 30: 64,3% [IC 95% 50,4 a 76,6] frente a 57,8% [IC 95% 48,2 a 67,4]; IMC entre 30 y 35: 21,4% [IC 95% 12,035,6 ] frente a 22,5% [IC 95% 14,4 a 30,7]; IMC 4 35: lo la 14,3% [IC 95% 6,627,1] frente a 19,6% [IC 95% 11,9 a 27,3]. So presencia de poliposis nasal: 0% [IC 95% 05,5] frente a 8,8% [IC 95% gico: 8,9% 4,715,9] (p 0,03), la coexistencia de reujo gastroesofa [IC 95% 3,9 a 19,3] frente a 22,8% [IC 95% 15,531,6] (p 0,03), y la rgica: 0% [IC 95% 0 a 6,0] de aspergilosis broncoupulmonar ale s frecuentes en frente a 9,8% [IC 95% 5,417,1] (p 0,03) fueron ma el grupo no controlado. La tabla 2 expone, expresada en OR, la incidencia de las diferentes comorbilidades entre ambos grupos. nea de 3 o ma s factores Sin embargo, la presencia simulta s frecuente en los de comorbilidad fue signicativamente ma

ptimo (p 0,01). Los ratios de pacientes con un control subo ptimo respecto a los que estaban pacientes con un control subo controlados fueron: 1,24 en el caso de un solo proceso de comorbilidad, 1,53 en el caso de dos procesos y 3,46 en el caso s comorbilidades, lo que muestra la tendencia de los de tres o ma s factores agravantes que los pacientes no controlados a tener ma han logrado el control del asma (g. 1). que s n entre el FENO y el ACT Correlacio a esperar, los valores de FENO fueron signicativaComo cabr mente menores en los pacientes controlados: 24,5 [IC 95% 18,1 a 30,9] vs 43,1 [IC 95% 34,351,9]; p 0,01. Sin embargo, no se una correlacio n signicativa entrre los valores del FENO encontro y los del ACT cuando se estudiaron, de forma conjunta, todos los pacientes incluidos en el estudio (rho 0,08; p 0,32). n Discusio Los resultados de este estudio ponen en evidencia el alto ticos que padecen comorbiporcentaje ( 4 90%) de pacientes asma lidades susceptibles de empeorar el control del asma. Este hecho motiva que no se encuentren diferencias signicativas en su ticos controlados y los que no lo incidencia entre pacientes asma n (95 vs 97%), si el concepto de comorbilidad se dene como la esta presencia de, al menos, un factor potencialmente agravante del asma. Sin embargo, al mismo tiempo, el estudio muestra que la coexistencia en un mismo paciente de varias comorbilidades es s frecuente en los casos de mal control del asma (el 23,2% de los ma s comorbilidades, hecho que pacientes controlados presenta 3 o ma ocurre en el 44% de los no controlados). s importancia a la inuencia de la Cada vez se concede ma n y en el control del asma17 y se ha comorbilidad en la evolucio n de estos factores debe formar postulado que la identicacio n rutinaria de los asma ticos, particularmente parte de la evaluacio llos de control dif cil. Se ha descrito una asociacio n de aque entre la gravedad y respuesta al tratamiento del asma y los gico18,19, obesidad20,21, siguientes procesos: reujo gastroesofa 22 n de cuerdas vocales , ansiedad-depresio n23,24, rinusinudisfucio bito taba quico27. Sin embargo, la inuencia de estas sitis25,26 y ha enfermedades sobre el curso del asma es variable y, en muchos clara en absoluto. Teo ricamente, podr an alterar el casos, no esta tico (ej: tabaquismo, ABPA), ser parte del mismo fenotipo asma gico (ej: nasosinusitis) o bien actuar como proceso siopatolo n en el proceso diagno stico o en la evaluacio n factores de confusio n). Sin embargo, la del control del asma (ej: ansiedad y depresio n de cualquiera de estos procesos en cada paciente repercusio cilmente predecible. individual es diferente y, por lo tanto, dif a de los Nuestros resultados ponen de relieve que la amplia mayor ticos presenta alguna enfermedad intercurrente que puede asma n, independientemente de cual pueda ser el alterar su evolucio grado de control. Solo la poliposis nasal (8,8 vs 0%), el reujo gico (22,8 vs 8,9%) y la ABPA (9,8 vs 0%) mostraron gastroesofa n mayor frecuencia en los pacientes no controlados (la depresio la signicacio n estad stica por un escaso margen). no alcanzo que los pacientes con mal control Por contra, se aprecio muestran una tendencia clara a sumar varias comorbilidades al tiempo. De estos resultados se pueden obtener dos consecuencias cticas evidentes. Por un lado, si la presencia de comorbilidades pra co se relaciona con un mal control del asma, el tratamiento espec llas podr a redundar en un benecio en la calidad de vida de aque , al menos no de los pacientes. Sin embargo, esto no siempre es as gico subcl nico diagnosticado lo es en el caso del reujo gatroesofa a, ya que el estudio de The American Lung Association por phmetr

Ratios de comorbilidad No controlados/controlados 4,0 Ratios no controlados/controlados 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 No Uno Dos Tres o ms

Factores de comorbilidad
n de pacientes no controlados/controlados de acuerdo con el Figura 1. Proporcio mero de comorbilidades presente. nu

Tabla 2 stico de los diferentes factores de comorbilidad en el grupo de Frecuencia de diagno pacientes no controlados respecto al grupo de pacientes controlados OR bito de fumar Ha n al humo Exposicio IMC 4 30 Rinitis o sinusitis Poliposis Reujo GE ABPA EPOC n de cuerdas vocales Disfuncio Ansiedad n Depresio 1,47 0,33 1,03 0,7 36 106 2,03 32,6 106 3,11 14,16 106 0,91 5,2 IC 95% 0,287,64 0,071,48 0,422,43 0,261,92 0N 0,626,71 0N 0,5119,2 0N 0,332,52 1,3719,70

rgica; EPOC: enfermedad pulmonar ABPA: Aspergilosis broncopulmonar ale nica. obstructiva cro

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que el tratamiento Asthma Clinical Research Centers demostro ticos con este proceso intercurrente no con esomeprazol de asma mejoraba el control de su enfermedad28. Por otro lado, la coexistencia de procesos que potencialmente agravan el asma, gica diferente a e sta, puede pero que tienen una naturaleza biolo n basado en lo motivar que un aumento de la medicacio ntomas recomendado por la GEMA resulte inecaz, ya que los s an directamente relacionados que expresa el paciente no estar , nos con el proceso bronquial inamatorio. De ser esto as amos con situaciones de tratamiento excesivo e encontrar a muy u til disponer inadecuado. En esta circunstancia, resultar utica, de un marcador capaz de predecir la respuesta terape distinguiendo entre pacientes infratratados y aquellos en los que a superuo un esfuerzo terape utico espec co para el resultar asma. Nuestro grupo ha comprobado que valores de FENO tico puede alcanzar el control elevados implican que un asma n. Por contra, un paciente mal con un incremento en su medicacio controlado y con valores normales de FENO, es improbable que s tratamiento para el asma29, lo que se traducir a mejore con ma n de las expectativas terape uticas, al menos si en una disminucio basamos el concepto de control del asma en cuestionarios sobre ntomas. los s El ACT se ha mostrado como un instrumento able para medir n el control del asma9. Sin embargo, se basa en la percepcio ntomas que padece subjetiva que un paciente pueda tener de los s y la respuesta a alguna de las preguntas que incluye (por ejemplo, ltimas 4 semanas, con que frecuencia ha notado )durante las u que le faltaba el aire?*) se puede ver inuenciada por procesos ntomas similares (ej: concomitantes que pueden provocar s , no es de extran ar que obesidad, ansiedad, etc.). Siendo as n entre los valores de hayamos encontrado una nula correlacio n llegaron Shirai ACT y los valores de FENO. A la misma conclusio a hincapie et al en un estudio con menos pacientes y que no hac en la presencia de comorbilidad13. Como ellos encontraban valores elevados de FENO en pacientes con control total del asma, n eosinof lica especulaban que la presencia de una inamacio a mostrando de activa subyacente (lo que en denitiva nos estar culo para que la medicacio n forma indirecta el FENO) no es obsta ntomas. En nuestra serie se observo que el valor de elimine los s s alto en el grupo de pacientes con FENO era signicativamente ma ptimo (43,1 vs 24,5 ppb), y el hallazgo de casos con control subo n. Aunque la hipo tesis FENO alto y ACT Z 20 fue muy poco comu mantenida por Shirai fuese cierta, pensamos que es excesivamente simple para explicar la discordancia entre FENO y ACT. Los cil forman un grupo muy pacientes con asma de control dif neo y es posible que nuestra serie haya recogido heteroge lico o pacientes cuyos s ntomas individuos con fenotipo neutrof correspondan a la presencia de comorbilidad, situaciones ambas a ser bajo y el FENO normal. en las que el ACT podr en haber congurado los grupos La orginalidad del estudio esta a de acuerdo con el grado de control del asma, algo que no se hab hecho en los trabajos previos que se centraron en el potencial ste. Esto nos permite acercar efecto de la comorbilidad sobre e ltima versio n de la nuestro planteamiento a los objetivos de la u GEMA que apuntan al control como objetivo deseable y especular sobre las limitaciones potenciales del ACT, una ctica cl nica habiherramienta ampliamente difundida en la pra n causa-efecto entre la presencia de tual. Establecer una relacio fa cil, ya que comorbilidad y un mal control del asma no sera n que hara n que los existen potenciales factores de confusio cil interpretacio n. resultados sean de dif n potencial del estudio es el nu mero de pacientes Una limitacio s incluido que, aunque mayor que en estudios similares, quiza n estad stica entre sea insuciente para demostrar una relacio el control del asma y ciertos procesos que como la n muestran una tendencia a alcanzar signcacio n en depresio

nuestros resultados. Otro defecto reside en el hecho de que el stico de reujo gastroesofa gico fue meramente cl nico y no diagno phmetr a o endoscopia en todos los casos, algo que se realizo nicos. presumiblemente hubiese permitido identicar casos subcl a de los Las conclusiones de este estudio son: la gran mayor ste bien o mal controlado pacientes con asma ya sea e n proceso susceptible de empeorar el control de la presenta algu ptimo muestran enfermedad; los pacientes con un control subo n una tendencia a acumular comorbilidades; no existe correlacio entre ACT y FENO, por lo que estas herramientas reejan nicas diferentes. realidades cl

Contribuciones los analizadores de o xido n trico utilizados en GSK proporciono n no participo en el disen o este estudio. Esta fuente de nanciacio lisis o del estudio, ni en la recogida de los datos, ni en su ana n. Tampoco ha estado vinculada a la redaccio n del interpretacio n de publicarlo. manuscrito ni a la decisio

Conicto de intereses rez de Llano ha recibido compensacio n econo mica El Dr Luis Pe de los laboratorios GSK y Astra por participar en cursos y dar charlas sobre asma. a Bibliograf
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