Complicaciones tardas en siete gastrectomizados *

Doclores: JAIME CAMPOS" ALFONSO VILLAMIL

INTRODUCCION La gastrectoma asociada o no de vaguectoma ha sido un procedimiento ampliamente empleado en complicaciones de la lcera pptica y hasta hace pocos aos se utiliz en la lcera duodenal complicada como tratamiento de eleccin. Los controles a largo plazo mostraron su eficacia al permitir nicamente recidiva ulcerosa en un porcentaje bajo, pero por otra parte se observaron complicaciones en grado variable. Las ms conocidas son: sndrome carencial post-gastrectoma 1 dficit endocrino 2, anemia 3,8, siendo la ferropnica la ms frecuente 9, daos morJolgicosy funcionales gstricos e intestinales 10, 15, disturbios en la absorcin y en el metabolismo del calcio, del fsforo y de la vitamina
Trabajo realizado en la Sala Metablica del Hospital San Juan de Dios de Bogot, financiado por la Direccin de Nutricin, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Profesor Asistente de Medicina Interna y Gastroenterologia. Facultad de Medicina, Universidad Nacional. Mdico de la Seccin de, Estudios Clnicos. Direccin de Nutricin, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Jefe de la seccin de Estudios Clnicos, Direccin de Nutricin, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Profesor Asociado de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad Nacional.

D, con las consecuentes lesiones en el sistema seo 16, 29 llegando en algunas series a sospecharse desminaraIzocn en el 68% de 145 gastrectomizados 30. Referencias posteriores afirman sinembargo que estas alteraciones no son tan frecuentes. Recopilaciones de los diversos sndromes post-gastrectoma han sido elaboradas en otras latitudes 31 lo cual contrasta con el poco inters que este tema ha despertado en nuestro medio. Si bien es cierto que la tendencia quirrgica actual en la lcera duodenal complicada es la de adoptar en lo posible procedimientos menos mutiladores, hemos credo conveniente dar a conocer las alteraciones intestinales, nutricionales y hematolgicas que encontramos en un pequeo grupo de gastrectomizados estudiados prospectivamente en la sala metablica, sin que pueda desde luego tener este estudio un significado estadstico.

MATERIAL Y METODOS Se estudiaron 7 pacientes gastrectomizados: 5 con vaguedoma ms gastrectoma subtotal con gastroye-

22
yunostoma trmino lateraL (Billroth U), por lcera duodenal en 3 y lcera gstrica en 2; uno con gastrectoma

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

totcl por lcera gstrica y otro con esfago-gastrectoma por la misma lesin (Cuadro N 1).

N . I

PACIENTES
IDENTiFICACION A. U. PATOLOGIA

ESTUDIADOS
IN TERVENCION QUIRURGICA 81LLROTH EVOLUC ION (aos)

{POST-CIRUGIA

r!

40

ULCERA

DUODENAL

Ir

4 4 5 13
9

A.8.

42
M.

ULCERA

DUODENAL

81 LLROTH

Ir

d. F

25
50
.

ULCERA

DUODENAL

81LLROTH

n.
Ir

r1
1.

P. G.

ULCERA

GASTRICA

BILLROTH

r! 54
l. H.

ULCERA

GASTRICA

B I LLROTH

Ir

52
E. P

ULCERA

GASTRICA

GASTRECTOM

lA TOTAL

14 12

57

ULCERA

GASTRICA

CLAGET

Todos los pacientes fueron remitidos por el departamento quirrgico con una evolucin post-operatoria que oscil entre 4 y 13 cfios, En la Sala Metablica luego de practicado el estudio clnico haciendo nfasis en los signos de carencia: peso, talla, edemas, panculo adiposo, cabello quebradizo, lengua lisa, etc., se efectuaron la valoracin nutricional y la intestinal consistentes en: proteinograma por electrooress, carotinemia (Neeld-Peorson), nitrgeno ureico sanguneo, glicemia (Somogyi), determinacin de Hb, microhematocrito,

rots de sangre perifrica y aspiracin de mdula sea para estudio morfolgico. En materia fecal se practicaron determinacin cuantitativa de grasa (en 6), investigacin parasitolgica (rotis y Stoll) y de sangre oculta por el mtodo del guayaco. En orina prueba de la d-xilosa (en 6) (Sontin), examen parcial de orina y proteinuria en 24 h., biopsia intestinal en e} asa e.ferente utilizando la cpsula de Kugler-Crosby en 5 y la pinza de biopsia del fbrogastroscopio Olympus en los otros 2. Excrecin de BSP y biopsia heptica en los que

COMPLICACIONES

TARDIAS

EN GASTRECTOMIA

23

se sospech hepatopata. Radiografa de vas digestivas altas, radiografa del intestino delgado en un caso con mccrocitosis y radiografa P. A. Y lateral de trax en todos. Hallazgos, evolucin y tratamiento
Caso N9 1. Hombre de 40 aos a quien se le practic Billroth 11, 4 aos atrs por lcera duodenal no complicada. Un ao despus de la ciruga presenta: anorexia, regurgitacin, vmito bilioso post-prandial, diarrea ftida y pastosa, mareo, palpitaciones y diaforesis que en 12 meses lo llevan a anasarca lo cual obliga a una primera hospitalizacin. Sale por mejora. Reaparece la sintomatologa por lo cual consulta al hospital y es admitido. Se encuentra enflaquecido con 40 kg. de peso y 159 cm. de estatura, en anasarca, moderadamente plido, imposibilitado para deambular por adinamia. Rx "orobable Ca del mun". Ftbrogastroscopia: estomitis, gastritis atrfica. Biopsia gstrica: gastritis crnica. Rx control 3 semanas despus de tratamiento: Billroth 11 con llenamiento importante del asa aferente (Figura N9 11. Hb de 9.4 g/lOO con morfologa en sangre perifrica y en mdula sea compatible con proceso crnico, albuminemia de 1.5 g/lOO mI, carotinemia de 10 mcg/lOO ml, grasas en m.f. de 3.2 g% (con diarrea) d-xilosa no se practic por anasarca. Biopsia intestinal: cambios severos de atrofia con importante componente inflamatorio (Fig. N9 8). Biopsia heptica: discreta metamorfosis grasa. Recuento de Stoll 250 huevos de necator. Se trat inicialmente con dieta fraccionada y emetioa por sospecha de amibiasis y al cabo de 10 das, ante respuesta no satisfactoria, se suministran un anticolinrgico y tetraciclina oral por el hallazgo de la biopsia intestinal, con lo cual disminuye la diarrea. Ante la persistencia del vmito se coloca sonda nasoyeyunal en asa aferente para yeyunoclisis, con lo cual la mejora es ms notoria. Ante la resistencia de diaforesis y "mareo" post prandiales, con terapia antihistamnica y antiserotontica desaparecen dichos sntomas. Despus de 9 meses de tratamiento aument 14 kg. de peso, la albuminemia subi a 4 g/lOO mI. la carotinemia a 40 mcg/lOO ml, la Hb a 14g% sin administracin de hematnicos y la morfologa de mucosa intestinal mejor notablemente Fig. N9 8 al.

Figura

Diagnsticos definitivos: Sndrome de asa aferente y de Dumping post Billroth 11. Desnutricin severa, por anemia por proceso crnico (infeccin? hemodilucin? desnutricin protica") y severa atrofia de la mucosa yeyunal. Caso N9 2. - Hombre de 42 aos a quien se le practic Billroth 11 5 aos antes por lcera duodenal. En el post-operatorio inmediato presenta nuseas, vmito, palpitaciones, diaforesis y lipotimia post-prandiales. Durante el ltimo ao se agudiza la sintomatologa por lo cual acude al hospital. Se encontr en mediocres condiciones con 58 kg. de peso y 170 cm. de estatura, moderadamente plido con discreto edema de los miembros inferiores. Rx: Billroth 11, hernia hiatal (Fig. N9 2). Fibrogastroscopia: mun normal, pequea hernia hiatal, Hb de 8g/100 mI. con moderada macrocitosis y mdula sea sin evidencia de falla en la maduracin, albuminemia de 3.4 g/lOO mI, carotinemia de 35 mcg/100 mi, grasas en m.f. 10 g% d-xilosa 2.7 g/5h, biopsia intestinal: cambios moderados de atrofia (Fig. N9 91. Se trat con dieta fraccionada y suministro escalonado de sulfato ferroso,

24

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

Se encontr enflaquecida, con 34 kg. de peso y 138 cm. de estatura. Rx: Billroth 11 (Fig. N9 3), Fibrogastroscopia: mun con gastritis atrfica, confirmada por biopsia. Hb 14 g/lOO mi, Ht 43%, carotinemia 84 mcg/100 mi, grasas en m.f. 6.1 g%, d-xilosa 3.0 g/5 h, nitrgeno urico 11 mg%, albuminemia 3.2 g/lOO ml, colesterol 172 mg/100 ml, biopsia intestinal normal (Fig N9 10), Rx trax; columna y pelvis normales. Fue tratada con dieta fraccionada, reposo, anticidos, sedantes, 1 onza de vermouth 5' antes de cada comida, con lo cual se obtuvo desaparicin de la sintomatologa y aumento de l'h kg. de peso en 1 mes.

Figura 2

cido flico, vitamina B12 y tetraciclina por insuficiente estudio hematolgico, obtenindose desaparicin de los sntomas y de la anemia, aumento de 9 kg. de peso, mejora de la morfologa de la mucosa intestinal (Fig. N9 9 a) con persistencia de la este atorrea. Diagnsticos definitivos: Sndrome de Dumping y Sndrome de asa eferente post Billroth 11. Desnutricin moderada. Anemia de causa no establecida. Hernia hiatal y moderada atrofia de la mucosa intestinal con esteatorrea. Caso NQ 3. Mujer de 25 aos a quien se le practic Billroth 11 cinco aos antes por lcera duodenal. En el post-operatorio inmediato hizo una peritonitis que requiri reintervencin dos semanas despus. Desde el momento en que se reinici va oral present palpitaciones, mareo y diaforesis post-prandiales, pesantez epigstrica y frecuentes episodios de distensin y severo dolor epigstrico, post-prandiales que desaparecen con vmito bilioso unos 15' despus de la ingestin de alimentos. En 2 ocasiones el vmito fue tan severo que requiri hospitalizacin por deshidratacin. Adems prdida progresiva de peso, ms acentuada en los 3 ltimos meses.

Figura 3

Diagnsticos definitivos: Sndrome de asa eferente y Sndrome de Dumping post Billroth 11. Desnutricin moderada. Caso N9 4. Hombre de 50 aos a quien se le practic Billroth 11, 13 aos antes por lcera gstrica. Desde el post-operatorio in-

COMPLICACIONES

TARDIAS

EN GASTRECTOMIA

25
Billroth n. Desnutricin ferropnica complicadas pulmonar. severa y anemia con tuberculosis

mediato presenta pesantez epigstrica, mareo, diaforesis post-prandial, pirosis y diarrea con agudizacin de los sntomas en los 6 meses que precedieron a su hospitalizacin. Se encontr muy enflaquecido con 39 kg. de peso y 169 cm. de estatura, moderadamente plido y lengua lisa en los bordes.

Caso NQ 5. Hombre de 54 aos a quien se le practic Billroth H, 9 aos atrs por lcera gstrica. En el porst-operatorio inmediato presenta llenura y vmito bilioso post-prandiales, un mes ms tarde aparecen palpitaciones, diaforesis y lipotimia post-prandiales y en el transcurso de los meses siguientes obliga a varias hospitalizaciones en provincia sin que se le logre obtener mejora. Finalmente es remitido a Bogot. Se encontr enflaquecido con 33 kg de peso y 154 cm. de estatura en psimo estado general. Rx Billroth n, llenamiento importante del asa eferente (Fig. NQ 5). Fibrogastroscopia: Billroth n pequea hernia hiatal, sin anemia, albuminemia de 2.4 g/lOO ml, carotinemia de 14 mcg/100 ml, por la diarrea no se dosificaron grasas en materia fecal, d-xilosa de 1.4 g/5h, biopsia intestinal: normal (Fig. NQ 12), B.S.P. 3%. Rx Trax: T.B.C. pulmonar. Se trat con dieta fraccionada, antihistamnico y antiserotonnico, tetraciclina, estreptomicina, isoniazida, piridoxina. Paciente en quien fracasaron todas las medidas

Figura

Rx Billroth n (Fig. NQ 4). Ftbrogastroscopia: mun gstrico normal. Anemia ferropnica de 11.8 g/lOO ml, albuminemia de 1.6 g/lOO ml, carotinemia de 27 mcg/100 ml, grasas en m. f. de 8 g%, d-xilosa 0.61 g/5h, biopsia intestinal: yeyunitiis (Fig. NQ 11), biopsia heptica: tejido normal. Rx trax: T.B.C. pulmonar. Fue tratado con dieta fraccionada, sulfato ferroso oral, tetraciclina oral, isoniazida, estreptomicina, piridoxina, con lo cual se obtuvo desaparicin de la sintomatologa, correccin de la desnutricin y de la anemia y normalizacin de las pruebas funcionales intestinales. Diagnsticos definitivos: Sndrome de Dumping y Sndrome de Asa aferente postFigura 5

26
empleadas, lo cual imposibilit por su severa desnutricin cualquier intento de correccin quirrgica. Diagnsticos definitivos: Sndrome de Dumping y Sndrome de asa eferente postBillroth II. Desnutricin severa. Hernia hiat.al. T.B.C. pulmonar. Caso NO:> 6. Hombre de 52 aos a quien se le practic gastrectoma total 14 aos atrs por lcera gstrica. Un ao despus de la ciruga presenta anorexia, nusea, epigastralgta, diarrea y palidez por lo cual es hospitalizado. Obtiene mejora, pero por la misma sintomatologa se vuelve a hospitalizar 5 aos despus, cuando se administran multivitamnicos, hierro, transfusiones. Sale nor mejora transitoria. reaparecen los sintornas que obligan a una 3~ hospitalizacin. Se encuentra en mal estado general, enflaquecida con peso de 40 kg. Y 162 cm. de estatura, plido con hipertrofia de partidas y edema de miembros inferiores.

REVISTA DE LA FACuLThD

DE MEDICINA

gera (Fig. N9 13). Rx trax: T.B.C. pulmon ar. Rx trnsito intestinal: normal. Fue tratado con dieta fraccionada, cido vitamina B12, isoniazida, piridoxina. estreptomicina, con lo cual se obtuvo desaparicin de los sntomas, correccin de la desnutricin (aumento de 6 kg) Y de la anemia.
Ilico,

Diagnsticos definitivos: Estado postgastrectoma total. Desnutricin severa. Anemia macroctica por deficiencia de cido flico y B12. T.B.C. pulmonar.

Figura 7

Figura 6

Rx gastrectoma total (Fig. NO:> 6), anemia macroctica de 6 g/lOO mI de Hb, albuminemia de 3.4 g/lOO mI, carotinemia de 12 mcg/lOO mi, grasas en m.f. 6.6 g%, d-xilosa 2.9 g/5h, biopsia intestinal: atrofia li-

Caso NO:> 7. Mujer de 57 aos a quien sc le practic estago-gastrectomia 12 aos atrs por lcera gstrica. Permanece asntomtica durante 11 aos cuando presenta anorexia, palidez y prdida de peso. Se encontr moderadamente plida con 56 kg. de peso y 148 cm. de estatura en buen estado general.
NO:> 7). Anemia ferropnica

Rx: esfago-gastrectomia

(Claget) (Fig. de 9.2 g/lOO mI,

Figura Caso N' 1: Morfologa

8 intestinal inicial.

Figura

8 A control.

Caso N9 1: Morfologa

Figura Caso N' 2: Morfologa

9 intestinal inicial.

Figura

9 A control.

Caso N9 2: Morfologa

Figura

10

Figura

11

Figura

12

Figura

14

Figura a la morfologa

13 de.los casos

FIguras Nos. lO, 11: 12, 13 Y 14 correspondientes

intestinal

Nos. 3, 4, 5, 6 Y 7 respectivamente.

COMPLICACIONES

TARDIAS

EN GASTRECTOMIA

29
desde el punto de vista bioqumico es importante anotar que 6 de los 7 pacientes tenan una albuminemia inferior a 3.5 g/IDO ml, (cifra que se considera como lmite in.ferior de la normalidad) (Cuadro N9 3). El estudio hematolgico practicado

albuminemia de 3.7 g/lOO ml, carotinemia de 77 mcg/100 ml, grasas en m. f. 6 g%, d-xilosa 3.1 g/5 h. Biopsia intestinal: normal (Fig. NI? 14). Fue tratada con: sulfato ferroso oral, con lo cual se obtuvo desaparicin de la anemia y de la sintomatologa.

esago-gastrectoma.

Diagnsticos

definitivos: Estado postAnemia ferropnica.

por nosotros fue deficiente pues la

RESULTADOS Y DISCUSION Se estudiaron 5 post-operatorios de Billroth II, 3 de ellos practicados 4 aos atrs por lcera duodenal y 2 pradicados 11 aos antes por lcera gstrica. Un coso correspondi a gastrectoma total practicada 14 aos atrs por lcera gstrica y el ltimo a una esofagogastrectoma practicada 12 aos antes por lcera gstrica. Ver Cuadro N9 l. Vemos en el cuadro N9 2 ros principales hallazgos clnicos: Prdida de peso en 6. Diarrea en 5, anemia en 5, sndrome de asa aferente asociado a Sndrome de Dumping en 4, sndrome de asa aferente aislado en 2, sndrome de Dumping aislado en l. Es bueno anotar que en ninguno de los casos se present recidiva ulcerosa. CUADRO N9 2 SINTOMAS PRINCIPALES Prdida de peso Diarrea . Vmito . Sndrome de Dumping mayora de los pacientes nos llegaron con terapia iniciada, sinembargo podemos asegurar que no existi anemia en 2, que hubo anemia ferropnica en 2, anemia macroctica por deficiencia combinada de vitamina B12 y cido lico en uno y en los 'otros dos casos no nos fue posible establecer su etiologa (Cuadro N9 3). Desde el punto de vista intestinal encontramos mucosa normal en 3, yeyunitis en 1,atrofia moderada en 1 y severa en l. Es decir que nicamente en 2 las alteraciones fueron realmente significativas, correspondiendo ambas a pacientes sometidos a Billroth II por Lcera duodenal. La d-xiloso practicada en 6 de ellos fue anormal en 1 y baja en 1 como se observa en el cuadro N9 4. Se encontr6 esteatorrea en 3 de 6 investigaciones practicadas, con concomitante carotinemia baja en 4. (Cuadro N9 4). Respecto a la eXcrecin fecaL de grasas nuestra experiencia actual nos ha hecho cambiar la cuantificaci6n de porcentaje diario en relaci6n al peso, a excrecin total en g. por da. Esto nos hace pensar que probablemente todos los pacientes aqu reportados padecan de esteatorrea.

6 5 5
5

Desde el punto de vista nutricional la prdida de peso fue obvia en 6 y

30

REVISTA

DE LA FACULTAD

DE MEDICINA

N 3

ESTADO
IDENTIFICACION A.U.

NUTRICIONAL

y HEMATOLOGICO
NITRDGENO UREICO mg 'JI, HB g'Jl,

PESO Kg

TALLA cm

ALBUMINEMIA g'Jl,

TIPO OE ANEMIA

d'40
A.B.

40 58 34 39 33 40. 56
NORMOCtTICA -

159 170 138 161 154 162 148

NaRMOCRONIICA POR

1.5 3.4 3.2 1.6 2.4 3.4 3. 7

PROCESO CRONICO

15 15 11 12 13 15 13
PROBABLEMENTE

9.4 8.0 14.0 11.8 14.0 6.0 9.2

NO DETERMINADO

&

42
F

NO DETERMINADO

Md.

25

SIN

ANEMIA

p. G.

50
l. M.

FE R ROPEN ICA

cf

54

SIN

ANEMIA

1. H.

r! 52
E. P.

MACROCITICA (Ac. Folico y B12)

257
. ANEMIA

FERROPENICA

"

N.

FUNCION
IDENTIFI' CACION A. CAROTlNEMIA (N:40-150 ug'Jl,)

INTESTINAL
GRASAS EN M. F. ) MORFOLOGIA INTESTINAL

D-XILOSA ( N: > 1-2g)

(N:"-6.0g%

r! 40
A.

U.

10 35 84 27 14 12 77
LA PRUEBA POR SEVERA

2.7 3.0 O. 6 1.4 2.9 3. 1

ANASARCA

{LiqUida

3. 2

ATROFIA

SEVERA

c!

B.

42 25
G.

10. O 6. 1 8. O
Liquida

ATROFIA

MODERADA

M. d. F.

NORMAL

P.

s s
1-

50
M.

ATROFIA

MINIMA

54
H.

NORMAL

l.

r!
E.

52
P.

6.6 6. O

ATROFIA

LIGERA

~,57
. NO SE [FECTUQ

NORMAL

COMPLICACIONES TARDIAS EN GASTRECTOMIA

31

En esta pequea serie pero nica en nuestro medio las complicaciones secundarias favorecidas por la intervencin quirrgica practicada fueron desnutricin en 6, anemia en 5, inhablitacin completa en 3 y T.B.C. pulmonar en 3 como ha sido descrito (32) (Cuadro N9 5). La mayora de sntomas y complicaciones observadas se pueden atribuir: a la alteracin fisiolgica secundaria a la mutilacin gstrica, rgano en donde se regulariza entre otros la osmolaridad de los alimentos y a la exclusin al menos parcial del arco duodenal sitio de llegada de secrecin biliar y pancretica y de produccin de en-

zimas intestinales esenciales para la digestin y la absorcin. Con este tipo de ciruga se produce un osincronismo entre el estmulo y el contenido del arco duodenal. Por otra parte la estasis, as condicionada en el asa aferente, favorece la proliferacin bacteriana que va a alterar la adecuada absorcin y va a propiciar cuando el paso abrupto del bolo alimenticio se produce al yeyuno, el vmito por una parte y por otra la aceleracin del trnsito intestinal y por ende la diarrea. Creemos que en nuestro medio el problema sea frecuente ya que este estudio se efectu en un grupo de pacientes referidos en inferconsulta a nuestro servicio sin que hubiramos buscado deliberadamente este tipo de patologa. No hacemos comentarios respecto a la terapia empleada pues no fue fruto de una planificacin adecuada ya que nuestro inters primordial adems de mejorar al paciente fue el de valorar algunas de las consecuencias de la gastrectoma en los pacientes referidos.

CUADRO N9 5
COMPLICACIONES Desnutricin Anemia Incapacitacin TBC pulmonar .. . " ..

6 5 3 3

RESUMEN
Se describen siete pacientes con complicaciones debidas a gastrectoma, practicada varios aos antes. Sus principales sntomas fueron: prdida de peso en seis, diarrea y anemia en 5, sndrome de asa aferente y sndrome de Dumping combinados, en cinco. Algunos de los pacientes llaron moderados desarrode la

transtornos

absorcin intestinal tales como esteatorrea en tres, excrecin anormal de la d-xiloso en uno y atrofia significativa de la mucosa intestinal en dos. En tres se encontr T.B.C. pulmonar .. :.

32
SUMlVIARY
Seven patients with complications due to gastrectomy performed several years back are described. Their main symptons were: weight loss in 6, diarrhea in 5, anemia in 5, blind loop syndrome in 5 and Dumping

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

syndrome in 5. Sorne of the patients developed mild absorption disturbances such us steatorrhea in 3, abnormal d-xylosa excretion in 1 and significant atrophy o the intestinal mucosa in 2. In three patients We found pulmonar T.B.C.

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COMPLICACIONES TARDlAS EN GASTRECTOMIA

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