Los principales problemas de salud Patologa de la columna lumbar

Jordi Forcada Gisbert

Mdico de familia. ABS Badalona-4. Badalona (Barcelona).

Mara Palacios Cuesta

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Badalona-4. Badalona (Barcelona).

PUNTOS CLAVE
Q

La lumbalgia es la patologa ms frecuente del aparato locomotor para el mdico de atencin primaria. Un 80% de los pacientes presenta lumbalgia aguda inespecfica que mejorar en el plazo de 1 mes. La valoracin inicial de un paciente con lumbalgia se basa en la anamnesis y la exploracin fsica. Es importante permanecer activo en la medida que lo permita el dolor. El reposo en cama est contraindicado. El paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes musculares son eficaces para mejorar el dolor (grado recomendacin A). Por razones de seguridad el paracetamol es el frmaco de primera eleccin.

INTRODUCCIN
En relacin con la patologa del aparato locomotor, la lumbalgia es el motivo de consulta ms frecuente para el mdico de atencin primaria. Un 80% de la poblacin presenta un episodio de dolor lumbar al menos una vez en la vida. En los pases desarrollados es una de las patologas que origina mayor absentismo laboral (la segunda causa despus de la gripe), es una de las principales causas de invalidez permanente e implica el consumo de gran cantidad de recursos. La lumbalgia se define como una entidad clnica en la que el paciente refiere dolor en cualquier punto desde el borde inferior de las ltimas costillas hasta el lmite inferior de las nalgas, que puede estar acompaado o no de sntomas radiculares. Segn el estudio EPISER1, la prevalencia de lumbalgia aguda en la poblacin espaola es del 14,8% y la de la lumbalgia crnica del 7,7%, es ms frecuente en mujeres (17,8%) que en hombres (11,3%) y aumenta con la edad hasta los 60 aos, disminuyendo posteriormente. La lumbalgia es un sntoma que puede ser secundario a patologas de diverso origen y gravedad. La mayora de los

pacientes (80%) presenta una lumbalgia inespecfica que mejorar antes de 1 mes. No obstante, hay que identificar a un 15% de pacientes en los que el dolor lumbar corresponde a una causa especfica, y a un 5% de los pacientes cuyo dolor lumbar refleja una patologa grave subyacente y necesitan una actuacin urgente. Por ltimo, un 10% de los pacientes evolucionar hacia una lumbalgia crnica, entre stos hay que tener en cuenta que un alto porcentaje no se reincorporar a su actividad laboral y permanecer crnicamente incapacitado. Este ltimo grupo genera el 85% del gasto sanitario y social por patologa lumbar. Hay una serie de factores psicosociales de mal pronostico2 (depresin, ansiedad, insatisfaccin laboral, conductas de miedo y evitacin ante el dolor, etc.) que influyen en la cronificacin de la lumbalgia y en el grado de incapacidad asociado a ella. En la actualidad no se dispone de una metodologa validada para su deteccin.

ETIOLOGA
En el 80% de los casos no podemos atribuir la causa del dolor lumbar a ninguna lesin concreta; es lo que se denomina lumbalgia inespecfica, en la que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos ni enfermedades sistmicas subyacentes3. La lumbalgia inespecfica es un proceso benigno con tendencia a la resolucin espontnea en un plazo de entre 4 y 6 semanas, aunque con gran tendencia a la recurrencia. Su origen se haba asociado con diferentes alteraciones de la esttica y de la dinmica, como escoliosis, espondilolistesis o lesiones discales o facetarias, pero se ha observado que estas alteraciones se presentan tanto en sujetos con dolor como en asintomticos. Es muy difcil saber en un paciente con dolor cul es la estructura anatmica responsable. Los factores que se han asociado a la aparicin de un primer episodio de lumbalgia son el trabajo fsico intenso que comporte manejar cargas pesadas, la mala higiene postural, la exposicin a vibraciones y una baja satisfaccin laboral.

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En un 20% de los casos se puede identificar la causa del dolor lumbar. Hay un 5% en los que dicho dolor es sntoma de una patologa grave subyacente (tumor maligno primario o secundario, infeccin, sndrome de la cola de caballo, etc.) El resto de los casos (15%) sern secundarios a diversas patologas (hernia discal, estenosis de canal, fractura osteoportica, enfermedad de Paget, artrosis, espondiloartropata inflamatoria, etc.)4.

Anamnesis
Mediante la anamnesis conoceremos las caractersticas del dolor (edad, tiempo de evolucin, irradiacin, antecedente traumtico, etc.) y nos ayudar a reconocer las seales de alerta (tabla 1) que nos orientan hacia la posible presencia de patologa subyacente, aunque no necesariamente implican su existencia8.

CLASIFICACIN
La lumbalgia se puede clasificar segn: a) el tiempo de evolucin del dolor en: aguda (si dura menos de 6 semanas), subaguda (entre 6 semanas y 3 meses) y crnica (superior a 3 meses); b) la irradiacin del dolor, en radicular o referido, entendindose por dolor radicular el que sigue una distribucin metamrica, y por dolor referido, el que se irradia sin seguir una distribucin metamrica; c) la presencia de signos o sntomas que hagan sospechar una causa especfica subyacente (seales de alerta) (tabla 1).

Exploracin fsica
Para la exploracin de la columna lumbar se ha de realizar: En primer lugar, una inspeccin general, donde se pueden observar alteraciones de la esttica de la columna, como escoliosis o hiperlordosis. En segundo lugar se proceder a la palpacin a nivel de apfisis espinosas. En la lumbalgia inespecfica la palpacin nos aporta poca informacin. En sospecha de fractura vertebral la palpacin dolorosa, localizada en un cuerpo vertebral, ayuda a modelar el diagnstico. A continuacin se evaluar la movilidad de la columna, explorando la flexin (con el paciente en bipedestacin indicndole que se toque los dedos de los pies con los dedos de las manos), observando si se produce rectificacin de la lordosis fisiolgica. Tambin se explorarn la extensin y las inflexiones laterales. Por ltimo, se realizarn las maniobras de estiramiento radicular o de elongacin de plexos en busca de la existencia de una posible afectacin radicular. La maniobra de Lasgue se realiza con el paciente en decbito supino levantando la extremidad que se quiere explorar con la rodilla en extensin; si aparece dolor irradiado siguiendo una distribucin metamrica, se considera positiva. Su positividad indica afectacin radicular por una hernia discal a nivel de L5-S1, no a niveles ms altos, como L3 o L4. Esta maniobra es la que posee una rentabilidad ms alta para el diagnstico de hernia discal con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 26%5, aunque con una variabilidad interobservador muy elevada. En los pacientes en los que es positiva, se puede proceder a la realizacin de otra maniobra (Lasgue contralateral), que consiste en levantar la extremidad no afectada, y si aparece dolor irradiado en la extremidad afectada se considera positiva, es menos sensible (21%) pero ms especfica (94%) que la anterior9. Asimismo, tenemos la maniobra de Lasgue invertida, para detectar afectacin radicular a nivel de L3-L4. Se coloca al paciente en decbito prono y la rodilla de la extremidad afectada en flexin a 90; si es positiva aparecer dolor irradiado. De todas estas maniobras, la de Lasgue es la nica que tiene un grado moderado de evidencia cientfica. Cuando hay sospecha de afectacin radicular hay que realizar una exploracin neurolgica para valorar la fuerza, la sen-

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR

En la evaluacin inicial de un paciente con lumbalgia nicamente son necesarias la anamnesis y la exploracin fsica5-7.

Tabla 1 Seales de alerta en la valoracin inicial de la lumbalgia

Seales de alerta de patologa potencialmente gravea: 1) Traumatismos graves o traumatismos leves en pacientes con osteoporosis o potencialmente osteoporticos (ancianos) 2) Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodeficiencias 3) Sntomas constitucionales: fiebre, prdida de peso, malestar general 4) Toma prolongada de corticoides 5) Adiccin a drogas por va parenteral 6) Dolor de ritmo inflamatorio 7) Edad superior a 55 aos o inferior a 20 8) Antecedente reciente de instrumentacin de la va urinaria Seales de alerta de derivacin quirrgica urgente 9) Paresia de la extremidad inferior significativa (balance muscular 4/5) 10) Sospecha de sndrome de cola de caballo (paresia bilateral, incontinencia de esfnteres, anestesia en silla de montar)
a

Sntomas o signos que hacen sospechar la presencia de patologa potencialmente grave (neoplasia, infeccin, espondiloartropata inflamatoria o fractura vertebral), aunque no necesariamente indican su presencia.

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Tabla 2 Indicaciones de derivacin para valoracin quirrgica

1. En la valoracin inicial: a. Dficit neurolgico significativo (paresia 4/5) b. Citica hiperlgica no controlable con otros tratamientos c. Sospecha de sndrome de cola de caballoa 2. En el seguimiento: a. Citica de ms de 6-8 semanas de evolucin tras fracaso del tratamiento conservador b. Citica recurrente e invalidante
a

En los pacientes en los que se sospeche patologa grave o especfica, se solicitarn las exploraciones que de forma ms rpida lleven al diagnstico. Ante la sospecha de fractura vertebral, sea osteoportica o no, la exploracin indicada es la radiografa lateral de columna (grado recomendacin B)13. La prueba de eleccin ante una posible hernia discal es la resonancia magntica (grado de recomendacin B). En la valoracin inicial del paciente con citica no hay que solicitarla excepto en caso de que tenga criterios de intervencin quirrgica o haya sospecha de enfermedad sistmica. Un alto porcentaje de poblacin asintomtica tambin presenta imgenes de protrusin y herniacin discal en la resonancia magntica, por lo que hemos de valorar siempre las anomalas detectadas segn la clnica del paciente (tabla 3). Ante la sospecha de neoplasia primaria o infeccin son de utilidad la resonancia magntica y la gammagrafa sea (grado de recomendacin B); tambin puede ser de utilidad la realizacin de un hemograma con velocidad de sedimentacin globular (VSG) en estos pacientes. La sospecha de sndrome de cola de caballo requiere la realizacin de resonancia magntica para su diagnstico. Las exploraciones electrofisiolgicas (EMG) slo estn indicadas en pacientes con sintomatologa neurolgica en los que no queda claro si el origen es radicular, medular o perifrico.

Requiere intervencin quirrgica urgente.

sibilidad y los reflejos. La afectacin motora de la extremidad inferior significativa (balance muscular < 4/5) o progresiva tiene que hacer pensar en patologa potencialmente grave y es criterio de derivacin quirrgica urgente (tabla 2).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ante la presencia de dolor lumbar agudo sin signos que nos hagan sospechar una causa especfica, con la historia clnica y la exploracin fsica es suficiente, y no es necesario solicitar radiografas ni otras pruebas complementarias3 (grado de recomendacin A). La mayor parte de los hallazgos radiolgicos no aportan datos diagnsticos10. Dado que la mayora de los pacientes se recupera en el plazo de 4-6 semanas, no hay que plantearse un estudio radiolgico en la lumbalgia inespecfica antes de 6 semanas como mnimo11. Hay alteraciones (escoliosis leves y moderadas, signos degenerativos, cifosis, hiperlordosis, etc.) que se encuentran con igual frecuencia en personas con y sin dolor lumbar12.

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA
A la hora de hablar del tratamiento de la lumbalgia es importante resear que es difcil valorar la eficacia real de un tratamiento, ya que la mayora de los pacientes se recupera independientemente del tratamiento utilizado. La mayora de los estudios clnicos disponibles son metodolgicamente cuestionables, lo que impide llegar a conclusiones definitivas3. Otra dificultad con la que nos encontramos a la hora de establecer una clasificacin diagnstica clara, ya que la base anatomopatolgica es desconocida.

Tabla 3 Hallazgos de la resonancia magntica en poblacin asintomtica

Estudio Muestra Hernia discal Boden, 1990 Jensen, 1994 Voluntarios < 60 aos Voluntarios > 60 aos Voluntarios con media de edad 42 aos 22 36 28 Hallazgos (prevalencia en %) Protrusin discal 54 79 52 Degeneracin discal 46 93 No recogido Estenosis de canal 1 21 7

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TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA AGUDA INESPECFICA

Aunque en la revisin de la bibliografa no hay ningn tratamiento mdico que haya reducido significativamente la duracin de un episodio de dolor lumbar, el objetivo es mejorar al paciente y facilitarle lo antes posible su reincorporacin a una vida normal. En este grupo de pacientes es importante, primero, una informacin adecuada acerca de la benignidad del proceso (no se debe a ninguna enfermedad grave o irremediable), de lo innecesario que resulta realizar pruebas de imagen y del buen pronstico (ya que en la mayora de los casos tiende a la resolucin en un plazo de 4-6 semanas). Se ha observado que la recomendacin de reposo es perjudicial y retrasa la recuperacin del paciente14 (grado de recomendacin A), por lo que es importante reforzar la necesidad de permanecer activo en la medida que lo permita el dolor, incluyendo el trabajo si es posible, ya que mejora el grado de incapacidad, el dolor y se acorta el perodo de baja laboral. En relacin con el tratamiento farmacolgico, el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los relajantes musculares son eficaces para mejorar el dolor3 (grado de recomendacin A). Por cuestiones de seguridad, el paracetamol sera el frmaco de primera eleccin (dosis de 3 g/da); en caso de control inadecuado con el paracetamol valoraramos si iniciar tratamiento con un AINE. El inconveniente principal de los AINE es la toxicidad gastrointestinal y, en menor proporcin, la renal. En caso de lumbalgia aguda que no responda a los tratamientos anteriores, los opiceos menores son una opcin de tratamiento, pero hay que utilizarlos en perodos cortos (menos de 2 semanas). El principal problema de stos es la aparicin de reacciones adversas y un alto grado de dependencia. Respecto al tratamiento con corticoides y vitamina B no han demostrado eficacia, por lo que no hay que recomendarlos. En relacin con la gabapentina no se recomienda prescribirla como tratamiento de la lumbalgia, ya que no hay ningn estudio sobre su efectividad15. Tampoco hay evidencia de eficacia de los tratamientos farmacolgicos inyectables en msculos, articulaciones, ligamentos y en puntos desencadenantes (grado de recomendacin A)3. As mismo, no hay evidencia de la utilidad de las inyecciones epidurales de esteroides, anestsicos locales u opioides en el tratamiento de la lumbalgia aguda sin sntomas radiculares (grado de recomendacin A)3. En cuanto al ejercicio, no est recomendado en las primeras 2 semanas de dolor, ya que puede incrementarlo y no tiene efectos beneficiosos. A partir de las 6 semanas es efectivo para mejorar el dolor, el grado de actividad y el retorno al trabajo (grado de recomendacin A)15. No est claro qu tipo o intensidad de ejercicio es ms efectivo. En los pacientes que no mejoran en 4-6 semanas hay que reevaluar la presencia de signos psicosociales de mal pronsti-

co funcional y volver a considerar la presencia de seales de alerta15.

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA CRNICA INESPECFICA

En este mbito se han ensayado diferentes terapias solas o combinadas sin xito16,17. En cuanto a los tratamientos farmacolgicos, en fases de reagudizacin se recomiendan los antes comentados. Con ningn tratamiento farmacolgico se ha conseguido mejora a largo plazo. En pacientes con lumbalgia crnica intensa se recomienda pescribir antidepresivos tricclicos a dosis bajas por su efecto analgsico (grado de recomendacin A)15. Dentro de los antidepresivos tricclicos, el que tiene mayor experiencia de uso es la amitriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) no estn recomendados por no tener eficacia analgsica. El ejercicio es eficaz a medio plazo para mejorar el dolor, el grado de actividad y el retorno al trabajo (grado de recomendacin A)15,18. Las escuelas de espalda son efectivas para mejorar el dolor y el estado funcional a corto plazo en la lumbalgia subaguda y crnica19. El propsito de las escuelas de espalda es educar al paciente para que participe en su propia cura, proporcionndole informacin sobre la anatoma, funcin y estructura de la espalda, actividades de prevencin e higiene postural e instrucciones orales y escritas con demostraciones en vdeo. La accesibilidad en nuestro mbito es limitada. El tratamiento cognitivo-conductual est indicado en pacientes con dolor intenso, con ms de 6 semanas de evolucin y signos psicosociales de mal pronstico15. Este tratamiento se basa en intentar cambiar la actitud frente al dolor y su manejo, modificando estilos de vida y reforzando comportamientos saludables. Puede ser aplicado en el contacto con diferentes profesionales de la salud. En pacientes afectados fsica, psicolgica y laboralmente y en que hayan fracasado los tratamientos anteriores se recomienda derivar a programas multidisciplinarios de rehabilitacin, ya que han demostrado alguna efectividad15. Tampoco hay evidencia de eficacia para llegar a conclusiones definitivas de los tratamientos farmacolgicos inyectables en msculos, articulaciones, ligamentos y puntos desencadenantes, ni de la inyeccin epidural de corticoides3. En cuanto a la efectividad de la termoterapia20, fajas, corss lumbares y ozonoterapia, no pueden ser recomendados, ya que

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no hay ningn estudio que los haya evaluado apropiadamente15. Otros tratamientos, como la manipulacin vertebral, acupuntura21, masajes22, tracciones lumbares, ultrasonidos23 o infiltraciones en puntos gatillo24 han sido evaluados y no pueden ser recomendados15.

Estara indicado derivar de forma urgente en caso de: Sospecha de infeccin. Neoplasia primaria o secundaria. Dficit motor significativo acompaado o no de anestesia perianal o incontinencia esfinteriana.

TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA SECUNDARIA A CAUSA ESPECFICA

En este grupo de pacientes existe poca controversia, ya que el tratamiento ir encaminado a tratar la causa especfica.

RESUMEN
La lumbalgia es la patologa del aparato locomotor ms frecuente en el mbito de atencin primaria. Ante un paciente con lumbalgia hay que descartar la presencia de patologa secundaria a enfermedad sistmica o quirrgica que requieren un tratamiento especfico (20%). Si se descartan, nos encontramos ante una lumbalgia inespecfica (80% de los casos), que en la mayora de ocasiones tiende a la resolucin en el plazo de 1 mes, y no est indicada la realizacin de pruebas complementarias. Un 10% de stos tienden a la cronificacin. Es importante promover que el paciente est activo, dentro de los lmites que el dolor le permita, y el tratamiento farmacolgico est indicado de forma sintomtica. El tratamiento con terapia cognitivoconductual, las escuelas de espalda, los programas multidisciplinarios y el ejercicio fsico son las alternativas en pacientes con lumbalgia crnica inespecfica.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

En cuanto al tratamiento quirrgico en el caso de la lumbalgia inespecfica, no tiene ninguna indicacin3. En el caso de dolor radicular agudo por hernia discal (citica), inicialmente el tratamiento ha de ser conservador. En las primeras 6 semanas estara indicado el tratamiento quirrgico en caso de dficit neurolgico (motor) significativo o progresivo o dolor radicular insoportable y no controlable con tratamiento mdico. A partir de la sexta semana se podr plantear la posibilidad de tratamiento quirrgico en todo paciente con dolor radicular por hernia discal que sea refractario al tratamiento conservador. En la lumbalgia crnica inespecfica el tratamiento ha de ser, en la mayora de los casos, sin ciruga. Las indicaciones quirrgicas estaran limitadas a pacientes con ms de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan fracasado todos los tratamientos conservadores. En la prctica slo el 1% de las lumbalgias crnicas se intervienen, y respecto a las hernias discales tan slo el 3-5% se operan. La ciruga ha de ser la ltima opcin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Deyo R, Weinstein J. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-70. Excelente artculo de revisin dirigido al mdico de atencin primaria. De lectura imprescindible. Breve. Humbra A. Lumbalgia. En: Manual SER de las enfermedades reumticas. 4. ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2004. p. 98-103. Revisin de los diferentes aspectos del dolor lumbar realizado por la reumatloga espaola que ms ha trabajado el tema. Breve y ameno. Van Tulder M, Koes B. Dolor lumbar y citica. Evid Clin Concisa. 2004;3:244-6. Revisin basada en la evidencia cientfica de los diferentes aspectos del tratamiento del dolor lumbar.

CUNDO DERIVAR AL PACIENTE

Estara indicado derivar al segundo nivel asistencial los siguientes casos: Presencia de fractura acompaada de dficit neurolgico. Espondiloartropata inflamatoria. Sospecha de hernia discal que no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador. Dolor lumbar que no mejora tras 6 semanas asociado a una alteracin identificable susceptible de valoracin quirrgica (espondilolistesis, escoliosis). Dolor lumbar crnico que no mejora tras tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFA
1. Humbria A, Carmona L, Pea JL, Ortiz AM, en representacin del grupo EPISER. Impacto poblacional del dolor lumbar en Espaa: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002;29:471-8. 2. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Systematic review of pshychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine. 2000;25:2114-25. 3. Bordas JM, Forcada J, Garca JA, Joaniquet FX, Pellis F, Mazeres O, et al. Patologa de la columna lumbar en ladult. [En lnea] Barcelona: Institut Catal de la Salut, 2004. Guies de prctica clnica i material docent, nm 7.

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4. Humbria A. Lumbalgia. Manual SER de las enfermedades reumticas. 4. ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2004. p. 99-103. 5. Deyo RA, Rainville J, Kent D. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992;268:760-5. 6. Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med. 1986;1:328-38. 7. Van der Hoogen HMM, Koes BW, Van Eijk JTHM, et al. On de accuracy of history, physical examination, and erytrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. A criteria-based review of the literature. Spine. 1995;20:318-27. 8. Deyo R, Weinstein J. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-70. 9. Devill WLJM, van der Windt DAWM, Dzaferagic A, et al. The test of Lasgue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine. 2000;25:1140-7. 10. Van Tulder MW, Assendeft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonespecific low back pain: a systematic review of observational studies. Spine. 1997;22:427-34. 11. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R, Pringle M. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration; a randomised (unblinded) controlled trial. Health Tehcnol Assess. 2001;5:1-69. 12. Boden SD, Davis DO. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymtomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-8. 13. Criterios para la indicacin de pruebas radiolgicas adaptados por la Comisin Europea y expertos europeos en radiologa y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radilogos del Reino Unido; 2000. 14. Hilde G, Hagen KB, Jamtved G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and citica (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

15. Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica clnica para la lumbalgia inespecfica. 16. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic non-specific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997B;22:2128-56. 17. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. 18. Hayden JA, Tulder MW van, Malmivaara A, Koes BW. Tratamiento con ejercicio para el dolor lumbar inespecfico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. 19. Van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for nonspecific low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000B. Oxford: Update Software. 20. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Calor o fro superficial para el dolor lumbar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford: Update Software Ltd. 21. Van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupunture for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 22. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 23. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 24. Nelemans PJ, Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. The Cochrane Library 2002; Issue 1:1, 44. Oxford: Update Software.

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Cuaderno del mdico de familia. Patologa de la columna lumbar inespecfica

Evaluacin inicial (anamnesis y exploracin fsica)

Valorar la presencia de SEALES DE ALERTA S No

Anexo 1

Informar: Benignidad Estar activo Evitar reposo No solicitar exploraciones complementarias Tratamiento analgsico

Mejora

6 semanas (revalorar seales de alerta)

Alta

Sin mejora Valorar signos psicosociales de mal pronstico Solicitar radiografa y analtica (hemograma + VSG) Iniciar actividad fsica

3 meses (revalorar seales de alerta)

Mejora

Alta

Sin mejora Valorar derivar a: Escuelas de espalda Tratamiento cognitivo-conductual Programas multidisciplinarios Antidepresivos tricclicos

Anexo 1 Conducta a seguir segn las diferentes seales de alerta, criterios de derivacin
1. Dficit motor significativo o progresivo (incluido el sndrome de cola de caballo): derivar al servicio de urgencias para valoracin quirrgica. 2. Sospecha de infeccin: derivar al servicio de urgencias del hospital. 3. Sospecha de enfermedad inflamatoria: solicitar radiografa simple, anlisis, derivacin al reumatlogo. 4. Sospecha de fractura por traumatismo mayor o traumatismo menor en paciente osteoportico o con factores de riesgo de osteoporosis: derivar a urgencias del hospital si la evolucin es trpida. 5. Sospecha de fractura por traumatismo menor en paciente no osteoportico y sin factores de riesgo de osteoporosis: solicitar radiografa simple y valorar segn los hallazgos. 6. Sospecha de hernia discal que no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador: derivar al traumatlogo para valoracin quirrgica. 7. Dolor lumbar que no mejora tras 6 semanas asociado a una alteracin identificable susceptible de valoracin quirrgica (espondilolistesis, escoliosis): derivar al traumatlogo.

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