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EXMENES DE ABSORCIN Y DIGESTIN DE GRASAS Excrecin de grasa en materia fecal La cuantificacin de grasa en materia fecal sigue siendo considerada

el estndar ideal para el diagnstico de SAID. En condiciones normales, el contenido de grasa fecal no debe exceder 6 gramos en 24 horas a pesar de una ingestin de lpidos mayor de la habitual, en caso de enfermedades que afectan la absorcin de grasa, la prdida fecal se incrementa generando el caracterstico hallazgo de esteatorrea. Es de inters sealar que la excrecin fecal de grasa puede ser normal, es decir, no hay esteatorrea, en condiciones de malabsorcin que afectan la absorcin de otros nutrimentos distintos de las grasas como la lactosa en los casos de deficiencia de lactasa o en situaciones en donde la ingestin de grasa es baja o la capacidad de reserva funcional de la mucosa intestinal es capaz de compensar las funciones daadas. La ingestin usual de grasa en la dieta es de 100 a 150 g/da, principalmente en forma de triglicridos, de stos se absorbe un 99%, pero para los fosfolpidos de origen endgeno (bilis, enterocitos descamados del epitelio y bacterias) es aproximadamente del 90%; por lo tanto alrededor de 5 a 6 gramos de grasa fecal son los fosfolpidos que no se absorben. Si la grasa fecal total excede 6 gramos en 24 horas o el contenido de triglicridos excede 1 gramo en 24 horas sustenta el diagnstico de SAID. Cuantificacin de grasa en materia fecal Para realizar esta prueba el paciente debe tener una dieta con una ingestin fija de 80 a 100 g/dla de grasa durante 5 das y en los tres ltimos recolectar toda la materia fecal, las muestras homogeneizadas de materia fecal luego son analizadas por la tcnica de Van de Kamer, la cual implica la saponificacin de la materia fecal con alcohol e hidrxido de sodio, liberacin de los cidos grasos con cido clorhdrico y extraccin con ter petrleo y por ltimo la medicin de los cidos grasos. El principal problema para la cuantificacin de grasa en materia fecal lo constituye la correcta recoleccin de las heces, razn por la cual se realiza recoleccin de materia fecal durante tres das y as obtener un valor promedio que requiere contar con un peso promedio diario mayor de 200 gramos para considerarla til para estudio. A diferencia de la evaluacin cualitativa de la ,excrecin de grasa que identifica nicamente triglicridos o cidos grasos libres, el mtodo de Van de Kamer es capaz de medir cidos grasos derivados tanto de la fuente exgena como endgena, incluyendo cidos grasos libres, jabones derivados de cidos grasos, triglicridos, steres de colesterol y fosfolpidos. En nuestro medio, la excrecin de grasa en materia fecal mayor de 5 gramos en 24 horas se considera anormal, aunque en otros laboratorios el corte lo establecen en 7 g al da. En vista de que las enfermedades de la mucosa intestinal generalmente causan mayor malabsorcin de agua o incluso secrecin, la grasa fecal excretada elevada es diluida por el exceso de lquido, por lo anterior, la concentracin de grasa fecal (gramos de grasa/100 gramos de materia fecal) es generalmente menor de 9.5% en enfermedades de la mucosa tales como esprue tropical o enfermedad celiaca y mayor de 9.5% en insuficiencia pancretica exocrina. Evaluacin cualitativa de grasa en materia fecal .

Se considera un mtodo de escrutinio til en nios y en enfermos incapaces de recolectar la materia fecal durante 72 horas, para su realizacin debe existir una ingestin fija de 100 g/da de grasa. Se estudia una muestra obtenida de la mezcla de materia fecal de una defecacin, se coloca en una laminilla, se agregan dos gotas de agua, dos de alcohol etlico a 95% y se calienta agregando finalmente dos gotas de Sudan III o IV. Se considera positivo si hay ms de 100 glbulos rojo-naranja de grasa de al menos 6 a 75 micrmetros de dimetro (ms grandes que un eritrocito) en un campo 40X al observarse al microscopio. Este examen pierde sensibilidad cuando la esteatorrea se encuentra en el rango de 6 a 10 g da. Pruebas en aliento La trioleina marcada con 14C y los exmenes en aire espirado de triglicridos marcados con 13C se han empleado para detectar absorcin deficiente de grasas, ambas sustancias son hidrolizadas por la lipasa pancretica y se mide el bixido de carbono marcado que se elimina por el aire espirado; sin embargo, el resultado frecuentemente se altera por condiciones que modifican el metabolismo de la trioleina, tales como diabetes mellitus, obesidad, hiperlipidemia, enfermedades de la glndula tiroides y hepatopatas crnicas. Se ha informado que estas pruebas tienen sensibilidad de 85% y especificidad de 93%, sin embargo, su alto costo as como la necesidad de sustratos marcados y un equipo tcnico y humano especializados las hacen poco accesibles. EXMENES DE ABSORCIN DE SUSTRATOS ESPECFICOS Prueba de D-xilosa La D-xilosa es un monosacrido de cinco carbonos (aldopentosa) que no requiere digestin enzimtica y que se absorbe de manera incompleta en el duodeno y yeyuno por un mecanismo de difusin facilitada (a diferencia del mecanismo de absorcin de otros monosacridos que se absorben a expensas de un mecanismo de cotransporte hexosa-sodio), y en el colon es fermentada por gran nmero de bacterias aerobias gramnegativas produciendo hidrgeno. La D- xilosa empleada en la prueba es capaz de cruzar la pared intestinal por difusin pasiva, por lo que se ha utilizado por ms de 30 aos para evaluar la integridad funcional de la misma. Despus de 12 horas de ayuno, se administra una dosis de 25 gramos de D-xilosa por va oral y se recolecta la orina durante las cinco horas posteriores a su ingestin, es importante que el paciente ingiera lquidos en cantidad adecuada a fin de obtener volmenes urinarios adecuados; una hora despus de la ingestin de la pentosa, se puede tomar una muestra de sangre venosa a fin de realizar una cuantificacin srica. Las dosis altas pueden causar nuseas, vmitos o un sndrome similar al vaciamiento rpido con diarrea. Del 50% de la D-xilosa absorbida por el intestino delgado, aproximadamente la mitad se metaboliza en el hgado y el resto se excreta en la orina. Resultados menores de 5 gramos (16% de excrecin) de D-xilosa en la orina o una concentracin srica menor de 20 mgldL una hora posterior a su ingestin traduce absorcin intestinal anormal. La principal utilidad de la prueba de absorcin de D-xilosa radica en que es capaz de establecer un diagnstico diferencial entre esteatorrea de origen pancretico (donde generalmente es normal) de aquella secundaria a enfermedades del intestino delgado (excrecin urinaria baja). Entre 20 y 30 % de resultados falsos positivos y falsos negativos se han descrito en esta prueba, los falsos positivos ocurren en casos de recoleccin incompleta de orina, insuficiencia renal, deshidratacin y presencia de ascitis en cantidad importante, en cuyo caso la determinacin srica cobra mayor valor diagnstico; sin embargo, se encuentran falsos positivos en ambas determinaciones en pacientes con retraso en el

vaciamiento gstrico, hipertensin portal o ascitis; o bien, en caso de ingestin de medicamentos como aspirina, indometacina, neomicina o glipicida. Los falsos negativos pueden ocurrir en caso de enfermedades incipientes de la mucosa intestinal o afeccin predominante de la regin distal del intestino delgado, asimismo en los casos de sobrepoblacin bacteriana en donde el metabolismo bacteriano de la pentosa disminuye su absorcin intestinal. Prueba de Schilling La vitamina B 12 puede no absorberse como consecuencia de uno de los siguientes cuatro mecanismos: a) deficiencia de factor intrnseco de origen gstrico, como ocurre en los casos de anemia perniciosa o en el postoperatorio de gastrectoma; b) deficiencia en la accin de las proteasas pancreticas que a travs de su capacidad digestiva permiten transferir la vitamina B 12 de la protena R al factor intrnseco, esto ocurre por ejemplo en la insuficiencia pancretica secundaria a pancreatitis crnica; c) captacin y metabolismo de la vitamina B12 por bacterias a nivel del lumen intestinal, como en el caso de sobrepoblacin bacteriana; y d) prdida o alteracin del receptor a nivel del leon para el complejo factor intrnseco-vitamina B12, por ejemplo en el caso de enfermedad o reseccin quirrgica a nivel del leon. Por lo tanto, la exploracin de la absorcin de la vitamina B12 valora la integridad del aparato digestivo a varios niveles. La prueba se realiza con el paciente en ayuno previa inyeccin IM de 1000 g de vitamina B12 no radiomarcada, que tiene la finalidad de saturar los sitios de depsito a nivel heptico a fin de evitar el secuestro del radiotrazador oral usado en la prueba; posteriormente se administra por va oral (1 g) cianocobalamina marcada con cobalto y en la primera fase de la prueba de Schilling se mide la cantidad de cobalamina marcada excretada por la orina de 24 horas, si sta es menor de 8% se confirma el diagnstico de malabsorcin de vitamina B12 y debe continuarse con las siguientes fases que evalan la existencia de anemia perniciosa (fase II, corrige con factor intrnseco), insuficiencia pancretica (fase III, corrige con la administracin de enzimas pancreticas) o sobrepoblacin bacteriana (fase IV, corrige con la administracin de antibiticos). Finalmente, la deficiencia de cobalamina secundaria a enfermedad o reseccin quirrgica del leon persiste a pesar del uso combinado de factor intrnseco, enzimas pancreticas y uso de antimicrobianos. Una variante de la prueba de Schilling tradicional constituye la administracin de cobalamina marcada con istopos diferentes: cobalamina marcada con cobalto unida a protena R de cerdo mezclada con cobalamina marcada con cobalto y unida a factor intrnseco; esta doble dilucin isotpica es til en insuficiencia pancretica, ya que la cobalamina unida a protena R no se absorbe en virtud de la ausencia de enzimas pancreticas mientras la cobalamina unida a cobalto que se encuentra unida a factor intrnseco se absorbe normalmente. La relacin de la excrecin urinaria (24 horas posterior a la ingestin del material radiomarcado) CobaltoI57Cobalto puede hacer el diagnstico diferencial entrefuncin pancretica normal (relacin>0.7) e insuficiencia pancretica. Puede haber resultados falsos positivos en casos de insuficiencia renal, as como en uso prolongado de bloqueadores H2 que disminuyen la produccin endgena de factor intrnseco. Es importante destacar que si bien la prueba de Schilling es un mtodo til para hacer un diagnstico diferencial entre las principales causas de malabsorcin de

vitamina B12, su costo y la necesidad de material radiactivo la hacen una prueba poco accesible en nuestro medio; por lo anterior se ha optado por otras formas incluso de mayor sensibilidad para documentar sobrepoblacin bacteriana, enfermedad ileal o insuficiencia pancretica; de igual forma se puede diagnosticar anemia perniciosa al confirmar la presencia de aclorhidria (ya que el factor intrnseco y el cido clorhdrico se producen en las clulas parietales de la mucosa gstrica) al medir niveles de gastrina y relacionarlos con la destruccin o inhibicin de clulas productoras del factor intrnseco. Pruebas de absorcin de cidos biliares Los cidos biliares son necesarios para la absorcin de grasas y esteroles a partir del intestino delgado, son sintetizados en el hgado y almacenados en la vescula biliar con la bilis para ser secretados al intestino durante las comidas y as participar en el proceso de la digestin. Ms del 90% de los cidos biliares se reabsorben en el ileon, fundamentalmente en los 100 cm distales, para incorporarse nuevamente a los depsitos hepticos (circuito enteroheptico). La malabsorcin de cidos biliares constituye uno de los ejemplos ms frecuentes de malabsorcin endgena. Se manifiesta como un sndrome caracterizado por la aparicin de diarrea acuosa, producida por las concentraciones secretorias (> 3 mmol/L) de cidos biliares a nivel del colon y que cesa con el ayuno, caractersticamente el paciente no presenta evacuaciones nocturnas y el peso de las mismas generalmente no es mayor de 300 gramos en 24 horas; la malabsorcin de cidos biliares secundaria a reseccin intestinal, postcolecistectoma o enfermedades del fleon distal es la causa ms frecuente de dicho sndrome. En la evaluacin diagnstica de un paciente con sospecha de malabsorcin de sales biliares se debe investigar el antecedente de resecciones intestinales, hacer una evaluacin radiolgica o endoscpica del leon terminal y cuantificar el peso de las evacuaciones. Hasta hace algunos aos la medicin directa de los cidos biliares en las heces o la excrecin fecal de cidos biliares conjugados y radiomarcados con 14C fueron el mtodo ms sensible y confiable para identificar la prdida de cidos biliares, sin embargo en los ltimos 10 aos se han empleado las mediciones de homotaurocolato radiomarcado con Selenio como un mtodo ms til y apropiado ya que incluso permite evaluar la respuesta a agentes quelantes de cidos biliares tales como colestiramina o hidrxido de aluminio, este sustrato tiene la ventaja de ser resistente a la desconjugacin bacteriana, es ingerido por el paciente y se determina su retencin en el cuerpo, la retencin < 8% en una semana se considera como diagnstico de malabsorcin de sales biliares. Este mtodo requiere contar con recursos humanos y tecnolgicos especializados, adems de ser costoso y poco accesible, por lo que no ha sido muy utilizado y el diagnstico se hace con base a la historia clnica y otras pruebas que pueden directa (prueba de colilglicina) o indirectamente (Schilling) evaluar la absorcin en leon terminal. Pruebas de aliento Las pruebas en aire espirado o pruebas de aliento utilizan diversos sustratos para medir la funcin digestiva y absortiva. como se menciono antes en relacin con el estudio de absorcin de grasa. Los que se usan con mayor frecuencia son hidratos de carbono no digeribles, como la D-xilosa o lactulosa, o bien otros como lactosa que por la ausencia de lactasa del borde en cepillo intestinal llegan al colon y son fermentados por bacterias intestinales y finalmente descompuestos a componentes gaseosos tales como H2,C02,CH4 as como cidos grasos de cadena corta. Algunos de estos productos al ser

eliminados por va respiratoria (C02 e H+) ofrecen la posibilidad de ser medidos en el aire espirado y as ser un parmetro indirecto de la evaluacin diagnstica del paciente con malabsorcin, basado en la capacidad de las bacterias intestinales para metabolizar sustratos (algunos de ellos conteniendo elementos marcados con istopos radioactivos) y separar metabolitos voltiles capaces de ser absorbidos a travs de la mucosa intestinal para tras incorporarse al torrente sanguneo finalmente eliminarse por el aire espirado y permitir ser cuantificados en el mismo. En sujetos sanos la concentracin de hidrgeno en aire espirado despus de las comidas comparado con el nivel preprandial no es mayor de 20 ppm. En el diagnstico de intolerancia a carbohidratos y sobrepoblacin bacteriana intestinal se altera la eliminacin de hidrgeno. Estos exmenes pueden dar resultados falsos negativos si las bacterias intestinales no son productoras de hidrgeno (27% de la poblacin de sujetos normales) o bien si la sobrepoblacin bacteriana se localiza en porciones distales del intestino delgado en donde la produccin de hidrgeno se puede confundir con la de origen colnico, tambin, la ausencia de hidrgeno espirado en cantidades anormales en pacientes con malabsorcin puede deberse a la produccin de cidos orgnicos o a un efecto de arrastre concomitante de la diarrea. En otras pruebas se usan sustratos marcados con '3C y '4C, los cuales son medidos como bixido de carbono en el aire espirado o se administran sustratos fermentables por va oral, no radiactivos y se mide el hidrgeno en el aire espirado. PRUEBAS DIAGNSTICAS DE SOBREPOBLACIN BACTERIANA (SPB) Aspirado de lquido intestinal El estudio ideal para el diagnstico de sobrepoblacin bacteriana continua siendo el cultivo de aspirado yeyunal. Normalmente, el intestino delgado superior contiene menos de 10 5 organismos por mililitro de lquido intestinal, principalmente bacterias grampositivas, pocos coliformes y casi sin anaerobios; en el leon hay normalmente un incremento de 10 7 a 10 8 aerobios y anaerobios para finalmente a nivel del colon llegar los niveles a coliformes y otros aerobios y a anaerobios. El examen se realiza despus de una noche de ayuno, el aspirado intestinal se realiza bien sea a travs de un tubo radiopaco que se introduce por la boca con control fluoroscpico o guiado por un endoscopio, una vez introducido el tubo no debe instilarse agua por el mismo ya que se pueden introducir bacterias exgenas o diluir la muestra y por consiguiente la cuenta bacteriana, asimismo se recomienda eliminar un volumen de lquido igual al espacio muerto del tubo antes de que se tome la muestra final para cultivo. El aspirado se debe tomar bajo condiciones estriles e inmediatamente ser transportado al laboratorio para cultivo cuantitativo aerbico y anaerbico. Generalmente una cuenta bacteriana mayor de 10 en aspirado yeyunal se considera positiva para SPB, los grmenes que ms frecuentemente se encuentran en dichos cultivos son coliformes, enterococos y otras bacterias aerobias, as como bacterias anaerobias del tipo de Bacteroides, lactobacilos anaerobios y clostridios. La obtencin de la muestra de lquido intestinal a travs del endoscopio ofrece algunas ventajas, como cuando hay enfermedades difusas del intestino delgado que frecuentemente incluyen el duodeno y por lo tanto, la exploracin del mismo a travs del endoscopio proporciona informacin adicional acerca de las caractersticas macroscpicas de la mucosa e incluso, se puede evaluar la necesidad de una biopsia de duodeno distal; el ejemplo clsico es la ausencia de pliegues duodenales o el aspecto ondulado de los mismos, as como la imagen en empedrado de la mucosa que se

observan en el caso de enfermedad celiaca, hallazgos a los que se le ha encontrado una sensibilidad de 94% y una especificidad de 92%. Pruebas de aliento D-xilosa marcada con 14C. La xilosa radiomarcada es un sustrato de utilidad significativa en la evaluacin del paciente con sospecha de sobrepoblacin bacteriana, niveles elevados de 14CO2 aparecen en el aliento en el 85% de los pacientes a los 60 minutos de la prueba, y en el 15% restante de los casos predominantemente con problemas de vaciamiento gstrico a los 180 minutos. La eliminacin a los 30 minutos es la prueba ms confiable para sustentar el diagnstico de SPB. La xilosa se absorbe predominantemente en el intestino delgado proximal por difusin pasiva, no es digerida y es catabol izada por bacterias aerobias gramnegativas. La prueba consiste en administrar por va oral un gramo de D-xilosa marcada con 5 a 10 microcuries de 14C que pueden absorberse en forma completa en intestino delgado o bien, ser metabolizadas por bacterias presentes en las partes proximales del intestino, liberando el carbono marcado que se absorbe a travs de la pared intestinal, pasa a la sangre y es eliminado en aire espirado como bixido de carbono marcado con 14C, lo cual produce un "pico" precoz, adems de la elevacin posterior que corresponde a la hidrlisis del azcar por bacterias colnicas (curva bimodal). La sensibilidad y especificidad de esta prueba es del 90%, por lo que es el examen de eleccin no invasivo para el diagnstico de sobrepoblacin bacteriana. Es de importancia destacar que en los casos en los que existe retraso del vaciamiento gstrico y por consiguiente un retraso de la llegada de la D-xilosa al sitio de sobrepoblacin bacteriana puede alargar el tiempo de presentacin del incremento del CO2 hasta por 180 minutos. Coluglicina marcada con 14C Este complejo de cido biliar-radiotrzador es desconjugado por bacterias anaerobias que habitualmente colonizan las porciones distales del tubo digestivo, la recuperacin y medicin del CO2 en aire espirado muestra que la sal ha sido desconjugada por bacterias intestinales; en virtud de que la prueba requiere de una integridad anatmica y funcional del leon terminal, los resultados son difciles de interpretar en el caso de coexistencia de SPB con enfermedades que afectan el leon terminal, tales como enfermedad de Crohn, enteritis postradiacin o linfoma. La presencia de falsos negativos hasta de un 30 a 40% ha limitado el uso de esta prueba. Hidrgeno/glucosa. Este examen tambin se fundamenta en la capacidad de las bacterias intestinales para fermentar glucosa (que es absorbida totalmente en el intestino delgado en circunstancias normales), liberando hidrgeno que es absorbido y sus concentraciones en aire espirado son medidas antes y a los 30, 60, 90 y 120 minutos posterior a la ingestin de una carga de 50 g de glucosa; se considera una prueba positiva la elevacin en la concentracin de hidrgeno que exceda en 20 ppm los niveles de ayuno. La sensibilidad informada para esta prueba va del 65 a 93% y la frecuencia de falsos negativos la hace poco utilizada en nuestro medio. Lactulosa. La lactulosa es un azcar que normalmente no se absorbe en intestino delgado, la noche previa al examen se evita la ingestin de alimentos tales como fibra, pan y pastas, ya que producen una eliminacin prolongada de H+, tambin se evita fumar y ejercicio

fsico 2 horas previas a la prueba. Antes de iniciar el examen se realiza un lavado bucal con clorhexidina a fin de eliminar las bacterias de la boca que pueden influir en la produccin de un primer ascenso en la produccin de hidrgeno y as llevar a dificultades de interpretacin de la prueba, posteriormente se administran 10 a 12 gramos de lactulosa por va oral y se mide el hidrgeno en el aire espirado a los 30, 60, 90 y 120 minutos. Para que la prueba se considere positiva se debe observar al menos dos incrementos precoces de 10 ppm arriba de los niveles basales de H+, claramente distinguibles de los incrementos de por lo menos 20 ppm correspondientes a cuando el azcar alcanza el colon y es metabolizada por las bacterias a este nivel, lo cual produce un claro ascenso posterior en las curvas de hidrgeno en aire espirado. Corazza y colaboradores compararon la prueba de lactulosa y glucosa contra cultivo de aspirado intestinal en el diagnstico de sndrome de sobrepoblacin bacteriana y encontr una sensibilidad de 68% para lactulosa y 62% para glucosa con una especificidad de 44% y 83% respectivamente; estas ltimas cifras han hecho dudar de la utilidad clnica de estas pruebas. EXMENES DE ABSORCIN DE CARBOHIDRATOS La malabsorcin de carbohidratos ocurre como parte de un proceso de absorcin deficiente generalizada o bien como un defecto selectivo de absorcin de algunos de ellos, ambas circunstancias producen diarrea cida (pH<5.5), acuosa, voluminosa, con una concentracin incrementada de aniones orgnicos. La intolerancia a la lactosa es un problema frecuente en Mxico y en algunos estudios se ha demostrado que puede llegar a afectar hasta el 56% de la poblacin "Mxico-Americana", a casi el 25% de los adultos en los Estados Unidos y al 75% de la peblacin mundial. Los sntomas caractersticos de distensin, diarrea, dolor abdominal, borborigmos y flatulencia pueden aparecer desde los 30 minutos y hasta 12 horas posteriores a la ingestin de leche o productos que contienen lactosa; una historia que incluye este cuadro es el primer paso en el diagnstico de la intolerancia. La lactasa (beta-Dgalactosidasa) es un complejo enzimtico que se encuentra principalmente en los enterocitos del borde en cepillo de las vellosidades del intestino delgado, sta hidroliza en dos monosacridos absorbibles (glucosa y galactosa) a la lactosa de la dieta, un disacrido no absorbible. Los niveles de lactasa varan de acuerdo a la edad y origen tnico, distinguindose tres tipos principales: hipolactasia (deficiencia primaria de lactasa o del tipo adulto), hipolactasia secundaria (atrofia de vellosidades en pacientes con otros padecimientos intestinales) y la alactasia (deficiencia de lactasa congnita). Existen diversas pruebas para evidenciar la intolerancia a carbohidratos tales como las que usan radioistopos (14 C) o istopos no radioactivos (13C), sin embargo, stos mtodos han sido substituidos por otros ms simples y baratos como los que estudian el hidrgeno liberado en el aliento. Cuando la lactosa no es digerida por la ausencia relativa o absoluta de lactasa, sta alcanza el colon y es fermentada por las bacterias intestinales liberando H+ que se absorbe, alcanza el torrente sanguneo y finalmente es eliminado en grandes cantidades en el aire espirado. Tolerancia a la lactosa con determinacin de glucemia La prueba consiste en obtener una glucemia en ayunas, posteriormente el paciente ingiere 50 gramos de lactosa, el diagnstico de intolerancia a la lactosa se establece si no existe un incremento por lo menos de 20 mg/dL del valor basal y existen sntomas asociados a la intolerancia. En la prctica clnica esta prueba tiene limitaciones (v. gr.

diabetes mellitus) y ha sido sustituida por otras ms sensibles y sencillas tales como las pruebas de hidrgeno en aliento. Pruebas de aliento de hidrgeno/lactosa Mide el hidrgeno en aire espirado que se produce por la fermentacin bacteriana colnica de la lactosa no absorbida en el intestino delgado. Con el paciente en ayunas se mide la concentracin de H+ basal, se le da por va oral una carga de 50 gramos de solucin de lactosa y se determinan los niveles de H+ en aire espirado a los 30, 60, 90 y 120 minutos posterior a la misma. Un incremento mayor de 20 ppm de H+ en el aire espirado sugiere malabsorcin de lactosa. La dosis de lactosa usada para la prueba no es fisiolgica, por lo que muchos mdicos reducen la dosis a un rango fisiolgico tales como 12 gramos de lactosa en un vaso de 8 onzas de leche de vaca. Como en otras pruebas de hidrgeno, se observan resultados falsos negativos en los casos con flora bacteriana colnica no productora de hidrgeno, uso reciente de antibiticos o bien en los casos de realizacin de colon por enema reciente, en tanto que resultados falsos positivos ocurren en sobrepoblacin bacteriana del intestino delgado, tabaquismo previo o uso de aspirina. EVALUACIN RADIOLGICA DEL PACIENTE CON SAID Los exmenes radiolgicos deben servir como un auxiliar para el estudio del enfermo con malabsorcin, una radiografa simple del abdomen puede demostrar calcificaciones pancreticas y de entrada establecer el diagnstico de pancreatitis crnica, por otro lado los estudios baritados del intestino delgado pueden mostrar los hallazgos clsicos de SAID, como segmentacin, floculacin, o distensin de asas intestinales que tienen baja sensibilidad y especificidad; adems es posible ,identificar lesiones que predisponen a sobrepoblacin ,bacteriana, investigar la presencia de masas o documentar una alteracin distal, difusa o bien en parches del intestino delgado que no puede ser demostrada por la endoscopia y/o biopsia proximal del ,mismo. Ejemplos clsicos que predisponen a la aparicin de episodios de SPB y que pueden demostrarse en un trnsito intestinal son: divertculos yeyunales, asas ciegas o con recirculacin del intestino delgado, asa aferente en casos con ciruga tipo Billroth II, estenosis intestinales, lceras intestinales, alteraciones motoras intestinales asociadas con enfermedades (diabetes mellitus, escleroderma) o pseudo-obstruccin intestinal idioptica o bien fstulas gastroclicas. Los pacientes con antecedente de radiacin abdominal o plvica pueden tener asas intestinales fijas o anguladas, bien sea con lceras, engrosamiento de pliegues o reas de estenosis; los hallazgos radiogrficos de linfoma intestinal pueden incluir estenosis, engrosamiento de pliegues, lesiones ulcerosas o masas que deforman u obstruyen la luz intestinal; en tanto el aspecto en empedrado de la mucosa intestinal es un hallazgo de la hiperplasia nodular linfoide que acompaa a la hipogammaglobulinemia comn variable. Otras veces el trnsito intestinal puede demostrar engrosamiento uniforme de los pliegues de intestino delgado como en los casos de amiloidosis, linfoma o enfermedad de Whipple o bien engrosamiento irregular de dichos pliegues como en los casos de linfoma o linfangiectasia. La segmentacin de la columna de bario ocurre en las diarreas osmticas de malabsorcin o bien en las secretoras severas si existe suficiente lquido intraluminal para causar precipitacin o floculacin del bario.

El ultrasonido pancretico, tomografa del abdomen y colangiopancreatografa retrgrada endoscpica pueden utilizarse para investigar la presencia de enfermedad pancretica (cncer de pncreas o pancreatitis crnica) como causa del SAID, la evaluacin radiolgica en estos casos se inicia con una radiografa simple de abdomen y/o ultrasonido abdominal transcutneo y si la existencia de gas abdominal u obesidad no permite una adecuada evaluacin o hay sospecha de dao pancretico se sugiere la realizacin de TAC de abdomen, incluso la TAC de cortes finos (5 mm o menos) con contraste intravenoso cuando se desea descartar la probabilidad ,de una neoplasia pancretica asume importancia capital. BIOPSIA DE MUCOSA DEL INTESTINO DELGADO La biopsia de mucosa de intestino delgado es uno de los instrumentos diagnsticos de gran utilidad en la evaluacin del paciente con sndrome de malabsorcin. Existen diversos dispositivos para obtener una biopsia de intestino tales como el de RubinQuentin, la cpsula de Crosby-Kugler, la de Watson y la cpsula de Carey, todas ellas se dirigen en el intestino con control fluoroscpico y son tiles para obtener biopsias de duodeno distal; asimismo el dispositivo hidrulico de Rubin Quentin que permite hacer varias biopsias en una mayor extensin de yeyuno. Los dispositivos con ,cpsula se usan con frecuencia en nios pues sta es segura y fcil de deglutir. En el caso de adultos la endoscopia con toma de biopsias con pinza de la mucosa del duodeno distal ha desplazado el uso de los tubos de biopsia, ya que tiene la ventaja de no exponer al paciente a radiacin y proporciona informacin adicional acerca de las caractersticas macroscpicas de la mucosa intestinal, por ejemplo en el caso de lesiones aftosas tpicas de la enfermedad de Crohn o lesiones puntiformes blancas en los casos de linfangiectasia; es de importancia destacar que an un aspecto macroscpico normal de la mucosa intestinal impone toma de biopsias en el estudio de un paciente con SAID. En virtud de que la afeccin de la mucosa ,intestinal puede ser difusa o en "parches" esto disminuye la sensibilidad de la biopsia por va endoscpica en el ltimo caso, en donde la biopsia exacta del rea afectada ofrecer mayor informacin; enfermedades tales como esprue tropical, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, abetalipoproteinemia o inmunodeficiencia traducen una afeccin difusa de la mucosa intestinal en tanto otras tal como linfangiectasia primaria generalmente se presenta como ,una alteracin en "parches" de la mucosa del intestino delgado. Debe destacarse que los hallazgos histolgicos en el intestino pueden ser comunes a varias patologas y por lo tanto inespecficos, de hecho hay pocas entidades en las cuales la biopsia es diagnstica; las alteraciones histolgicas observadas ms frecuentemente son aplanamiento de vellosidades intestinales, infiltrado linfoplasmocitario de la submucosa, hiperplasia de los enterocitos de las criptas y en los casos asociados a hipogarnrnaglobulinemia comn variable existe una disminucin o ausencia significativa en el infiltrado por clulas plasmticas.