Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)

S OCIEDADE B RASILEIRA DE P NEUMOLOGIA E T ISIOLOGIA

INTRODUO
A insuficincia respiratria crnica costuma ser a fase final de diversas enfermidades respiratrias como doena pulmonar obstrutiva crnica ( DPOC ), fibrose pulmonar, graves deformidades torcicas e bronquiectasias adquiridas. Os pacientes que vivem com hipoxemia e, muitas vezes, hipercapnia, apresentam importante comprometimento fsico, psquico e social com deteriorao da qualidade de vida, freqentemente de forma importante. Alm disso, esses pacientes apresentam repetidas complicaes, com numerosas internaes hospitalares e conseqente aumento do custo econmico para todos os sistemas de sade. A administrao de O2 domiciliar j existe h aproximadamente 50 anos, a partir das observaes do Dr. J. E. Cotes, na Inglaterra. Entretanto, s a partir dos anos 70 que se confirmou que a ODP melhorava a qualidade e prolongava a expectativa de vida de pacientes portadores de DPOC com hipoxemia crnica. Embora seja razovel assumir que a maioria dos benefcios decorrentes dessa forma teraputica possa ocorrer em hipoxemia crnica de outras etiologias, isto ainda no est totalmente definido. A partir de ento, milhares de pacientes recebem essa forma teraputica em todo o mundo. No que se refere prevalncia internacional da oxigenoterapia domiciliar, esta varia enormemente, desde 240/100.000 habitantes nos EUA , at 20/100.000 na Finlndia. As causas dessa grande variao so inmeras, no sendo objeto de discusso no momento. Levando em considerao as estatsticas europias que apontam prevalncia aproximada de 40 pacientes/ 100.000 habitantes como usurios de O2 crnicamente, podemos inferir que no Brasil teramos aproximadamente 65.000 pacientes nesta condio. Entretanto, sabe-se que a maioria desses pacientes no est recebendo ODP, o que resulta em gastos elevados com freqentes internaes hospitalares por complicaes decorrentes da hipoxemia crnica no corrigida. Resumidamente, podemos dizer que, com o objetivo de reduzir a hipxia tecidual durante as atividades cotidianas, a ODP aumenta a sobrevida dos pacientes por melhorar as variveis fisiolgicas e sintomas clnicos; incrementa a qualidade de vida pelo aumento da tolerncia ao
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exerccio, diminuindo a necessidade de internaes hospitalares, assim como melhora os sintomas neuropsiquitricos decorrentes da hipoxemia crnica. Do ponto de vista fisiolgico, o uso crnico de O2 melhora sua oferta para as clulas, com reduo da policitemia secundria. De forma semelhante, alivia o estresse miocrdico da hipoxemia, reduzindo arritmias cardacas, especialmente durante o sono. Ainda mais, a ODP estabiliza, ou pelo menos atenua e algumas vezes reverte, a progresso da hipertenso pulmonar e, provavelmente, melhora a frao de ejeo do ventrculo direito. Do ponto de vista da funo pulmonar, existem alguns estudos sugerindo que a mesma pode estabilizar-se com a ODP.

INDICAES
Pelo exposto, aceita-se hoje a existncia irrefutvel de evidncias cientficas dos benefcios teraputicos da ODP em pacientes com hipoxemia crnica decorrente da DPOC. Aceita-se como indicao da necessidade de ODP a presena de PaO 2 < 55mmHg, ou entre 56-59mmHg na presena de sinais sugestivos de cor pulmonale , insuficincia cardaca congestiva ou eritrocitose (hematcrito > 55%). Lembramos que os valores acima s devem ser considerados quando: obtidos em laboratrio confivel; determinaes com o paciente estvel clinicamente e com abordagem teraputica otimizada; com prescrio mdica detalhada da necessidade do O 2; com reavaliao dos pacientes aps trs meses para verificao da real necessidade. Vale recordar que de responsabilidade do mdico determinar a necessidade e a forma de administrao do O2, sendo que a disponibilidade e o custo dos diferentes sistemas devem ser sempre analisados. Ainda mais, mdicos e provedores devem monitorar o uso do O2 e retirar o equipamento caso o mesmo no esteja sendo utilizado. Salientamos que existe uma questo tica a ser discutida no caso de pacientes hipoxmicos em estgio terminal, se devem ou no receber O2 para aliviar os sintomas. Tambm, no caso de pacientes que optam por no uslo, ou que continuam fumando enquanto usando O2.

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I NDICAES

E REQUERIMENTOS PARA

ODP

Oxigenoterapia de forma contnua: a) PaO2 < 55mmHg ou SaO 2 < 88%, ou b) PaO2 = 56-59mmHg ou SaO 2 = 89%, associado a: 1) edema por insuficincia cardaca 2) evidncia de cor pulmonale 3) hematcrito > 56%. Requerimentos: a) Gasometria aps otimizao do manejo clnico; b) Checar no perodo de trs meses, quando a teraputica for iniciada no hospital ou com paciente instvel; c) prescrio mdica; d) Revisar prescrio periodicamente (a cada seis meses). 1) Oxigenoterapia durante exerccio: a) SaO2 < 88% ou PaO 2 < 55mmHg durante atividade fsica; b) Demonstrao do aumento da tolerncia ao exerccio com O2 durante programa de reabilitao pulmonar. 2) Oxigenoterapia noturna: a) SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg durante o sono com evidncia de cor pulmonale , eritrocitose, ou outro distrbio fsico ou mental atribudo a hipoxemia; b) Quando a hipoxemia relacionada ao sono corrigida ou melhorada pela suplementao de O2. 3) Documentao de hipoxemia (SaO2 < 88% ou PaO2 < 55mmHg) associada a episdios agudos e recorrentes de broncoespasmo, cor pulmonale, ou outra enfermidade cardiopulmonar, em pacientes com freqente desestabilizao clnica. Finalmente, lembramos que os sistemas de aporte de O2 devem ser prescritos individualmente objetivando os requerimentos e capacidades de cada paciente. O papel da suplementao durante o sono e exerccio, em pacientes normxicos quando despertos e em repouso, ainda objeto de investigao. Em outras doenas que no a DPOC, os benefcios da oxigenoterapia domiciliar de longa durao so freqentemente assumidos mas no confirmados. SaO2 = saturao arterial de O2 na gasometria; SpO2 = saturao por oximetria de pulso.

Council (MRC), publicados no incio dos anos 80, os quais mostraram que a oxigenoterapia aumenta a sobrevida dos portadores de DPOC e hipoxemia grave. No estudo do MRC os pacientes que recebiam oxignio no mnimo 15h/dia foram comparados com os pacientes do grupo controle que no recebiam oxignio. A diferena de sobrevida entre os dois grupos tornou-se ntida aps 500 dias e se manteve aps trs, quatro e cinco anos do seguimento. Aps 500 dias a taxa de mortalidade foi maior no grupo controle sem oxignio (29%/ano) do que em pacientes com oxignio (12%/ano). A populao total estudada foi de 77 pacientes no estudo MRC e de 203 pacientes no NOTT . No estudo norte-americano um grupo recebeu ODP 24h/dia versus oxignio somente durante 12 horas noturnas. A sobrevida dos pacientes que receberam ODP foi melhor quando comparada com a dos indivduos que receberam oxignio somente no perodo noturno. Aps um ano o mesmo aconteceu com a taxa de mortalidade, a qual foi de 11,9% para o grupo da oxigenoterapia contnua contra 20,6% do grupo da oxigenoterapia por 12 horas. Os pacientes dos dois trabalhos eram similares quanto gravidade da doena, sendo diferentes quanto idade, maior no NOTT, e presso parcial do gs carbnico arterial (PaCO2), maior no MRC. Quando as curvas de sobrevida do NOTT e do MRC foram combinadas, a pior curva observada foi a do grupo controle do MRC sem oxignio e a melhor foi a do grupo do NOTT com oxigenoterapia contnua (>18h/d). Podemos concluir desses dois estudos multicntricos que qualquer quantidade de oxigenoterapia melhor do que a no prescrio, e que o uso contnuo (24h/d) melhor do que uso por 12 ou 15h/dia com relao sobrevida. Aps cinco anos a sobrevida dos pacientes que receberam ODP (24h/d) foi de 62% versus 16% para o grupo controle sem oxignio. M ELHORA
D A QUALIDADE DE VIDA

T EMPO

DE UTILIZAO DA

ODP

Bases cientficas para prescrio da oxigenoterapia domiciliar contnua (24h/d) MELHORA DA SOBREVIDA Os argumentos cientficos para o uso da OPD em portadores de hipoxemia crnica grave (presso arterial de oxignio ou PaO2 < 55mmHg), esto baseados em dois trabalhos clssicos: o norte-americano Nocturnal Oxygen Therapy Trial ( NOTT ) e o britnico Medical Research

Aumento da tolerncia ao exerccio notrio que indivduos portadores de DPOC quando usam oxignio porttil aumentam a distncia caminhada. Lilker et al. foram os primeiros a constatar esse fato com trabalho controlado usando oxignio lquido e comparando-o com o ar. Diminuio do nmero de internaes A necessidade de internaes diminui em pacientes portadores de DPOC que recebem OPD , fazendo jus ao custo-benefcio da sua prescrio. Melhora do estado neuropsquico Distrbios neuropsquicos so freqentes em pacientes com hipoxemia crnica, sendo que o padro freqentemente observado semelhante ao do indivduo idoso,
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como: dificuldade para concentrao, perda da memria e reduo na habilidade de abstrao. Existe relao entre o grau de hipoxemia e a presena desses distrbios, como foi demonstrado no estudo de Krop et al. A PaO2 diurna nem sempre reflete fidedignamente essas alteraes, mas sim o estudo da PaO2 noturna, pois a hipoxemia piora durante o sono e particularmente durante a fase de movimentos rpidos dos olhos em portadores de DPOC grave. A hipoxemia associada idade avanada e a existncia de doenas cardiovasculares so as explicaes mais aceitas quanto origem desses distrbios. Krop et al . demonstraram melhora da funo neuropsquica aps o 1 ms de oxigenoterapia e que h reversibilidade das alteraes eletroencefalogrficas da hipoxemia crnica aps 15 a 20h/dia de ODP.

U SO

CORRETO DA

ODP

Sabe-se que a ODP dispendiosa e sua utilizao domiciliar passvel de abuso potencial. A maioria dos candidatos a ODP portadora de doenas pulmonares graves e seu acompanhamento requer uma srie de exames peridicos. Portanto, a literatura especializada recomenda a adoo de um protocolo para prescrio otimizada da ODP e seu controle adequado. essencial que existam linhas mestras preestabelecidas para que as indicaes sejam precisas e tambm que os mdicos saibam como prescrev-las. Devemos aqui enfatizar que os mdicos devem estar aptos a prescrever o melhor tipo de oxigenoterapia que se adapte s necessidades de cada paciente e que os mesmos saibam de suas responsabilidades quanto a esses procedimentos (Quadro 1).

posicionado no dedo ou no lbulo da orelha nos d, atravs da pele e por leitura imediata, a saturao arterial do oxignio (SpO2) no ato do exame. O oxmetro bastante sensvel e fidedigno, com erro estimado de 1 a 2%, quando comparado com o obtido pela gasometria arterial. Existem situaes clnicas que alteram sua leitura, a saber: ictercia, metahemoglobinemia, onicomicose, esclerodermia, perfuso tecidual inadequada, pele com pigmentao escura e artefato. Apesar desses inconvenientes, a oximetria de pulso considerada mtodo excelente. Alm dessa sua indicao, podemos us-la para titular o fluxo de oxignio mais preciso em repouso e tanto no exerccio como durante o sono. A gasometria arterial est indicada para iniciar a OPD e a comparao da SpO2 medida pela oximetria de pulso com a SaO 2 dosada pela gasometria arterial em ar ambiente corrobora a acurcia desse mtodo. Alm disso, podemos utilizar a SpO2 para ajustarmos os fluxos de oxignio aps algum tempo de uso da OPD, tanto nas exacerbaes quanto na melhora da doena.

C OMO
ODP

FAZER A INDICAO E A MONITORAO DA

A dose de oxignio a ser administrada deve ser estabelecida individualmente atravs da titulao do fluxo de O2 necessrio para obter PaO2 de pelo menos 60mmHg ou SaO2 maior a 90%, com o paciente em repouso. A presena de hipercapnia no impede de aumentar a dose de O 2 at os nveis necessrios, exceto se houver acidose

QUADRO 1 Responsabilidade do mdico na prescrio da ODP Documentao da necessidade de oxignio; Seleo da melhor fonte de oxignio para seu paciente. Realizao de prescrio que inclua: Fluxo de O2 a ser usado em repouso, durante o sono e os exerccios. A fonte de oxignio deve ser: Oxignio lquido porttil: se o paciente tiver mobilidade conservada; Concentrador ou cilindros: se o paciente tiver pouca ou nenhuma mobilidade; Prescrever o tipo de cateter a ser usado. Ex.: cnula ou prong nasal. Incluir o paciente no Programa Nacional de Registro de O D P. Monitorao freqente do uso do O2 e reavaliao mdica peridica (intervalo de 90 dias); Anualmente, reconfirmar a indicao de ODP por meio de gasometria arterial ou oximetria de pulso, no mnimo a cada seis meses, durante doena estvel em laboratrio habilitado.

D OCUMENTAO

PARA PRESCRIO DE

ODP

necessrio que haja a documentao dos parmetros de indicao ao se prescrever a ODP para indivduos com doena pulmonar avanada que cursam com hipoxemia crnica. Tempo de utilizao do oxignio Os benefcios teraputicos esto diretamente relacionados com o nmero de horas/dia que o paciente utiliza de ODP . Portanto, devemos prescrever a oxigenoterapia idealmente 24h ao dia e estimular o paciente a us-lo o maior tempo possvel. Considera-se como tempo mnimo aceitvel 15h contnuas por dia incluindo sempre as horas de sono. Oximetria de pulso A oximetria de pulso considerada o melhor mtodo para triagem de pacientes com hipoxemia. O oxmetro
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grave ou deteriorao do sensrio. Nessa situao devemos adicionar ventilao no invasiva prescrio. A titulao do fluxo de O2 adequado para obter SpO2 > 90% deve ser feita utilizando-se um oxmetro de pulso conectado ao dedo do paciente, que dever estar em repouso e sentado em posio ereta, sem falar durante 20 minutos. A oximetria durante atividades fsicas pode ser realizada atravs do teste de caminhada de seis minutos no plano para a maioria dos pacientes, mas naqueles com hipoxemia grave j em repouso ela poder ser feita atravs da simulao de suas atividades domsticas simples. O fluxo de O2 ideal para a correo da hipoxemia durante atividades fsicas dever ser aquele que mantm a SpO 2 > 90%. A realizao de oximetria noturna permite prescrio mais precisa do fluxo adequado de O2 durante o sono e, no havendo condies de realiz-la, est correto o acrscimo de 1L/min ao fluxo de O2 basal. Tipos

O fluxo mnimo necessrio de l L/min, o que torna seu uso praticamente invivel. Os principais problemas so: lceras de presso em face e orelhas, risco de aspirao, desconforto pelo calor e sensao claustrofbica. Cateter orofarngeo O cateter orofarngeo, por ser desconfortvel, tem seu uso cada vez mais infreqente. Requer FiO2 menor, uma vez que, na fase expiratria, o O2 se acumula nas vias areas superiores, sendo aproveitado em pulso na inspirao seguinte. Cateter transtraqueal Proposto pela primeira vez em 1982, consiste na administrao de O 2 diretamente na traquia, atravs de
QUADRO 2 Fontes de oxignio

Vantagens Disponveis em qualquer parte do pas; Armazenados por longo tempo sem perdas; Dispostos em pequenos cilindros para deambulao.

Desvantagens Custo elevado; So pesados e grandes; So perigosos, no podendo sofrer quedas; Necessitam de recargas freqentes. Alto custo Risco de queimaduras durante a recarga (armazenado abaixo de zero C)

F ORMAS

DE ADMINISTRAO DE

OXIGNIO

Cilindros de gs sob presso

Os sistemas de administrao de O2 podem ser classificados em: De baixo fluxo ou fluxo varivel (prong nasal, mscara facial, etc.) De alto fluxo ou fluxo fixo (mscara de Venturi) Cnula ou prong nasal Mtodo simples, barato, e o mais comumente usado. Excelente nos casos de acentuao da dispnia, durante a alimentao, tosse, ocasies em que seria necessrio remover a mscara facial, se esta fosse a forma de administrao. Pode ocorrer secura ou sangramento da mucosa nasal aps a utilizao de fluxos altos. A umidificao s se faz necessria para fluxos maiores que 4L/ min. Mscara simples As mscaras tm seu uso limitado por dois fatores: No existem modelos e tamanhos variveis que se adaptem a todos os tipos de face, ocorrendo grande variao da FiO2, conforme o padro ventilatrio do paciente. Com isto, h desperdcio de 2/3 do O2.

Oxignio lquido

Permite a deambulao; Fornece fluxo de at 6 L/ min; No consome energia eltrica. Volume de gs ilimitado; No ocupam espao; Custo de manuteno baixo; Fcil uso.

Concentradores

Fluxo mximo limitado a 5 L/min; Necessitam de energia eltrica para funcionar; No so portteis; H necessidade de um cilindro extra na falta de energia eltrica.

Cilindro de O 2

Oxignio lquido

Concentrador de oxignio

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um pequeno cateter (1 a 2mm de dimetro interno), inserido percutaneamente, ao nvel do primeiro anel. A maior vantagem desse mtodo a economia de O2, em aproximadamente 50% durante o repouso e 30% durante os esforos. Alm disso, esteticamente o melhor mtodo, pois pode ser totalmente camuflado. Esse mtodo de administrao mostra excelentes resultados clnicos, quando comparado com os demais, provavelmente porque o paciente recebe realmente O 2 durante as 24h. As desvantagens so mnimas, como rouquido passageira, enfisema subcutneo autolimitado, hemoptise e formao de bolhas mucosas.

no aderncia ao tratamento farmacolgico institudo; residncia em locais de difcil acesso e problemas no fornecimento de energia eltrica; persistncia do tabagismo; dificuldades econmicas extremas.

T OXICIDADE

E EFEITOS COLATERAIS

Existem trs categorias de riscos associadas ODP: riscos fsicos, tais como incndios e exploses, traumas ocasionados pelo cateter ou mscara ou ressecamento de secrees devido a umidificao inadequada; C RITRIOS DE SELEO DA FONTE DE OXIGNIO efeitos funcionais que incluem reteno de CO2 e Atualmente existem trs fontes de oxignio disponveis atelectasias; para fornecimento domiciliar: gasoso comprimido em cimanifestaes citotxicas do oxignio. lindros, lquido e concentradores. O Quadro 2 mostra Os riscos de incndios so, na maioria das vezes, ocaresumidamente as vantagens e desvantagens das mesmas sionados pelo hbito de fumar durante o uso do oxignio; e o Quadro 3, seus critrios de seleo. as exploses ocorrem, geralmente, por golpes ou quedas dos cilindros e/ou por manipulao inadequada dos reL IMITAES DA ODP dutores de presso. No existem contra-indicaes para a administrao de A reteno de CO2 pode ser observada, em alguns paODP . Entretanto, algumas enfermidades associadas, cacientes, durante a administrao de oxignio. Freqenteractersticas dos pacientes, aspectos sociais e demogrfimente, referido que esse fato ocasionado pela dimicos, podem limitar a administrao e uso de oxignio, nuio do estmulo respiratrio hipxico que resulta em tais como: diminuio da ventilao minuto e aumento concomitanenfermidades psiquitricas graves; te do CO2. Entretanto, estudos recentes sugerem que a dificuldades do paciente e de familiares para entenhiptese mais provvel que o aumento da PaO2, resulder os riscos associados com o tratamento e em manter tante da administrao de oxignio, pode aumentar o as medidas de segurana adequadas; espao morto devido reverso da vasoconstrio hipxica pulmonar. Tal reverso aumentaria a perfuso de reas com pequena QUADRO 3 ventilao, desviando sangue de reas Critrios de seleo da fonte de oxignio bem ventiladas, resultando em alteraes da relao ventilao/perfuso, Concentrador + cilindro de Concentrador + cilindro de O 2 liquido + reservatrio aumento do espao morto e, conseno mnimo 4m3 de gs sob O2 gasoso porttil de alu- matriz domiciliar + mochiqentemente, da PaCO 2 . presso mnio + cilindro de no m- la porttil Entretanto, embora existam evidnnimo 4m3 de gs sob prescias de que a respirao com oxignio so a 100% aumenta significativamente o Destina-se a pacientes li- Destina-se a pacientes par- Destina-se a pacientes com desequilbrio ventilao/perfuso, a sumitados ao leito ou ao do- cialmente limitados ao do- mobilidade conservada e/ plementao com oxignio na concenmiclio, porm com sadas ou vida social ativa miclio trao de 28 a 40% no modifica a reocasionais lao ventilao/perfuso na maioria dos pacientes portadores de DPOC. De fato, cada litro de O 2 associado ao ar ambiente eleva a FiO2 total em quatro pontos percentuais, como, por exemplo, com um fluxo de O2 de 1 L/ min, corresponde a uma FiO2 de 24%. O efeito da oxigenoterapia sobre a PaCO 2 pode ser monitorado por meio do pH. Mesmo no caso de aumentos
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da PaCO2, a oxigenoterapia de baixo fluxo pode ser utilizada com segurana nos casos em que o pH se mantiver normal. A toxicidade pulmonar por oxignio pode ocorrer quando forem utilizadas fraes inspiradas superiores a 50% por longos perodos. De qualquer maneira, o bom senso recomenda que seja utilizado o menor fluxo de O2 necessrio para manter a saturao adequada.

O XIGENOTERAPIA
EXERCCIO

DURANTE O SONO E O

A ODP mobiliza grandes quantidades de recursos. Portanto, restries a sua indicao e controle rigoroso do reembolso devem ser a regra que nortear a implantao e a popularizao desta teraputica no Brasil. Aps quatro consensos sobre o tema, ficou definido nos EUA que se garantir o reembolso da oxigenoterapia nas seguintes situaes: Presso parcial de oxignio (PaO2) < 55mmHg ou saturao arterial de oxignio (SaO2) < 88%; P a O 2 entre 56 e 59mmHg ou saturao de 89%, nas seguintes condies: evidncia eletrocardiogrfica de cor pulmonale ou edema devido a insuficincia cardaca congestiva ou policitemia, com hematcrito > 56%; PaO2 < 55mmHg ou saturao < 88% durante atividade fsica; PaO 2 < 55mmHg ou saturao < 88% durante o sono; Diminuio na PaO2 de mais de 10mmHg ou maior que 5% na saturao, associada a sinais e sintomas relacionados hipoxemia noturna, tais como insnia ou sono no reparador, sonolncia diurna e piora das funes cognitivas durante a viglia. Salientamos que todas as medidas de PaO2 e/ou saturao s podem ser realizadas em pacientes com doena estvel e com a teraputica medicamentosa otimizada; as prescries devem ser reavaliadas aps 60 a 90 dias, para eliminar a possibilidade de ter prescrito o oxignio durante uma agudizao no detectada ou recuperao da mesma. Durante a atividade fsica deve-se dar preferncia a uma fonte de O2 porttil. Quando esta no estiver disponvel pode-se contornar o problema utilizando uma extenso de at seis metros para os concentradores (tubo com 5mm de dimetro interno) e at 15 metros para os cilindros. Fica clara, pelos dados expostos acima, a inteno de estabelecer limites precisos para a prescrio de oxignio. Este fato muito importante quando se considera a indicao de oxignio durante o sono e durante atividade fsica, j que no existem evidncias conclusivas dos benefcios da teraputica nestas condies.

Hipoxemia documentada durante o sono ou exerccio ainda no constitui justificativa para a prescrio de oxignio de forma contnua, a menos que esta esteja presente tambm quando o paciente estiver acordado e em repouso. Pacientes com doenas respiratrias crnicas podem apresentar sinais de cor pulmonale e/ou policitemia pelo fato de terem dessaturao noturna, sem evidncia de hipoxemia quando acordados. A correo da hipoxemia noturna pelo uso de oxignio suplementar est plenamente indicada nestes casos. Caso exista apnia do sono e/ ou outras condies de hipoventilao, outras formas de teraputicas devem ser utilizadas (CPAP, BiPAP), com ou sem oxignio simultneo. Estudos do sono de pacientes com DPOC e PaO2 maior que 60mmHg, quando acordados, e sem evidncias de cor pulmonale demonstraram que 25 a 45% deles apresentam dessaturaes significativas durante o sono. A maioria desses indivduos tem aumento da presso na artria pulmonar que progride quando no tratada com O2 e um estudo retrospectivo de trs anos sugeriu que existe mortalidade maior nesse grupo de pacientes. Portanto, restringe-se a indicao de O2 durante o sono aos casos que apresentem evidncias concretas de dessaturao, tais como cor pulmonale e policitemia. No que se refere ao uso de oxignio durante as atividades da vida diria e o exerccio em indivduos que no tm hipoxemia em repouso, no existem estudos prospectivos que tenham avaliado seus benefcios a longo prazo. Alm disso, no h correlao entre a necessidade de oxignio durante teste padro de exerccio, como, por exemplo, a caminhada de seis minutos, e a necessidade de oxignio durante a realizao de atividades rotineiras. Portanto, embora a suplementao de oxignio reduza a dispnia e aumente a tolerncia ao exerccio em pacientes portadores de doena pulmonar e/ou cardaca, durante a realizao de testes de exerccio, existe clara necessidade de determinar melhores indicadores da necessidade de oxignio para atividade fsica. Cabe definir melhor quais os pacientes, dentro do grupo dos portadores de DPOC, teriam maiores benefcios com utilizao de O 2 nesta situao (aumento de sobrevida, melhoria da qualidade de vida).

DIAGNSTICO DA HIPOXEMIA

O diagnstico da hipoxemia deve ser feito idealmente pela gasometria arterial. Ajustes de fluxo durante exerccio e sono podem ser feitos com oximetria de pulso, assim como a triagem dos pacientes e seu acompanhamento no domiclio. O nvel exato que se objetiva atingir na correo da hipoxemia (valor adequado de PaO2 ou saturao que deve ser mantido) ainda no foi definido adequadamente. Em
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pacientes com hipoxemia crnica se acredita que valores de PaO2 de 60 a 65mmHg ou saturao de 92 % mais ou menos 2% sejam apropriados, apesar de no serem totalmente normais. Nos indivduos com hipercapnia existe ainda a preocupao de que a correo total da hipoxemia possa acentuar a reteno de CO2. Portanto, no h uma resposta definitiva quanto ao valor ideal de PaO2 ou saturao a ser obtido com a ODP.

facilitar e estimular a manuteno do nvel habitual de atividades fsicas durante o uso da ODP, atravs da utilizao de sistemas portteis e de todos os equipamentos que possibilitem a movimentao do paciente; otimizar o tratamento global do paciente.

V IAJANDO

COM OXIGNIO

F ALHA

TERAPUTICA

Na ODP se define como falha teraputica a persistncia ou piora de alguns dos seguintes critrios: manifestaes subjetivas da doena: aumento da dispnia, diminuio do rendimento neuropsicolgico, intolerncia ao exerccio e m qualidade de vida; evidncias indiretas de hipoxemia persistente: manuteno de hematcrito elevado, sinais clnicos persistentes de cor pulmonale descompensado e alteraes eletrocardiogrficas; Hipoxemia refratria. Causas da falha teraputica falta de programa de ODP adequado; falta de adeso ODP em decorrncia de: informaes insuficientes pelos mdicos que a prescrevem; restrio do uso pelo paciente por razes estticas, sociais, econmicas, principalmente quando no se associa a ODP a equipamentos portteis, evitando-se a limitao muitas vezes imposta por alguns dos sistemas de fornecimento de O2; interrupo do tratamento farmacolgico; presena de doenas associadas. Na fase terminal da doena pulmonar obstrutiva crnica a hipoxemia e a hipercapnia podem ser refratrias ao uso de oxignio; nestes casos deve-se investigar a presena de insuficincia ventilatria (PIM, PEM mximas) que, se confirmada, deve-se prescrever suporte pressrico no invasivo com O2. Existem algumas estratgias para corrigir as falhas teraputicas mais importantes: ter um programa nacional estabelecido para a ODP, custeado pelos rgos governamentais; instruir melhor os provveis mdicos responsveis pela prescrio da ODP; educar adequadamente os pacientes e o seu ncleo familiar, verificando no domiclio o uso correto do oxignio, por meio de sistemas de visita domiciliar;
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Os meios de transporte e os cuidados mdicos vm-se aprimorando cada vez mais nos ltimos anos, assim como passageiros usurios de oxignio esto viajando com freqncia cada vez maior. As viagens areas comerciais, por apresentar maiores desafios mdicos e logsticos para sua implantao, sero objeto de nfase neste resumo. Alteraes fisiolgicas relacionadas com exposio altitude Durante viagens areas os passageiros ficam expostos hipxia hipobrica porque as cabinas no so pressurizadas rotineiramente ao nvel do mar, e o fazem habitualmente como se estivessem entre 1.500 e 2.100 metros de altitude, de tal forma que, para avaliao da maioria dos pacientes antes do vo, os mdicos devem considerar uma altitude de 2.500 metros. Em pacientes portadores de DPOC que esto compensados ao nvel do mar a baixa presso parcial de O2 nas aeronaves pode produzir grave hipoxemia, sendo, entretanto, desconhecida a proporo de pacientes que sofrem problemas cardacos durante viagens areas, tendo a DPOC como comorbidade. Habitualmente, se recomenda que a PaO2 durante viagem area seja mantida acima de 50mmHg. Embora se saiba que de dois a trs litros de O2 por minuto via cnula nasal conseguem compensar a frao inspirada de O 2 perdida a 2.500 metros, em relao ao nvel do mar, para a maioria dos pacientes um fluxo incremental de um a dois litros suficiente para manter a PaO2 acima do desejado. Os pacientes portadores de DPOC que fazem uso de ODP necessitaro de suplementao durante os vos. Estes pacientes devem receber mais oxignio que o correspondente ao nvel do mar, devendo ser considerada tambm a altitude do local de destino. Lembramos que as companhias areas devem ser contatadas pelo paciente com antecedncia ao vo, para discusso de suas necessidades, e que as mesmas no oferecem oxignio em qualquer traslado terrestre, incluindo em seu terminal. No podemos esquecer a otimizao do tratamento clnico do portador de doena pulmonar e a interao do indivduo com seu mdico, agente de viagens, fornecedor do oxignio, nem tampouco um planejamento ideal para o dia da viagem. Interao com o mdico: o mdico assistente deve especificar o diagnstico do paciente, o fluxo de oxignio necessrio para correo da hipoxemia durante o vo e a durao requerida para aplicao do oxignio. Devem ser feitas diversas cpias para apresentao durante todos os vos.

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Sistema Naciona de Registro da Oxigenoterapia Ficha inicial Identificao * 1. Nome: ________________________________________________________________________ * 2. RG: ________________________ * 3. Idade: ________anos * 4. Data nasc.: ____/____/____ * 5. Sexo: F ( ) M( ) * 6. Peso: _____ * 7. Estatura: ______ * 8. Endereo.: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________Tel: _______________________ Dados clnicos * 9. Diagnstico de base/tempo de durao da doena: _____________________________________________________________________ * 10. Doenas associadas: ______________________________________________________________________________________________ * 11. Medicaes em uso: ______________________________________________________________________________________________ * 12. Ex Tabagismo/tempo: _________________________________ Parou h ____________________________________________________ * 13. Sinais de cor pulmonale: __________________________________________________________________________________________ 14. SpO2 de repouso: ________________________________________________________________________________data ____/____/_____ 15. SpO2 de esforo: _______________________________________________________________________________ data ____/____/_____ 16. SpO2 noturna: __________________________________________________________________________________data ____/____/_____ * Gasometria (ar ambiente): 17. pH: ___ 18. PaO2:____ 19. PaCO2:____ 20. HCO3:____ 21. BE:____ 22. SaO2:___ data ____/____/_____ data ____/____/_____ ** Espirometria: 23. CVF_____L 24. _____% 25. VEF1_____ L 26. _______% 27. VEF1/CVF=_______% 28. ECG: _________________________________________________________________________________________ data ____/____/_____ Ecocardiograma : 29. PMAP estimada _________________________________________________________________ data ____/____/_____ 30. ndice de apnia/hipopnia: ___________________________ 31. Hb: ________________________ 32. Ht:. ______________________ * Suporte ventilatrio no invasivo: 33. Tipo: _____________________________________________ 34. Durao (meses):______________ Prescrio da oxigenoterapia * 35. Incio: ______/______/_____ * 36. Fonte: ( ) 1. Concentrador de O2 2. Cilindro 3. Lquido 4. Cilindro porttil * 37. ________________ L/min(dia) * 38. ______________L/min(noite) * 39. _____________L/min(esforos) Fluxo de O2: * 40. Tempo de uso ( ) 1. 24h/dia 2.18h/dia 3.Noturno 4. Intermitente * 41. Via de administrao: ( ) 1.Catter nasal 2.Traqueostomia 3.Transtraqueal * 42. SpO2 com o fluxo de O2 prescrito: __________________________________________________________________________________ * 43. Data da alta:_______/_______/_______ * 44. Data do retorno: ______/_______/_______ Mdico responsvel pela prescrio Nome: _________________________________________________________________________ CRM:_____________________________ 45-Instituio:_____________________________________________________________________________ Data: ______/_______/________ * = obrigatrio; * * = obrigatrio no primeiro retorno.

Sistema Naciona de Registro da Oxigenoterapia Ficha evolutiva (Doena estvel) Nome: _____________________________________________________________________________________ RG: ___________________ * Data * Fonte * Prescrio O2(L/min horas/dia) * Aderncia (S/N) * Medicaes em uso * Hospitalizaes (n) * Edema mmii (S/N) ECG * Hemoglobina (g/dl) * Hematcrito (%)

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Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)

* SpO2 em repouso (ar ambiente) SpO2 em exerccio (ar ambiente) * SpO 2 em repouso (FiO2) SpO 2 em exerccio (FiO 2) Caminhada 6 (m) SpO 2 noturna/FiO 2 pH PaO 2 /PaCO 2 HCO 3 /BE Sat/Ar ambiente ECO - PMAP CVF (L/%) VEF1 (L/%) VEF1/CVF (%) * Resposta ao tratamento (boa/ruim/inalterada) * Intercorrncias (S/N = sim ou no); * = obrigatrio

REFERNCIAS
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

C ARLOS A LBERTO DE A SSIS V IEGAS B RASILIA -DF C OORDENADOR F ABOLA V ILLAC A DDE S O P AULO -SP I LMA A PARECIDA P ASCHOAL C AMPINAS -SP I RMA DE G ODOY B OTUCATU -SP M ARIA C RISTINA L OMBARDI DE O. M ACHADO S O P AULO -SP So Paulo, maro de 2000

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