Pnfigo

Pnfigo
1760: Sauvages introduce el trmino pnfigo 1791: Wichman lo describe como una enfermedad crnica ampollar 1844: Cazenave describe el PF 1869: Hebra clasifica al pnfigo en V y F 1886: Neumann describe el P. Vegetante 1891-1902: Besnier y Brocq describen la AP y el signo de Nikolsky 1953: Lever describe el Penfigoide 1975: Jablonska describe el PH 1982: Primer caso de P IgA 1990: PP

Pnfigo
Afecta tanto hombres como mujeres Edad media de presentacin 50-60 aos Distribucin mundial Incidencia 0.76 a 5 nuevos casos/ao/milln 16-32 nuevos casos/ao/milln en Europa del este PV ms frecuente que PF excepto en Finlandia, Tnez y Brasil

Pnfigo. Variabilidad tnica

Ms comn en los pases del este de Europa y en judos Ashkenazi Endmico en Brasil el fogo selvagem
INCIDENCIA Pas Alemania Bulgaria EE.UU. Finlandia Francia Israel Malasia
Casos/100.000

0,098 0,470 0,420 0,076 0,170 1,600 0,200

Pnfigo. Etiologa

Factores genticos: HLA-DR4 (DRB1 0402, DRB1 0406) Drogas: antibiticos, derivados de la pirazolona, grupo tiol Factores hormonales Radiacin ultravioleta: exacerbacin de las lesiones en todos los tipos de P Dermatitis de contacto: al ajo, pesticidas, fenoles e imiquimod Radiaciones ionizantes Cicatrices quirrgicas, Quemaduras Dieta: evitar ajo, cebolla, puerros, mostaza, aspartamo, taninos

Pnfigo. Patogenia
Desmoglenas 1y3

Desmoplaquina I y II

Periplaquina

Envoplaquina Placoglobina Desmoglena 1 y 3 Desmocolinas

Queratinocito 1

Espacio intercelular

Queratinocito 2

PV

PF

P Vegetante Neumann

P Eritematoso

P Vegetante Hallopeau

PFE
Fogo selvagem

CLASIFICACIN DEL PNFIGO

Pnfigo vulgar Pnfigo vegetante tipo Neumann (grave) tipo Hallopeau (leve) Pnfigo foliceo Eritematoso (localizado) Fogo selvagem (endmico) Pnfigo inducido por frmacos Pnfigo paraneoplsico Pnfigo Ig A Dermatosis IgA neutroflica intraepidrmica (NIE) Dermatosis pustulosa subcrnea
25% de los pnfigos Afecta piel 75% de los pnfigos Afecta mucosa y piel

ANTICUERPOS DESTINATARIOS EN EL PNFIGO Enfermedad

Pnfigo vulgar
dominante en la mucosa mucocutneo

AutoAc
IgG IgG IgG IgG

Antgenos
desmoglena 3 desmoglena 3 desmoglena 1 desmoglena 1 desmoglena 1 desmoglena 3 desmoglena 1 plectina desmoplaquina II desmoplaquina II BPAG 1 envoplaquina periplaquina ? desmoglena 3 desmoglena 1 desmocolina 1 ?

PM (kDs)
130 130 160 160 160 130 160 500 250 210 230 210 190 170 130 160 110/100 ?

Pnfigo foliceo Pnfigo herpetiforme

Pnfigo paraneoplsico

IgG

Pnfigo por frmacos Pnfigo IgA

tipo DPS

IgG

IgA
tipo NIE

Pnfigo vulgar
El 96% presentan erosiones dolorosas en las mucosas El 10% slo lesiones cutneas Afecta principalmente mucosas, cuero cabelludo, cara y axilas Lesin elemental: erosiones de diversos tamaos con borde irregular mal definido, intensamente dolorosas Las ampollas generalmente asientan sobre piel normal

Pnfigo vegetante
Piodermatitis-Pioestomatitis vegetante
Variedad rara de pnfigo vulgar, siendo el de Neumann intermedio en gravedad y el de Hallopeau ms benigno y autoresolutivo Lesin elemental mas frecuentemente pstula que vescula o ampolla. Posteriormente erosiones y luego placas vegetantes Afecta principalmente reas intertriginosas, cara y cuero cabelludo Pstulas de disposicin serpentina simulando el rastro del caracol Enfermedad gastrointestinal subyacente como Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Miastenia gravis y timoma. timoma

Pnfigo foliceo
Lesiones escamosas y costrosas sobre base discretamente eritematosa No afecta mucosas ni las formas muy extendidas (pueden
referir ardor)

Distribucin seborreica Evolucin; localizada durante aos o aguda y severa desarrollando una eritrodermia exfoliativa Signo de Nikolsky +

Pnfigo eritematoso
(Sme. de Senear-Usher)
Forma localizada del Pnfigo foliceo Afecta slo zonas seborreicas (regin malar, pecho y cuero cabelludo) Se denomina eritematoso por su similitud con el lupus eritematoso Hay reportes escasos de las dos enfermedades simultneas La IF muestra positividad intercelular y en la MB Ac antinucleares (+) en un 30-80% de los casos

Fogo Selvagem

PF endmico de Brasil, y otras zonas subdesarrolladas Clnica, histolgicamente y la IF indistingible del PF Placas eritemato-descamativas en reas seborreicas y fotoexpuestas Otras formas clnicas: eritrodrmica, queratsica, ampollar exfoliativa, dermatitis herpetiforme smil y pigmentada

Pnfigo herpetiforme
Variante clnica del Pnfigo foliceo o menos frecuente pnfigo vulgar Placas eritematosas con vesculas con disposicin herpetiforme AP.: espongiosis eosinoflica con pstulas subcrneas y mnima acantolisis La actividad patognica del autoanticuerpo IgG es ms dbil que en el pnfigo vulgar

Pnfigo herpetiforme
Los autoanticuerpos IgG se ligaran a la desmoglena 1 del queratinocito al que induciran a producir IL-8. Esta citocina sera quimioatractiva neutrfilos liberaran proteasas daran lugar a la formacin de ampollas. El tratamiento con sulfona y pequeas dosis de esteroides ofrece buenos resultados

Pnfigo inducido por frmacos

Forma poco frecuente Grupo tiol (-SH) en su molcula Entre la administracin de la droga y las lesiones: semanas o meses Signos prodrmicos: exantema o lesiones anulares (simulando reaccin medicamentosa) AP: espongiosis eosinoflica con necrosis epitelial e infiltrado en banda denso. Puede haber ampollas a todos los niveles. Mecanismo de accin: acantolisis bioqumica o inmunolgica Generalmente la enfermedad remite cuando se suspende la droga

FRMACOS IMPLICADOS EN EL PNFIGO Cefalosporinas Antibiticos

Penicilinas y derivados Rifampicina

Inmunomoduladores Grupo tiol

IL-2 INF- Captopril Penicilamina Piritinol Piroxicam Tiamazol Tiopronina

Otros

Fenobarbital Levodopa Propanolol

Pnfigo paraneoplsico
Plaquinas Polipptido 250 Kd: desmoplaquina 1 Polipptido 230 Kd: Ag PA 1 Polipptido 210 Kd: banda de migracin de desmoplaquina 2 y de envoplaquina Polipptido 190 Kd: periplaquina Plectina Desmoglenas 1 y 3 Prot. no identificada: polipptido 170 Kd: protena que atraviesa la membrana

Pnfigo paraneoplsico
Criterios Mayores

Erupcin mucocutnea polimorfa Neoplasia interna concomitante Hallazgos caractersticos de inmunoprecipitacin en suero

Criterios Menores

Tincin citoplasmtica + del epitelio de vejiga de rata por IFI IF+ directa perilesional intercelular y en MB Acantolisis en la biopsia en al menos una regin afectada

Pnfigo paraneoplsico
Clnica:

Estomatitis grave que no responde al tratamiento Conjuntivitis pseudomembranosa grave Afectacin de mucosa gstrica, nasofarngea, vaginal y peneana Lesiones cutneas polimorfas: mculas, ampollas flcidas, ampollas tensas, lesiones en diana, ppulas liquenoides Formas crnicas: lesiones liquenoides Causa de muerte: bronquitis obliterante Las subpoblaciones linfocitarias del infiltrado inflamatorio corresponden a linfocitos CD8 policlonales

Pnfigo paraneoplsico. Descripcin de un caso y estudio de las subpoblaciones linfocitarias en el infiltrado inflamatorio. Med Cutn Iber Lat Am 2000;28(2):52-57

PENFIGO PARANEOPLSICO SIMULANDO LIQUEN PLANO

Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen planus associated with low-grade B cell lymphoma. Int J Dermatol 2005;44:366-71. Paraneoplastic pemphigus mimicking erosive mucosal lichen planus associated with primary hepatocellular carcinoma. J Dermatol 2006;33:842-5. Paraneoplastic pemphigus in association with a retroperitoneal Castleman's disease presenting with a lichen planus pemphigoides-like eruption. A case report and review of literature. Br J Dermatol 2002;146:340.

Pnfigo paraneoplsico
Neoplasias subyacentes:
Procesos linfoproliferativos: linfomas no Hodking (42%), LLC (29%), enfermedad de Castleman (10%), timomas (6%), macroglobulinemia de Waldestrm (6%) y LB. Sarcomas poco diferenciados (6%) Muy raro en tumores comunes
Anhalt GJ, Kim SC, et al. Paraneoplastic pemphigus an autoimmune mucocutaneos disease associated with neoplasia. N England J Med 1990; 323: 1729-35.

Pnfigo IgA
Dos patrones: tipo dermatosis pustulosa subcrnea (DPS) tipo dermatosis neutroflica intraepidrmica (DNI) El signo de Nikolsky es negativo las mucosas no estn afectadas por lo general. descartar un mieloma IgA o una gammapata monoclonal IgA (20 % de los casos DPS.) Las lesiones tipo DNI: lesiones pustulosas que confluyen en placas patrn anular o circinado centradas por costras y pruriginosas. predominan en las axilas e ingles, tronco y en la regin proximal de las extremidades

Pnfigo IgA
Histolgicamente el tipo DPS muestra vesculas y/o pstulas subcrneas, infiltracin neutroflica con o sin eosinfilos y escasa acantolisis. El tipo DNI se caracteriza por vesculas y/o pstulas suprabasales, infiltracin neutroflica y escasa acantolisis. En la dermis se observa en los dos patrones clnicos un infiltrado perivascular de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos.

Pnfigo IgA
En la inmunofluorescencia directa en piel perilesional se observa depsito de IgA intercelular con un patrn similar al PV siendo la prueba diagnstica en estos pacientes. Se observan depsitos subcrneos en el tipo DPS Suprabasales o en toda la epidermis en el tipo DNI. Autoanticuerpos circulantes del subtipo IgA1 La desmocolina 1 es el antgeno en el tipo DPS En DNI el Ag. sera una protena transmembrana no desmosmica

Pnfigo IgA
Unin del anticuerpo con la desmocolina u otro autoantgeno una respuesta inflamatoria neutroflica aparicin de lesiones pustulosas. La sulfona es el tratamiento de primera eleccin,

Pnfigo IgA
La sulfona es el tratamiento de primera eleccin, habitualmente a dosis de 100 mg/da asociado o no a corticoides orales y tpicos. Si el tratamiento no es eficaz o no se tolera se puede utilizar acitretin a dosis de 20-30 mg/da con o sin PUVA. La combinacin de sulfona y acitretino La colchicina.

PENFIGO. DIAGNSTICO
Histopatologa Inmunofluorescencia directa: depsitos de IgG intercelular Inmunofluorescencia indirecta: Ac IgG circulantes ELISA: detecta Ac antidesmogleina 1-3 INMUNOBLOT: detecta Ag en la epidermis de queratinocitos cultivados

PENFIGO. TRATAMIENTO
Remisin completa del 38, 50 y 75% de los pacientes en 3, 5 y 10 aos respectivamente Dieta hiperproteica Eliminar los alimentos desencadenantes Eliminar los frmacos desencadenantes Uso de fotoprotectores Proteccin gstrica y medidas profilcticas para osteoporosis Mortalidad: 10%

PENFIGO. TRATAMIENTO
Tratamiento de eleccin: Corticoides orales
Se puede usar prednisona hasta 400mg/d/5-10 das
40-30-25mg, mg, 40-30-25 hastaque quela la hasta mayorparte partede de mayor laslesiones lesioneshan han las desaparecido desaparecido

100-400mg/d/10d 100-400mg/d/10d

Dosismnima mnima Dosis sinque que sin aparezcan aparezcan lesiones lesiones

Fase de control

Fase de consolidacin

Fase de mantenimiento

Corticoides en pulsos: metilprednisolona 1g/d/5d o dexametasona 300mg durante 5 das Corticoides tpicos: casos leves

PENFIGO. TRATAMIENTO
AZATIOPRINA
Inmunosupresor ahorrador de corticoides de eleccin. Ideal realizar la medicin de la tiopurina metiltransferasa (Espaa el 0,5 % de la poblacin presenta carencia total y un 11,9 % dficit parcial). Dosis inicial 50mg/12h. Dosis Mx 2.5mg/Kg/d Efecto teraputico entre las 6-10 semanas Interaccin con allopurinol, captopril y anticoagulantes EA: alt. gastrointestinales, leve oncogenicidad

PENFIGO. TRATAMIENTO
MICOFENOLATO MOFETIL
Antagonista de la sntesis de ADN-nucletidos Dosis: 40mg/Kg/d en dos dosis Efecto teraputico entre las 3-6 meses EA: molestias gstricas, astenia y en ocasiones linfopenia y mielosupresin. Es menos hepatotxico que azatioprina. Caro

PENFIGO. TRATAMIENTO
TETRACICLINAS
Accin antiinflamatoria adems de la bactericida, bacterioesttica. Inhibe la quimiotaxis de neutrfilos y eosinfilos, y de ciertas metaloproteasas. Ms indicada para penfigoide y en personas mayores Pocos efectos colaterales Mejor si se asocia a nicotinamida

TRATAMIENTO CON RITUXIMAB

TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA

Paciente Pacientecon consospecha sospecha clnica clnicade depnfigo pnfigovulgar vulgar

Biopsia Biopsia IFD IFD IFI IFI ELISA ELISA

Tratamiento Tratamiento
Hemograma, Hemograma, bioquimica, bioquimica,orina, orina, radiografa de radiografa deTx, Tx, PPD PPD

1mg/Kd/d. 1mg/Kd/d.Si Sino noresponde respondeen en 22semanas subir a 1.5mg/kg/d semanas subir a 1.5mg/kg/d

Corticoides Corticoidesorales orales

No Noresponde responde

Ciclofosfamida CiclofosfamidaIV IV 15-80 d con/sin 15-80 d con/sin plasmafresis plasmafresis Inmunoglubilina InmunoglubilinaIV IV 2g/Kg/mes en 5 2g/Kg/mes en 5 veces veces

Rituximab Rituximab semanal/4s semanal/4s Asociado AsociadoaaIg IgEV EV

Metilprednisolona Metilprednisolona 1gr/d/4d 1gr/d/4d

Asociar Asociarazatioprina azatioprina oociclofosfamida ciclofosfamida

Pnfigo familiar benigno

DERMATITIS HERPETIFORME

DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Definicin:
Enfermedad ampollar crnica y recidivante. Benigna. Edad: 20 a 50 aos.

Etiopatogenia:
Autoinmune: Ig A en los vrtices de las papilas drmicas. Existen Ac antigliadina, antireticulina y antiendomisio

A. Patolgica:

ampollas drmicas en los vrtices de las am papilas por acmulos de PMN neutrfilos.

Asociaciones: 80% enteropata sensible al gluten.

DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad de Duhring

Clnica:

erupcin simtrica. Placas urticarianas, vesiculosas y ampollares. Muy pruriginosas. Afecta codos, rodillas, nalgas, regin sacra y cara posterior de muslos.

Diagnstico: Biopsia cutnea e inmunofluorescencia. Tratamiento:

Dieta libre de gluten. DAPS: 50- 200mg/da. Metahemoglobinemia. Antispticos y antibiticos.

DERMATITIS HERPETIFORME
Tratamiento DIETA LIBRE DE GLUTEN
Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno estn prohibidos, pero en cambio se permite la ingesta de arroz, maz y avena La DEG debe mantenerse de por vida, ya que la inmensa mayora de pacientes con DH ven recidivar la enfermedad al reintroducir el gluten en la dieta. El resultado se observa despus de varios meses de dieta La dapsona acta en pocos das pero no tiene efecto en la lesin gastrointestinal ni disminuye el riesgo de linfomas

DERMATITIS HERPETIFORME Tratamiento Tratamiento Dapsona o DAPS

Mecanismo de accin: antibacteriana, antiinflamatorio (quimiotaxis de los neutrfilos, estabiliza los lisosomas, inhibe las citoquinas) Efectos txicos: hemolisis, metahemoglobinemia, neuropata, hipoalbuminemia, etc. Usos: lepra, AR, acn, otros.