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Resumo da III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergomtrico - Verso para Impresso

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Resumo da III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergomtrico

Autores: Leonardo Vieira da Rosa Mdico Cardiologista pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Mdico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Srio Libans. Mariana Andrade Deway Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Mdica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Srio Libans

1 - Introduo
O Teste Ergomtrico mtodo hoje universalmente aceito para o diagnstico das Doenas Cardiovasculares, sendo tambm til na determinao prognstica, avaliao da resposta teraputica, da tolerncia ao esforo e de sintomas compatveis com arritmias ao exerccio. Seu baixo custo no Brasil e alta reprodutibilidade possibilitam sua disseminao por todas as regies do pas, tornando-se instrumento importante na tomada de deciso, em vrias situaes clnicas.

2 - Indicaes e contra-indicaes
O teste ergomtrico possibilita: detectar isquemia miocrdica, reconhecer arritmias cardacas e distrbios hemodinmicos induzidos pelo esforo; avaliar a capacidade funcional e a condio aerbica; diagnosticar e estabelecer o prognstico de determinadas doenas cardiovasculares; prescrever exerccio; avaliar objetivamente os resultados de intervenes teraputicas; demonstrar ao paciente e aos seus familiares as suas reais condies fsicas e fornecer dados para percia mdica. A anlise clnica pr-teste fundamental para a correta interpretao do TE. Para tanto necessrio determinar a probabilidade da presena de DAC significativa baseando-se na anlise de dados pessoais, idade e gnero, e a avaliao conjunta da histria clnica, dos fatores de risco e dos dados do exame fsico. Tabela 1 Estimativa da probabilidade (%) de DAC em pacientes sintomticos de acordo com o sexo, a idade e as caractersticas da dor torcica

IDADE 30-39 40-49 50-59 60-69

DOR NO ANGINOSA Homem Mulher 4 2 13 3 20 7 27 14

ANGINA ATPICA Homem Mulher 34 12 51 22 65 31 72 51

ANGINA TPICA Homem Mulher 76 26 87 55 93 73 94 86

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DAC = doena arterial coronria.

Adaptado de Diamond e Forrester.

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Tabela 2 Comparao da probabilidade de DAC (%) em pacientes sintomticos de baixo risco com pacientes sintomticos de alto risco

IDADE 35 45 55 65

DOR NO-ANGINOSA Homem Mulher BR AR BR AR 3 35 1 19 9 47 2 22 23 59 4 25 49 69 9 29

ANGINA ATPICA Homem Mulher BR AR BR AR 8 59 2 39 21 70 5 43 45 79 10 47 71 86 20 51

ANGINA TPICA Homem Mulher BR AR BR AR 30 88 10 78 51 92 20 79 80 95 38 82 93 97 56 84

DAC = doena arterial coronria;BR = baixo risco (sem tabagismo, diabete ou dislipidemia); AR = alto risco (com tabagismo, diabete ou dislipidemia).Adaptado de Gibbons et al. Tabela 3 TE no Diagnstico da DAC Prevalncia da doena x valor preditivo

Prevalncia 5%

50%

Nmero de pacientes 500 com DAC 9500 sem DAC 5000 com DAC 5000 sem DAC

Sensibilidade Especificidade Sensib. 50% Especif 90% Sensib. 50% Especif 90%

TE + 250 (VP) 950 (FP) 2500 (VP) 500 (FP)

TE 250 (FN) 8550 (VN) 2500 (VP) 4500 (VN)

Valor Preditivo do TE + 250/(250+950)=21%

2500/(2500+500)=83%

TE + = teste positivo; TE - = teste negativo; VP = verdadeiro positivo; FN = falso negativo; FP = falso positivo; VN = verdadeiro negativo

3 - Recomendaes para o diagnstico da doena arterial coronria obstrutiva pelo TE

Classe I
Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria para doena arterial coronria obstrutiva (DAC), baseada em idade, sexo e sintomas, incluindo aqueles com bloqueio de ramo direito ou depresso <1 mm do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) de repouso (Nvel B). Pacientes com Sndromes Coronrias Agudas considerados de baixo risco, aps completa estabilizao clnica e hemodinmica, sem sinais de isquemia eletrocardiogrfica ativa, sem sinais de disfuno ventricular ou arritmias complexas e com marcadores sorolgicos de necrose normais (Nvel B). Pacientes com doena coronria antes da alta hospitalar, para avaliar risco e prescrever atividade fsica (Nvel B). No diagnstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torcica com sintomas atpicos e com possibilidade de doena coronria. (Nvel B) A qualquer momento no auxlio da avaliao do prognstico em pacientes com doena cardiovascular estvel (Nvel C).

Classe IIa
Pacientes com suspeita de angina vasoespstica. Pacientes aps a realizao de cinecoronariografia para a tomada de deciso em leses intermedirias (Nvel B). Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas de reabilitao cardiovascular (Nvel B). Avaliao de indivduos assintomticos com mais de dois fatores de risco clssicos (Nvel B).
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Avaliao de teraputica farmacolgica (Nvel B).

Classe IIb
Pacientes com alta probabilidade de DAC baseada em idade, sexo e sintomas (Nvel B). Pacientes com baixa probabilidade de DAC baseada em idade, sexo e sintomas (Nvel B). Pacientes com critrios eletrocardiogrficos para hipertrofia ventricular esquerda com depresso do segmento ST <1 mm (Nvel B). Avaliao prognstica aps interveno coronria percutnea e aps cirurgia de revascularizao miocrdica (Nvel B). Avaliao prognstica e evolutiva de DAC, anual, de acordo com a condio clnica (Nvel B). Investigao de alteraes de repolarizao ventricular no ECG de repouso (Nvel C). Complementao de outros mtodos que tenham evidenciado suspeita de DAC (Nvel B). Avaliao de risco em cirurgia no cardaca, em pacientes com baixo risco cardiovascular (Nvel C). Percia mdica: pesquisa de DAC obstrutiva para fins trabalhistas ou de seguro (Nvel C).

Classe III (no recomendado)

Diagnstico de DAC em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE), Wolff-Parkinson White (WPW) ou ritmo de marcapasso (MP), depresso do segmento ST> 1 mm no ECG de repouso (Nvel B). Em pacientes portadores de Sndromes Coronrias Agudas no estabilizados clnica ou hemodinamicamente ou ainda com alteraes eletrocardiogrficas persistentes ou marcadores de necrose no normalizados (Nvel B). Na presena de leso de tronco de coronria esquerda ou equivalente conhecida (Nvel B).

4 - Indicaes do TE em Indivduos assintomticos ou atletas

Classe I
Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC precoce ou morte sbita (Nvel B). Indivduos classificados como de alto risco pelo escore de Framingham (Nvel B). Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC a serem submetidos a cirurgia no cardaca com risco intermedirio a alto (Nvel C).

Classe IIa
Avaliao de candidatos a programas de exerccio (homens acima de 40 anos e mulher acima de 50 anos) (Nvel C). Avaliao de indivduos com ocupaes especiais responsveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos, embarcaes etc. (Nvel C).

Classe IIb
Avaliao inicial de atletas de competio (Nvel B). Avaliao funcional seriada de atletas para ajustes de cargas de exerccios (Nvel B). Deve-se ressaltar que os objetivos principais do TE nessa populao so: avaliao funcional; motivao para mudana de hbitos de vida; prescrio otimizada do treinamento; complementao de avaliao clnica rotineira e identificao de indivduos sob risco de morte sbita na atividade desportiva. Recomenda-se, preferencialmente, para avaliao funcional, seguimento evolutivo e prescrio do treinamento em atletas, a utilizao do TE com medidas diretas dos gases expirados (Teste Cardiopulmonar de Exerccio) devido s mensuraes mais acuradas do consumo de oxignio, dos limiares ventilatrios e das demais variveis ventilatrias e cardiovasculares obtidas que podem ser teis para a programao do treinamento

5 - Indicaes de TE na hipertenso arterial sistmica

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Classe I
Investigao de DAC em indivduos hipertensos ou com mais de um fator de risco (Nvel A).

Classe IIa
Estudo do comportamento da PA frente ao exerccio em indivduos com histria familiar de HAS ou com suspeita de sndrome metablica (Nvel B). Estudo do comportamento da presso arterial em pacientes diabticos (Nvel C).

Classe IIb
Investigao de HAS em pacientes com evidncia de comportamento anmalo da presso arterial (Nvel B). Diagnstico de DAC em pacientes com HAS e SVE no ECG (Nvel B). Diagnstico de DAC em pacientes com HAS em uso de frmacos que alteram a resposta cardiovascular (betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio e nitratos) (Nvel B). Avaliao de pacientes idosos hipertensos para programa de atividade fsica (Nvel B).

Classe III (no recomendado)

Avaliao de pacientes com HAS descompensada (PA > 240/120mmHg) (Nvel C).

6 - Indicaes do TE em valvopatias
Classe I
Avaliao da capacidade funcional e de sintomas em pacientes com IAo com sintomas duvidosos ou de origem no esclarecida (Nvel B).

Classe IIa
Avaliao da capacidade funcional de pacientes com valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas (Nvel B). Avaliao da capacidade funcional para auxlio na indicao cirrgica (Nvel B). Avaliao da capacidade funcional antes da participao em atividades fsicas (Nvel B). Avaliao em pacientes com IAo para detectar piora na capacidade funcional (Nvel B). Avaliao de pacientes com estenose artica modera a grave, assintomticos ou com sintomas atpicos (Nvel B).

Classe IIb
Avaliao de pacientes com estenose mitral leve (rea entre 1.5 e 2.0 cm2), sintomticos (classe funcional III/V) quando associado ao ecocardiograma (Nvel B). Avaliao do comportamento hemodinmico para determinar os efeitos da troca valvar na funo ventricular (Nvel B). Avaliao prognstica antes da troca valvar em pacientes com IAo e insuficincia ventricular esquerda (Nvel B).

Classe III (no recomendado)

Diagnstico de DAC em pacientes com valvulopatia (Nvel B). Avaliao da capacidade funcional em pacientes sintomticos com estenose artica ou mitral grave (Nvel C).

7 - Indicaes do TE em pacientes com insuficincia cardaca e cardiomiopatias

Classe I
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Investigao de DAC como causa da ICC em pacientes sem etiologia indefinida (Nvel B). Seleo de pacientes para transplante cardaco atravs do teste com anlise dos gases expirados.

Classe IIb
Elaborao da prescrio de exerccio (Nvel B). Determinao do nvel necessrio de superviso e monitorizao do programa de exerccio (Nvel B). Avaliao da gravidade da sndrome (Nvel B). Avaliao da resposta a intervenes teraputicas (Nvel B). Identificao de mecanismos fisiopatolgicos e esclarecimento de sintomas (Nvel B).

Classe III (no recomendado)

Miocardite e pericardite aguda (Nvel C). Seleo para transplante cardaco, com base nos valores de VO2 estimados e no medidos (Nvel B). Diagnstico de insuficincia cardaca (Nvel C). Miocardiopatia hipertrfica com obstruo na via de sada o VE (Nvel C). Apesar de o ideal ser a realizao do exame acompanhado da anlise dos gases expirados e da ventilao, o TE convencional pode ser empregado com as devidas restries e adequaes. A principal delas diz respeito no valorizao das estimativas de VO2 por frmulas, que podem apresentar grandes variaes quando com paradas as medidas diretas. Tambm deve ser observada a adequao dos protocolos de esforo, com incrementos iguais ou menores que 1 MET por minuto, idealmente em protocolos em rampa. A III Diretriz de Insuficincia Cardaca da SBC contm maiores informaes sobre avali ao funcional em ICC. Alguns aspectos parecem ser fundamentais na avaliao funcional na ICC: realizar TE apenas em pacientes clinicamente estveis; individualizar os protocolos (preferir protocolos em rampa ou protocolos atenuados); aplicar pequenos incrementos de carga (<1 MET por minuto); estabelecer como durao ideal entre oito e 12 minutos; preferir testes com medida direta do consumo de oxignio

8 - O Teste Ergomtrico na avaliao das arritmias cardacas - Indicaes do TE na investigao das arritmias induzidas pelo esforo ou sintomas que possam ser dependentes de arritmias
Classe I
Palpitao, sncope, pr-sincope, equivalentes sincopais, mal estar indefinido ou palidez relacionada a esforo fsico (Nvel B). Assintomticos que tiveram constatada ou suspeitada arritmia de qualquer natureza durante ou imediatamente aps esforo fsico (Nvel B).

Classe IIa
Avaliao da teraputica antiarrtmica mdica ou ablao que tenha sido eventualmente instituda em casos de arritmias induzida pelo esforo (Nvel B). Avaliao de adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediria ou alta de doena coronria, considerando-se o sexo, idade e sintomas (Nvel B).

9- Recomendaes para o uso do TE na estratificao do risco para morte sbita cardaca, nas sndromes arritmognicas e sndromes eltricas primrias
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Reconhecem-se hoje algumas sndromes arritmognicas com potencial para produzir arritmias ventriculares e morte sbita cardaca. O TE, em vrias situaes, nessas sndromes, pode ter papel fundamental na estratificao de risco para a morte sbita.

Classe I
Adultos com arritmias ventriculares e que apresentem probabilidade intermediria ou elevada de doena arterial coronria (Nvel B). Indivduos com arritmias ventriculares conhecidas ou suspeitadas durante o esforo, incluindo a taquicardia ventricular catecolaminrgica, independentemente da idade (Nvel C). Avaliao da teraputica com betabloqueadores e possvel indicao de cardiodesfibrilador implantvel em casos de taquicardias ventriculares catecolaminrgicas (Nvel C).

Classe IIa
Avaliao de pacientes recuperados de parada cardiorespiratria antes da liberao para vida normal e para programao da atividade fsica recreacional e da vida diria (Nvel B).

Classe IIb
Avaliao de pacientes com sndrome de WPW para estudo do comportamento da conduo pela via anmala e do potencial arritmognico esforo-induzido (Nvel C). Avaliao de pacientes com miocardiopatia hipertrfica sem obstruo grave para avaliao do potencial arritmognico e liberao e programao de atividade fsica (Nvel C). Avaliao para estratificao de risco, potencial arritmognico e liberao para atividades fsicas em casos de displasia arritmognica do ventrculo direito com diagnstico firmado por mtodo de imagem (Nvel C). Avaliao para estratificao de risco, potencial arritmognico e de teraputica com beta bloqueador em pacientes com a sndrome do QT longo (Nvel C). Avaliao de pacientes com sndrome do QT longo assintomticos, mas com antecedentes familiares de morte sbita ou sncope (Nvel C). Avaliao peridica de pacientes com arritmias conhecidas em programas de reabilitao (Nvel C). Adultos com baixa probabilidade de doena coronria e que tenham arritmia ventricular conhecida (Nvel C). Investigao de pacientes de meia idade ou idosos com extra-sstoles ventriculares isoladas (Nvel C).

Classe III (no recomendado)

Arritmia no controlada, sintomtica ou com comprometimento hemodinmico (Nvel C).

10 - Recomendaes para o uso do TE na avaliao de pacientes com fibrilao atrial permanente

Classe II b
Avaliao da resposta de freqncia ventricular frente a esforo fsico para adequao da teraputica farmacolgica e programao de atividade fsica ou reabilitao (Nvel C).

11 - Avaliao de pacientes com disfuno do n sinusal, bradiarritmias e marcapasso cardaco

Classe I
Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em portadores de BAVT congnito (Nvel B). Avaliao da resposta cronotrpica da ativao atrial, em portadores de BAVT congnito (Nvel C).
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Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em portadores de doena do n sinusal (Nvel B).

Classe IIa
Avaliao funcional de portadores de marcapasso com biossensores (Nvel B).

Classe IIb
Avaliao de portadores de desfibrilador cardaco implantvel (Nvel B).

Grau III (no recomendado)

Avaliao de pacientes com marcapasso de freqncia fixa. (Nvel B). BAVT com baixa resposta da freqncia ventricular (Nvel B).

12- TE em sala de emergncia

As seguintes condies so pr-requisitos para realizao do TE na sala de emergncia:
Duas amostras normais de marcadores de necrose miocrdica (Troponina I) em seis e 12 horas aps o incio dos sintomas Ausncia de modificaes do traado do ECG de re pouso da admisso e imediatamente anterior ao TE. Ausncia de modificaes do ECG imediatamente antes do esforo, em relao ao prvio. Ausncia de sintomas no intervalo entre a coleta e resultado da segunda amostra dos marcadores Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no momento do incio do esforo. Completa estabilidade hemodinmica

So consideradas contra-indicaes para a realizao do TE na sala de emergncia:

Alteraes do segmento ST no ECG de repouso, no vas ou em evoluo Marcadores sricos de necrose miocrdica acima dos valores normais Incapacidade ou limitao para o paciente se exercitar Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica sugestiva de isquemia at a realizao do TE Perfil clnico indicativo de alta probabilidade para realizao de coronariografia Arritmia complexa. Sinais de disfuno ventricular

13- Contra-indicaes gerais

So consideradas contra-indicaes a presena das seguintes situaes:
Embolia pulmonar Enfermidade aguda, febril ou grave Limitao fsica ou psicolgica Intoxicao medicamentosa Distrbios hidro-eletrolticos e metablicos no corrigidos

14 - Contra-indicaes relativas
So situaes que determinam a adoo de precaues adicionais para a realizao do TE: Dor torcica aguda, exceto quando os protocolos disponveis em unidades de dor torcica sejam seguidos
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Estenoses valvares moderadas e graves em assintomticos Insuficincias valvares graves Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas Afeces no cardacas capazes de agravamento pelo TE e/ou de impedimento para realizao do TE (ex: infeces, hipertireoidismo, insuficincia renal, heptica ou respiratria, obstruo arterial perifrica, leses musculares, sseas ou articulares, deslocamento da retina e afeces psiquitricas)

15 - Condies de alto risco para o TE

Consideram-se condies de alto risco para o TE aquelas que determinam a realizao do mesmo sob cuidados especiais, obedecidos aos parmetros da relao risco/benefcio. O TE deve ser realizado somente em ambiente hospitalar, com retaguarda cardiolgica adequada, obrigatoriamente com consentimento escrito, depois do adequado esclarecimento ao paciente e/ou de seus responsveis sobre a indicao do exame. So elas: IAM no complicado Angina instvel estabilizada Dor torcica aguda em sala de emergncia Leso conhecida e tratada de tronco de coronria esquerda ou equivalente Arritmias ventriculares complexas Arritmias com repercusses clnicas e hemodinmicas sob controle Sncopes por provvel etiologia arritmognica ou bloqueio atrioventricular de alto grau Presena de desfibrilador implantado. Insuficincia cardaca compensada avanada (classe III NYHA) Leses valvares estenticas moderadas e graves em indivduos assintomticos e nas insuficincias valvares graves Hipertenso pulmonar Cardiomiopatia hipertrfica no obstrutiva Insuficincia respiratria, renal ou heptica

16 - Condies bsicas para a programao do teste

As referidas condies bsicas contemplam aspectos relacionados : a) equipe executora; b) ambiente; c) equipamentos da sala de ergometria; d) material e medicamentos para eventuais emergncias; e) orientaes ao paciente.

a - Registros eletrocardiogrficos
Os registros devem obedecer a uma seqncia lgica com a obteno dos seguintes traados: repouso, durante cada estgio de exerccio, em protocolos em rampa a cada um ou dois minutos, recuperao, por tempo mnimo de 6 minutos; na presena de arritmias documentando e relatando sua provvel origem, complexidade, freqncia e momentos de aparecimento e desaparecimento

b - Critrios de interrupo do esforo

A deciso para interromper ou no o esforo dever ser tomada pelo mdico executante, ponderando riscos e benefcios. Em linhas gerais, podem ser considerados critrios relativos para sugerir o trmino do exerccio: elevao da presso arterial diastlica (PAD) at 120 mmHg nos normotensos; elevao da PAD at 140mmHg nos hipertensos; queda persistente da PAS maior que 10 mmHg com o incremento de carga, elevao acentuada da PAS at 260mmHg; manifestao clnica de desconforto torcico, exacerbada com o aumento da carga ou que associada a alteraes eletrocardiogrficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose e pr-sncope; dispnia desproporcional intensidade do esforo; infradesnvel do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional
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aos valores de repouso na presena de DAC suspeita ou conhecida; supradesnvel do segmento ST de 0,2mV ou 2 mm em derivao que observe regio sem presena de onda Q; arritmia ventricular complexa; aparecimento de taquicardia supraventricular no sustentada e sustentada, taquicardia atrial, fibrilao atrial, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus; sinais sugestivos de insuficincia ventricular esquerda, com ateno especial no indivduo idoso, uma vez que o achado de estertores crepitantes ausculta pulmonar no infreqente, mesmo na ausncia de sintomas; falncia importante dos sistemas de monitorizao e/ou registro.

c - Escolha do ergmetro e do protocolo

A escolha do ergmetro e do protocolo a ser aplicado deve sempre levar em considerao as condies especficas do indivduo. Na escolha do tipo de ergmetro a ser empregado deve-se considerar que a resposta fisiolgica diferente para a esteira e o cicloergmetro. O cicloergmetro pode ser mais adequado para os indivduos com determinadas limitaes ortopdicas, neurolgicas, com dficit de equilbrio, com alteraes vasculares perifricas e quando se deseja adquirir, durante o esforo, o ecocardiograma ou imagens cintilogrficas para estudo da funo ventricular. Esse ergmetro ainda indicado para aqueles indivduos que praticam ciclism o ou que participam, regularmente, de aulas de spinning. Entretanto, h, por vezes, uma precoce interrupo do esforo por exausto dos membros inferiores, especialmente nas pessoas que no tem hbito de pedalar, como o caso de muitos brasileiros. A escolha do protocolo deve ser individualizada, de tal forma que a velocidade e a inclinao da esteira ou a carga do cicloergmetro possam ser aplicadas em acordo com a capacidade do indivduo testado e tendo como objetivo terminar o esforo com o tempo ideal de 10 minutos, com variaes entre oito e 12 minutos. Para isso, podem ser utilizados diferentes protocolos escalonados de cargas crescentes ou protocolos de rampa. Nos escalonados de cargas crescentes, os incrementos, de menor ou maior intensidade ocorrem a cada um ou mais minutos e nos de rampa os incrementos so pequenos, mas aplicados a intervalos curtos de tempo, variando de segundos at um mximo de um minuto.

17 - Protocolos para esteira rolante

a) Protocolos escalonados:
Protocolo de Bruce: o mais utilizado em nosso meio e apresenta aumentos progressivos da velocidade e da inclinao. O incremento de trabalho no linear, com grandes e sbitos aumentos entre os estgios, devendo ser usado com prudncia em indivduos clinicamente limitados. Preferencialmente indicado para estabelecimento de diagnstico e ou avaliao da capacidade funcional, em indivduos que possuam algum grau de condicionamento fsico. A estimativa do VO2 mximo para pode ser calculada pelas frmulas: homens (2.9 x tempo em minutos) +8,33; mulheres - VO2 = (2,74 x tempo em minutos) +8,03. Protocolo de Bruce modificado: A mais conhecia modificao do protocolo de Bruce a sugerida por Shefield que estabelece o primeiro estgio com a velocidade de 1,7 MPH ou 2,7 Km/h, a mesma do Bruce original, mas sem inclinao, por 3 minutos. O segundo estgio constitudo da velocidade de 2,7 Km/h, com inclinao de 5 %. A partir do estgio trs segue-se o protocolo original. Existem servios que utilizam como Bruce modificado um estgio inicial com velocidade de 1 milha/hora (1,61 km/h) e 5% de inclinao pelo fato do 1 estgio do protocolo clssico ter gasto energtico de 5 METS, o que demasiado para pacientes com insuficincia cardaca. As modificaes do protocolo de Bruce objetivam atender a pacientes com capacidade mais baixa e idosa. Protocolo de Ellestad: possui aplicao semelhante ao de Bruce, mas com menor utilizao na prtica; emprega aumentos expressivos de carga a partir do estgio 3 e s pode ser indicado para indivduos fisicamente ativos, jovens aparentemente saudveis ou para pessoas que tenham a capacidade de correr. Para que o esforo dure, pelo menos os 8 minutos recomendados, deve-se atingir o quarto estgio que corresponde velocidade
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de 8 km/h e inclinao de 10%. Protocolo de Balke: aplica velocidade constante e inclinao com aumentos de 1% a cada minuto. indicado para indivduos com baixa capacidade funcional. Protocolo de Naughton: tem aumentos de carga equivalente ao incremento de 1 MET por estgio. Est indicado para indivduos com limitaes fsicas importantes, especialmente idosos e sedentrios, bem como naqueles com insuficincia cardaca compensada ou com infarto agudo do miocrdio recente. Protocolo em rampa: com a introduo dos sistemas computadorizados que permitem o comando automtico da esteira, o protocolo em rampa, teve sua utilizao incrementada em nosso meio, especialmente no TCPE, por permitir um aumento constante e gradativo do trabalho, o que se aproxima mais do comportamento do consumo de oxignio frente ao exerccio gradativamente crescente. A grande dificuldade na sua utilizao a estimativa do limite mximo do esforo suportado pelo paciente, embora os programas possuam equaes que facilitam o trabalho do mdico executor do exame. Existem questionrios americanos que podem tambm estimar a capacidade funcional mxima do cliente como escala de atividade de Duke ou o questionrio Veterans Specific Activity Questionaire VSAQ). Entretanto a correta aplicao deste tipo de protocolo depende de experincia do mdico executor do teste. Protocolo de Bruce modificado em rampa: outra modificao do protocolo original, que permite grande aplicabilidade, reduzindo os grandes incrementos de carga, com maior durao do tempo de exerccio e adequao ao ergmetro. Protocolos para pacientes desabilitados: o uso de esteiras rolantes adaptadas para cadeirantes e modalidades de esforo com os braos (por exemplo, a bicicleta que pode ser acionada com os membros superiores, ou ergmetros de manivela) permitem que o TE possa ser realizado em indivduos que no podem fazer o exame convencional. Entretanto, os mesmos princpios j descritos para os protocolos anteriores devem ser seguidos.

18 Interpretao do TE
Eletrocardiograma no esforo e na recuperao
Consideram-se anormais e sugestivas de isquemia induzida pelo esforo, as seguintes alteraes do segmento ST, na fase de exerccio ou recuperao: 1) Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou descendente (1 mm, aferido no ponto J); 2) Infradesnivelamento com morfologia ascendente (1,5 mm, em indivduos de risco moderado ou alto de doena coronria; > 2 mm em indivduos de baixo risco de doena coronria; aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J. 3) Os supradesnivelamentos do segmento ST so infreqentes, podendo traduzir a ocorrncia de grave isquemia miocrdica, espasmo coronrio ou discinesia ventricular. 4) O desaparecimento de infradesnivelamento do segmento ST basal e ou a normalizao de onda T invertida (pseudonormalizao de onda T e/ou de segmento ST) podem ocorrer durante episdios anginosos ou durante o exerccio em alguns pacientes com doena coronria obstrutiva. 5) Consideram-se anormais, mas inespecficos para o diagnstico de isquemia miocrdica, a ocorrncia de arritmias cardacas complexas, bloqueios de ramo, dor torcica atpica, hipotenso e incompetncia cronotrpica. 6) Na vigncia de bloqueio de ramo direito, no deve ser valorizada a anlise do segmento ST nas derivaes V1, V2 e V3. 7) A inverso de onda U de ocorrncia rara, est relacionada doena coronria e se associa a
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leso de tronco de coronria esquerda ou leso proximal de artria descendente anterior. Os bloqueios de ramo, especialmente o de ramo direito, dependentes da freqncia cardaca, podem surgir em indivduos sem cardiopatia detectvel. 9) Ressalta-se, entretanto, que a presena de extra-sstoles supraventriculares e ventriculares, quando raras, durante o esforo, no implica a coexistncia obrigatria de cardiopatia. As extrasstoles ventriculares polifocais, bigeminadas, trigeminadas, em salva e a taquicardia ventricular, quando surgem no TE devem ser valorizadas, pois podem ter importante implicao prognstica, especialmente quando surgem na fase de recuperao. 8)

No contexto da doena arterial coronria, so considerados sugestivos de mau prognstico e ou doena multi-arterial, a presena de:
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Incapacidade de realizar exerccio com gasto energtico estimado de pelo menos cinco MET, a no ser que o indivduo seja um idoso sedentrio; Incapacidade de se atingir presso arterial sistlica =120 mmHg; Presena de segmento ST infradesnivelado com morfologia descendente =2 mm, com durao igual ou superior a 5 minutos na recuperao, em cinco ou mais derivaes, em indivduo com capacidade funcional menor que 6 MET,; Hipotenso igual ou maior que 10 mmHg em relao aos nveis de repouso; Elevao de segmento ST, na ausncia de infarto prvio com onda q; Sintoma de angina tpica limitante; Taquicardia ventricular sustentada (mais que 30 segundos), reprodutvel ou sintomtica.

Denomina-se essa condio de incompetncia cronotrpica. Ela pode ser definida quando:
1) A FC atingida est abaixo de dois desvios padro da FC mxima prevista; 2) No se atinge 85% da FC prevista pela idade. 3) O ndice cronotrpico for inferior a 0,80, definido pela frmula: ndice cronotrpico = FC atingida FC de repouso FC mxima (220-idade) FC de repouso X 100

A queda da FC com a progresso do esforo, apesar de rara, apresenta alta correlao com doena isqumica, sendo critrio absoluto para interrupo do esforo. A queda do componente sistlico da PA durante o esforo tem valor preditivo para doena cardaca grave. Quando os valores de PAS no exerccio caem a nveis inferiores aos de repouso podem indicar mau prognstico. Escore da Duke = tempo de exerccio (5 X infra de ST) (4 X ndice de angina) Habitualmente so classificados trs nveis de risco: baixo, intermedirio e alto. Esto sob baixo risco os pacientes com escore igual ou superior a cinco, que so os que apresentam mortalidade anual estimada de 0,5%. Em risco intermedirio esto aqueles com escore entre 5 e 11, com mortalidade anual estimada entre 0,5% e menor que 5%. E o grupo de alto risco so os que tm escore < 11. Para esse grupo, a mortalidade anual estimada = 5%.

19 Testes associados a outros mtodos (cintilografia de perfuso miocrdica, a ventriculografia radioisotpica, a ecocardiografia com estresse farmacolgico)
Classe IIa
Testes anormais por infradesnivelamento do segmento ST na vigncia de boa capacidade funcional, sem outros comemorativos, em indivduos com doena cardaca valvar; doena cardaca congnita; cardiomiopatias e hipertrofia ventricular esquerda, incluindo a dos atletas.
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Situaes em que no possvel utilizar os critrios eletrocardiogrficos: BRE; sndrome de WPW; variantes da sndrome de pr-excitao; supradesnvel do segmento ST em rea eletricamente inativa; utilizao de frmacos especficos (compostos digitlicos, hormnios femininos). Situaes em que preciso definir anatomicamente a zona isqumica: na presena de sintomas sugestivos de DAC, em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio incompleta, cirrgica ou por interveno percutnea. Situaes em que o TE no revelou alteraes do segmento ST em pacientes com incompetncia cronotrpica e/ou capacidade funcional < 5 METS e/ou queda progressiva da presso sistlica ao exerccio e/ou arritmias complexas induzidas pelo esforo.

Classe IIb
Situaes em que h discordncia entre a probabilidade pr-teste e o resultado: em indivduos com alta probabilidade de DAC pr-teste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste de DAC e TE anormal (Nvel B). Tabela 4 Tempo para suspenso dos medicamentos para a realizao do TE quando a finalidade diagnstica

Medicao Amiodarona (*58-60) Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Digoxina Anti-arrtmicos Nitrato Metildopa e clonidina

Dias de suspenso prvia 60 7 4 7 5 1 1

O fenmeno de rebote pode ocorrer com a suspenso de betabloqueadores e de alguns agentes anti-hipertensivos, sendo minimizado com a retirada gradual dos frmacos.

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